INFILTRATION D URINE

§ I. — Infiltration d'urine.

Lorsque à la suite d'une perforation de la vessie ou d'un des canaux qui servent à transporter l'urine, ce liquide passe dans les mailles du tissu cellulaire, il y a infiltration urineuse.

Étiologie. Siège de r infiltration. — Les auteurs ont divisé l'infiltration urineuse en deux classes : 1» Vinfiltration dans le tissu cellulaire du bassin ; 2" l'infiltration dans le tissu cellulaire du périnée.

La première espèce a lieu le plus souvent à la suite d'une solution de continuité de la vessie. On l'observe après l'opération de la taille liypogastrique; l'urine s'épanche alors en avant de la vessie, s'infiltre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et des fosses iliaques ; après l'incision du col de la vessie dans la taille latéralisée, après la ponction de la vessie par le périnée, l'urine s'épanche en arrière dans le tissu cellulaire du bassin. Cette affection peut être encore consécutive à la rupture spontanée de la vessie, à sa perforation, que celle-ci soit déterminée par le séjour trop prolongé d'une sonde à demeure, par l'inflammation gangreneuse, par l'ulcération d'uncancer. Dans quelques cas rares, on la voit survenir à la suite d'abcès de la prostate; mais c'est surtout dans l'épaisseur du périnée que se forment les infiltrations consécutives aux afi'ections de cet organe.

L'infiltration dans le tissu cellulaire du périnée se présente à l'observation plus souvent que la précédente ; elle peut occuper deux points différents : i" entre l'aponévrose supérieure du périnée et le releveur de l'anus en haut et l'aponévrose moyenne en bas; 2° entre l'aponévrose moyenne en haut et les téguments du périnée en bas. Le siège de ces infiltrations est subordonné au siège de la solution de continuité. La prostate et la partie postérieure de la portion membraneuse de l'urèthre ont-elles été divisées, Furine s'infiltre dans la loge supérieure du périnée; le liquide arrêté par l'aponévrose supérieure ne peut fuser dans le bassin, mais passe en arrière, gagne le tissu cellulaire qui est en avant du rectum et celui des fosses ischio-rectales ; il peut môme, en passant en arrière du muscle transverse du périnée au niveau du point de jonction de l'aponévrose superficielle avec l'aponévrose moyenne, devenir sous-cutané : dans ce cas, l'infiltration occupe la marge de l'anus et la partie postérieure du périnée. D'autres fois l'urine passe à travers les éraillures de l'aponévrose moyenne et filtre dans la loge inférieure du périnée, où elle se comporte comme toutes les infiltrations primitivement développées dans cette région.

L'infiltration superficielle reconnaît le plus souvent pour cause une perforation de la partie antérieure de la paroi membraneuse dcTurè-

thre, ou de la portion spongieuse, que celte perforation soit due à une fausse roule produite par une bougie ou une sonde, à l'ulcération de l'urèthre, aux éraillures consécutives, à la distension du conduit audessous d'un rétrécissement, etc. Quoi qu'il en soit, l'urine arrive dans le tissu cellulaire situé entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose inférieure, si elle ne peut se porter en arrière au delà du point de jonction de ces deux aponévroses ni gagner le rectum et les fosses ischio-rectales; si elle ne peut se porter en haut ni s'accumuler en bas à cause de la résistance des aponévroses moyenne et superficielle, on la voit s'infiltrer en avant, envahir le tissu cellulaire du scrotum, du pénis, de la paroi abdominale. Arrivée ainsi dans le tissu cellulaire sous-cutané, l'urine peut s'étendre fort loin ; on l'a vue gagner la région lombaire, la région axillaire (1), la cuisse, soit en contournant l'épine iliaque antérieure, soit directement en avant, lorsque l'infiltration a envahi le feuillet superficiel du fascia superficialis delà paroi abdominale antérieure.

L'étendue de l'infiltration urineuse est en rapport, d'une part avec la laxité du tissu cellulaire, et d'autre part avec la quantité d'urine épanchée et la rapidité avec laquelle elle s'échappe hors de la voie normale. Ainsi, lorsque l'ouverture de la vessie ou de f urèthre est très étroite, l'urine coule goutte à goutte, et au lieu d'une infiltration, on observe un abcès urineux ou une tumeur urinaire. Si cependant le cours normal de l'urine était intercepté par un obstacle, par un rétrécissement par exemple, par un caillot ou tout autre corps étranger, l'infiltration pourrait prendre des proportions énormes, bien que la solution de continuité fût très petite. Il faut donc, dans l'histoire de cette affection, tenir compte des moindres circonstances, si l'on veut formuler d'une manière exacte le pronostic et instituer un traitement rationnel.

Symptomatologie. — L'infiltration urineuse, quels que soient son siège et son étendue, détermine, partout où l'urine arrive, l'inflammation, la mortification du tissu cellulaire. Cet état est caractérisé par les symptômes suivants. On constate, dans tous les points qui ont été envahis par l'urine, un gonflement œdémateux, bientôt suivi d'une rougeur plus ou moins vive ; la peau est tendue, luisante, et donne à la main une sensation de chaleur en rapport avec l'intensité de l'inflammation ; le doigt sent un empâtement œdémateux caractéristique; la pression augmente la douleur. Bientôt les téguments changent de couleur; on voit des eschares brunâtres plus ou moins étendues ; les tissus se ramollissent, des gaz se développent dans le tissu cellulaire, et le doigt appliqué dans ces points éprouve la sensation

1) Ricliet, Annales de la chirurgie française, 1842, t. VI, p. 418.

INFILTRATION D'imiNli. 393

de l'empliysème. En même temps on observe de l'accéléralion et de la petitesse du pouls, un abattement général ; un très grand nombre de malades accusent des frissons plus ou moins intenses, plus ou moins prolongés. Si rinfiltralion succède à une rétention d'urine, les malades dans les premiers moments éprouvent un soulagement marqué, qui ne tarde pas à faire place aux accidents que nous venons d'étudier.

AU bout d'un certain temps, les eschares se détachent, le tissu cellulaire mortifié apparaît sous forme de filaments blanchâtres infiltrés d'urine et de pus ; les parties malades exalent une odeur très fétide urineuse. Lorsque toutes les parties sphacélées sont détachées, on voit les organes à nu ; les testicules, le pénis, sont quelquefois totalilement dépouillés.

Pendant tout le temps qui précède l'élimination des eschares, les «symptômes généraux conservent leur caractère de gravité. Si l'urine ccontinue à s'infiltrer, la prostration augmente, les frissons deviennent pplus fréquents et plus intenses, le délire survient et le malade ne tarde ppas à succomber. Quand, au contraire, l'urine a cessé de couler dans l4les tissus et que l'inflammation est circonscrite, l'appareil fébrile spécial tombe pour faire place aux symptômes que provoque une suppuration abondante et étendue : aussi faut-il bien se garder de croire que dans ces cas le malade soit à l'abri de tout danger. En effet, l'abondance de la suppuration fait reparaître la prostration qui avait disparu ; pendant un instant, apparaissent la diarrhée, la .fièvre hectique ; quelquefois môme, chez les malades affaiblis efforcés de garder le lit, on voit survenir des eschares au sacrum et au grand itrochanter, accidents sérieux qui peuvent les faire périr. ) Diagnostic. — Le diagnostic de l'infiltration urineuse est, en général, ififacile. Peut-être pourrait-on confondre cette affection, au début, avec •rrérysipèle ou le phlegmon diffus; mais les commémoratifs mettront tfifacilement sur la voie.

! Pronostic. — Il est fort grave; un très grand nombre de malades jsi succombent, les uns dans la première période de la maladie; jd d'autres périssent épuisés par l'abondance de la suppuration ou par lî'rinfection putride; et s'il en est qui guérissent, il faut en compter un ^certain nombre chez lesquels l'étendue de la perte de substance a dé- ^ terminé la formation de cicatrices difformes, etc., et qui conservent *1des fistules urinaires extrêmement rebelles.

Traitement. — Trois indications se présentent dans le traitement odes infiltrations urineuses. Il faut; 1° arrêter les progrès de l'inflam- 'I malion; 2" rétablir le cours des urines; 3" favoriser l'élimination des P parties mortifiées et la cicatrisation des solutions de continuité.

La première indication sera remplie <'i l'aide d'incisions dont le

394 AFFECTIONS DE l'APPAIIEIL URINAIHE.

nombre, l'élendue, la profondeur sera en rapport avec l'étendue de l'épanchement et la profondeur des tissus infiltrés. Le chirurgien, en pratiquant ces incisions, n'a certainement pas la prétention d'empôcherla mortification des tissus qui ont été en contact avec l'urine; mais il obtient plusieurs résultats des plus importants. D'abord, en ouvrant une issue à l'urine, il empêche l'infiltration de se propager; puis, si les voies normales de l'urine sont obstruées, il permet à la nouvelle quantité de liquide qui s'échappe par la solution de continuité des organes urinaires de sortir au dehors ; enfin il empêche la mortification des téguments de s'étendre au loin.

Quant à la seconde indication, elle esi subordonnée à la nature de la lésion qui a provoqué l'infiltration urineuse. Existe-t-il une solution de continuité de la vessie, on placera dans cet organe une sonde à demeure qui puisse porter au dehors l'urine qui s'écoule goutte à goutte par les uretères. Existe-t-il un rétrécissement, cette affection sera combattue à l'aide d'un traitement approprié, et l'on se hâtera de placer une sonde dans la vessie, afin d'empêcher l'urine de sortir par la plaie. Malheureusement, cette seconde indication ne peut pas toujours être remplie. En effet, les solutions de continuité du rein ou des ureières, en un mot toutes les lésions de ces deux organes, échappent au bénéfice de ce traitement.

Enfin, la troisième indication est remplie par une médication en rapport avec l'étendue de l'infiltration. Quel que soit l'étal du malade, on devra se conduire d'après les préceptes suivants : les forces seront soutenues à l'aide des toniques; les plaies seront pansées avec des cataplasmes émollients ou recouverts de poudres antiseptiques, telles que le quinquina, le charbon ; les eschares seront coupées au fur et à mesure qu'elles se détacheront dans un point de leur surface; les plaies seront, si besoin est, lavées avec la décoction de quinquina, pansées avec des pommades un peu excitantes, telles que l'onguent styrax, l'onguent digestif; si l'inflammation était suffisante, on se contenterait du cérat simple ; enfin, on surveillera la cicatrisation, afin de prévenir la formation de cicatrices vicieuses.

S'il survenait une fistule urinaire, celle-ci serait traitée ainsi qu'il sera dit ultérieurement. (Voy. Fistules urinaires.)

§ II. — Tumeurs urinaires.

Il existe deux espèces distinctes de tumeurs urinaires: l'une est due ;i l'accumulation de l'urine dans une poche qui se forme en arrière d'un rétrécissement de l'urèthre; nous nous sommes déjà occupé de cet état patjtologique, qui, dans la plupart des cas, est une des conséquences

TUMEURS ORINAIRES. 395

, du rétrécissement lui-même. On l'observe cependant dans quelques i autres circonstances : telle est, par exemple, l'étroitesse du méal avec t faiblesse congénitale des parois uréthrales. Dans un cas cité par Heni driksz (1), la tumeur uréthrale était due à un repli valvulaire situé au ^ voisinage du méat. Il nous suffit de mentionner ces diverses causes, ( car quelle que soit la nature de ces tumeurs, elles se présentent touj jours avec les mêmes caractères, qui ne sont autres que ceux que nous i avons décrits avec les rétrécissements de l'urèthre.

L'autre espèce est constituée par des tumeurs, des nodosités sous- I cutanées et adhérentes à l'urèthre dans sa portion pénienne ou péri- I néale. Elles sont indolentes, dures, sans changement de couleur à la ] peau; leur volume varie depuis celui d'un petit pois jusqu'à celui d'un I haricot quelques-unes atteignent la grosseur d'une noix; quelquefois i il n'existe qu'une seule tumeur; d'autres fois on en trouve deux ou t trois situées à des hauteurs variables.

On admet généralement que ces tumeurs sont dues à l'urine qui filtre à travers une petite éraillure de la tunique interne de l'urèthre. ' Que cette éraillure soit due à une solution de continuité de la membrane muqueuse produite par le bec d'une sonde ou la pointe d'une bougie, ou à un travail ulcératif, pour que la tumeur se produise, il faut que l'éraillure, soit par son étroitesse, soit par suite de la cicatrisation, cesse de donner passage à l'urine, sans quoi il y aurait infiltration urineuse.

L'accroissement de ces tumeurs est extrêmement lent; souvent même elles sont stationnaires. Abandonnées à elles-mêmes, elles restent ainsi pendant des années sans causer le moindre accident. Dans

I quelques cas, elles finissent par disparaître; dans d'autres, elles s'enflamment et s'ouvrent à la surface de la peau ; l'abcès guérit avec la plus grande facilité. Mais si le pus se fait jour dans l'urèthre, cet abcès prend tous les caractères des abcès urineux.

Il est douteux que l'on puisse obtenir la résolution de semblables tumeurs; aussi vaut-il mieux les abandonner à elles-mêmes si elles

: sont peu volumineuses, et dans le cas contraire il faut les extirper ou du moins faire une incision, .afin de les débarrasser du liquide qu'elles renferment. Il est bien entendu que cette opération ne serait indiquée

' que dans le cas où il n'y aurait aucune communication avec l'urèthre. Si l'on pratiquait l'extirpation, il vaudrait mieux laisser dans la plaie une partie de la poche qui serait éliminée par la suppuration, que de s'exposer à perforer l'urèthre.

(1) Archives générales de médecine, 1843, 4" scr., t. II, p. 90.

§ III. — Abcès urineux.

On donne le nom d'abcès urineux aux collections purulentes consécutives à l'épanchement d'urine. Nous avons vu plus haut que la présence de l'urine dans le tissu cellulaire déterminerait le sphacèle; mais si ce liquide sort en petite quantité et si le tissu cellulaire qui se trouve autour du foyer s'épaissit, il se forme un abcès.

Les abcès urineux peuvent être observés dans différentes régions : 1" A Vhypogastre. Ils sont alors consécutifs à la rupture de la vessie, mais plus souvent à l'opération de la taille sus-pubienne et à la ponction de la vessie.

2° Dans ]sl région iliaque. Ces abcès sont rares; ils peuvent provenir d'une solution de continuité de la vessie ; le liquide chemine alors de bas en haut dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Dans une observation rapportée par M. Durand (1), la fonte tuberculeuse de la prostate, puis la perforation de l'urèthre, avait déterminé la formation de deux abcès urineux dans les fosses iliaques. 11 est difficile de comprendre comment l'urine a pu, dans ce cas, franchir l'aponévrose supérieure du périnée et arriver dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; il est probable qu'ici le liquide s'est creusé une sorte de réservoir doublé de matières tuberculeuses, entre l'aponévrose moyenne, le rectum et la vessie, et qu'il a fusé ensuite sur la ligne médiane entre la vessie et le rectum dans le point où ces viscères sont accolés, après avoir détruit l'espace celluleux qui existe entre ces organes.

S** Dans la région am-périnéale . Ces abcès sont beaucoup plus fréquents; ils proviennent des perforations des portions membraneuse et prostatique de l'urèthre; l'urine coule dans la loge supérieure du périnée, est arrêtée en haut par l'aponévrose supérieure, en bas par le ligament de Carcassonne; ils se montrent au-devant de l'anus ou dans les fosses ischio-rectales. Si dans ces cas l'aponévrose moyenne €ède, la tumeur fait saillie sur la ligne médiane, et même en avant du périnée. C'est dans celte région que l'abcès se montre si une fissure de l'urèthre s'est établie entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose inférieure. Nous n'avons pas besoin, d'ailleurs, d'insister sur ce point; nous avons déjà exposé la marche de l'urine en décrivant l'infiltration urinaire.

4" Au scrotum et à la verge. Ces abcès s'observent à la suite de fissures de la portion pénienne de l'urèthre; d'ailleurs, ils ne diffèreut point, quant à leur origine, des tumeurs urinaires que nous avons

(I) Bulletins de la Société anatomique, 1839, p. 23.

ABCÈS URINEUX. 397

étudiées plus haut; seulement il s'esL épanché une quantité d'urine plus grande que dans le cas de tumeur. C'est dans celte région que l'on peut parfaitement étudier les points de ressemblance qui existent entre l'infdtration, les abcès et les tumeurs urineuses, qui, comme on l'a vu, ne diffèrent que par la quantité d'urine qui s'est échappée de ses voies normales.

Nous n'avons rien à dire de Tétiologie de ces sortes d'abcès; ils reconnaissent les mêmes causes que l'infiltration urineuse.

Symptomatologie. — Si nous étudions la syraptomatologie de cette espèce de collection purulente, nous voyons que l'on observe des symptômes qui la rapprochent tantôt des tumeurs urinaires, tantôt de l'inflltration urineuse, c'esi-à-dire que : dans certains cas, la maladie a une marche essentiellement chronique; il existe une tumeur dure, indolente, sans changement de couleur à la peau, augmentant très lentement de volume et ne laissant percevoir la fluctuation qu'au bout d'un temps quelquefois assez long; les parties qui entourent l'abcès sont épaisses, indurées; aussi la fluctuation est-elle souvent obscure. Dans d'autres cas on constate une tuméfaction rapide, avec douleur, chaleur, battements profonds, absolument comme dans les autres phlegmons ; la miction est difficile à cause de la pression que la tumeur exerce sur le canal de l'urèthre. La fluctuation peut être constatée au bout d'un temps très court.

Les abcès urineux peuvent s'ouvrir :

1° A la peau. Dans ces circonstances, ils ne présentent rien de bien remarquable, sinon que le pus sort mêlé à une certaine quantité d'urine et que le foyer renferme presque toujours des lambeaux de tissu cellulaire mortifié; souvent, à la suite de ces abcès, on constate l'existence d'une fistule urinaire.

2° Dans le tissu cellulaire voisin. Cette terminaison, qui peut avoir les conséquences les plus fâcheuses, s'observe surtout dans les abcès à marche chronique. Le tissu cellulaire induré qui circonscrit la poche cède plutôt que la peau; alors le pus mélangé à l'urine fuse plus ou moins loin suivant sa quantité, et l'on observe une infiltration urineuse succédant à un abcès.

3" Dans Vurèthre. Il est assez rare de voir un abcès s'ouvrir dans l'urèthre. Chopart (1) en a observé un cas. Dans ces circonstances, le pus sort par l'urèthre; mais l'arrivée incessante d'une nouvelle quantité d'urine dans le foyer en empêche la cicatrisation et par conséquent ne peut permettre le retrait de la poche.

Diagnostic. — Les abcès urineux ne sont pas toujours faciles à reconnaître. Se présentent-ils sous la forme aiguë, ce qui est le plus fré-

(1) Chopart, loc. cit., t. Il, p. 267.

398 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE. \

quent, on peut les confondre avec les phlegmons de la région périnéale ! ou de l'espace ischio-rectal. Sont-ils chroniques, on peut croire à un i abcès symptomatique d'une altération osseuse, d'une affection du i rectum et même d'une affection de l'urèthre, mais sans perforation. On i conçoit que les commémoratifs ne fournissent pas toujours des don--| nées extrêmement exactes, puisque des abcès peuvent se former dansi la région périnéale à la suite des affections chroniques des voies uri-naires. Le chirurgien ne sera, dans un certain nombre de cas, en i droit de porter un diagnostic rigoureux que quand, après avoir ouvert . le foyer, il verra s'écouler du pus mélangé à l'urine.

Pronostic. — Le pronostic des abcès urineux n'est pas à beaucoup • près aussi grave que celui de l'infiltration urineuse, cependant ils : offrent quelquefois des dangers, en outre ils laissent assez souvent après eux des fistules urinaires rebelles. Il faut tenir compte dans lei pronostic de cette affection de la cause qui a déterminé la formation; de l'abcès.

Traitement. — L'indication capitale est de donner le plus tôt possible: issue au pus. On ouvrira largement la foyer; si l'inflammation prenait une marche chronique, on inciserait de bonne heure afin d'éviter: l'infiltration qui peut survenir lorsque la tumeur s'ouvre dans le tissai cellulaire; pour prévenir les fistules consécutives, on place une sonde: dans la vessie afin d'empêcher que l'urine ne vienne par sa présence: mettre obstacle à la cicatrisation du foyer.

ARTICLE XIV

FISTULES TJRINAIRES

On désigne sous le nom de fistule urinaire, toute ouverture ou tout trajet anormal qui donne passage à l'urine.

Les fistules urinaires sont congénitales et accidentelles; parmi les premières, nous signalerons surtout les fistules de l'ombilic, l'épispadias et l'hypospadias. Les fistules congénitales de l'ombilic ont été étudiées avec les affections de cette région, aussi n'aurons-nous à dire que quelques mots des fistules ombilicales accidentelles; quant à l'épispadias et à l'hypospadias, bien que ces affections se trouvent liées à un vice de conformation du pénis, comme un des caractères les phs saillants de leur histoire est l'écoulement de l'urine par un orifice anormal, comme d'ailleurs les opérations pratiquées pour les combattre ont la plus grande analogie, si elles ne sont identiques, avec les fistules uréthro-péniennes, nous les décrirons dans le paragraphe consacré à cette espèce d'affection.

FISTULES uniNAIRES. 399

Les fistules accidentelles sont extrêmement nombreuses. Les unes P présentent exactement les mêmes caractères dans les deux sexes. Les [autres offrent des particularités importantes selon qu'on les examine , chez l'homme ou chez la femme ; cette distinction nous forcera donc ide diviser cet article en trois sections, puis dans chacune d'elles nous , étudierons les diverses espèces de fistules.

Les fistules urinaires peuvent être classées d'après la nature de l'organe d'oti s'échappe l'urine: c'est ainsi que l'on voit des fistules des reins, des uretères, de la vessie, de l'urèthre. Cette classification n'a pas été acceptée, bien qu'il y ait dans la symptomatologie un caractère assez important, c'est-à-dire que dans les trois premières espèces, l'urine n'étant plus conservée dans un réservoir, s'écoule, sinon incessamment, ce qui est fréquent, du moins sans que le malade en ait conscience. Mais se basant principalement sur les indications thérapeutiques, on a classé les fistules d'après le siège de leur ouverture cutanée: c'est ainsi que l'on a décrit des fistules ombilicales, hypogastnqiies, inguinales, etc., des fistules périnéales, scrotales, péniennes, vaginales, etc. ; dans quelques cas cependant les auteurs ont tenu compte (le l'orifice viscéral : ainsi on décrit les fistules vésico-vaginales, uréthrocaginales, vésico-périnèales , vésico-rectale^, etc.

Les fistules urinaires présentent bien quelques caractères qui sont semblables dans toutes les espèces, l'écoulement de l'urine par exemple; mais comme les caractères particuliers à chacune d'elles sont infiniiment plus importants, nous étudierons immédiatement chaque espèce c de fistules.

§ I. — Fistules urinaires communes aux deux sexes.

Les fistules urinaires qui présentent les mômes caractères dans l'un et l'autre sexe, sont déterminées par une solution de continuité de la vessie, et viennent s'ouvrir dans des points offrant les mêmes rapports chez l'homme et chez la femme : telles sont, d'après leur siège, les fistules : 1* ombilicales ; 2" hypogastriques ; 3° inguinales; 4° intestinales ; 5" lombaires.

Étiologie et classification. — Les causes de ces fistules sont nombreuses, elles reconnaissent fort souvent une lésion Iraumatique des ' voies urinaires; mais n'insistons pas ici sur ce point, l'étiologie sera 1 plus utilement exposée à propos de chaque espèce de fistule.

1° Fistules ombilicales. — Les fistules urinaires ombilicales sont presque toujours congénitales, et même parmi les fistules décrites :< comme accidentelles, il en est quelques-unes qui se sont produites surtout parce qu'il existait déjà un vice de conformation, nous voulons

400 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

parler de celles qui sont la conséquence de la persistance, de la perméabilité, de l'ouraque; nous ne reviendrons pas sur cette espèce d'affection qui a décrite plus haut (voy. Fistules de l'ombilic, t. IV, page 521).

Les fistules accidentelles sont extréoieraent rares; on les observe le plus souvent chez les individus dont la vessie est distendue et dont la miction exige des efforts violents. Quelquefois la fistule s'établit à la suite d'un effort, c'est ce qui est arrivé dans le cas suivant rapporté par Portai (1), qui malheureusement n'a pas donné tous les détails suffisants. « Un chirurgien de quatre-vingt-douze ans fut pris, au gland et au col de la vessie, de douleurs vives qui cessèrent au bout de quelques jours ; mais la quantité d'urine commença à diminuer; et peu après il s'aperçut que son ventre était mouillé; on l'examina et on vit une liqueur claire s'écouler par l'ombilic, c'était de l'urine qui passait en partie par cette voie, en partie par les voies naturelles. De jour en jour la quantité d'urine qui sortait par l'ombilic augmentait, tandis que celle qui sortait par l'urèthre diminuait dans Ja même proportion et fut entièrement supprimée au bout de quinze jours; le malade vécut encore six mois, il urinait exclusivement par l'ombilic. » Faut-il accuser dans ce cas une rupture de la vessie adhérente à la région ombilicale, faut-il supposer encore comme dans l'observation de Raussin, citée par Littre, que nous avons donnée, t. IV, p. 522, que l'ouraque était perméable ? c'est ce qu'il est impossible de décider.

D'autres fois il se forme à l'ombilic une petite tumeur qui s'ouvre spontanément ou qui est ouverte par le chirurgien : tel est le cas de ce militaire qui, pris de rétention d'urine, vit paraître à l'ombilic une tumeur arrondie de la grosseur d'une aveline. Larrey fit une incision, il sortit une grande quantité de sérosité sanguinolente; cette ouverture resta fistuleuse et laissa passer l'urine. On peut se demander encore si chez ce sujet c'était bien la vessie qui était venue faire hernie à l'ombilic, ou si l'ouraque était restée perméable.

Cependant dans le cas suivant rapporté par Chopart (2), il est permis de supposer que le traumatisme seul a été la cause de la fistule. Une femme reçut à la région hypogastrique, pendant sa grossesse, un coup qui détermina la formation d'un abcès; la tumeur s'ouvrit en deux points, à l'ombilic et à la région hypogastrique; ces ouvertures laissèrent passer de l'urine et ces fistules ne se cicatrisèrent qu'après l'accouchement. 11 est probable que la guérison n'aurait pas été aussi facile s'il s'était agi de la perméabilité de l'ouraque.

Mais dans l'observation suivante rapportée par Betti (3), on ne sau-

(1) Mémoires de V Académie des sciences, iTGO.

(2) Chopai-t, Maladies des voies urinaires, t. II, p. 476.

(3) Journal des progrès et inslitulions médicales, 1825, t. XV.

FISTULES UR[NAIRES. . 401

rait conserver le moindre cloute sur la nature de la fistule; l'ouverture du corps fit voir que l'urine, pour arriver jusqu'à l'ombilic, s'était frayé un passage à travers une ulcération située, sur les parois de la vessie, et de là se répandait dans le péritoine qui formait, entre l'ombilic et le pubis, une vaste poche, limitée d'une part par les intestins adhérents entre eux, d'autre part par les parois abdominales.

2" Fistules hypogastriques. — Les fistules de cette région, sans être très communes, sont plus fréquentes que les précédentes; on les voit survenir après la ponction de la vessie, par suite du séjour de la canule; d'autres sont consécutives à une plaie accidentelle de la vessie; à l'incision de ce viscère distendu, la tumeur ayant été prise pour un abcès ; d'autres enfin succèdent à une contusion violente, il se forme un abcès, et lorsque celui-ci a perforé la peau, l'urine coule par lepertuis fistuleux. M. H. Larrey a communiqué à l'Académie de médecine un cas de fistule hypogastrique des plus singuliers : une femme portait un kyste pileux de l'ovaire qui s'ouvrit à la fois et à Thypogaslre et dans la vessie, une concrétion calcaire était tombée du kyste dans le réservoir urinaire et, bouchant le col vésical, avait forcé les urines à s'échapper par l'ouverture de l'hypogastre après avoir traversé le kyste ovarique.

3" Fistules %wma^es.— Elles sont plus rares que les précédentes. Nous en avons cité quelques exemples en décrivant les hernies de la vessie; la nature de la tumeur avait été méconnue et celle-ci avait été ouverte avec le bistouri ou la potasse caustique.

4° Fistules intestinales. — Nous n'avons à parler ici que des fistules de l'intestin grêle, car les fistules recto-vésicales seront étudiées avec les fistules qu'on rencontre chez l'homme; ces fistules sont déterminées par une communication accidentelle des voies urinairesavec l'intestin.

5" Fistules lombaires. — Sous ce titre, nous rangerons les fistules qui s'observent dans les autres points de la paroi abdominale, et particulièrement à la région lombaire, à la suite de plaie du rein et des uretères.

Symptomatologie. — Les diverses espèces de fistules que nous venons de passer en revue ne laissent pas toutes écouler l'urine de la môme manière. Lorsque le rein ou l'urèthre ont été blessés, l'urine coule constamment, goutte à goutte, et en quantité variable. La plaie estelle étroite et les voies normales sont-elles libres, l'urine sort en partie seulement par la fistule; dans le cas contraire, tout s'échappe par la solution de continuité. Lorsque la fistule occupe la vessie, la quantité d'urine versée au dehors par la voie pathologique sera en raison inverse de l'intégrité du col de la vessie et de l'urèthre, et de l'étroitesse de la fistule; mais cet écoulement ne sera pas constant. L'urine en effet, s'accumulant dans le bas-fond de la vessie, ne se présentera au

NÉLATOf:. — PATH. CIllll.

conduit fistuleux qu'au bout d'un temps plus ou moins long; puis, si l'urine n'est pas évacuée, l'écoulement sera constant, c'est-à-dire que l'urine s'écoulera au fur et à mesure qu'elle sera apportée par l'uretère ; dans l'effort, les parois de l'abdomen, pressant sur la vessie, pourront, en diminuant la capacité du réservoir, hâter la sortie du liquide; il est facile de comprendre que dans ce cas la quantité d'urine qui pourra s'accumuler dans la vessie sera subordonnée à la hauteur de la fistule. Enfin, pendant la miction par le fait de contraction de la vessie, le liquide s'échappe à la fois et parl'urèthre et par la fistule.

Dans les fistules intestinales, l'urine sort par l'urèthre, mélangée à des gaz ou à des matières stercorales.

Outre ces troubles fonctionnels, on observe quelques symptômes locaux sur lesquels il est bon d'appeler l'attention. On voit sur les téguments une tumeur rougeâtre plus ou moins volumineuse, saignant avec facilité; puis, sur un des points de cette tumeur, on aperçoit un pertuis, quelquefois même une ouverture assez large, qui donne passage a l'urine; dans quelques cas, l'ouverture anormale existe sans autre altération des téguments que la rougeur érysipélateuse déterminée par le contact incessant de l'urine. Il est à peine besoin de signaler l'odeur urineuse qu'exhalent les malades. Tous les accidents de ce genre liés à cette affection ont été indiqués lorsque nous avons traité de Yexstrop/iie de la vessie et de V incontinence d'urine.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces fistules est extrêmement facile. On comprendrait difficilement une erreur. Le siège de l'orifice viscéral de la fistule n'est pas toujours facile à déterminer ; on pourra toutefois l'indiquer approximativement en étudiant la manière dont l'urine s'échappe par le pertuis fistuleux.

Pronostic. — Les fistules urinaires que nous venons de passer en revue ne compromettent pas la vie des malades; mais on ne peut se dissimuler la gravité du pronostic, en ce sens que cette affection entraîne avec elle une incommodité sérieuse et que ces fistules sont très rebelles; cependant on en voit quelques-unes guérir spontanément ou avec le secours de l'art, surtout si les voies normales sont parfaitement libres. Quant aux fistules intestinales, elles sont au-dessus des ressources de la chirurgie et elles ont l'inconvénient de faire pénétrer dans la vessie des matières stercorales qui irritent cet organe, apportent des troubles dans la miction et peuvent servir de noyau à des calculs.

Enfin, dans les cas où il existe un rétrécissement mcoercible de l'urèthre, une fistule urinaire est une circonstance heureuse, puisque c'est là la seule voie qui puisse donner passage à l'urine.

Traitement. - La première indication à remplir, et cela s'applique d'ailleurs à toutes les fistules urinaires, est d'empêcher l'urine de par-

FISTULES urinaihes. 403 courir constamment le trajet fistuleux; pour cela on rendra à l'urèthre son calibre normal, on détruira les valvules du col de la vessie, si celte affection existe ; en un mot, on rétablira aussi rapidement que possible la liberté des voies naturelles ; puis on placera dans l'urèthre une sonde à demeure afin de recueillir l'urine au fur et à mesure qu'elle arrive dans la vessie.

Ce moyen suffit quelquefois pour faire disparaître les fistules; souvent on doit diriger ses soins sur le trajet et l'orifice fistuleux, on excisera les fongosités, on cautérisera l'orifice du conduit, et l'on fera sur le trajet une compression soutenue à l'aide d'une bande et même d'un bandage herniaire.

§ II. — Fistule urinaire chez l'homme.

Nous étudierons successivement les fistules : i° de la vessie ; '2.° de l l'urèthre.

A. — Fistules de la vessie.

Les fistules vésicales de l'homme s'ouvrent dans le rectum ou au ^■périnée.

Etiologie. — Les fistules vésico-rectales sont beaucoup plus fréquentes qque les fistules vésico-périnéales. Les secondes sont le plus souvent consécutives à la taille latérale par la méthode de Foubert, laquelle est complètement abandonnée. Les premières sont causées par les >j «plaies intéressant la cloison qui sépare le rectum de la vessie, après la ;p|l5taille par le rectum, de la ponction de la vessie par la même région;

OQ les observe encore à la suite d'ulcérations produites par un corps |. étranger introduit dans le rectum ou dans la vessie, par un calcul vésical ; un abcès développé dans la cloison recto-vésicale ets'ouvrant à la fois et dans le rectum et dans le réservoir de l'urine, peut être la cause d'une semblable affection ; il en est de même de la dégénérescence cancéreuse du rectum qui se propage de l'intestin à la vessie, ou du développement d'un tubercule ayant pour origine la vessie ou le rectum.

Symptomatologie. — Si on étudie les rapports du rectum avec la •^vessie, on voit que Tintestin est en contact avec le bas-fond de la ■vessie; si donc il existe une fistule vésico-rectale, la vessie sera percée dans sa partie la plus déclive; aussi toute l'urine sortira par la fistule, et cela immédiatement après que ce liquide aura été apporté par l'uretère. 11 est cependant quelques exceptions : le pertuis est-il très

élroil, le trajet qui existe entre les deux organes est-il oblique, sinueux, sa disposition se rapproche-t-elle de celle d'un repli valvulaire, non seulement l'écoulement d'urine ne sera pas incessant, mais encore le liquide s'accumulera dans la vessie et ne s'écoulera qu'au moment des efibrts de la miction. L'urine versée dans le rectum s'écoule par l'anus; dans quelques cas, le sphincter anal se contracte assez énergiquement pour que l'urine puisse s'accumuler dans l'intestin, mais le plus souvent l'écoulement est continu. Les matières fécales passent assez souvent du rectum dans la vessie, et les malades rendent des gaz par l'urèthre ; et même au moment de la défécation, il n'est pas extrêmement rare de voir des matières stercorales, des débris de matières alimentaires sortir par la même voie.

La présence de l'urine dans le rectum, d'une part ; des matières fécales dans la vessie, d'autre pari, déterminent des accidents fort sérieux. Le rectum s'enflamme quelquefois à une assez grande hauteur, bien au delà de l'orifice fistuleux; il devient le siège d'une sécrétion muqueuse puriforme extrêmement abondante, souvent on observe une diarrhée qui ne peut céder aux moyens les plus rationnels. La vessie en contact avec les matières venues de l'intestin s'enflamme, les urines deviennent fétides et sont mêlées à du mucus puriforme.

Diagnostic. — Le diagnostic des fistules vésico-rectales est le plus souvent très facile, la sortie de l'urine par l'anus et des gaz par l'urèthre constituent des indices à l'aide desquels il est impossible de se tromper; cependant, on pourrait dansées circonstances confondre une fistule vé'sico-rectale avec une fistule uréthro-rectale; mais le siège de la perforation et surtout le cathétérisme et la manière dont se fait l'écoulement de l'urine devront mettre sur la voie. On conçoit que s'il n'existe qu'une fistule de l'urèthre, une sonde introduite dans la vessie ramènera une certaine quantité d'urine; l'urine, d'ailleurs, ne coulera par l'anus qu'au moment de la miction et jamais à la suite d'un eifort violent comme dans le cas de fistule vésico-rectale étroite et à disposition valvulaire; enfin, dans aucun cas l'écoulement ne sera incessannt.

Quant au diagnostic du siège de la fistule, il n'est pas toujours extrêmement facile ; à l'aide du toucher rectal on sent quelquefois une ouverture à bords épais, calleux, mais si l'orifice est très étroit on sent bien une fongosilé; mais on ne peut déterminer d'une manière certaine l'existence du pertuis; quelquefois à l'aide du spéculum am^ on peut voir le point par lequel s'échappe l'urine.

Pronostic — Il est grave, car les fistules dont nous nous occupons ont des conséquences très fâcheuses, non seulement à cause de l'écoulement incessant des urines et des inconvénients qui y sont attachés, mais encore des désordres que l'on observe du côté de la vessie et du rectum; il est grave encore parce que ces fistules sont exlrêmement