ARTICLE XV

Le volume peu considérable des vertèbres, leur mode d'articulation, l'élasticité des disques qui les réunissent, l'épaisseur des parties molles qui les recouvrent, concourent à en rendre les fractures très-rares.

Causes. — Résultat ordinaire d'une cause directe, ces fractures sont quelquefois produites par un véritable contre-coup; voici quel en est^ lè mécanisme : La tige vertébrale étant fortement fléchie, les pièces qui la composent tendent à se désunir, mais les fibro-cartilages intervertébraux résistent, et c'est le corps de la vertèbre qui se rompt ; tantôt la colonne étant pressée par ses deux extrémités, un des corps vertébraux est pour ainsi dire écrasé et se sépare en plusieurs fragments. C'est bien certainement par ce mécanisme, et non par l'action musculaire, que fut fracturée la cinquième vertèbre cervicale chez ce nageur qui se précipita d'un lieu élevé, la tête la première, dans la Sambre, à un endroit qui n'avait qu'un mètre de profondeur [voyez Observation sur la fracture d'une vertèbre cervicale par l'action musculaire, par Réveillon (1)]. C'est assurément par le même mécanisme que se produisirent les lésions observées chez cette femme dont parle A.Cooper, qui tomba la tête en avant, et chez laquelle il trouva à l'autopsie une fracture de l'apophyse odontoïde.

Variétés. — La solution de continuité peut être située sur les apophyses épineuses,, transverses, articulaires, sur les lames ou sur les corps des vertèbres. Elle est habituellement complète, rarement incomplète; le plus souvent elle est multiple ou même comminutive.

Les fractures par cause directe siègent ordinairement sur les apophyses épineuses ou sur l'axe, tandis que les fractures du corps sont habituellement le résultat d'une flexion forcée de la colonne vertébrale soit en avant, soit en arrière. Tandis que les fractures directes s'observent surtout sur les vertèbres dorsales et lombaires, c'est au niveau des vertèbres les plus mobiles que l'on observe la plupart des fractures indirectes, c'est-à-dire, sur les dernières cervicales et dans la région dorso-lombaire; on n'observe guère la fracture isolée des apophyses transverses que clans les plaies par armes à feu.

Les déplacements que l'on observe dans ces fractures sont: 1° l'enfoncement vers l'intérieur ou sur les côtés du canal vertébral d'une

(1) Journal général de médecine, t. XCVIIF, p. 418.

25/l AFFECTIONS DES OS.

esquille venant des lames, des niasses apophysaires ou du corps de la vertèbre; 2° lorsque la fracture du corps est transversale, et surtout lorsqu'elle est oblique d'arrière en avant et de liant en bas, une projection du fragment supérieur en avant de l'inférieur (fig. 80) ; 3° lors- , qu'il y a écrasement de bipartie antérieure de la vertèbre, un mouvement de bascule qui courbe angulairement la colonne comme dans

les gibbosités ; h" un mouvement de totalité imprimé à l'une des deux parties de la colonne, mouvement qui peut s'opérer d'avant en arrière ou latéralement, et duquel il résulte que le canal vertébral se trouve interrompu partiellement ou en totalité (fig. 81). Ce déplacement suppose des désordres trèsétendus. Souvent, dans ce cas, la vertèbre est réduite en un grand nombre de fragments dont l'arrangement est inextricable, même à l'autopsie.

Outre les complications communes à toutes les fractures, il en est qui appartiennent en propre à celles qui nous occupent; ce sont :

les luxations partielles des vertèbres fracturées, la commotion, la Fig. 80. — Fracture oblique de la . , , , ,

12e vertèbre dorsale. contusion, la compression, la de-

Déplacement angulaire dû à l'écrasement de la chirure de la moelle épinière, les

partie antérieure de la vertèbre. (Musée Du- épanchemeiltS de Sang dans le Ca-

pUïtren,) nal rachidien.

Symptômes. — • La déformation, une vive douleur locale, augmentant par les mouvements volontaires et sous la pression, la mobilité contre nature, la crépitation, signes ordinaires des fractures, s'observent également dans celles du rachis, et sont facilement constatées par l'inspection directe de la région offensée, par le toucher, par une pression légère exercée sur les apophyses épineuses, auxquelles on peut aussi imprimer quelques mouvements de latéralité. Est-il besoin de dire que tous ces signes manquent lorsque la fracture ne sépare pas complètement un fragment du reste de l'os : ainsi, par exemple, dans la fracture d'une seule moitié de l'arc vertébral ? Remarquons à ce sujet qu'il faul généralement s'abstenir d'une exploration prolongée et fatigante qui n'apprendrait rien au chirurgien, si aucun fragment n'était mobile, ej

qui, dans le cas contraire, pourrait produire un déplacement nouveau et quelques lésions de la moelle épinière.

Ce qui doit surtout attirer l'attention, ce sont les altérations fonctionnelles qui nous décèlent les graves complications dont nous avons parlé ci-dessus. La paralysie est le symptôme commun à toutes ces complications ; mais celle-ci présente quelque différence dans ses effets et dans sa marche, suivant le lieu qu'occupe la lésion de la moelle épinière, et suivant la cause qui la produit.

Quelquefois elle s'accompagne de priapisme.

Règle générale, la paralysie occupe toutes les parties qui sont pourvues de nerfs par la portion de moelle située au-dessous de la lésion. Celle-ci occupe-t-elle le renflement lombaire, les membres abdominaux sont privés de sensibilité et de mouvement. Trèsrarement la paralysie est bornée à l'une ou l'autre de ces facultés exclusivement. La vessie, également paralysée, ne peut plus chasser l'urine, qui s'altère et la distend ; plus tard, à la rétention d'urine succède l'incontinence. Le rectum a perdu aussi sa force de contraction, et, si les matières fécales sont solides, il ne peut les expulser; sont-elles liquides, il ne peut les retenir, et elles coulent involontairement. Les parois abdominales et thoraciques sont en outre frappées d'immobilité, lorsque la lésion affecte la région dorsale de la moelle. Alors le ventre se ballonne, et la respiration, imparfaite, s'opère uniquement par la contraction du diaphragme. La paralysie des membres thoraciques en est le résultat, lorsqu'elle occupe le milieu de la région cervicale. Enfin la mort arrive instantanément, lorsque la désorganisation du cordon médullaire est située au-dessus de la troisième vertèbre cervicale, point d'origine du nerf diaphragmatique.

La paralysie est due plus souvent à une lésion de la moelle indépendante de la fracture, qu'à la compression ou à la déchirure de la moelle par des fragments déplacés. Celle qui esL déterminée par une commotion de la moelle épinière, portée tout de suite à son summum, tend à décroître graduellement. Abercrombie cite quelques exemples de terminaison heureuse observée dans ce cas. Celle qui est déterminée par la

Fig. 81. — Fracture transversale de la 2e vertèbre lombaire.

Déplacement de la colonne vertébrale en totalité. Interruption complète du canal vertébral. Le malade a vécu pendant trois mois. (Musée Dupuytren.) ■

256 Al'TECTlONS DES OS.

compression qu'exerce un fragment déplacé ou par une déchirure du cordon nerveux rachidien, apparaît également aussitôt après l'accident; mais elle persiste en général. au même degré. Celle qui résulte de la présence d'un épanchement de sang dans l'intérieur du canal rachidien se manifeste graduellement, dit-on, à mesure que le sang s'accumule. Dans un cas de fracture avec luxation de la région lombaire,

M. Anger trouva un épanche-

ment sanguin intra-rachidien, qui, produit d'abord au bas de la colonne, remonta en moins d'une demi-heure jusqu'à la base du crâne, pénétrant entre la moelle et la dure-mère rachidienne d'une part, d'autre part dans le tissu cellulaire qui entoure la duremère spinale. Le malade succomba, la tête fortement tendue en arrière, atteint d'un opisthotonos tenant à la compression de la partie postérieure de la moelle. D'autres

Fie 82. — Pénétration de la colonne vertébrale fois les symptômes tétaniques

par une balle conique. (B. Anger.) ne se montrent qu'après plu-

sieurs jours, comme cela eut lieu sur le volontaire de l'armée des États-Unis, à qui, en \8Qlx, une balle fractura le corps de la troisième lombaire (voy. fig. 82).

Mais, quelle qu'ait été d'ailleurs la lésion première de la moelle, commotion, contusion, déchirure, compression, il n'est pas rare de voir apparaître des symptômes secondaires qui indiquent le développement d'un travail inflammatoire, d'un ramollissement aigu de la moelle. Si la paralysie était incomplète, elle se prononce davantage et ne tarde pas à devenir complète; si elle l'était primitivement, on la voit s'étendre, et, d'après l'envahissement successif des parties qu'elle avait d'abord épargnées, on peut suivre, pour ainsi dire, pas à pas la marche ascendante de la phlegmasie jusqu'au moment où, arrivée à la région cervicale (troisième vertèbre), elle enraye le jeu du diaphragme et détermine l'asphyxie.

Tels sont les accidents qui sont sous la dépendance immédiate de la lésion vertébrale ; mais ce ne sont pas les seuls qui menacent la vie du blessé. En effet, les parties saillantes sur lesquelles repose le poids du corps, soumises à une pression prolongée, se mortifient, les os sont dénudés, et une suppuration abondante épuise bientôt le malade. Ainsi

donc, en résumé, les lésions de la colonne vertébrale peuvent causer la mort: 1° instantanément, lorsqu'elles siègent au-dessus de la troisième vertèbre cervicale, comme cela a été observé dans les fractures de l'atlas, ou de l'axis ; 2° dans l'espace de quelques jours, par suite du développement d'une myélite traumatique; 3° enfin, et c'est là le cas plus commun, la mort peut être le résultat de l'épuisement que produit la suppuration après la chute des eschares.

Dans quelques cas rares, à la vérité, les choses se passent plus heureusement: la moelle s'habitue, pour ainsi dire, à supporter un certain degré de compression, les fonctions se rétablissent en partie, les fragments de la vertèbre se consolident dans leurs nouveaux rapports, et la guérison est obtenue. Plus rarement encore la consolidation se fait imparfaitement, et il se fait une pseudarlhrose, ainsi que Key l'a constaté sur un cadavre à l'autopsie.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile lorsqu'il y a une dépression très-apparente au niveau des apophyses épineuses fracturées, ou une saillie des épines annonçant que le fragment supérieur du corps d'une vertèbre s'est porté en avant ; mais il n'en est pas de même, quand le déplacement fait défaut, et surtout lorsqu'il est masqué par l'embonpoint ou le gonflement, et que la douleur rend l'exploration impossible. Dans ce cas les chirurgiens les plus habiles sont restés dans le doute. D'autres fois la dépression des apophyses épineuses, jointe à la position courbée que prennent les malades pour éviter la douleur, peut faire croire à une luxation des vertèbres en avant. Déjà Hippocrate avait signalé cette cause d'erreur. En parlant des luxations, nous dirons ce qu'il faut penser au sujet de cette cause d'erreur dans le diagnostic.

Pronostic. — ■ Le pronostic est habituellement, grave, surtout lorsqu'il existe un grand déplacement ou quelque lésion de la moelle. Toutefois A. Coopéra trop assombri le tableau, en donnant comme règle générale qu'une lésion située à la région lombaire cause la mort en six semaines, à la région dorsale en trois semaines, à la région cervicale en quelques jours ou même en quelques instants. Sans doute ce chirurgien voulait parler des fractures accompagnées d'un énorme déplacement, car nous avons vu, ainsi qu'A. Gooper lui-même, des malades guérir lors même qu'ils avaient été paralysés pendant des mois et même pendant plusieurs années, et dernièrement encore chez plusieurs malades observés par M. Péan, tous les accidents de paralysie disparurent au bout de deux mois, bien qu'il restât dans la région dorso-lombaire une gibbosité très-prononcée.

Traitement. — Les fractures des apophyses épineuses ne présentent d'autres indications que celles des contusions de la môme région. Comme traitement, le repos est la seule indication, quand il n'y a

NÉLATON. — PATII. CH1I1. H \n

pas un grand déplacement. Il en est de même, lorsque la fracture porte sur le corps des vertèbres. Dans ce cas, il est inutile de tenter La réduction immédiate , et de chercher à la maintenir au moyen de lacs extenseurs et contre-extenseurs passés autour du bassin et sous les aisselles; nous pensons qu'on ne doit faire aucune manœuvre de réduction exigeant quelque violence: ces manœuvres, nécessairement aveugles, pourraient avoir pour effet d'augmenter la compression de la moelle ou de la dilacérer, en y enfonçant quelques esquilles. Il faut donc se borner à mettre les parties dans une position convenable, et combattre les accidents qui peuvent résulter de la lésion de la moelle épinièi-e. A cet effet, il importe, lorsque la fracture occupe la région cervicale, de maintenir le cou immobile au moyen d'un appareil de cuir construit avec soin sur un moule de plâtre, et semblable à celui que j'ai employé pour le traitement du torticolis. M. Péan a pu s'assurer que cet appareil suffit à combattre la mobilité parfois si prononcée qui accompagne ces fractures, et, dernièrement, M. Broca réussit à guérir, à l'aide d'un appareil semblable, un malade dont la colonne vertébrale avait été fracturée au niveau de l'axis. Lorsque la lésion siège au niveau des régions dorsale ou lombaire, le malade doit être couché sur le dos, sur un lit médiocrement dur, la tête peu élevée : cette position, à laquelle les blessés s'habituent promptement, donne plus de facilité pour pratiquer le cathétérisme, souvent nécessaire dans ce cas ; elle permet de recevoir dans des vases plats les garderobes, etc.; elle me paraît donc préférable au décubitus sur le ventre, conseillé par quelques chirurgiens. La grande gouttière de Bonnet (de Lyon), les lits mécaniques et les matelas hydrostatiques peuvent être très-utiles dans cette circonstance. Pour prévenir le développement de la myélite traumatique, il faut pratiquer tout de suite des saignées nombreuses et abondantes, qui auront en outre pour effet de hâter la résorption des épanchements sanguins qui peuvent s'être faits autour des fragments ou dans le canal rachidien ; je préfère ces moyens aux saignées locales, que Ton ne peut employer sans retourner le malade et sans imprimer quelques mouvements aux fragments de la colonne vertébrale.

Si la fracture était accompagnée d'une plaie montrant les esquilles, il faudrait, suivant le conseil de Paul d'Égine, mettre à nu les fragments détachés et les extraire, ou bien relever avec le doigt ou avec un poinçon les fragments qui compriment la moelle, ainsi qu'Antoine Louis l'a fait avec succès. Dans le cas où la fracture aurait été produite par un coup de feu, on devrait également opérer les débridemenls convenables pour prévenir l'étranglement et pour extraire les esquilles, comme cela fut pratiqué par Duplessis en 1862 sur M. de Yilledon. L'indication était parfaite. Le succès sanctionna l'opération.

Mais dans le cas où il n'existe pas de plaie, serait-on autorisé à découvrir par des incisions le lien de la fracture, à trépaner le canal rachidien, soit pour donner issue à un épanchement sanguin, soit poui relever les fragments? Cette opération, conseillée par Heister, Chopart, Desault, A. Cooper, J. Hutchinson et Abernethy, pratiquée sans succès par Henry Cline, par Tyrrell, par Rhea Barton, par M, Laugicr, vient d'être de nouveau préconisée par M. Gurlt (de Dublin) et par M.Félizet {Archives de médecine, 1865).

Suivant ce dernier chirurgien, la statistique a donné 19 morts sur 26 opérés, résultat effrayant au premier abord, mais qu'il attribue moins à l'opération elle-même qu'aux suites naturelles de la blessure. Les observations de M. Félizet démontrent que sur 17 opérations faites dans les treize jours qui ont suivi l'accident, il y a eu ïk insuccès, et sur 5 opérations faites du quatrième au cinquième mois, 3 insuccès. Voici la liste de ces opérations, d'après le siège de la fracture : La trépanation des vertèbres cervicales a donné 2 guérisons sur 6 opérés ; des vertèbres dorsales, 2 guérisons sur 13 opérés; dans cinq observations où le siège n'a pas été précisé, nous trouvons 2 guérisons. — Par contre, la trépanation du racbis a été blâmée par B. Brodie, A. Shaw, Ch. Bell, Liston etBoyer, qui la rejettent, en se fondant sur l'impossibilité de reconnaître d'avance la nature de la lésion qui cause la paraplégie. A l'appui de cette idée, Boyer rapporte quatre faits dans lesquels il a observé les mêmes symptômes, quoique la lésion fût différente : dans le premier, il y avait commotion; dans le second, un simple tiraillement de la moelle épinière ; dans le troisième, une compression exercée par la lame de la septième vertèbre cervicale ; dans le quatrième, un épanchement de sang dans le canal rachidien. 11 ajoute que les lames des vertèbres sont d'ailleurs situées trop profondément pour être facilement mises à découvert. De son côté, M. Laugier affirme, pour ce qui regarde le manuel de l'opération, qu'il est assez facile d'ouvrir le canal rachidien dans t oute la région dorsale, en appliquant une petite couronne de trépan sur la ligne médiane à la base d'une apophyse épineuse, après avoir retranché celle qui la recouvre. Quant à la convenance du trépan, il ne se dissimule pas tous les dangers qu'il y a à faire communiquer le foyer d'une fracture et même l'intérieur du canal vertébral avec l'air extérieur; cependant la terminaison presque constamment funeste des lésions rachidiennes lui paraît autoriser quelques tentatives ptjur soustraire la moelle épinière à la compression qu'elle éprouve. Tl reconnaît avec Boyer qu'il est difficile de distinguer la simple commotion de la moelle d'un épanchement sanguin ; aussi conseille-t-il de s'abstenir dans ce cas, et de réserver le trépan pour les fractures avec déformation de la colonne vertébrale et mobilité des apophyses épineuses et des lames, si la paraplégie existe

en môme temps. Nous ne pouvons partager celle opinion : car, comme le dit justement M. Laugier, on ne sait point, dans ce cas, si un ou plusieurs corps de vertèbres ne sont pas fracturés, et ne font pas saillie dans le canal vertébral ; d'ailleurs chez le malade de M. Laugier, bien que cette pression existât, une autre contre-indication fut révélée, la moelle était entièrement rompue. Nous admettons en principe avec lui que dans les cas d'enfoncement des lames des vertèbres, l'indication du trépan est presque aussi évidente que lorsque le crâne est enfoncé et que des désordres locaux déterminent la paralysie. Mais s'il est facile de reconnaître un enfoncement des os du crâne, on ne pourra se flatter de reconnaître celui d'une lame de vertèbre. Peut-être serait-on seulement conduit à le soupçonner, et autorisé, à opérer dans le cas où la lésion rachidienne aurait été produite par une cause directe, qui aurait borné son action à l'arc postérieur de la vertèbre, comme pourrait le faire, par exemple, une balle sur la fin de sa course ou tout autre corps contondant, agissant sur une surface peu étendue. Dans ce cas, on pourrait d'autant mieux arriver à un diagnostic précis, que les recherches anatomiques et physiologiques les plus récentes sur l'origine apparente et réelle des nerfs rachidiens serviraient à déterminer le siège et l'étendue de la lésion vertébrale. L'opération aura alors pour but d'empêcher les fragments de se souder dans une position vicieuse, de se nécroser ou de produire des foyers purulents du côté du rachis ; parfois même elle diminuera ou fera cesser des paralysies qui seraient demeurées incurables. Mais dans le cas où la fracture aura été produite, comme cela est commun, par une chute d'un lieu élevé, ou par une violente flexion de la colonne vertébrale, le corps de la vertèbre étant ordinairement écrasé ou réduit en plusieurs fragments que l'on ne saurait replacer, je pense qu'il faut s'abstenir de toute opération.

M. Péan, qui, pendant ces dernières années (1), a fait de nombreuses recherches pour éclairer ce point de doctrine, partage également celte manière de voir. Il se fonde surtout sur celte considération que les fractures de la colonne vertébrale produites par ce mécanisme offrent des symptômes et des lésions trop différentes pour établir l'opportunité d'une opération. Voici, en effet, dans quelles conditions se trouvaient les malades qu'il a observés :

1° Lorsque la déformation et la paralysie étaient très-prononcées, celle-ci a pu disparaître spontanément e« quelques jours ou en quelques semaines, bien que la gibbosité persistât; or, chez ces blessés, l'opération aurait été pour le moins inutile. Plusieurs d'entre eux por-

(1) Dix malades nouveaux ont été traités par lui en 186G pendant qu'il remplaçait, par intérim, MM. Cusco, Follin, Jarjavay et A. Richard, à Beaujon, à Lariboisière et à Cocliin.

FRACTUTIES DES VERTÈBRES. 261

laient une déformation très-prononcée qui était duc manifestement à l'écrasement de plusieurs vertèbres ; et il aurait été impossible, pendant la vie, de dire sur quelle vertèbre devait porter la résection, en supposant que l'on eût été tenté de la pratiquer. Chez ceux qui succombèrent, l'autopsie démontra que la mort était due : 1° ou bien à une mobilité des fragments telle, que le chirurgien n'avait pas même eu le temps d'appliquer un appareil contentif : cela eut lieu surtout pour les fractures de la région cervicale ; 2° ou bien à un écrasement du corps d'une vertèbre dont il eût été impossible de réduire ou do replacer les fragments, comme on le voit dans la figure 80 ; 3° ou bien à une luxation cpii était accompagnée de quelques fragments incapables d'exercer sur la moelle aucune compression ; liu ou bien à une lésion de Taxe nerveux médullaire à laquelle l'opération eût été impuissante à remédier, commotion, tiraillements, section plus ou moins complète ; 6° ou encore aux suites d'un épanchement sanguin remontant à une grande hauteur.

Chez un malade qui mourut dans ces circonstances, M. Péan put constater que la déformation était due au déplacement d'une portion de vertèbre assez volumineuse qui avait été rejetée en dehors du canal vertébral (fig. 83) ; on comprend que l'extraction d'un pareil fragment n'aurait été d'aucun secours.

2° Chez plusieurs malades, la déformation était très-prononcée, bien qu'il n'y eût pas d'accidents du côté de la moelle épinière ; c'est ce qui eut lieu trois fois pour des fractures situées dans les régions dorsale et dorso-lombaire. Chez l'un d'eux, le crâne, le bassin, plusieurs côtes, une jambe, avaient été fracturés du même coup par une chute de 33 mètres de hauteur, et l'on voyait, au niveau de la douzième vertèbre dorsale, une gibbosilé très-manifeste. Cependant, malgré de tels désordres, il n'y eut pas de paraplégie, et la guérison complète ne se fit pas longtemps attendre.

3° Enfin la mort peut survenir, bien qu'il n'y ait eu pendant la vie aucune déformation appréciable au niveau de la vertèbre fracturée. C'est ainsi que, chez un malade dont M. Houel nous a montré les pièces déposées au musée Dupuytren, le corps de la vertèbre portail une simple fissure.

Fig. 83. — Fracture de la première verlèbré lombaire.

On voit qu'un fragment assez volumineux a été ilélaclié et rejeté en dehors du canal vertébral. (Collection de M. Péan.)

En résumé, dans tous les cas que nous venons de passer en revue, et ils sont nombreux, l'opération n'aurait offert aucune ressource et aurait ajouté par elle-même un très-grand danger.

Pour remédier à la paralysie de la vessie et à la rétention d'urine, ii faut sonder le malade plusieurs fois par jour, ce qui vaut mieux que de laisser à demeure dans la vessie une sonde qui irrite cet organe, l'enflamme, et produit souvent des perforations.

On administrera aussi des lavements simples ou laxatifs, pour solliciter l'évacuation des matières fécales qui s'accumulent dans le rectum.

Pour éviter les eschares, on couchera le malade sur un matelas hydrostatique de caoutchouc. Lorsqu'elles sont déjà produites au moment où le chirurgien est appelé à donner ses soins, elles doivent être pansées comme nous l'avons dit à l'article Gangrène. Lorsque le blessé est parvenu à échapper à tous les accidents qui menacent sa vie, et que la fracture des vertèbres est consolidée, il reste souvent de ia faiblesse ou une paralysie incomplète ; il faut alors la combattre en appliquant sur les côtés du lieu blessé des moxas, ou des cautères, en faisant sur les membres des frictions avec des liniments irritants, en administrant des bains, des douches de Baréges, des fumigations aromatiques sèches et humides, en sollicitant la contraction des muscles par des secousses électriques, en administrant à l'intérieur l'extrait de noix vomique. Mais, il faut le dire, ces moyens réussissent bien rarement.