NÉLA.T0N. — PATU. CUIR. • II

quité. La fracture intra-capsulaire sépare de l'os un fragment dont le volume et la forme soht excessivement variables; tantôt ce fragment

semble en quelque sorle écrasé, d'autres fois il imile une sorle de calotte articulaire.

Déplacements. — Dans les fractures du col anatomique cl dans celles qui occupent les tubérosités numérales, il n'existe le plus souvent que peu ou pas de déplacement. C'est ce qui a lieu, par exemple, lorsque le périoste est conservé ou bien lorsqu'il y a pénétration des fragments. Le plus souvent, cependant, le fragment inférieur se porte en debors du supérieur, qui se trouve presque complètement isolé des parties molles. C'est là du moins ce qui résulte des recberebes faites par M. Péan sur ce sujet et des nombreuses pièces déposées au musée Dupuytren. Quant au fragment supérieur, il éprouve les déplacements les plus bizarres. J'ai vu la calotte qui forme la tête de l'humérus presque complètement retournée , de sorte que la surface de la solution de continuité qu'elle présentait regardait en haut et en dedans , tandis que sa partie articulaire était en contact avec le fragment inférieur. La consolidation s'était faite malgré ce déplacement, le fragment supérieur était enveloppé sur ses bords par des prolongements osseux, qui naissaient du fragment inférieur. D'autres fois le fragment supérieur est renversé de telle sorte que la surface de la fracture regarde directement en dehors (Malgaigne) ; enfin, ce fragment peut être à la fois écrasé et rejeté au. côté externe de la diaphyse; dans cette variété, au degré le plus avancé, les tubérosités ellesmêmes sont tout à fait séparées.

Lorsque le col chirurgical est fracturé, le déplacement peut manquer; d'autres fois il est peu prononcé, comme cela a lieu lorsque le périoste n'a pas été complètement divisé ou lorsqu'il y a un certain degré de pénétration. Enfin dans un bon nombre de cas on trouve un déplacement assez considérable. Suivant Boyer, on voit alors l'exlré-

Fig. 109. — Décollement de l'épiphyse supérieure de l'humérus sur un jeune enfant.— Pièce déposée au musée Dupuytren par M. Champion de Bar-sur-Ornain.

mité supérieure du fragment inférieur attirée en dedans par les mus-

Fie. 110. — Fracture du col anatomique de l'humérus. — Le fragment inférieur est porté en dehors et en avant.

cles grand pectoral, grand fond et grand dorsal, tandis que les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond font exécuter au fragment supérieur un mouvement qui dirige son extrémité inférieure en dehors. Il existe donc alors un déplacement suivant l'épaisseur; mais les surfaces de la fracture sont trop larges pour s'abandonner complètement, ce qui s'oppose au déplacement suivant la longueur qui ne peut avoir lieu que lorsque la solution de continuité est oblique (fig. 112).

Le déplacement observé par Boyer est celui qui est admis comme presque constant par la plupart des auteurs. Il n'est pas rare cependant, ici, comme pour plusieurs autres fractures, devoir la théorie musculai re en délaul. C'est ainsi que M. Péan a vu, dans un grand nombre de cas où le déplacement était considérable, le fragment inférieur se porter en

Fig. 111. — Fracture du col chirurgical de l'humérus. Le fragment inférieur est porté en dehors du supérieur dans l'épaisseur duquel il pénètre partiellement.

dehors et en avanl et faire une saillie parfaitement reconnaissaisau loucher, quelquefois môme à la vue au-dessous des muscles ou môme de la peau. Sur 12 malades affectés d'un déplacement étendu, observés par lui depuis plusieurs années, il a observé 9 fois ce déplacement; et dernièrement encore 2 malades âgés l'un de douze ans, l'autre de trente, venaient à la même époque se présenter dans son service à l'hôpital de la Charité, pendant qu'il remplaçait par intérim M. le professeur Denonvilliers. Voici l'observation recueillie chez l'un

FiG. 112. — Fracture du col anatomique et du col chirurgical de l'humérus. Le fragment inférieur est porté en dedans du supérieur.

d'eux par les soins de M. Anger, alors interne du service : « La solution de continuité de l'os avait été déterminée par une chute sur le coude. Le déplacement s'était produit immédiatement et avait donné à l'épaule une forme qui permit à première vue de poser le diagnostic. A la partie antérieure du moignon de l'épaule, à quatre travers de doigt du bord antérieur de la clavicule, existait une saillie (a. fig. 114), cette saillie finissait à pic du côté de l'épaule et se continuait sans accident brusque par en bas. La peau était en ce point fortement tiraillée et amincie, un peu rouge et comme cicatricielle. En appliquant la main sur le point déformé, on sentait une arête osseuse, fortement saillante et à direction perpendiculaire; ce qui indique que la fracture avait été à peu près transversale. La peau adhérait très-intimement à cet angle osseux ; elle le suivait dans tous les mouvements du bras. La fracture existait déjà depuis dix-huit jours. Des accidents inflam-

FRACTURES DE i/llUMKRUS. 309

matoires énergiques avaient paru, au praticien qui avait donné le premier des soins au malade, une contre-indication à la réduction. La soudure des fragments était déjà si complète, que des manœuvres entreprises méthodiquement ne purent obtenir le moindre changement. Le bras étant horizontalement étendu, on sentait au-dessous de l'angle postérieur de l'acromion une tumeur arrondie, profonde, sous-musculaire, qui par sa forme représentait bien la partie cartilagineuse de l'humérus. Il était probable que dans ce cas la tête avait subi une demi-rotation ou un renversement postérieur.

« Devant les difficultés de la réduction, et observant que le malade se servait assez bien de son bras, il parut plus prudent de le laisser abandonné à lui-même que de prolonger des manœuvres qui n'auraient pas été sans danger, et qui n'auraient probablement pas amélioré son sort. Tel fut l'avis du professeur Velpeau, qui examina le malade avec le plus grand soin.

» Les fragments ne s'étaient-ils jamais abandonnés complètement, ou bien étaient-ils réunis par un cal? Cette question aurait été susceptible de solution au moment de l'accident ; on ne pouvait plus y répondre quand nous vîmes le malade.

» L'adhérence de la peau à l'os et son amincissement indiquaient qu'elle avait été atteinte de dedans en dehors, mais incomplètement, si je puis m'exprimer ainsi. Il n'y avait pas eu de plaie à la peau ; un degré de plus, et nous aurions eu un exemple de fracture du col de l'humérus avec plaie. »

Cinq fois M. Péan a vu l'extrémité inférieure traverser le deltoïde, d'ailleurs peu épais, avec tendance et menace de perforer la peau, ce qui, en raison de la profondeur de l'os, se présente rarement. Nous exceptons bien entendu les écrasements du col de l'humérus et les fractures par armes à feu.

Enfin, on a vu, dans un petit nombre de cas, le fragment inférieur se porter directement en dehors.

FiG. 113. — Fracture du col chirurgical de l'humérus. Le fragment inférieur est porté en dehors et un peu en arrière du supérieur.

Les fractures du col de l'humérus sont rarement simples; elles sont ordinairement accompagnées d'une contusion assez forte,

Fig. 114. — Fracture du col de l'humérus avec déplacement considérable du fragment inférieur en dehors et en avant du supérieur.

Symptômes. — Lorsque la fracture offre un déplacement appréciable, du côté de l'aisselle, la déformation de l'épaule présente quelque chose de particulier. La région deltoïdienne, au lieu d'être arrondie, est aplatie dans la partie externe; dans l'aisselle, il existe une saillie irrégulière, formée par la téte numérale plus souvent que par l'extrémité du fragment inférieur; le coude est incliné en sens contraire de la direction de l'autre bout de ce fragment. Pour produire la crépitation, il faut saisir d'une main le coude fléchi à angle droit, et imprimer à

FRACTURES DE I.'lIUMKRUS. 311

l'humérus des mouvements de rotation sur son axe, tandis que l'autre main est appliquée sur le moignon de l'épaule, ou engagée profondément dans le creux de l'aisselle. Bien qu'en employant ce moyen on parvienne ordinairement à constater la crépitation , quelquefois cependant on échoue. J'ai vu réussir alors en engageant le blessé à élever le bras à angle droit avec le tronc, tandis qu'avec une main appliquée sur le coude on empêchait le membre d'obéir à cette impulsion et de s'écarter du tronc. Les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond se contractent alors pour produire ce mouvement, et impriment au fragment supérieur un mouvement qui , n'étant point partagé par le fragment inférieur, détermine la crépitation.

Lorsque les fragments se sont tout à fait abandonnés, les symptômes sont encore plus accusés, le fragment inférieur fera une saillie plus accusée ; il aura une mobilité extrême, enfin on trouvera un raccourcissement très-marqué en mesurant le bras, de l'acromion à l'épitrochlée. Quand, au contraire, il n'existe aucun déplacement appréciable, la douleur locale, l'impossibilité des mouvements et l'ecchymose constitueront encore d'excellents symptômes. Malgaigne a bien fait ressortir ce que cette ecchymose offre de caractéristique. Rarement elle fait défaut; elle est d'ordinaire limitée à l'épaule, mais d'autres fois elle envahit le bras tout entier et même les parois de la poitrine. Fréquemment elle apparaît après quelques jours seulement, et en général, elle persiste au delà du temps requis pour la consolidation. La crépitation seule rend le diagnostic positif.

Diagnostic. — Cette fracture a été souvent prise pour une simple contusion de l'épaule. Une méprise plus grave et plus fréquemment observée est celle qui consiste à prendre cette fracture pour une luxation de l'humérus. Voici à quels signes on reconnaîtra la véritable nature de Faffection : 1° Dans la luxation, il existe un aplatissement du moignon de l'épaule, une saillie de l'acromion ; mais au-dessous de cette saillie, on rencontre un vide dans lequel on peut refouler le muscle deltoïde. Dans la fracture, l'aplatissement du moignon est moins complet, et au-dessous de la saillie de l'acromion on trouve, en y enfonçant l'extrémité des doigts, la saillie du fragment l'huméral. 2° Dans la luxation, la tumeur que l'on trouve dans l'aisselle est arrondie, lisse, volumineuse, située très-haut dans le creux de l'aisselle ; dans la fracture, elle est plus irrégulière, moins volumineuse, située plus bas dans la paroi externe de l'aisselle. 3° Dans la luxation, le membre est allongé; dans la fracture, il a conservé sa longueur normale, ou il est raccourci. U° Dans la luxation, le mouvement d'adduction est impossible : il est possible, quoique douloureux, dans la fracture. Ajoutons enfin la crépitation, la facilité de la réduction et la reproduction du déplacement, aussitôt qu'on abandonne le membre, et l'on aura un ensemble de

signes qui ne permettront plus de confondre les deux affections. Il n'est pas toujours facile de distinguer entre elles les diverses variétés de cette fracture ; Boyer, qui a plusieurs fois constaté par l'autopsie des fractures du col anatomique, dit que, pendant la vie des blessés, il lui avait été impossible de s'assurer du lieu précis où était située la fracture. Le diagnostic ne peut se faire que chez certains malades peu chargés d'embonpoint et chez lesquels l'exploration à l'aide du toucher axillaire peut être faite avec facilité : mais il offre des difficultés presque insurmontables lorsqu'il n'y a pas de déplacement. Par contre, on pourra soupçonner que la fracture du col anatomique est compliquée de celle du col chirurgical lorsque la tête de l'os sera trèsélargie et la crépitation très-bruyante.

Pronostic. — Les fractures du col chirurgical, et celles qui occupent les tubérosités, se consolident régulièrement au bout de quarante à cinquante jours par un cal osseux; mais il n'en est pas de môme de celles du col anatomique. Ici un des fragments est complètement isolé des parties vivantes, ou n'y tient plus que par quelques débris membraneux, contenant trop peu de vaisseaux pour permettre à ce frag-

Fig. 115. — Pseudarthrose consécutive à une fracture du col numéral.

ment de concourir à la formation d'un cal régulier. Quelquefois il ne se forme entre les deux fragments qu'une union fibreuse ou ligamenteuse (fig. 115); d'autres fois, la tête de l'humérus se trouve emboîtée dans des prolongements osseux qui viennent du fragment inférieur, comme on peut le constater sur une pièce déposée au musée des hôpitaux de Paris.

FRACTURES DE L'HUMÉEUS. 3,4

Sur cette pièce, dont nous reproduisons la figure ci-contre (fig. 116), on voit que l'a fracture du col anatomique était accompagnée d'une fracture oblique de l'extrémité supérieure de l'umérus. Les surfaces divisées étaient arrondies, lisses, éburnées, entourées par une capsule de nouvelle formation, épaisse, permettant un écartement d'un centimètre au niveau de la néarthrose et par des faisceaux ligamenteux résistants interposés aux fragments. Sur une autre pièce recueillie par M. Anger, à l'amphithéâtre daiiatomie de l'École de Nantes, on trouva que la tête était adhérente à la cavité glénoïde par des néo-membranes assez résistantes et que son cartilage était dépoli, tandis qu'elle était séparée du fragment inférieur par une néarthrose, dont les surfaces lisses, blanchâtres, éburnées, étaient maintenues en rapport par une capsule fibreuse très-régulière et qui possédait des mouvements oscillatoires trèsétendu. La coupe longitudinale de l'os montra que le canal médullaire était oblitéré dans le fragment inférieur par une lame osseuse d'un centimètre d'épaisseur, se continuant par sa circonférence avec le corps de l'os, sans qu'il fût possible de distinguer à la coupe, par quelque caractère spécial, les limites de la paroi de l'os et la lame oblitérante. Assez souvent, on l'a vue pour ainsi dire usée, excavée à sa face inférieure, de manière à représenter une sorte de calotte qui coiffait ce fragment. Ces divers modes de consolidation paraîtraient, d'après le silence que les auteurs gardent sur ce point, ne point altérer sensiblement les fonctions du membre. Dans quelques cas, heureusement très-rares, on a vu la tête fracturée chassée hors de l'articulation et venir faire au-dessous de la peau une saillie reconnaissable à sa forme. Dans ce cas on comprend toutes les difficultés que la réduction devait rencontrer. Dans un cas semblable Robert n'y put parvenir. {Gazette des hôpitaux 1858.) Cependant deux fois M. Richet a été assez heureux pour réduire, grâce à l'emploi du chloroforme. Parfois on ne parvient pas à repousser la tête dans sa cavité. Dans un cas semblable, figuré par M. Anger, on voit que la tête contracta avec le col une union intime

Fig. 116. — Cal difforme à la suite d'une fracture du col anatomique et du col chirurgical de l'humérus.

cl se creusa sur le scapulum une cavité néocolylaire complète. L'ancienne cavité glénoïde était voisine et ne paraissait pas avoir perdu ses dimensions primitives.

Plus rarement encore on a vu la tôte de l'humérus sortir de l'articulation et être éliminée, après une longue suppuration, comme un véritable corps étranger ; et môme, les accidents déterminés par ce travail entraîner la mort du malade.

Traitement. — Pour opérer la réduction, on fait asseoir le malade. Un aide fixe le tronc en joignant ses deux mains au-dessous de l'aisselle du côté affecté, et opère ainsi la contre-extension. Un autre aide, après avoir relevé le bras dans la position horizontale, exerce l'extension en tirant sur l'avant-bras, fléchi à angle droit. Le chirurgien repousse alors, soit en dedans, soit en dehors ou en arrière, à l'aide des doigts, l'extrémité du fragment inférieur, pour l'amener dans un rapport convenable avec le fragment supérieur, sur lequel il est impossible d'agir. Par ce moyen on peut espérer d'engrener les fragments assez pour permettre de les ramener dans une bonne position. Pour maintenir la réduction, comme aucun moyen ne peut avoir de prise sur le fragment supérieur à cause de son extrême brièveté, Ledran donne le conseil d'appliquer un appareil qui ait pour effet de repousser l'extrémité supérieure du fragment inférieur. Pour remplir cette indication, il appliquait un coussin dans le creux de l'aisselle pour repousser la tête en dehors, tandis qu'il rapprochait du tronc la partie inférieure du bras, en les entourant tous deux à l'aide d'une longue bande roulée. Cet appareil, composé en outre de compresses trempées dans un mélange solidifiable, avait peu d'action à cause du peu d'épaisseur du coussin qu'il employait et ne pouvait qu'aggraver le déplacement du fragment inférieur en dehors et en avant qui, comme nous l'avons fait observer, est fréquent. Plus tard, Desault ajouta à cet appareil quatre atteUes qui entouraient le bras, et c'était en dedans de l'attelle interne qu'il appliquait son coussin en forme de coin. Cet appareil peut être avec avantage débarrassé des attelles, qui ne servent qu'à le rendre plus gênant. Dupuytren n'employait qu'un simple coussin placé dans le creux de l'aisselle, et fixait le bras au tronc avec des tours de bande. Bonnet entourait le bras et la moitié correspondante à l'aide d'une cuirasse bien rembourrée afin d'assurer le mieux possible l'immobilité. Enfin, M. Desormeaux, chirurgien à l'hôpital Necker, a proposé d'entourer le bras et l'épaule avec un moule de gutta-percha construit avec soin, et M. Ad. Richard, chirurgien de l'hôpital Beaujon, conseille de maintenir le bras accolé au thorax et à l'aide d'un appareil ouaté et de bandes cousues soigneusement l'une avec l'autre pour empêcher leur glissement

(fig.

Le bandage de Mayor, dont nous avons parlé à l'occasion des fractures de la clavicule, est simple, solide, et peut, pensons-nous, être préféré à tout autre.

Fie. 117. — Appareil de M. Ad. Richard pour les fractures du col de l'humérus.

Ce que nous venons de dire au point de vue des causes, des symptômes et du traitement des fractures du col numéral, serait applicable si l'on avait affaire à un décollement de la tête de l'humérus. Il nous semble difficile, en effet, dans l'état actuel de la science, de faire le diagnostic de ces deux ordres d'affections. Nous dirons seulement que l'on a vu souvent dans ces cas, l'épiphyse se souder à la cavité glénoïde.

Les plaies qui compliquent les fractures de la tête de l'humérus sont rarement produites par le déplacement violent du fragment inférieur ; presque toujours, elles sont le résultat de coups de feu. L'étude des faits démontre que dans les os de cette espèce, la résection de la tête de l'humérus a donné des résultats meilleurs que l'expectation; il sera donc urgent d'y recourir de bonne heure, afin de transformer la plaie esquilleuse en plaie simple. Outre l'avantage de conserver le membre, l'expérience prouve que cette opération est moins dangereuse que l'amputation. (Voy. Péan, De la résection scapulo-hiimérale. Paris, 1860.)

§ D, — Fractures du corps de l'humérus.

L'histoire de celte fracture se trouve pour ainsi dire faite tout entière dans nos considérations générales : aussi passerons-nous trèsrapidement sur certains points qui sont traités au long dans cet article.

Causes. — Elles sont ordinairement produites par une cause directe, plus rarement par une cause indirecte. Dans quelques cas exceptionnels, elles sont produites par l'action musculaire ; c'est ainsi qu'on l'a vu se produire dans l'action de lancer un projectile. C'est encore ce qui eut lieu chez quelques lutteurs qui cherchaient, les doigts entrelacés, à éprouver la force de leur poignet.

Variétés. — Tous les points intermédiaires à ceux que j'ai assignés comme limites du corps de l'humérus peuvent être fracturés. Toutefois les fractures par action musculaire siègent plus souvent vers l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur de l'humérus, que dans les autres points de son étendue; la solution de continuité peut être unique, double (fig. 118), multiple, transversale, oblique, spiroïde, comminutive. Les fractures incomplètes sont extrêmement rares : les fractures doubles sont au contraire assez communes.

Les fragments peuvent conserver leurs rapports normaux, ou se déplacer. Les auteurs exposent le mécanisme des divers déplacements de la manière suivante : lorsque la fracture siège au-dessus de l'insertion du deltoïde, le fragment supérieur est attiré en dedans par les muscles grand pectoral, grand rond, grand dorsal, tandis que le fragment inférieur est porté en dehors parle muscle deltoïde. La fracture est-elle située audessous de l'insertion du deltoïde, le fragment supérieur est entraîné en dehors et en avant par ce muscle, et le fragment inférieur en sens inverse par le triceps brachial (fig. 119). Enfin, lorsque la solution de continuité placée plus bas correspond aux insertions du muscle brachial antérieur et du triceps, les fragments se trouvent maintenus par ces muscles et n'éprouvent aucun déplacement.

L'observation journalière démontre que l'action des muscles produit et entretient le chevauchement, mais elle est loin de démontrer l'exactitude de ces données, empruntées à une théorie d'ailleurs mal appliquée. En effet, s'il est permis de croire que le grand pectoral et le grand dorsal doivent attirer vers la poitrine le fragment supérieur clans une fracture située au-dessus de l'insertion deltoïdienne, comment concevoir que dans une fracture située au-dessous de cette insertion, des muscles, aussi puissants que le grand pectoral,

le grand rond et le grand dorsal, qui s'insèrent perpendiculairement au levier qu'ils doivent mouvoir, ne pourront pas lutter contre le dcl-

Fic 118. — Fracture double du corps FiG. 119. — Fracture simple du corps

de l'humérus. de l'humérus.

toïde, qui agit presque parallèlement à l'axe du fragment sur lequel il

s'implante? Ne savons-nous pas, en outre, que le plan représenté par la surface de l'a solution de continuité peut diriger les fragments dans un sens opposé à celui vers lequel les muscles tendent à les entraîner et que la cause fracturante, le poids du membre, la mauvaise direction du traitement, peuvent amener le même résultat'.'

FiG. 120. — Fracture du corps de l'hu- Fig. 121. — Fracture simple du corps

mérus (coupe du cal de la ligure précé- de l'humérus avec chevauchement

dente). • (coupe du cal).

Cette fracture, ordinairement causée par une violence directe, est souvent compliquée de contusion des parties molles et d'épanchement sanguin.

Symptômes. — La déformation, la mobilité contre nature, la crépitation, la perte de la fonction du membre, symptômes qui manquent rarement dans cette fracture, ne permettront pas à un chirurgien atten-

tif de méconnaître la nature du mal. (Voy., pour la manière de percevoir ces signes, l'article Fractures en général.)

Pronostic. — Une fracture simple de l'humérus présente peu de gravité. Les fractures compliquées de contusion et d'épanchement de sang guérissent encore assez promptement (quarante à quarante-cinq jours). Les fractures avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture sont plus graves ; mais elles ne présentent pas en général autant de danger que celles des membres abdominaux. Remarquons, en outre, que si la consolidation s'opère avec un léger raccourcissement, cette difformité passe inaperçue, et que le membre continue à accomplir ses fonctions avec une entière liberté. Notons enfin que, à la suite de ces fractures, on a vu très-souvent se former une fausse articulation.

Traitement. — Pour opérer la réduction, on place le blessé sur une chaise, ou bien, s'il est dans son lit, on le fait tenir sur son séant.

Fig. 122. — Appareil de Scultet pour les fractures du bras.

Le membre fracturé est alors éloigné du tronc, et maintenu dans une position horizontale. Un aide placé du côté opposé à la fracture est chargé de la contre-extension, et saisit l'épaule avec ses deux mains;

<V2l) AFFECTIONS DES OS.

un autre aide, pour opérer l'extension, fléchit l'avant-bras à angle droit sur le bras, applique une de ses mains à la partie supérieure de l'avantbras, puis exerce, à l'aide de cette main, une traction parallèle à l'axe de l'humérus, tandis que son autre main soutient le poignet et l'avantbras, qui se trouve alors transformé en un levier du troisième genre, dont le point d'appui est au poignet. Le chirurgien opère alors la coaptation, si cela est nécessaire.

Pour maintenir la réduction, on peut appliquer ici bien des appareils différents. On pourra avoir recours au bandage roulé, tel que nous l'avons décrit, en ayant soin de placer les trois attelles sur les laces antérieure, externe et postérieure du bras (fig. 122). Ces attelles, ex-

Fig. 123. — Appareil de M. Ad. Richard pour les fractures du bras.

cepté l'antérieure, devront avoir à peu près la longueur du bras. On aura soin de combler avec de la ouate ou de la charpie le vide qui correspond à l'empreinte deltoïdienne. On pourra également employer la bande roulée, imprégnée d'un mélange solidifiable, ou l'appareil de papier de M. Laugier ou môme celui auquel M. A. Richard donne la

F&ACTUHKS DE l'eTJMÉHUS. 321

préférence. Cet appareil est composé de bandes roulées cl d'attelles métalliques. Avant de l'appliquer, on a soin de recouvrir le bras d'une couche d'ouate épaisse, afin de rendre la compression plus douce el plus facile à supporter (fig. 123). C'esfftour les fractures de la diapbyse humérale que les bandages, à la fois solides et légers, qui permettent au blessé de se mouvoir dans son lit ou de se lever, présentent un avantage incontestable. A l'aide de ces appareils, on parvient à combattre le chevauchement : et c'est à tort que l'on a conseillé, pour atteindre ce but, d'étendre l'immobilisation jusqu'à l'épaule, ou d'appliquer des machines à extension permanente.

Quel que soit l'appareil dont on fasse choix, plusieurs chirurgiens recommandent, comme chose indispensable pour empêcher l'engorgement de la partie inférieure du membre, d'entourer la main et l'avantbras avec une bande roulée; d'autres rejettent cette précaution comme inutile. Les expériences que l'ai faites pour résoudre cette question m'ont démontré que cet engorgement œdémateux est loin de présenter tous les dangers qu'on lui attribue généralement, et qu'il se dissipe en vingtquatre ou trente-six heures, lorsque après avoir enlevé l'appareil qui recouvrait la fracture, on enveloppe la main avec une bande roulée. La liberté des mouvements m'a paru se rétablir alors beaucoup plus promptement que lorsqu'on a tenu la main immobile pendant toute la durée du traitement.

Si la fracture est simple, le blessé pourra d'ailleurs se lever et se promener au bout de quelques jours , en soutenant le bras dans une écharpe. Mais quand elle est compliquée de plaie, il devra se tenir âu lit, le membre malade élevé et soutenu sur un coussin, l'avantbras légèrement fléchi, et la fracture maintenue par un appareil qui permette de surveiller la plaie, tout en assurant l'immobilité. On pourra dans ce but employer l'un de ceux dont nous avons parlé page 21^ ; et si cela ne suffit pas, on immobilisera la poitrine et l'épaule dans une cuirasse, à la manière de Bonnet.

La consolidation de ces fractures s'opère tardivement; il faut donc avoir soin de laisser le membre longtemps maintenu par l'appareil, afin d'éviter la pseudarthrose.

§ III. — Fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus.

On désigne sous ce titre toutes les fractures situées au-dessous d'une ligne qui passerait à 2 centimètres environ au-dessus des tubérosités humérales.

Causes. — Plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes, ces fractures sont ordinairement produites par une chute sur le coude;

NÉLATON. — PAT1I. CHIH. 11 91

elles sont plus rarement déterminées par une cause directe. Champion dit avoir observé une disjonction épiphysairc produite par une violente traction sur L'avant-bras.

Fig. 124. — Fracture transversale de Fig. 125. — Fracture passant transversa-

l'extrémité inférieure de l'humérus lement au-dessus des tubérosités, ac-

passant au-dessus des tubérosités. compagnée d'une solution de continuité

verticale qui sépare le fragment articulaire en deux moitiés latérales.

Variétés. — Tantôt il existe une division simple qui passe transversalement au-dessus des tubérosités (fig. \2k); tantôt on rencontre en même temps une division verticale qui sépare le fragment articulaire en deux moitiés latérales (fig. 125) ; tantôt fépitrochlée est seule fracturée; tantôt un des condyles se trouve détaché de l'os par une division oblique, qui pénètre dans Farticulation (fig. 126 et 127). Nous parlerons dans un appendice à ce paragraphe de ces deux dernières lésions. Enfin, M. Laugier a vu, à la suite d'une chute sur la région olécràhienne, un fragment intermédiaire à l'épitrochlée et à l'épicondyle se détacher de la portion articulaire de l'humérus, sans que le reste de l'os présentât aucune autre lésion.

Déplacement. — Dans la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, le fragment articulaire subit ordinairement un déplacement 1res-

prononcé; il est entraîné en arrière et en haut par la contraction du muscle triceps qui s'insère à l'olécrane; et alors il peut arriver deux choses: ou hien ce fragment remonte directement derrière le fragment supérieur (fig. 12ft); ou bien il s'arc-boule contre ce fragment, et exécute un mouvement de bascule qui porte son extrémité supérieure en avant

FlG. 126. — Fracture du condyle de l'humérus empiétant sur la partie voisine de la trochlée.

Fig. 127. — Fracture du condyle de l'humérus limitée au condyle luimême.

(fig. 128). Lorsqu'une fracture sépare les condyles, on trouve quelquefois entre eux un écartement assez prononcé (fig. 125).

Symptômes. — Le membre est dans la position demi-fléchie; le coude présente une déformation très-marquée (fig. 128). Le diamètre antéropostérieur du bras à [sa partie in-

férieure est augmenté; l'olécrane forme une saillie extrêmement prononcée à la partie postérieure du coude ; au-dessus de cette saillie se trouve un vide où l'on peut enfoncer les doigts; dans le pli du coude on rencontre un relief allongé transversalement, dur, rugueux, inégal, formé par le fragment supérieur qui soulève les muscles brachial antérieur et bi-

ceps. Il est quelquefois difficile de FlG- 128> - Fracture de l'extrémité inféproduire la crépitation; on ne ^^néms' Le dé^cemmlesl l'obtient que d'une manière obscure; elle échappe même complètement', suivant Dupuytren, dès qu'il existe du gonflement. Pour la rechercher, on saisit d'une part le

'■i"2U AFFECTIONS DES OS.

liras à sa partie inférieure et l'avant-bras à la partie supérieure, et on leur imprime des mouvements en sens inverse, latéralement, ou d'avant en arrière. La même manœuvre sert aussi à constater s'il existe une mobilité normale. Les symptômes sont les mômes lorsqu'il y a fracture entre les deux condyles. Dans ce cas on obtient quelquefois une double crépitation en saisissant séparément chacun des condyles. Toutefois il importe, en recherchant ce signe, de ne pas comprimer avec les doigts l'épitrochlée, M. Fleury (de Clermonl) observe avec raison que cetle pression maintiendrait la fracture réduite et empêcherait de constater la mobilité anormale et la crépitation (Gazette des hôpitaux, 1866).

Diagnostic. — Cette fracture a été souvent confondue avec une luxation de l'avant-bras en arrière. En effet, la déformation du coude ressemble beaucoup à celle que l'on observe dans cette luxation. Voici les signes à l'aide desquels on pourra distinguer ces deux affections:

1° Dans la luxation, la réduction exige quelques efforts, et se maintient, bien que l'on imprime quelques mouvements au membre. Dans la fracture, la réduction s'obtient facilement, mais le déplacement se reproduit aussitôt qu'on cesse de maintenir les fragments dans leurs rapports normaux. Ce dernier signe, d'une grande valeur sans doute, pourrait cependant induire en erreur, si l'on rencontrait un cas semblable à celui observé par A. Bérard. L'apophyse coronoïde du cubitus et le bord antérieur de la cupule articulaire du radius ayant été arrachés, les os de l'avant-bras se luxaient en arrière avec une grande facilité ; on réduisait de même sans effort, et le déplacement se reproduisait aussitôt qu'on abandonnait le membre.

2° Dans la luxation comme dans la fracture, l'apophyse olécrànefait une saillie considérable à la partie postérieure du coude ; mais clans la luxation elle a perdu ses rapports normaux avec les deux tubérosités humérales. Dans la fracture, elle les a conservés.

3° Dans la luxation, la saillie antérieure est plus arrondie ; elle a toute la largeur de l'articulation. Dans la fracture, elle a moins de largeur (Dupuytren).

tx° Suivant Malgaigne, dans la luxation, l'articulation est détruite et les mouvements de flexion et d'extension, volontaires et communiqués, sont impossibles. Dans la fracture, l'articulation est intacte ; les mouvements communiqués sont possibles.

5° Enfin, si l'on mesure le bras de l'acromion à l'épitrochlée, on trouve ordinairement dans la fracture un raccourcissement qui n'existe pas dans la luxation.

Il est presque impossible, pendant la vie, de distinguer, au milieu des parties molles tuméfiées et douloureuses, la fracture sus-comlvliennc accompagnée de division verticale intercondylienne de la frac-

lure sus-condylienne simple ; la difficullé esl moindre, comme nous le verrons bientôt, lorsqu'un seul condyle est le siège de la fracture.

Pronostic. — Ces fractures, lorsqu'elles sont simples, se consolident ordinairement en quarante ou quarante-cinq jours, et laissent dans l'articulation du coude une rigidité qui persiste pendant quelques mois. Lorsqu'elles présentent plusieurs fragments, et surtout lorsqu'elles sont comminutives, il est à craindre, après la consolidation, que les mouvements soient plus ou moins gênés ou même complètement abolis. Lorsqu'elles sont compliquées de plaies, elles ne sont pas généralement très-graves, même quand la fracture est comminuLive. Il m'est, arrivé plusieurs fois de trouver les fragments tellement mobiles, que j'étais obligé de les extraire, et cependant aucun accident grave ne vint mettre en danger la vie des malades. Ces faits s'accordent également avec ceux qui ont été observés par M. Péan, tant dans son service que dans celui de M. Denonvilliers et dans le mien. Sur six malades, un ou plusieurs fragments purent être impunément retirés par la plaie ; quatre d'entre eux conservèrent tous les mouvements, tandis que chez les deux autres l'extension et la flexion restèrent limitées.

Traitement. — Pour opérer la réduction, l'extension et la contreextension se font comme nous l'avons exposé en parlant des fractures du corps de l'humérus. Le chirurgien embrasse l'extrémité inférieure du bras, croise ses doigts sur la saillie qui occupe le pli du coude, tandis qu'avec ses pouces il presse sur le sommet de l'olécrâne et le repousse en avant.

On a employé, pour maintenir ces fractures, des appareils très-différents. Cependant il est un point sur lequel les auteurs sont tous d'accord : ils reconnaissent la nécessité de la position demi-fléchie pour prévenir les graves inconvénients qu'entraînerait un bras ankylosé dans l'extension, dans le cas où une violente inflammation viendrait à s'étendre à l'articulation du coude et la priverait de ses mouvements.

Asti. Cooper se sert d'une attelle antérieure concave, qui occupe toute la face antérieure du membre, et d'une attelle postérieure, également concave, divisée en deux parties, dont une correspond à l'avant-bras, et l'autre au bras; les courroies fixent ces attelles autour du membre. Desault conseillait deux gouttières de carton, appliquées sur les faces antérieure et postérieure du membre. On emploie généralement maintenant deux lames de carton mouillées, qui se moulent sur le membre, et que l'on fixe à l'aide d'une bande roulée. Je pense que, pour remplir toutes les indications, il est nécessaire d'ajouter à cet appareil, comme le faisait Dupuytren, des compresses graduées, disposées sur la face postérieure et antérieure du bras, de manière à repousser en arrière le fragment supérieur, et l'olécrâne en avant,

ainsi que le fragment inférieur. On pourrait ici employer avec avantage un des appareils solidifiés que nous avons décrits, tels que ceux de Seutin, de M. Velpeau ou de M. Laugier, en ayant soin de maintenir la réduction à l'aide de compresses graduées et de deux attelles antérieure ol postérieure, pendant le temps nécessaire pour la dessiccation. Cet appareil convient également dans le cas où le fragment inférieur se trouve divisé par une fracture verticale. Les deux attelles que Desault appliquait alors sur les deux faces latérales de l'articulation sont inutiles ; les tours de bande circulaires suffisent pour rapprocher l'un de l'autre les deux fragments. Vers la troisième semaine, il faut lever l'appareil et imprimer au membre des mouvements modérés de flexion et d'extension, afin de prévenir la rigidité qui persiste souvent, malgré ce soin, pendant plusieurs mois, quelquefois même pendant plusieurs années.

Dans les fractures compliquées de plaie, la flexion- du coude est surtout indiquée. Pour faciliter les pansements, il conviendra de donner la préférence aux appareils inamovibles fenôtrés, aux attelles et aux gouttières, qui laisseront un vide vers le coude et éviteront de comprimer l'articulation. Les fractures comminutives accompagnées de plaie sont plus graves, mais des succès nombreux montrent qu'elles n'exigent que fort rarement l'amputation.

Fracture du condyle interne de l'humérus. — Cette fracture a été

mentionnée pour la première fois par Desault. Elle est excessivement rare. A. Cooper lui assigne les caractères suivants :

1e Le cubitus paraît luxé, à cause de la saillie que cet os et le condyle fracturé font derrière l'humérus pendant l'extension de l'avantbras.

2° Le cubitus reprend sa position naturelle, lorsqu'on place l'avantbras dans la flexion.

3° Si l'on applique la main sur les condyles de l'humérus, tandis qu'on fléchit et qu'on étend alternativement l'avant-bras, on perçoit une crépitation qui correspond au condyle interne.

h" Quand on opère l'extension de l'avant-bras, l'extrémité inférieure de l'humérus fait au devant du cubitus une saillie facile à sentir à la partie antérieure de l'articulation.

L'examen du petit nombre des faits qui ont été publiés semblerait établir que cette fracture est souvent accompagnée d'une fracture de l'olécrâne. Cette coïncidence manquait chez les malades que j'ai eu l'occasion d'observer.

Dans les fractures comminutives du coude avec plaie, A. Cooper observe avec raison que c'est le condyle interne qui est le plus souvent intéressé: il cite à l'appui de cefte;opinion deux faits qu'il a observé. Nous avons eu plusieurs fois, M. Péan et moi, l'occasion de vérifier

l'exactitude de cette opinion. C'est ainsi qu'en 1862, à l'hôpital des Cliniques, je dus extraire l'épitroclilée, complètement détachée, et que M. Péan, chez deux malades venus dans son service à l'hôpital de Lariboisière, pendant qu'il remplaçait par intérim M. Cusco, trouva le condyle interne fracturé et faisant saillie entre les téguments : chez l'un d'eux, il était réduit en esquilles; en môme temps le bras et l'avant-bras étaient gorgés de sang épanché. Dans tous ces cas, les malades guérirent sans qu'il fût nécessaire de recourir à l'amputation.

Fracture du condyle externe de l'humérus. — Cette fracture,

comme la précédente, est la plus commune de toutes celles qui portent sur le coude, on l'observe presque toujours chez les jeunes sujets. Le déplacement manque quand le périoste est conservé ; mais parfois il est tellement prononcé, qu'on croirait à une véritable luxation de la tête du radius ; quelquefois il y a un peu d'élargissement transversal du coude. II est difficile, pendant la vie, de savoir si le condyle est seul détaché, ou si la fracture n'a pas entraîné avec lui une portion de la poulie articulaire.

Le pronostic est généralement peu grave. Lorsqu'il n'y a pas de déplacement, la consolidation est parfaite, ainsi que j'ai eu l'occasion de le constater moi-même ; mais quand le déplacement est très-prononcé, la réunion des fragments se fait par pseudarthrose. Dans ce cas, on voit les mouvements reparaître complètement avec le temps et l'exercice.

Suivant A. Cooper, cette lésion se reconnaît aux signes suivants : Tumeur au niveau du condyle externe, douleur à la pression et dans les mouvements de flexion et d'extension du coude, crépitation déter minée par les mouvements de rotation du radius. Si le fragment est volumineux, il est entraîné en arrière et entraîne le radius avec lui. Sur Jeux pièces conservées dans le musée de l'hôpital Saint-Thomas, il n'existe aucune trace du cal ; il s'est fait entre les fragments une union ligamenteuse.

Fracture de l'épitroclilée. — L'épitrochlée peut être fracturée seule, plus ou moins près de sa pointe ou de sa base. Cette fracture est habituellement produite par une cause directe, rarement par action musculaire. Le plus souvent elle s'accompagne de déplacement. Le diagnostic en est ordinairement facile en raison de la position superficielle de cette éminence. Il suffit de poser la main sur elle et de la faire mouvoir isolément pendant que le malade étend et fléchit l'avant-bras, pour obtenir la mobilité anormale et la crépitation.

On a vu quelquefois la lésion du nerf cubital accompagner cette fracture et une paralysie s'en suivre pendant quelques semaines dans les

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muscles et les téguments animée pUr le nerf, il est probable que cette lésion était le résultat du ohoc qui avait produil la fracture.

Le pronostic n'est pas grave: le membre recouvre assez prompte ment ses fonctions, lors môme que la fracture ne s'est pas consolidée, ou que le déplacement entretenu par l'action musculaire n'a pas été réduit par l'appareil. Néanmoins il reste dans ces cas une difformité apparente.

Toutes ces fractures n'exigent d'autre appareil qu'une bande roulée sur le coude fléchi à angle droit.

Pour donner plus de solidité à l'appareil, on peut y joindre quelque plaques de carton mouillé qui enveloppent les parties latérales et postérieure du coude.

Lorsque la fracture est compliquée de plaie, il ne faut pas désespérer trop tôt de sauver le membre. Dans un cas vu par Desault, la guérison fut obtenue. Nous pourrions citer quelques exemples de succès semblables.