NÉLATON. — PATH

consolidation osseuse; une bride fibreuse plus ou moins résistante sert de moyen d'union entre les deux fragments (fig. 1 36), et transmet le mouvement de l'olécrâne au reste du cubitus, comme le ligament rotulien le transmet de la rotule au tibia. Cette consolidation, bien qu'irrégulière, n'apporte aucun obstacle au libre exercice des fonctions du membre. Boyer a très-souvent eu l'occasion de l'observer, et il pense qu'elle n'entraîne aucune gêne, tant que l'étendue de cette portion fibreuse ne dépasse pas un pouce de longueur (27 millimètres). A. Cooper lui a trouvé deux pouces d'étendue sur un sujet qu'il a disséqué. Il ne dit pas si les fonctions de ce membre étaient altérées. Enfin on a vu ce moyen d'union manquer absolument, sans que les fonctions du membre aient souffert. Dans un cas semblable observé par Malgaigne, le fragment supérieur demeurait immobile dans les mouvements d'extension et de flexion du bras, bien qu'on pût le mouvoir aisément d'un côté à l'autre. Chez ce malade, les doigts perdaient leur force, pendant l'élévation du bras, au point de lâcher involontairement prise.

Lorsque les mouvements de l'articulation sont restés gênés ou sont abolis, c'est qu'une inflammation s'est emparée des tissus articulaires, leur a fait perdre leur souplesse ou les a fait adhérer entre eux.

Traitement. — Les praticiens sont divisés sur la question de savoir quelle est la meilleure position à donner au coude pendant le traitement des fractures de l'olécrâne : les uns, avec Hippocrate, préfèrent le laisser fléchi et se contentent de remédier à la douleur; les autres, avec Duverney, adoptent exclusivement l'extension complète. Mais s'il est démontré que les consolidations fibreuses sont généralement sans inconvénient pour les fonctions du membre, cette question perd une grande partie de son importance, car on peut, dans tout état de cause, mettre le membre dans la demi-flexion sans courir aucun risque. Voici, je pense, la règle de conduite qu'il faudra suivre. Si la fracture est multiple ou comminulive, s'il existe une contusion très-violente, s'il y a complication de plaie, s'il est à craindre qu'il ne se développe une inflammation ou une suppuration capable d'amener la perte des mouvements du coude, il faut placer celui-ci dans la demi-flexion ; car dans cette position, une ankylose est bien moins gênante que si le membre est étendu; dans les circonstances contraires, on pourra mettre le coude, non pas dans l'extension complète, qui est trèsdifficile à supporter, mais dans une position voisine de l'extension, qui aura pour avantage de diminuer l'étendue de la portion fibreuse intermédiaire aux deux fragments et qui permettra quelquefois une consolidation osseuse.

On a inventé une foule d'appareils composés de bandes roulées, de courroies ou de brassards, à l'aide desquels on se proposait d'agir sur

l'olécrâne, et de l'abaisser pour l'amener au contact avec le fragment inférieur ; mais ces appareils sont, avec juste raison, abandonnés par la plupart des praticiens. 11 en est de môme du bandage des plaies en travers. Voici celui qui me paraît devoir obtenir la préférence (fig. 137). Plusieurs compresses graduées, disposées en forme de coin, sont appliquées à la partie postérieure du coude, de manière que la base du

Fig. 137. — Appareil de M. Nélaton pour les fractures simples de l'olécrâne.

coin corresponde au sommet de l'olécrâne. Ces compresses sont fixées dans ce point par quelques tours de bande; on applique ensuite, sur Pavant-bras et le bras, une bande roulée sèche, puis par-dessus une bande enduite de dextrine, ou des attelles de carton ramollies dans Peau, et fixées à l'aide d'une bande amidonnée, comme le fait Seutin.

L'usage de cet appareil doit être continué pendant quarante à cinquante jours, et même quelquefois plus longtemps, pour que Parlicu* lation puisse reprendre ses fonctions sans danger; mais pendant ce temps il est nécessaire de visiter l'appareil et d'imprimer quelques mouvements pour prévenir l'extrême rigidité qui succéderait à l'im* mobilité prolongée. Est-il besoin de rappeler que s'il existait une contusion violente, il faudrait la traiter par des émissions sanguines

3/tO

locales, des cataplasmes émollients, avant de procéder a l'application do l'appareil ?

Suivant A. Cooper, toute fracture de l'olécrâne située a un pouce au-dessous de l'extrémité libre de cette apophyse, doit être traitée le membre étant dans l'extension. On comprend difficilement sur quelle raison est basé ce précepte.

Lorsque la fracture est compliquée de plaie, il importe de donner la préférence aux appareils qui, tout en assurant l'immobilité du membre, permettent le mieux de surveiller la région et de combattre l'inflammation qui tend à s'emparer de l'articulation et des parties molles voisines (lig. 138).

Enfin, dans les cas où 'l'olécrâne serait broyée par un projectile de guerre, il conviendrait de pratiquer immédiatement la résection.

Fie. 138. ■ — Appareil de M. Péan pour les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus et de l'olécrâne compliquées de plaie. Le membre maintenu avec cet appareil peut être placé dans une gouttière appropriée.

Fractures de l'apophyse coronoïde. — A. Cooper dit avoir VU Ull

malade qui, à la suite d'une chute sur la main, s'aperçut qu'il ne pouvait plus fléchir l'avant-bras ni l'étendre complètement ; le cubitus faisait une saillie considérable en arrière dans l'extension, mais cette saillie disparaissait quand on mettait le membre dans la flexion. A. Cooper et plusieurs chirurgiens consultants furent d'avis que l'apophyse coronoïde était séparée du cubitus, ce qui permettait à cet os de glisser en arrière du condyle interne de l'humérus. A l'appui de ce diagnostic, A. Cooper rapporte qu'il a vu sur un cadavre l'apophyse coronoïde complètement fracturée clans l'articulation, et réunie par une substance ligamenteuse

qui la rendait mobile sur le cubitus, et permettait à cet os de glissa* en arrière des condyles de l'humérus dans les mouvements d'extension. Il conseille de maintenir le coude immobile et demi-iléchi pendant trois semaines.

Nous avons rencontré nous-mêmes quelques cas analogues; mais des recherches nouvelles seraient nécessaires pour fixer la science sur ce point. Nous y reviendrons plus loin à propos des luxations de l'avant-bras.

§ III. — Fractures du radius.

Je décrirai séparément : 1° les fractures du corps et de l'extrémité supérieure du radius, 2° celles de son extrémité inférieure.

Fractures du corps et de l'extrémité supérieure du radius. — Ces

fractures sont plus rares que celles du corps et de l'extrémité supérieure du cubitus, auxquelles elles ressemblent sous presque tous les rapports : comme ces dernières, elles sont ordinairement produlter par une cause directe.

Les fractures de la tête du radius ne sont pas assez communes poui que nous puissions en donner une description suffisante. Sur une pièce déposée par M. Verneuil au musée Dupuytren, on trouve deux fissures réunies en forme de T sur la surface articulaire, et qui pénétraient à un centimètre environ de profondeur. Lorsque la fracture siège sur le corps de l'os, les déplacements sont les mêmes que dans celles du corps du cubitus. Elle offre seulement quelque chose de particulier, lorqu'elle est située immédiatement au-dessous de la tubérosité bicipitale : le fragment supérieur est alors entraîné, en avant par la contraction du muscle biceps, et son extrémité inférieure vient faire saillie dans le pli du coude, où l'on peut la sentir par le toucher à travers les parties molles. Ces signes étaient très-évidents chez un enfant âgé de quinze ans qui fut présenté à M. Péan en 1866 par M. le docteur Perraud. Dans ce cas, on pouvait reconnaître le déplacement en fixant à la fois le condyle externe de l'humérus et la tête du radius, et en imprimant des mouvements de rotation à ce dernier. *

Les symptômes et le traitement sont les mêmes que pour les fractures du corps du cubitus. Dans le cas où le fragment supérieur du radius aurait exécuté le mouvement de bascule dont nous venons de parler, il serait bon de maintenir l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras pendant le temps nécessaire à la consolidation, afin de mettre le fragment inférieur du radius dans la même direction que le fragment supérieur, sur lequel il est impossible d'agir.

Fractures de l'extrémité inférieure du radius. — Cette variété de la

fracture du radius, bien que très-fréquente, puisque, d'après un relevé statistique de Goyrand (1), elle constitue à elle seule le tiers du nombre total des fractures, ce qui, à vrai dire, est un peu exagéré, ne commença à être connue que vers la fin du dernier siècle : jusqu'alors on l'avait confondue, soit avec l'entorse, soit avec la luxation du poignet. Pouteau le premier {Œuvres posthumes, t. II, p. 251 et suiv.) en reconnut la fréquence, indiqua sa cause ordinaire, donna sur ses symptômes quelques détails exacts; mais tout ce qu'il ajoute sur le mécanisme de sa production et sur les déplacements est complètement erroné; le traitement qu'il conseille n'est autre que celui des fractures de l'avantbras.

Ce qu'avait dit cet auteur passa pour ainsi dire inaperçu. Desault, et plus tard Boyer, se bornèrent à dire que les fractures très-rapprochées de l'extrémité inférieure du radius peuvent quelquefois être prises pour des luxations du poignet, mais ils n'indiquent nulle part les véritables caractères de ces fractures ; et lorsqu'on lit dans Boyer l'article Luxation du poignet, on ne doute point qu'il ne soit tombé lui-môme bien souvent dans l'erreur qu'il signale. Vers l'année 1820, Dupuytren (2) étudia spécialement ce sujet, montra ce que ces fractures offrent de particulier, précisa les indications qu'elles présentent, et proposa pour les remplir un appareil dont l'idée mère a toujours été conservée, malgré les modifications nombreuses apportées depuis quelques années au traitement de ces fractures. Enfin, depuis cette époque, cette lésion a été l'objet de travaux importants, parmi lesquels je citerai spécialement ceux de Goyrand (d'Aix), Malgaigne, MM. Diday et Voillemier.

Pour faciliter l'étude de ces fractures, j'engage les élèves à en produire sur le cadavre. On y parvient très-facilement de la manière suivante : On ampute un avant-bras dans l'articulation du coude, puis par un trait de scie on coupe l'olécrâne au niveau de la surface articulaire supérieure du radius. La paume de la main est alors appuyée sur une table solide, l'avant-bras relevé à angle droit sur la main et maintenu dans une position verticale, tandis qu'avec un corps pesant on frappe sur l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras. Un craquement et une déformation du poignet indiquent qu'une fracture a été produite ; la dissection montre alors une solution de continuité de l'os qui, pour son siège, sa direction, le mode de déplacement éprouvé par les fragments, est semblable à celles que l'on voit journellement dans la pratique, à la suite d'une chute sur la paume de la main. On

(1) Goyrand, Mémoires sur la fracture par contre-coup de l'extrémité inférieure du radius, 1836, in-8, là figures.

(2) Dupuytren, Clin, chirurg., 2e édit., 1839, t. I, p. 140.

FRACTURES DES OS DE i/AVANT-BRAS. 343

peut également produire ces fractures en renversant violemment la main en arrière ou en avant.

Cause et mécanisme. — Une chute sur la paume de la main est la cause constante de ces fractures. Tout corps contondant, agissant sur l'extrémité inférieure du radius, peut sans doute y produire une solution de continuité, mais celle-ci ne présente plus alors les mêmes caractères, et ne mérite point de description spéciale ; aussi ne nous occuperons-nous que des premières. Quelques auteurs ont pensé que les chutes sur la face dorsale du poignet fortement fléchi pouvaient également rompre le radius dans son extrémité inférieure. Sans nier ce fait, je me bornerai à dire qu'il est extrêmement rare ; ces chutes produisent ordinairement une déchirure des ligaments dorsaux ou un arrachement du bord postérieur de la surface articulaire.

On aurait pu supposer que dans une chute sur la paume de la main

11 doit y avoir tendance à la production d'une luxation du poignet; mais la théorie, d'accord sur ce point avec l'expérience, nous démontre que les ligaments radio-carpiens résistent, et que le carpe n'a aucune propension à se déplacer, tandis que le radius supporte tout l'effort de la chute. En effet, voyons ce qui se passe alors : La main, fortement renversée en arrière, forme avec l'avant-bras un angle presque droit ; or, dans cette position, quels sont les rapports des os qui forment le poignet? La rangée antibrachiale des os du carpe est coudée presque à angle droit sur la rangée métacarpienne, de telle sorte que la convexité de la surface articulaire qu'elle présente aux os de l'avant-bras regarde directement en arrière ; l'avant-bras, formant un angle droit avec la main, vient donc presser directement sur l'espèce de voûte que lui offre la première rangée des os du carpe. Celle-ci résiste en s'appuyant : 1° sur le sol par son extrémité interne constituée par le pisiforme ; 2° sur le trapèze, par son extrémité externe que forme le scaphoïde; 3° sur la saillie du grand os et de l'os crochu, qui soutiennent le milieu du cintre qu'elle représente. Ainsi tout ce que pourrait faire cette pression exagérée, ce serait d'écraser, pour ainsi dire, cette voûte sans faire perdre aux os du poignet leurs rapports normaux. Le cubitus ne s'articulant que médiatement et par une surface très-oblique avec le pyramidal, le radius se trouve seul pressé entre la résistance du sol et le poids du corps, accrus par la vitesse de la chute, et il se rompt à peu de distance de l'articulation.

Variétés. — La fracture est ordinairement située très-près de l'articulation radio-carpienne ; on la trouve presque constamment à

12 ou 15 millimètres au-dessus de l'angle qui sépare la surface antérieure de l'os de la surface articulaire. Elle est ordinairement transver-

sàle(flg. 139), ainsi que l'a très-bien démontré M. Voillemier; quelquefois oblique de haut en bas, et d'arrière en avant, de telle sorte qu'elle

FlG. 139. — Fracture indirecte de l'extrémité inférieure du radius. On voit que la solution de continuité est unique et transversale.

s'éloigne plus de l'articulation vers la face dorsale de l'os que sur la face palmaire ; mais cette obliquité, que l'on considérait, il y a peu de

temps encore, comme une disposition presque constante et sur laquelle on avait basé toute la théorie des déplacements, doit au contraire être signalée comme un fait exceptionnel. Quelquefois on observe une obliquité en sens inverse de celle que je viens d'indiquer ; mais cela est beaucoup plus rare encore. Sur quelques sujets, on a trouvé le fragment inférieur divisé en plusieurs éclats par des solutions de continuité multiples qui pénétraient dans l'articulation (fig. 140). Cela s'observe surtout lorsque la pénétration est considérable. On cite également quelques fractures obliques qui séparaient la surface articulaire du radius en deux parties, l'une antérieure, l'autre postérieure; on conçoit d'ailleurs que, suivant le sens de l'obliquité, tantôt c'est la partie antérieure de la surface articulaire, tantôt la postérieure, qui reste sur le fragment supérieur. Toutes les variétés que je viens de signaler sont souvent accompagnées de la fracture de l'apophyse styloïde du cubitus et de la déchirure du ligament triangulaire.

Nous avons vu précédemment comment il se fait que le radius supporte seul le choc dans une chute sur la paume de la main; mais il n'est pas aussi facile de comprendre pourquoi la fracture se produit presque constamment dans le même point. Serait-ce à cause de la courbure

FlG. 1Û0. — Fractures multiples de l'extrémité inférieure du radius.

que présente en avant cette extrémité? serait-ce parce qu'elle est presque entièrement composée par du lissu spongieux? Ces deux causes peuvent sans doute concourir à produire t ce résultat.

Déplacements.— Cette fracture est presque toujours accompagnée d'un certain déplacement. Or, comme nous avons vu précédemment la fracture occuper presque constamment le môme point de l'os, et affecter une direction presque invariable, de même nous retrouvons undéplacement à peu près constant. Ce déplacement a été parfaitement bien exposé, dans ces derniers temps, par M. Voillemier. Voici en quoi il consiste : le fragment supérieurs'enfoncedansle fragment inférieur, en même temps que celui-ci pénètre à son tour dans le supérieur (fig. il résulte de celte pénétration

réciproque des deux fragments que l'extrémité carpienne du radius vient pour ainsi dire coiffer le fragment supérieur, qu'elle déborde en arrière, tandis que, du côté de la face palmaire, c'est au contraire le fragment supérieur qui fait une saillie au-dessus du niveau du fragment inférieur. On trouve dans le mémoire de M. Voillemier le dessin d'une pièce pathologique qui montre de la manière la plus évidente^ cette double pénétration des fragments ; [mais cette disposition n'esL peut-être pas la plus commune ; nous pensons que le plus souvent le fragment supérieur pénètre seul, et en arrière seulement, dans l'extrémité spongieuse de l'os, de telle sorte que, du côté de la face palmaire, les deux surfaces de la fracture restent en contact. Il résulte de ce déplacement que l'extrémité inférieure du radius s'incline en arrière, en même temps qu'elle remonte sur le fragment supérieur. Or ce mouvement ne peut s'accomplir sans que le fragment inférieur glisse de bas en haut sur la surface articulaire que lui offre le cubitus, ce qui s'opère alors d'autant plus facilement, que le ligament triangulaire, qui seul pouvait s'opposer à ce mouvement, a souvent perdu son point

Fig. 141. — Fracture de l'extrémité inférieure du radius consolidée. On voit qu'il y a eu pénétration réciproque des deux fragments.

d'insertion fixe, soit par suite d'une déchirure, soit par suite de la fracture de l'apophyse styloïde du cuhitus. Il y a donc alors, en môme temps qu'un déplacement suivant l'épaisseur et la direction, un raccourcissement du radius, et une semi-luxation de l'articulation radiocuhilalo inférieure, qui est assez marquée pour qu'on sente la petite tôle du cubitus faire une saillie prononcée,

Représentons-nous maintenant quels doivent ôtre les effets de ce déplacement sur l'articulation radio-carpienne ; ce point de l'histoire des fractures du radius a surtout été bien exposé par M. Diday. Deux os, le cubitus et le radius, concourent à former la surface articulaire antibrachiale, dont la direction ne peut varier tant que ces deux os sont intacts ; mais si l'un des deux os est rompu, s'il exécute sur l'os voisin un mouvement ascensionnel, ou s'il s'incline sur lui, le môme mouvement se remarque dans l'articulation voisine, la surface articulaire aura nécessairement perdu sa forme et sa direction normales ; c'est ce que nous voyons dans le cas qui nous occupe. La surface articulaire formée par l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, au lieu d'être oblique en dehors et en bas, devient transversale ; la saillie du cubitus, qui était sur un plan plus élevé que l'apophyse styloïde du radius, se

Fig. 142. — Fracture transversale de l'extrémité inférieure du radius. On voit que l'articulation radio-carpienne, au lieu d'être oblique, est devenue transversale, et que le poignet a suivi le même mouvement. — A. Fragment inférieur. — B. Fragment supérieur.

trouve au même niveau. En un mot, la ligne articulaire, qui avait une direction oblique en bas, du bord cubital vers le bord radial, est devenue transversale, ou môme, si le déplacement est très-considérable, elle est oblique dans une direction opposée à celle de l'obliquité normale ; le carpe et le métacarpe suivent ce mouvement; le poignet s'incline, suit le même mouvement (fig. 142). J'insiste spécialement sur ce dépla-

cernent, parce que c'est celui que Ton rencontre presque constamment, et parce qu'il est indispensable de le connaître parfaitement pour le combattre avec succès. Quant à l'inclinaison de l'extrémité des fragments vers l'espace interosseux, je n'en ai point parlé, bien qu'elle soit indiquée par plusieurs auteurs; et voici sur quoi je me fonde: 1° La fracture occupe ordinairement un point très-rapproché de l'articulation, et là il n'y a point d'espace interosseux ; 2° en supposant que la solution de continuité fût située à 20 millimètres au-dessus de l'article, ce qui est un point très-élevé pour ces fractures, ce déplacement ne pourrait avoir lieu pour le fragment inférieur, car dans le mouvement de bascule qu'il devrait exécuter, son angle externe viendrait s'arc-bouter contre le fragment supérieur, qui s'opposerait à ce mouvement. Le fragment supérieur pourrait, il est vrai, se déplacer dans ce sens; mais je pense qu'il sera le plus souvent retenu par les rugosités que présente la surface de fracture du fragment inférieur.

Lorsque la fracture présente exceptionnellement une obliquité de baut en bas et d'avant en arrière, le fragment inférieur se porte en avant et en haut.

Lorsqu'une moitié seulement de la surface articulaire est détachée, elle se porte vers la face correspondante de l'os. Sur plusieurs pièces que j'ai en ce moment sous les yeux, il semble que le fragment supérieur se soit enfoncé dans l'inférieur à la manière d'un coin. Sur une de ces pièces, le fragment inférieur est divisé en quatre parties, et semble avoir été éclaté par l'action du fragment supérieur (fig. lui)).

La pression exercée en sens inverse sur les deux fragments, au moment de la chute, est la cause principale de tous ces déplacements.

Symptomatologie. — La déformation du membre est le point le plus important à bien étudier, car elle constitue quelquefois le seul

Fig. 143. — Déformation du poignet dans la fracture indirecte de l'extrémité inférieure du radius, accompagnée de déplacement, ha saillie A correspond au fragment inférieur, la saillie B au supérieur.

signe de la fracture, et ce signe ne trompe point. Cette déformation ne manque jamais dans les fractures du radius qui ont été produites par une chute sur la paume de la main (fig. 143). Voici en quoi elle consiste : La face dorsale de la main et du poignet, au lieu de se trouver sur le

■Vl8 AFFECTIONS DES OS.

môme plan que la face postérieure de l'avant-bras, est élevée au-dessus de son niveau ; il existe dans ce sens une saillie qui remonte à un ou deux travers de doigt au delà de l'articulation radio-carpienne ; audessous de cette saillie, il existe une dépression dans laquelle on'peut facilement enfoncer l'extrémité des doigts. Vers la face palmaire, disposition inverse : au lieu d'une concavité, la partie inférieure de l'avantbras offre une convexité très-prononcée, et en portant les doigts à un travers de doigt au-dessus du pli cutané qui sépare l'avant-bras de la main, on .trouve une saillie transversale, inégale, sur laquelle se réfléchissent les tendons fléchisseurs ; vers le bord cubital du poignet, on aperçoit la saillie exagérée formée par l'extrémité inférieure du cubitus, devenue plus proéminente par le retrait de la main, qui s'est portée vers le bord radial de l'avant-bras par un mouvement de totalité sans s'incliner dans le sens de l'abduction, comme le professait Dupuytren. Suivant la comparaison de M. Velpeau, l'avant-bras et la main, dans cette position, figurent assez bien le dos d'une fourchette française. Ajoutons, pour compléter ce tableau, que le poignet a perdu sa forme aplatie d'avant en arrière; il est devenu presque cylindrique, ce qui dépend : 1° de l'engorgement des parties molles ; 2° de l'accroissement de son diamètre dorso-palmaire, et non pas de la diminution d'étendue du diamètre radio-cubital, signe que l'on avait admis théoriquement d'après la supposition que l'extrémité des fragments s'inclinait dans l'espace interosseux.

La crépitation, signe si précieux pour le diagnostic des autres fractures, manque ordinairement dans celle-ci. Ce fait, très-important, avait déjà été signalé par Pouteau. « A l'égard de la crépitation, elle ne peut, dit-il, servir de rien pour reconnaître une pareille fracture. » La mobilité contre nature se constate plus facilement. On peut imprimer à l'articulation radio-carpienne ses mouvements ordinaires, sans provoquer aucune douleur; mais on la développe immédiatement, si l'on comprime à quelque distance au-dessus de l'articulation ou immédiatement au-dessous de la saillie du cubitus, vers la base de l'apophyse styloïde, qui est ordinairement fracturée, ainsi que nous l'avons dit. Contrairement à ce que nous avons vu dans les fractures du corps du radius, les mouvements de rotation imprimés au fragment inférieur se communiquent au supérieur, à l'aide de l'engrenure réciproque des surfaces de la fracture. Parfois on constate que l'apophyse styloïde du cubitus qui, normalement, se trouve au-dessus de celle du radius, est à peu près sur la môme ligne transversale, ce qui est dû à la pénétration du fragment supérieur du radius et à l'abaissement de l'extrémité inférieure du cubitus, qui lui reste accolé. C'est M. Laugier qui le premier a insisté sur la valeur diagnostique de ce signe.

Diagnostic. — « 11 n'est peut-être point, ainsi que le disait Pouteau,

FRACTURES DlîS OS DE l' AVANT-BRAS.

de fracture plus facile à connaître, au premier coup d'œil, que celle du radius et du cubitus près du poignet, etc. » Cette proposition est parfaitement juste. Lorsqu'on a examiné attentivement quelques-unes de ces fractures, lorsqu'on a bien présente à l'esprit cette déformation si caractéristique que présente le poignet, un simple coup d'oeil Suffit pour faire prononcer immédiatement sur l'existence de cette fracture. Aussi n'est-ce pas sans étonnement que j'ai vu plusieurs fois des chirurgiens honorables prendre pour une fracture une entorse de l'articulation radio-carpienne : en effet, dans l'entorse, non-seulement le siège de la douleur est différent, mais encore la mobilité anormale, qui se révèle par la flexion forcée du poignet en arrière (Maisonneuve), la crépitation, le déplacement sensible au toucher, font défaut, et la déformation, apparente à la vue, a des caractères différents de celle que nous venons de décrire ; l'erreur inverse de diagnostic ne serait guère possible que dans les cas de fractures presque sans déplacement, qui s'observent chez quelques vieillards dont les os ont une extrême fragilité. Une autre chose pourrait induire en erreur, c'est l'existence d'une fracture ancienne, consolidée vicieusement, que l'on prendrait pour une fracture récente; mais on voit tout de suite comment éviter cette erreur, qu'il suffit d'avoir signalée. Quant au diagnostic différentiel de ces fractures avec les luxations du carpe, je l'exposerai à l'article des luxations du poignet.

Pronostic. — Le pronostic de ces fractures est pour ainsi dire subordonné au traitement qu'on leur oppose. Des exemples nombreux nous prouvent que si on laisse les fragments se consolider dans leur état de déplacement, les mouvements ne se rétablissent qu'au houtd'un temps assez long, et le poignet présente en outre une difformité désagréable (fig. 141); plus rarement les doigts restent faibles ou dans un état de rétraction permanente. Si, au contraire, on remédie au déplacement, la consolidation s'opère très-promptement, et les observations de M. Diday lui ont démontré que l'on pouvait supprimer l'appareil contentif vers le vingt-troisième jour. Les mouvements se rétablissent aussi dans un temps très-court. Il est bien entendu que je parle ici seulement des cas simples ; car, si l'extrémité inférieure du radius est pour ainsi dire écrasée, si les ligaments de l'articulation radio-cubitale inférieure sont rompus, on aura souvent beaucoup de peine à rendre au membre sa conformation régulière.

Pour compléter ce qui a trait aux complications qui peuvent accompagner la fracture de l'extrémité inférieure du radius, nous dirons que M. Verneuil a vu dans un cas l'extrémité supérieure de l'os se briser du même coup ; cette dernière fracture était sans déplacement, mais elle avait donné lieu a un épanchement sanguin assez considérable dans l'articulation du coude.

Traitement. — Pour bien comprendre les indications que présentent ces fractures, il est indispensable d'avoir présent à l'esprit ce que nous avons dit des déplacements. J'exposerai d'abord le traitement de la variété la plus commune, c'est-à-dire de celle qui est constituée par une solution de continuité transversale, le fragment supérieur ayant pénétré par son bord postérieur dans le fragment carpien.

Pour opérer la réduction, le chirurgien saisit d'une main la partie inférieure de l'avant-bras, immédiatement au-dessus de la fracture; de l'autre, il prend le poignet, et exerce sur lui une traction modérée, en même temps qu'il presse sur le fragment inférieur, de manière à le refouler vers la face palmaire de l'avanL-bras, tandis que les doigts de l'autre main soutiennent le fragment supérieur et le repoussent vers la face dorsale. La réduction s'obtient, en général, assez facilement. Il faut ensuite appliquer un appareil propre à maintenir les fragments dans leurs rapports normaux.

Pour faciliter la réduction, M. Velpeau conseille de fléchir le poignet avec force pendant que l'avant-bras est en pronation. Dans ce mouvement, dit-il, les tendons situés à la face dorsale du fragment in-

Fjc. 144. — Position donnée à la main et au poignet par M. Velpeau pour faciliter la réduction de la fracture inférieure du radius.

férieur pressent assez fortement ce dernier pour le repousser en avant. La réduction ainsi opérée, M. Velpeau la maintient au moyen d'un appareil dextriné dont il entoure le membre depuis la racine des doigts jusqu'au coude ; et pour donner plus de solidité au bandage, il appli-

que à la face dorsale et à la face palmaire du membre des compresses graduées ou une attelle de carton mouillé qui sont elles-mêmes maintenues par l'appareil solidifié.

Dupuytren, qui avait surtout été frappé du renversement du poignet vers son bord radial, imagina, pour combattre ce déplacement, un appareil calqué sur celui qu'il employait pour les fractures du péroné. Après avoir placé deux attelles dorsale et palmaire sur des compresses qui remplissaient l'espace interosseux, et fixé le tout par une bande roulée, il se servait d'une lame de fer recourbée sur le plat à l'une de ses extrémités {attelle cubitale), fixait la partie droite de cette attelle le long du bord cubital de l'avant-bras, et à l'aide de quelques tours de bande qui embrassaient en même temps la partie' recourbée de l'attelle et la main, il renversait celle-ci vers son bord cubital. Il se proposait, avec ce moyen, d'exercer, par l'intermédiaire du ligament latéral externe, une traction sur le fragment inférieur du radius, et de le ramener dans sa direction normale. Mais cet appareil négligeait l'indication principale, celle de repousser le fragment inférieur en avant.

Goyrand, le premier, comprit bien cette indication, ainsi qu'on peut s'en convaincre en analysant son appareil, qui n'est cependant pas sans quelques imperfections. Il conseille d'appliquer sur l'avant-bras des compresses graduées qui ne doivent descendre que jusqu'à un pouce de l'articulation du poignet ; au-dessous de ce point, elles sont remplacées par des compresses repliées plusieurs fois, de manière à former deux coussinets dont l'antérieur n'a qu'un pouce de longueur et s'arrête au-dessus de la saillie qui forme le talon de la main, tandis que le postérieur descend sur la face dorsale du métacarpe. Ces coussinets doivent avoir un peu moins d'épaisseur que les compresses graduées. Par-dessus ces parties, il applique deux attelles, dont l'une, antérieure, s'arrête au-dessus de la saillie de la face palmaire de la main ; l'autre descend sur la région dorsale du métacarpe. Ces pièces sont fixées au moyen d'une bande roulée. Suivant Goyrand, les compresses graduées refoulent les muscles dans l'espace interosseux, et éloignent du cubitus les extrémités des fragments qui tendent à se porter vers lui ; mais si l'on admet avec nous (p. 3^7) que les fragments du radius n'ont aucune tendance à s'incliner vers le cubitus, on conviendra que ces compresses sont au moins inutiles. Quant au coussinet dorsal, c'est la pièce la plus importante de l'appareil, c'est elle qui a pour but de refouler vers la face palmaire de l'avant-bras le fragment inférieur du radius déplacé en arrière ; mais il est à regretter que Goyrand recommande de lui donner moins d'épaisseur qu'aux compresses graduées, car cette différence d'épaisseur le soustrait en partie à la pression que l'attelle dorsale doit exercer sur lui, pour qu'il puisse à son tour agir sur le fragment déplacé. Le coussinet palmaire étant également moins épais que les com-

presses graduées, me parait sans action, et je pense qu'il eût pu être supprimé avec avantage. La disposition des attelles nous montre une intelligence parfaite des indications à remplir. Il est évident, en effet, comme le dit Goyrand, que si l'attelle palmaire descendait jusque sur la saillie supérieure de la face palmaire de la main, elle tendrait à repousser celle-ci en arrière, et avec elle le fragment inférieur. Dans quelques cas où le déplacement est très- prononcé, Goyrand ajoute k son appareil l'attelle cubitale de Dupuytren.

Pour faire disparaître les défauts que j'ai signalés dans les appareils précédemment décrits, voici les modifications que je leur ai fait subir. J'applique sur la face dorsale du carpe et sur le fragment inférieur du radius deux ou trois compresses graduées, placées transversalement. D'autres compresses graduées sont appliquées à la face palmaire de l'avant-bras, parallèlement à l'axe du membre; ces compresses sont repliées à leur extrémité inférieure, de manière k représenter un bord assez épais, qui doit être placé k un centimètre environ au-dessus de la saillie transversale que forme le fragment supérieur (fig. 145). Les com-

Fig. 145. — Appareil de M. Nélaton pour la fracture de l'extrémité inférieure

du radius.

presses ainsi disposées, je place deux attelles, que je fixe à l'aide d'une bande roulée. Il est facile de comprendre que les choses étant ainsi disposées, l'attelle dorsale ne touche l'avant-bras que supérieurement; en bas elle appuie sur les compresses graduées qui recouvrent le fragment inférieur, et immédiatement au-dessus de ces compresses il existe un vide. Quant k l'attelle palmaire, elle repose sur les compresses graduées qui recouvrent l'espace interosseux ; mais comme ces compresses ne descendent pas jusqu'à la main, il existe encore un vide entre cette attelle et l'extrémité inférieure de l'avant-bras. L'action de cet appareil est des plus faciles à comprendre: les deux attelles, en se rapprochant

par le fait de la constriction que la bande roulée exerce sur elles, doivent tendre à pousser les deux fragments en sens inverse, en les refoulant vers l'espace vide laissé entre la surface du membre et les attelles.

Lorsque le déplacement des fragments est très-prononcé et que l'extrémité du cubitus forme une saillie très-marquée au côté interne du poignet, j'ajoute à l'appareil précédemment décrit l'attelle cubitale de Dupuytren, qui a pour effet de corriger l'abduction de la main, de ramener l'apophyse styloïde à son niveau naturel, et de remettre en contact les surfaces fracturées.

Dupuytren et Goyrand, imités en cela par d'autres chirurgiens, cherchaient, en inclinant et en fléchissant légèrement la main vers son bord cubital, à produire une extension permanente sur le fragment inférieur du radius, et à exercer une pression sur la surface dorsale de ce fragment au moyen des tendons extenseurs des doigts qui passent à ce niveau. Mais cette extension, en supposant qu'il fût possible de l'obtenir, me paraît inutile; en effet, si l'on emploie l'appareil que nous avons conseillé, en remédiant au déplacement antéro-postérieur, on fait dis paraître le raccourcissement, à moins qu'il n'y ait pénétration réciproque : or, nous avons dit que le plus souvent la pénétration n'existe qu'à la partie postérieure de la surface de la solution de continuité. J'ai déjà traité un assez grand nombre de fractures du radius à l'aide de l'appareil modifié que je viens de décrire, et dont j'ai donné la description dans la première édition de cet ouvrage : or, presque toujours j'ai obtenu une consolidation exempte de difformité. Dans plusieurs cas où la fracture avait été méconnue pendant un ou deux septénaires, l'appareil, appliqué pendant vingt- quatre heures sans réduction préalable des fragments, a toujours suffi pour rendre au membre sa conformation normale : aussi ai-je renoncé, pour presque tous les cas, aux manœuvres de réduction ; l'application de l'appareil suffit pour replacer graduellement les fragments dans leurs rapports normaux. Chez un très-petit nombre de blessés, il reste cependant une légère saillie du cubitus. Cela se présente dans des cas exceptionnels, où l'extrémité inférieure du radius est brisée en plusieurs éclats ; alors, il faut l'avouer, quel que soit l'appareil que l'on emploie, il est impossible d'obtenir une consolidation parfaitement régulière.

Je dois indiquer ici quelques précautions utiles. Lorsque l'on fait usage de l'appareil que j'ai décrit : 1° Il faut éviter que l'attelle postérieure ne presse sur la saillie que forment à la face dorsale du carpe le grand os et l'extrémité supérieure des second et troisième métacarpiens; sans cette précaution, les malades éprouvent souvent une douleur très-vive dans le point comprime

T 11 est bon de pratiquer à l'attelle palmaire, qui descend jusque

NÉLATON. — PA'l'U. CUIH. ri 00

35£l AFFECTIONS DES OS.

dans la paume de la main, une échancrure arrondie pour recevoir l'éminence tûénar; mais cela n'est point indispensable.

3° On devra faire exécuter de bonne heure des mouvements de llexion et d'extension des doigts, afin de leur rendre promptement leur liberté d'action.

Est-il besoin de dire que, si le déplacement des fragments s'était opéré dans le sens opposé à celui que nous avons décrit, le même appareil conviendrait encore, mais qu'il faudrait l'appliquer en sens inverse, c'est-à-dire de manière qu'il existât un vide entre l'attelle dorsale et le fragment intérieur du radius, etc.?

M. M. Duval a plusieurs fois employé pour le traitement de ces fractures un appareil analogue à celui qu'il met en usage pour les fracLures de l'avant-bras. Il se conforme entièrement d'ailleurs aux préceptes que je viens de formuler. Toutefois il remplace les compresses graduées par deux coussins dont l'un est transversal et l'autre longitudinal.

La disjonction de l'épiphyse inférieure du radius est peut-être la plus commune de toutes les disjonctions épiphysaires. Plusieurs chirurgiens, et en particulier M. J. Cloquet, Rognetta, Goyrand, M. Denonvilliers et Johnston, l'ont constatée à l'autopsie sur des sujets âgés de douze et dix-huit ans. Elle est facile à produire sur le cadavre en forçant les mouvements de flexion et d'extension du poignet. Nous avons déjà dit (page 233), en parlant des décollements épiphysaires, contrairement à l'opinion de quelques auteurs, que les symptômes et le traitement de ces sortes de lésions sont les mômes que ceux des fractures épiphysaires, et qu'il n'y a paslieude s'évertuer à faire le diagnostic. On pourra seulement présumer la disjonction lorsque les malades n'auront pas encore atteint la vingtième année.