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'^•^>8 AFFECTIONS DE L'aPPAUBIL URINAIRE.

Première espèce. — De môme que les glandes salivaircs, le pancréas» etc., peuvent donner naissance à des concrétions calculeuses, de même la prostate devient le siège de calculs dont le nombre, la forme, la consistance, le volume sont extrêmement variables. Les écrivains du siècle dernier connaissaient parl'aitement les concrétions calculeuses développées dans la prostate; Morgagni en cite plusieurs observations très intéressantes.

Leur nombre est très variable; on en trouve quelquefois un seul, d'autres fois deux, trois et même davantage. Marcet (1) et Fichte (2) en ont compté jusqu'à un cent. M. Cruveilhier (3) dit avoir observé un cas oii on ne put les compter, tant ils étaient nombreux.

Leur volume offre les mômes variétés. C'est ainsi que les uns sont à peine gros comme des petits grains de gravier, d'une tête d'épingle, tandis que les autres égalent un noyau de cerise, ou même un œuf de poule. En général, leur volume est en raison inverse de leur nombre.

Morgagni et M. Béraud ont observé des calculs noirs ; on en a vu de couleur bistre; Fichte, de couleur rouge; le plus souvent ils sont brun marron ou quelquefois blanchâtres.

Ils sont tantôt arrondis ou triangulaires; tantôt ils offrent une irrégularité très grande ; placés dans les conduits de la glande, ils en dessinent les ramifications ; ils prennent donc la forme arborescente. Leur surface est en général lisse, luisante, et taillée à facettes si leur nombre est considérable. Vidal en a vu deux dont la partie moyenne présentait un rétrécissement comme des cocons de vers à soie.

Ceux qui sont situés dans le parenchyme glandulaire sont en général ombreux, et d'un volume très peu considérable; quelquefois ils se trouvent sous la membrane muqueuse uréthrale. M. Béraud a vu deux calculs situés de chaque côté du vérumontanum, et se prolongeant par des branches jusque dans les conduits prostatiques. Le calcul gauche était moins volumineux que le droit. La muqueuse qui les recouvrait était si mince, que le moindre frottement aurait pu la rompre et rendre ces calculs libres dans l'urèthre par une de leurs surfaces ; ils n'étaient point mobiles, car, après l'incision de la membrane muqueuse, le calcul restait encore dans sa situation à cause de ses prolongements. Les calculs se montrent beaucoup plus souvent dans les conduits prostatiques que dans les canaux éjaculateurs.

Quelquefois on rencontre dans la prostate de petites concrétions arrondies, qui pourraient faire croire à des calculs prostatiques. Ce ne

(1) Des alf actions calculeuses, Irad. de Riffaull, 1833, in-8°.

(2) Wurteinb, Corresp., 1852, pl. 38.

{3) Analomie pathologique du corps liwmin, livr. 17, 22, 26, 30, in-folio, avec •planches.

sont autre chose que des concrétions des veines de la prostate, des phlébolithes. On les trouve surtout sur les parties latérales de la prostate, vers le col de la vessie, là où les plexus veineux prostatiques viennent se porter vers les vésicules séminales. L'existence de ces corps est assez fréquente. M. Denonvilliers (1) en a rapporté une observation intéressante.

Enfin, quand les tubercules passent à l'état crétacé, on pourrait croire à des calculs.

Les calculs de la prostate trouvent leur origine dans le produit de sécrétion de cette glande, ou dans le sperme, ou dans ces deux liquides. Il serait difficile de déterminer, dans l'état actuel de la science, quels sont les caractères qui pourraient faire distinguer leur origine quand ils ont atteint un certain développement, car alors on ne sait plus si la poche qui les contient a été formée aux dépens des conduits éjaculateurs ou des conduits prostatiques.

Leur structure est fort remarquable : les uns, en général blanchâtres, d'une consistance peu grande, sont amorphes; mais le plus souvent ils sont formés de couches concentriques ayant pour noyau de petites granulations.

MM. A. Robin et Béraud ont constaté que ces calculs oliraient les caractères suivants :

« De toutes les glandes sans exception, la plus communément affectée de calculs est, sans aucun doute, la prostate. Sur trois sujets ayant dépassé l'âge de trente-cinq ans, il en est généralement deux dont les conduits prostatiques renferment un certain nombre, et quelquefois beaucoup de calculs que nous allons décrire.

» Ces faits s'observent, soit dans les prostates qui ont le volume normal, soit dans celles qui dépassent les dimensions ordinaires. Notons, cependant, qu'il est exceptionnel de trouver une prostate hypertrophiée dans laquelle ces calculs invisibles à l'œil nu, ou à peine perceptibles, ne soient très abondants. Les calculs dont nous décrivons la structure, et que l'on peut considérer en quelque sorte comme normaux, tellement ils sont communs dans des prostates saines, offrent un diamètre qui varie depuis deux centièmes de millimètre jusqu'à celui d'une tête d'épingle. Notons que ces derniers ne se rencontrent guère que chez les individus ayant atteint ou dépassé l'âge de cinquante ans, ou chez ceux qui ont une hypertrophie de la prostate ou bien des calculs phosphatiques. Un supplicié, âgé de quarante-cinq ans, avait sa prostate un peu volumineuse, mais nullement malade; les conduits étaient tellement remplis par ces concrétions que celles-ci y formaient de petites masses d'un jaune d'ambre demi-

(1) Bull, de la Soc. anal., 1833, p. 76,

260 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

transparent, facile à apercevoir sur la coupe de l'organe. Or, en dissociant CCS petites masses dans une goutte d'eau, on pouvait y apercevoir des calculs d'un millimétré et un millimètre et demi d& diamètre.

» Voici maintenant quelle est la structure intime de ces calculs; leur forme est très variable: quelquefois ovoïdes, arrondis ou prismatiques triangulaires, ils sont plus souvent quadrilatères ou polyédriques h angles arrondis, lorsqu'ils atteignent un dixième de millimètre ou un millimètre. Leur coloration est le plus souvent presque nulle, lorsqu'ils sont très petits, d'un jaune d'ambre, tantôt pâles, tantôt foncés, lorsqu'ils sont visibles à l'œil nu. Nous verrons bientôt que c'est à une particularité assez remarquable de structure que, dans de certain cas, ces calculs offrent, k l'œil nu, une coloration noirâtre qui peut les faire comparer à des grains de tabac, tandis que, sous le microscope, vus par transparence, ils offrent une coloration rougcâtre, semblable à celle de l'hématoïdine.

» Ces calculs se composent presque toujours d'un petit noyau central, souvent granuleux, plus formé que le reste du calcul. Dans les cas où ces concrétions sont de coloration noirâtre ou rougeâtre, ce noyau, granuleux ou non, offre particulièrement la coloration que nous venons d'indiquer, et semble être formé par de l'hématosine provenant de quelques épanchements sanguins. On trouve quelquefois dans l'épaisseur de ce noyau, auprès de sa surface, soit des cellules épilhéliales, soit des noyaux de Tépithélium prostatique englobés dans son épaisseur.

» Il est une particularité de structure qui donne à ces calculs un aspect d'une élégance toute spéciale, et dont aucune autre concrétion n'offre d'exemples aussi tranchés. Auiour du noyau, la masse des calculs est en effet composée d'un nombre plus ou moins considérable de couches concentriques régulièrement disposées, les plus grandes et plus extérieures autour des plus petites et plus internes.

» De l'épaisseur et de la régularité de ces couches concentriques peuvent résulter sous le microscope des variétés d'aspect presque infinies. Plus les calculs sontvolumineux, plussontépaissesles couches concentriques, plus larges sont les intervalles interposés aux lignes qui les séparent. Dans ces cas, la substance de ces couches concentriques est finement granuleuse, au lieu d'être tout à fait homogène comme dans les calculs invisibles à l'œil nu. Lorsqu'on vient à comprimer ces calculs entre deux lames de verre, ils se brisent, éclatent en quelque sorte de la surface jusqu'au noyau, qui tantôt résiste, tantôt est déprimé lui-même. Il est commun dans ces conditions de voir les couches concentriques se séparer les unes des autres et s'exfolier en quelque sorte. Quel que soit le volume de ces calculs, tant qu'ils sont encore

transparents ou demi-transparents sous le microscope, traités par l'acide chlorhydrique ou par l'acide acétique, ils ne font que devenir un peu plus pâles sans qu'il y ait dégagement de gaz. Ce n'est que lorsqu'ils sont devenus opaques que l'emploi de ces réactifs produit un dégagement gazeux et les attaque comme ils le font lorsqu'il s'agit de concrétions de phosphate et de carbonate de chaux. L'emploi de la teinture d'iode, avant comme après l'action des acides, détermine l'apparition dans ces calculs d'une teinte d'un brun jaunâtre ou rougeâtre, semblable à celle dont la teinture d'iode détermine l'apparilion sur toutes les substances azotées. De ces faits nous sommes donc autorisé à conclure que les calculs transparents ou demi-transparents, de couleur ambrée ou rougeâire, que nous venons de décrire, sont essentiellement des concrétions de nature azotée. »

Les caractères chimiques des calculs de la prostate sont assez variables ; Wollastun (1) leur donne le phosphate de chaux pour base. D'après Virchow, les concrétions propres de la glande prostate sont formées d'une substance protéique insoluble qu'on rencontre encore dans la liqueur séminale. Au microscope, cette substance est composée de petits fragments amorphes homogènes qui sont insolubles dans l'eau et solubles dans l'acide acétique à un plus haut degré que les autres substances protéiques. Cette dissolution acétique précipite par le cyanoferrure de potassium.

Un des caractères de ces concrétions serait d'être combustibles sans résidu; de plus, insolubles dansl'éther, l'alcool, elles sont légèrement solubles dans les solutions alcalines. Enfin les acides en amènent le gonflement. Meckel, Virchow les croient composées d'une matière azotée spéciale et propre à la glande.

Deuxième espèce de calculs prostatiques. — Lorsqu'on pratique la taille latéralisée ou bilatérale, la prostate est divisée dans une étendue plus ou moins considérable, et c'est à travers cette incision que doivent passer les calculs de la vessie. Si le calcul est petit, dur, on le retire ordinairement tout entier, on ne laisse pas le moindre fragment ni dans la vessie, ni dans le trajet. Mais s'il reste des calculs pluspetits, si le calcul est très friable, la pression des tenettes morcelle le calcul ; des fragments de corps étrangers restent ainsi, soit dans la vessie, soit dans la plaie du périnée. Quelques-uns de ces fragments restent entre les lèvres de la plaie de la prostate, s'y développent, s'y emprisonnent en s'isolant complètement des voies urinaires.

Les annales de la science renferment un assez grand nombre de calculs développés dans ces conditions ; le plus souvent il n'existe

(1) Verhandhmgen der physiMisch-inedicinischen Gesellschaft in Wûrzburq, 1852,

^Oii AFFECTIONS DE l'aPPARFJL URINAIRE.

qu'un seul calcul, quelquefois cependant on en rencontre plusieurs. Louis (1) en a observé deux chez un enfant de dix ans, qui, deux ans auparavant, avait subi l'opération de la taille.

La présence des calculs arrêtés dans la prostate ne se manifeste pas immédiatement; ce n'est que longtemps après l'opération de la taille qu'on s'aperçoit de leur existence dans la prostate. Souvent ils ne se monirent qu'après un an, deux ans, trois ans et même davantage ; dans une observation de Millet, chirurgien de Châlon-sur-Saône, le calcul prostatique ne fut constaté qu'après quinze ans.

Ces calculs présentent diverses variétés. Parfois la plaie faite à la prostate se cicatrise du côté de Turèthre et du périnée; puis, au bout d'un temps variable, la plaie cutanée se rouvre, pour se fermer encore, et finit par s'ouvrir définitivement. Dans ce cas, le calcul conserve à peu près la forme qu'il avait au moment où il s'est logé dans la prostate.

D'autres fois, la plaie périnéale se cicatrise complètement, l'ouverture uréthrale de la prostate ne se ferme que pour se rouvrir. Le calcul se trouve en contact avec l'urine; de nouvelles stratifications se forment incessamment à sa surface. Aussi on le voit croître, àlafois^ et du côté de la vessie, et du côté du périnée.

Enfin, lorsque les deux plaies se ferment définitivement, le calcul se trouve enfermé comme dans un kyste où il reste sans s'accroître et sans manifester sa présence.

La composition chimique de ces calculs est la môme que celle des calculs vésicaux. On a dit cependant que les calculs de la prostate sont presque entièrement formés de phosphate de chaux, qu'ils ne contenaient point ou que très rarement de l'acide urique; il est extrêmement probable qu'on avait ici en vue les calculs constitués par les débris résultant de l'opération de la taille, car les calculs d'acide urique très durs, naturellement, ne se laissent pas briser par les tenetles, et par conséquent ils ne peuvent laisser que bien rarement des fragments dans la prostate.

Troisième espèce de calculs prostatiques. — ("es calculs arrivent de la vessie dans la prostate, indépendamment de toute opération. Un petit gravier formé dans le réservoir urinaire s'engage par l'urèlhre, arrive dans la région prostatique et s'arrête sur les côtés du vérumontanum. Trois cas peuvent se présenter: 1» le gravier obture le canal de l'urèthre ; le chirurgien intervient immédiatement et l'enlève (voy. Calculs de l'urèthré) ; 2° il est expulsé avec l'urine; 3" il se fixe dans la place qu'il occupe; il déprime peu à peu la muqueuse uréthrale, l'ulcère,

(1) Mém. sur les pierres urinaires formées hors des voies naturelles de l'urine (Mém. de l'Acad. roy. dechir., Paris, 1747, t. 111, p. 333).

CALCULS DE LA PROSTATJi. 263

bientôt il se loge dans les tissus. Si ce calcul perd sa communication avec l'urèlhre, il conserve le môme volume et ne se manifeste par aucun symptôme sérieux; mais, si la solution de continuité reste béante, il augmente rapidement par l'addition de nouvelles couches apportées avec l'urine. C'est par le même mécanisme que se forment les calculs dans les cavernes de la prostate, l'urine afflue constamment dans la cavité nouvelle, y séjourne et laisse déposer des sédiments calcaires qui ne larderont pas à devenir des noyaux de calculs.

Toile est la classification qui a été proposée pour les calculs de la prostate, eu égard à leur origine ; il est une autre classification proposée par Vidal, dans laquelle ce chirurgien a tenu compte surtout de l'évolution des calculs. A part les calculs prostatiques proprement dits, c'est-à-dire qui se développent dans le tissu même de la prostate, ce chirurgien divise les concrétions calculeuses de la prostate en: 1° calculs vésico ' prostatiques ; 2° calculs prostato-vésicaux. Dans la première forme, le calcul de la vessie est situé au voisinage du col, augmente de volume, bientôt envoie un prolongement du côté de la prostate, s'engage même dans l'épaisseur de cette glande, et se développe à la fois du côté de la vessie et du côté de la prostate; il présente deux lobes inégaux en volume, mais le lobe vésical est plus considérable. Si l'on veut extraire la pierre dans ces conditions, on aura beaucoup de peine à la dégager, tandis qu'elle rentrera facilement dnns la vessie. Dans la seconde espèce, le calcul, quelle que soit son origine, se développe beaucoup plus du côté de la prostate, de sorte que le calcul ne peut être repoussé dans la vessie ; et, si on veut le morceler par la lilhotritie, il faut pratiquer l'opération dans le canal de l'urèlhre et dans la cavité constituée par la prostate.

Nous avons exposé un peu longuement l'histoire anatomique descalculs de la prostate. Nous avons cru devoir nous étendre sur ce point, à cause des faits nouveaux et encore peu connus qui se trouvaient consignés dans le remarquable travail de M. Béraud. Il nous reste, pour terminer l'histoire de l'anatomie pathologique, à signaler les altérations que les calculs de la prostate font subir à cette glande, à l'urèthre et à la vessie.

Lorsque le calcul est volumineux, la portion prostatique de l'urèthre se dilate au point d'acquérir une capacité qui rappelle celle de la vessie; ce réservoir, au contraire, diminue de capacité; ses parois s'hypertrophient, tandis que les parois de la poche prostatique diminuent d'épaisseur en augmentant de dimension. Mais, en même temps que la concrétion calculeuse fait des progrès et qu'elle refoule le tissu de la prostate, on voit cette glande se détruire par un travail d'ulcération progressif, et le calcul finit par proéminer du côté du rectum et s'échappe quelquefois par cet intestin.

'^^^ AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

Symptomatologie. ~ Les petits calculs de la prostate annoncent leur présence par les signes suiv;ints: douleur et pesanteur au périnée, envies plus fréquentes d'uriner. Une sonde introduite dans l'urèthre donne une sensation toute particulière, produite par le frottement de la sonde sur le calcul ; cette sensation se fait sentir moins profondément que dans le cas de calcul de la vessie ; une grosse bougie de cire molle, laissée quelques minutes dans l'urèthre, ramène quelquefois des empreintes caractéristiques.

Quand ils sont plus volumineux, on observe, outre une dysurie plus ou moins complète, de la gène dans l'émission du sperme; et Blandin, dans un cas, a constaté une demi-érection continuelle de la verge.

Lorsque la tumeur présente un volume considérable, elle détermine une sensation de gêne et de pesanteur au périnée. Le doigt introduit dans le rectum sent la prostate bosselée, inégale, plus dure qu'à l'état normal. La pression détermine dans cette région de la douleur et une sensation rappelant celle d'une piqûre. S'il existe plusieurs calculs assez volumineux, on sent une espèce de crépitation produite par la collision des pierres qui frottent les unes contre les autres. Ajoutons que les calculs de la prostate, même d'un certain volume, échappent quelquefois à l'examen le plus attentif. Vidal cite un cas de calcul gros comme un œuf qui n'avait pas été reconnu.

Pronostic. — L'affection calculeuse de la prostate est fort grave, à cause des symptômes qu'elle provoque, des accidents qu'elle détermine. Abandonnés à eux-mêmes, les calculs prostatiques se font quelquefois jour spontanément, soit par l'urèthre préalablement ulcéré, soit par le périnée, soit par le rectum.

Traitement. — Lorsque les calculs de la prostate sont peu volumineux, 11 faut les extraire par l'urèthre : on se sert alors de la pince de Hunter ou d'un instrument analogue, ainsi qu'il a été dit pour les corps étrangers de l'urèthre; il est bien entendu que, s'il existait un rétrécissement de l'urèthre, ce canal serait préalablement dilaté. Dans les cas oîi il existerait une fistule, ce serait par cette voie qu'il faudrait aller chercher le calcul, si l'extraction par l'urèthre n'était plus facile.

Si le calcul est trop volumineux pour être extrait par l'urèthre, on a proposé de le broyer sur place, et, pour cela, on a fait construire des lilhotriteurs de toute petite dimension.

Nous ne saurions trop protester contre ce procédé difficile à mettre à exécution et s'accompagnant souvent d'accidents graves; aussi n'hésitons-nous pas à conseiller de pratiquer la boutonnière uréthrale et d'aller à la recherche du calcul ou des calculs, soit avec la tenette,soit, comme l'a conseillé M. Manzani (de Rome), de les faire sortir avec un

crochet mousse que l'on passe derrière pour les attirer ensuite en dehors.

Dans un cas où le calcul assez volumineux était enclavé dans la prostate, nous nous sommes très bien trouvés en dilatant la région prostatique avec le dilatateur de Dolbeau pour la lithotrilie périnéale. Manœuvre qui a permis la bascule facile du calcul et son extraction avec la tenelte.

Si enfin le calcul pouvait être repoussé dans la vessie, il ne faudrait pas hésiter à l'y rejeter, et ensuite on le broierait comme les calculs vésicaux.

Quant à la recherche des calculs de la prostate par le rectum, nous n'en sommes nullement partisan.

§ VI. — Kystes de la prostate.

Les kystes de la prostate sont fort rares, et il est impossible de tracer, avec, le petit nombre de faits que l'on possède, une histoire de cette affection. Morgani (1) a vu dans la partie antérieure de la glande prostate une cavité close ayant la forme et la grosseur d'un grain de raisin, et dont les parois, de la même couleur que le reste de la glande, semblaient tapissées par une membrane.

Lowelet Curling (2) ont tous deux rapporté chacun une observation de kyste delà prostate. Dans le premier cas, observé chez un homme de soixante- quatre ans, il y eut de la rétention d'urine; on ne put sonder le malade, à cause des nombreuses fausses routes qui existaient dans la région prostatique du canal; le bec de la sonde était senti, tantôt au-dessus du pubis en avant de la vessie, tantôt il se perdait dans un point beaucoup plus profond. Par le toucher rectal, on découvrit unetumeur volumineuse, offrant une élasticité obscure, et située dans le point qu'occupe la prostate; elle remplissait presque entièrement le bassin. A l'autopsie, on trouva la vessie fortement épaisse, et au niveau de la prostate une tumeur plus grosse que la tête d'un fœtus à terme, qui n'était autre qu'un kyste hydatique. Ce kyste était tellement rempli d'hydatides comprimées les unes contre les autres, que la coupe en paraissait uniforme. La substance de la prostate était perdue au sein de ce kyste. L'urèlhre était sain dans tout son traj(!t, et tellement comprimé dans sa portion prostatique, que le cathéter l'avait labouré dans tous les sens. Dans le second cas, observé par Curling, il est question d'un homme de •cinquante-huit

(1) Desedibus et causis morh., W lellrc.

(2) Arch. gén. de met/., 4° sûric, t. XVII, p. 101.

AFFECTIONS DE l'aPPAREIL UfiINAIRE.

ans, qui éprouvait depuis longtemps des difficnllés à uriner. En examinant par le rectum, on sentit du côté de la vessie une tumeur qui donnait au doigt une sensation peu distincte de fluctuation. A l'autopsie, on trouva la vessie vide, contractée et refoulée jusqu'au-dessus du pubis. Entre la vessie et le rectum, il y avait un kyste hydatique du volume d'un œuf d'autruche, et qui remplissait presque entièrement le bassin. Le rectum était fortement rétréci dans une étendue de 2 pouces; ses parois, fortement épaissies, renfermaient un kyste hydatique du volume d'une grosse noix, qui n'avait aucun rapport avec le kyste prostatique. La surface interne de la vessie était très rugueuse, et sa membrane muqueuse d'un rouge foncé. L'iirèthre était refoulé en haut, et déchiré à 1 pouce de son extrémité vésicale ; là se trouvait un long sinus qui s'étendait en partie dans l'épaisseur de la vessie, en partie entre la vessie et le gros kyste hydatique, pour s'ouvrir dans le péritoine.

M. Dolbeau (1) a vu, dans une dissection, deux kystes sur la prostate d'un sujet qui avait environ soixante ans. Ces kystes, du volume d'un pois, étaient situés symétriquement de chaque côté du vérumontanum, immédiatement au-dessous de la crête uréthrale. Ils contenaient un liquide blanchâtre dont l'analyse n'a pas été faite. Ils paraissent s'être formés aux dépens et dans l'intérieur des conduits prostatiques. Il existait une hypertrophie assez notable de la glande prostatique.

Dans la séance du 7 février 1883, M. Tillaux a communiqué à la Société de chirurgie, un cas de kyste hydatique de la prostate. Lorsque le malade entra à Beaujon, il avait une rétention incomplète. Depuis un an, le malade avait de la difficulté à uriner, avec des troubles du côté du rectum. Les deux lobes étaient confondus ; le toucher donnait une sensation de fermeté non élastique, maison ne pouvait pas sentir de fluctuation. M. Tillaux incisa par le rectum et, trois jours après l'incision, il sortit plusieurs membranes de poches hydatiques. Le malade guérit rapidement.

M. Nicaise a observé un second cas de kyste hydatique, dont on put extraire 700 grammes de liquide transparent, contenant des crochets. Ces deux faits semblent infirmer l'opinion soutenue jusqu'à cette époque : qu'il ne peut pas se développer des kystes hydatiques dans la prostate ; mais, en entendant la communication de M. Tillaux, plusieurs chirurgiens se sont demandés si ce kyste n'était pas développé dans le tissu cellulaire situé entre le rectum et la vessie, comme dans les cas observés par Curling.

(1) Béraud, Thèse citée, p. 123.

^ VII. — Tubercules de la prostate.

L'histoire des tubercules de la prostate est de date récente ; ce n'est en eûet que -depuis la thèse de Béraud qu'on a pu en tracer un tableau d'ensemble. C'est dans ce remarquable travail que l'on trouve indiquée, contrairement à l'opinion de tous, la possibilité des tuberculoses locales, puisque c'est Béraud qui le premier a écrit qu'on pouvait trouver des tubercules de la prostate alors qu'il n'en existait dans aucun autre organe. Depuis Béraud, des documents se sont multipliés, et nous pourrons en donner une description assez complète.

Anatomie pathologique. — On rencontre dans la prostate tous les degrés et toutes les formes du tubercule, depuis la granulation grise jusqu'aux collections puriformes, ce que nous désignions dans notre première édition en disant qu'ils se présentaient à l'état de crudité ou de ramollissement.

La forme la plus ordinaire sous laquelle se présentent les tubercules de la prostate consiste en masses caséeuses. La prostate est hypertrophiée et, dans la profondeur, on constate de gros noyaux à contours difficiles à délimiter. A la coupe, ces noyaux présentent celte coloration blanc jaunâtre comparable à du marbre, le tissu environnant,, enflammé chroniquement, est couleur ardoise , mais peut être le siège de granulations jaunes ou grises.

La granulation grise est moins fréquente que la jaune, mais on la rencontre quelquefois dans la muqueuse prostatique uréthrale (Guyon).

Ces masses granuleuses, dans cette région, sont une des formes de la tuberculose du canal de Turèthre, qui dans d'autres cas, se manifeste par des masses caséeuses soulevant la muqueuse, par des ulcérations ou par des foyers purulents.

Les ulcérations de la muqueuse uréthrale ont des formes variées, mais elles sont surtout formées par de petits bourgeons blanchâtres recouverts de matières pultacées.

Les granulations jaunes, qui sont les plus fréquentes, peuvent infiltrer toute la prostate (Velpeau); leur dimension varie du volume d'une tète d'épingle à celui d'une noisette.

Le tubercule de la prostate peut subir les mômes transformations et se compliquer des mêmes accidents que dans les autres tissus.

La guérison par crétifîcation n'est peut-être pas aussi exceptionnelle qu'on pourrait le croire, car ce processus doit échapper souvent à l'attention de l'anatomo-palhologiste ; ce qui nous permet d'émettre celte opinion, c'est l'observation clinique. On rencontre en eflet des

268 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

malades chez lesquels on porte le diagnostic des tubercules de la prostate et, lorsque, plusieurs années après, on les examine, on constate que tous les accidents fonctionnels ont disparu, et l'exploration de la prostate fait reconnaître une prostate un peu plus dure, comme ratatinée.

La transformation purulente, qu'il ne faut pas confondre avec les abcès concomitants qui sont des complications des tubercules, est très fréquente ; elle est le mode de développement de ces vastes cavernes sur lesquelles Velpeau a si justement appelé l'attention.

Lorsque le tubercule est petit et superficiel, sa fonte n'entraîne pas forcément une lésion inguérissable; les petits foyers en effet guérissent, mais, lorsque le ramollissement frappe ses énormes masses caséeuses dont nous avons parlé, la guérison est presque impossible. Par la position et par la situation de la prostate dans sa loge aponévrotique, ces vastes cavernes ne peuvent pas revenir sur elles-mêmes et elles restent béantes; dans un cas observé par Velpeau, la poche purulente aurait pu contenir un œuf de poule. Ces cavernes anfractueuses, traversées par des brides du tissu respecté par la destruction purulente, ont des parois bourgeonnantes et grisâtres contenant du pus et de l'urine mélangés.

Cette fonte purulente des masses tuberculeuses ou des granulations s'accompagne souvent de véritable inflammation ou se manifeste par delà douleur, de la fièvre, symptômes rares dans la fonte tuberculeuse, et ces abcès viennent se faire jour très souvent à la marge de l'anus et quelquefois au niveau de Taicade de Fallope en suivant le canal déférent.

Y a-t-il un lobe de la prostate plus fréquemment atteint, ou les •deux lobes sont-ils pris simultanément ? Le plus souvent les deux lobes sont atteints, mais inégalement, il y en a un plus malade que l'autre.

Symptomatologie. — Il est presque impossible d'assigner un signe fonctionnel pathognomonique à la tuberculisation de la prostate, car tous les signes bases sur le ténesme, la dysurie, la douleur sont communs à beaucoup d'autres affections et ne se présentent jamais avec des caractères identiques chez les individus atteints de tuberculose prostatique. De plus, suivant le siège des néoplasmes, l'intensité et la rapidité des accidents sont très variables; les tubercules périphériques, surtout ceux qui avoisinentl'urèlhre, donnent naissance è des symptômes bien plus tranchés que ceux siégeant à la face rectale ou au centre.

Si le tubercule évolue sans complications inflammatoires, les malades ne se plaignent que de pesanteur et de gêne dans la miction, •quelquefois tellement insignifiantes qu'ils ne les signalent que lors-

qu'on les interroge sur leurs antécédents, et le premier symptôme qui vient donner l'alarme est une hématurie.

L'écoulement sanguin, ordinairement peu abondant, présente quelquefois les caractères d'une véritable hémorrhagie; il se reproduit fréquemment et peut se comparer à l'hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire. Le sang s'écoule 'avant l'urine, au début de la miction.

A la suite de l'hématurie survient un écoulement muco-purulent analogue à la goutte militaire que Ricord a signalé, depuis longtemps, en décrivant la blennorrhagie tuberculeuse. Ce suintement muco-purulent peut arriver sans avoir été précédé d'hématurie, et a permis de pronostiquer une tuberculose génitale (Dolbeau).

La douleur, simple gêne au début de l'affection, s'accentue et se caractérise par une sensation de brûlure qui persiste entre deux mictions.

Les besoin d'uriner se rapprochent et finissent par devenir un véritable ténesme; les malades ne restent quelquefois pas plus d'une demi-heure sans uriner.

Les urines présentent rapidement les troubles de la cystite: sanglantes au début, elles ne tardent pas à devenir troubles, purulentes, ce qui s'explique facilement par Tinflammation du voisinage de la vessie.

Lorsque les tubercules ont envahi particulièrement la face rectale de la prostate, les symptômes urélhraux sont presque nuls, mais en revanche, on constate des défécations douloureuses, de la constipation.

L'exploration de la prostate peut s'exécuter, soit directement par le rectum, soit avec une bougie par le canal de l'urèlhre.

Pour explorer la prostate, il faut placer le malade soit dans le décubitus dorsal, ce qui permet de combiner le toucher rectal avec le palper abdominal, soit dans la position préconisée pour l'opération de la fistule anale, soit appuyé sur les genoux et les coudes ; cette dernière position est bonne, car elle vous permet une exploration très étendue.. La prostate normale donne au doigt une sensation de mollesse élastique dont les limites ne sont pas très nettes. Les tubercules changent cette consistance et permettent de constater une induration isolée ou des noyaux d'induration disséminés comme un semis de grains de plomb; une comparaison exacte est bien difficile à donner et, pour pouvoir reconnaître une prostate tuberculeuse, il faut avoir bien au bout du doigt la sensation que doit donner une prostate normale.

Lorsque les masses tuberculeuses se ramollissent et se transforment en collections puriformes, le doigt retrouve la sensation que donne un foyer purulent profond.

L'exploration par le canal de l'urèlhre donne des renseignements beaucoup moins précis; quelquefois, mais exceptionnellement, impra-

^"^^ AFFECTIONS DE L'aPPAUEIL URINAinE.

ticable, le cathélérisme, avec une bougie à boule, permet de constater, au niveau de la région, une certaine résistance qui développe une douleur assez précise pour que, dans un cas, Dolbeau ait pu affirmer le début d'une tuberculose. On doi t être très réservé dans le calhétérisme, car il pourrait être le point de départ d'accidents inflammatoires toujours séi-ieux.

Etiologie. — Toutes \es causes qui peuvent amener le développement de la tuberculose doivent être susceptibles de donner naissance aux tubercules de la prostate. Mais doit-on admettre que des accidents locaux, tels qu'uréthriles ou prostatiles, puissent favoriser h développement de ce néoplasme. Nous ne croyons pas que les blennorrhagies puissent être suivies de tubercules de la prostate et nous croyons que bien souvent on a pris l'effet pour la cause ; en outre, on sait combien les inflammations chroniques s'établissent facilement, chez les individus de faible constitution, il est donc aisé de comprendre pourquoi on peut rencontrer dans les antécédents de tuberculeux prostatiques des uréthrites ayant persisté pendant des temps infinis. L'inflammation de la prostate a peut-être une influence plus marquée, mais il est bien certain qu'il faut une prédisposition générale.

Les tubercules de la prostate se rencontrent principalementde vingt à quarante ans, c'est-à-dire à l'âge où les organes génito-urinaires sont dans la période d'activité. On a observé quelques cas exceptionnels chez les enfants de dix à quinze ans, celte rareté n'a rien que de très naturel lorsqu'on réfléchit qu'à cet âge la prostate est tout à fait rudimentaire. Mais, en revanche, dans l'âge avancé où la prostate subit cette dégénérescence séniledont nous avons parlé et qui n'est en résumé qu'une forme spéciale de déchéance, les tubercules ont une nouvelle tendance à envahir la prostate, mais à un bien moindre degré que dans l'âge adulte.

Un point intéressant dans l'étiologie de la tuberculose génito-urinaire, et par conséquent de la tuberculose prostatique, est de savoir si la tuberculose pulmonaire s'accompagne souvent de celle des organes génitaux.

La tuberculose génito-urinaire, dans plus de la moitié des observations, se présente seule sans retentissement sur les poumons. Chez un sujet mourant de tubercules pulmonaires, on rencontre quelquefois des néoplasmes de même nature dans les organes génito-urinaires, mais ces tubercules sont très peu avancés et présentent rarement cette fonte purulente, ces cavernes dont nous avons parlé.

La tuberculisation des organes génito-urinaires est certainement une des tuberculoses locales des plus intéressantes à étudier. Elle peut évoluer dans tout son processus sans amener de grands désordres dans l'économie, nous y reviendrons au pronostic.