NÉLATON. — PATI1. CHIR. „

V9k -UTKCTIONS DES OS.

ou compliquée; deux cas seulement déclarés exceptionnels obligent à en retarder l'application : 1° si les muscles contractés spasmodiquement s'opposent à la réduction; 2° si l'inflammation est considérable : on met alors le membre dans la demi-flexion, et l'on emploie les topiques émollients.

L'appareil mis en place, Larrey le fait arroser pendant les premiers jours avec son liquide résolutif ou avec du vinaigre camphré étendu d'eau, dans le but de prévenir la chaleur du membre et de consolider le bandage. On ne le lève qu'après le temps jugé nécessaire à la consolidation et môme au delà. Si par la disparition du gonflement il s'est fait un vide, il suflit de resserrer les liens. Si, en cas de plaie, il se forme du pus, celui-ci s'écoule au dehors ou traverse le bandage ; on se borne alors à l'absterger, et Ton superpose au bandage quelques compresses.

Pour lever l'appareil on décolle suscessivement chacune des pièces de linge, ou Ton fend le bandage dans toute sa longueur avec de forts ciseaux.

b. Appareil deSeutin. — Ce chirurgien avait fait subir diverses modifications à son appareil ; nous décrirons celui qu'il avait adopté en dernier lieu.

La matière solidifiable employée par Seutin est la colle d'amidon fraîchement préparée. Ses pièces d'appareil sont des compresses, des bandelettes disposées comme dans le bandage de Scultet, mais en plus grand nombre, de manière à former trois ou quatre couches superposées: des attelles de carton, droites ou coudées suivant les indications, déchirées plutôt que coupées, pour que leurs bords soient moins anguleux, trouées au niveau des saillies osseuses naturelles ou des plaies, préalablement passées dans l'eau tiède; enfin, des remplissages faits avec des compresses doublées et renfermant du vieux linge, de l'étoupe ou de la ouate.

Application. — On recouvre tout le membre, en commençant par son extrémité libre, avec une des couches du bandage de Scultet, ou une bande roulée, puis on étend sur elle, avec la main ou un pinceau, de la colle d'amidon. Les saillies osseuses étant préalablement garanties avec de la ouate, on applique les attelles de carton : celles-ci sont fixées ou par des bandelettes séparées ou des doloires enduites éga^ lement du mélange solidifiable. S'il existe une plaie, on dispose les jets de bande de telle sorte qu'ils ne recouvrent pas la solution de continuité des parties molles; les bords de cette bande sont incisés ou renversés et collés par l'amidon ; on forme ainsi une fenêtre qui doit livrer passage à la suppuration, et qui ne doit pas être assez large pour permettre la hernie et l'étranglement consécutif des bourgeons charnus.

Trente ou quarante heures sont nécessaires pour que le bandage se dessèche et se durcisse; pendant ce temps Seutin emploie, pour empêcher tout déplacement, un appareil provisoire, et donne la préférence à un ancien moule de fracture précédemment guérie.

Du deuxième au quatrième jour, Seutin fend le bandage suivant sa longueur, de manière à permettre d'en écarter les deux côtés comme deux valves. La section opérée, si l'appareil satisfait aux indications, on le resserre en l'enveloppant avec une bande roulée que Ton enduit d'amidon; s'il comprime trop, on le relâche en laissant entre les bords de la division un intervalle convenable que Ton recouvre d'une petite plaque de carton bien ramollie, et appliquée sur la peau, puis on l'entoure avec la bande roulée amidonnée. Si le bandage détermine dans un point une pression douloureuse, on ramollit dans cet endroit avec de l'eau les pièces de l'appareil.

Si pendant le cours du traitement l'appareil devient trop large par suite du dégorgement opéré dans les parties molles ou de l'atrophie du membre, Seutin ne se borne pas à fendre le bandage, il en retranche une bande longitudinale, et rapproche ensuite les deux côtés de la division.

c. Appareil de M. Velpeau (1). — Au lieu de l'amidon, M. Velpeau emploie une solution de dextrine ; le mélange auquel il donne la préférence est composé de cent parties de dextrine, soixante parties d'eau-de-vie camphrée, et quarante parties d'eau. Ces proportions sont, suivant M. F. Darcet, celles qui donnent le plus de solidité et qui permettent à l'appareil de se dessécher le plus rapidement. Voici comment ces substances doivent être mélangées : la dextrine étant déposée dans un vase on y ajoute immédiatement l'eau-de-vie camphrée ou l'eaude-vie ordinaire ; on malaxe ce premier mélange, on le pétrit jusqu'à ce qu'il ait acquis la couleur, la consistance et la transparence du miel ; cela fait, on y ajoute l'eau chaude, et après une ou deux minutes d'agitation la solution est opérée. M. Velpeau imbibe alors de ce mélange une longue bande roulée, l'exprime avec soin, et procède à son application de la manière suivante : Le membre étant préalablement recouvert dans toute son étendue avec une bande roulée sèche, les vides, s'il en existe, étant comblés avec quelques compresses, on applique la bande dextrinée en faisant des doloires qui remontent de l'extrémité libre vers le tronc, comme on le pratique pour établir un bandage compressif, en évitant autant que cela est possible de faire des renversés • on glace alors l'extérieur de l'appareil avec ce qui reste du mélange dextriné en y passant la main de haut en bas, suivant le sens dans lequel les circulaires sont imbriqués.

(1) Velpeau, Clinique chirurgicale., t. II, p. 4G9.

Pour faciliter la dessiccation, le membre esl suspendu sur trois ou quatre bandes attachées à un cerceau et enduites de cérat, afin qu'elles n'adhèrent pas à l'appareil quand il sera sec.

Quelquefois M. Velpeau ajoute des attelles de carton ; assez généralement aussi il applique à l'extérieur de son bandage des attelles de bois qu'il enlève après la complète dessiccation.

L'appareil est mis en place le premier jour de la fracture, qu'il y ait gonflement, inflammation, fracture comminutive ou même fracture avec plaie ; la compression remédie aux premiers accidents, et pour les plaies M. Velpeau prend le soin de les laisser à nu en écartant les tours de bande; il ne coupe point son appareil, et le laisse en place jusqu'à parfaite consolidation; s'il survient des accidents locaux graves, ou si le bandage devient trop large, on le ramollit en l'humectant, et l'on en place un nouveau.

d. Appareil de M. Laugier. — Pourconfectionncrsesappareils,M. Laugier préfère le papier gris connu dans le commerce sous le nom de papier goudronné ; il compose, avec des bandelettes de ce papier préalablement humecté d'empois, trois bandages de Scultet superposés; ces trois bandages formant une couche de carton sont étendus sur le membre fracturé; et la réduction étant faite, on colle une à une, sur le membre nu, les bandelettes, sans recouvrir préalablement la peau d'un plan de bandes ou de compresses sèches comme Seutin et M. Velpeau : on forme ainsi un premier moule ; quelques bandelettes libres s'appliquent en étrier sous la plante du pied, et les deux chefs sont ramenés et croisés au devant de la jambe; d'autres sont enroulés autour du pied en laissant à nu les orteils : on applique alors le second bandage de Scultet, puis de nouvelles bandelettes séparées autour du pied et de la jambe, puis enfin le troisième bandage de Scultet, que quelques bandelettes unissent encore au pied.

Dans l'été, douze heures suffisent à la dessiccation complète ; en hiver, on l'obtient en vingt-quatre heures, en plaçant sur le côté de l'appareil des briques chaudes ou des bouteilles de grès pleines d'eau bouillante.

M. Laugier applique immédiatement son appareil; il n'admet d'exception que pour les fractures avec déplacement, accompagnées d'une contraction spasmodique qui s'oppose à la réduction ; si l'appareil devient trop large, il le fend en arrière et en retranche une languette, suivant le procédé de Seutin ; du reste l'appareil est enlevé afin d'examiner le membre aussitôt que le chirurgien conçoit quelques craintes sur l'état des parties soustraites à ses regards.

c. Appareils de plâtre. — Mis en usage par les anciens chirurgiens arabes, ces appareils sont encore utilisés de nos jours, grâce aux 1110dilications avantageuses que plusieurs chirurgiens ont apporté dans

fhactukes. 1 97

leur construction et dans leur mode d'application. Parmi les nombreux procédés qui ont été employés pour construire ces appareils, nous citerons d'abord celui de M. E. Lacroix (1). Voici en quoi il consiste : On rase préalablement le membre si cela est nécessaire, on l'enduit d'une couebe d'huile ou de cérat, et on l'élève plus ou moins suivant le degré de llexion qu'on désire lui donner, puis on fait glisser au-dessous de lui une planche plus longue et plus large que le membre de plusieurs pouces, deux planchettes de môme longueur que la première, sur laquelle on les appuie par un de leurs bords, sont placées de chaque côté du membre à une distance plus ou moins considérable, suivant l'épaisseur que l'on veut donner au moule. Un aide les maintient dans cette position, ou mieux encore on les fixe par des chevilles qui s'engagent dans des trous pratiqués dans la planche de support. Les extrémités de la gouttière ainsi formée sont barrées par des linges humides. Pendant que l'on fait ces préparatifs, un aide délaye, du plâtre tamisé et bien sec dans de l'eau froide; lorsque le mélange est opéré, on s'assure de la réduction, et on verse avec précaution le plâtre sur les côtés du membre, de manière à en faire un bain qui s'élève jusqu'au niveau du point où il a sa plus grande largeur; toute la masse se prend, se durcit, et la principale pièce du moule, la gouttière, se trouve ainsi terminée; on unit ses bords, on y pratique des excavations coniques clans lesquelles viendront se mouler des saillies de même forme appartenant à la pièce supérieure ; on étend sur ce bord une couche d'huile ; des fils assez forts sont collés en travers sur le membre dans les points où l'on veut pratiquer une section au moule supérieur. Les choses étant ainsi disposées, on recouvre de plâtre la totalité du membre, et avant la solidification complète de la moitié supérieure du moule, on la divise en plusieurs parties en soulevant chaque fil dont les extrémités sont l'estées en dehors de la gouttière inférieure. Il est évident que l'on peut apporter à cet appareil toutes les modifications que réclament les fractures compliquées, de manière à laisser à découvert la lésion des parties molles; si la plaie occupe la partie antérieure du membre, on supprime la pièce du moule qui la recouvrait; est-elle placée latéralement, on échancre la gouttière; est-elle au-dessous, on y pratique une ouverture.

Dieffenbach, qui emploie souvent cet appareil, ne l'applique que vers le dixième jour, lorsque le gonflement est dissipé ou n'a pas de tendance à se produire.

Je crois devoir rapprocher de l'appareil précédent celui de MM. Ma- Loo et van de Thijsscn, celui de MM. Lafarguc, Richet et Péïikan. Ces chirurgiens se servent de bandes de linge comme le font Seutin et

(1) Thèse, 1837.

M. Veloeau. mais ils les enduisent avec un mélange qui a l'avantage de se solidifier presque instantanément : les premiers se contentent d'imbiber les bandes et les pièces de linge de plâtre mouillé, tandis que M. Lalargue applique un composé à parties égales de colle d'amidon chaude et de plâtre bien sec, et M. Richct un mélange de plâtre et de gélatine (stuc), la dose que M. Richet emploie habituellement est de 2 grammes de gélatine par litre d'eau. M. Pélikan (de Saint-Pétersbourg), se sert d'un mélange de 500 grammes de plâtre et de 30 grammes de dextrine dissous dans un litre d'eau.

MM. Cusco et Maisonneuve appliquent ordinairement sur les côtés du membre des compresses graduées préalablement enduites du mélange solidifiant, et qui en se desséchant se transforment en attelles et donnent une grande solidité à l'appareil.

Pour prévenir la roideur qui peut survenir dans les articulations éloignées du siège de la fracture, mais comprises dans l'appareil, Morel Lavallée avait recours à un moyen fort ingénieux, qui consistait à enduire d'une couche d'huile plusieurs des tours de bande passant autour de l'articulation. L'appareil ainsi construit laissait aux jointures emprisonnées un certain degré de mobilité sans permettre aucun mouvement entre les surfaces fracturées.

f. Appareils avec la gélatine alcoolisée. — M. Hamon (de Fresnay) a proposé de remplacer le plâtre destiné à la solidification du bandage par la gélatine dissoute dans l'eau. On ajoute à cette solution un quart d'alcool afin de faciliter l'évaporation de l'eau, et l'on enduit ensuite l'appareil d'un corps gras pour le préserver de l'humidité.

g. Appareils ouatés. — Sous ce nom, M. Burggraeve décrit des appareils qui diffèrent des précédents, en ce que le membre fracturé est entouré d'une épaisse couche d'ouate fixée à l'aide de quelques doloires en spirales par-dessus laquelle est appliqué l'appareil de Seutin. Dans les fractures accompagnées d'un très-grand déplacement, l'auteur ajoute à son appareil une machine destinée à produire l'extension permanente (1). (Voy. page suivante, fig. 56.)

h. Appareils de carton mouillé, de gutta-percha. — M. Carret (de Chambéry) se contente d'envelopper le membre d'un moule fait avec des lames de carton mouillé qu'il maintient par un bandage roulé ordinaire; M. Uytterhoeven remplace le carton par des lames de guttapercha préalablement ramollie dans de l'eau très-chaude.

i. Appareils modelés. — Enfin M. Merchie (Gand, 1858) a imaginé de préparer à l'avance à la manière de patrons (fig. 58 et 59), des appareils formés de feuilles de carton, auxquelles il donne en les mouillant la forme d'attelles ou de coques. Bien que ces pièces aient été mouillées

(1) Burggraeve, Appareils ouatés. Bruxelles, 1858.

Fig. 56.

Appareil ouate de Burggraeve.

malades, aussi a-t-on le soin de les matelasser avec une couche assez épaisse d'ouate. Ces attelles modelées sont fixées à l'aide de bandes roulées ou de rubans (fig, 57).

J'aurais encore ît rappeler un moyeu conseillé par Forster pour les fractures de la jambe: cet auteur propose de placer le membre fracturé

FlG. 57. FlG. 58.

Appareil de Merchie fixé sur la jambe Appareil de Merchie en forme d'altelles au moyen d'une bande roulée. ou de coques.

dans une sorte de boîte, et de l'entourer de sable mouillé jusqu'au niveau de la crête du tibia, la face supérieure de cet os restant libre et soumise aux regards de l'observateur. Je pourrais également parler ici des cuirasses rembourrées de Bonnet (de Lyon): mais ces appareils, qui me paraissent ne devoir convenir que dans certains cas, exceptionnels, lorsqu'il convient d'immobiliser le bassin et l'épaule, par exemple, seront décrits quand nous parlerons des fractures en particulier.

Enfin, je terminerai cette longue énumération des moyens contenfils en rappelant que Malgaigne a le premier conseillé de fixer les fragments d'un os rompu à l'aide de griffes d'acier (fig. 60 et 61), ou de liens de fil de fer, qui réunissent les deux fragments: pratique qui n'a été jus-

FiG. 59.

Appareil de Merchie développé.

Les appareils inamovibles que nous venons de passer en revue diffèrent trop les uns des autres pour qu'il soit possible de formuler un jugement général également applicable à chacun d'eux. L'appareil de Larrey est compliqué, surchargé d'accessoires dont on ne comprend pas l'utilité. Ceux de Seutin, Velpeau,Laugier,Richet, Cusco, Burggraeve et Merchie, sont beaucoup plus simples; leur légèreté permet aux malades d'exécuter quelques mouvements, ce qui leur procure un soulagement notable. La fente longitudinale que Seutin et Laugier pratiquent à leur appareil donne la faculté d'inspecter la partie malade et de rétrécir le moule s'il devient trop large par suite du dégorgement des parties, de l'élargir s'il les comprime trop fortement.

On peut alléguer en faveur du bandage de papier la modicité de son prix et l'impossibilité d'une constriction trop forte au moment de l'application, les bandelettes se déchirant dès que l'on exerce sur elles une

traction un peu forte; mais n'est-il pas à craindre que le moule manque de la solidité nécessaire pour contenir les fragments pendant le temps nécessaire à la dessiccation ?

L'appareil de M. Velpeau se recommande par son extrême simplicité; la réduction est maintenue avec exactitude pendant que l'appareil se durcit, mais la compression circulaire opérée par la bande roulée exige une main bien exercée.

Les moules de plâtre sont trop pesants (1), les appareils de sable mouillé trop infidèles et incommodes. Les premiers pourront cependant trouver leur application dans certains cas où les fragments auraient une tendance continuelle à se déplacer : mais je n'entrevois pas de circonstances qui pourraient faire donner la préférence aux seconds.

Les mélanges conseillés par MM. Lafargue, Richet, Hamon et Pélikan, ainsi que les appareils de MM. Uytterhoeven et Carret, exigent certaines précautions qui empêcheront d'en répandre l'usage; cependant il faut reconnaître qu'en certains cas ils rendent des services réels, en permettant de maintenir une réduction exacte pendant le peu de temps nécessaire à la solidification de l'appareil.

L'appareil de M. Merchie a l'avantage d'être léger et de pouvoir être facilement transporté dans les ambulances militaires. Comme les pièces dont il se compose sont préparées à l'avance, elles peuvent être appli-

îi

FlG. CO. Fig. (M.

Appareil de Malgaigne pour les f indurés de la rotule.

(1) M. Péan leur donne beaucoup plus de légèreté et même de solidité en associant au plâtre une certaine quantité d'étoupe sèche.

aUées rapidement sans qu'on ait à subir les lenteurs de la dessiccation.

Nous avons fait connaître dans le paragraphe précédent les avantages et les inconvénients attachés à chacun des appareils solidifiés ; il nous reste maintenant à examiner quelques-unes des objections que l'on a adressées d'une manière générale à la méthode dite inamovible.

Les appareils inamovibles, a-t-on dit : 1° ne permettent point de reconnaître s'il s'opère quelques déplacements entre les fragments, s'il se développe dans le membre un travail morbide, une inflammation, des abcès, des décollements étendus; ils empêchent de satisfaire aux indications qui peuvent se présenter pendant le traitement d'une fracture, de pratiquer les débridements nécessaires, d'extraire les corps étrangers, etc.

2° Ils restent impuissants contre les déplacements étendus.

3° On leur reproche d'exposer à la gangrène par suite de la constriction violente qu'ils exercent sur le membre lorsqu'il vient à se tuméfier. .

U° D'un autre côté, on a remarqué que le moule qui enveloppait exactement le membre dans les premiers jours de son application devient peu à peu trop large par suite du retrait des parties qu'il enveloppe, et qu'il permet aux fragments de se déplacer.

5° Enfin, on a cru leur pouvoir imputer un certain nombre de cas fâcheux, dans lesquels la consolidation ne s'est pas faite ou s'est fait attendre au delà du terme ordinaire.

La première objection pèse de tout son poids sur la méthode inamovible proprement dite : aussi est-ce probablement pour cette raison que Larrey, partisan exclusif de cette méthode, trouva tant d'opposition lorsqu'il chercha à l'introduire parmi nous. Tous les chirurgiens furent frappés des dangers auxquels on expose les malades en laissant le membre sans examen pendant toute la durée du traitement. Mais cette objection tombe en partie devant les modifications que l'on a introduites, soit dans la confection de l'appareil, soit dans les règles de son application: la fente longitudinale, qui divise le moule en deux valves et qui les rend amovo-inamovibles, l'ouverture laissée au bandage dans les points où il existe une plaie ou une contusion violente, nous fournissent le moyen de surveiller le membre blessé. D'ailleurs, Seutin, et avec lui presque tous les partisans des appareils solidifiés, professent qu'il faut les enlever pour examiner l'état des parties aussitôt qu'une circonstance quelconque fait naître quelque crainte dans l'esprit du chirurgien. Convenons cependant que, môme en adoptant ces modifications, on pourra méconnaître pendant plusieurs jours, et surtout que l'on ne pourra prévoir à l'avance certains accidents et les prévenir comme on le fait souvent quand on se sert des appareils renouvelés.

On fait valoir surtout contre la méthode inamovible la difficulté de

20/i AFFERMONS ^ES OS.

combattre les déplacements en travers le chevauchement ; mais celle seconde objection n'a pas elle-même une grande valeur. En effet, la rapidité avec laquelle se solidifient les mélanges plâtrés permet, dans la majorité des cas, de lutter avantageusement contre ces déplacements et de maintenir solidement la réduction.

On cite, pour étayer la troisième objection (celle de produire la gangrène), un certain nombre de cas malheureux où cet accident a été observé pendant l'usage des appareils inamovibles. Mais dans ces cas, heureusement assez rares, est-ce bien à la méthode qu'il faut adresser le reproche, ou à la manière dont elle a été appliquée?. N'a-t-on pas, d'ailleurs, observé aussi des gangrènes lorsqu'on faisait usage des appareils ordinaires? Il faut cependant convenir que, certains appareils solidifiés présentant une résistance que n'offrent pas les autres moyens contentifs, ils devront, si les parties qu'ils embrassent viennent à se tuméfier, exercer une constriction plus énergique, et par conséquent plus capable de produire la mortification. Acceptons donc l'objection comme fondée en raison; mais reconnaissons qu'elle n'est applicable qu'au cas où les appareils sont mal appliqués ou posés à une époque où le gonflement consécutif des parties molles pourra amener un étranglement. D'ailleurs l'interposition du coton cardé entre les membres et les pièces de pansement prévient toute possibilité d'étranglement, tout en assurant aux parties le degré de solidité et d'immobilité convenable.

On ne saurait nier que les moules solides dont on enveloppe les membres fracturés ne deviennent, au bout d'un temps assez court, trop larges pour maintenir exactement la réduction. C'est là un défaut que Ton ne peut méconnaître, et qui se fait surtout sentir lorsqu'on applique l'appareil sur un membre où les os sont recouverts par une épaisse couche de parties molles, à la cuisse par exemple. En vain cherche-t-on à faire disparaître le vide, soit en coulant du plâtre entre le membre et l'appareil, soit en rapprochant les deux valves qui le constituent, le déplacement s'est opéré graduellement à mesure que le moule devenait trop large, et ce n'est pas en comblant les vides quô l'on remettra les fragments dans leurs rapports normaux. Pour remédier à ce vice, il suffit d'enlever le bandage, et de le réappliquer de nouveau aussitôt que l'atrophie. des parties molles ne lui permet plus de maintenir les fragments avec exactitude. Disons encore que cette objection n'est pas acceptable contre l'appareil de M. Burggraeve, car, en raison de l'élasticité de la ouate qu'il renferme, il exerce une compression permanente, de telle sorte que, quel que soit le gonflement ou l'amaigrissement du membre, il ne se forme jamais de vide qui oblige d'inciser la coque, soit pour élargir l'appareil, soit pour le rétrécir.

Pour ce qui a trait au défaut de consolidation, Malgaignc, qui le premier formula l'objection, pense que les appareils inamovibles appliqués prématurément peuvent empêcher la tumeur du cal provisoire de se former, et entretenir par là le danger d'une non-consolidation ; il allègue en faveur de son opinion plusieurs faits qui sont de nature à appeler l'attention des chirurgiens sur une aussi grave question.

Maintenant que nous connaissons l'ensemble des moyens que possède la chirurgie pour obtenir la guérison des fractures, exposons quelquesuns des principes généraux qui doivent en diriger l'application.

Une question qui se présente d'abord, et qui, dès l'origine de l'art, a été résolue en sens divers, est la suivante :

Faut-il toujours procéder immédiatement à la réduction d'une fracture ?

Les chirurgiens n'ont guère été d'accord sur cette question : c'est ainsi qu'Hippocrate et les anciens chirurgiens voulaient attendre, pour réduire, que l'inflammation soit complètement dissipée, tandis que Dupuytren, Sanson, M. Velpeau, et la plupart des chirurgiens modernes se prononcent pour la réduction immédiate. De son côté, Malgaigne a formulé les propositions suivantes : « Il y a des fractures dont la réduction est facile à obtenir et à maintenir sans grands efforts, sans excessive douleur ; dans ces cas il faut réduire. »

«Il y a des fractures où la réduction est possible pour un instant, mais impossible à maintenir sans des moyens d'extension qui détermineront une irritation vive ; dans ces cas l'expectation me paraît plus rationnelle. »

«Il y a des cas où les muscles, spasmodiquement contractés, résistent d'autant plus qu'on augmente les tractions. Il ne faut point alors lutter violemment contre cette contraction; la saignée, l'opium, en triomphent ordinairement au bout de quelques jours, et c'est alors que l'on procède à la réduction. »

« Si l'inflammation s'est développée autour de la fracture, c'est la contre-indication la plus formelle à la réduction. »

J'adopte les préceptes posés par Malgaigne pour les trois premiers cas qu'il suppose, et je pense qu'ils pourraient encore servir de règle de conduite dans le quatrième : c'est-à-dire que lors même qu'il existe une inflammation, si la réduction peut être obtenue facilement en recourant au besoin au chloroforme, et si elle peut être maintenue sans grands efforts, on doit réduire, dans le cas contraire, le chirurgien doit combattre d'abord l'inflammation.

A quelle époque convient-il d'appliquer les appareils ?

La solution que nous avons donnée à la question précédente renferme implicitement la réponse à celle que je pose en ce moment; en effet, à quoi servirait d'opérer la réduction si on ne la maintenait à l'aide d'un appareil ? Je dois cependant rappeler qu'il est telle circon-

20 (i AFFECTIONS DES OS.

stance qui ne comporte pas l'application immédiate d'un appareil, et surtout d'un appareil solidifié, bien qu'il soit facile de réduire la fraci ture et de la maintenir; je veux parler de ces cas où il existe avec une forte contusion une tuméfaction considérable : car alors, ou bien la tuméfaction tendra à s'accroître et amènera une constriction trop énergique, ou bien, au contraire, elle cédera à la compression, et le membre ' ne sera plus exactement contenu par un appareil devenu trop large. Il nous paraît donc convenable de ramener d'abord une semblable fracture à l'état d'une fracture simple avant d'appliquer un appareil définitif.

A quel appareil faut-il donner la préférence ?

La diversité des appareils implique la variété des indications. Car s'il est vrai que les fractures sans déplacement guérissent avec tous les appareils, par contre il est quelquefois difficile de maintenir en rapport les fragments qui ont une très-grande tendance à se déplacer. C'est alors que l'extension continue permet de lutter contre le chevauchement, les longues attelles et les semelles contre la rotation, les petites attelles, et les cravates contre le déplacement latéral, tandis que les appareils inamovibles remplissent les autres indications. Enfin, autant que possible, il ne faut pas hésiter à donner la préférence aux appareils qui exposent le moins à l'œdème du membre, aux eschares et aux roideurs articulaires.

A quelle époque faut-il lever V appareil ?

Larrey laisse son appareil jusqu'à la fin du traitement. Boyer le lève tous les cinq ou six jours. Entre ces deux pratiques opposées, Malgaigne, suivant le conseil d'Hippocrate, adopte un terme moyen. Il conseille de visiter la fracture environ vers les deux tiers du temps nécessaire à la consolidation. Je pense que dans les cas où il y a tendance au déplacement, il serait prudent de visiter le membre à deux époques : vers le dixième jour environ après l'accident et vers l'époque fixée par Hippocrate.

Je ne parle ici que des renouvellements réguliers; il est bien entendu que le chirurgien examinera les parties dès qu'il soupçonnera quelque complication.

Faut-il permettre des mouvements au membre fracturé avant la consolidation complète?

Il est très-important, pour obtenir une consolidation prompte et régulière, qu'il ne se passe aucun mouvement entre les fragments; cette condition remplie, peu importerait, à la rigueur, que le membre exécutât ou non des mouvements de totalité ; ceux-ci pourront donc être permis tant qu'ils ne feront point varier les rapports des fragments; dans le cas contraire, et je dois dire par anticipation que ce sont les plus nombreux, ils devront être rigoureusement proscrits.

Ainsi, dans toute fracture du membre inférieur avec tendance à la production d'un déplacement entre les fragments, il faut que le malade garde le repos au lit. On évitera même de soulever le bassin et le tronc, car, suivant les expériences de Bonnet, ces mouvements ont un résultat fâcheux. Nous ne saurions trop recommander ces préceptes dans le traitement des fractures du fémur que l'on observe chez les enfants. Chez eux, en effet, le cal se forme promptement, mais il reste longtemps flexible, et si l'enfant marche trop tôt, on voit le membre, qui était bien conformé lorsqu'on a levé l'appareil, se courber et se raccourcir.

Le traitement général des fractures simples se réduit à quelques légères modifications dans le régime du blessé.

Pendant les deux premiers jours on ne permet d'autre nourriture que du bouillon ou des potages ; on prescrit ensuite une nourriture plus solide dont on augmente progressivement la quantité, de manière à en accorder au bout de dix jours environ presque autant que dans l'état de santé.

Si le malade n'allait pas à la garderobe, ou lui donnerait des lavements ou quelques légers laxatifs.

Autrefois on s'abstenait rarement de faire tout de suite une saignée, dans le but de prévenir le développement des accidents inflammatoires; cette pratique compte maintenant fort peu de partisans. On sait aujourd'hui que le repos absolu est le plus puissant antiphlogistique. La plupart des moyens externes, tels que les emplâtres, les onguents, sont justement proscrits; on ne se sert que des liquides résolutifs les plus simples, tels que l'eau froide ou l'eau à laquelle on ajoute quelques cuillerées d'eau végéto-minérale ou de l'eau-de-vie camphrée, et l'on a soin de ne pas entretenir trop longtemps autour du membre une humi* dité défavorable.

Lorsque la fracture a son siège auprès d'une articulation, le chirurgien doit lui imprimer quelques mouvements aussitôt que la solidité du cal le permet, afin de prévenir la rigidité que l'on observe souvent à la suite d'une immobilité prolongée; les frictions, le massage, les bains simples ou dans de l'eau grasse, dans du marc de vin, les douches alca^ Unes ou sulfureuses et les eaux thermales, seront ensuite employés avec avantage pour combattre cet accident.

Lorsqu'on juge que la fracture est consolidée, on enlève l'appareil et l'on recherche si le membre a acquis assez de solidité pour pouvoir se passer de bandage ; cette exploration exige beaucoup d'attention. Le chirurgien doit saisir le membre au-dessus et au-dessous du lieu où siège la fracture, et essayer de le courber dans ce point, comme nous l'avons indiqué en parlant des moyens de reconnaître la mobilité contre nature. Lorsque l'os rompu est peu éloigné de la surface du membre,

on peut observer un signe de mobilité qui n'existe pas dans les circonstances opposées. Il se forme, en effet, au niveau de la solution de continuité, des plis transversaux de l'épidémie, qui nous décèlent un mouvement qui aurait échappé à cause de son peu d'étendue. Dans cette exploration, le chirurgien doit se tenir en garde contre une double cause d'erreur : le refoulement des téguments par les mains de l'aide et la flexion d'une articulation voisine.

Le temps nécessaire à la consolidation varie suivant l'os affecté, l'état de simplicité ou les complications de la fracture, l'âge du blessé, etc.

Si le cal est solide, on supprime l'appareil, mais on le remplace par un bandage roulé, pour prévenir l'engorgement du membre.

Complications des fractures. — On dit qu'une fracture est compliquée, quand à la solution de continuité de l'os se trouve jointe dès le principe ou se joint consécutivement une circonstance dépendant de la fracture, qui lui imprime un caractère plus grave et qui présente des indications curatives particulières. Les complications des fractures sont :

1° La contraction spasmodique des muscles qui s'oppose à la réduction. Jl faut se rappeler que l'on ne doit jamais employer la force pour surmonter cette résistance des muscles.

2° La contusion. Celle-ci peut exister à différents degrés, depuis la simple ecchymose sous-cutanée, qui constitue à peine une complication, jusqu'à l'attrition des parties molles, réduites en une sorte de bouillie rougeâtre. Si la contusion est faible, sans gonflement notable, l'application immédiate d'un appareil qui exerce une compression modérée et uniforme suffit ordinairement pour la dissiper. Existe-t-il, au contraire, une tuméfaction très-prononcée, il est convenable de différer pendant quelques jours l'application d'un appareil définitif. On se borne à donner au membre fracturé une position régulière, à assurer son immobilité. On le recouvre de compresses trempées dans les liqueurs résolutives. J'ai souvent vu employer avec succès, dans cette circonstance, les cataplasmes arrosés d'eau blanche, dont on entourait pendant quelques jours le membre fracturé, et que l'on maintenait à l'aide d'un appareil de Scultet. S'il se forme des phlyetènes, on les perce sans enlever l'épiderme, pour laisser écouler la sérosité qu'elles contiennent; puis on les recouvre avec un linge enduit de cérat.

La contusion produit souvent une attrition bornée aux couches superficielles de la peau; celles-ci se détachent alors sous la forme d'eschares, et laissent une plaie semblable à celle qui résulte d'une brûlure au troisième degré. Celte plaie n'exige d'autre traitement que des pansements simples, dont la fréquence est subordonnée à l'abondance de la suppuration. Lorsque la contusion est plus profonde, toute la

peau, une partie du tissu cellulaire sous-cutané et des muscles, peuvent fjre éliminés par l'inflammation consécutive, et, dans ce cas, il arrive que la chute de l'escharc ouvre le foyer de la fracture, complication des plus graves dont nous parlerons prochainement. On peut rapprocher du cas précédent, car le résultat et la gravité en sont absolument les mômes, c elui où les téguments sont ulcérés par la pression de l'appareil ou bien par la pression continuelle qu'exerce sur leur face profonde un des fragments déplacés; dans ce dernier cas, on voit le point soulevé par l'extrémité du fragment rougir peu à peu, s'amincir, se perforer, l'ouverture ainsi formée s'agrandir graduellement; dans ce cas le foyer de la fracture ne tarde pas à être largement ouvert. Tous les efforts du chirurgien doivent tendre à prévenir ces perforations consécutives. Si c'est la pression exercée par un des fragments qui menace de la produire, il faut avant tout tenter la réduction. Quand on ne peut y parvenir, ce qui est bien rare, il faut donner au membre une position qui relâche les téguments au niveau de la saillie du fragment déplacé ; on réussit ordinairement par l'un de ces moyens à éloigner le danger. Cependant si, malgré tous ces soins, la perforation s'est opérée, il faut se conduire comme nous le dirons en traitant des fractures compliquées de plaie. Enfin la contusion peut être telle, qu'elle ne laisse aucun espoir de conserver le membre; l'amputation pratiquée immédiatement est alors le moyen le plus sûr de sauver la vie au blessé.

La contusion est souvent accompagnée d'un épanchement sanguin dont le traitement a été en grande partie décrit à l'article Contusion. Le sang infiltré dans les organes ou collectionné en foyer se résorbe d'ordinaire avec facilité ; si la collection résiste à l'absorption et tend à passer à l'état de suppuration, il convient de donner issue aux liquides qu'elle contient à l'aide de ponctions faites avec un petit trocart ou un bistouri étroit. Dans tous les cas, l'existence d'un épanchement sanguin de quelque importance devra faire retarder pendant quelques jours l'application de l'appareil définitif.

3° Les plaies. Les plaies qui accompagnent les fractures sont produites, soit par le corps vulnérant qui a divisé les parties molles avant d'agir sur les os, soit par l'extrémité des fragments qui ont perforé les téguments, et sont venus faire saillie à l'extérieur. Les premières procèdent de la surface vers la profondeur du membre; les secondes, de l'intérieur vers l'extérieur. Dans le premier cas, tantôt la solution de continuité des parties molles, plus ou moins rapprochée de celle des os, en reste cependant séparée ; tantôt elles se réunissent, se confondent : on dit alors que la plaie communique avec le foyer de la fracture. Cette distinction est de la plus haute importance, car si la plaie et la fracture sont sans communication, toutes deux suivront la marche ordinaire des simples solutions de continuité, soit des os, soit des parties

NÉI.ATON. — l» ATH . CII1I1. H 14

molles; tandis que dans les cas contraires elles exerceront réciproquement l'une sur l'autre une inlluence des plus fâcheuses, et donneront à la maladie un caractère de gravité qu'elle n'atteint point ordinairement lorsque les deux lésions restent isolées.

Est-il besoin de faire remarquer que toute plaie produite pa? l'issue des fragments communique nécessairement avec le foyer de la fracture?

Les plaies offrent d'ailleurs des différences nombreuses : les unes ne comprennent que les téguments et la couche celluleuse sous-cutanée; d'autres intéressent en même temps les muscles, les vaisseaux sanguins, les cordons nerveux. Tantôt petites, étroites et profondes, elles se présentent avec un caractère de bénignité insidieuse; tantôt larges et superficielles, elles laissent apercevoir au premier coup d'oeil lout le dégât des parties profondes. On y rencontre les extrémités des fragments tantôt recouvertes, tantôt dépourvues de leur périoste, des esquilles plus ou moins nombreuses, complètement séparées, ou tenant encore par quelques lambeaux de tissu fibreux. L'extrémité de l'un des fragments peut venir faire saillie à l'extérieur en traversant les parties molles, et alors, ou bien il est libre, ou bien il est étranglé pour ainsi dire par le contour de l'ouverture qui lui a livré passage.

Lorsque la plaie (et je ne parle ici que de celle qui communique avec le foyer de la fracture) est étroite, il n'est pas très-rare de la voir se réunir par première intention, et la maladie suivre ensuite la marche des fractures simples. D'autres fois, la réunion par première intention ne s'opère que dans la profondeur de la plaie; cette adhésion, quoique limitée à une petite étendue, suffit pour clore le foyer de la fracture, et la guérison peut encore avoir lieu comme dans le cas précédent. Mais les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement, et l'on voit trop souvent se développer, au bout de quelques jours, une inflammation phlegmoneuse qui compromet le membre et la vie du blessé.

La plaie est-elle plus étendue, ouvre-t-elle largement le foyer de la fracture, cette inflammation phlegmoneuse est presque inévitable, et la consolidation s'opère par un mécanisme différent de celui par lequel s'effectue la consolidation des fractures simples. Sous l'influence du contact de l'air, une suppuration plus ou moins abondante s'empare du foyer de la fracture, les fragments se vascularisent, et bientôt se recouvrent de bourgeons charnus ; l'apparition de ces bourgeons charnus coexiste avec la formation d'une lame nécrosique d'une épaisseur variable, qui apparaît presque constamment sur les surfaces brisées : la moelle elle-même, à une faible profondeur, est frappée de suppuration, et la limite de sa vascularisation est tracée par une ligne d'un rouge vif (fig. 62).

Ce double travail de suppuration et d'élimination des séquestres ra-

Lit singulièrement la marche de la cicatrisation 'opéré peu à peu, grâce à l'exsudation plastique qu. se fai a intérieur du canal médullaire, el à la surface interne du kyste purulen dans lequel font saillie les extrémités des fragments. Peu a peu les lames nécrosiques sont repoussées par les bourgeons charnus jusqu'à l'élimination des séquestres ; le kyste purulent se rétrécit; la membrane roubeâtre dont il est revêtu s'épaissit, la lymphe exsudée s'organise et se laisse pénétrer par les sels calcaires.

Alors des couches osseuses nouvelles se déposent à la surface du périoste, oblitèrent le canal médullaire, embrassent les fragments, refoulent la membrane rougeâtre qui les enveloppe, et enfin les réunissent de manière à constituer un cal assez solide pour assurer leur maintien.

Cette réunion exige pour s'accomplir un temps souvent double et quelquefois triple de celui qui est nécessaire dans une fracture sans plaie. La suppuration qui a diminué graduellement pendant que ce travail s'opérait finit par se tarir complètement ; la plaie se ferme, et la guérison est assurée.

Quoique moins favorable que celle que nous avons fait connaître précédemment, cette terminaison doit encore être regardée comme trèsheureuse pour le cas que nous avons supposé : car il est malheureusement trop commun de voir alors une vaste inflammation diffuse s'étendre à la totalité du membre, produire des abcès profonds, des clapiers oh séjourne le pus ; amener la dénudation des os, la nécrose de leurs extrémités ; produire une suppuration dans les articulations les plus rapprochées du foyer du mal; donner naissance à l'érysipèle, à l'infection purulente; épuiser graduellement les forces du blessé, et le conduire au tombeau après l'avoir fait passer par tous les degrés du marasme; d'autres fois, et cela est fréquent, le malade présente des symptômes qui caractérisent la diathèse purulente, et succombe en quelques jours.

Enfin, lorsque les désordres locaux sont Irès-étendus, avant même

FiG. 62. — Dessin schématique de la fracture d'un os long avec plaie, coupe longitudinale.

e, os; f, parties molles des extrémités; a, extrémité des fragments nécrosés. Les hachures trèsfoncées représentent les granulations qui tapissent la cavité de la plaie débouchant au dehors d et sécrétant du pus. 6, cal interne ; e, cal externe. (Billroth.)

• que les accidents inflammatoires aient eu le temps de se développer, le membre, tout en restant froid, s'engorge, se tuméfie, se couvre de lignes violacées qui suivent le trajet des veines superficielles; des phlyctènes remplies d'une sérosité sanguinolente apparaissent à sa surface, et a gangrène ne larde pas à l'envahir dans une grande étendue.

En résumé, si le pronostic des fractures compliquées de plaie est peu grave dans quelques cas, très-souvent il n'en est pas ainsi, et il faut reconnaître en général que la communication avec l'air du foyer d'une fracture place le malade sous l'imminence des complications les plus graves. Quelques auteurs, entre autres Blandin, MM. Klose (deBreslau), Gosselin et Maisonneuve, ont cherché à expliquer la fréquence et la gravité de l'infection purulente, qui souvent survient dès les premiers jours dans les fractures compliquées de plaies. Suivant ces auteurs, contact de Pair et du tissu spongieux dilacéré provoquerait la formation d'un principe virulent qui, né dans le foyer de Ja fracture, serait absorbé et porté dans l'économie. D'après l'opinion de MM. Klose et Gosselin, ce principe virulent se produirait aux. dépens des éléments médullaires altérés par la suppuration, et donnerait naissance à une intoxication putride distincte de l'infection purulente, par la rapidité de sa marche. En effet, souvent la mort est arrivée avant que l'on n'eût constaté les désordres caractéristiques de l'infection purulente, qui est très-fréquente dans l'ostéomyélite, mais qui, dans ce cas, survient k une époque plus éloignée (1).

Pour prévenir l'inflammation diffuse du membre et toutes ses conséquences, la plupart des chirurgiens conseillent de pratiquer au blessé plusieurs saignées générales; quelques-uns préconisent les émissions sanguines locales. Mais ce traitement atleint rarement le but qu'on se propose, on devra donc généralement s'en abstenir; car en admettant que les saignées répétées puissent dans quelques cas modérer la turgescence inflammatoire, n'est-il pas à craindre qu'elles ne favorisent le développement des symptômes propres à la diathèse purulente, accident le plus redoutable de tous ceux que peuvent présenter les plaies ?

La compression circulaire, également conseillée dans ce but, ne peut être appliquée sur toute l'étendue du membre blessé; les parties les plus offensées sont justement celles qui ne peuvent être comprimées; d'ailleurs cette compression ne peut-elle pas produire la gangrène?

(]) Il résulte d'expériences faites par MM. Gosselin el Billrolh sur les animaux, que le pus des os contiendrait un principe virulent qui n'existerait pas dans le pus provenant des parties molles. L'inoculation de ce pus produirait une fièvre traumalique grave cl la mort par septicémie, sans laisser manifeste à l'autopsie aucune des altérations qui caractérisent l'infection purulente.

Les irrigations continues d'eau froide sur la plaie et dans son voisinage, lorsqu'elles sont faites avec toutes les précautions que nous avons indiquées, me paraissent être le moyen le plus capable de prévenir le développement de cette inflammation. Ce moyen, sans doute, n'est point infaillible; mais comme, dans les cas où il est impuissant, il ne provoque aucun accident que Ton soit en droit de lui imputer, c'est à lui que je donnerais la préférence. 11 est surtout convenable dans le traitement des fractures qui siègent près des extrémités articulaires et celles qui sont compliquées de fractures et de plaies des articulations. On peut encore recourir aux irrigations intermittentes pratiquées à l'aide de compresses mouillées et arrosées de temps à autre avec de l'eau simple ou mieux avec de l'eau ebargée d'un tiers d'alcool. (Les appareils byponarthéciques ont une supériorité incontestable sur tous les autres, dans les cas où l'on a recours aux irrigations continues.) Quelle que soit la puissance de ce moyen, il ne faut pas cependant lui accorder une confiance que le succès ne justifierait pas. Ainsi, lorsque les os sont broy*és, les parties molles déchirées, contuses dans une grande étendue, il faut se décider tout de suite à l'amputation.

Lorsque la plaie est étroite, on doit bien se garder de la sonder, car cette manœuvre peut avoir pour effet de détruire un travail adhésif déjà commencé, et de faire naître des accidents que l'on aurait pu éviter. Il faut obturer exactement la plaie avec un emplâtre de diachylon, ou mieux avec un morceau de baudruche dont la transparence permettra de surveiller l'état de la plaie ; on la fixe avec la gomme ou avec le collodion élastique, et l'on à soin de placer le membre dans un appareil contentif qui permette de voir chaque jour l'état des parties malades. On peut encore, dans ces cas, mettre en usage le pansement par occlusion, suivant la méthode de M. Chassaignac (1), c'est-à-dire recouvrir la plaie d'une enveloppe protectrice qui permet de tenir la plaie constamment couverte, tout en permettant au pus de s'écouler au dehors. Pour obtenir cet heureux résultat, ce chirurgien met sur la plaie un linge fenêtre enduit de cérat et débordant partout; il applique ensuite une cuirasse composée de bandelettes de diachylon, et la recouvre elle-même par un pansement externe destiné à absorber le pus.

Si la plaie est large et si les désordres locaux ne sont pas tellement graves qu'il faille recourir à l'amputation primitive, c'est le cas d'employer les irrigations froides. Mais si l'on ne pouvait se procurer les objets nécessaires pour cela, il ne faudrait pas, comme l'a conseillé Hugues de Lucques, tenter d'obtenir une réunion immédiate; on couvrirait la plaie avec un linge troué enduit de cérat ou trempé dans l'eau

(1) Chassaignac, Traité do la suppuration.

alcoolisée, par-dessus lequel on étendrait une couche de charpie pour absorber le pus qui doit se former. Dans ce cas, plus encore que dans le précédent, il est indispensable de se servir d'un appareil qui laisse la plaie à découvert. On choisira de préférence ceux qui permettent de visiter et de panser la plaie, tels que le bandage de Scultet, qu'on lève chaque jour pour retirer les pièces de pansement salies par la suppuration, ou les bandages inamovibles et pourvus de fenêtres; ou mieux encore les appareils qui laissent à nu la plus grande partie du membre,

tels que les appareils hyponarthéciques. Parmi ces derniers, il en est un auquel M. Péan a quelquefois recours en raison de la facilité de sa construction. Il convient surtout pour les fractures de la jambe et de l'avant-bras; voici en quoi il consiste. On choisit deux ou trois attelles dont la longueur est appropriée 1i celle du membre fracturé; on les entoure de feuilles d'ouate assez épaisses pour former un coussin; celui-ci est ensuite enveloppé d'une toile gommée imperméable et fixé à chaque extrémité au moyen de bandelettes agglutinées. On prépare ensuite plusieurs bandelettes enduites de diachylon.

Lorsqu'on veut appliquer cet appareil, on charge un ou plusieurs aides de pratiquer convenablement l'extension et la contre-extension : alors le chirurgien applique les coussins sur les côtés du membre fracturé, leur donne

„- . ■ . « , . , . / une forme appropriée aux saillies et

Fie 63. — Appareil de M. Pean rr r

pour les fractures compliquées de aux excavations du membre, et les plaies. maintient rapprochés vers le centre

du membre. Un aide prend alors les bandes de diachylon et s'en sert à la manière de liens pour comprimer les coussins et les empêcher de se déplacer. Les coussins et les bandes seront disposés de façon à laisser la plaie entièrement à découvert (fig. 63). Outre l'avantage de comprimer solidement les fragments sans crainte de produire des eschares, cet appareil présente encore celui de permettre les lavages et les pansements quotidiens, sans que les pièces dont il se compose soient salies par le sang et le pus. Il est bien entendu que le chirurgien peut encore, s'il le juge nécessaire, exercer.

au moyen de petits tampons d'ouate enfermés dans de la toile gommée, une pression limitée, continue ou intermittente, sur les fragments superficiels qui ont une très-grande tendance au déplacement latéral, en ayant soin de surveiller l'état de la peau au niveau des points ainsi comprimés, et qu'il pourra placer le membre recouvert de son appareil dans une gouttière métallique tapissée de feuilles d'ouate protégées elles-mêmes par un tail'etas imperméable, ou appliquer un appareil à extension continue, afin de mieux lutter contre les mouvements intempestifs et la tendance au raccourcissement (fig. 6t\).

Fie. 64. — Gouttière de M. Pcan pour les fractures compliquées de plaies.

Chaque jour le chirurgien doit avoir soin d'explorer les environs de la plaie pour s'assurer s'il ne se fait pas de nouvelles collections de pus, des décollements, etc. Il ouvre les abcès aussitôt qu'ils sont reconnus, exerce une légère compression sur la portion de peau décollée, ou bien l'incise ; il peut môme en exciser une partie, si le recollement paraît impossible. Si les fragments sont trop aigus, et menacent, quelque soin que l'on prenne, d'irriter ou d'ulcérer les parties molles, il est bon d'en réséquer les pointes. Si, malgré tous ces soins, il s'aperçoit que la consolidation est retardée par la nécrose des surfaces fracturées, il extraira les séquestres aussitôt que le travail d'élimination le permettra et agrandira au besoin les fistules rebelles, si ce travail se faisait trop attendre. Enfin, si le malade estépuisé par des douleurs intolérables, par l'abondance de la suppuration ou par une diarrhée colliquative, il faut, avant que le blessé soit réduit au dernier degré de faiblesse, pratiquer l'amputation consécutive du membre, seule ressource pour ces cas désespérés.

Tout ce que je viens de dire sur le traitement des fractures avec suppuration dans le foyer môme de la fracture, est applicable au cas où l'ouverture du foyer est le résultat de la chute d'une eschare ou d'une inflammation ulcérative.

W Les esquilles. Souvent on trouve dans le foyer de la fracture des

esquilles nombreuses. Lorsque les téguments sont intacts, il n'y a pas à s'en occuper; mais lorsque ces esquilles sont complètement détachées, rendent la suppuration inévitable, elles jouent au milieu des chairs le rôle de véritables corps étrangers qu'il faut extraire (fig. (55); on devra même faciliter la recherche et l'extraction en pratiquant les débridements convenables. Il faudrait encore les enlever, si elles

n'étaient retenues que par quelques brides libreuses ou musculaires incapables d'y t entretenir la vie. Dans le cas contraire, on doit tenter de les conserver, et les replacer convenablement; car le raccourcissement du membre sera d'autant plus à craindre, que l'on aura fait éprouver à l'os une plus grande perte de substance.

5° L'issue des fragments. Lorsque l'extrémité de l'un des fragments, après avoir perforé les téguments, fait saillie a l'extérieur, il est urgent d'opérer la réduction dans le plus bref délai; car ce fragment, ainsi exposé au contact de l'air, ne tarderait point à être dénudé, et se nécroserait très-probablement dans une certaine étendue ; mais cette réduction offre quelquefois des difficultés. Celles-ci peuvent dépendre de quelques esquilles Fie. 65. — Fracture en V de l'ex- ou de quelques parties molles interposées, trémilé inférieure du fémur, maig lus souvent elles proviennent de avec une esquille la) qui a rendu , , , • -, .

inévitable la suppuration dans le 1 etroitesse de la plaie des téguments, qui foyer de la fracture (musée Du- se renversent vers l'intérieur du membre puytren). lorsque l'on pratique l'extension. Dans

cette circonstance, le chirurgien ne doit pas hésiter à débrider la plaie dans le point qui donnera le plus de facilité pour opérer la réduction. Si, malgré un débridement convenable, la réduction était encore rendue impossible par la contraction spasmodique des muscles, il serait indiqué de réséquer à l'aide de la scie l'extrémité saillante du fragment déplacé; car, bien que l'on puisse espérer d'obtenir au bout de quelques jours, par un traitement bien dirigé, le relâchement des muscles, on se demande à quoi servirait alors de réduire un fragment dont l'extrémité doit presque infailliblement être frappée de mort (1).

(1) Quelques chirurgiens, à l'instar de Baudens et Flaubert, n'hésitent pas à conseiller la ligature et la suture des fragments. Il est rarement utile de recourir à ce moyen extrême.

Une fracture qui s'étend jusque dans une articulation est une lésion toujours importante, en ce qu'elle compromet plus ou moins les mouvements de cette articulation; mais lorsqu'en même temps celle-ci est largement ouverte, lorsque l'air extérieur peut pénétrer à la fois dans l'articulation et le foyer de la fracture, cela constitue une affection des plus graves, à laquelle on ne peut souvent opposer d'autre remède que l'amputation. Comme cette double lésion est ordinairement accompagnée de déchirures très-étendues dans les parties molles, les ligaments, les tendons même des muscles qui passent au devant de l'article, il n'est pas rare de voir alors les extrémités articulaires faire saillie à travers la plaie des téguments. Lorsque, en présence de semblables désordres, le chirurgien peut encore espérer de conserver le membre, il faut d'abord procéder à la réduction, que l'on obtient en général assez facilement, à cause du délabrement de l'articulation. Quelquefois cependant on rencontre des obstacles ; il faut faire des débridements, réséquer, si cela est nécessaire, l'extrémité articulaire saillante, ou même extraire en totalité le fragment dont elle fait partie, si celui-ci n'est pas très-considérable, et se conduire pour le reste du traitement comme nous l'avons indiqué en parlant des fractures compliquées de large plaie.

G0 L'hémorrhagie , Yanévrysme. Une hémorrhagie veineuse ne présente rien de spécial dans le cas qui nous occupe : une compression légère suffit pour arrêter l'écoulement du sang; il n'en est pas de même de celle qui est fournie par la lésion d'une veine volumineuse ou d'un épanchement de sang artériel dans la profondeur du membre, sans plaies aux téguments. Dans ce dernier cas, un anévrysme faux peut en être la conséquence. Cet accident était réputé tellement grave autrefois, qu'on le considérait comme un cas où l'amputation du membre est indispensable. Dans un cas de ce genre, J. L. Petit (1) n'hésita pas à faire une longue incision pour découvrir l'artère tibiale antérieure, et parvint à arrêter l'hémorrhagie. Dupuytren, le premier, eut la pensée d'appliquer à cette grave complication la ligature par la méthode d'Anel, et cette pratique, qui compte maintenant de nombreux succès, a été généralement adoptée en France. Ainsi, à moins qu'il n'existe une plaie et que la position peu profonde de l'artère permette de pratiquer facilement dans cette plaie la ligature des deux bouts du vaisseau divisé, on devra se conformer au précepte posé par Dupuytren.

7° Les corps étrangers, et en 'particulier ceux qui sont lancés par la poudre à canon, doivent être extraits lorsqu'ils sont facilement accessibles, ou bien lorsqu'ils donnent naissance à des accidents graves; mais

l] I. L. Petit, Traite des maladies des os, t. Il, p. !i~ .

les fractures que leur présence complique, sont parfois tellement graves, qu'elles obligent à pratiquer l'amputation primitive ou secondaire (voy. les articles Plaies par armes à feu, Ostéite).

Une luxation qui existe en même temps qu'une fracture, est sans doute une circonstance fâcheuse, mais ce n'est pas, à proprement parler, une complication ; car la luxation n'apportera aucune modification, soit à la marche ordinaire de la fracture, soit à son traitement. Nous verrons plus loin que certaines luxations dites complexes s'accompagnent souvent de fractures limitées à une portion plus ou moins étendue de l'épiphyse luxée ou de la cavité articulaire. Je me bornerai ici à faire une remarque : c'est qu'il est bien rare que l'on puisse réduire une luxation après avoir attendu la consolidation de la fracture ; je doute même que cela soit jamais possible. Aussi, dans les cas où l'on n'aura pas pu réduire, peu de temps après l'accident, soit par une pression exercée directement sur l'extrémité articulaire, soit en opérant une traction sur le fragment dont l'extrémité articulaire est déplacée, je pense qu'il est convenable de renoncer à tout espoir de réduction et h toute tentative faite pour l'obtenir.

A toutes ces complications, dont la plupart ont pour siège le membre blessé, il faut joindre, pour avoir un tableau complet des accidents auxquels expose une fracture : 1° le tétanos, complication assez rare dans notre climat; 2° le délire nerveux, plus fréquemment observé, lorsque la fracture siège dans le voisinage des articulations ou dans ces articulations elles-mêmes (voy. Accidents des plaies); 3° l'emphysème spontané, sans communication avec les voies aériennes. Cette complication, dont M. Velpeau le premier a rapporté plusieurs exemples, s'accompagne souvent d'un état phlegmoneux et même gangréneux assez étendu pour rendre nécessaire l'amputation immédiate du membre lésé et même pour provoquer dans un temps fort court l'apparition d'un état infectieux et d'accidents mortels. On a cité cependant quelques cas relativement bénins et qui ont été suivis de guérison. Le mécanisme de la production du gaz emphysémateux est encore un objet de discussion pour les physiologistes. Suivant M. Joffroy, ce gaz délétère ne serait autre que l'hydrogène carboné mélangé avec un tiers d'air atmosphérique. k° L'embolie, dont nous possédons aujourd'hui plusieurs exemples. Le premier a été observé en 1861 sur une malade morte par syncope dans le service de M. Velpeau à la suite d'une fracture comminutive des os de la jambe. A l'autopsie, faite par MM. Anger et Gouraud, les veines tibiales postérieures se trouvèrent pleines de sang coagulé ; la partie inférieure de l'artère pulmonaire était obstruée par un caillot singulièrement replié (voy. fig. 66). Depuis cette époque, de nouvelles observations de morts subites déterminées par des caillots migrateurs ont été publiées; nous rappellerons surtout celles que

FRACTURES. zlJ

M. Azam (1) a fait connaître dans un remarquable travail, Suivant lui, les caillots emboliques ou thromboses sont le résultat de phlébites latentes qui surviennent à partir du quinzième jour, et dont le doigt peut

Fig. 66. — Embolie chirurgicale de l'artère pulmonaire (Anger).

A, A, A, érignes écartant les parois du ventricule droit. — E, embolie veineuse enroulée plusieurs fois sur elle-même et oblitérant l'artèro pulmonaire. — C, valvules sigmoïdes. — D, artère pulmonaire — E, aorte. — G, G, poumons. — V, V, V, caillots dans la veine fémorale. — B, valvule auriculovenlriculaire droite.

constater la présence dans les veines superficielles et profondes situées au voisinage de la fracture. En terminant cet article des complications, je dois encore mentionner ces eschares produites par la pression pro-

(1) De la mort subite par embolie pulmonaire dans les contusions et les fractures {Gazelle des hôpitaux, 1864, p. 268).

longée sur les parties saillantes, le sacrum, le grand trochanter, et que l'on observe surtout chez les vieillards ou chez les malades atteints d'une affection générale grave. Pour les prévenir, il convient de recourir aux lits mécaniques et surtout aux matelas élastiques. Ces eschares se développent assez souvent pendant le traitement des fractures qui exigent un long séjour au lit, et réclament toute l'attention des chirurgiens (voy. Gangrène par compression). Pour compléter ces généralités sur les fractures, il me reste à parler de trois accidents: la récidive de la fracture, les consolidations vicieuses et le défaut de consolidation.

Fractures secondaires ou par récidive. — On désigne sous ce nom la rupture du cal qui paraissait définitivement consolidé ; ces fractures sont habituellement produites par l'action d'une cause indirecte. Jacquemin, Delamolte et OEsterlen ont cité un assez grand nombre de cas de ruptures survenues plusieurs mois et même plusieurs années après la consolidation. Ces fractures tardives guérissent d'ailleurs plus rapidement que les premières. Toutefois l'observation ayant démontré que ces ruptures ne se produisent guère que dans les cas de consolidation à angle ou avec chevauchement, le chirurgien s'appliquera à diriger la consolidation de manière à corriger le déplacement primitif.

Consolidation vicieuse. — Cals difformes. — Ils reconnaissent ordinai-

rement pour cause un défaut de réduction ou de contention exactes, soit encore la suppression prématurée de l'appareil contentif ; ils peu-

FBACTURES. 221

veut offrir une véritable exubérance (1), connue cela se voit principalement au tiers supérieur du fémur (flg. 67), ou bien présenter une foule <!<■ variétés correspondant à chacun des types de déplacements que nous avons fait connaître : ainsi , réunion anguleuse, réunion avec chevauchement, avec rotation de l'un des fragments sur son axe; réunion avec soudure de deux os juxtaposés, comme à l'avant-bras (Gelse). Leur effet est, soit de produire une difformité très-choquante, soit de gêner ou d'abolir complètement les fonctions du membre blessé : aussi a-t-on cherché de tout temps à corriger ces consolidations vicieuses. Les anciens conseillaient de redresser ou de rompre le cal, de le sectionner, de replacer les fragments dans leurs rapports normaux, et de les maintenir jusqu'à parfaite consolidation. J. L. Petit, un des premiers, s'éleva contre ces pratiques, et ses idées avaient prévalu dans la science, lorsque Dupuytren, se fondant sur les observations qu'il avait faites sur la formation du cal, professa que, tant que le cal définitif n'est point formé, il était possible de faire céder le cal provisoire, et de rendre aux membres leur conformation régulière. Plus tard, OEsterlen, chirurgien wurtembergeois, reprit la question, et chercha à démontrer que le redressement pouvait s'opérer lors même que le cala acquis toute sa solidité.

Les moyens pour rectifier le cal sont :

1° Le redressement. Cette opération, qui consiste à faire céder le cal, à l'allonger lorsqu'il est encore flexible, s'opère à l'aide de l'extension et de la contre-extension pratiquées comme pour la réduction d'une fracture récente, il est à remarquer que presque tous les sujets chez lesquels on a opéré ces manœuvres étaient âgés de moins de quinze ans. Ce n'est que du vingt-cinquième au soixantième jour environ que l'on peut opérer le redressement proprement dit ; plus tard, il y a rupture du cal. On l'obtient quelquefois en une seule tentative. Dupuytren (2) préférait, pour éviter de vives douleurs au patient, l'effectuer graduellement, de manière à n'obtenir qu'en plusieurs jours l'allongement désiré du membre. Les bains, les douches, les embrocations, conseillés dans le but de faciliter le redressement, ont une efficacité plus que douteuse : aussi ne croyons-nous pas devoir en recommander l'usage.

2° La rupture du cal peut être le résultat des mouvements employés pour opérer le redressement; je pense même que dans la plupart des cas où l'on a cru obtenir un allongement du cal provisoire, on opérait en réalité des ruptures incomplètes : mais ces tractions seraient inca-

(1) Il est bien entendu que nous ne parlons pas de l'exubérance symptomalique de cette variété d'ostéite chronique, que l'on observe à la suite de quelques fractures.

(2) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 47.

pablos de rompre un cal déjà solide. Celse conseillait de recourir à ce moyen dans les cas où la compression simple était insuffisante pour redresser le cal. En Asie, les contemporains de Rhazès enveloppaient le membre de façon à amortir les coups, et le percutaient avec un marteau. On a également conseillé de placer au travers du membre un bâton sur les deux extrémités duquel on appuyait fortement. Aujour- f d'hui les partisans de la rupture rejettent ces moyens brusques et aveugles, pour mettre en usage diverses machines disposées de manière à obtenir, à l'aide d'une pression graduelle et ménagée, des fractures exemptes de contusion. La plus perfectionnée de ces machines, celle d'OEsterlen (1), se compose d'une forte traverse, des extrémités de ] laquelle partent, dans une direction verticale, deux tiges métalliques terminées par une pelote concave où se fixent des courroies qui sup- I portent deux autres pelotes concaves en sens inverse, de telle sorte que i le membre soit complètement entouré et suspendu par deux points entre lesquels se trouve le cal difforme. Du milieu de la traverse descend une tige munie d'une pelote, qui vient s'appuyer sur le cal lorsqu'on fait agir une manivelle.

Les observations consignées dans le mémoire d'OEsterlen prouvent ! d'une manière incontestable que la rupture du cal n'est point une opération dangereuse. Dans plusieurs circonstances il eut occasion de voir Bosh pratiquer avec succès le redressement au bras, à la jambe et à la cuisse, et obtenir la guérison comme dans une fracture simple. Cependant Malgaigne extrait des auteurs trois cas de mort presque immédiate à la suite de cette opération. Il faut donc avoir soin, avant de l'entreprendre, d'apprécier à l'avance quels en sont les résultats probables. Ainsi la rupture d'un cal anguleux remédiera bien à la direction vicieuse du membre et au raccourcissement qui en résulte ; mais en sera-t-il de même si la consolidation s'est opérée avec chevauchement des fragments? Il est permis d'en douter ; car, comme le fait remarquer Sanson, ou le cal qui unit latéralement les deux fragments se rompra de manière que les deux fragments puissent être replacés bout à bout ; ou il arrivera que la rupture se fera transversalement, c'est-à-dire en travers des fragments et du cal : dans le premier cas, les fragments remis en contact par leur extrémité ne se réuniront pas, car cette extrémité doit être cicatrisée, et d'ailleurs il est à craindre que les muscles, raccourcis depuis longtemps, ne se laissent point allonger par les efforts d'extension; dans le second, il est évident que la rupture du cal n'aurait aucun résultat pour la restitution du membre à sa longueur. Cette opération ne pourra avoir pour effet que de corriger le déplacement

(1) C'est à peu près le même mécanisme qui constitue la machine de Bosh qui servi! de modèle à OEsterlen, l'ctau de Thierry et le tourniquet de Desgranges.

suivant la direction do l'os, s'il existait en même temps que le chevauchement. Tout en reconnaissant l'importance de cette remarque, il faut admettre, avec M. Laugier : 1° que si, dans le premier cas que nous avons supposé, il se formait une fausse articulation après la rupture, ce ne serait pas là un accident sans remède ; 2° qu'il serait possible que la réunion s'opérât dans une certaine étendue de la surface de la fracture, et que l'on pourrait, sinon faire disparaître complètement le raccourcissement, du moins en diminuer l'étendue.

Quant à la question de temps, les faits semblent nous autoriser à conclure qu'on peut tenter la rupture de six mois à un an après la fracture, chez un adulte, et môme plus tard chez les enfants.

3° La section du cal a été pratiquée plusieurs fois avec succès, soit au moyen de la scie, après incision préalable des téguments (Paul d'Égine), soit au moyen d'une section partielle avec rupture de l'autre partie (Wasserfuhr) ; cependant on ne serait autorisé à l'entreprendre que si tous les autres moyens avaient échoué ou étaient inapplicables, si enfin la difformité était une source d'accidents graves ; car cette opération présente tous les dangers d'une fracture avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture.

h° V excision pratiquée pour la première fois en 1815 par Lemercier peut être simple ou avec rupture. Dans le premier cas, on met à nu le cal difforme, et l'on en retranche une portion, ordinairement en forme de coin, puis on ramène les deux fragments à leur direction normale; dans le second, on se borne à réséquer une partie du cal, et l'on brise la portion restante. Ces deux opérations compromettent gravement la vie des blessés: aussi faut-il, pour en justifier l'emploi, que la difformité du membre soit une cause d'accidents sérieux. Cependant quelques observations publiées par M. Velpeau semblent prouver que l'on peut, sans exposer les malades à de grands dangers, exciser certaines portions exubérantes du cal, lorsque celles-ci entretiennent des ulcérations incurables et des douleurs continuelles, ou qu'elles gênent le mouvement des articulations voisines.

5° Le séton. Pensant qu'un séton passé à travers le cal pourrait y

| exciter un travail phlegmasique et le ramollir, Weinhold le perfora à l'aide d'un trépan de petite dimension, et il est parvenu à rendre au membre la longueur qu'il avait perdue. Malgré ce succès, je ne puis

< conseiller ce moyen, qui est tout aussi grave, peut-être, et moins certain que les précédents.

6° Enfin, on pourrait perforer le cal pour en extraire des corps élran-

. gers, des esquilles; mais le diagnostic sera rarement assez précis pour autoriser cette opération. L'amputation elle-même a été pratiquée dans les cas où un cal vicieux irrémédiable menaçait de rendre un membre inutdc pendant un assez grand nombre d'années. On trouvera dans la

22/i AFFECTIONS DES os.

dissertation do M. Laugier un exposé très-complet de toutes les variétés de cals difformes, et une discussion approfondie de chacune des questions que soulève l'histoire des consolidations viJ cieuses (1). Les cals vicieux par jonction de \leux os parallèles sont plus fréquents à la jambe qu'à l'avant-bras. A la jambe ils sont peu gênants, mais à l'avant-bras ils gênent tellement la pronation et la supination, que les tentatives de redressement deviennent légitimes. Gardeil est le seul qui, dans un cas de ce genre, ait osé tenter la section du cal.

Retard et défaut de consolidation. — Malgré le traitement le plus rationnel et le mieux dirigé, on voit quelquefois le travail de consolidation suivre ses diverses phases avec trop de lenteur, ou même s'arrêter complètement. Dans le premier cas, il en résulte un retard auquel le chirurgien peut facilement remédier ; dans le second, on voit se former une pseudarthrose qui compromet toujours d'une manière plus ou moins grave, selon son siège, les fonctions du membre blessé, et que la médecine opératoire seule peut guérir. 11 faut donc bien se garder de confondre ces deux états pathologiques. Malheureusement le diagnostic est quelquefois extrêmement difficile et ne peut être basé que sur la considération du temps qui s'est écoulé depuis la fracture.

Il résulte des études anatomo-pathologiques entreprises par M. Péan sur ce sujet, que le retard dans la consolidation du cal n'est, dans beaucoup de cas, que le premier degré de la pseudarthrose. Des recherches nombreuses lui ont démontré que le cal dont la consolidation a été longtemps retardée est d'abord constitué par du tissu fibreux, qu'il passe avec lenteur à l'état cartilagineux, qu'il se convertit ensuite en tissu spongieux et plus tard en tissu compacte (2). En même temps des changements importants se produisent à l'intérieur et à l'extérieur du foyer de la fracture; les extrémités des fragments s'émoussent, leurs angles s'arrondissent ; peu à peu ils se confondent avec le cal lui-même, dont la forme se régularise; enfin la résorption s'empare des tissus qui comblent le canal médullaire, et celui-ci parvient lui-même à se rétablir lorsque les fragments sont assez rapprochés pour le permettre. Gomme on le voit, le cal retardé offre les mêmes transformations que celui qui parcourt régulièrement toutes ses phases. 11 est même h remarquer qu'il permet, mieux que ce

(1) Laugier, Des cals difformes et des opérations qu'ils réclament (thèse de concours pour la médecine opératoire), 1841, in-8, figure.

(2) C'est donc à tort que plusieurs chirurgiens, et Malgaignc en particulier, ont pensé que la matière fibreuse du cal se convertit en tissu osseux, sans passer par l'état cartilagineux.

DES El

dernier de constater les diverses périodes de la consolidation. En effet, grâce a la lenteur de sa marche, on peut aisément suivre, soit à l'œil nu (fig- 68), soit au microscope (fig. 69), les périodes de transformation fibreuse, cartilagineuse et osseuse.

Tels sont les changements qui s'opèrent clans le foyer d'une iacture dont la consolidation a été plus ou moins longtemps retardée. L'examen d'un grand nombre de pièces nous ont démontré qu'il faut quelquefois plus de six ou huit mois avant de voir la consolidation osseuse se produire. En présence de ces cas heureux, le chirurgien ne devra donc pas désespérer trop tôt de l'obtenir.

Mais lorsque ce travail de consolidation est définitivement entravé dans sa marche, on voit, au lieu d'un cal osseux , une pseudarthrose apparaître. Celleci revêt alors l'une des deux formes suivantes : 1° ou bien le cal implanté sur les deux bouts de l'os fracturé demeure constitué par un tissu fibreux intermédiaire et périphérique plus ou moim.; court et épais, qui n'est pas susceptible, surtout au niveau de sa partie moyenne, d'être transformé en cartilage et en os; 2° ou bien le cal se borne à former une capsule fibreuse autour des fragments, et alors ceux-ci se recouvrent eux-mêmes d'un tissu fibreux plus ou moins dense ou d'une membrane séreuse dépourvue d'épithélium ; dans ce der-

NÉLATON. — PATII. CUIR.

Fig. 68. — Fracture du tibia datant de huit mois. Retard dans la consolidation du cal (1er degré de la pseudarthrose).

f f, lissu fibreux dans lequel on trouve dos portions ce cartilagineuses. Celles-ci sont converiies eu lissu spongieux dans une grande étendue. Le tissu spongieux lui-même se transforme en tissu compacte au niveau des courbes périphériques. Los angles des fragments o ot 6 s'énioussent cl se laissent résorber.