ARTICLE XXIV

Nous décrirons séparément : 1° les fractures simultanées du radius et du cubitus, généralement désignées sous le titre de fractures de V avant- bras ; 2° les fractures du cubitus; 3° celles du radius.

§ I. — Fractures de l'avant-bras.

Causes. — Ces fractures sont extrêmement communes. On les rencontre chez les hommes dans la proportion des trois cinquièmes. Ordinairement déterminées par une cause directe, elles succèdent quelquefois, dit-on, à un contre-coup, ainsi qu'on l'observe dans une chute sur la paume de la main ; mais cela doit être excessivement rare. On cite un seul cas de fracture par action musculaire. Elle se produisit chez un aliéné de Bicôtre pendant qu'il soulevait une bêche pesamment chargée.

Variétés. — Ces fractures peuvent affecter tous les points de l'os. Elles sont plus communes à la partie moyenne et dans la moitié inférieure, qui sont moins protégées par les parties molles. Tantôt les deux os sont fracturés au même niveau (fig. 1*29), tantôt ils le sont à des hauteurs différentes (fig. 131). La solution de continuité est unique, double ou multiple pour chacun des os; elle peut être transversale ou oblique. Je pense qu'il faut ranger parmi les fractures incomplètes lotis les laits que l'on a cités comme des exemples de courbure accidentelle et

FRACTURES DES OS DE LÎArVANT-BRÀS. 329

subite des os de l'avant- bras (fig. 29). Le docteur Gulliver rapporte un exemple de fracture incomplète du radius observée sur un enfant; Fos avait été écrasé comme un roseau que l'on aplatit, et qui se fend dans le point comprimé.

Fig. 129. — Fracture transversale Fig. 130. — Fracture de l'extrémité

de l'avant-bras consolidée depuis supérieure de l'avant-bras par un

plusieurs années. Les os avaient été coup de feu. Le cal a soudé en-

fracturés presque au même niveau. semble le radius et le cubitus.

Outre les déplacements suivant la direction, la longueur, la circonférence, qui peuvent exister dans cette fracture comme dans beaucoup d'autres, il en est un qui lui est propre, c'est le rapprochement des

fragments vers le centre du membre. On sait, en effet, que le radius et le cubitus, articulés ensemble par leurs extrémités cubitales; et carpiennes, sont séparés dans leur partie moyenne par un intervalle connu

sous le nom d'espace interosseux. C'est vers cet espace que se portent les extrémités des deux fragments du radius et du fragment inférieur du cubitus; quant au fragment supérieur de ce dernier os, son mode d'articulation avec la poulie de l'humérus ne lui permet pas de mouvement de latéralité; il ne peut donc se déplacer qu'en avant ou en arrière. L'action des muscles pronateurs peut sans doute concourir à produire ce rapprochement des fragments vers le centre du membre ; il faut en outre y joindre l'action de la cause qui a produit la fracture.

On a vu un seul des os chevaucher et l'autre ne subir aucun déplacement.

Symptômes. — L'avant-bras présente une légère déformation : au lieu d'être aplati d'avant en arrière, il a pris une forme cylindrique, conséquence obligée du rapprochement des fragments vers le centre du membre. La crépitation est facilement obtenue, la mobilité et le raccourcissement se reconnaissent aisément; aussi le diagnostic de cette fracture ne présente-t-il que bien rarement des difficultés.

Pronostic. — Cette lésion est généralement sans danger, cependant elle peut, dans certains cas, avoir des suites fâcheuses. En effet, si les fragments, mal contenus, se sont consolidés dans leur état de déplacement, l'espace interosseux peut avoir disparu; les mouvements de pronation et de supination sont alors plus ou moins gênés, ou complètement abolis.

M. J. Cloquet {Dictionnaire en 30 volumes) a même cité deux cas de soudure des os à distance par des prolongements osseux qui traversaient l'espace interosseux conservé. On a vu les fragments supérieurs des deux os se souder ensemble, et l'avant-bras perdre sa solidité par suite de la non-consolidation des fragments inférieurs avec les supérieurs. Cette complication est surtout à redouter dans les longues suppurations qui succèdent aux fractures produites par les armes à feu, comme on le voit dans la figure 130.

Fig. 131. — Fracture récente de l'avantbras. On voit que le cubitus et le radius ont été brisés obliquement et à des hauteurs différentes.

FRACTURES DES OS DE i/AVANT-BRAS.

Traitement. — Le traitement est fort simple quand il y a peu ou point de déplacement ; en effet, il n'est pas besoin de réduire. Il n'en est pas de même quand il y a un chevauchement notable ou un déplacement de la tête; dans ce cas il faut pratiquer avec soin l'extension et la contre-extension. Mais il ne suffit pas de pratiquer ces manœuvres, il faut encore songer que l'indication spéciale à la fracture de l'avantbras est de s'opposer au rétrécissement de l'espace interosseux. Cette indication, bien sentie par J. L. Petit et Duverney, était remplie par ces auteurs de la manière suivante. Ils accumulaient des compresses graduées sur les faces palmaire et dorsale de l'avant-bras, appliquaient sur ces compresses deux attelles, et entouraient le tout avec un bandage roulé. Cet appareil avait pour effet de refouler les muscles dans l'espace interosseux, et de forcer les fragments à reprendre leur position normale. Il est nécessaire, quand on l'applique, de placer sur les

Fig. 132. — Appareil pour la fracture de l'avant-bras.

Coupe transversale destinée à montrer : S et T, les compresses graduées accumulées au niveau de l'espace interosseux ; R et 0, les deux attelles entourées par uno bande roulée.

faces palmaire et dorsale du membre un assez grand nombre de compresses pour que le diamètre dorso-palmaire soit plus étendu que le diamètre transversal, car le bandage roulé exerce sa pression la plus forte dans le sens du plus grand diamètre de la partie qu'il enveloppe (fig. 132). Si l'on avait à traiter une fracture du tiers supérieur de l'avant-bras, il serait indispensable de placer le bras dans la supination, pendant l'application de l'appareil, et de lui faire garder cette

position jusqu'à ce que le cal eût acquis quelque solidité. Ce précepte est fondé sur ce que, dans le mouvement de pronation, le radius vient croiser obliquement le cubitus, en se plaçant au devant de sa partie supérieure. Mais pour les fractures qui occupent les deux tiers inférieurs de l'avant-bras, on peut poser l'appareil sur le membre placé en demi-pronation ; cette position a l'avantage d'obtenir un écartenient complet des fragments et peut être conservée pendant toute la durée du traitement. M. Velpeau construit son bandage d'après les principes de J. L. Petit et Duverney ; seulement il substitue des lames de carton aux deux attelles de bois, et fixe le tout à l'aide d'un bandage roulé dextriné. Cet appareil a sur le précédent le grand avantage d'être à la fois plus solide et plus léger. Si la fracture occupe la partie supérieure de l'avant-bras, il est, nécessaire d'envelopper le coude dans le bandage solidifié. Ayant eu à traiter une fracture de l'avant-bras, dans laquelle le radius présentait un fragment moyen très-difficile à maintenir, j'ai employé le bandage suivant : L'avant-bras et la partie supérieure delà main étant enveloppés avec une bande roulée très-peu serrée, et enduite d'un mélange de dextrine, deux longs bouchons furent couchés dans l'espace interosseux, à la face dorsale et palmaire de l'avant-bras, au niveau du fragment moyen du radius, et fixés dans ce point à l'aide de quelques tours de bande qui les enfonçaient dans l'espace interosseux ; les choses furent laissées dans cet état jusqu'à la dessiccation du mélange solidifiable. Je pus alors enlever les bouchons, et l'appareil conserva en avant et en arrière une dépression longitudinale qui suffit pour maintenir une réduction exacte. Au lieu de placer les bouchons au-dessus de l'appareil dextriné, on pourrait peut-être, avec plus d'avantage, les placer immédiatement sur la peau, et les recouvrir avec une bande roulée. Pour empêcher qu'ils n'exercent sur la peau une pression douloureuse, on pourra les entourer d'ouate. Ce moyen présente le double avantage de tenir les deux os plus sûrement écartés qu'avec les autres appareils, et de ne point comprimer les artères radiale et cubitale qui se logent dans l'espèce de canal triangulaire qui longe les deux bords du bouchon placé du côté de la face palmaire.

Si l'on fait choix de l'appareil de J. L. Petit, il est nécessaire de ne point l'appliquer trop serré; car, les fractures de l'avant-bras sont celles qui ont fourni le plus d'exemples de gangrène, par suite d'obstacle apporté à la circulation. Cela se conçoit facilement, si l'on considère, d'une part, la position superficielle des deux principales artères de l'avant-bras, et d'autre part la disposition de l'appareil, qui doil presque infailliblement comprimer ces artères dans une grande étendue.

On a maintenant renoncé à la plupart des machines compliquées

FRACTURES DES OS DE l'AVANT-IMAS. 33o

qui ont été inventées pour remplir toutes ces indications, et presque tous les chirurgiens s'en tiennent encore aujourd'hui à l'appareil de ,1. L. Petit. Cependant nous devons reconnaître que celui de M. Marpellin Duval fournit d'excellents résultats. Cet appareil, auquel il donne le nom d'appareil à pression continue et graduée, se compose de deux attelles, de deux coussins, et d'un petit système en lil de 1er qui relie les attelles. 11 est également muni d'une vis. Pour le construire, on peut utiliser les attelles classiques employées dans le traitement des fractures de l'avantbras; toutefois M. Duval donne ordinairement la préférence à une palette EE, qui sert d'attelle palmaire.

L'avant-bras et la main sont mollement assujettis sur cette palette par deux ou plusieurs rubans de fil munis de boucles et doublés d'ouate.

Les attelles sont revêtues d'une enveloppe de toile et rembour- Fig. 133. — Appareil de M. Marcelliu Duval. rées d'ouate, sur la l'ace qui regarde le membre.

Chaque attelle présente, sur la ligne médiane, une coulisse longitudinale dans laquelle entre et glisse facilement un dé que traverse une vis D. Celle-ci porte un petit coussin demi-cylindroïde, offrant une certaine résistance, sans dureté toutefois.

Les coussins A et B, qui font l'office de compresses graduées, doivent comprimer suffisamment pour refouler les muscles dans l'espace interosseux, et maintenir ou rétablir la largeur normale de cet espace.

M. Duval s'est plusieurs fois servi de coussins sans vis, fixés sur le dé de la coulisse, ou de coussins préalablement revêtus de toile, et que l'on coud sur celle qui recouvre les attelles. Dans ce dernier cas, on n'a même pas besoin d'attelle à coulisse. L'appareil est simplifié sans doute; mais évidemment, alors, la pression n'est graduée que par les vis latérales.

Dans quelques circonstances où il y avait fracture de l'extrémité inférieure des os, avec renversement du poignet et de la main, du côté radial, on s'est bien trouvé de l'emploi d'une palette coudée en sens inverse, vers sa partie antérieure.

Les attelles sont réunies, de chaque côté de l'appareil, par un petit système en fil de fer qui offre un certain degré d'élasticité. La

pression esl continue ; elle est en outre graduée par une vis de rappel CC', qui règle l'écartement des attelles, et par conséquent des coussins. Deux petites tiges horizontales s'enfoncent dans des trous pratiqués dans les attelles et fixent le système, qui se place et s'enlève avec rapidité. [Note présentée à l'Acad. des sciences. Paris, 1855.)

Les avantages que présente cet appareil sont les suivants :

1° La constriction qu'il produit se règle au gré du chirurgien.

2° La compression exercée par les coussins esl douce, uniforme et graduée non-seulement par les vis qui portent ces coussins, mais encore par les vis latérales.

3° Ces coussins ne se déplacent pas, comme les compresses graduées le t'ont trop souvent.

h° Le membre peut être maintenu dans la supination, position souvent utile, et qui devient môme indispensable, lorsque la fracture occupe le tiers supérieur de l'avant-bras, ainsi que nous l'avons observé plus haut.

5° Le membre fracturé étant partout à découvert, on peut surveiller le déplacement des fragments, la situation des coussins, et faire les pansements avec facilité.

Lorsque tout se passe régulièrement, la consolidation d'une fracture simple de l'avant-bras est ordinairement complète vers le trente-cinquième jour.

Les fractures compliquées de plaie se consolident plus lentement. 11 importe, pendant leur traitement, de donner la préférence aux appareils qui permettent le mieux de surveiller l'état du membre fracturé tout en assurant une immobilité complète (voyez p. 21 U). En outre, le blessé devra garder le lit pour recevoir les topiques convenables et laisser le membre appuyé dans la position moyenne.

Les fractures incomplètes, désignées par beaucoup d'auteurs sous le nom de courbure des os, ont été plus fréquemment observées à l'avantbras que dans toute autre région ; le membre présente alors une courbure dont la concavité regarde ordinairement en arrière, mais qui peut cependant correspondre à la face palmaire ou au bord radial de l'avantbras. Cette courbure est fixe et permanente; on ne peut par conséquent constater ni la mobilité anormale, ni la crépitation. Pour remédier à cet accident, le chirurgien doit chercher à opérer le redressement du membre en le saisissant entre ses deux mains, dont les doigts correspondent à sa face concave, tandis que les deux pouces sont appliqués sur la partie convexe, et en le courbant en sens inverse du déplacement. Cette manœuvre suffit souvent pour corriger la déformation; mais si la résistance a vaincre était trop considérable, on devrait se borner à appliquer une attelle bien matelassée à ses deux extrémités, sur l'avantbras du côté de la concavité du membre, et exercer sur le sommet de

FRACTURES DES OS DE i/AvANT-BRAS. 335

l'angle de courbure une pression modérée à l'aide d'une bande roulée, de manière à opérer une réduction graduelle. Ce moyen a plusieurs fois été employé avec succès.

§ II. — Fractures du cubitus.

Le cubitus se fracture plus rarement que le radins. La solution de continuité affecte le plus souvent son extrémité inférieure; quelquefois elle occupe sa partie moyenne, d'autres fois son extrémité supérieure oul'olécrâne.

Fractures du corps et de l'extrémité inférieure du cubitus. — Ces fractures sont produites presque constamment par une cause directe; cependant M. Voisin en a observé une produite par une chute sur la paume de la main.

Déplacement. — Le fragment inférieur éprouve seul un déplacement; il se rapproche du radius (fig. 134). Tout déplacement suivant la longueur est impossible.

Symptômes. — La mobilité est quelquefois peu marquée ; la crépitation se perçoit aisément; la déformation est facilement reconnue, lorsque avec les doigts on explore le bord postérieur de l'os, qui est placé immédiatement au-dessous de la peau dans toute son étendue.

Le pronostic est moins grave que dans les fractures de l'avant-bras, même quand il y a complication de plaie, car le radius sert d'attelle et favorise la consolidation. On peut donc regarder comme exceptionnel un cas dans lequel les mouvements de rotation de l'avantbras furent perdus.

Le traitement des fractures du corps du cubitus est le même que celui des fractures de l'avant-bras.

Fractures de l'olécrune. — Ces fractures

ne sont pas très-communes, ce qui explique pourquoi, après avoir été mentionnées par Hippocrate, Celse et Galien, elles tombèrent ensuite dans l'oubli jusqu'à Duverney (xviir3 siècle). Depuis cette époque, elles ont été l'objet de quelques travaux

FlG. 13/i. — Fracture transversale du corps du cubitus.

intéressants. On trouve dans les auteurs quelques exemples de fractures de l'olécrâne produites par la seule contraction musculaire, dans un mouvement brusque d'extension du membre. Toute violence directe agissant sur cette apopbyse peut également la rompre; mais on considère les chutes sur le coude comme la cause presque constante de ces fractures.

Variétés. — La solution de continuité occupe ordinairement la partie

moyenne (fig. 135) ou la base de l'olécrâne (fig. 13&); très-rarement elle porle sur le sommet de cette apophyse.

Les fractures du sommet, signalées par Desault, consistent dans un arrachement de la couche corticale qui reçoit l'insertion du triceps, et dans les deux cas connus elles étaient le résultat d'une violente contraction musculaire. Celles de la partie moyenne siègent à l'endroit où l'échancrure sigmoïde est le plus rétrécie et privée de son cartilage ; elles sont le plus souvent transversales. Enfin les fractures de la base commencent dans l'articulation au même niveau que les précédentes, mais descendent obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, de façon à détacher du cubitus toute la face postérieure de l'olécrâne.

La fracture peut être compliquée d'esquilles, d'écrasement ou de plaie extérieure. Tantôt la couche fibreuse qui revêt la face postérieure de l'olécrâne est restée intacte, et sert à réunir les fragments ; tantôt elle a été rompue.

Déplacements. — Le fragment supérieur, formé par l'olécrâne, éprouve un déplacement presque inévitable; il est attiré en haut par la contraction du muscle triceps, et remonte derrière l'extrémité inférieure de l'humérus ; cependant ce mouvement ascensionnel n'est pas trèsétendo, car il se trouve borné par les ligaments de l'articulation huméro-cubitale qui vont de l'humérus à l'olécrâne. Il ne faudrait pas juger de l'étendue de ce déplacement par l'écartemenj; qui existe entre les fragments, car cet écartement est en grande partie produit par l'état habituel dé demi-flexion qui porte le cubitus en bas et en avant. Ce qui prouve encore que l'olécrâne subit peu de déplacement, c'est qu'il suffit de replacer le membre dans l'extension pour mettre les fragments en contact.

Fig. 135. — Fracture consolidée de l'olécrâne.

FRACTURES DES OS DE i/AVANT-RRAS. 337

Chez quelques sujets, le déplacement fait défaut au moment de l'accident, et survient plus tard par l'effet de quelque mouvement intempestif et de l'inflammation qui se développe clans les tissus fibreux voisins de la fracture.

Cette fracture est presque constamment accompagnée d'une contusion violente, et d'épanchement de sérosité sanguinolente dans l'articulation.

Sïmitômes. — Le coude est le siège d'une tuméfaction considérable qui masque les saillies osseuses; il est demi-flécbi; le blessé ne peut l'étendre, à moins que la couche fibreuse qui réunit les deux fragments n'ait été conservée ; on sent, en portant les doigts vers la base de l'olécràne, un enfoncement transversal ou oblique, dont l'étendue augmente pendant la flexion et diminue pendant l'extension, au point de ne plus laisser qu'une rainure dont les deux bords sont presque en contact. Si, pendant que le membre est dans cette position, on cherche à faire mouvoir latéralement l'olécrâne, on perçoit aisément la crépitation.

Diagnostic. — Cette fracture ne pourrait être confondue qu'avec une simple contusion ; encore faudrait-il pour cela que la couche fibreuse qui passe sur la base de l'olécrâne fût conservée et s'opposât à l'écartement des fragments.

Pronostic. — Bien que l'on ait vu dans certains cas une violente inflammation s'emparer de l'articulation du coude, et les symptômes généraux les plus graves, le tétanos même, se montrer à la suite de ces fractures, on ne peut considérer ces cas malheureux que comme des exceptions heureusement fort rares. Le plus souvent on voit disparaître le gonflement dans les huit ou dix premiers jours qui suivent l'accident. Le sang ou la synovie épanchés dans l'articulation se résorbent, et le travail de consolidation commence à s'opérer. Ce travail présente ici quelque chose de particulier. A moins que les deux fragments n'aient été maintenus dans un contact parfait, il ne s'opère point une

cmn. ii. — 22

Fg

136. — Fracture ancienne du col de l'olécrâne. Réunion par un cal fibreux.