IV. — Fongus de la vessie

On désigne sous le nom de fongus de la vessie des tumeurs sessiles ou pédiculées qui se montrent dans la cavité de la vessie. Ces tumeurs ne sont point lisses comme les polypes ; souvent elles sont de nature cancéreuse: à ce dernier titre, elles devraient être décrites avec le cancer de la vessie; mais, en face des difficultés de diagnostic, et nous conformant à l'usage, nous décrirons dans cet article toutes les tumeurs qui sont désignées sous le nom de fongus.

Anatomie pathologique. — Les fongus de la vessie peuvent se montrer sur tous les points de la paroi interne de ce viscère; toutefois, on les rencontre plus rarement au sommet et à la face antérieure que sur le bas-fond ; le plus souvent on les observe au frigone vésical et au col de la vessie. Quelques-uns naissent de la couche celluleuse qui existe entre la membrane muqueuse et la tunique musculaire; ils sont, dans ce cas, alors recouverts par la membrane muqueuse. D'après Breschet,

!n w?nn^ d^^jriahdies des voies urin., t. II, p. 98, in-8». Paris, 1830. (^) Warner, Obs. de cliir., obs. 30, p. 15t.

NÉLATON. — l'ATII. CHIR. ,j

210 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIHE.

cette forme appartiendrait aux fongus cancéreux. Les fongus sont généralement pédiculés; le pédicule est plus ou moins long, plus ou moins étroit. Si l'on examine ces tumeurs à leur début, et si l'on tire sur le pédicule, on soulève la membrane muqueuse qui se trouve entraînée avec la fongosité ; mais, à mesure que la tumeur prend de l'accroissement, ses racines s'étendent, se multiplient ; les tissus sous-jacents se confondent, et bientôt le fongus se trouve implanté sur une masse consistante, dont le volume est généralement en rapport avec celui du fongus. M. Civiale a vu des excroissances fongueuses implantées sur des tumeurs vésicales préexistantes.

La surface des fongus est en général rugueuse, inégale, bosselée; quelques-uns sont aplatis, triangulaires, très rarement ils sont arrondis ; d'autres fois, ils se présentent sous la forme de petites touffes filamenteuses, fibreuses, flottant dans la vessie. Sur une pièce que M. Civiale a représentée, on voit plusieurs tumeurs fongueuses, que Vidal (de Cassis) compare à des petits choux développés dans la vessie.

Leur volume et leur nombre n'offrent rien de constant ; néanmoins il est permis de dire que leur volume est en raison inverse de leur nombre. On en a trouvé en quantité tellement considérable chez certains sujets, que la muqueuse s'en trouvait presque entièrement couverte.

D'après M. Civiale, les fongus qui prennent la forme de champignons demeurent mous, surtout à l'extrémité libre; quelquefois cette mollesse est telle, qu'on a de la peine à savoir s'ils ont été saisis par des instruments.

Symptomatologie. — Les symptômes propres aux fongus de la vessie sont extrêmement vagues, car ils sont les mômes que ceux de toutes les tumeurs développées dans la vessie ; aussi, bien que l'on puisse reconnaître manifestement la présence de ces tumeurs, il est souvent impossible d'en déterminer la nature.

Les fongus situés au voisinage du col de la vessie gênent l'excrétion de l'urine ; quelquefois ils provoquent de véritables névralgies du col vésical ; d'autres fois ils causent des douleurs très vives, analogues à celles que déterminent les calculs vésicaux ; mais par eux-mêmes ils ne sont pas douloureux. La vessie, irritée par la présence du fongus, sécrète une quantité de mucus souvent abondante, au point de simuler tous les symptômes propres au catarrhe vésical. Enfin lorsque, la tumeur venant à se rompre, les vaisseaux sont déchirés, il y a hématurie.

Dans des cas très rares, le fongus engagé dans l'urèthre vient faire saillie au méat. Il est alors facile de reconnaître la nature de la maladie; cependant il ne faudrait pas porter son diagnostic avant d'avoir examiné avec le plus grand soin, car on pourrait prendre un caillot fibnneux décoloré pour un fongus, et réciproquement.

Aucun (le ces symplômes n'indique l'existence d'une tumeur dans la vessie ; il faut donc recourir au cathétérisme, et à l'examen à l'aide des instruments de lithotritie.

Lorsque le fongus est peu développé, la sonde introduite dans la vessie donne la sensation d'un corps mou que l'on peut déplacer à moins que la production morbide ne soit à large base; mais il est à peu près impossible, je ne dirai pas de diagnostiquer, mais de soupçonner la nature de cette tumeur qui peut tout aussi bien appartenir à un caillot, et même à des mucosités vésicales, qu'à un fongus de la vessie. L'exploration, à l'aide de la pince à trois branches, peut fournir des notions un peu moins vagues. Après avoir fait une injection, on ouvre cet instrument dans la vessie, on le ramène à soi comme pour le retirer tout ouvert; on fait exécuter à la pince de petits mouvements latéraux, et, s'il existe au voisinage du col ou sur le col luimême une production morbide, celle-ci se place dans l'intervalle des branches, fait saillie dans l'instrument où sa présence est constatée à l'aide du stylet. Ce moyen est encore sujet à erreur, car on peut saisir une portion de la membrane muqueuse entre les branches du trilabe Quand la tumeur est située dans un autre point que le col, on peut en reconnaître Texistence au moyen d'un brise-pierre courbe; les mors sont écartés comme quand on veut saisir un calcul, et le degré d'écartement donnera une idée à peu près exacte de la tumeur, excepté dans les cas où, en raison de sa mollesse, le fongus viendrait à s'écraser sous la pression môme légère des deux branches de l'instrument Lorsque les fongus sont très nombreux et très volumineux, l'emploi des mstruments ne peut fournir que des indications excessivement yagues, car il devient à peu près impossible de les faire manœuvrer dans la vessie.

Enfin, on a conseillé d'introduire dans la vessie des bougies à em preintes. Nous doutons que ce moyen puisse jamais fournir des ren seignements utiles.

Les fongus de la vessie se présentent souvent comme complications des affections de cet organe. Chez lescalculeux, les excroissan Z

: gueuses ne sont pas très rares; elles se montrent en général dan Tes

1 points ou ces calculs se placent le plus souvent. Cette comXt on end le diagnostic très difficile, car assez souvent l'une ou T'autre de

I ces affections reste méconnue; c'est ainsi qu'une pierre logée dans le

lbasfonddelavessie,derrièreunetumeu^

< exp orations les mieux faites, il est néanmoins pos ible de îa rend- ^ -"^nte à l'aide du doigt introduit dans le rectum' Cette complirtfon

apporte quelquefois un obstacle sérieux à l'opération snT J ^ asse la lithotritie ou la taille; car, dans le premtla^^ ^ être saisi par l'mstrument et déchiré ; dans le second^on a v?des

212 AFFECTIONS DE l'aPPABEIL URINAIRE.

fongus se placer entre les mors des lenettes et empêcher l'extraction de la pierre.

On s'est demandé si le fongus était déterminé par la présence du calcul, ou si celui-ci préexistait au fongus; il est difficile de trancher cette question. Cependant il est permis de supposer que, quand le calcul est composé d'acide urique, il a précédé le fongus, et que l'existence d'un fongus peut favoriser la formation d'un calcul de phosphate calcaire.

On rencontre quelquefois à la surface de la fongosité de petits graviers incrustés plus ou moins profondément. D'autres fois des fongosités vasculaires pénètrent entre les inégalités des calculs ; cette disposition peut faire croire à l'existence de pierres adhérentes au tissu de la vessie.

La présence de fongus dans la vessie est une complication grave de l'affection calculeuse. « La plupart des calculeux, dit Chopart, qui ont subi l'opération de la taille en semblable occurrence, sont morts. »

Étiologie. — Les fongus de la vessie sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme, chez l'adulte et le vieillard que chez l'enfant; ils sont très communs chez les calculeux; nous nous sommes déjà étendu sur ce point. On les voit encore survenir à la suite d'une inflammation chronique de la vessie.

Diagnostic. — On a pu voir que le diagnostic des fongus de la vessie était extrêmement obscur; impossible de les distinguer des polypes vésicaux, car l'irrégularité de la surface des fongus ne donne pas une sensation assez nette pour que l'on puisse formuler une opinion.

La sensation que donne le contact de la sonde avec un calcul semble, au premier abord, mettre à l'abri de toute espèce d'erreur; mais le calcul peut être enveloppé par des mucosités, et surtout la consistance du fongus encroûté de dépôts calcaires est quelquefois telle, que l'on peut croire à l'existence d'une pierre dans la vessie : les annales de la science renferment de nombreuses erreurs de diagnostic commises dans des circonstances semblables.

Les tumeurs delà prostate se reconnaîtront à l'aide du toucher rectal, uni à l'introduction d'un instrument dans la vessie, aux signes tirés du moment de l'écoulement de l'urine.

Ce signe exige une attention toute spéciale : quand la rétention est due à une tuméfaction delà prostate, l'urine coule aussitôt que l'instrument a franchi l'obstacle, c'est-à-dire lorsqu'il est arrivé dans la portion prostatique de l'urèthre ; quand, au contraire, la rétention est due à une tumeur mobile de la vessie, qui vient s'appliquer sur le col, l'urine ne coulera que quand la sonde sera dans la vessie.

Lorsque les tumeurs sont très petites et très nombreuses, on peut les

confondre avec les colonnes charnues de la vessie ; il n'y a que les symptômes locaux et généraux qui puissent mettre sur la voie, et on sait que rarement ils fournissent des données certaines.

Pronostic. — • Les fongus de la vessie doivent être considérés comme graves. Non seulement ils compliquent d'une manière fâcheuse les affections de la vessie, déjà sérieuses par elles-mêmes, comme les calculs, le catarrhe vésical, etc., mais encore ils provoquent par leur présence des troubles fonctionnels importants, ils gênent l'excrétion, ils peuvent par leur développement remplir plus ou moins complètement la vessie et donner lieu à des accidents semblables à ceux que nous avons constatés dans l'hypertrophie de cet organe, avec diminution de sa capacité ; enfin, en s'ulcérant, ils provoquent parfois des hématuries extrêmement abondantes qui peuvent compromettre les jours des malades.

Traitement. — Le traitement des fongus de la vessie est palliatif ou curatif.

Le traitement ■palliatif cov\?,hie, dans les précautions capables d'entretenir le libre cours de l'urine, dans les médications propres à calmer la douleur ou à combattre les complications qui pourraient survenir, et dans des soins hygiéniques propres à prévenir l'inflammation de la vessie. C'est le seul traitement que conseillaient Ghopart, Desault, Boyer. Il n'existe en effet aucun traitement interne qui puisse, nous ne dirons pas faire disparaître les fongus, mais empêcher leur accroissement, prévenir la dilatation des vaisseaux ou leur ulcération, Ghopart conseille, dans le cas oti le col de la vessie serait complètement obstrué par un fongus, de le traverser avec une sonde à dard. Cette méthode nous semble des plus dangereuses, non seulement à cause de l'incertitude du diagnostic, mais à cause des fausses routes qui peuvent être le résultat de semblables manœuvres.

Traitement curatif. — Déjà Nicod avait extrait par fragments des polypes de la vessie, à l'aide d'une sonde métallique et avait, au moyen delà cautérisation du pédicule, achevé de les détruire ; cette méthode était insuffisante pour faire disparaître les tumeurs trop résistantes, les fongus; mais les instruments de lithotritie ont bientôt permis d'attaquer directement ces derniers et d'en faire le broiement ou l'extraction. Sur un malade qui portait une tumeur de ce genre, M. Civiale (1) fit pénétrer le fongus entre les branches du litholabe : l'instrument fut serré et la tumeur broyée. Cette opération ne détermina pas de douleur; ily eut un légerécoulement de sang, etdans la journée la tumeur frappée de mort sortit avec l'urine. Mais il existait une autre tumeur

Traité des maladies des organes (jénilo-iirinaires. Paris, 1851, l. III,

214 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIIIE.

de même nature : celle-ci fut saisie de la môme manière, elle resta entre les mors de l'instrument, qui la ramena au dehors. Les fonctions de la vessie se régularisèrent; il resta un peu de paresse qui fut combattue avec les injections d'eau froide.

Chez la femme, il est quelquefois possible d'arriver jusqu'au fongus en dilatant l'urèthre et le col de la vessie. Nous avons rapporté plus haut le fait de Warner, qui put ainsi lier un polype de la vessie : dans le cas de fongus, on ferait une opération analogue.

Les opérations que nous venons d'indiquer s'appliquent aux fongus proprement dits; il est bien entendu que, s'il s'agissait de tumeurs cancéreuses, de semblables tentatives ne feraient que hâter les progrès du mal.

L'histoire des tubercules de la vessie est de date toute récente, et nous ne pourrions mieux en donner preuve qu'en rappelant la phrase par laquelle nous commencions l'article publié dans notre première édition. « Les tubercules de la vessie ne sont pas extrêmement rares; ils se développent sous l'influence de la diathèse tuberculeuse ; aussi sontils presque constamment accompagnés de production du même genre, développés dans le poumon, le mésentère, l'intestin... Nous n'avons pas à insister, ajoutions-nous, sur ce genre d'affection qui est plutôt médical que chirurgical. »

Aujourd'hui, grâce aux travaux de MM. Guyon, Tapret, Monod, la tuberculose urinaire a pris un rang important dans la pathologie. Si, dans beaucoup de cas, on trouve des altérations tuberculeuses des voies urinaires chez des individus mourant de tuberculose généralisée, il faut savoir que souvent le tubercule se trouve limité aux organes génito-urinaires, et que lui seul domine tout la scène pathologique. En se plaçant au point de vue clinique, il faudrait écrire un article intitulé : de la tuberculose génito-urinaire, qui présente un tableau très complet; mais la forme de ce traité s'y oppose, et nous ne nous occuperons ici que du tubercule vésical; mais, en parlant du diagnostic, nous insisterons sur les lésions concomitantes des organes annexes que nous étudierons plus longuement aux articles Prostate et Testicule.

Anatomie pathologique. — Les tubercules peuvent envahir la vessie tout entière, mais ils se rencontrent beaucoup plus souvent au niveau du col de la vessie, du bas-fond de la vessie, principalement à l'embouchure des uretères.

M. Tapret a insisté sur les différents aspects que peut présenter le tubercule dans la vessie: 1° la granulation disséminée; 1" des ulcéra-

tions intéressant la partie superficielle de la muqueuse et ressemblant à de l'herpès génital; ce sont plutôt des exulcérations isolées ou confluentes dont le caractère tuberculeux échapperait sans la présence des granulations environnantes; 3° des élevures à base indurée comparables aux pustules varioliques suivant l'expression de M. Parrot; 4" enfin de véritables ulcérations irrégulières, d'un jaune grisâtre, mal limitées : la muqueuse environnante présente cette teinte grise, ecchymosée, que nous avons signalée dans la cystite chronique.

Ces formes se rencontrent presque toujours réunies chez les individus qui succombent à la tuberculose urinaire.

Outre ces lésions vésicales, on rencontre souvent des inflammations perivésicales qui ont donné quelquefois naissance à des abcès périnéaux. Dans un cas recueilli dans le service du docteur Horteloup à l'hôpital du Midi, une granulation tuberculeuse, située au sommet de la vessie, avait amené une adhérence et ensuite une perforation avec la partie inférieure de l'S iliaque. Les gaz passaient dans la vessie et sortaient par le canal de l'urèthre à chaque miction ; dans ce cas très curieux, qui a été présenté h la Société anatomique par M. Terrillon, le malade avait des tubercules de la prostate qui s'étaient compliqués d'un abcès que l'on pouvait constater au-dessus de l'arcade de Fallope. Cet abcès, qui avait longé le canal déférent, contenait, grâce à cette perforation, des gaz qui donnaient une sensation de crépitation aérique des plus originales.

Symptornatologie. — Les symptômes du tubercule vésical sont bien difficiles à préciser ; car, sauf de la douleur et des hématuries qui sont constantes dans le développement de tout tubercule, il n'y a aucun signe pathognomonique. Mais, ainsi que nous l'avons dit, le siège de prédilection du tubercule vésical est le col de la vessie et le trigone vésical ; or ce siège donne alors des signes importants à étudier par les troubles apportés dans la miction.

L'hématurie est constante dans la tuberculose urinaire, et souvent c'est le premier signe qui attire l'attention du malade. Quelquefois très abondante, elle présente les caractères d'un véritable pissement de sang; d'autres fois, et c'est la majorité, elle est peu abondante et présente Taspect d'une épistaxis se produisant goutte à goutte. Suivant le siège des tubercules, le sang se trouve mélangé à l'urine (tubercule du corps de la vessie) ou s'écoule après la miction (tubercule du col).

Les troubles de la miction sont des envies fréquentes d'uriner, quelquefois toutes les demi-heures ; ces envies fréquentes tiennent à de la contracture du corps ou du col de la vessie, à laquelleDolbeau et M.Guyon accordent une importance prépondérante pourlc diagnostic des tubercules vésicaux. Cette contracture du col produit souvent de

210 AFFECTIONS DK l'aPPAHEIL URINAIRE.

la rétention occasionnée par des caillots inlravésicaux. M. Tapret rapporte, d'après M. Gartaz, une observation dans laquelle ce l'ut une incontinence qui fut le premier symptôme de l'altération vésicale.

A ces envies fréquentes d'uriner vient bientôt s'adjoindre une douleur qui présente le plus ordinairement son maximum d'intensité à la tin de la miction.

Les urines, d'abord claires, deviennent rapidement troubles; on constate un dépôt purulent plus ou moins abondant.

L'examen de la vessie avec la sonde ne donne aucun signe positif, mais le passage de la sonde au niveau du col détermine quelquefois une douleur assez vive pour permettre de porter le diagnostic de tubercule du col (Dolbeau).

Le palper abdominal détermine quelquefois par la pression une sensation douloureuse, mais qui perd beaucoup de valeur, car elle peut accompagner d'autres lésions.

M. Terrillon a appelé l'attention sur la présence de petites végétations polypiformes développées à l'oritice de l'urèthre des femmes atteintes de cystites tuberculeuses, dont il explique la formation par l'irritation occasionnée par le passage de l'écoulement dû à l'uréthrite tuberculeuse.

Étiologie. — La tuberculose vésicale est une maladie de l'âge adulte de vingt à quarante ans et elle est beaucoup plus rare chez la femme que chez l'homme.

Quant à pouvoir lui attribuer une véritable étiologie, c'est actuellement impossible, mais on peut dire que toutes les causes d'épuisement en facilitent le développement.

Marche, terminaison, pronostic. — La tuberculose vésicale a une marche excessivement variable. Lorsqu'elle n'est qu'une complication d'une tuberculose générale, elle vient apporter sa part d'aifaiblissement et active la terminaison fatale. Lorsqu'elle est au contraire une affection isolée, sa marche peut être lente, et surtout elle peut présenter des périodes de calme qui font presque croire à une guérison. Le siège du tubercule joue un grand rôle dans le pronostic; lorsque le col de la vessie est principalement atteint, les douleurs excessives, les hématuries fréquentes amènent plus rapidement la mort que lorsque le corps est seul envahi.

Diagnostic. — Lorsque, chez un individu de vingt à quarante ans, on voit survenir subitement un pissement de sang, on doit penser de suite à la tuberculose.

Il faut de suite passer en revue les organes génitaux, car, ainsi que nous le verrons plus loin, les testicules et la prostate sont déjà le siège de noyaux tuberculeux ou même d'abcès ; enfm un examen sérieux

de la poitrine permettra de savoir si l'on a affaire à une tubercalose locale ou généralisée.

Si l'on ne trouve aucune lésion pouvant mettre sur la voie, il faut alors par un examen détaillé des symptômes chercher si l'on ne se trouve pas en présence d'une cystite simple, d'une affection calculeuse, d'un cancer de la vessie ou des lésions du col et du canal de l'urèthre.

Dans la cystite simple, ce n'est pas ordinairement l'hématurie qui ouvre la marche, de plus il est rare que les douleurs de la miction soient aussi fréquentes.

L'affection calculeuse pourrait donner le change, mais le repos, le décubitus dorsal amènent un soulagement qui ne se présente pas dans le tubercule, enfin le cathétérisme donnera vite le diagnostic.

Pour les affections du canal, l'historique du malade, les modifications du jet d'urine déjà anciennes faciliteront le diagnostic.

Quant au cancer, il survient le plus souvent à un âge plus avancé que le tubercule.

Traitement. — Le traitement est double : il s'adresse d'abord à l'état général que l'on doit, par tous les moyens connus, chercher à remonter et à soutenir, puis ensuite à l'état local. Des bains calmants, des boissons adoucissantes, des capsules térébenthinées et surtout des calmants, suppositoires opiacés, injections sous-cutanées de morphine rendront de grands services, mais il faut éviter avec soin les injections locales qui pourraient irriter les parties malades.

VL — Cancer delà vessie.

Le cancer de la vessie n'est pas très rare ; nous dirons même plus, il a été regardé par quelques auteurs comme assez commun. Si l'on compulse les annales de la science, on trouve un assez grand nombre d'observations de cancer de la vessie, et on voit que ces faits peuvent être rangés en deux catégories distinctes : dans l'une, le cancer de la vessie est primitif, c'est-à-dire s'est développé indépendamment du cancer d'un organe voisin ; dans l'autre, le cancer s'est montré d'abord à l'utérus, à l'intestin, et s'est propagé à la vessie par continuité de tissus. Ces deux ordres de faits ont été étudiés avec soin par M. Lacaze- Doré, qui a publié sur ce sujet un travail qui sera lu avec fruit (1).

Nous nous occuperons surtout dans cet article du cancer primitif, puis nous dirons quelques mots du cancer secondaire ou par extension.

Doré, Recherch>'.s sur le cancer de la vessie, thèse. Paris, 1852, n. 130.

AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

A. — Cancer primitif de la vessie.

Le cancer primitif de la vessie, nié par quelques auteurs, considéré comme très rare par d'autres, est peut-être plus fréquent qu'on ne le croit généralement. Nous avons vu, en effet, en décrivant les fongus de la vessie, que cette affection était souvent méconnue, même lorsque l'on avait fait les recherches les plus attentives; nous avons vu également qu'un certain nombre d'auteurs donnaient à ces fongus la propriété de devenir quelquefois carcinomateux : il nous est donc permis de supposer que l'on a confondu, sous l'expression générique de fongus, des tumeurs de nature différente, et qu'il en est un certain nombre qui appartiennent à la classe des cancers. De plus, tout porte à croire que certains cancers de la vessie ne présentent pas à leur début, et même jusqu'à une période assez avancée, de symptômes qui leur soient propres; ils passent alors inaperçus.

Anatomie pathologique. — Toutes les formes de cancer ont été observées dans la vessie ; mais la plus fréquente est la forme encéphaloïde.

Le cancer encéphaloïde de la vessie se présente sous l'aspect de champignons mamelonnés plus ou moins volumineux, faisant saillie dans la cavité de l'organe, plus rarement à l'extérieur; leur couleur est d'un brun foncé ; ils sont friables, quelquefois ramollis à leur surface; leur base, plus dure que la partie saillante, est en général assez large. Nous n'insisterons pas sur la constitution anatomique de ces tumeurs, qui se présentent avec tous les caractères des cancers encéphaloïdes développés dans d'autres régions.

Le cancer squirrheux est, on lésait, beaucoup plus dur que le précédent; il produit le plus souvent l'épaississement des parois delà vessie. Tandis que le cancer encéphaloïde forme des tumeurs saillantes dans la vessie, on voit le squirrhe conserver une certaine tendance à envahir l'organe tout entier : on trouve alors de larges plaques lardacées présentant un aspect caractéristique. La dureté de la tumeur a pu quelquefois en imposer au chirurgien qui a cru à l'existence d'un calcul. Dans un cas observé par Berthelot, la tumeur était recouverte d'une couche d'acide urique.

On possède quelques rares exemples de cancers colloïdes. ' Dans toutes ces formes, la vessie est en général dilatée, la dilatation est le plus souvent en rapport avec le développement de la tumeur; dans certains cas, le cancer est tellement volumineux qu'elle remplit

toute la cavité de la vessie.

Le cancer paraît se développer le plus souvent sur le bas-fond de la vessie et sur sa face postérieure; viendrait ensuite par ordre de fré-

quence le trigone vésical, puis la face antérieure, et enfin le col de la vessie; il débute dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou sousséreux.

Quelquefois les tumeurs cancéreuses envahissent les orifices des uretères ; alors ces organes sont obstrués, l'urine s'y accumule, et l'on observe des dilatations considérables. On a vu ces canaux et les reins eux-mêmes envahis consécutivement par le cancer.

Symptomatologie. — Au début, la maladie ne présente aucun symptôme qui puisse la faire soupçonner; elle est à l'état latent; puis on voit survenir une hématurie plus ou moins abondante, mais qui ne cause au malade aucune douleur; on observe bientôt de la difficulté d'uriner, la contraction des parois de la vessie se faisant d'une manière fort imparfaite, des douleurs à Thypogastre ; si l'on palpe la . région hypogastrique, on sent quelquefois une tumeur profonde plus ou moins volumineuse. Dans quelques cas, la tumeur vient s'appliquer sur le col de la vessie et détermine une rétention complète d'urine.

A une période plus avancée, lorsque le cancer est ramolli, on voit survenir des symptômes plus tranchés. Les hématuries sont plus fréquentes, les douleurs plus vives deviennent lancinantes, les malades ressentent des douleurs continues dans les testicules; de petits lambeaux de la tumeur cancéreuse tombent dans la vessie et sont expulsés avec l'urine par l'urèthre. Si, en raison de leur volume, ils ne peuvent être facilement chassés au dehors, ils viennent s'appliquer sur le col de la vessie, déterminent une suspension brusque du jet, et occasionnent momentanément la rétention d'urine, qui cesse aussitôt que ce fragment est déplacé.

L'urine, claire au début, ne tarde pas à changer de couleur; elle est mélangée à une quantité variable de sang, quelquefois même elle est boueuse; elle contracte une odeur extrêmement fétide, que Brodie a désignée sous le nom de cadavéreuse.

Pendant ce temps les accidents généraux, nuls au début, se prononcent chaque jour davantage : le malade est affaibH par des hémorrhagies successives, par les douleurs et les troubles de la miction, puis bientôt surviennent tous les désordres qui appartiennent à la cachexie cancéreuse, amaigrissement rapide, teinte jaune de la peau, etc.

Les accidents peuvent aller ainsi en s'aggravant jusqu'à la mort des malades, qui succombent à la dernière période de la cachexie.

Mais la terminaison fatale peut être hâtée par deux circonstances : le cancer, envahissant les tissus de proche en proche, atteint le pérU tome qui s'enflamme, et une péritonite enlève le malade, ou le péritome se laisse perforer, et un épanchement abdominal amène rapidement la mort. Mais dans la grande majorité des cas, la mort survient

220 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL LRINAIRE.

avec des accidents urémiques ayant pour origine les altérations secondaires des reins (néphrite insterstitielle avec suppuration).

Etiologie. — Elle est fort obscure, comme celle de toutes les affections cancéreuses. On a remarqué que le cancer de la vessie était plus commun chez les vieillards que chez les adultes et les enfants. L'existence d'un cancer a souvent coïncidé avec la présence d'un calcul ; on peut se demander, dans ces cas, si c'est le calcul qui a provoqué le développement du cancer, ou si le cancer, par l'obstacle apporté au cours de l'urine, a déterminé la formation d'un calcul; si le calcul est de phosphate triple, cette dernière hypothèse ne laisse pas de doute.

Diagnostic. — Le diagnostic du cancer de la vessie est extrêmement difficile, car il n'est aucun symptôme particulier, propre à cette affection. L'hématurie, l'odeur spéciale des urines, les débris de matière en putrilage expulsés par l'urèthre, les douleurs lancinantes dans le bas-fond de la vessie, ont bien une certaine valeur; et quand cet ensemble de symptômes vient à se montrer, on peut presque à coup sûr diagnostiquer un cancer de la vessie ; mais chacun de ces symptômes peut induire en erreur. Le cathétérisme ne fournira pas non plus de notions plus précises; il indiquera bien l'existence d'une tumeur de la vessie, mais n'en fera pas connaître la nature.

Le cancer de la vessie peut être confondu avec un calcul. Nous nous sommes déjà arrêté sur ce point ; mais dans l'immense majorité des cas, on pourra s'éclairer des antécédents du malade et de sa constitution générale : d'ailleurs, jamais, dans l'affection calculeuse, on ne voit sortir des débris organiques par l'urèthre.

Le diagnostic du cancer de la vessie et de la prostate est beaucoup plus difficile. Il faut se rappeler que le cancer de la 'prostate est extrêmement rare, et qu'on ne peut constater de tumeur dans le bas-ventre en palpant la région hypogastrique.

C'est surtout avec les tuujeurs de la vessie que nous avons désignées sous le nom de fongus, de polypes, qu'il importerait d'établir le diagnostic; mais il faut avouer que le diagnostic des diverses tumeurs est presque impossible : d'ailleurs, ne sait-on pas qu'il est un certain nombre de tumeurs dites fongueuses, qui ne sont autre chose que de véritables cancers.

Pronostic. — Il est excessivement grave : cette affection se termine fatalement par la mort. Celle-ci arrive quelquefois six mois après le début de la maladie ; d'autres fois la vie peut se prolonger davantage : M. Lebert lui assigne une moyenne de douze mois et demi.

Traitement. — Le traitement du cancer de la vessie est seulement palliatif. En effet, pour procurer une guérison, même temporaire, il faudrait extirper la masse cancéreuse; mais qui oserait appliquer dans

la vessie une des méthodes conseillées contre les tumeurs cancéreuses? Bien plus, quand bien même une opération serait praticable, qui oserait s'aventurer dans des tentatives de ce genre, alors qu'il est impossible de savoir quelle est l'étendue de la maladie ?

Le rôle du chirurgien est donc extrêmement limité. L'opium sera administré afm de calmer les douleurs. S'il survenait de la rétention d'urine, on pratiquerait le cathétérisme, mais en usant de grandes précautions, afm de ne pas déchirer la masse cancéreuse avec le bec de la sonde. Si les hémorrhagies étaient abondantes, on administrerait des astringents à l'intérieur ; on ferait quelques injections d'eau froide dans la vessie.

B. — Cancers consécutifs.

Nous désignerons sous ce nom les cancers de la vessie qui sont déterminés par la propagation du cancer d'un organe voisin au réservoir de l'urine. Nous n'avons rien à dire sur celte espèce de cancer, qui n'est qu'une conséquence d'affections qui sont étudiées dans d'autres parties de cet ouvrage.

Contrairement au cancer primitiT, le cancer par propagation est plus commun chez la femme que chez l'homme; car les cancers de l'utérus et du vagin sont bien plus fréquents que ceux du rectum. Nous ne disons pas de la prostate, car jamais, le cancer de la prostate n'envahit la vessie.

ARTICLE IX

Les affections de la prostate ne sont bien connues que depuis un petit nombre d'années seulement. Les chirurgiens du siècle dernier et du commencement de celui-ci n'en parlent que d'une manière incidente, à propos des rétentions d'urine. Le premier travail important que l'on ait publié sur ce sujet est le traité d'Everard Home (1). Cet ouvrage, qui a eu plusieurs éditions et a été traduit en français par L. Marchand, a été accueilli avec faveur : il laisse cependant beaucoup à désirer; mais d'autres travaux sont venus bientôt compléter l'histoire des maladies de cette glande. Parmi les plus importants, nous signalerons: 1» les leçons d'Amussat sur les rétentions d'urine et les

(^'l Praclical oJmrvatiom on the treatment of the diseases of

tlie proslated gland. Londres, irad. franç., 1 voL in-8», 18'20.

222 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

maladies de la prostate, 1832; 2» les recherches de M. Mercier (1); 3" celles de M. Le Roy (d'Étiolles) ; 4° le mémoire de Vidal (de Cassis) (2); 5" l'article de M. Velpeau (3) ; 6° un grand nombre de thèses inaugurales, parmi lesquelles nous remarquons celle de M. Gellie faite d'après les leçons de M. Philipps et qui résume les opinions de ce savant praticien (4) ; la thèse de concours pour l'agrégation de Béraud (5), qui a eu une influence considérable dans l'histoire des affections prostatiques ; l'ouvrage des maladies des voies urinaires de Voillemier et Ledentu; enfin un bon article de M. Jullien, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie.

Nous étudierons dans cet article : 1" les vices de conformation ; 2" les affections trau7natiques ; 3'> les affections inflammatoires ; ï" \'hi/pertropfiie ; 5° les calculs; 6° les kystes les tubercules; 8° le cancer.

§ 1er. — Vices de conformation delà prostate.

Les vices de conformation de la prostate ne présentent qu'un intérêt bien faible, pour ne pas dire nul, au point de vue chirurgical; aussi passerons-nous très rapidement sur ces altérations qui, dans la plupart des cas, ne sont révélées que par l'autopsie. Contentons-nous donc de signaler :

l" L'absence de la prostate, qu'il n'est pas très rare de rencontrer jchez les sujets affectés d'exstrophie de la vessie, parait ne pas être fréquente, si môme elle existe, chez les sujets bien conformés. Avant d'admettre l'absence de la prostate, il faut qu'un examen microscopique ait prouvé qu'il n'y avait pas simplement atrophie de la prostate.

2- V existence de pi^ostate double, circonstance paraissant tenir à un arrêt de développement qui s'est opposé à la réunion des deux portions latérales de la prostate.

3" Vinversion de la prostate, disposition excessivement rare, dans laquelle le canal de l'urèthre se trouve tout entier au-dessous de la prostate, et qui a été regardée par certains auteurs, et en particulier parM. Cruveilhier(6), comme déterminée par l'atrophie d'une portion de la glande.

(1) Arch. gén. demérf., 1839, 3° série, t. V, p. 203.

(2) Ann. de la chir. franç., 18il, t. II, p. oi et 206.

(3) Dictionn. deméd. en 30 vol., art. Pkostaïe, t. XXVI, p. 129.

(4) Gellie, Del'hypertropliie de la prostate et de son infliience sur la productton de quelques étals morbides de la vessie chez le vieillard, thèse. Paris, 1854, n. 149,^

(5) Béraud, Des maladies de la prostate, thèse de concours pour l'agrégation,

(6) Cruveilhier, Traité d'anal, path. gén., t. III, p. 48.

On a rencontré des sujets chez lesquels les canaux éjaculateurs s'ouvraient dans l'urèthre en avant de la prostate qu'ils ne traversaient pas; d'autres chez lesquels les canaux s'ouvraient par un orifice commun. Dolbeau a publié une observation dans laquelle les canaux s'ouvraient dans l'utricule prostatique.

§ II. — Lésions traumatiques de la prostate.

Nous décrirons: 1° les plaies; 2° les contusions; 3" les perforations ou fausses routes.

Elles sont produites par des instruments contondants, piquants, tranchants.

La prostate est atteinte tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors.

Dans le premier cas, les agents vulnérants pénètrent par le périnée, par le rectum, par la région hypogastrique. Dans quelques cas, la blessure est le résultat d'une chute ou d'un coup. M. Dugas (1) a vu une plaie avec déchirure de la prostate chez un homme qui était tombé d'un arbre sur la pointe d'un échalas. M. Yelpeau a observé un individu qui s'était blessé la prostate en s'asseyant sur la pointe d'un tranchet de cordonnier. On possède quelques exemples de lésion de la prostate par les projectiles lancés par la poudre à canon.

Les blessures par la région hypogastrique sont extrêmement rares. Nous n'en connaissons que deux cas observés, l'un par M. Monod, l'autre par M. Cazenave (de Bordeaux). Chez ces deux malades, c'est en pratiquant la ponction de la vessie par l'hypogastre que l'on avait fait pénétrer le trocart dans le tissu de la prostate.

Les blessures faites de dedans en dehors sont plus rares que les précédentes. Citons les incisions pratiquées à la prostate dans un but thérapeutique, les déchirures par des fragments de calcul ou par le bec de la sonde. Cette dernière espèce de lésion sera décrite plus loin d'une manière spéciale.

Anatomie pathologique. — On comprend, après l'énumération de ces causes si diverses, que les solutions de continuité de la prostate se présentent sous des aspects très dilférents: tantôt la plaie est nette,.

(1) Dugas, Fragments pour servir à l'histoire des maladies de la glande vroslala thèic inaugurale. Montpellier, 1832. prusiaie,

régulière ; tantôt elle est déchiquetée, compliquée de la contusion du tissu de la glande. Les unes traversent l'organe de part en part, les autres n'intéressent qu'une partie de son épaisseur, quelquefois môme on trouve des parties de la glande complètement détachées.

Quelles que soient la nature et l'étendue de la solution de continuité, les bords de la plaie s'écartent fort peu, et môme restent en contact; la disposition des plans fibreux autour de la glande, la structure de l'organe lui-môme, expliquent facilement ce phénomène.

Les signes propres aux plaies de la prostate sont l'écoulement de sang, de sperme ou d'urine, par la solution de continuité des téguments; mais tous ces signes peuvent parfaitement appartenir à une lésion de la portion membraneuse de l'urèthre: aussi le chirurgien ne pourra diagnostiquer avec certitude une lésion de cette nature que quand il pourra introduire le doigt dans la plaie et en loucher les lèvres.

Dans les plaies simples par instrument tranchant, les choses marchent avec la plus grande simplicité: les blessés souffrent peu, les surfaces se gonflent, se rapprochent, se mettent en contact, et l'urine ne peut plus s'échapper à travers la solution de continuité. Ce rapprochement n'est pas rare à la suite de la taille. Vidal rapporte que, dans un cas de taille bilatérale faite par Béclard, l'urine passait par l'urèthre, moins de trois heures après l'opération.

Quand la plaie est contuse ou avec perte de substance, on observe quelquefois des douleurs très violentes, la suppuration se prolonge, il s'établit une fistule urinaire.

Les plaies de la prostate sont souvent compliquées d'accidents fort graves : c'est ainsi qu'on observe l'hémorrhagie, la phlébite, l'oblitération des conduits éjaculateurs, l'inflammation et la suppuration de la prostate.

Les hémorrhagies ne sont pas rares ; elles s'arrêtent ordinairement sans le secours de l'art. M. Phillips a observé trois fois des hémorrhagies très abondantes à la suite d'opérations pratiquées sur la prostate.

La phlébite est très fréquente à la suite des plaies de la prostate ; c'est elle qui rend chez les vieillards l'opération de la taille si désastreuse. M. Phillips a remarqué que les plaies de la région sus-montanale de la prostate exposaient davantage à la phlébite.

L'oblitération des canaux éjaculateurs est quelquefois la conséquence de ces plaies. On comprend toute la gravité de cet accident chez un jeune homme ou un adulte.