ARTICLE XII

Les fractures de l'os maxillaire inférieur sont plus communes à elles seules que toutes celles de la face ensemble : cependant, malgré sa position superficielle, on peut dire que cet os est rarement fracturé.

Causes. — Les causes ordinaires de ces fractures sont toujours des violences extérieures qui rompent l'os, soit dans le point de leur application, en tendant à redresser la courbe parabolique que représente la mâchoire, soit dans un point plus ou moins éloigné, en exagérant sa courbure. Les causes le plus souvent notées sont : un coup de bâton, un coup de pied de cheval, appliqués sur le devant de la mâchoire. On a observé des fractures par contre-coup au col du condyle à la suite d'une chute sur le menton. A ces causes ordinaires de fractures, ajoutons l'explosion dans la bouche d'une arme à feu, même sans que la balle ait touché l'os maxillaire, par la seule expansion des gaz dans la cavité buccale (Dupuytren).

Presque toutes ces fractures ont été observées chez des hommes et dans l'âge adulte. t

"Variétés. — La solution de continuité peut être située au niveau de la symphyse, ce qui est rare ; sur les parties latérales du corps de l'os, ce qui est le plus fréquent ; enfin d'autres fois elle porte sur ses branches, au col du condyle, à la base de l'apophyse coronoïde. La rareté de la fracture symphysaire explique pourquoi, après avoir été admise par Hippocrate, elle avait été contestée par Boyer et plusieurs chi • rurgiens recommandables. La preuve de son existence a été démontrée à l'autopsie par MM. J. Cloquet et Chalvet [Bull, de la Soc. anat., 1859). Les fractures du corps de l'os sont habituellement complètes, cependant elles sont quelquefois incomplètes. C'est ainsi que M. Gariel a trouvé à l'autopsie une simple fissure située au niveau du canal dentaire et qui n'intéressait qu'une portion de l'épaisseur de l'os. D'autres fois une fracture complète est accompagnée de plusieurs fissures qui naissent du sillon de la fracture, comme l'a observé M. Chassaignac, ou qui en restent distantes, ainsi que cela existait dans la fracture verticale incomplète des deux condyles observée récemment par M. Verneuil. Sur cette pièce, dont nous donnons la figure ci-contre (fig. 73), labranche droite présentait trois fissures, dont l'une sur la face

interne et les deux autres sur la lace externe (1). Le plus souvent la fracture est unique, d'autres fois elle est mulliple (fig. 73); on a vu plu-

sieurs fois la partie moyenne du corps de l'os détachée par une double

Fie. 7û.

Fractures du maxillaire inférieur.

fracture. M. Houzelot parle, dans sa thèse, d'un blessé qui présentait une fracture verticale à la symphyse du menton, une fracture des deux

(1) Cluzeau, thèse de Paris.

FlG.

75. — Fracture unique et complète du corps île la mâchoire, accompagnée de déplacement.

2/l/l AFFECTIONS MS OS.

condylcs maxillaires et des deux apophyses coronoïdes (thèse inaugurale, Paris, 1827, n° 127).

La division de l'os peutaffeetcr toutes les directions; on a remarqué que, dans des fractures du corps de l'os, elle est souvent ohlique de haut en bas et d'avant en arrière et découpée en biseau, de sorte que le fragment postérieur est taillé aux dépens de sa l'ace interne et l'antérieur aux dépens de sa face externe (fig. 75).

Une portion du bord alvéolaire supportant plusieurs dents est quelquefois séparée du reste de l'os, sans que sa base soit fracturée.

Le déplacement est ordinairement nul dans les fractures verticales situées exactement sur la ligne médiane ; dans celles qui occupent les

parties latérales du corps,, les fragments maintenus par le périoste, qui reste à peu près intact, demeurent souvent en contact sans se déplacer; d'autres fois cependant, et c'est là pour ainsi dire le déplacement ordinaire de ces fractures, le fragment postérieur, restant élevé, est porlé en dehors par les muscles masséter, ptérygoïdien. interne et temporal, l'antérieur est abaissé par les muscles sous-hyoïdiens : ce mouvement est surtout très-prononcé lorsqu'il existe une fracture de chaque côté de la symphyse; le fragment mentonnier est alors entraîné en arrière et en bas, déplacement que favorise encore l'obliquité dans le môme sens du plan de la fracture. Dans les fractures des branches, il n'y a point de déplacement notable, les deux fragments étant retenus par les insertions des muscles masséter et ptérygoïdien interne. Dans celle du col du condyle, ou bien cette partie de l'os est dirigée en avant et en dedans par l'action du ptérygoïdien externe, comme cela a lieu lorsqu'elle est complètement détachée, ou bien elle ne s'accompagne pas de déplacement, comme cela eut lieu dans la fracture verticale incomplète des deux condyles observée par M. Verneuil. Si l'apophyse coronoïde est fracturée, elle est entraînée en haut par le muscle temporal.

Comme toutes les fractures, celle-ci peut être simple ou compliquée de contusion, de plaie, d'esquilles, etc. Notons en passant que le foyer de ces fractures doit souvent communiquer avec l'intérieur de-la bouche et par son intermédiaire avec l'air extérieur; car il suffit pour cela que la couche peu épaisse de tissu gingival qui couvre le bord alvéo-

FRACTURES DE i/OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 245

laire soit déchirée, que la solution de continuité tombe dans l'intervalle de deux dents, où ce tissu n'existe pas, ou bien encore dans un alvéole dont la dent aurait été arrachée par la violence extérieure qui a rompu l'os. C'est probablement à cette circonstance qu'il faut attribuer ce fait qui m'a paru ressortir de l'examen d'un grand nombre d'observations, à savoir, que les exfoliations, les esquilles secondaires, sont plus fréquentes dans ce cas que dans les autres fractures simples. Dans les fractures qui sont produites par l'explosion d'une arme à feu dans la bouche, on trouve constamment des déchirures nombreuses qui partent comme autant de rayons du bord libre des lèvres, et qui s'étendent à la profondeur d'un centimètre environ.

Symptomatologie. — La douleur locale, souvent légère, quelquefois excessive, augmentant par les mouvements, la déformation, l'ecchymose, la mobilité contre nature, la crépitation, signes ordinaires des fractures, dont on constate facilement l'existence à cause de la position particulière de l'os qui, plus que tout autre, est accessible à nos moyens d'exploration, ne peuvent laisser le diagnostic incertain lorsqu'il s'agit d'une fracture du corps de l'os maxillaire inférieur. On pourrait peutêtre rencontrer quelques difficultés, si la branche montante rompue entre les insertions des muscles masséter et ptérygoïdien n'avait subi aucun déplacement; cependant on pourra le plus souvent alors produire la crépitation en saisissant l'angle de la mâchoire et en lui imprimant quelques mouvements de latéralité. Dans les fractures du condyle, il existe, dit-on, une dépression au devant de l'orifice du conduit auditif externe. On peut enfoncer le condyle dans la fosse zygomatique quand on le pousse en avant. Les mouvements d'abaissement et d'élévation imprimés à la mâchoire ne sont point communiqués au condyle comme dans l'état normal, et, pendant que l'on exécute ces mouvements, il se produit souvent une crépitation, perçue par les doigts du chirurgien et surtout par l'oreille du malade.

Le doigt porté dans l'intérieur de la bouche reconnaît facilement, à cause du peu d'épaisseur des parties molles, une fracture qui siège sur l'apophyse coronoïde ou sur une porlion des condyles.

Enfin, si une portion du bord alvéolaire était détachée, il serait facile de reconnaître cette disposition en imprimant au fragment quelques mouvements, après l'avoir saisi à l'aide de deux doigts introduits dans la bouche.

Pronostic. — Une fracture simple présente ordinairement peu de gravité : la consolidation s'obtient en général dans l'espace de trentecinq à quarante jours; si elle est compliquée de plaie, il s'établit souvent une suppuration qui est versée dans la bouche et qui s'écoule au dehors, mêlée avec la salive; la consolidation est alors plus longtemps à se faire. Monteggia vit la suppuration développée dans le foyer

ZLl° AFFECTIONS DES OS.

de la fracture causer une nécrose complète de la mâchoire et la mort. Quelques exemples analogues ont été observés. M. Richet prétend même qu'il a vu succomber très-rapidement quatre malades sur dix atteints de fractures compliquées de la déchirure du périoste alvéolo-dentaire. Nous pensons comme lui que cette mortalité exceptionnelle peut être attribuée à la déglutition des matériaux putrides versés par les fragments qui demeurent exposés au contact de l'air, et qu'il convient de faire très-souvent des lavages pour entraîner au dehors ces éléments infectants. Dans certains cas, l'indocilité des malades s'étant opposée à l'application régulière d'un appareil, il en est résulté une fausse articulation entre les fragments; mais l'expérience a appris que ce défaut de consolidation n'apporte le plus ordinairement que très-peu de gêne dans les fonctions de la mâchoire. Quant aux accidents consécutifs dont parlent les auteurs, tels que mouvements convulsifs des lèvres, paralysie partielle de la face, accidents attribués à la déchirure du nerf dentaire, ils sont bien rares, ce qui tient à ce que le nerf est habituellement soustrait au tiraillement et à la compression, comme on le voit dans les nécropsies. Aussi Boyer, dans sa longue pratique, n'avait-il observé qu'une seule fois, sur un élève en chirurgie, qui avait eu la mâchoire fracturée en deux endroits, une paralysie des muscles triangulaires et carrés, et dans la suite une légère distorsion de la face. Cependant nous avons vu plusieurs fois la paralysie complète de la sensibilité de la lèvre inférieure au niveau des points dans lesquels s'épanouit le nerf mentonnier, accident déjà signalé par A. Bérard, chez un malade atteint de double fracture verticale du corps de l'os avec enfoncement du fragment médian. M. le docteur Prestat a vu les deux nerfs dentaires déchirés à la fois. Cette déchirure avait produit dans la peau du menton et de la lèvre supérieure la paralysie du sentiment, sans que les muscles de ces parties eussent perdu leur contractilité. Enfin, parmi les complications que l'on observe parfois en même temps que ces fractures, nous citerons la commotion cérébrale et la fracture du crâne. Lorsque le traumatisme est assez violent pour produire ces désordres, la mort en est ordinairement la conséquence.

Traitement. — Dans les fractures du corps de l'os maxillaire, lorsqu'il n'existe aucun déplacement, il suffit de maintenir la mâchoire inférieure immobile et rapprochée de la supérieure. S'il existe un déplacement, il faut réduire, ce que l'on opère ordinairement avec facilité en saisissant les deux fragments, et en les poussant en sens inverse du déplacement. La disposition vicieuse des biseaux, dans le cas de fracture double, pourrait seule opposer à la réduction quelques difficultés. Après avoir réduit, on applique le bandage connu sous le nom de fronde de Soranus ou mentonnière, que l'on fait avec une compresse longue, dont le milieu répond au menton, tandis que ses extrémités

fendues en deux lanières sont fixées au sommet de la tête et au-dessous de l'occipital. Dans ce cas comme dans le précédent, l'arcade dentaire supérieure sert d'attelle à la mâchoire inférieure brisée, et c'est de l'application exacte de ces parties l'une contre l'autre que dépend la coaptation régulière. Pour obvier au relâchement des bandes ordinaires, Bégin a conseillé de leur substituer des bandes faites avec de

l'emplâtre agglutinatif. Si, malgré ce bandage, le déplacement se reproduisait, on appliquerait, comme le faisait Boyer, entre les deux arcades dentaires, un morceau de liège taillé en forme de gouttière pour recevoir les dents de la mâchoire inférieure, et l'on rendrait le tout immobile à l'aide de la fronde ou du chevêtre simple ; on pourrait encore recourir au procédé de M. Bouisson, qui emploie des lanières élastiques (voy. fig. 76). Enfin on recommanderait au malade de se coucher

sur l'occiput et de se tenir immo- Fig. 76. — Appareil de M. Bouisson. bile, les mouvements de la tête sur l'oreiller étant susceptibles de produire parfois de la crépitation dans le foyer de la fracture et le déplacement des fragments.

Au lieu de ces appareils extérieurs, Morel-Lavallée se servait, pour maintenir les fragments, d'un moule intérieur de gutta-percha. Voici comment il décrit la confection de son appareil, qui est, en effet, préférable. On prend une tranche de gutta-percha longue de 5 centimètres, large de 2, et on la plonge dans l'eau à 80 degrés. Bientôt la tranche a pris la consistance du mastic de vitrier. Par une compression rapide, on donne alors la forme d'un cône à ses deux extrémités, afin qu'elles puissent s'engager facilement entre les arcades dentaires. On arque légèrement la tranche, et on la pose sur l'os fracturé; tandis que d'une main on soutient le menton, de l'autre on presse de haut en bas sur la tranche, jusqu'à ce que le doigt sente la couronne des dents et n'en soit plus séparé que par une couche mince. On rapproche les deux mâchoires, et l'on fait sur le moule des injections d'eau glacée. En quelques minutes, la gutta-percha a repris toute sa solidité (fig. 77).

Ces appareils sont extrêmement gênants, et leurs inconvénients ne sont pas toujours compensés par leurs avantages; quelquefois d'ailleurs, et cela s'observe principalement lorsqu'il existe une double

fracture, ils sont tous insuffisants pour s'opposer au déplacement; on devrait, dans ce cas, avoir recours à l'un de ces appareils qui ont pour effet de saisir l'os maxillaire inférieur par ses deux bords,

en les pressant en sens inverse entre deux plans uniformes, et en agissant en même temps sur les deux fragments de manière à rétablir le niveau entre eux. Depuis Chopart et Desault, qui ont indiqué ces appareils à la fin du siècle dernier, on en a imaginé un grand nombre pour atteindre ce but; les principaux sont ceux de Eutenick, de Burlh et de M. Houzelot. C'est à celui de ce dernier auteur que nous donnons la préférence à cause de sa plus grande simplicité. Il consiste en deux plaques, l'une buccale ou dentaire, garnie de liège à sa face inférieure, et l'autre mentale ou cutanée, et recouverte de compresses ouatées : ces deux plaques sont rapprochées l'une de l'autre au moyen d'une vis de rappel (fig. 78).

Ce mécanisme a pour objet de saisir les fragments entre deux attelles, et de permettre au malade de mouvoir la mâchoire inférieure sans nuire à la consolidation. Cet appareil offre pour le cas que nous avons supposé des avantages réels dont le chirurgien aurait tort de se priver. Néanmoins on lui a objecté : 1° d'être difficile à maintenir; 1° d'exercer une pression douloureuse sur les téguments qui recouvrent le bord inférieur de l'os maxillaire. Pour parer à ce double inconvénient, M. Péan place l'appareil de Houzelot sur un moule de cuir bien confectionné. Ce moule doit embrasser à la fois le menton et les parties voisines (fig. 79). Par ce moyen, l'appareil exerce sa pression sur une large surface et peut être facilement toléré par le malade.

La ligature des dents a l'aide d'un fil métallique, conseillée par Hippocrate, me paraît convenir, surtout lorsqu'il s'agit de fixer un fragment considérable détaché du corps de l'os; elle pourrait cependant être appliquée dans plusieurs des cas précités, mais comme adjuvant du traitement que nous avons conseillé.

L'application de la ligature exige quelques soins particuliers. 11 faut prendre plusieurs dents, placer le fil d'or ou de lin à demi-hauteur da

Fig. 77. — Appareil île Morel- La vallée.

FRACTURES DE i/OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR.

la couronne, et ne pas le laisser glisser sur les gencives, sous peine de voir le contact causer une irritation qui oblige à y renoncer. La suture des deux fragments de la mâchoire par une anse de fil

ordinaire qui les enveloppait tous les deux, a permis à Baudens d'obtenir une guérison prompte dans un cas de plaie et d'esquilles avec une très-grande mobilité. Enfin, dans un cas de fracture multiple, M. Béranger-Féraud, n'ayant pu parvenir à pratiquer la suture de Baudens, immobilisa les principaux fragments au moyen d'une ligature faite avec deux fils de soie. Ceux-ci furent passés au moyen d'une longue aiguille sur les deux faces de l'os : l'un d'eux fut noué sur l'emplacement de la première molaire qui manquait depuis longtemps, l'autre entre les deux incisives. Cette méthode, comme celle de Baudens, pourrait, dans les cas graves, offrir encore une dernière ressource.

Dans les fractures simples des branches, tout bandage capable d'assurer l'immobilité suffira pour procurer une consolidation prompte et exempte de difformité. Mais lorsqu'elles sont compliquées de plaie, elles donnent lieu à une suppuration abondante et difficile à tarir, en raison de la profondeur à laquelle siègent les os lésés et de l'épaisseur des parties molles traversées et dilacérées par l'instrument vulnérant. Dans ce cas, il faut recourir à des lavages fréquemment répétés pour prévenir l'intoxication putride. Dans quelques cas de fractures multiples des branches observés par M. Péan et par moi, la guérison put être définitivement obtenue au moyen d'injections fréquentes faites avec l'eau alcoolisée, bien qu'il y eût même une grande quantité de pus fournie par les surfaces fracturées. L/immobilisation des parties

Fig. 78. — Appareil de M. Houzelot.

Fig. 79. — Appareil de M. Houzelot modifié par M. Péan,

suffira également dans le cas de fracture de l'apophyse coronoïde : celle-ci, il est vrai, ne se réunira probablement pas au reste de l'os, mais les fonctions n'en souffriront nullement.

Enfin, dans les fractures du col du condyle maxillaire, on ramène le fragment condylien dans une bonne direction en introduisant l'index à la partie latérale et supérieure du pharynx et en le repoussant en dehors de manière à l'engrener avec l'autre fragment. Mais c'est en vain que l'on chercherait, ainsi qu'on le conseille, à pousser en avant la mâchoire inférieure pour mettre en contact les surfaces fracturées. Qui ne voit qu'un tampon placé derrière l'angle de la mâchoire est tout à fait incapable de produire cet effet? Rendre la mâchoire immobile, voilà tout ce que doit chercher le chirurgien.

Les fractures qui sont produites par les armes à feu présentent ici quelque chose de spécial; elles sont ordinairement comminutives, accompagnées de déchirures des parties molles très-étendues; elles fournissent ordinairement une suppuration extrêmement abondante et fétide, qui est en partie avalée par le malade, et qui très-souvent le jette dans un état d'adynamie qui ne tarde pas à le faire succomber.

Pour prévenir ce danger, Dupuytren, dans les dernières années de sa vie, donnait le conseil de fendre la lèvre inférieure depuis son bord libre jusqu'à l'os hyoïde, de disséquer les lambeaux de chaque côté, et, après avoir mis à jour le foyer de la fracture, d'enlever les esquilles et les corps étrangers, de réséquer même, si cela paraissait nécessaire, une portion de l'os maxillaire; en un mot, de convertir la plaie d'arme à feu en une plaie semblable à celle que l'on pratique lorsqu'on enlève une portion de la mâchoire pour un cancer; de réunir ensuite les lambeaux, et de tenter la réunion par première intention. On serait autorisé à faire cette opération dans les cas où l'os fracturé présenterait un grand nombre d'esquilles. Quand une partie de la mâchoire aura disparu, on pourra recourir avantageusement à la prothèse pour combler la perte delà substance et favoriser la mastication. Dans un cas de pseudarthrose, Physick passa un séton dans le foyer de la fracture ; Dupuytren réséqua un des fragments et rugina l'autre.

On se conformera, pour l'alimentation, aux préceptes que nous avons donnés à l'occasion des fractures de l'os maxillaire supérieur.

FRACTURES DE l/ARCADE ZYGOMATIQUE ET DE T.'OS MA LA IRE. 251