II. — J

nier cas, les fragments jouissent parfois d'ui.e mobilité assez étendue et constituent préalablement de fausses articulations.

Les causes qui s'opposent à la formation du cal sont générales ou locales.

Parmi les premières, on a signalé la saison d'hiver, un régime alimentaire peu nourrissant, le sexe féminin; une constitution débilitée ou lymphatique , les masturbations réitérées, toutes causes dont l'action est purement hypothétique ; l'âge, qui retarde la consolidation, mais ne s'y oppose pas; la grossesse, dont l'effet se fait bien rarement remarquer, mais qui, dans certains cas, a exercé une influence incontestable; la syphilis, le cancer, qui s'opposent à la réunion, seulement, il est vrai, dans les cas où ils ont produit une altération locale de l'os dans le point fracturé (voy. Causes) ; le rachitisme et la fragilité, dont l'influence me paraît douteuse; le scorbut, les fièvres graves que l'on aurait vues, suivant quelques auteurs, non-seulement s'opposer à la formation du cal, mais encore entraîner son ramollissement et sa destruction lorsqu'il était déjà formé.

Parmi les causes locales nous devons citer comme pouvant retarder la formation du cal ou s'y opposer :

Le défaut de coaptation des fragments, les mouvements qui leur sont imprimés, le défaut de nutrition de l'un des fragments ; les affections fébriles, telles que 'érysipèle; les maladies locales de l'os, telles que ulcères, carie, né-

Fig. 69. — Préparation microscopique montrant une parcelle au cal prise dans les points c, c, de la pièce représentée dans la figure précédente (pièce préparée par M. Ordonez).

A. Trame fibreuse imbibée par une substance transparente et seméo de cellules do cartilage.

13. Partie envabio par dos granulations calcaires, et dans la partie inférieure do laquelle on voit les ostéoplastes parfaitement développés.

croso, spina-ventOSB, ostéosarcome, hydatides ; les plaies communiquant avec le loyer de la fracture ; on a remarqué que les sections complètes des os par un instrument tranchant donnent lieu à une suppuration de longue durée, et que le cal qui succède à ces blessures est ordinairement très-long à se former; les corps étrangers, les esquilles, les portions de muscles interposés entre les extrémités fracturées, la compression trop énergique qu'exercent certains appareils inamovibles (voy. Appareils). Suivant M. J. Cloquet, le scorbut local engendré sous l'influence de l'humidité prolongée des appareils disparai Irait par l'emploi du massage, des topiques stimulants et de l'exposition du membre à l'air et à la lumière.

Lorsque la consolidation ne se fait pas, il faut chercher la cause de ce retard et la combattre, si cela est en notre pouvoir. On a vu une consolidation qui tardait à se faire chez des sujets atteints de syphilis constitutionnelle, être obtenue promptement après l'usage d'un traitement antisyphilitique. Toutefois, quand une fracture a passé six mois sans se consolider, il faut être très-réservé sur le pronostic.

Si, malgré ces précautions, il se forme une pseudarthrose, que faut-il faire? On conseille : 1° De remettre le membre dans un appareil qui assure d'une manière complète son immobilité. Les appareils inamovibles sont préférables à tous les autres dans cette circonstance.

2° Les vésicatoires volants placés en grand nombre autour de la fausse articulation. Ce moyen conviendrait, dit-on, spécialement lorsqu'il existe une atonie locale (voy. Journal général, t. LU, Richard Walker). 11 en serait de même de la teinture d'iode conseillée par Buchanan, dans le but d'entretenir à la surface des parties molles un certain degré d'irritation.

3° La cautérisation. — Cette opération a été pratiquée de diverses manières. Tantôt, lorsque les os étaient placés superficiellement, on s'est borné à appliquer un caustique sur les téguments au niveau de la fracture, de manière a agir immédiatement sur la fausse articulation. Tantôt on a découvert par une incision l'extrémité des fragments, que l'on dépouillait du tissu fibreux qui les recouvrait; on plaçait ensuite un morceau de potasse caustique ou le beurre d'antimoine sur la surface osseuse dénudée (Hewson, Journ. des progr., t. X, p. 259). Enfin, M. Mayor réussit en passant entre les deux fragments la canule d'un gros trois-quarts qu'il laissa pendant huit heures en place, et dans laquelle il introduisit à plusieurs reprises un mandrin chauffé à la température de l'eau bouillante.

k° Le frottement des fragments. — Moyen connu des anciens. Cette manœuvre s'opère en saisissant chacun des fragments, que l'on frotte rudement l'un contre l'autre pendant quelque temps. Boyer considère ce moyen comme inutile et dangereux ; il pense que, s'il existe

un commencement de cal, le repos suffira à la consolidation; que si, au contraire, l'articulation contre nature est bien établie, le frottement sera insuffisant. Malgré les exemples de succès attribués à cette pratique, nous croyons comme Boyer que le frottement sera le plus souvent inutile, mais rien n'autorise à croire qu'il puisse être dangereux.

5° Le séton, les aiguilles, la ligature. — Le séton fut appliqué pour la première fois en 1802, par Physick, puis ensuite en 1805, par Percy. Cette opération consiste à passer au travers du membre, entre les extrémités ou sur les côtés des fragments, une mèche de linge qu'on laisse séjourner pendant un temps plus ou moins long.

Le séton, introduit entre les extrémités des fragments, a pour effet de provoquer la suppuration et la formation de bourgeons charnus dans l'ancien foyer de la fracture, et d'amener la consolidation par un mécanisme semblable à celui des fractures avec plaie et suppuration. Ce moyen, sans être infaillible, compte de nombreux succès. Les statistiques de Norris démontrent : 1° Que les guérisons ont été plus nombreuses quand le séton passé entre les fragments y a été maintenu seulement pendant une ou deux semaines, que lorsqu'il a été tenu à demeure pendant un ou plusieurs mois. 2° Que les pseudarthroses de la jambe et de l'avant-bras offrent bien plus de chances de consolidation que celles du fémur et de l'humérus. Oppenheim a conseillé le premier de passer le séton de chaque côté de l'extrémité des fragments, et de l'enlever dès que la suppuration commence à s'établir; il traita deux malades par ce procédé, et il eut deux succès.

L'introduction d'aiguilles entre les fragments a été bien moins souvent employée que le séton. Wiesel, le premier, ayant à traiter une pseudarthrose de l'avant-bras, la traversa avec deux aiguilles qu'il laissa à demeure pendant six jours; sa tentative fut couronnée de succès.

On peut rapprocher de la méthode du séton l'opération pratiquée par M. Sommé, chirurgien de l'hôpital d'Anvers ; opération qui n'est en résumé qu'une section des tissus pseudo-articulaires à l'aide de la ligature. Un fil métallique est conduit autour de l'articulation anormale; les deux extrémités de ce fil, qui ressortent à la surface duj membre par une plaie unique, sont serrées chaque jour, de sorte que le milieu de l'anse parcourt successivement l'espace oblique ou transversal qui sépare les extrémités de l'os fracturé.

6° La résection des fragments. — Cette opération, conseillée par White en 1770, consiste à retrancher, à l'aide delà scie ou des tenailles incisives, l'extrémité des deux fragments ou d'un seul, en ruginant l'extrémité de l'autre, ou même sans toucher au second fragment; les os sont ensuite remis en contact, et la guérison a lieu comme dans les fractures compliquées de plaies.

En 1854, M. Jordan (de Manchester), s'appuyaut sur les recherches de M. Flourens, proposa de réséquer les bouls de fragments en conservant avec soin leur périoste. Voici en quoi consiste son procédé : Il met à nu les fragments, comme s'il s'agissait d'une simple résection, incise verticalement le périoste, le dissèque à petits coups avec l'extrémité libre d'un scalpel, de façon à avoir une sorte de double lambeau périostique sur chaque fragment; il résèque ensuite les deux fragments, et les rapproche de façon qu'ils se touchent et que les deux manchettes périostiques s'invaginent l'une dans l'autre. Ceci fait, il place sur le périoste des points de suture ou des serres-fines qu'il enlève au bout de quelques heures, et réunit les parties molles, en ayant soin de laisser au centre de l'incision une libre issue pour l'écoulement des liquides. L'auteur donne à ce procédé le nom ù'autoplastie périostique.

Fig. 70. — Rapprochement d'une fracture après résection. Suture du périoste.

Souvent il est difficile, surtout lorsque les fragments à affronter sont très-éloignés l'un de l'autre, de les maintenir en rapport. Pour atteindre ce but, quelques opérateurs ont imaginé des procédés spéciaux. C'est ainsi que Roux s'ingéniait à tailler chaque fragment de façon à pouvoir emboîter l'angle saillant pratiqué sur l'un dans l'encoche en mortaise

pratiquée sur- l'autre ; et quoBodgors, dès 1825,avait recours à la Buturej Voici en quoi consislo cette opération : Les deux fragments sont obliquement réséqués, et sur chacun d'eux un trou est pratiqué jusqu'au canal médullaire, de façon que se correspondent ces deux trous, a travers lesquels est passé un 111 métallique, qu'on tord ou noue et dont les extrémités pondent par la plaie.

Enfin d'autres chirurgiens ont conseillé d'ahraser les deux fragments par la méthode sous-cutanée.

Tous ces moyens ont été mis en usage un grand nombre de fois avec succès ; mais quelquefois l'articulation normale a persisté, et d'autres fois il s'est développé des accidents mortels.

En somme, la résection est toujours une opération grave, môme lorsqu'elle est pratiquée par la méthode sous-cutanée. A la cuisse et au bras, les faits démontrent que la résection est une opération aussi périlleuse que l'amputation. Pour 6Z1 observations rappelées par Norris, les succès vont au delà de la moitié ; mais le chiffre des morts dépasse un quart du chiffre total, et il est probable que ces observations isolées n'accusent qu'une faible proportion des revers.

Après avoir exposé les différentes méthodes de traitement employées contre les fausses articulations, il serait convenable de déterminer quelle est la méthode qui devra obtenir la préférence dans un cas donné. Cette détermination étant à peu près impossible dans l'état actuel de la science, je ne crois pouvoir mieux faire que de reproduire ici textuellement un passage de l'excellente thèse de A. Bérard, dans laquelle il règle l'emploi do ces divers moyens. « Une fracture n'estelle pas consolidée au temps ordinaire, remettez le membre dans l'appareil; donnez à celui-ci toute la solidité possible et ne le renouvelez qu'à de longs intervalles; recherchez en môme temps si quelque vice général n'a pas mis obstacle à la formation du cal, et, s'il en existe quelques-uns, combattez-les par un traitement approprié. Si ces moyens sont insuffisants, appliquez des vésicatoires ou d'autres irritants aux environs de la fracture. Ceux-ci ont-ils été employés sans succès, ayez recours au frottement des fragments, et replacez le membre dans l'appareil. Avez-vous encore échoué, recherchez s'il n'existe pas dans l'état des parties quelques conditions d'où résulte l'indication de préférer la résection au séton (telle qu'une altération locale de l'os, carie, nécrose). Si cette indication manque, placez un séton entre les fragments, chargez au besoin le séton de quelques substances irritante-, pratiquez même la cautérisation; et si la consolidation ne survient pas, il vous reste à tenter la résection (1). » Nous ajouterons qu'il pourrait

(1) A. Bérard, Des causes qui retardent ou empêchent la consolidation des fractures et des moyens de l'obtenir (thèse de concours pour la pathologie externe), 1833, in-â. p. 55.

y avoir de grands avantages à placier le séton sur les côtés de la pseudarthrose au lieu de lo faire passer entre les fragmenta.

Enfin, pour le cas où l'affection serait rebello à tous ces moyens, il a lieu d'ajouter, que si le membre supérieur est lo siège de la lésion, l'emploi d'un brassard en permettra l'usage, et que l'amputation constituera une dernière ressource lorsqu'une pseudarthrose incurable du membre inférieur, non-seulement le transforme en organe inutile, mais en fait la cause embarrassante de la plus incommode infirmité. Au lieu de scier l'os au-dessus de la lésion, il faudra pratiquer alors l'opération dans la fausse articulation môme; on évitera ainsi les chances d'ostéo-myélite, puisque le canal médullaire du fragment supérieur est oblitéré.

§ IX, — Considérations générales sur les fractures des os courts des membres et sur celles des os du tronc et de la tête.

Si l'on excepte le calcanéum et la rotule, qui sont quelquefois rompus par une violente contraction musculaire, on peut poser comme règle générale que les os courts des membres sont ordinairement fracturés par l'action directe d'un corps contondant. Une semblable cause produit bien rarement une simple solution de continuité : l'os, divisé en plusieurs éclats, est pour ainsi dire écrasé ; un grand nombre de petites esquilles se trouvent disséminées au milieu des parties molles, contuses ou déchirées ; les articulations voisines sont fréquemment ouvertes.

Ces fractures, même dans leur état de simplicité, étant toujours accompagnées de contusion des parties molles, on ne tarde pas à voir apparaître un gonflement quelquefois assez considérable pour masquer les lésions qu'ont subies les parties profondes. En vain cherche-t-on alors les symptômes qui caractérisent les fractures des autres régions, tels que la mobilité contre nature, la crépitation : l'une se trouve confondue avec la mobilité normale des articulations voisines ; l'autre se perçoit difficilement, parce qu'on ne peut qu'avec peine saisir les deux fragments de l'os. Mais lorsqu'il existe une plaie, toute incertitude cesse, et il est ordinairement facile de reconnaître les lésions qu'ont éprouvées les os, soit à la simple vue, soit par le toucher, soit à l'aide d'un stylet.

La fracture d'un os court est en elle-même une lésion peu importante; c'est la contusion, l'écrasement des téguments, des tissus souscutanés, des vaisseaux, des nerfs, des muscles, etc., qui lui donnent quelque gravité, et, bien que ces désordres offrent moins de danger dans les fractures des os courts [que dans celles des os longs, ce

sont eux qui devront servir de base au pronostic et au traitement.

La contusion est-elle médiocre, elle peut se dissiper en quelques jours, et la consolidation de la fracture ne tardera pas à s'accomplir] à moins d'un écartement considérable des fragments, comme il arrive dans les fractures de la rotule, et dans ce cas il est bien difficile d'em-ï pécher la formation d'un cal fibreux et même d'une véritable pseudar] throse. La contusion est-elle plus considérable, les parties lésées.peuvent se mortifier, se séparer des tissus vivants, et laisser à nu les os, V broyés eux-mêmes par le corps vulnérant.

S'il n'existe qu'une contusion médiocre, le repos, les résolutifs, la compression, auxquels on fera succéder l'usage d'un appareil solidifié, ne tarderont pas à amener la guérison.

Lorsque la contusion est assez violente pour faire craindre la forma-| tion d'une eschare, on devra se conduire comme nous l'avons dit en parlant du traitement de la gangrène par contusion. Lorsque les eschares; seront formées, le chirurgien devra attendre leur élimination. Si les os fracturés ne sont point mis à nu, ou s'ils le sont seulement dans une petite étendue, il faudra continuer à panser simplement la plaie, en maintenant le membre immobile et attendre la séparation des sé-i questres; si la dénudation est très-étendue, si les fragments baignent dans le pus, si les articulations sont ouvertes, il ne reste souvent alors d'autre ressource que l'amputation.

Lorsqu'il existe une plaie contuse assez large, il faut l'explorer avec le doigt pour reconnaître s'il s'y trouve quelques esquilles dont la pré-J sence pourrait faire renaître des accidents inflammatoires, les extraire immédiatement si l'on en rencontre. Le chirurgien cherchera ensuite à modérer le travail inflammatoire, inséparable d'une lésion de cette nature: les irrigations continues d'eau froide conviennent surtout dans cette circonstance; mais on ne devrait pas y avoir recours si la turgescence phlegmoneuse s'était déjà développée, il vaudrait mieux alors s'en tenir à des émissions sanguines locales ou à l'usage des topiques émollients. Si la suppuration s'établit, on ouvre les abcès, on pratique des contre-ouvertures pour empêcher le croupissement du pus dans les clapiers ou dans les articulations qui sont ordinairement ouvertes.

Souvent, si l'on vient à imprimer quelques mouvements au membre blessé, il se produit une crépitation qui résulte du frottement qui s'opère entre les fragments et souvent aussi entre les os privés de leurs cartilages diarlhrodiaux. Cette crépitation indique sans doute une lésion grave, mais il ne faudrait pas cependant, parce qu'elle existe, désespérer de conserver le membre; on voit assez souvent dans cette circonstance la suppuration se tarir peu à peu, la crépitation disparaîtrej les os se réunir entre eux, se souder intimement de manière à ne former qu'une seule masse osseuse, et la guérison être obtenue.

Enfin, si la désorganisation des tissus était telle que la gangrène fûl inévitable, il faudrait pratiquer immédiatement l'amputation.

Ce que je viens de dire sur les causes des fractures dans les os courts des membres s'applique en partie aux os du tronc; cependant il en est quelques-uns parmi ceux-ci sur lesquels on observe des solutions de continuité par cause indirecte, ou par contre-coup; nous aurons occasion d'en exposer le mécanisme dans le chapitre consacré aux fractures du crâne, du bassin, des côtes, etc.

On ne peut rien dire de général touchant le siège et la direction de ces fractures, qui consistent souvent en de simples fentes sans aucun déplacement; mais elles présentent quelquefois une espèce de déplacement qui leur est propre. Le corps vulnérant, après avoir produit la solution de continuité de l'os, agit encore sur les fragments et les pousse vers l'intérieur de la cavité que ces os concourent à former ; ce déplacement est désigné sous le nom Renfoncement. Les conséquences en sont souvent très-graves : les organes délicats, qui sont refoulés par les portions osseuses, peuvent être contus, déchirés par leurs aspérités, ou subir une compression qui entrave leurs fonctions. C'est la lésion de ces organes, lésion qui peut d'ailleurs se rencontrer sans enfoncement des fragments, qui imprime à ces fractures le caractère de gravité qui leur appartient ; la solution de continuité osseuse disparaît, pour ainsi dire, aux yeux du chirurgien, qui tire ses principales indications thérapeutiques de l'état des viscères qui sont en contact avec l'os fracturé.

§ XXI. — Divulsion traumatîque des épiphyses.

Bien que le décollement des épiphyses se trouve indiqué dans les livres hippocratiques, et que depuis Ambroise Paré un grand nombre d'auteurs aient parlé de cette lésion, on peut cependant affirmer que nous manquons des documents nécessaires pour faire un exposé dogmatique de cette affection. En effet, presque tout ce que nous possédons sur ce sujet se réduit à des assertions sans preuves et à quelques observations sans valeur, à cause de l'absence complète de détails. Mais un jugement aussi sévère sur les travaux de nos devanciers serait injuste si je ne me hâtais de signaler quelques exceptions. Les recherches d'Eisson (1), de Wilson (2), mais surtout de Ludwig et de Reichel (3), ont doté la science de quelques faits précieux. Bertrandi (4), se fondant

I) Eissonii traclalus de ossibus cognoscendis çurandis. Groning, 1713.

(2) Wilson, On the bones and joints.

(3) Reichel, De epiphysium ab ossium diaphysi diductione. Lipsiœ, 1759.

(4) Bertrandi, Opère analomische ccrursiche, t. Y.

sur les faits, chercha à formuler une description générale, et, de nos jours, Rognetta (1), donnant plus d'extension à son sujet, exposa avec détail le décollement des épiphyses dans les os du tronc et des extrémités. Je ne parlerai dans cet article que du décollement des épiphyses des os des membres, celui des os du tronc ne me paraissant pas établi d'une manière incontestable.

Le décollement des épiphyses est une affection très-rare, si l'on en

Fig. 71. — Fracture de l'exlrémité inférieure du tibia. Décollement de l'épiphyse inférieure du péroné (B. Anger).

A, épipbyse inférieure du libia. — B, id. du péroné. — C, partie sus-épipbysaira du péroné. — D, fragment du tibia. — E, décollement épiphysaire à sa partie inférieure interne. — F, ligne épiphysaire du tibia. — G, surface épipbysaire de la malléole externe, — G', extrémité du péroné,

juge par le très-petit nombre de faits bien authentiques consignés dans les auteurs. Sur 600 fractures observées par Marjolin dans l'espace de sept années à l'hôpital Sainte-Eugénie, jamais il n'a observé de disjonction épiphysaire. Cela se comprend aisément, lorsque l'on considère: 1° que la jonction épiphysaire se fait ordinairement sur de trèslarges surfaces; 2" que ces surfaces ne représentent pas seulement deux plans juxtaposés, mais qu'elles sont disposées de manière à s'emboîter réciproquement, l'une d'elles présentant ordinairement une

(1) Rognetta, Mémoire sur la divulsion traumalique des épiphyses (Gaselle médicale. 183fr, p. 433).

DES F1UCTURES. 235

cavité dans laquelle est reçue la convexité de l'autre (1) ; 3° que l'étendue peu considérable do l'épiphyse donno peu de prise à la cause qui tiendrait à en opérer le décollement ; U° enfin que cette cause produira peut-être plus aisément, soit une luxation, soit une fracturo dans le point rétréci qui supporte l'épiphyse, soit même un décollement accompagné do fractures, comme on le voit dans la figure 71. Toutefois les expériences démontrent qu'elles sont assez faciles à produire sur le cadavre d'autant mieux, que les enfants sont plus jeunes (2). Il est à supposer que les chirurgiens ont assez souvent traité des décollements, croyant avoir affaire à des fractures.

Tant que les épiphyses ne sont point soudées intimement à la diaphyse, le décollement peut s'opérer. Sur les nouveau-nés, le décollement de la tête de l'humérus, du fémur ou de l'extrémité inférieure du péroné, est assez facilement déterminé par des manœuvres imprudentes, par des tractions exercées sur les bras ou sur les pieds de l'enfant pour terminer un accouchement difficile, quand on n'a pas le soin de saisir une portion étendue du membre sur lequel s'exercent les tractions. Lorsque, par suite des progrès de l'âge, l'épiphyse a pris plus de volume, un corps vulnérant peut, s'il agit directement sur elle, la séparer de la diaphyse; mais je doute que cette lésion puisse être le résultat d'un contre-coup ou d'une traction parallèle à l'axe de l'os opérée par une violente contraction musculaire. Ingrassias, dans son Commentaire sur le livre des os de Galien, parle d'un jeune homme qui, faisant des armes avec une hallebarde, eut le grand trochanter séparé du fémur par la contraction des muscles fessiers ; mais est-il permis d'affirmer que ce soit l'épiphyse trochantérienne qui se soit décollée ? Ne peut-il y avoir eu fracture ? Parmi les disjonctions, les unes sont intra-articulaires, les autres sont extra-articulaires. Les expériences faites par M. Broca sur le cadavre lui ont démontré que le cartilage

(1) Dans ses expériences, Wilson a reconnu qu'il fallait une force de 260 kilogrammes pour opérer la divulsion des épiphyses sur des os d'enfants (il n'indique pas l'âge).

(2) Je trouve dans Pelit-Radel que Bertrandi, ayant eu l'occasion « d'ouvrir le cadavre d'un enfant mort dans la matrice, par l'ignorance de la sage-femme, qui l'avait tiré par le bras qui était encore dans le vagin, trouva la tête de l'humérus séparée du corps de l'os. Les expériences que j'ai faites pour opérer le décollement des épiphyses sur des fœtus morts à tormo me laissent des doutes à cet égard ; je n'ai jamais pu décoller l'épiphyse supérieure de l'humérus, etc. » Une note insérée en 1863, par M. Bitot, dans le Journal de médecine do Bordeaux, montre la possibilité de cette lésion : «Des tractions violentes pendant l'accouchement avaient opéré la divulsion épiphysairo. L'épaula n'était pas déformée, mais les mouvements spontanés étaient impossiblos; il y avait de la douleur quand on faisait mouvoir le bras, et l'on percevait alors dans l'articulation soapulohumorale un froissement particulier. L'enfant mourut au bout de quinze jours. »

reste habituellement adhérent à l'épiphyse. Enfin, M. Foucher conclut de quelques recherches entreprises sur ce sujet, que la disjonction traumatique des épiphyses, lorsqu'elle n'a pas lieu dans le tissu spongieux lui-même, s'opère tantôt entre la couche chondroïde et la couche spongoïde, tantôt entre la couche spongoïde et le tissu spongieux; quoi qu'il en soit, certains os tels que le radius, le fémur, à leur extrémité inférieure, ceux du coude à la partie supérieure, semblent être plus spécialement exposés que les autres aux effets de ce traumatisme.

La difficulté de mouvoir le membre et la douleur qui s'y fait senti i après des efforts violents ne sont que des signes équivoques de la maladie. Il faut, pour reconnaître la lésion, chercher si l'on ne découvre point une rainure qui sépare l'épiphyse du corps de l'os. Mais souvent les parties divisées sont maintenues en contact par la contraction des muscles, ou elles sont cachées par le gonflement des parties molles. On doit alors examiner s'il existe quelques mouvements anormaux, et rechercher la crépitation, qui, suivant Bertrandi, est toujours obscure à cause de la mollesse des cartilages.

Suivant Goyrand, qui s'est surtout occupé de l'extrémité inférieure du radius, dans le décollement épiphysaire la mobilité anormale esl beaucoup plus grande que dans les fractures des épiphyses, les fragments dans ce cas étant le plus souvent engrenés l'un dans l'autre ; quant à la crépitation, Goyrand (1) va jusqu'à prétendre, que les mouvements nécessités par la réduction d'une épiphyse décollée n'en produisent pas. Et il affirme que la conformation des parties est parfaite après la réduction d'un décollement, tandis que, dans la fracture, si l'on suspend l'extension avant que l'appareil soit en place, le déplacement se reproduit au moins en partie. Mais ce signe semblera loin d'avoir la valeur absolue qu'il lui donne, si l'on considère que les décollements ne peuvent se produire que chez les jeunes sujets, et que chez eux les fractures qui guérissent ordinairement très-vite guérissent aussi sans laisser aucune déformation.

En résumé, les signes des décollements épiphysaires sont les mêmes que ceux des fractures siégeant dans le voisinage de la soudure des deux pièces de l'os. La gêne dans les fonctions du membre, la mobilité anormale, la déformation, sont des caractères qui appartiennent aux deux ordres de lésions; la crépitation seule offrirait quelque chose de particulier, mais il est probable que la légère modification qu'elle présente doit assez souvent passer inaperçue; d'autant plus que, dans un grand nombre de fractures voisines des articulations, la crépitation fait défaut, et que presque toujours le décollement n'est pas parfait et s'ac-

(1) Gazelle des hôpitaux, 1860, p. 494.

compagne d'un ragment osseux constituant une fracture plus ou moins étendue.

Pronostic. — Rognctta pense qu'après un décollement épiphysaire, il y a ordinairement une atrophie du membre, ou un arrêt de développement. La crainte qu'il en doive être ainsi ne parait pas fondée ; le- faits .sembleraient démontrer au contraire qu'il ne survient aucune différence dans la longueur du membre lésé, et que le cal constitué dans un temps très-court laisse moins de traces que dans le cas de fracture, surtout quand elle s'accompagne d'un certain degré de pénétration ou d'éclatement du tissu spongieux.

Le décollement peut s'accompagner de complications semblables à celles que l'on observe dans les fractures des épiphyses, telles que décollement étendu du périoste, broiement des muscles, des aponévroses et même déchirure de la peau. C'est ainsi que, dans un cas de décollement de l'épiphyse inférieure du radius sur les deux avant-bras, observé en 1865 sur un enfant de treize ans, par M. Leroux, chirurgien de l'hôpital de "Versailles, le bord tranchant du fragment diaphysaire tendait la peau, qu'il menaçait de déchirer, et offrait une irréductibilité absolue. C'est ainsi que chez deux malades du même âge observés l'un par M. Péan en 1856, l'autre par M. Richet en 1859, dans le service de M. Denonvilliers, on trouva la surface diaphysaire du radius lisse, mamelonnée, séparée de son épiphyse. Après un examen approfondi, M. Denonvilliers n'hésita pas réséquer le fragment qui faisait hernie à travers la peau déchirée, plutôt que de faire des incisions pour réduire; les deux malades guérirent en peu de temps et sans accidents.

Traitement. — Le traitement des décollements épiphysaires est d'ailleurs le même que celui des fractures des extrémités des os longs. (Voyez Traitement de la fracture du col de l'humérus, du fémur, etc., etc.)

Nous ne savons rien de bien précis sur le temps nécessaire à la consolidation : aussi nous paraît-il prudent de laisser l'appareil pendant le même temps que pour une fracture de l'os dont l'épiphyse est séparée.

Quant au mode de réunion, il est probablement le même que celui dont nous parlerons en traitant de la rupture des cartilages. (Voyez Fractures des cartilages.)