LUXATIONS DES VERTÈBRES DORSO-LOMUAIRES

La rareté des luxations des vertèbres dorso-lombaires est en rapport avec le peu de mobilité de ces vertèbres. Celle-ci est presque nulle à la région dorsale, et le point où elle prend le plus d'étendue relative se trouve entre la dixième dorsale et la deuxième lombaire. C'est là aussi que la lésion qui va nous occuper a porté le plus ordinairement : ainsi, sur 13 cas vérifiés à l'autopsie, 5 appartiennent à la douzième dorsale, et 5 autres se partagent entre la dixième dorsale et la première lombaire.

D'après les renseignements fournis par Fanatomie pathologique, ces luxations présenteraient trois variétés : les luxations en avant, les luxations en arrière et les luxations latérales; mais comme pour la région cervicale, ce sont les luxations en avant qui sont les plus communes.

Le plus souvent les autopsies montrent des déplacements plus ou moins étendus des diverses apophyses et des corps vertébraux, des dilacérations des ligaments et des fibro-cartilages. La moelle est infléchie, comprimée ou coupée. Enfin, le plus ordinairement, des fractures des apophyses, des corps des vertèbres et môme des côtes viennent compliquer la lésion.

Les causes habituelles de ces luxations sont une chute sur le dos, la région portant sur quelque corps dur et proéminent, une chute sur les fesses, un choc frappant sur le dos courbé. Mais on cônçoitque ces causes vulnérantes, directes ou indirectes, doivent être très-puissantes. Les blessés étaient des couvreurs, des maçons tombés d'un lieu élevé ou des carriers victimes d'un éboulement.

Les signes physiques de ces luxations sont l'inclinaison anormale du haut du rachis dans le sens du déplacement, et la déformation locale, consistant en dépressions ou en saillies insolites sur le trajet des apophyses épineuses. Les symptômes fonctionnels se traduisent par la paralysie des nerfs qui naissent au-dessous du point de la moelle qui est atteint.

Le diagnostic est presque impossible à faire lorsqu'il s'agit d'établir s'il y a luxation sans fracture ou fracture sans luxation. Melchiori pense que le défaut de crépitation, la persistance de la déformation dans les mouvements d'extension ou de flexion du rachis, sont des signes sulïisants d'après lesquels on est en droit d'exclure l'idée de fracturp. Mais, d'une part, les fractures des vertèbres ne donnent pas

toujours lieu à de la crépitation, et, d'autre part, la crépitation qu'on observerait pourrait tenir à une fracture compliquant la luxation. Quant à la persistance de la déformation, c'est là un signe qui est commun aux fractures et aux luxations, et qui ne peut servir à les distinguer.

Cette difficulté du diagnostic doit rendre le pronostic très-réservé; car, en raison même de cetle difficulté, on est en droit de suspecter certains cas de guérison obtenus en dehors de toute réduction. Il est plus sûr de chercher à réduire, puisque la plupart des sujets chez lesquels la réduction n'a pas été tentée ou n'a pas réussi sont morts au bout d'un court espace de temps, et, bien que Rudiger dise avoir guéri par une extension et une compression soutenues une luxation de la douzième dorsale, nous pensons que les moyens rapides que nous avons indiqués pour les luxations des vertèbres cervicales doivent être préférés.

ARTICLE XXIV

Nous ne dirons que peu de chose des luxations des côtes. Que décrire, en effet, quand nous n'avons pu rencontrer qu'un très-petit nombre de faits, assez mal décrits, et qui ne sont intéressants que parce qu'ils démontrent la possibilité d'une luxation des côtes avec des délabrements considérables?

A. Paré admettait la possibilité des luxations des côtes. Il en décrit les symptômes et indique plusieurs moyens pour les réduire, mais il n'en donne aucune observation. J. L. Petit ne dit pas un mot de ce genre de blessure. L'Académie de chirurgie a, d'après une observation qui lui a été présentée par Buttet, admis trop légèrement une doctrine qu'une attention un peu plus grande aurait fait rejeter. En effet, le cas qui lui a été présenté n'offrait que les symptômes d'une fracture de côte, et le malade guérit. Nous ne nous arrêterons pas à réfuter l'observation de Buttet; il nous faudrait répéter ce qu'a dit Boyer dans son Traité des maladies chirurgicales.

Astley Cooper admet, toujours sans rapporter d'observation, que dans une chute sur le dos, un corps pointu venant à porter sur une côte pourrait en opérer la luxation. Cela n'est point impossible à la rigueurmais comme la tête de la côte est protégée par les vertèbres, elle nè saurait être atteinte que difficilement. En outre, l'élasticité et la solidité des articulations des côtes avec les apophyses transverses et les corps des vertèbres doivent, à moins de délabrements considérables rendre extrêmement difficiles ces luxations

L'extrémité stomate des côtes paraît souvent, d'après Astley Gooper, luxée sur leurs cartilages. Les sixième, septième, huitième cartilages sont sujets à cette altération que les parents attribuent à une chute., Dans ces cas, la courbure des côtes est diminuée et leur portion latérale aplatie, par conséquent leur extrémité sternale et leurs cartilages sont portés en avant; cet aspect, ajoute Astley Coopor, est le résultat d'un vice constitutionnel, ce n'est donc pas une luxation de côte.

Le même auteur dit encore que, par suite d'une violence extérieure, l'extrémité sternale de la côte peut se séparer de son cartilage; dansce cas, que du reste le chirurgien anglais traite comme une fracture de côte, on ne doit admettre de luxation qu'avec une grande réserve. Em effet, si Ton essaye de séparer une côte de son cartilage, on ne peut y parvenir qu'en faisant un effort considérable, et il reste toujours une' lame osseuse, à la vérité quelquefois très-mince, attachée au cartilage :: c'est donc une fracture que l'on produit et non une luxation.

L'anatomie et l'observation clinique permettaient donc de rejeter la i possibilité de ce genre d'affection, quand une observation publiée eni 183ft, dans la Gazette médicale, est venue démontrer, sans toutefoiséclairer beaucoup certains côtés de la question, que les côtes peuvent! être luxées.

Il s'agit d'un jeune homme robuste, tombé dans une fosse dont om retirait de l'argile. Il fut trouvé deux heures après l'accident affecté de paraplégie, avec douleur dans le dos. Aux environs de la dernière vertèbre dorsale, on remarquait une tumeur grosse comme le poing; la* nature de l'accident, la paraplégie, firent craindre une fracture de lai colonne vertébrale.

Quatorze jours après l'accident, le malade se trouvait mieux, la; tumeur du dos diminuait, on diagnostiqua une luxation de la onzième côte., Le malade succomba le lendemain. A l'autopsie, « la colonne vertébrale, séparée du tronc, ne montrait à la dixième et à la onzième vertèbre qu'une faible adhérence, due aux fibres musculaires et aux ligaments déchirés. Ces moyens d'union étant divisés, on trouva le cartilage intervertébral presque entièrement détruit; la onzième côte gauche luxée -M côte du côté droit tenait à un fragment de la onzième vertèbre dorsale fracturée; l'apophyse articulaire supérieure de cette vertèbre1 brisée, la moelle épinière, ainsi que la dure-mère, déchirée... l'extrémité de chacune des deux douzièmes côtes, et l'apophyse transverse de1 la onzième vertèbre, également fracturées... »

Comment, au milieu d'un délabrement semblable, a-t-on pu diagnostiquer pendant la vie une luxation de la onzième côte? Quels sont lessignes de cette affection? L'auteur n'en dit pas un mol; un hasard heureux nous semble avoir seul servi le chirurgien : cette observation nenous paraît donc avoir d'importance qu'en ce qu'elle nous démontre la*

possibilité d'une luxation de côte. Pour le diagnostic surtout, elle nous paraît complètement stérile.

En 1839, Boudet présenta un nouveau cas à la Société anatomique, et, à la même époque, Alcock en rencontra un troisième en Angleterre. Enfin, en 1841, trois nouveaux cas se présentèrent, et deux d'entre eux furent communiqués à la Société chirurgicale de Dublin. Le troisième, observé par Kennedy, a été publié en France par la Gazette médicale (1841). Mais de ces quelques faits, racontés sans détails, c'est à peine si l'on est en droit de conclure que ce sont les dernières fausses côtes qui se luxent le plus fréquemment. Quant aux phénomènes observés, ils se bornent à une dépression au niveau des articulations luxées et à une certaine mobilité anormale de la côte déplacée.

Le diagnostic semble pourtant avoir été soigneusement établi dans le cas relaté par Kennedy : la région lombaire était le siège d'une vaste ecchymose; à la place occupée par la tête des deux dernières côtes, on trouvait un enfoncement très-marqué, et une pression exercée sur l'extrémité antérieure de ces mêmes côtes faisait distinctement mouvoir leur extrémité postérieure, sans que cette mobilité fût accompagnée d'aucune crépitation. Mais cette observation est la seule qui soit explicite; aussi faisons-nous nos réserves.

Dans le cas que nous venons de citer, on appliqua un bandage de corps, et l'on exerça à l'aide d'une compresse graduée une pression méthodique sur l'extrémité sternale des côtes luxées. Trois semaines suffirent, dit-on, pour obtenir une guérison. Pour notre compte, nous attendrons de nouveaux succès pour nous prononcer sur la valeur de ce traitement.

Les cartilages de certaines côtes sont exposés à des déplacements qui peuvent être rangés parmi les luxations. Ghaussier, S. Cooper, Bouisson, de Kimpe, ont rapporté quelques-uns de ces cas. On sait que les prolongements cartilagineux des sixième, septième, huitième et neuvième côtes sont articulés entre eux par leurs bord>s; le bord inférieur de -la sixième avec le supérieur de la septième, etc.; des trousseaux fibreux rares, allant de l'un à l'autre cartilage, des membranes synoviales, sont le seul appareil ligamenteux qui les unit. Suivant quelques auteurs, parmi lesquels il faut citer Boyer, Martin (de Eordeaux) et Léger, dans un violent renversement du tronc en arrière, et dans une chute imminente de ce côté, la contraction subite des muscles abdominaux, surtout des muscles droits, tend à rompre les fibres ligamenteuses qui unissent les cartilages en les repoussant en arrière. D'après ces observateurs, le cartilage inférieur passerait en arrière pendant l'effort, et se relevant ensuite pousserait en avant le supérieur qui paraîtrait avoir été déplacé. M. B. Anger a trouvé deux fois sur le cadavre des luxations chondro-costales : dans le premier cas, le car-

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tilage était passé en arrière, et dans le second il se trouvait en avant. M. Carbonell a présenté à la Société anatomique un exemple de luxation des deuxième, troisième et quatrième côtes sur leurs car- 1 tilages. Or, dit l'observateur que nous venons de nommer, ainsi qu'il arrive dans les fractures des cartilages costaux, il n'y avait pas de déplacement, fait que Malgaigne avait révoqué en doute faute d'autopsie.

Les signes de cette luxation sont une douleur vive à la région blessée, la saillie du cartilage, la gène de la respiration.

Pour réduire, il suffit de comprimer le cartilage saillant, en faisant renverser légèrement le tronc en arrière; on aiderait â cette manœuvre, s'il était nécessaire, par une pression bien dirigée. D'ailleurs, les mouvements d'inspiration et d'expiration sont le plus souvent suffisants pour rétablir les parties dans leur position normale.

Enfin on connaît quatre exemples de luxation des cartilages sur le sternum. Dans ces observations, dues à Ravaton, Mai zotti, Monteggio et Ch. Bell, on a noté une vive douleur, des hémoptysies et un craquement sensible, soit à la pression, soit pendant les mouvements d'inspiration et d'expiration.

Pour réduire ces dernières luxations, on pourrait profiter, comme nous venons de l'indiquer pour les luxations cbondro-costales, d'une inspiration profonde, et l'on maintiendrait la réduction, soit par l'application d'un bandage de corps, soit à l'aide d'un bandage herniaire.

ARTICLE XXV

Les auteurs classiques ont méconnu ces luxations jusqu'à la fin du dernier siècle. A cette époque, un chirurgien de Rouen, nommé Aurran, publia, dans le Journal général de médecine (XXXe volume), la première observation qu'on en connaisse.

Cette observation était à peu près oubliée, lorsque M. Maisonneuve. à l'occasion de deux cas qui se présentèrent presque simultanément dans le service qu'il faisait par intérim à l'Hôtel-Dieu, fil paraître dans les Archives générales de médecine (18&2) un travail sur les luxations du sternum. Dans ce mémoire, on trouve, indépendamment des deux observations de M. Maisonneuve, la description d'une pièce pathologique tirée du musée Dupuytren, et une quatrième observation recueillie par MM. Mannoury et Thore. Quelques mois après la publication du mémoire de M. Maisonneuve, M. Drache présenta à l'Académie de médecine un bomme sur lequel on pouvait constater une luxation en

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avant et en haut de la deuxième pièce du sternum sur la première M. Chevann, en 1850, a publié dans V Union médicale le cas d'un ouvrier plafonneur qui se luxa le sternum en tombant sur les pieds. J'ai moimême observé un fait analogue. Malgaigne a soigné à l'hôpital Saint- Antoine, pour la même lésion, un manœuvre qui, en passant d'un bateau à l'autre, était tombé de telle sorte que le haut du sternum avait été frapper le bord anguleux du bateau. Une pièce a été présentée à la Société anatomique. Depuis cette époque, M. Desprez a rencontré un cas de luxation incomplète du sternum en avant, produit par une cause légère. Enfin quelques cas nouveaux ont été rassemblés par M. Ancelot, et d'autres tout dernièrement encore par M. John Brenton {American Journal, 1867). Voilà donc en tout une trentaine de cas. Nous allons les présenter ici sous un point de vue général.

Mais d'abord convient-il d'étudier cette lésion sous le nom que lui a donné Aurran? En d'autres termes, avons-nous affaire ici à une véritable luxation, ou n'est-ce là qu'une simple fracture?

Le sternum se compose de trois parties qui sont, en procédant de haut en bas : 1° la poignée; 2° le corps; 3° la pointe. Ces trois os sont articulés entre eux; dès lors il est évident qu'on aura affaire à une^véritable luxation et non à une fracture, si le déplacement s'opère au niveau de ces articulations, qui jouissent de synoviales indépendantes, sans aucune solution de continuité au tissu de l'os, et avant l'ossification qui a lieu à leur niveau, par suite des progrès de l'âge. Or, l'examen des observations précédentes résout la question comme l'ont fait Aurran et M. Maisonneuve; c'est une véritable luxation que nous avons à étudier.

Jusqu'à présent, nous ne connaissons fig. qu'une seule variété : c'est celle qui est constituée par un chevauchement de la deuxième pièce au-devant de la première, et que M. Maisonneuve a appelée luxation du corps du sternum en avant (voy. lig 21)

-Nous ne niçns pas la possibilité de la luxation avec écartement des fragments et de la luxation en arrière, mais il n'en existe point d'exemple qu on ne puisse discuter, même en y comprenant celui que des