FISTULES URINAIRES

t rebelles et souvent incurables; le pronostic d'ailleurs est subordonné j à l'étendue de la fistule et à la forme de son trajet.

Traitement. — Les indications à remplir dans les fistules vésico-recl taies sont exactement les mêmes que dans les autres espèces. Mais ces i indications peuvent-elles toujours être remplies? Malheureusement I non; la sonde à demeure ne peut que très rarement évacuer l'urine 1 versée par les uretères; il suffit de se rappeler le siège de la fistule et l la place qu'occupe l'extrémité de la sonde dans la vessie, pour se c convaincre que la position des yeux de l'instrument se trouve sur un j plan supérieur à celui de la fistule qui, presque toujours, occupe la I partie la plus déclive de la vessie. Aussi l'urine, au lieu de s'écouler {par la sonde, sort-elle par la |fistule; cependant dans les cas où le ipertuis est étroit, oii l'ouverture est oblique, valvulaire, dans ceux < enfin où l'urine ne sort qu'au moment de la miction et à la suite d'ef- I forts, une sonde à demeure, ou du moins le cathétérisme souvent r répété, sont indiqués formellement.

Lorsque la fistule est étroite, il est quelquefois possible d'obtenir sson oblitération par la cautérisation. Pour cela on touche les lèvres de lia solution de continuité à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent. (Quant à la suture, il ne faudrait pas y compter, car les bords de la {plaie incessamment baignés par l'urine ne peuvent se réunir, et dans lie rectum les difficultés de l'opération sont encore plus grandes que (dans le vagin, où il est possible encore d'affronter des surfaces et non cdes lignes; nous reviendrons d'ailleurs sur cette méthode, en étudiant lies fistules vésico-vaginales.

Les larges fistules^ celles qui sont consécutives à une affection orga- I nique du rectum, sont incurables; le rôle du chirurgien est réduit à {prescrire des soins de propreté.

Nous n'avons qu'un mot à ajouter pour terminer l'histoire des fist tôles de la vessie. Il en est quelques-unes qui, avons-nous dit, s'ouvvrent au périnée ; celles-ci, à part les accidents que l'on observe du ccôté du rectum dans les fistules vésico-rectales, offrent exactement lies mômes caractères que ces derniers : écoulement incessant de l'urine set difficulté très grande pour obtenir la guérison.

B. — Fistules de l'urèthre.

Les fistules de l'urèthre s'ouvrent : 1° dans le rectum^ 2" au périnée, ^3° au niveau du scrotum, 4° à la face inférieure de la verge, et sont dési- Ignées sous les noms de fistules uréthro-rectales, uréthro-périnéales, t uréthro-scrotales, uréthro-péniennes.

1° Fistules uréthro-rectales. —Étiologie— Ces fistules sont assez rares:

on les observe à la suite de l'opération de la taille latéralisée lorsque rintestin a été ouvert dans l'opération; à la suite d'abcès delà prostate ou d'abcès stercoraux, ouverts à la fois dans le rectum et dans l'urèthre.

Symptomatologie. — Les fistules de l'urèthre ouvertes dans le rectum diffèrent essentiellement des fistules de la vessie, en ce sens que l'urine ne coule pas constamment par l'intestin, mais seulement au moment de la miction. On comprend que la quantité d'urine qui s'échappera par l'intestin sera en raison directe de la largeur de la fistule et de la difficulté que le liquide éprouve à franchir la portion de l'urèthre située en avant de la fistule ; aussi le canal est-il libre et l'orifice étroit, il ne s'écoulera que fort peu d'urine; au contraire, la communication est-elle très large ou existe-t-il un rétrécissement de l'urèthre, presque toute l'urine coulera par le rectum, des gaz s'échappent par la verge; au moment de la défécation, les matières stercorales suivent quelquefois la même voie.

« La fistule stercorale, dit A. Bérard (1), si elle est un peu large ou si elle coïncide avec un rétrécissement, peut entraîner encore un inconvénient dont les auteurs n'ont pas fait mention, je veux parler de l'émission du sperme en totalité ou en partie par le rectum. M. Gosselin m'a communiqué l'observation prise à l'Hôtel-Dieu en 1843, d'un jeune homme de dix-neuf ans qui avait une large fistule vésico-» rectale, survenue à la suite d'une opération de taille faite en 1832. Ce malade désirait vivement d'être débarrassé, parce que le sperme ne sortait qu'en très petite quantité par la verge et s'en allait par le rectum, et qu'ainsi cette infirmité le rendait impropre au mariage. Le mal fut jugé au-dessus des ressources de l'art. »

Diagnostic. — Le diagnostic de ces fistules est en général facile, on ne pourrait les confondre tout au plus qu'avec les fistules vésico-rectales à orifice étroit, et qui permettent à l'urine de s'accumuler dans la vessie; mais outre le caractère que nous avons indiqué plus haut, à savoir que l'urine peut sortir par le rectum par le fait d'un effort dans les fistules vésicales et seulement pendant la miction dans les fistules urélhrales, on peut, à l'aide du calhétérisme, arriver à préciser exactement le siège de la fistule ; lorsque l'ouverture existe à l'urèthre, le doigt introduit dans le rectum sent la sonde en avant, au niveau et même en arrière de la prostate, mais toujours en avant du col de la vessie, tandis que dans les fistules vésicales la paroi de la sonde est beaucoup plus en arrière.

Pronostic. — Il est infiniment moins grave que celui des fistules vésicales. En effet, il est en général possible de soustraire le trajet

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXX, p. 124.

FISTULES URINAIRES. Ml

fistuleux au contact de l'urine, et quoiqu'un gi-and nombre de ces fistules résistent au traitement rationnel, il n'en est pas moins vrai qu'on peut en guérir quelques-unes; d'ailleurs,. le trajet étant moins élevé, il devient plus facile de faire les opérations nécessaires à la guérison.

D'un autre côté, les inconvénients propres h ces sortes de fistules sont moins graves que ceux qui sout attachés aux fistules vésicales ; il est rare que l'on ait à constater ces inflammations presque incurables du rectum, ces diarrhées extrêmement abondantes, puisque l'écoulement de l'urine est intermittent et qu'on peut le plus souvent le prévenir en sondant le malade; on n'a pas non plus à redouter le passage des matières stercorales dans la vessie.

Il ne faut pas croire cependant qu'une semblable affection soit sans inconvénient. L'écoulement de l'urine par l'anus détermine la rougeur, l'inflammation et les excoriations de cet orifice ; de plus, les malades sont assujettis à une précaution fort gênante : ainsi, lorsqu'ils veulent uriner, ils sont obligés de se déshabiller complètement, de s'accroupir afin de ne pas salir leurs vêtements.

Traitement. — Les indications sont les mêmes que dans toutes les autres espèces de fistules urinaires. 1" On rétablira la liberté du canal de l'urèthre, c'est-à-dire, s'il existe un rétrécissement, on le détruira à l'aide d'un traitement approprié (voy. Rétrécissements de Viirèthré). 2° On empêchera l'urine de passer par la fistule : comme c6 passage ne peut s'effectuer qu'au moment de la miction, il est complètement inutile d'exposer le malade aux accidents inhérents à la sonde à demeure ; on se bornera donc à pratiquer le cathélérisme dès que le besoin d'uriner se fera sentir, et on réservera la sonde à demeure uniquement pour les cas de rétrécissements difficiles à franchir et pour ceux où il existe une incontinence d'urine. 3" On provoquera, à l'aide de moyens convenables, l'oblitération de la fistule. |

Avant de passer à l'examen des divers procédés conseillés en pareil cas, rappelons encore une des causes assez fréquentes d'insuccès. Ce n'est pas tout d'avoir empêché l'urine de passer à travers la fistule, il y a encore des matières stercorales qui, souvent en contact avec les bords de la solution de continuité, empêchent leur agglutination. Celles-ci n'ont pas seulement l'inconvénient grave d'irriter par leur contact, elles agissent encore par leur volume : aussi les bords de la solution de continuité sont-ils fort souvent écartés lorsqu'un bol fécal volumineux, accumulé dans l'ampoule rectale, vient à franchir le point occupé par la fistule. Aussi est-il indiqué d'entretenir la liberté du ventre, de régulariser les garde-robes et de les faciliter à l'aide de lavements, afin de prévenir l'accident que nous venons de signaler. 11 est un certain nombre de fistules qui guérissent spontanément

408 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

dès que l'on a empêché rurine de les traverser : ce sont celles qui sontélroites, récentes; mais le plus souvent le contact des matières fécales empêche la guérison spontanée ; en effet, les bords deviennent épais, durs, calleux, et l'agglutination est impossible : dans ce cas, il est indique d'aviver les bords de l'orifice par la cautérisation. A l'aide d'un spéculum ani, on découvre l'orifice rectal de la fistule, et on touche tout le trajet avec un crayon d'azotate d'argent. On aura préalablement vidé complètement le rectum à l'aide d'un lavement; après l'opération, on introduira une mèche dans l'intestin, afin d'empôcher le contact incessant des gaz et des matières.

Si ces moyens ne réussissent pas, devra-t-on, à l'exemple d'A. Cooper, inciser le périnée et la portion prostatique de l'urèthre, en sl guidant sur une sonde cannelée, afin d'empêcher les urines de passer par la fistule en leur ouvrant une voie beaucoup plus large? On concevrait une semblable opération dans un cas de fistule de la vessie ; mais elle ne nous semble pas rationnelle dans une fistule de l'urèthre.

Pour prévenir le'conlact des matières avec les bords de la fistule, on a proposé de leur ouvrir une large voie en incisant le muscle sphincter. Cette opération a été pratiquée par Desault dans un cas de lésion récente du rectum. S'il existait une fistule s'ouvrantà la fois au périnée et au rectum, ainsi que cela se rencontre dans les cas malheureux de taille latéralisée, si la plaie périnéale ne se fermait pas, il y aurait peut-être lieu de faire une incision qui diviserait les parties molles du périnée et le muscle sphincter. On ne saurait êlre trop réservé dans l'emploi d'un semblable moyen, car les chances de succès sont loin d'être en rapport avec la gravité de l'opération.

2° Fistules uréthro-périnéales et wéthro-scrotales. — Nous réunissons dans un même paragraphe ces deux espèces de fistules, qui ne présentent pas de différences assez tranchées pour pouvoir être isolées.

Étiologie. — Nous n'avons rien de particulier à signaler dans l'étiologie de cette aflection ; bornons-nous à dire qu'elle est assez fréquente, et qu'elle reconnaît principalement pour cause un rétrécissement de l'urèthre compliqué d'abcès urineux oud'infiltration d'urine; un traumatisme de l'urèthre ; déchirure de l'urèthre, suite de chute à califourchon, de coups sur le périnée, de fracture du bassin; souvent à la suite de la taille ou d'incisions faites à l'urèthre pour extraire des corps étrangers persistent des trajets fistuleux. Ce n'est pas à dire pour cela qu'à la suite de lésion de cette nature une fistule doive se produire nécessairement; on sait, au. contraire, qu'il n'est pas très rare de voir des plaies de l'urèthre, et même des abcès urineux, guérir sans laisser de trace de leur existence.

Anatomie pathologique. — Les fistules du périnée peuvent occuper

I FISTULES URINAIRES. 40l> tous les points de cette région; on les rencontre tout aussi bien sur la ligne médiane que sur les parties latérales, à la marge de l'anus qu'à la partie inférieure du scrotum. Celles du scrotum se montrent dans toute l'étendue de cet organe ; celles qui sont situées à la partie supérieureappartiennent par leur caractère plutôt aux fistules uréthropérinéales.

L'ouverture viscérale des fistules est généralement unique : l'orillce cutané est quelquefois unique aussi ; mais il n'est pas rare de rencontrer deux ou trois pertuis, et même davantage, à une distance variable les uns des autres.

" Les fistules consécutives à des abcès, celles qui sont dues à une ulîicération de l'urèthre, sont assez larges à leur extrémité viscérale ; les jiorifices cutanés sont, en général, beaucoup plus étroits. Le trajet de jla fistule est dur, épais, calleux; les tissus qui l'entourent sont souvent iîindurés dans une étendue notable. Enfin, dans un grand nombre de r.cas, on rencontre un rétrécissement plus ou moins considérable du r.canal de l'urèthre.

Symptomatologie. — Si l'on examine le périnée ou le scrotum, on ;rtrouve un ou plusieurs pertuis étroits placés sur le sommet d'une ►petite fongosité rougeâtre. Au moment de la miction, ce pertuis idonne passage à de l'urine. Si l'urèthre est libre et le canal fistuleux titres étroit, il sort à peine quelques gouttes de liquide ; presque tout jiau contraire s'échappe par la voie normale et le malade peut même nrester quelque temps sans que ce pertuis laisse passer la plus légère 1} quantité de liquide. Dans le cas contraire, toute l'urine sort par les fifistules. Quelquefois les fistules donnent passage à la liqueur speramatique. Si l'on explore attentivement la région affectée, on sent ttune corde résistante : c'est le tissu induré qui limite le trajet fistuleux. S Si l'on introduit un stylet dans un de ces pertuis, on voit qu'il se difirige vers l'urèthre, dans lequel il pénètre, à moins qu'il ne se trouve arrêté par les flexuosités et l'exiguïté du trajet. S'il existe plusieurs iistules, il est facile de constater que tous les trajets viennent converger vers le même point.

tl Les fistules que nous étudions ici présentent parfois, en outre des «rétrécissements de l'urèthre, des complications sur lesquelles il est nécessaire d'appeler l'attention ; quelquefois les bords de la fistule sont recouverts de dépôts de matières lithiques ; d'autres fois les téguments sont décollés dans une étendue assez grande : alors l'urine ■ sort mêlée à du pus. Souvent môme l'écoulement purulent persiste ! après que l'urine a cessé de passer par les orifices fistuleux.

Diagno&tic. — Il est en général facile. La nature du liquide qui s'é- < coule parles fistules, la direction du stylet et des indurations du trajet •ne peuvent laisser de doute sur la nature de l'affection. Cependant la

-ilO AFFECTIONS DE l'APPARIÎIL URINAIRE.

région périnéale présente quelquefois des pertuis fistuleux qui peuvent induire le chirurgien en erreur : telles sont les fistules à l'anus, celles qui tiennent à une ulcération des os du bassin, etc. Mais avec un peu d'attention, une méprise ne serait pas possible, quand bien même le chirurgien ne pourrait pas constater par lui-même la nature du liquide qui s'échappe par l'orifice. On interrogera les antécédents du malade, on se guidera sur la direction du trajet, et si l'exploration de l'upèthre permet de constater une affection de cet organe, il y a de grandes probabilités pour croire à l'existence d'une fistule urinaire, surtout si le stylet se trouve conduit vers le canal.

Pronostic. — Les fistules uréthro-périnéales constituent une affection fâcheuse, non pas qu'elles puissent entraîner des accidents sérieux, mais parce que la guérison est en général difficile à obtenir. Le pronostic varie d'ailleurs avec l'étendue de la perte de substance de l'urèthre, avec l'état du canal ; en effet, un rétrécissement qui résiste aux moyens de traitement est une complication des plus sérieuses. Enfin, les fistules à trajet direct, et dans lesquelles l'urine s'écoule facilement, sont en général plus rebelles que celles qui se trouvent dans les conditions opposées.

Si le rétrécissement est infranchissable, et si la fistule est la seule voie par laquelle l'urine puisse s'échapper, non seulement la fistule est incurable, mais encore il faudrait se garder de rien tenter pour la -guérir.

Traitement. — Les indications à remplir sont les mêmes que dans les cas précédents. Le chirurgien devra donc s'attacher d'abord à rendre aux voies normales leur perméabilité ; puis, à l'aide du cathétérisme, il empêchera l'urine de passer dans la fistule; il devra se rappeler que, s'il a affaire à un rétrécissement de l'urèthre, il sera souvent contraint d'employer la sonde à demeure; car, dans les cas de ce genre, il n'est pas toujours facile de faire passer une seconde, sonde.

L'emploi de la sonde à demeure dans les fistules urinaires compliquées de rétrécissement donne lieu à quelques considérations de la plus haute importance. Lorsque le rétrécissement est étroit, on est forcé d'employer une sonde de petit calibre, par conséquent qui ne. remplit point l'urèthre en arrière du rétrécissement. Il en résulte donc qu'au moment de la miction une partie de l'urine passe entre la sonde et la paroi du canal, et vient sortir d'autant plus sûrement par la fistule que le passage est complètement oblitéré dans le point où la sonde est en contact avec le rétrécissement : aussi la recommandation faite au malade de déboucher la sonde est-elle insuffisante; il serait préférable de laisser la sonde débouchée. Cette méthode présente cependant un autre inconvénient : la vessie constamment vide

FISTULES UniN AIRES. 411

s'applique sur la sonde, et l'on a lieu de craindre une inflammation, et môme une perforation de la vessie ; il faut donc s'attacher à ne pas trop enfoncer la sonde et à surveiller attentivement. Malgré ces précautions, que nous venons d'indiquer, s'il survient des accidents, et si, l'urine continuant à passer entre la sonde et l'urèthre, s'engageait dans la fistule, on combattrait le rétrécissement d'abord, et on ne s'occuperait de la fistule que quand on pourrait introduire une grosse sonde et pratiquer facilement le cathétérisme.

Après la dilatation de l'urèthre, un certain nombre de fistules guérissent spontanément; d'autres persistent, mais s'oblitèrent dès qu'on a retiré la sonde; dans quelques cas, en effet, les bords de la perforation, irrités par le contact de la sonde, ne se réunissent que quand on a cessé la dilatation ou les manœuvres de cathétérisme.

L'incrustation calcaire des bords de la fistule ne constitue une complication très sérieuse qu'autant que l'on ne peut enlever les concrétions qui se trouvent dans le trajet : dans ce cas, il est impossible d'obtenir la cicatrisation. Mais dès que l'on peut les faire disparaître, la fistule marche vers la guérison d'autant plus rapidement, que ces incrustations constituent quelquefois le seul obstacle à la guérison.

Lorsque la peau est décollée, ce qui est assez fréquent pour les fistules uréthro-scrotales, il faut inciser les clapiers. On se comportera, du reste, d'après les indications que nous avons posées en traitant des fistules en général.

Excision. — Ledran a conseillé d'exciser une portion des tissus indurés et calleux. Le cas dans lequel il employa cette méthode ne fut pas heureux; aussi eut-il peu d'imitateurs. Voillemier, dans son traité, trouve que ce procédé a le grand inconvénient de produire une perte de substance souvent difficile à réparer.

Ainsi que nous l'avons dit en parlant de l'uréthrotomie externe, cette excision du tissu induré se guérit au contraire sans difficultés, et ce qui nous le prouve, c'est qu'en 1871 Voillemier proposa dans la Gazette hebdomadaire, pour les cas de fistules compliquées de rétrécissement, de pratiquer, après la dilatation de Tobstacle, l'excision des tissus comprenant les fistules. Il publiait, a l'appui de ce procédé, plusieurs observations avec d'excellents résultats, ce qui ne nous étonne nullement. Nous y reviendrons plus loin.

Sutures. — Nous ne parlerons pas de la possibilité de faire la suture des trajets, car c'est impraticable.

Cautérisation. — Au dix-septième siècle, on avait déjà employé la cautérisation avec les caustiques pour détruire les callosités des fistules urinaiies, mais les résultats n'avaient pas été très bons. Bonnet (de Lyon) préconisa de nouveau cette méthode mais en se servant du fer rouge. Il incisait ces trajets sur la sonde cannelée, puis il éteignait plu-

AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

Sieurs cautères sur les plaies en ayant soin de ne pas toucher le canal de 1 urèthre, dont il ne s'occupait que plusieurs semaines après.

Si, malgré tous ses soins, les fistules ne peuvent guérir, faut-il tenter une opération autoplastique? On sait que ce mode de traitement est surtout applicable aux fistules urélhro-péniennes : en effet, il existe dans les fistules ouvertes au périnée une épaisseur souvent considérable de parties molles; et si, à l'aide d'un lambeau, on oblitère l'ouverture cutanée, il restera un cul-dé-sac dans lequel l'urine s'accumulera. L'autoplastie a été pratiquée par Earle, dans un cas où l'ouverture avait 3 centimètres d'étendue; la perte de substance était beaucoup plus considérable à gauche qu'à droite. Le chirurgien aviva d'abord toute la partie gauche de l'ouverture, excisa les callosités sur la paroi uréthrale, puis, au moyen de deux incisions transversales réunies à leur extrémité par une incision antéro-postérieure, il circonscrivit et disséqua un lambeau sur le côté droit. Ce lambeau, qui resta adhérent du côté de la ligne médiane, fut dès lors retourné sur la sonde, de telle façon que sa surface cutanée vient correspondre à cet instrument^ et sa surface sanglante s'applique contre la paroi gauche déjà avivée,, où il fut maintenu par quelques points de suture. Une partie du lambeau se gangrena, le reste contracta des adhérences; mais il resta encore une fistule pour laquelle Earle répéta la môme opération au bout de quelques mois ; il y eut encore cette fois un demi-succès, et la guérison ne fut définitive qu'après une troisième opération du même genre (1),

Lorsque les moyens que nous venons d'indiquer ne sont point pra-' ticables, on peut regarder la fistule comme incurable, car il vaut mieux laisser les choses dans l'état où elles sont que d'exposer le malade aux chances d'une opération grave et dont le succès est douteux. Néanmoins il faut autant que possible dilater les rétrécissements afin de favoriser le passage de l'urine par les voies naturelles. Mais si l'obstacle est incoercible, il faut se résigner à laisser passer l'urine par les fistules.

Le passage exclusif de l'urine par les fistules, outre les accidents^ locaux qu'il détermine en irritant les tissus, n'est pas sans inconvénient pour la vessie. Les fistules sont-elles très étroites, l'urine sort difficilement, et l'on voit survenir une inflammation chronique de la vessie ; bientôt des mucosités sont sécrétées, et elles sont assez épaisses pour ne pouvoir passer par le trajet fistuleux; la cystite aiguë, la néphrite, la suppuration, le marasme, seront la conséquence d'un semblable accident dont la mort est la terminaison.

Les cas de celte gravité sont exceptionnels, mais nous pensons qu'ils

(I) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXX, p. 133.

FISTULES UniNAIRES. 413

pourront être conjurés par l'urélhrotomie externe faite comme nous l'avons indiquée. Lorsqu'on voudra exciser une partie des tissus malades pour faire une place nette, ne permettant pas de rétention d'urine ou de pus, lorsqu'on fera une incision du canal donnant à l'urine un écoulement facile, on obtiendra de véritables succès, surtout avec les méthodes de pansement antiseptique.

Fistules uréthro-péniennes. — Elles sont congénitales ou accidentelles; aux premières appartiennent deux vices de conformation, que J'on décrit en général avec les vices de conformation du pénis, mais qui par les opérations qu'ils nécessitent doivent être rapprochées des iistnles urinaires proprement dites.

A. Épispadias.- — L'épispadias est un vice de conformation caractérisé par l'ouverture de l'urèthre sur la face dorsale de la verge; il présente plusieurs variétés : tantôt l'ouverture est circulaire, l'urèthre a conservé ses caractères dans une partie de son étendue; tantôt il existe une gouttière entre les deux corps caverneux; cette gouttière occupe, dans certains cas, toute la longueur de l'urèthre; le gland est bifurqué; en arrière, la division se prolonge jusqu'au niveau du col de la vessie ; de telle sorte que cet organe, arrêté dans son développement, ne forme plus un sphincter capable de maintenir l'urine dans la vessie, il y a incontinence d'urine. Si à ce vice de conformation on ajoute les deux suivants : savoir, la non-réunion de la symphyse pubienne et l'écarlement du corps caverneux, il sera facile de comprendre que l'épispadias ne diffère de l'exstrophie de la vessie que par la réunion de la face antérieure du réservoir de l'urine, et que, par conséquent, il n'en est qu'un des degrés.

• Pendant longtemps l'épispadias a été regardé comme au-dessus des ressources de l'art; nous avons été assez heureux, à l'aide de deux nouveaux procédés autoplastiques, que l'on pourrait désigner sous le nom û'aloptastie par redoublejnent^cVy remédier, sinon en rendant aux organes toute leur intégrité, du moins en faisant disparaître la plus grande partie des inconvénients attachés à une semblable infirmité. C'est ce que démontrent les deux faits suivants, dont M. A. Richard (1) a déjà donné l'histoire très détaillée :

Premier procédé. — Le premier malade, M. B..., Suédois, âgé de vingt ans, arriva à l'hôpital des Cliniques dans les premiers jours de 1852. Chez lui, l'écoulement des urines était rendu plus pénible encore que chez la plupart des sujets atteints du même vice de conformation, par une polyurie portée à tel point qu'il sortait par jour 12 à 15 litres d'urine, quantité en rapport avec celle des boissons ingérées.

Aussi ce n'était pas la première fois que M. B... venait réclamer de

(1) Gazelle hebdomadaire, 1854, p. 416.

AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

l'art médical quelque soulagement. Une première fois il s'était adressé à un chirurgien anglais établi à Stockholm. L'opération qui fut alors pratiquée consista, autant que nous pouvons en juger d'après les explications du malade, en un avivement des bords du pénis suivi d'une suture correspondant à la face dorsale de la verge, de manière à produire une sorte de raphé médian. Cette tentative échoua. Le chirurgien recommença alors l'avivement et la suture, mais en facilitant le rapprochement des parties par une dissection plus étendue et peutêtre par des incisions ; nouvel insuccès, et bientôt le malade partit pour Paris, espérant y être plus heureux.

Lorsque ce malade s'est présenté à nous, nous avons constaté l'état suivant :

Les deux corps caverneux sont écartés, étalés en une large surface; la gouttière uréthrale est tapissée d'une muqueuse rouge très sensible au toucher, se terminant en arrière en un infundibulum arrondi au niveau du bord inférieur du ligament interpubien. Chez cet homme, en effet, les pubis s'écartaient l'un de l'autre d'environ 5 centimètres. Au fond derinfundibulum,mais assez profondément, s'ouvrait l'orifice uréthro-vésical.

Pour éviter les urines dont l'abondance est extrême, le jeune homme est garni, pendant le jour, d'un appareil spécial. C'est une large plaque rembourrée et couverte de cuir, qui embrasse la surface inférieure du pénis ; celui-ci était préalablement relevé au-devant de l'abdomen, ce qui contribue à augmenter son aplatissement. Pendant la nuit, il ne pouvait porter d'appareil immédiat. Le siège reposait dans un véritable urinai. Celui-ci, en forme d'entonnoir, dégénère à son milieu en un tube qui traverse le lit et conduit l'urine dans un vase situé à terre; malgré les plus grandes précautions de propreté, cette macération continuelle du bassin dans l'urine a amené ses effets ordinaires : la peau des bourses, des aines, des fesses, est rouge, douloureuse, exulcérée par places; le lit, les vêtements exhalent une odeur infecte. On ne pouvait sans doute se flatter qu'uné opération pût replacer ce jeune homme dans des conditions absolument normales; mais c'eût été. déjà beaucoup que de diminuer ses souffrances et de le mettre en état de porter un appareil peu gênant, d'une application facile, d'un eflfet certain. Ce fut là ce qui nous encouragea à céder aux vœux du malade. Notre but était donc de créer un tube uréthral, à l'extrémité duquel pût s'adapter sûrement et commodément un appareil, ou même qui fût assez étroit pour retenir jusqu'à un certain point l'urine, et, ea tout cas, de rendre à la verge sa forme cylindrique. Pour exécuter ce plan, il fallait affronter des surfaces et non des ligues, éviter toute traction, toute tension des points de suture. Voici comment tout cela fut exécuté :