ARTICLE XXVI

FltACTURES DU FÉMOKi

Le fémur peut être fracturé dans presque tous les points de son étendue. Nous étudierons successivement dans quatre paragraphes différents : 1° les fractures du col du fémur; 2° celles du grand trochanter; 3° les fractures du corps du fémur, qui comprennent toutes celles qui

sont situées entre deux lignes, dont l'une passerait au-dessous du petit trochantev, et l'autre à 3 ou 4 centimètres au-dessus de lu poulie qui sépare les eondyles ; 4° celles des condyles fémoraux.

§ I. — Fractures du col du fémur,

Variétés anatomiques. — Le col du fémur peut-être brisé au-dessus de la ligne circulaire h laquelle s'insère la capsule fibreuse de l'articulation ou au-dessous de cette ligne : dans le premier cas la solution de-continuité a lieu à l'intérieur des deux capsules fibreuse et synoviale, et prend le nom de fracture intra-capsulaire ou intra- articulaire (fig. 146); dans le second, elle est située en debors des mêmes capsules, et a reçu la dénomination de fracture extra-capsulaire ou extraarticulaire (fig. 151 et 152). Plusieurs faits démontrent que cette lésion peut être située simultanément à l'intérieur et à l'extérieur de l'articulation coxo-fémorale (fig. 147).

Pour se rendre compte de l'existence de ces fractures mixtes, il suffit de se rappeler le mode d'insertion du ligament capsulaire. En avant, la capsule fibreuse s'insère à la base même du col du fémur ; en arrière, celte insertion a lieu à l'union du tiers externe du col avec les deux tiers internes; par conséquent la portion articulaire du col a plus d'étendue en avant qu'en arrière; d'où il suit qu'une fracture qui sera située très-près de l'insertion du ligament pourra être intra-articulaire par sa partie antérieure, et extra-articulaire par sa partie postérieure. Celte variété paraît être assez rare; elle a peu fixé jusqu'à présent l'attention des auteurs; les détails qu'elle pourrait réclamer ne seront point de notre part l'objet d'une considération spéciale; ils ressortiront de la description que nous allons faire des deux variétés principales. Dans quelques cas on trouve chez le même sujet une fracture du col analomique et une fracture du col chirurgical (fig. 148).

Fig. J/iG. — Fracture intra-capsulaire du col du fémur.

On \oit que la solution de continuité suit exactement le col anatoniifiue. (Musée Dupuylren.)

,5;)t> AKKECTIONS DES OS.

On a cherché à évaluer le rapport de fréquence des fractures intra et extra-capsulaires, les recherches entreprises dans ce but ont conduit aux résultats les plus opposés; car tandis que A. Cooper avance que la fracture située au dedans de la capsule est incomparablement la plus fréquente, nous voyons Bonnet affirmer que, dans l'immense

Fig. 147. — Fracture mixte du col du fémur.

La solution de continuité est ublique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle est intra-capsulaire par sa partie supérieure et exlra-capsulaire par sa partie inférieure.

majorité des cas, la solution de continuité est située à la base du col et en dehors de l'articulation. Deux assertions aussi exclusives supposent nécessairement qu'il y a erreur d'un côté ou exagération de pari

et d'autre : nous croyons que l'erreur la plus grande est du côté du chirurgien anglais ; plus loin nous en établirons la preuve en renion tant à sa source.

L'opinion émise par lionnet s'appuie sur les faits les mieux observés ces faits sont de deux ordres :

les uns fournis par l'expérimentation sur le cadavre, et les autres par l'anatomie pathologique.

Nous verrons, en étudiant les causes de la fracture du col du fémur, que celte lésion succède le plus souvent à une chute sur le grand trochanter; or, en imitant dans son mode d'action le choc qui résulte decettechute, c'est-à-dire en frappant directement le grand trochanter, on détermine constamment une solution de continuité extra-articulaire. Ces expériences ont été faites en 1835 par Jezier sky ( 1 ) , en 1 8 h 0 par Bonnet (2), en 1841 par M. Brun (3), en lShli par M. Bodet (h), et ont été répétées par nous plusieurs fois : les résultats en ont été identiques. Les faits tirés de l'anatomie pathologique sont nombreux. Bonnet a pu constater quatre fois le siège précis de la fracture, et quatre fois il l'a trouvée extérieure à la capsule. Les revues périodiques contiennent des faits de la même nature. Bien que ces faits ne soient pas très-nombreux, comme ils ont été attentivement observés, et qu'ils sont en harmonie parfaite avec ceux qui résultent de l'expérimentation, nous ne serions pas éloigné d'en déduire une conclusion générale : notre opinion se

Fig. 148. — Fractures du col anatomique et du col chirurgical du fémur.

On voit que la solution de continuité extra-capsulaire s'est prolongée à travers le grand trochanter et a détaché d'autres fragments.

(1) Essai sur la fracture du fémur dans la région trochantérienne, thèse de Montpellier, 1835.

(2) Mémoire sur les fractures du col du fémur (Gaselte médicale, 1839).

(3) Réflexions et recherches expérimentales sur les fractures du col du fémur, thèse de Paris, 1841.

(4) Des moyens propres à distinguer les différentes espèces de fractures du col du fémur, thèse de Paris, 1844.

rapprocherait par conséquent de colle de Bonnet, que nous n'adoptons cependant pas complètement, parce qu'elle dépasse la limite «les faits actuellement connus ; mais, ainsi réduite, nous la croyons vraie, el nous sommes convaincu que les faits ultérieurement publiés viendront la confirmer. Sur 36 pièces déposées au musée Dupuylren, M. Denonvilliers (1) a constaté que 23 présentent une fracture située en dedans de la capsule, et 12 une fracture extra-articulaire. Plusieurs musées de Londres contiennent également une proportion moindre pour 1rs fractures exlra-capsulaires. La conséquence de ces statistiques serai ! défavorable à l'opinion que nous défendons. Mais nous remarquerons que le plus grand nombre de ces pièces ont été recueillies à l'époque où Dupuytren a pris part à la discussion soulevée par A. Gooper sur le mode de consolidation des fractures intra-capsulaires. Les faits analomiques qui pouvaient éclairer cette discussion étaient alors avidement recherchés ; toutes les pièces relatives à la fracture de la partie articulaire du col étaient conservées, tandis que celles qui concernaient la fracture située en dehors de l'articulation, n'obtenaient les honneurs de la préparation et de la conservation que lorsqu'elles offraient quelques particularités qui les plaçaient en dehors de la classe commune.

A. Variétés anatomiques propres à la fracture intra-cap&ulaire. — Ces variétés sont relatives à la disposition des fragments, à l'état du périoste, de la capsule séreuse, et enfin de la capsule fibreuse.

1° Fragments. — La solution de continuité est rarement incomplète ; on a cependant observé quelques exemples de fractures, dans lesquelles la couche corticale avait résisté, soit en avant, soit en arrière. Dans presque tous les cas elle est complète. Elle peut occuper tous les points compris entre la tête fémorale et l'insertion capsulaire. Le plus souvent elle siège à quelques millimètres de la tête, là où le col est plus rétréci ; souvent même elle intéresse un peu la tête elle-même. Lorsqu'elle est transversale, elle divise habituellement la partie moyenne du col ; mais elle est ordinairement oblique, et alors on la voit fréquemment se diriger de haut en bas et de dedans en dehors de l'une des extrémités de la portion articulaire du col, à l'extrémité opposée (fig. 149); assez souvent encore elle présente une direction inverse (fig. 150); enfin, dans quelques cas exceptionnels, au lieu de cette obliquité simple, on a observé sur chacun des fragments une double obliquité, d'où résultait pour l'un une configuration cunéiforme, et pour l'autre un angle rentrant. Cette disposition peut avoir pour résultat un engrènement des fragments; alors il n'y a aucun déplacement. Lorsque les fragments se déplacent, on voit l'inférieur se porter en haut et en arrière, en même temps qu'il tourne sur lui-même de dedans en de-

(1) Bulletins do la Société anatomique, décembre 1S40.

FRACïuniîs nu fémur. 364 hors; le premier mouvement produit un déplacement suivant l'épaisseur, el le second un déplacement suivant la direction. Le fragment supérieur reste contenu dans la cavité cotyloïde, à laquelle il est fixé, soit par la pression exercée par le fragment opposé, soit par la pression atmosphérique. Le ligament rond, que la plupart des autours ont considéré comme retenant en position ce fragment, ne

Fin. 149. — Fracture intra-capsulaire du col du fémur.

Lit solution de continuité est transversale.

Fig. 150. — Fracture intra-capsulaire du col du fémur.

La solution de continuité est oblique de liant en bas el de dedans en deliors.

saurait en aucune manière remplir cet usage, car il s'insère en bas et en avant du rebord de la cavité cotyloïde, et ne peut par conséquent s'opposer à sa chute, c'est-à-dire à son déplacement vers la partie déclive de l'articulation. L'expérimentation démontre ce fait de la manière la plus manifeste : aussitôt qu'on neutralise la pression atmosphérique en perforant le fond de la cavité cotyloïde, ce fragment abandonne cette cavité et tombe dans l'articulation en demeurant appendu au ligament rond.

2° Périoste. — Pour l'intelligence de quelques détails importants, nous croyons devoir rappeler que le périoste du col est formé de deux éléments, d'une membrane propre qui ne diffère point de celle qui recouvre les autres parties du système osseux, et d'un tissu fibreux

accessoire qui lui est fourni par le ligament capsulaire. Les fibres superficielles de cette capsule s'insèrent seules en effet au tissu osseux, en se confondant avec les tendons du voisinage; mais les fibres internes ou profondes se réfléchissent autour du col au moment de cette insertion, et remontent sur celui-ci de sa base vers son sommet en formant un étui fibreux qui l'engaîne et s'amincit graduellement à mesure qu'il approche de la tête de l'os; il résulte de cette disposition que la résistance du périoste est d'autant plus grande qu'on s'éloigne moins de l'insertion du ligament capsulaire. Cette résistance nous explique pourquoi le périoste peut quelquefois ne pas participer à la solution de continuité du tissu osseux; mais presque constamment il est rompu au moins sur une partie de sa circonférence ; il n'est pas très-rare de le trouver rompu d'un côté et décollé seulement du côté opposé. Toutes ces variétés exercent une grande influence sur le mode et le degré de déplacement des fragments.

3° Capsule synoviale. — Cette capsule présente dans sa partie réfléchie autour du col une déchirure qui est toujours exactement semblable à celle du périoste, auquel elle est unie d'une manière intime ; elle peut être aussi divisée et plus ou moins altérée dans la portion correspondante à la capsule fibreuse par le frottement ou le choc du fragment inférieur; il est fréquent de la trouver un peu épaissie, moins transparente, et de voir s'épancher dans sa cavité un liquide séreux mêlé à une petite quantité de sang.

k° Capsule fibreuse. — Elle demeure ordinairement intacte ; ce n'est guère qu'à la suite d'une fracture occasionnée par une cause très-violente qu'on la rencontre déchirée, perforée sur un ou plusieurs points; on a vu le fragment externe la rompre dans sa partie supérieure, et passer à travers ses fibres. Dans toutes ces circonstances il y a un certain nombre de fibres musculaires qui participent à la déchirure., et sur ces divers points des infiltrations sanguines plus ou moins étendues. Telles sont les variétés anatomiques qu'on observe dans l'intérieur de l'articulation coxo-fémorale à la suite des fractures intra-capsulaires les plus simples. Mais plusieurs lésions peuvent encore s'y ajouter et la compliquer : a. Le col peut être brisé comminutivement. b. Avec cette solution de continuité peut coïncider, soit un écrasement de la tète fémorale, soit une fracture du grand trochanter, ou une fracture de la partie la plus élevée du fémur, soit même une fracture extra-capsulaire, ainsi qu'on en a publié des exemples, c. On a vu plusieurs fois cette lésion compliquée d'une inflammation de la synoviale. Lorsque la fracture du col du corps du fémur détermine la mort, le malade succombe assez souvent à cette complication, d. 11 est encore d'autres accidents qui surviennent dans les mêmes circonstances que la fracture du col, et qui ont été observés en l'absence de cette fracture, mais qui pour-

raient coïncider avec elle : tels sont la rupture du rebord cotyloïdien et renfoncement de la cavité cotyloïde. Dans un- cas de cette nature, observé par Dupuytren, cet enfoncement a été assez complet pour laisser pénétrer dans l'excavation du bassin la tête du fémur. Enfin une observation publiée par Ludwig prouve que les trois pièces qui constituent l'os innommé et se réunissent dans la cavité cotyloïde peuvent subir une disjonction; mais cette dernière complication coïnciderait plutôt avec un décollement de l'épiphyse qu'avec une fracture.

B . Variétés anatomiques de la fracture exlra-capsulaire. — Cette fracture occupe la base du col. On cite à peine quelques exemples de fractures incomplètes. Lorsque la solution de continuité est complète, elle est presque toujours multiple, et alors tantôt le grand trochanter est rompu et forme un troisième fragment, tantôt le petit trochanter est brisé en même temps et forme un quatrième fragment (fig. 151). La direction de la fracture extra-capsulaire est opposée à celle que présente ordinairement la fracture intra-capsulaire ; car, tandis que celle-ci se dirige de haut en bas et de dedans en dehors, la première s'incline de haut en bas et de dehors en dedans, en suivant la ligne rugueuse étendue du grand au petit trochanter :

la surface du fragment iliaque est convexe ou formée de deux plans, l'un qui regarde en dehors et l'autre en bas; celle du fragment inférieur est concave, et sa concavité regarde en haut et en dedans.

On voit que ces deux fragments, par la configuration

de leur surface, offrent une tendance à Tengrènement : pour que celui-ci s'effectue de manière à prévenir tout déplacement, il sufh't que l'excavation du fragment inférieur augmente ; c'est, en effet, ce qui a lieu fréquemment ; alors on voit la base du col s'implanter dans l'épaisseur du grand trochanter et y demeurer fixée (fig. 152). A. Grioper, M. Hervez de Chégoin et plusieurs ailleurs rapportent des exemples

-Fracture extra-capsulaire du col du fémur.

La solution de continuité a détaché complètement les deux troebanters. Le fragment inférieur est tourné en dehors.

de celte pénétration. Rarement elle s'elTectue directement en masse comme cela arriva dans le fait de Travers, qui trouva cette éminence divisée verticalement et constituant une sorte de fourche dans laquelle était logée l'extrémité externe du col. Presque toujours cette pénétration est plus prononcée en bas et en arrière, de telle sorte que le grand

trochanter est détaché dans sa partie postérieure ou dans sa partie supérieure externe; parfois elle est peu prononcée ei facile à détruire ; plus souvent elle est très-intime, et alors le col peut arriver au contact de la paroi externe du fragment diaphysaire et même éclater la partie trochantérienne du fémur.

Dans une observation rapportée par Robert (Mémoire présenté à l'Académie de médecine, ISkh), ce chirurgien fit des tractions considérables qui n'aboutirent môme pas à séparer les fragments. A la suite des fractures extra-capsulaires, il est possible que les fragments soient retenus en rapport, non-seulemenl par leur pénétration réciproque, mais aussi et surtout par la résistance du tissu fibreux qui les entoure, le fragment inférieur, de même que dans les fractures qui ont lieu en dedans de l'articulation, subit une inclinaison pathologique. Cette inclinaison peut varier suivant les sujets : le plus souvent le fragment fémoral se porte en haut et en arrière, en même temps qu'il tourne sur lui-même de dedans en dehors ; par conséquentil présente aussi deux déplacements, l'un suivant l'épaisseur et l'autre suivant la direction. Ce dernier déplacement a été bien décrit par M. Denonvilliers, qui l'a observé sur les pièces du musée Dupuytren. Le fragment iliaque se dirige de haut en bas et d'arrière en avant, de manière à former avec le fragment externe un angle dont le sommet regarde en avant. Dans cet état, la partie postérieure du fragment coxal est reçue dans la face interne du grand trochanter, et le pénètre, tandis qu'en avant les deux fragments s'écartent. Les complications que peut présenter cette fracture sont une fracture simple ou multiple du grand trochanter, et une contusion assez considérable

Fin. 152.

— Fracture extra-capsulaire du col du fémur.

La base du col fracturé pénètre dans le grand Irocbanter.

Lorsque ce tissu a été déchiré,

KUACTUUliS DU l'ÉMUll. oOÔ

pour produire des infiltrations sanguines dans toutes les parties environnantes, et quelquefois des accidents inflammatoires.

Causes. — Plusieurs conditions anatomiques ont été considérées pour le col du fémur comme des causes prédisposantes de fractures. Parmi ces conditions, les unes sont relatives à sa conformation extérieure, et les autres à sa structure. Au nombre des premières on a placé : 1° l'obliquité du col fémoral sur le corps de l'os, obliquité qui varie selon l'Age, le sexe et les individus ; 2° sa longueur, qui peut aussi varier dans les mêmes circonstances; 3° la distance qui le sépare du centre du bassin.

Le col du fémur se dirige de haut en bas et de dedans en dehors, de manière à rencontrer le corps de l'os sous un angle obtus, dont l'ouverture regarde en dedans et en bas. Cet angle, mesuré par M. Rodet chez vingt-deux sujets des deux sexes et de différents âges, a offert pour moyenne 130 degrés ; l'angle de ce même col, avec la partie supérieure du corps du fémur supposé prolongé, est par conséquent de 50 degrés : en d'autres termes, le col, dans son inclinaison sur le corps, s'éloigne à peu près également de la direction verticale et de la direction horizontale, mais en offrant cependant une légère tendance vers la dernière. Cette position oblique transforme le col en un levier interrésistant, à la partie supérieure ou interne duquel est appliquée la puissance constituée par le poids du tronc et des extrémités supérieures. Dans l'état normal de la station verticale, la résistance de ce levier est bien supérieure à cette puissance : mais si une chute survient durant cette attitude, le poids du corps étant multiplié par la vitesse de la chute, la puissance peut devenir supérieure à la résistance, et alors le col se brise. Cette fracture deviendra d'autant plus facile, que l'angle fémoral diminuera davantage, car la puissance augmentera progressivement, et atteindra son maximum d'intensité lorsque l'axe du col sera perpendiculaire à celui du col du fémur. Cet angle ne paraît pas présenter une variation aussi étendue que nous venons de le supposer; il diminue, il est vrai, par les progrès de l'âge, et cette circonstance est une des causes de l'abaissement de la taille chez les vieillards, ainsi que l'ont avancé MM. Chassaignac et Malgaigne ; mais le changement qui s'opère dans ses dimensions a été beaucoup exagéré, et ne justifie pas l'importance qu'on lui a attribuée comme cause prédisposante des fractures du col. En soumettant à une évaluation très-précise le degré d'inclinaison de ce col sur le corps du fémur, M. Rodet, après l'avoir mesuré sur vingt-quatre sujets de tout âge, a trouvé pour moyenne une différence de 2 degrés à 2 degrés et demi. Chez la femme l'angle fémoral est un peu moins ouvert que chez l'homme; mais cette différence est trèsfaible, et s'élève à peine à 2 degrés. Eu l'étudiant comparativement sur des individus différents, on trouve qu'il présente des variations beau-

coup plus grandes. M. Uodet est parvenu à constater que l'inclinaison du col pouvait osciller entre 144 et 124 degrés ; les oscillations individuelles auraient donc pour mesure extrême un arc de 23. degrés, c'està-dire une étendue dix ou douze fois plus considérable que celle qu'on observe dans les différents âges et selon les sexes : d'où il suit que l'influence prédisposante de celle-ci, déjà réduite par les évaluations nouvelles et précises que nous avons fait connaître, s'efface presque complètement devant l'importance bien autrement grande des prédispositions individuelles.

La longueur proportionnelle du col demeure la môme jusqu'à l'âge de quarante ou cinquante ans ; mais à cette époque elle présente une tendance légère au raccourcissement ; on voit alors la tête fémorale se rapprocher un peu du grand trochanter, son pédicule s'épaissir, et toute l'extrémité supérieure du fémur affecter une configuration plus analogue à celle que présente l'extrémité supérieure de l'humérus. Ce raccourcissement est presque constamment lié à l'abaissement du col, dont il semble appelé à contre-balancer l'influence. Vainement tenterait-on d'en reconnaître les lois ; ce phénomène comme celui de l'obliquité , est surtout individuel. A peine apparent sur un grand nombre de vieillards, il se montre très-manifeste chez quelques-uns. En ayant égard pour un instant exclusivement à cette circonstance, on voit qu'elle aurait pour effet de produire une prédisposition qui est en raison inverse de l'âge.

On a avancé que chez la femme, le col du fémur offre plus de longueur que chez l'homme. Dupuytren surtout a insisté sur cette différence sexuelle (1); mais les mensurations exactes faites par M. Rodet ne l'ont point confirmée. Ce chirurgien, après avoir mesuré le bord inférieur du col chez huit hommes adultes, a trouvé une étendue moyenne de 41 millimètres pour le bord inférieur, et de 27 millimètres pour le supérieur; sur six femmes adultes, il a obtenu 38 millimètres pour le premier bord, et 25 pour le second ; par conséquent le col du fémur, loin d'offrir une longueur prédominante chez la femme, serait un peu plus long chez l'homme. Pour exprimer notre opinion sur l'influence des dimensions longitudinales du col, nous dirons : puisque ce col présente à peu près la même étendue dans les deux sexes, et que cette étendue diminue peu dans la vieillesse, les variations de longueur qu'il peut offrir, loin de constituer une cause prédisposante^ deviennent pour lui une cause de renforcement.

La distance qui sépare le col du fémur du centre du bassin est plus grande chez la femme que chez l'homme; de là résulte pour elle une

(I) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 2e édil. , 1839, I. I, p. 222.

saillie prononcée du grand trochanter, qui devient ainsi plus accessible à l'action des causes fracturantes. De tout temps le relief plus considérable de la région troebantérienne dans le sexe féminin a été considéré comme une des causes prédisposantes les plus importantes parmi celles qui sont particulières à ce sexe ; mais le point de départ en a été mal interprété par la plupart des auteurs. Ce n'est pas, en effet, dans un excès de longueur du col qu'il faut en chercher l'explication, mais uniquement dans l'élargissement transversal du bassin qui repousse en dehors l'extrémité supérieure du fémur.

Les causes prédisposantes qui se rattachent à la structure du col sont : 1° la raréfaction de son tissu; 2° les altérations diverses dont il peut devenir le siège, et qui lui sont communes avec toutes les autres parties du système osseux. Le premier phénomène doit surtout nous arrêter. Lorsqu'on examine le col du fémur chez un adulte bien constitué, on voit qu'il contient un tissu spongieux à mailles serrées, composé de colonnes dirigées dans le sens le plus favorable à la transmission du poids du corps aux os du membre inférieur. Ces colonnes, sur lesquelles Bourgery et M. Jarjavay ont appelé spécialement l'attention, ont une direction oblique en bas et un peu en dehors. La raréfaction de ce tissu qui donne à l'os sa force, commence à se manifester vers la cinquantième année (1), et se prononce davantage à mesure que nous approchons du terme de la vie : elle consiste dans une sorte de décomposition moléculaire qui s'accomplit sous l'influence de l'absorption. On voit d'abord les parois qui forment les cellules du tissu spongieux diminuer d'épaisseur, plus tard ces parois disparaissent sur quelques points, et ainsi se creusent de petites cavités, en nombre variable, qui ont le volume d'un pois et une forme sphéroïdale; en augmentant, elles s'allongent dans le sens de l'axe du col, et peuvent atteindre les dimensions d'une amande. Lorsqu'elles ont atteint ce degré de développement, s'il en existe plusieurs, la partie centrale du col prend l'aspect d'un canal médullaire irrégulièrement cloisonné. Cette raréfaction porte aussi sur le grand trochanter et sur toute la partie du corps du fémur située au-dessus du canal de ladiaphyse; quelquefois même on trouve vers la partie supérieure de la tête fémorale de petites excavations pisiformes. Comme le tissu qui constitue la tête est plus dense, c'està-dire plus riche en particules osseuses, les effets de cette soustraction sont moins apparents. — La couche compacte est attaquée par l'absorption dans sa face profonde, qui s'amincit de dedans en dehors, et peut même, à la suite de ce travail de décomposition, subir sur quel-

(1) Sur un relevé de 108 fractures du col, Malgaigne n'en comptait que 14 avant l'âge de cinquante ans.

qucs points une destruction complète, que la dessiccation permet facilement de constater.

Les excavations creusées dans le tissu du col sont remplies par une substance demi-liquide, de couleur jaunâtre, et semblable à celle qu'on trouve dans les canaux médullaires. Quelques auteurs, considérant cette substance comme le résultat d'une transformation de l'élément osseux, en ont fait un produit morbide qu'ils ont désigné sous le nom de dégénérescence graisseuse du col ; mais il ne s'opère dans cette circonstance aucune transformation ; le tissu osseux disparaît sur quelques points, et clans tous les points où il a disparu, du suc médullaire a été exhalé. Tels sont, dans toute leur simplicité, les faits qu'on observe. De ces deux faits, le premier produit le second, et a seul une véritable importance, car il explique parfaitement la fragilité du col dans l'âge avancé et la fréquence des fractures de cet os chez les vieillards. Chez les vieilles femmes, la raréfaction du col est portée à un degré souvent plus considérable : chez elles, les parois compactes du col s'amincissent davantage et deviennent plus cassantes que chez les hommes du même âge. Sur le fémur d'une femme de quatre-vingt-sept ans, M. Rodet a trouvé les parois du col presque aussi fragiles que du verre. De môme que l'organisme oppose quelquefois les effets avantageux du raccourcissement du col aux inconvénients de son abaissement, de même il oppose dans certains cas à la destruction lente et moléculaire de cet organe un travail de réparation qui semble destiné à le protéger dans sa fragilité. Il n'est pas très-rare, en effet, de trouver autour du col, particulièrement à la partie antérieure et supérieure de sa base, des plaques osseuses, qui peuvent exister d'un, côté seulement ou sur toute sa circonférence, et qui l'engaînent en remontant vers le bord de la cavité cotyloïde ; mais il faut avouer que cette restauration est loin d'être constante, qu'elle est ordinairement très-rudimentaire, et, dans tous les cas, trop incomplète elle-même pour constituer un véritable appareil de protection ; ses avantages ont été assurément trèsexagérés.

De toutes les causes prédisposantes relatives aux conditions anatomiques du col du fémur, celle qui occupe le premier rang par son importance est, sans contredit, la raréfaction de son tissu, qui suffit à elle seule pour expliquer deux des faits les plus importants de la fracture de cet os, sa grande fréquence chez les vieillards, et sa fréquence plus grande chez la femme que chez l'homme. Les autres prédispositions communes aux deux sexes nous paraissent problématiques ; l'abaissement du col par le progrès de l'âge est très-faible, et si parfois il devientplus considérable, il ne peut favoriser la production de la fracture qu'au moment d'une chute sur les pieds. Dans une chute sur le grand trochanter, qui est la cause ordinaire de cet accident, il agit comme

cause préventive et non comme cause prédisposante. Quant à la longueur du col, nous avons vu qu'elle ne varie que parce qu'elle diminue, et par conséquent ses variations sont favorables à la résistance. La saillie du grand trochanter est donc la seule cause que l'on puisse ajouter à celle qui dépend de la raréfaction. Ainsi il n'existerait en réalité que deux causes prédisposantes : l'une relative à l'âge, l'autre relative au sexe ; la première commune à l'homme et à la femme, la seconde propre à la femme seulement.

Les causes efficientes de cette fracture sont : 1° une chute sur le grand trochanter; 2° une chute sur les pieds ou les genoux ; 3° l'action musculaire ; k° enfin les projectiles, lorsque la force dont ils sont animés ne s'épuise pas par le fait de la solution de continuité des parties molles. Nous ne nous arrêterons point sur le mode d'action de cette dernière cause et sur les effets qu'elle peut produire, les considérations qui s'y rattachent ayant déjà trouvé place dans l'histoire générale des plaies par armes à feu.

Les chutes sur le grand trochanter sont la cause ordinaire des fractures du col du fémur. Sur 30 observations recueillies à la clinique de Desault, 1U fois la solution de continuité avait succédé à un accident de cette nature; k fois sur 5, par conséquent, la lésion reconnaîtrait pour origine une chute semblable : aussi Sabatier a-t-il pu la considérer avec raison comme une forte présomption en faveur de l'existence d'une fracture. A. Cooper a avancé qu'à Londres, la rupture du col se produit fréquemment au moment où le pied, abandonnant le bord du trottoir, glisse brusquement sur le pavé. Mais dans cette circonstance, il arrive souvent que la verticale qui passe par le centre de gravité du corps tombe hors de la base de sustentation : alors l'équilibre est rompu, et il survient une chute. Cette chute est-elle le résultat ou la cause de la fracture? L'auteur que nous venons de citer croit qu'elle en est le résultat. M. J. Cloquet et A. Bérard pensent au contraire qu'elle en est la cause. Si l'on considère: 1° que l'accident dont parle A. Cooper est très-commun, puisqu'il arrive non-seulement lorsque le pied glisse sur le bord du trottoir, mais toutes les fois qu'il rencontre une dépression du sol imprévue, et que néanmoins ni la chute ni la fracture n'ont lieu le plus souvent; 3° lorsque cette chute survient à la suite d'un faux pas sur le bord d'un trottoir, elle porte essentiellement sur le grand trochanter, le corps s'inclinant toujours du côté par lequel la ligne de gravité est sortie de la base de sustentation ; 3° que, sur le cadavre, les chocs exercés sur la région trochantérienne déterminent constamment et facilement une fracture du col ; h" que les mêmes chocs appliqués à l'extrémité inférieure du fémur ne la produisent que très- exceptionnellement, on n'hésitera pas à partager l'opinion émise par les deux chirurgiens que nous venons de

NÉLATON. — PATII. CH1R. H. 24

nommer. En admettant cette opinion, on voit que la plupart des frac turcs qui succèdent u une chute dépendent d'un choc sur le grand trochanter : ainsi, en établissant entre celte cause et toutes les autres réunies; le rapport de U 1, nous avons plutôt affaibli qu'exagéré sa fréquence.

Dans une chute sur le trochanter, le levier interrésistant, représenté par le col, se trouve placé sur un angle de Zi5 degrés environ, entre un plan horizontal sur lequel il prend son point d'appui et la pression exercée par le poids du corps. Cette pression a évidemment pour effet le redressement du col ou l'agrandissement de l'angle fémoral ; or, lorsque deux tiges solides sont unies angulairement et qu'une force quelconque tend à agrandir l'angle qu'elles forment, l'effort se concentre surtout au sommet de cet angle : en faisant au col du fémur l'application de ce principe, on voit que sa base est le siège principal de l'effort qu'il supporte ; ce point est aussi celui qui se fracture le plus souvent. Ainsi que nous l'avons dit, des faits précis d'anatomie pathologique et de nombreuses expériences faites sur le cadavre démontrent que les fractures produites par cette cause sont essentiellement extra-articulaires. De plus , l'observation et l'expérimentation ont encore établi que cette fracture est oblique de bas en haut et de dedans en dehors, c'est-à-dire parallèle à la résultante des forces qui éloignent l'une de l'autre les deux branches de l'angle fémoral, résultat que le principe de mécanique invoqué plus haut explique et aurait pu faire prévoir.

Les chutes sur les genoux ou sur la plante des pieds pendant l'extension de la cuisse ou de tout le membre abdominal sont une cause extrêmement rare de fracture. Au moment de cet accident, le col représente encore un levier interrésistant obliquement situé entre le corps du fémur, sur lequel il repose, et la puissance qui agit sur lui. Mais ici la solution de continuité, loin d'être le résultat d'une tendance à l'agrandissement de l'angle fémoral, succède à une tendance contraire. Les fractures occasionnées par ce mécanisme sont les seules dans lesquelles l'abaissement du col qu'on observe chez quelques vieillards puisse jouer le rôle d'une cause prédisposante ; si l'on cherche à les produire sur le cadavre en imitant les conditions qui les déterminent accidentellement, on échoue presque toujours. M. Brun n'a pu y parvenir en frappant sur les genoux d'un cadavre solidement fixé sur une table immobile, soit durant l'extension de la cuisse, soit pendant qu'elle était fléchie à angle droit sur le bassin j cependant M. Brun avait eu soin de choisir le cadavre d'un vieillard de plus de quatrevingts ans. De son côté, M. Rodet a reconnu, à l'aide d'expériences variées, que pour produire une fracture du col au moyen d'une pression observé plusieurs exemples de ruptures semblables chez des personnes

verticale, il faut généralement : 1° que le sujet soit âgé de plus de cinquante ans ; 2° que le membre soit surpris dans un état d'extension et d'abduction. Cette dernière condition nous paraît en effet importante, puisqu'elle donne à la puissance qui tend à déprimer le col une direction qui s'éloigne moins de la perpendiculaire. Ce chirurgien aurait en outre observé que les fractures consécutives aux chutes verticales occupent toujours les parties articulaires du col, et se dirigent de haut en bas et de dedans en dehors.

Suivant Malgaigne, dans les chutes sur les pieds ou sur la hanche, les fractures se produisent par un mouvement de rotation forcée de l'articulation coxo-fémorale, comme dans la luxation ; la seule différence du résultat tient à la force de la capsule, qui résiste dans la fracture ou se rompt dans la luxation.

Les contractions musculaires peuvent causer la fracture du col dans des circonstances bien différentes, dont il est quelquefois bien difficile d'apprécier le mécanisme ; le plus souvent elles l'occasionnent en produisant un mouvement de rotation brusque du bassin sur le fémur fixé, ou du fémur sur le bassin immobile.

Voici comment nous comprenons le mécanisme de cette fracture, qui nous paraît devoir être beaucoup plus rare que la précédente, déjà rare elle-même. Pendant que le grand trochanter et le pubis se rapprochent, la tête du fémur tourne sur son diamètre vertical, et son sommet se porte en arrière, en entraînant le ligament qui s'y insère. Cette rotation de la tête cesse lorsque le ligament interarticulaire est tendu ainsi que la partie postérieure de la capsule articulaire ; le col devient alors fixe, et se convertit en un levier interrésistant; si l'action musculaire persiste, il éprouve une tendance à se plier sur sa face antérieure, et peut se rompre ; c'est par un mécanisme semblable que la fracture se produit pendant la rotation du fémur en dehors. Dans ces deux cas, le col se brise sur la partie qui offre le moins d'épaisseur et de résistance, et par conséquent à l'intérieur de la capsule. Les exemples de fracture du col par un mouvement de rotation simple ou double et opposé du bassin et du fémur sont extrêmement rares ; mais leur existence nous paraît un fait acquis à la science. Les autres circonstances dans lesquelles on voit l'action musculaire causer le même accident se prêtent moins facilement à l'analyse. Ainsi Powel a rapporté l'observation d'une femme de quatre-vingt-trois ans qui se fractura le col du fémur à la suite d'un faux pas ; la chute fut prévenue par l'assistance de personnes placées près d'elle ; la solution de continuité, constatée par l'observation clinique et par l'autopsie, avait son siéye à l'union du col et du grand trochanter. Dupuytren a donné des soins à une femme de cinquante-quatre ans qui s'était brisé le col fémoral au dedans de la capsule en montant sur son lit; Nous avons nous-mêmc

d'un âge avancé, à la suite d'un simple changement de position dans le lit.

Ces faits suffisent pour établir la réalité de ces fractures par cause musculaire. Dans toutes les fractures de cette espèce, la cause efficiente joue un rôle très-accessoire; l'altération sénile du col en est réellement la cause essentielle. Chez les adultes, la résistance du col est telle, que malgré leur énergie plus grande, ces contractions paraissent impuissantes à produire une semblable lésion : aussi pensons-nous que le fait suivant, extrait de l'ouvrage de S. Cooper, commande la plus grande réserve. « Pouppée Desportes a raconté qu'un nègre, âgé de douze à treize ans, éprouva des contractions spasmodiques des muscles des extrémités inférieures si violentes, que les pieds furent tournés en arrière ; le col du fémur était fracturé aux deux cuisses, et les extrémités des os passaient à travers la peau, sur le côté externe du membre. La guérison fut effectuée après l'exfoliation des portions d'os dénudées. »

Si le col est fracturé par un projectile de guerre, la solution de continuité peut revêtir les formes les plus variées.

Symptômes. — Lorsqu'un malade est atteint d'une fracture du col du fémur, si la solution de continuité a eu lieu à la suite d'une chute sur la hanche, il ne peut se relever; si elle a été produite pendant l'attitude verticale, il tombe au moment où il veut se servir de son membre pour prévenir une chute. Le blessé, transporté sur un lit, conserve ordinairement le décubitus dorsal ; le membre fracturé est plus court que le membre sain, la cuisse portée dans une abduction légère, la jambe un peu lléchie, le talon ramené derrière la malléole du côté opposé, la pointe du pied inclinée en dehors; en un mot, le membre tout entier, après avoir remonté vers le tronc, et tourné sur son axe de dedans en dehors, repose sur son côté externe, devenu postérieur, sans que le malade puisse le ramener en dedans, et le détacher du plan de sustentation par un mouvement d'élévation.

Cet exposé des principaux symptômes de la fracture du col du fémur nous montre que cette lésion est essentiellement caractérisée par l'abolition des fonctions du membre, son raccourcissement et sa rotation en dehors. A ces signes, la plupart des auteurs ont ajouté : la moindre étendue des mouvements en arc de cercle du grand trochanter et la crépitation. M. Maisonneuve y joint l'exagération du mouvement de projection de la cuisse en arrière ; nous passerons successivement en revue ces divers symptômes, afin d'établir leur valeur relative, et de faire connaître les modifications qu'ils peuvent présenter.

1° Abolition des fonctions. — L'impossibilité qu'éprouve le malade de se servir du membre affecté, et de lui imprimer lorsqu'il est couché, soit

des mouvements de rotation en dedans, soit un simple mouvement d'élévation, est un des symptômes les plus constants et les plus importants de la fracture du col du fémur ; cependant on trouve dans les auteurs plusieurs faits qui prouvent d'une manière incontestable qu'après une chute qui avait fracturé le col, quelques malades ont pu, non-seulement se relever, mais marcher et regagner leur domicile : dans d'autres circonstances, la fracture consécutive aussi à une violence extérieure a permis au malade, non de marcher, mais d'imprimer au membre, pendant le décubitus dorsal, des mouvements de flexion sur le bassin. Dupuytren a vu un blessé chez lequel l'autopsie a montré une fracture intra-capsulaire qui avait pu après l'accident soulever le membre fracturé. Boyer cite l'observation d'un malade quiput marcher plusieurs jours à l'aide d'un bâton. Sabatier, clans un mémoire présenté à l'Académie de chirurgie, rapporte aussi quelques faits analogues. Ce phénomène exceptionnel a été attribué par Dupuytren à la direction de la fracture, telle que le fragment inférieur vient arc-bouter contre le supérieur; mais nous croyons qu'il trouve une explication beaucoup plus vraisemblable dans la conservation des tissus fibreux, ainsi que l'a avancé Boyer. Si le malade a pu quelquefois exécuter des mouvements après la production d'une fracture, par contre on a vu ces mouvements devenir impossibles à la suite d'une simple contusion; par conséquent l'abolition ou la persistance des fonctions du membre ne suffisent point pour permettre d'affirmer avec certitude qu'il y a ou qu'il n'y a pas fracture; mais comme l'impossibilité des mouvements coïncide presque toujours avec l'existence d'une fracture, on doit considérer ce signe comme constituant en faveur de cette lésion une forte présomption.

2° Raccourcissement du membre. — Il peut varier de quelques millimètres à 8 ou 10 centimètres. Ses causes ont été diversement interprétées; la plupart des auteurs l'attribuent à la contraction des muscles fessiers. Dupuytren combat cette opinion, et considère les muscles adducteurs de la cuisse comme les agents de l'ascension du fragment inférieur. Nous sommes convaincu, avec Malgaigne et M. Brun, que l'influence des muscles dans les déplacements de ce fragment a été beaucoup exagérée : non-seulement la contraction active des muscles ne joue aucun rôle dans ce phénomène, mais il est facile de démontrer que leur tonicité, seule influence musculaire qu'on puisse ici invoquer, et qui préside en effet au déplacement ascensionnel du fragment inférieur, de la môme manière qu'elle préside à l'écartement des deux bords d'une plaie, est mise en jeu par un phénomène purement physique. Voici comment s'opère l'ascension de ce fragment, dont le mécanisme a été bien étudié par M. Brun dans un travail remarquable que nous aurons souvent occasion de citer. Par le fait de la fracture,

37/l AFFECTIONS DES OS.

re fémur se tourne en dehors; pendant cette rotation, les muscles adducteurs, grand fessier et psoas iliaque sont relâchés, tandis que les moyen et petit fessiers, auxquels nous joindrons le tenseur du fascia lata, sont allongés. Cet allongement favorise éminemment la tonicité de ces trois derniers muscles, qui, par leur direction parallèle au fémur, sont en outre très-efficacement disposés pour attirer en haut le fragment inférieur : en définitive, le raccourcissement du membre reconnaît pour cause principale sa rotation en dehors, qui elle-même, ainsi que nous le verrons, s'accomplit, sous l'influence des lois de la pesanteur. Cette explication repose à la fois sur l'expérimentation cadavérique qui rend ce phénomène des plus évidents, et sur l'observation clinique, qui démontre : 1° que le raccourcissement est d'autant plus prononcé, que la rotation en dehors est plus complète (fig. 153) ; 2° que quand on fait cesser cette rotation, le raccourcissement diminue; 3° qu'il n'est possible de rendre au membre, à l'aide de l'extension, sa longueur naturelle, que lorsqu'on a ramené la pointe du pied en avant.

Le raccourcissement n'est pas constant; dans quelques circonstances rares, le membre peut même paraître allongé. Cet allongement a été attribué par Lisfranc, qui pense en avoir observé un exemple, à la position du fragment externe qui arc-bouterait contre la partie inférieure du fragment interne, et par Lallemand à la paralysie des muscles. Le fait et les explications qui en ont été données ne sauraient être acceptés ; cet allongement est un phénomène simplement apparent qui peut se présenter toutes les fois que le raccourcissement est nul ou très-faible. Dans ce cas, en effet, la longueur des deux membres demeurant sensiblement la même, il suffit, pour la déterminer, d'une simple inclinaison du bassin du côté blessé; cette inclinaison aura pour résultat d'élever le membre sain et d'abaisser le membre malade, qui paraîtra allongé. On voit que cet allongement apparent peut coïncider avec un raccourcissement réel très-faible et qu'il pourrait induire en erreur. C'est ainsi que sur un malade observé par Mayor, les caractères d'une fracture du col paraissaient à distance très-évidents, quand l'autopsie ne révéla qu'une petite fissure. Pour éviter cette cause d'erreur, il faut placer sur une même ligne les deux épines iliaques, et dans une direction parallèle les deux membres : alors, en comparant successivement les genoux et les malléoles, et en mesurant l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et les saillies malléolaires, on reconnaîtra l'identité de longueur des membres, et même on pourra constater un raccourcissement léger du côté blessé.

Les différences qu'on observe dans l'étendue du raccourcissement paraissent correspondre à celles que peut présenter la déchirure des parties fibreuses. M. Brun a fait sur ce sujet une série d'expériences

intéressantes. A l'aide d'un ciseau à lame étroite et d'une petite scie à manche, ce chirurgien a pu opérer des solutions de continuité sur toute l'étendue du col, soit en dedans, soit en dehors de l'articulation, en ne produisait dans les parties molles environnantes que très-peu de désordres. Afin de n'intéresser aucune fibre musculaire, il pratiquait une longue incision aux téguments, en suivant le bord interne du couturier, pénétrait entre le. droit antérieur, le couturier et le'psoas iliaque, incisait la capsule articulaire parallèlement à la direction de ses fibres, dans l'étendue de 2 ou 3 centimètres, et introduisait par cette ouverture l'instrument destiné à interrompre la continuité du col. En procédant ainsi, il est arrivé aux résultats suivants: 1° Le col ayant été scié dans sa portion articulaire, et perpendiculairement à son axe, il se produisit immédiatement un raccourcissement faible, mais appréciable ; en repoussant le fémur en haut, on augmentait ce raccourcissement; mais quelle que fût la force employée, on ne produisit jamais un raccourcissement de plus de 2 centimètres; en incisant le ligament à sa partie supérieure, le raccourcissement put être porté à 6 ou 8 centimètres. 2° Si à l'aide du ciseau on fracture le col dans sa partie articulaire, en laissant subsister entre les deux fragments quelques débris du périoste, le raccourcissement spontané dépendant de l'élasticité des muscles ne se produit pas, et pour rompre des bandelettes fibreuses qui restent attachées aux fragments, il faut pousser le membre en haut avec une certaine force; à cette condition seulement, on peut produire un raccourcissement appréciable. 3° Après avoir brisé le col à sa base, en laissant subsister la plus grande partie du tissu fibreux qui l'entoure, on voit le membre, abandonné à lui-même, exécuter en dehors un léger mouvement de rotation, mais il ne se produit aucun raccourcissement spontané, et les plus grands efforts ne peuvent le déterminer. M. Rodet, en répétant cette expérience, a placé le fémur dans une position qui lui permettait de lui faire supporter tout le poids de son corps, et néanmoins il n'a pu obtenir aucun raccourcissement. Ces faits nous expliquent à la fois les divers degrés que présente ce phénomène, son absence complète, et l'intégrité des fonctions du membre observée chez quelques individus. Nous ajouterons, pour compléter cette explication, que les malades qui ont pu exécuter des mouvements et marcher après l'accident étaient tombés sur la hanche : or, nous avons vu qu'une chute sur le grand trochanter détermine ordinairement une fracture extracapsulaire; chez ces malades, par conséquent, la solution de continuité occupe le point où le tissu fibreux offre le plus d'épaisseur et de résistance.

Au moment du raccourcissement, le grand irochanter s'élève; de cette élévation on a conclu qu'il se rapprochait de la crête iliaque, et

ce rapprochement a été admis et considéré comme un des bons signes de la fracture du col du fémur; mais l'observation clinique dément l'importance qu'on a attachée à ce symptôme. Nous avons vainement cherché à le constater dans le plus grand nombre des cas, lors môme que la fracture était intra-capsulaire ; et sans le nier complètement, nous croyons que le plus souvent il n'existe pas. Remarquons que le grand trochanter ne se porte pas directement en haut, mais en haut et en arrière, surtout par l'effet de son mouvement de rotation; et comme la crête iliaque décrit une courbe ascendante dans le même sens, il en résulte qu'il pourra y avoir rapprochement, égalité de distance ou éloignemcnt de l'éminence trochantérienne et de la crôte iliaque, suivant que cette éminence s'élèvera plus, autant ou moins que la crôte de l'os des iles. En admettant donc que ce signe existe quelquefois, et que pour en faciliter la recherche, on établisse la mensuration de l'épine iliaque au bord antérieur du grand trochanter, on voit qu'il sera en général peu prononcé et aura une faible valeur.

Le raccourcissement qui résulte d'une solution de continuité du col a pour caractère essentiel de pouvoir disparaître avec facilité par une traction modérée exercée sur la partie inférieure du membre, après . que la pointe du pied a été ramenée en avant, et de reparaître aussitôt qu'on abandonne le membre à lui-même. Lorsqu'il présente ce caractère, il constitue un des symptômes les plus importants de la fracture du col du fémur.

3° Rotation en dehors. — Elle est en général proportionnelle au degré du raccourcissement. Sa cause réside dans le mode de pénétration des fragments et dans la position du centre de gravité du membre, qui est situé en dehors de la ligne tendue de la tête fémorale à la partie moyenne de l'espace intermalléolaire. La plupart des auteurs, frappés de la prédominance des muscles rotateurs en dehors sur leurs antagonistes, ont considéré Faction musculaire comme l'agent principal de cette rotation. Cette opinion nous paraît erronée; elle a contre elle des faits d'une valeur irrécusable qui ne permettent plus de la reproduire. Ces faits sont de trois ordres : les uns sont tirés de l'expérimentation, les autres du mode d'insertion des muscles, le troisième des principes de la mécanique.

a. Si l'on se couche dans le décubitus dorsal sur un parquet, les deux jambes étant rapprochées et dans la direction de l'axe du corps, toute contraction musculaire étant suspendue, on voit aussitôt les deux membres tourner sur leurs axes, se porter en dehors, et les deux pieds s'éloigner en décrivant des arcs de cercle dont les talons sont le centre. Si l'on pose un cadavre dans la même position, on voit aussitôt les membres inférieurs abandonnés cà eux-mêmes tourner sur leurs axes de dedans en dehors, et si Ton cherche à ramener les pieds dans la rotation

en dedans, ils tendent toujours à se replacer dans la rotation contraire ; il en est encore de môme lorsqu'on expérimente sur un cadavre dont le col du fémur, au lieu d'ôtre intact, a été préalablement brisé.

b. L'insertion et par suite la direction des muscles qui pourraient produire la rotation en dehors, sont telles, que, par le fait de cette rotation et du raccourcissement, ils sont mis dans le relâchement ; d'où il faut conclure que si les muscles jouaient un rôle dans cette circonstance, ils tendraient à prévenir et non à produire la rotation en dehors.

c. M. Brun a fait observer avec beaucoup de raison que môme en accordant aux rotateurs en dehors l'influence que nous leur avons refusée, ils ne pourraient produire la rotation en dehors, car le col du fémur, ayant éprouvé une solution de continuité, la transmission de la force au centre du mouvement n'est plus possible, et la rotation se change alors en un mouvement par lequel le fragment inférieur est porté en arrière.

La rotation du membre en dehors ne doit pas être confondue avec l'inclinaison naturelle du pied. Elle a pour caractère spécial que le pied porte sur le plan du lit par son bord externe (fig. 153), le talon tourné

Fig. 153.

— Fracture exlra-capsulaire du col du fémur.

Le membre blessé est raccourci et tourné en dehors.

vers loutre pied. Cependant elle ne se présente pas au même degré chez tous les individus : elle est peu prononcée lorsque le raccourcissement est faible, et peut même manquer complètement; chez d'autres malades, au contraire, elle est assez considérable pour que le pied repose tout entier sur son bord externe. Ces différences tiennent à la même cause que celle qu'on observe dans l'étendue du raccourcissement, à l'état des parties fibreuses. M. Brun a démontré ce fait par les expériences suivantes : 1° Si l'on enlève les parties molles qui entourent l'articulation coxo-fémorale, en laissant intacte la capsule, la rotation du membre reste la même. 2° Si l'on incise perpendiculairement à leur direction les fibres antérieures de la capsule, le degré de rotation devient un peu plus marqué. 3° Si l'on divise le faisceau qui renforce en haut et en avant la capsule (ligament de Bertin), la rotation devient aussi étendue qu'elle peut l'être sur un plan horizontal, c'est-à-dire que le bord externe du pied repose par toute son étendue sur ce plan. 4° En laissant l'articulation entourée de toutes ses parties molles, et en introduisant un bistouri à lame étroite en dedans et au devant du grand trochanter, à travers les téguments et les muscles, de manière à aller inciser la capsule à sa partie supérieure, on voit aussitôt la rotation en dehors se produire, mais moins complètement que lorsque les parties molles sont enlevées. 5° Enfin, en laissant toutes les parties molles et en fracturant, à l'aide d'un ciseau, le col dans la capsule, de manière à n'intéresser cette capsule que dans une très-petite étendue, et à empêcher l'engrènement des surfaces, la rotation s'effectue, mais à un faible degré; elle n'est complète que lorsque, avec le scalpel, on incise ce qui reste de la partie antérieure de la capsule, et surtout le faisceau de renforcement supérieur.

La rotation a quelquefois lieu en dedans, et comme elle s'accomplit dans le même sens lorsque la tête du fémur quitte sa cavité pour se porter dans la fosse iliaque externe, on voit que la fracture du col et la luxation iliaque du fémur offrent dans leurs symptômes une grande similitude : aussi cette déviation de la pointe du pied en dedans a-t-elle vivement attiré l'attention des chirurgiens, qui, surpris de ce phénomène, en ont tour à tour cherché la cause. A. Paré paraît être le premier auteur qui l'ait signalé; plus tard il a été observé par J. L. Petit, par Desault, qui a évidemment exagéré sa fréquence en établissant entre les fractures accompagnées de la déviation du pied en dedans et les fractures ordinaires le rapport de 1:4; par Dupuytren, qui dans son immense pratique ne l'a rencontré que deux fois. M. Mercier, en 1835, en a rapporté deux exemples, qui tous deux ont été pris pour des luxations de la cuisse; la même année, Michon en a présenté un cas à la Société anatomique (1). A. Cooper, Sanson, M. Hervez de

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1835, t. X, p. 37.

Chégoin et Goyrand en ont fait connaître chacun une observation. Enfin dans un cas observé par Stanley, ce chirurgien raconte brièvement qu'il trouva la synoviale cl le périoste partout déchirés, excepté en avant; néanmoins cette rotation est très-rare, puisque des chirurgiens aussi répandus que Louis, Sabatier, Boyer, ne Pont jamais observée. Dupuytren attribue la déviation de la pointe du pied en dedans à la direction de la fracture oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors; M. Hervez de Chégoin, à l'enfoncement du col fracturé à sa base dans la substance du grand trochanter; M. Mercier, à l'action momentanée d'une force quelconque qui imprime au membre une rotation dans ce sens. Aucune de ces théories ne rend compte du phénomène. Dans ces cas exceptionnels il y a, suivant M. Brun, ou une simple fracture du corps, soit au-dessus, soit au-dessous du petit trochanter, ou simultanément une fracture du col et une fracture du corps dans l'espace inter-trochantérien ; alors, en effet, l'expérimentation cadavérique démontre que les muscles pelvi-trochantériens demeurant attachés;au fragment supérieur, le fragment inférieur peut être entraîné avec la même facilité dans la rotation en dedans ou en dehors. L'observation clinique appuie aussi cette explication. Dans l'un des faits observés par M. Mercier, l'autopsie a montré que le fragment supérieur était constitué par le col, le grand trochanter et la presque totalité du petit; M. Hellion (1) cite un fait analogue.

U° Crépitation. — Elle manque le plus souvent. La situation profonde des fragments, l'impossibilité de fixer le fragment supérieur, le poids du membre qui rend les recherches faites par le chirurgien moins précises, la douleur qui accompagne ces recherches, sont autant de circonstances qui produisent et expliquent la difficulté attachée à la constatation de ce phénomène. Boyer affirme ne jamais l'avoir sentie d'une manière bien distincte : la non-existence de ce symptôme ne peut donc inspirer aucune sécurité. Lorsqu'il existe, il constitue un signe pathognomonique de la fracture, et semble avoir une grande valeur; cependant cette dernière proposition, bien que vraie et incontestable en elle-même, n'est pas complètement exacte lorsqu'on en fait l'application aux fractures du col du fémur; pour le démontrer, citons d'abord les expériences faites sur ce point par M. Brun : 1° Si l'extrémité supérieure du fémur est brisée comminutivement, la crépitation est très-évidente. 2° S'il y a fracture simple de la base du col, avec destruction assez considérable du tissu fibreux pour permettre un raccourcissement d'un ou de deux pouces, on ne peut percevoir la crépitation qu'en rendant au membre sa longueur naturelle, parce qu'alors seulement les surfaces fracturées peuvent frotter l'une contre l'autre ;

(1) Gazette médicale.

souvent dans ce cas on la sent obscurément. S" Dans la fracture simple de la base du col, avec conservation du tissu fibreux dans une certaine étendue, la crépitation est le plus souvent impossible à percevoir; dans quelques cas elle est obscure. U° Dans la fracture intra-capsulaire, que la capsule soit déchirée ou intacte, la crépitation manque le plus souvent. Le fait général qui découle de ces expériences est celui-ci : la crépitation est d'autant plus manifeste, que la fracture se rapproche davantage de la base du col, et que les tissus fibreux sont plus complètement déchirés. Or, cette circonstance est aussi celle où tous les autres symptômes sont les plus prononcés, et comme ces derniers suffisent alors pour établir le diagnostic, on voit que dans ce cas la crépitation, par la certitude qu'elle porte avec elle, n'aura d'autre avantage que de prouver ce qui l'était déjà. Lorsque les tissus fibreux sont peu altérés, le déplacement est peu sensible, la rotation et le raccourcissement du membre peu prononcés; le diagnostic devient difficile, et la crépitation serait un signe précieux, mais alors elle manque complètement, ou bien elle est très-obscure. De là nous devons conclure que dans la première hypothèse, les recherches faites dans le but de constater la crépitation sont inutiles; que dans la seconde, elles sont dangereuses, puisque le seul résultat qu'elles peuvent avoir est de compléter la déchirure des tissus fibreux: il convient donc de s'en abstenir et de ne point compter la crépitation parmi les signes de la fracture du col du fémur réellement utiles dans la pratique.

5° De l'arc de cercle décrit par le grand irochanter. — Le peu d'étendue des arcs de cercle décrits par le grand trochanter pendant les mouvements alternatifs de rotation en dedans et en dehors imprimés au membre inférieur a été considéré par la plupart des auteurs comme un signe utile au diagnostic des fractures du col du fémur. Ces arcs de cercle, d'après l'opinion généralement adoptée, seraient d'autant moindres que la solution de continuité se rapprocherait davantage de la base du col, et deviendraient nuls lorsque la rupture porterait sur la base elle-même; dans ce dernier cas on admet que le grand trochanter tourne sur son axe et non plus autour d'un centre placé en dehors de lui-même. Cette opinion se présente sous les apparences d'une déduction théorique si légitime, que. nous concevons sans peine qu'elle ait pu prendre rang dans la science à côté des faits les mieux établis. D'autres chirurgiens, se fondant sur le déplacement en arrière du grand trochanter qui se produit généralement dans la fracture extra-capsulaire, ont été jusqu'à supposer que, dans cette dernière, le trochanter décrit pendant les mouvements de rotation du fémur un arc de cercle plus grand que du côté sain. Cette opinion est d'autant plus irrationnelle que cette apophyse, par le fait de l'écrasement qu'elle a subi, a notablement di minué de hauteur. Quoi qu'il en soit, après avoir vainement cherche à

constater l'existence de ce signe dans un grand nombre de circonstances où la fracture n'était pas douteuse, nous sommes arrivé peu à peu à constater d'abord sa valeur, et enfin sa réalité môme.

M. Brun a été conduit par l'expérimentation cadavérique à la même conséquence ; voici les résultats qu'il a obtenus : 1° S'il y a fracture du col à sa partie moyenne ou près de la tête, l'étendue de l'arc de cercle Récrit par le grand trochanter ne diminue pas sensiblement, quels que soient les désordres apportés dans la continuité du tissu fibreux de la capsule et du périoste du col. 2° Si la fracture siège à la base du col, tant que des débris du tissu fibreux sont conservés entre les fragments, l'étendue de l'arc de cercle reste la même. 3° Lors même qu'il y a déplacement du fragment inférieur en haut et en arrière, les deux fragments continuent à appuyer l'un sur l'autre, et les mouvements de rotation imprimés au membre se communiquant en partie au fragment cotyloïdien, le mouvement en arc de cercle demeure à peu près le même qu'à l'état normal. k° Enfin, dans tous les cas où, après avoir fracturé le col, on produit dans les parties molles qui entourent l'articulation des désordres aussi grands qu'on peut le supposer sur le vivant, il est possible de faire décrire au grand trochanter des arcs de cercle très-évidents, maison ne saurait déterminer mathématiquement s'ils sont plus ou moins étendus que ceux qu'on obtient à l'état sain. Or, si l'on ne peut arriver sur le cadavre à apprécier les changements qui surviennent dans ces mouvements en arc de cercle, à plus forte raison cette appréciation sera impossible sur le vivant, où la tuméfaction, la douleur, le spasme musculaire local, sont autant d'entraves et de causes d'obscurité que rencontrent les recherches. De ces expériences nous dirons avec M. Brun : « Tout en admettant que dans des cas très-rares on a pu observer l'impossibilité de faire décrire un arc de cercle au grand trochanter, on doit reconnaître qu'une trop grande confiance accordée à ce signe pourrait induire le chirurgien en de fréquentes erreurs de diagnostic, et lui inspirer une sécurité funeste. »

Puisque dans la fracture du col du fémur les mouvements en arc de cercle du grand trochanter ne diminuent pas sensiblement, et qu'il est prudent de s'abstenir de toute recherche faite dans le but de constater la crépitation, on voit qu'en définitive les signes de cette fracture se réduisent à la perte des fonctions du membre, à son raccourcissement et à sa rotation en dehors. Ces trois symptômes offrent ce caractère remarquable, que tous trois peuvent simultanément manquer entièrement, exister d'une manière équivoque ou être très-caractérisés ; et dans ces trois circonstances ils semblent placés sous la dépendance d'une même condition qui les domine et les lie entre eux, savoir : l'altération des parties fibreuses, qui est nulle ou faible dans le premier cas, incomplète dans le second, complète dans le troisième.

6° L'exagération du mouvement de projection de la cuisse en arrière. — Pour la produire, M. Maisonneuve conseille de faire coucher le malade à plat ventre et de porter le membre dans l'extension. Quand le col est.

intact, ce mouvement est limité par le rebord cotyloïdien; si, au contraire, le col est!

fracturé, le membre peut être porté beaucoup plus loin en haut. La recherche de ce symptôme sera souvent rendue difficile ou obscure en raison de la douleur qu'elle l'ait naître et de la résistance qu'elle provoque chez le blessé.

Marche, durée et terminaison. ■ — La fracture du col du fémur est, de toutes les lésions de la même classe, celle qui offre le plus de lenteur dans sa marche et le plus de variétés dans son mode de terminaison. Sa durée la plus courte est de deux mois environ ;*mais il est commun de voir la terminaison définitive de la maladie se faire attendre quatre, cinq ou six mois; enfin, dans des circonstances plus rares, la guérison a lieu au bout de huit ou dix mois seulement, et quelquefois de plus d'un an. Pendant cette longue période, qui condamne le malade à un repos absolu, on voit se produire un phénomène qui a été depuis longtemps signalé, et qu'il importe de bien connaître, afin d'en prévenir, par un traitement méthodique, les fâcheux effets. Ce phénomène consiste dans l'ascension lente et croissante du fragment inférieur; de telle sorte que, lorsque le malade approche du terme de sa guérison. on voit souvent le raccourcissement du membre, qui d'abord avait paru peu considérable, offrir une étendue double ou triple de celle

Fie. 154. — Fracture intra-capsulaire du col du fémur.

Ncarthrose. Raccourcissement du col. Ascension consécutive du fragment inférieur.

FRACTURES DU FEMUR.

qu'on avait observée au début de la maladie. C'est avec raison que quelques auteurs, en s'appuyant sur ce fait d'observation, ont distingué deux espèces de raccourcissements : l'un primitif et instantané, dont nous avons indiqué le mécanisme ; l'autre consécutif et graduel, sur les phénomènes duquel la science est loin de posséder des notions aussi pré-

Fig. 155. — Fracture intra-capsulaire très-ancienne du col du fémur.

Ascension considérable et rotation en dehors du fragment inférieur. (Musée Dupuytren.)

Fig. 156. — Fracture mixte du col du fémur.

Cal volumineux. Elévation et rotation eu dehors du fragment inférieur. (Musée Dupuytren.)

cises. L'un et l'autre cependant nous paraissent s'opérer essentiellement sous l'empire de la même cause, la tonicité des muscles, qui, après avoir attiré en haut le fragment inférieur, n'est pas épuisée, mais continue à agir, et lutte contre l'engrènement des fragments et contre la réaction des parties fibreuses et musculaires distendues; celles-ci s'allongent peu à peu; en s'allongeant, elles perdent le pouvoir de réagir, et après avoir d'abord limité les effets de l'action musculaire, elles la laissent graduellement compléter son œuvre : c'est ainsi qu'au raccourcissement primitif se joint le raccourcissement consécutif (fig. 155 et 156). Pour expliquer cet accroissement progressif du raccourcissement, on a aussi invoqué un travail d'absorption qui s'exerce-

eait à L'extrémité do l'un et de l'autre fragment, et qui en diminuerait l'étendue ; il est certain que lorsqu'on a pu examiner le col du fémur après la guérison, on l'a trouvé, en général, beaucoup plus court. Sans nier l'influence de cette cause, nous dirons qu'elle nous paraît trèssecondaire. Si le col est plus court, cette brièveté dépend : 1° du chevauchement des fragments ; 2° du redressement du col, qui est plus ou moins perpendiculaire à l'axe du corps, et qui a surtout pour effet de raccourcir son bord inférieur.

La fracture du col du fémur peut se terminer par la formation d'un cal osseux; mais il est assez fréquent de voir se former entre les deux fragments une substance fihreuse qui les réunit, sans se laisser jamais envahir par l'ossification ;] d'autres fois les fragments acquièrent une surface dure, polie, réciproquement configurée : une fausse articulation est le mode de terminaison qu'on observe alors (fig. 154).

La consolidation osseuse est la terminaison ordinaire de toutes les solutions de continuité du col situées en dehors de l'articulation; quelquefois même elle présente une véritable exubérance (fig. 157). On peut également observer un cal osseux lorsque la fracture estintracapsulaire. A. Cooper, il est vrai, dit n'en avoir observé aucun exemple; mais des faits authentiques réfutent cette opinion : MM. Ghassaignac et Richelot, dans les notes annexées au mémoire du chirurgien anglais, en ont rapporté quelques-uns empruntés à Amesbury, Vanhoute, Stanley, Brulatour. Les revues périodiques contiennent des observations assez nombreuses de ce mode de consolidation, dont on trouve aussi plusieurs exemples dans le musée Dupuytren et dans le musée des hôpitaux de Paris. La formation d'un cal osseux dans la fracture intra-capsulaire ne saurait donc être révoquée en doute; mais le plus souvent c'est la capsule qui contribue à assurer les rapports des fragments : on l'a vue s'épaissir considérablement, prendre une consistance cartilagineuse et même subir la transformation osseuse. Un fait non moins incontestable est l'absence fréquente de ce travail réparateur, que des causes multiples peuvent troubler, suspendre ou rendre entièrement impossible. Comme il est utile de les connaître, afin, s'il est possible, de les éloigner ou d'en affaiblir l'influence, nous les examinerons successivement; l'appréciation exacte de chacune d'elles nous permettra d'évaluer le degré de puissance que possède l'organisme pour la consolidation des fractures intra-articulaires du col du fémur, et par suite la valeur de l'opinion émise par A. Cooper. Ces causes sont:

1° La vitalité moindre du fragment cotyloïdien. — Ce fragment ne reçoit d'autres vaisseaux que les artérioles qui accompagnent le ligament rond; par conséquent il en reçoit moins qu'à l'état normal. Ce fait ne peut être contesté, mais on pourrait l'interpréter de deux manières. A. Cooper et ses nombreux partisans ont dit : Ce fragment, recevant

FUACTUUES DU FÉMDK. •i8j

moins de vaisseaux, n'en reçoit plus assez pour conserver la même énergie vitale, et fournir les éléments d'un travail réparateur aussi important que le cal. A cette allégation, Dupuytren répond : Bien que le fragment supérieur reçoive moins de vaisseaux, ceux qu'il continue de recevoir sont encore suffisants pour conserver dans toute son intégrité le mouvement nutritif dont il est le siège, et lui permettre de concourir au travail de la consolidation. Entre ces deux opinions, nous croyons devoir nous prononcer pour la dernière, en nous appuyant sur les faits de réunion osseuse, assez nombreux, connus dans la science ; sur l'observation, qui montre que dans tous les cas ce fragment a continué de vivre : il est sans exemple, ainsi que disait Desault, que sa mortification ait été la suite de la fracture, comme cela a été observé quelquefois pour la partie articulaire de la tôte de l'humérus ; enfin sur l'anatomie : le ligament rond, dont on a longtemps cherché les fonctions, nous paraît avoir pour usage principal de protéger les vaisseaux qui se portent à la tôte du fémur ; il doit être considéré comme une sorte de mésentère qui assure l'intégrité des vaisseaux, en supportant seul tous les efforts de traction produits par le déplacement de la tête fémorale; et la couche adipeuse qui occupe l'excavation de la cavité cotyloïde est une sorte de coussinet sur lequel ce mésentère repose, et qui a pour but de prévenir la compression des vaisseaux qui le parcourent. Tant de précautions prises par la nature ne semblent-elles pas indiquer l'importance de ce petit appareil vasculaire, que les injections, même grossières, pénètrent avec facilité? Concluons donc que la nutrition du fragment supérieur est encore assez énergique pour lui permettre de prendre part au travail de consolidation. Cette part est-elle aussi importante que celle du fragment inférieur? Cette question est difficile à résoudre ; il est vraisemblable cependant que l'influence du dernier est un peu prépondérante; mais tous les jours nous voyons, dans les fractures comminutives, des fragments qui ne tiennent au reste de l'économie que par un simple pédicule fibreux ; ces fragments assurément concourent moins efficacement à la formation du cal, ce qui n'empêche cependant pas celui-ci de s'accomplir.

2° Accumulation de sérosité dans l'articulation. — A la suite de l'irritation de la membrane synoviale, que certains auteurs confondent sans raison valable avec une arthrite, une synovie plus abondante que dans l'état naturel est sécrétée et se répand autour des fragments en les éloignant un peu l'un de l'autre. A. Cooper dit avoir rencontré cette hydropisie articulaire dans tous les cas qu'il a eu occasion d'examiner. En reconnaissant que cet épanchement séreux se produit quelquefois, nous ne saurions admettre avec ce chirurgien qu'il soit nécessairement lié à l'existence de la fracture intra-articulaire. A. Cooper, convaincu que la consolidation osseuse de celte variété de la fracture était impos-

HÉLATON. — PATH. CUIR. n. 25

siblc, et s'exagéïant beaucoup les dangers du séjour au lit pour les vieillards, ne soumettait ses malades à aucun traitement; après quelques jours de repos, il leur permettait de se lever et de marcher à l'aide de béquilles: est-il surprenant qu'à la suite du frottement continuel du fragment inférieur contre la synoviale, il ait vu survenir une inflammation et une hydropisie de cette membrane? Cette complication est assurément beaucoup moins le résultat de la solution de continuité elle-même que du traitement véritablement irrationnel qu'il mettait en usage.

3° Tendance à l'arthrite sèche. — Suivant M. Anger, cette maladie serait assez souvent consécutive à la fracture intra-capsulaire; nous pensons au contraire que, dans les cas où cette variété d'arthrite, dont la hanche est le siège d'élection, a été constatée à l'autopsie, elle aurait été plus fréquemment la cause prédisposante de la fracture, et, par suite, aurait empêché la. consolidation osseuse.

k° Défaut de coaptation des fragments. — Celte cause aurait peu d'importance suivant A. Cooper; car, dit-il, on peut la faire disparaître, au moins en partie, par extension. Ici encore nous ne saurions partager l'opinion de cet auteur; ce défaut de coaptation nous paraît être la cause principale de la non-consolidation des fractures intra-capsulaires. En effet, le peu de prise des appareils sur le fragment supérieur permet très-difficilement de le fixer, et lorsque l'affrontement des deux fragments a été effectué, les mouvements les plus faibles du bassin suffisent pour le faire cesser. A cette cause nous joindrons : 1° L'absence de parties molles ambiantes, capables de favoriser le travail de la formation du cal : oh sait, en effet, que d'après les expériences de Breschet et Villermé, le tissu cellulaire et les muscles qui entourent le foyer d'une fracture concourent à ce travail ; lorsque la solution de continuité occupe la partie articulaire du col, la synoviale, étalée autour des fragments, les prive du contact avantageux de ces tissus, qui prêtent au contraire leur concours à la consolidation des fractures extracapsulaires. 2° La faiblesse du tissu fibreux qui recouvre le col au-dessus de l'insertion de la capsule, faiblesse qui le prédispose à des déchirures auxquelles résiste quelquefois celui qui entoure sa base; 3° le broiement du tissu interposé entre les fragments (A. Després); h" la moindre étendue de surface de la fracture ; 5° la direction défavorable de la solution de continuité qui favorise le déplacement du fragment inférieur. La formation du cal est donc évidemment plus facile dans les fractures situées en dehors de la capsule que dans celles qui sont intracapsulaires ; mais il n'existe aucune circonstance qui mette nécessairement obstacle à la consolidation osseuse de ces dernières; le défaut de coaptation, la plus importante de toutes les causes qui peuvent l'entraver, doit être imputé, moins à la fracture elle-même qu'aux appareils

mis en usage- Lorsque cette consolidation a lieu, le col est moins régulier, moins oblique, plus volumineux et plus court; en le soumettant à la dessiccation, on trouve ordinairement que le travail de réparation a été incomplet sur quelques points de sa circonférence ; sur ces points, on observe un vide qui est rempli à l'état frais par du tissu fibreux.

La réunion fibreuse a lieu à Paide de faisceaux ligamenteux séparés les uns des autres par des intervalles bien manifestes que remplit un tissu ecllulo-graisseux. Tantôt ces faisceaux se. portent de l'une des surfaces de la fracture à la surface opposée, et occupent seulement l'intervalle des fragments; tantôt ils s'étendent du fragment inférieur au supérieur, à la manière du périoste. Dans le premier cas, la réunion a lieu à l'aide d'une sorte de ligament interosseux ; dans le second, au moyen de ligaments périphériques; le plus souvent ces deux modes de réunion fibreuse s'opèrent simultanément.

Une fausse articulation s'établit lorsque la mobilité des fragments s'oppose à leur réunion osseuse ou fibreuse. Dans cette circonstance, les fragments s'usent réciproquement par le frottement continuel ; ils deviennent durs et unis, en même temps que l'un d'eux se creuse une excavation légère pour recevoir la surface arrondie de l'autre (fig. 154). Le fragment cotyioïdien est ordinairement celui qui présente la cavité de réception. Sur des pièces présentées à la Faculté par Béclard et M. J. Cloquet, ce fragment était excavé au point de présenter la forme d'une calotte creuse. La surface des fragments se recouvre quelquefois d'une croûte cartilagineuse rudimentairc ; mais il est plus fréquent de voir ces surfaces offrir un aspect éburné, usé çà et là par le frottement; elles sont maintenues en contact par le ligament capsulaire; l'articulation présente alors deux centres de mouvement.

Dans les trois modes de terminaison que nous avons exposés, quel que soit celui que la fracture du col du fémur présente, on observe, sauf dans les cas peu fréquents où il s'est produit un cal osseux régulier ou une forte réunion fibreuse, une diminution plus ou moins sensible dans l'étendue des mouvements; cette diminution, dans des circonstances exceptionnelles, a même été assez considérable pour entraîner une immobilité presque complète du membre inférieur. Dans les cas de cette nature, les malades ne peuvent marcher sans le secours d'un bras étranger; chez quelques-uns même, le membre tout entier, devenu un fardeau inutile, ne peut fournir aucun appui ; les mouvements volontaires de translation se passent alors dans la région lombaire, et les muscles de la hanche, dont la fonction se réduit à fixer au bassin l'extrémité fémorale et ses deux articulations normales et anormales, s'atrophient. — D'autres fois enfin on a observé des jetées osseuses qui, après avoir • pris naissance sur le fragment inférieur, à la base du col ou sur le grand trochanler, se dirigeaient vers le pourtour de la cavité cotyloïde,

388 AmscTioNs des os.

sur lequel ils arc-boutaieiit par suite du plus léger mouvement. Chez une femme très-âgée, dont Powel a communiqué l'observation à A. Cooper, on voyait naître de chacun des trochanters un prolongement osseux qui arrivait très-près de la cavité cotyloïde, en sorte que dans les plus légers changements de position, le poids du corps étail supporté par ces éminences. Roux a envoyé au niènic chirurgien une

Fig.157.

Cal osseux difforme d'une fracture extra-capsulaire du col du fémur.

pièce analogue; on voit aussi de très-beaux exemples de ces productions osseuses formant un cal presque monstrueux dans le musée des hôpitaux de Paris et dans le musée Dupuytren (fig. 157). Toutes ces productions offrent entre elles les plus grandes différences ; nous avons dû signaler seulement leur développement accidentel et les effets fâcheux qui en résultent. Sur une pièce observée par M. Bassereau fils, la tête du fémur, détachée par une fracture intra-capsulaire, était ankylosée avec la cavité cotyloïde et les deux fragments étaient unis par une pseudarthrose.

Diagnostic. — La fracture du col du fémur peut être confondue: 1° avec la luxation de la tête de cet os en haut et en dehors; 2° avec une simple contusion consécutive à une chute sur la région trochantérienne ; 3° avec une fracture double verticale du bassin ; 4° avec la fracture de la cavité cotyloïde. Les signes distinctifs de la fracture et de la luxation de l'extrémité supérieure du fémur seront exposés lorsque nous ferons l'histoire de cette dernière affection.

La contusion est accompagnée d'une douleur qui peut être assez 1 vive pour entraîner l'abolition temporaire des fonctions du membre; en

FRACTURES PU FÉMUR. 38y

outre, à la suite de cet accident, on voit assez souvent les malades imprimer instinctivement au bassin un mouvement de bascule latéral, qui a pour effet d'élever la crête iliaque du côté douloureux, et d'abaisser le membre sain en élevant le membre malade ; de là résulte un raccourcissement apparent, auquel se joint cette demi-rotation en dehors qu'on observe chez les individus les mieux conformés lorsqu'ils affectent le décubitus dorsal; par conséquent, une simple contusion peut présenter les trois symptômes essentiels de la fracture du col. Or, lorsqu'il y a contusion : l°la perte des mouvements n'est jamais complète : lorsque le malade cherche à soulever son membre, il n'y parvient qu'avec difficulté, parce qu'il souffre, mais enfin il peut le soulever ; 2° le raccourcissement apparent disparaît lorsqu'on place les deux épines iliaques sur la môme ligne horizontale, et les deux membres dans la juxtaposition parallèle; 3° la rotation en dehors est légère, et le malade peut la faire cesser en ramenant la pointe du pied, soit en avant, soit en dedans. Avec un peu d'attention on évitera donc, en général, toute méprise.

La double fracture verticale du bassin se reconnaît à la mensuration, qui indique si l'épine iliaque est remontée, et au siège de la crépitation, qui constitue un signe pathognomonique de cette variété de fractures.

Quant à la fracture de la cavité cotyloïde, elle ne produit de raccourcissement que lorsqu'elle est accompagnée d'une luxation ; dans ce cas le diagnostic présente les plus grandes difficultés et souvent ne peut être établi qu'à l'autopsie, si l'on en juge d'après le petit nombre d'observations qui ont été publiées. Ainsi, dans un cas de luxation sus-pubienne, avec fracture du sourcil cotyloïdien (1), observé par B. Béraud, un bruit caractéristique annonça que la réduction était opérée; mais il resta une difformité dans l'aine due à la présence delà portion d'os fracturée, qui se consolida dans une position vicieuse. Sur un malade observé par M. Richet, après la réduction de la luxation, la partie antérieure du sourcil cotyloïdien, fracturée, constitua une tumeur osseuse très-apparente pendant la vie. Dans ces deux cas, l'autopsie montra que la saillie anormale était formée par un fragment consolidé vicieusement par un cal osseux. Chez un troisième malade observé en 1854, M. Maisonneuve reconnut la luxation au bruit manifeste qui accompagna la réduction effectuée brusquement, alors que la réduction d'une fracture se serait faite sans secousse, et l'existence de la fracture à la crépitation. Le diagnostic fut confirmé en voyant que la réduction de la tête luxée n'avait pas suffi pour faire disparaître le raccourcissement et la déviation du pied, le membre reprenant sa position vicieuse dès qu'il était abandonné à lui-même.

(1) Gazette des hôpitaux, 1863, p. 196.

Après avoir distingué la fracture du col do toute autre lésion, la connaissance la plus utile que puisse acquérir le chirurgien est celle de la situation précise de son siège; nous avons vu, en effet, que les fractures intra et extra-capsulaires différent par leur marche et leur terminaison ; que la guérison de la première est plus difficile, plus lente, plus fâcheuse, en général, que celle de la seconde : on ne saurait donc contester Fimportance de cette distinction. A. Gooper, le premier, en a bien fait ressortir les avantages, et, sous ce point de vue, nous nous plaisons à reconnaître que cet auteur avait ouvert à la science une voie de progrès; mais pour établir qu'on peut, à l'aide des signes par lesquels la fracture- se traduit a nous, arriver à la détermination précise du siège de la lésion, il fallait démontrer qu'il existe entre ces signes et le siège une corrélation intime et constante : or, nous ne craignons pas d'avancer que cette corrélation n'existe pas. Pour le démontrer, nous allons examiner un à un,. et comparativement, chacun des caractères assignés par M. A. Gooper aux fractures intra et extra-capsulaires. Le tableau suivant, que nous empruntons à l'ouvrage de Vidal, résume clairement le diagnostic différentiel de ces deux fractures, tel qu'il a été formulé par le chirurgien anglais.

Fracture dans la capsule.

1° Elle n'a presque jamais lieu que dans un âge très-avancé, est très-rare avant la cinquantième année.

2° Plus fréquente chez la femme.

3° Souvent produite par une cause légère.

4° Raccourcissement d'un à deux pouces, pouvant aller consécutivement jusqu'à quatre pouces.

5° La crépitation ne devient sensible qu'après que l'on a rendu au membre sa longueur naturelle.

6° Dans les mouvements de rotation imprimés au membre, le grand troebanter décrit un arc de cercle moins étendu que dans l'état normal, et d'autant moins grand que la fracture est située plus près de la base du col.

7° La douleur, légère dans le repos, se fait sentir vivement vers le petit trochanler et au-dessous, dans les mouvements dero-

Fracture hors de la capsule.

1° Elle a lieu à tout âge.

2° Se présente également chez les deux sexes.

3° Résulte toujours d'un choc violent.

4° Raccourcissement de six à neuf lignes, rarement d'un pouce.

5° Crépitation produite par la rotation sans extension préalable.

6° Les mouvements de rotation imprimés au membre ne déterminent dans le trochanter qu'une rotation sur son axe.

7° Douleur très-vive au-dessous du petit trochanler, dans toute la hanche et la partie supérieure de la cuisse : douleur

lation communiqués. La douleur n'est pas telle qu'on ne puisse imprimer au membre des mouvements variés, et que le malade ne puisse lui-môme mouvoir un peu son membre.

8° Pas d'ecchymoses ni de contusions extérieures.

DU FÉMUR. ««M augmentant par la moindre pression, rendant tout mouvement volontaire impossible, tout mouvement communiqué insupportable.

8° Contusions et ecchymoses considérables.

Sur deux cent vingt-cinq fractures intra-capsulaires, A. Cooper dit n'en avoir rencontré que deux qui avaient eu lieu chez des sujets âgés de moins de cinquante ans; et de là il conclut que, par cela seul que le sujet aura moins de cinquante ans, il y aura de grandes probabilités pour que la fracture soit située en dehors de la capsule. Mais comment ces fractures intra-capsulaires ont-elles été reconnues? A. Cooper ne les a certainement pas constatées anatomiquement; cette constatation directe n'a été possible que dans la très-petite minorité des cas : dès lors la preuve de l'existence de ces fractures repose presque exclusivement sur la valeur des signes à l'aide desquels elles ont été diagnostiquées. Si ces signes sont vrais, il faut admettre cette existence comme réelle; s'ils sont faux, l'existence de ces fractures deviendra purement hypothétique; on voit donc que la valeur de ce premier caractère différentiel est entièrement subordonnée à celle des autres.

Le deuxième et le troisième signe sont fondés, l'un sur une différence de fréquence dans les deux sexes, l'autre sur une différence d'intensité de la cause. Des nuances aussi délicates peuvent-elles constituer un élément de diagnostic? Non, certainement. En les admettant comme les résultats d'une saine observation, toute leur valeur se réduira évidemment à une vague probabilité. Mais sur quelle preuve repose la réalité de ces deux signes différentiels? Ici encore nous voyons le même auteur suivre le même procédé : il adopte une série de symptômes distinctifs, puis il fait l'application de ces symptômes à tous les cas de fracture qu'il rencontre; et de même que cette application l'a conduit à admettre que les fractures sont presque constamment intra-capsulaires dans la vieillesse, de même il est amené à conclure que ces dernières sont plus fréquentes chez les femmes et peuvent succéder à des causes légères. Ainsi A. Cooper détermine le siège de la lésion par les symptômes qu'il a adoptés, et la valeur de ces symptômes par le siège ainsi déterminé; il y a là un cercle vicieux. En résumé, ces deux circonstances supposées réelles ont une valeur presque nulle; mais cette réalité, comme celle du premier fait que nous avons examiné, est surbordonnée à l'existence des caractères que nous allons énumérer.

Le quatrième signe est relatif au raccourcissement du membre. Pour le réfuter de la manière la plus complète, il suffit de rappeler les expé-

viences de M. Brun, et celles plus récentes et toutes confirmatives de M. Rodet. Nous avons vu, en effet, que le plus grand raccourcissement que peut présenter la fracture intra-capsulaire, lorsque la capsule est intacte, ne dépasse pas 2 centimètres, et qu'un raccourcissement plus considérable appartient seulement à la fracture extra-capsulaire. Les résultats si précis de ces expériences sont donc diamétralement opposés à l'assertion émise par A. Cooper : cet auteur a attribué à la fracture intra-capsulaire un signe qui appartiendrait bien plutôt à la fracture située en dehors de la capsule. Une erreur aussi capitale nous explique comment il n'a guère rencontré que des solutions de continuité occupant l'intérieur de l'articulation, tandis que Bonnet a surtout rencontré des fractures de la base du col.

Le cinquième caractère est basé sur une différence dans la manière de percevoir la crépitation. A cette assertion nous opposerons encore : 1° les expériences de M. Brun, qui nous ont démontré que dans La fracture intra-capsulaire la crépitation manque le plus souvent, qu'elle n'existe dans la solution de continuité de la base du col que lorsque les parties fibreuses sont plus ou moins complètement déchirées, et qu'alors même elle est ordinairement obscure ; 2° l'observation clinique conforme à l'expérimentation cadavérique.

Le sixième caractère est relatif aux mouvements en arc de cercle du grand trochanter : nuls, dit A. Cooper, lorsque la fracture siège en dehors de la capsule; plus petits lorsqu'elle siège en dedans. Nous avons vu que l'absence ou la diminution de ces mouvements en arc de cercle sont illusoires, qu'on ne peut constater la différence indiquée ni sur le malade ni sur le cadavre, qu'ils ne sauraient en aucune manière concourir à éclairer le diagnostic d'une fracture du col du fémur; or, si ce signe ne peut être invoqué pour démontrer le fait d'une fracture, à plus forte raison sera-t-il impuissant à en démontrer le siège précis.

Le septième caractère est tiré de la douleur moins vive dans les fractures intra-articulaires, plus vive dans celles qui sont situées en dehors de l'articulation. Nous sommes obligé de répéter ici qu'une simple nuance, et surtout une nuance dans la douleur, ne peut constituer un élément de diagnostic.

Le huitième caractère est fondé sur le mécanisme suivant lequel chacune des deux variétés de la fracture du col est supposée produite. A. Cooper, ayant admis que la solution de continuité en dedans de la capsule pouvait s'opérer sous l'influence des causes les plus légères, ajoute qu'elle ne présente ni contusion ni ecchymoses, tandis que la rupture en dehors du ligament capsulaire qui succède à une cause violente doit nécessairement offrir ces deux phénomènes. Mais nous avons montré que ce mécanisme était purement hypothétique ; en outre, nous avons vu que la fracture est presque constamment le résultat d'une

chute sur le grand trochanter, que cette chute produit le plus souvent une fracture extra-capsulaire, mais qu'elle produit aussi quelquefois la rupture de la partie intra- articulaire du col ; il suit de là que la contusion et l'ecchymose appartiennent aux deux variétés de la fracture du col du fémur.

Sur ces huit signes, si nous éliminons le dernier, puisqu'il est commun aux solutions de continuité intra et extra-articulaires, et Pavantdernier, qui est évidemment insignifiant, il nous restera, pour distinguer les deux espèces de fractures du col l'une de l'autre, six caractères différentiels. Sur ces six caractères, nous avons prouvé que les trois premiers ne peuvent être admis comme réels qu'autant que les trois autres le seraient également; or, nous venons de démontrer que ceux-ci sont complètement faux; la nullité des uns entraîne donc celle des autres, et ainsi s'écroule tout l'appareil symptomatologique élevé par A. Cooper pour arriver à la détermination précise du siège de la lésion. De là nous sommes loin de conclure que la distinction de deux variétés de la fracture du col du fémur est un problème insoluble; les progrès de la science, en révélant de nouveaux signes, pourront permettre de le résoudre; nous désirons seulement démontrer que l'état actuel de nos connaissances ne présente pas les données nécessaires pour établir cette distinction, et surtout prouver l'insuffisance, et par suite, le danger d'une doctrine trop facilement acceptée.

M. Rodet, convaincu aussi que la doctrine de A. Cooper repose sur des bases erronées, a cherché à arriver par une autre voie au même but que le chirurgien anglais. Dans les fractures du col, le siège de la lésion lui a paru en rapport intime et à peu près constant, non avec les symptômes, mais avec la cause, de telle sorte qu'il a été conduit à formuler ainsi le diagnostic différentiel des fractures intra et extracapsulaires. «Dans toute fracture produite par une chute sur le grand trochanter, le siège de la lésion est en dehors de la capsule ; dans toute fracture produite par une chute sur les pieds ou par l'action musculaire, la lésion est intra-capsulaire. » Ces idées nous paraissent vraies, mais elles ne seront utiles que lorsque le chirurgien aura été témoin de l'accident, et dans ce cas même il restera à décider si la fracture qu'on suppose avoir eu lieu à la suite d'une chute sur les pieds ou d'une contraction musculaire, n'a pas été opérée par la chute qui lui a succédé. Le caractère proposé par M. Rodet pourra devenir l'un des éléments du diagnostic différentiel des deux fractures du col du fémur, mais seul il est tout à fait insuffisant.

En résumé, dans l'état actuel de la science, il est impossible de distinguer la fracture intra-capsulaire du col du fémur de la fracture extracapsulaire.

Cette discussion sur le diagnostic des deux variétés de fracture du

col du fémur nous dispensera d'émettre de nouvelles vues critiques sur le tableau suivant qui a été tracé par Malgaigne dans sou Traité des fractures.

intra-capsulaircs.

Extra-capsula ires .

Chute sur les pieds ou sur le genou écartés en dehors. Chute sur les fesses.

Peu de gonflement, pas d'ecchymoses ; douleur siégeant vers l'insertion du muscle psoas, s'irradiant parfois jusqu'au genou.

Raccourcissement, quelquefois nul d'abord, survenant subitement au bout de quelques semaines.

Raccourcissement limité au plus à 3 centimètres.

Le grand trochanter intact est rapproché de la crête iliaque d'une étendue égale au raccourcissement.

Le grand trochanter effacé en apparence.

Le fémur entre le sommet du trochanter et le condyle cxterue conserve sa longueur normale.

Jamais de déplacement ni de mobilité isolée du grand trochanter.

Choc direct sur le grand trochanter.

Forte ecchymose à la hanche. Douleur vive à la pression sur le grand trochanter.

Raccourcissement immédiat, à peine susceptible d'augmenter un peu les jours suivants.

Raccourcissement variant de 1 à G centimètres.

Le grand trochanter écrasé à son sommet, moins élevé par conséquent et à peine rapproché de la crête iliaque.

Le grand trochanter plus saillant et décrivant des arcs de cercle plus grands que du côté sain.

Le fémur paraît raccourci, si on le mesure du condyle externe au sommet du grand trochanter.

Les fragments trochantériens quelquefois déplacés en arrière ou en avant, tantôt fixes et simulant la tête du fémur luxée, tantôt mobiles st pouvant être portés dans tous les sens.

Fractures anciennes.

Intra-cupsulaires.

Marche longtemps gênée et impossible sans support étranger.

Raccourcissement s'augmentant à la longue et pouvant ainsi doubler d'étendue.

Saillie d u trochanter accrue en apparence, diminuée en réalité.

Amaigrissement progressif du membre.

Mouvements volontaires, nuls dans l'articulation coxo-fémorale, et se passant tous dans la région lombaire.

• Extra-capsulaircs.

Marche promptement sûre et solide.

Raccourcissement à peine susceptible d'augmenter légèrement dans quelques cas et demeurant en général toujours le même.

Saillie du trochanter toujours plus considérable.

Nutrition du membre conservée.

Mouvements volontaires presque entièrement exécutés dans l'articulation eoxo-fé morale.

KUACTURES DU FÉMUR. 395

Pronostic. — La fracture du col du fémur entraîne presque constamment une altération permanente et plus ou moins considérable des fonctions du membre affecté; cette altération consiste dans la claudication, qui varie comme le degré de raccourcissement, et dans la diminution d'étendue des mouvements. Ces deux phénomènes, ordinairement liés l'un à l'autre, doivent faire considérer cette fracture comme l'une des plus graves. En outre, à cette altération de fonctions dont le malade est atteint dès le début de la maladie, et qui menace de devenir définitive, on voit se joindre quelquefois dans les premiers jours qui suivent l'accident des phénomènes généraux qui peuvent compromettre la vie.

Traitement. — Les indications que présente la fracture du col du fémur ne diffèrent pas de celles qu'on retrouve dans le traitement de toutes les autres lésions de la même classe. Faire cesser les divers déplacements survenus entre les fragments, et surtout le raccourcissement et la rotation en dehors, en ramenant au contact leur surface correspondante, de manière à rétablir entre eux leurs rapports naturels, telle est la première de ces indications: elle est en général facile à remplir. Mais pour maintenir les deux fragments et les immobiliser dans cet état d'affrontement pendant tout le temps nécessaire à la consolidation, il faut lutter contre des difficultés nombreuses, toujours grandes et souvent insurmontables. On sait, en effet, que les appareils contentifs deviennent d'autant moins efficaces que le siège des fractures dont les membres péuvent être affectés est plus rapproché du tronc; or, dans les solutions de continuité du col du fémur, la lésion confine au tronc lui-même, et le fragment supérieur offre une telle brièveté, qu'il se soustrait presque entièrement à l'action des divers appareils; de plus, ce fragment offre une extrême mobilité ; de là pour le traitement des fractures du col une difficulté toute spéciale qu'il importait de signaler avant d'examiner les méthodes et les procédés imaginés pour remplir les indications thérapeutiques.

Pour remplir les deux principales indications que présente toute fracture du col du fémur, deux méthodes opposées ont été mises en usage et comptent encore aujourd'hui l'une et l'autre un nombre presque égal de partisans. La première, d'origine anglaise, consiste à placer la cuisse dans une demi-flexion sur le bassin', en même temps qu'on lui fait subir dans la même direction une traction légère, afin de maintenir le fragment inférieur au niveau du supérieur : cette méthode, imaginée par Pott, préconisée plus tard par A. Cooper, est employée aujourd'hui par la plupart des chirurgiens de la Grande-Bretagne, et aussi en France par un assez grand nombre de praticiens, d'après l'autorité de Dupuytren. L'autre, connue depuis longtemps, mais tellement perfectionnée dans son application et devenue en France

d'un usage si général vers la fin du siècle dernier, qu'on peut l'appeler méthode française, consiste à étendre et à maintenir le membre dans l'extension ; elle doit ses progrés et la grande laveur dont elle a joui à Desault, dont elle porte le nom. Boyer, en inventant son appareil à extension conLinue; Bonnet, en embrassant dans un même appareil le tronc et le membre affecté, ont contribué à en répandre l'usage ; enfin plus récemment nous sommes parvenu, au moyen de l'appareil américain, à la réaliser de la manière la plus complète.

1° Demi-flexion. — Cette méthode aurait pour avantage, suivant Pott, A. Cooper et Dupuytren, de placer dans le relâchement tous les muscles qui peuvent concourir au déplacement du fragment inférieur, et de permettre ainsi de réduire et de maintenir facilement la réduction des fragments. Cette opinion est passible de plusieurs objections graves. 1° L'anatomie la dément: le grand fessier, en effet, est de tous les muscles qui tendent à déplacer le fragment inférieur, le plus puissant ; or, ce muscle est extenseur de la cuisse sur le bassin, par conséquent on l'allonge en fléchissant la cuisse, et loin d'affaiblir sa tonicité, on la met en jeu; les moyen et petit fessiers sont, il est vrai, relâchés dans leur moitié antérieure, mais dans leur moitié postérieure ils sont allongés; des muscles puissants sont donc mis par la flexion dans un état qui favorise leur action, en sorte que la réduction devient plus difficile, et la tendance au déplacement incessante. 2° En fléchissant la cuisse sur le bassin, on imprime à l'extrémité supérieure du fémur un mouvement en arc de cercle qui porte le grand trochanter en bas et en arrière, et dont le centre réside dans la fracture et non plus dans l'articulation; de là résulte un déplacement suivant la circonférence des fragments. 3° Nous avons déjà dit que dans cette méthode de traitement on peut se servir d'un double plan incliné solide et résistant, ou le composer avec des oreillers plus ou moins dépressibles; que, dans le premier cas, si le plan crural est assez long pour que le bassin ne soit pas soutenu, la compression dont le jarret est le siège occasionne des douleurs et des accidents qui la rendent le plus souvent intolérable; que, dans le second, le bassin repose de tout son poids sur le lit, et qu'alors il n'y a pas de traction exercée par le poids du bassin. Mais nous supposerons que ces reproches sont sans valeur, que le membre est posé sur le double plan incliné résistant, que le bassin exerce une traction sur la cuisse, et que cette position est facile à garder et commode pour le malade. Dans cette hypothèse même, nous dirons encore que cette méthode est peu avantageuse ; car, indépendamment du déplacement suivant la circonférence qu'elle produit, elle a l'inconvénient très-grand de laisser au bassin une mobilité extrême, et qui sera d'autant plus prononcée, que la réduction sera plus complète; de là des mouvements inévitables, éminemment funestes au

FUACTURES DU FÉMUR. 39/

travail de la consolidation. En résumé, la demi-flexion allonge plusieurs muscles importants, et produit un nouveau déplacement des fragments, donc elle ne satisfait pas à la première indication du traitement; elle fixe mal le fragment inférieur et ne fixe nullement le supérieur, donc elle ne satisfait pas davantage à la seconde ; dès lors il devient évident qu'il faut renoncer à son emploi. Si de l'appréciation de cette méthode on passe à l'examen des résultats qu'elle a procurés, on trouve qu'ils ont été en général plus ou moins défectueux. Un raccourcissement de U à 6 centimètres en est la conséquence ordinaire, et fréquemment il est plus considérable; en outre, le membre demeure un peu fléchi par suite du déplacement suivant la circonférence, ce qui contribue à augmenter la claudication produite par le raccourcissement. Dans l'observation de Powel, la malade s'étant refusée à toute espèce de traitement, et étant restée couchée sur le côté affecté, la cuisse fléchie à angle droit sur le bassin, la consolidation eut lieu dans cette position: ici le 'déplacement suivant la circonférence avait été d'un quart de cercle, et la cuisse étant demeurée fléchie à angle droit sur le bassin, le raccourcissement du membre était égal à la longueur du fémur. Lisfranc a présenté à l'Académie de médecine une pièce pathologique semblable, recueillie sur une femme qui avait été traitée par la demi-flexion. Un déplacement suivant la circonférence porté à un degré aussi considérable accuse assurément moins la méthode que la conduite du chirurgien ou l'indocilité du malade, mais il montre dans tout son jour l'un des inconvénients qu'elle présente à un moindre degré dans les cas ordinaires (flg. 157).

2° Extension. — Cette méthode laisse la plupart des muscles élévateurs du fragment inférieur dans un état moyen entre l'allongement et le relâchement; de plus elle fait disparaître tous les déplacements sans en produire aucun. De ces deux avantages, nous devons conclure que l'extension droite satisfait complètement à la première indication, et ce fait important suffit pour établir sa supériorité sur la position demifléchie; car, en supposant qu'après avoir permis de réduire les deux fragments, elle soit impuissante à les maintenir dans cet état de réduction, le reproche de cette imperfection retomberait, non sur la méthode elle-même, mais sur les appareils employés pour la réaliser. Parmi ces appareils, les seuls qui soient usités et dont nous allons parler, sont ceux de Desault, de Boyer, de Bonnet et l'appareil américain. Les deux premiers sont construits sur le même principe, et présentent les inconvénients suivants : 1° la contre-extension porte sur une trop petite surface, et détermine des excoriations, des eschares et souvent des douleurs intolérables ; 2° le fragment supérieur n'est point assujetti, et ses mouvements, aussi fréquents que ceux du bassin auquel il est uni, renouvellent à chaque instant les déplacements des fragments : ces deux

appareils sont donc insuffisants pour maintenir l'affrontement des fragments. L'appareil dit américain et celui de Bonnet disséminent au contraire sur une très-large surface la contre-extension, et lixent le fragment supérieur, d'où il suit qu'ils remplissent parfaitement la seconde indication du traitement, et présentent sur ceux qui précèdent une supériorité incontestable. Nous décrirons l'appareil américain à propos des fractures du corps du fémur. Quant à celui de Bonnet, voici la description que Fauteur a donnée de son appareil : « Il consiste en une gouttière solide qui embrasse tout à la fois les deux tiers postérieurs du membre fracturé et les deux tiers postérieurs du bassin et de l'abdomen. Sa forme est celle d'un pantalon allongé, dont le tiers antérieur aurait été enlevé, et présenterait en avant une ouverture qu'on pût agrandir ou resserrer à volonté. Sa charpente est de fil de fer solide en arrière, afin de ne point se plier sous le poids du malade, plus mince sur les côtés, qui sont assez souples pour qu'on puisse les écarter ou les rapprocher de l'axe de la gouttière. Cette charpente de fil de fer est recouverte d'une couche épaisse de crin maintenue par un coutil solide; sur les côtés de cette gouttière, au-dessus des deux trochanters, et au niveau des deux genoux, sont des boucles desquelles partent des cordes qui vont se rendre à une moufle fixée au ciel du lit.

» Le malade étant placé dans cet appareil, qui présente au niveau de l'anus une large échancrure, on conçoit facilement qu'il puisse s'enlever en totalité et horizontalement au-dessus de son lit; il suffit pour cela qu'il tire lui-môme la corde qui passe dans la moufle.

» Pendant qu'il se maintient ainsi à la hauteur que l'on juge convenable, ou pendant qu'un aide exerce lui-même une traction sur la corde, on peut donner le bassin, changer les draps, et même faire complètement le lit. Dans tous ces mouvements, le corps se déplace en totalité, la colonne vertébrale ne fait aucun mouvement sur le bassin, le bassin lui-même est comprimé latéralement et ne se meut point sur la cuisse; dès lors rien ne tend à changer les rapports des fragments, comme le font les mouvements qu'on produit dans l'emploi des appareils ordinaires, soit qu'on veuille donner le bassin au malade, soit que la propreté exige qu'on prépare de nouveau son lit.

» Ces avantages sont ceux que mon appareil présente, réduit à sa plus grande simplicité; mais comme dans cette condition il serait incomplet, j'ai dû faire des additions successives pour qu'il remplît toutes les indications auxquelles on doit satisfaire dans le traitement des fractures de la cuisse.

» Ainsi : 1° Dans le but d'obtenir une compression régulière et suffisante pour maintenir en un contact parfait les fragments qui se touchent, suivant une surface plus ou moins oblique, j'ai fait disposer de quatre

FRACTUKBS DU FÉMt a. 399

pouces en quatre |>ouces, le long de la gouttière, des boucles et des courroies à l'aide desquelles on peut rapprocherai volonté les bords extérieurs de la gouttière, l'aire une compression à tous les degrés, l'augmenter ou la diminuer selon que le besoin s'en fait sentir, suivre tous les changements que le membre peut éprouver dans son volume, et l'examiner dans toute son étendue, sans lui faire éprouver aucun mouvement. Il suffit pour cela de détacher les courroies des boucles et d'écarter les deux bords de la gouttière.

Fig. 158.

Appareil de Bonnet.

» 2° Pour empêcher la rotation en dehors, les bords de la gouttière s'élèvent, de chaque côté du pied, jusqu'à la hauteur de l'extrémité du gros orteil. Je préfère ces soutiens latéraux à la semelle, qui peut repousser la plante du pied si le malade glisse dans son appareil, et qui gênerait le passage des liens extensifs.

» 3° Pour rendre à la cuisse sa convexité et porter en avant le fragment inférieur, l'appareil présente un creux assez profond pour loger les fesses, et il fait une légère saillie dans la partie correspondante à la cuisse.

» U° Quant à l'extension continue, je pars de ce principe qu'elle ne peut être faite qu'au moyen d'un poids qui tire sur le membre et agit, quelle que soit la position où se place le malade. En conséquence, l'ap-

pareil présente à son exlrémité inférieure une poulie dont la rainure est dirigée- dans le prolongement du membre, et que supporte une tige coudée placée à l'extrémité de l'appareil. Deux bandes latérales sont fixées sur les côtés de la jambe; de ces bandes part au-dessous de la plante du pied une corde qui se réfléchit sur la poulie, et supporte un poids aussi pesant que le malade puisse le supporter sans douleur.

» 5° L'extension ainsi faite d'une manière continue, la contre-extension n'offre aucune difficulté. La pression du bassin et de la partie postérieure de l'abdomen sur la gouttière qui les embrasse en totalité, et deux sous-cuisses, suffisent pour maintenir le tronc, et opérer ainsi une contre-extension régulière. Les sous-cuisses sont formés d'un boudin dont le centre est rempli de coton, et dont l'enveloppe est de peau de chamois ; leur partie postérieure est cousue à l'appareil, au niveau des tubérosités de l'ischion, et leur partie antérieure est terminée par une courroie qui peut s'engager dans une boucle placée à six pouces audessous des épines iliaques.

» 6° Indépendamment des conditions que je viens de signaler, et que remplit cet appareil, il borne les mouvements de latéralité du tronc par les prolongements latéraux qu'il offre jusque près des aisselles. Une courroie, qui va d'un côté à l'autre, gêne la flexion de l'abdomen, et sans doute les eschares se produisent moins facilement sur le sacrum que lorsque le malade se repose dans son lit, parce que le bassin étant soutenu sur toute sa moitié postérieure, la pression est moins forte sur un seul point, par cela même qu'elle est plus généralement répartie.

» Pour faire usage de cet appareil, après avoir fixé à la jambe les lacs extensifs, on écarte l'ouverture antérieure de la gouttière. On y dépose le malade ; son bassin est fixé par les courroies qui passent audessous de lui, et par les deux sous- cuisses; la corde à laquelle le poids extensif est attaché est passée sur la poulie inférieure, et fixée aux lacs extensifs. L'extension et la contre-extension ainsi opérées, la compression s'exerce au moyen de courroies qui rapprochent l'un de l'autre les bords antérieurs de la gouttière, et enfin, pour enlever horizontalement le malade, on place la moufle au-dessus du bassin, vis-à-vis du centre de gravité de l'appareil (fig. 158). »

Cet appareil est le seul qui remplisse complètement toutes les indications de la fracture du col du fémur; il mériterait donc la préférence dans le cas où l'on aurait à traiter un malade jeune, bien portant d'ailleurs, et pour lequel on n'aurait pas à craindre les effets fâcheux d'une immobilité prolongée. Dans les circonstances où l'on ne pourra l'employer, il conviendra de faire usage de l'appareil américain ou de celui de Boyer. Quoique l'action de ce dernier soit moins parfaite, elle aura pour avantage de prévenir le raccourcissement consécutif. Si le malade

ne pouvait le supporter, môme lorsqu'il n'imprime pas au membre une extension complète, le déplacement, suivant l'épaisseur des fragments, deviendrait définitif; mais il faudrait chercher à prévenir le déplacement suivant la direction, en ramenant en dedans et en avant la pointe du pied, et en la fixant dans cette position à l'aide d'un appareil composé de deux planchettes unies à angle droit, dont l'une est fixée par une bande à la région plantaire, tandis que l'autre est libre et se dirige horizontalement en dehors, afin de prévenir une nouvelle déviation en ce sens. Ce petit appareil, que nous avons employé depuis un grand nombre d'années, ne s'oppose pas au raccourcissement, mais il réunit à l'avantage de n'être pas incommode pour le malade celui de prévenir la rotation en dehors et la gêne dépendant de ce déplacement. Enfin, il sera indiqué de coucher le malade sur un matelas hydrostatique, lorsque le décubitus dorsal trop prolongé produit des eschares au sacrum et des douleurs intolérables, comme cela se voit souvent chez les personnes âgées et amaigries.

§ II. — Fractures du grand trochanter.

Causes. — Ces fractures sont presque constamment le résultat d'un choc direct. Quelques chirurgiens pensent, mais à tort, qu'elles sont assez souvent dues à une violente contraction musculaire.

Variétés. — Elles peuvent être simples ou comminutives. Tantôt les fragments conservent par quelques liens fibreux leurs rapports normaux; tantôt, au contraire, le fragment supérieur obéit aux muscles qui s'y insèrent et se trouve porté en haut et en arrière, rarement en avant.

Symptômes. — Lorsqu'il n'y a pas de déplacement, il est très-difficile de produire la mobilité anormale et la crépitation. Quand au contraire il y a entre les fragments un écartement prononcé; il suffit de fléchir la cuisse sur le bassin et de la porter dans la rotation en dedans ou dans l'abduction forcée, pour constater ces symptômes. Dans le premier cas, la fracture pourrait être confondue avec une contusion, d'autant mieux qu'elle est masquée par la douleur locale, la difficulté de la marche, l'épanchement sanguin et la tuméfaction inflammatoire des parties molles qui l'entourent; dans le second, avec une fracture extracapsulaire du col du fémur accompagnée de pénétration. La- difficulté du diagnostic est d'autant plus grande, que la fracture du grand trochanter est rarement simple et que presque toujours elle est accompagnée de la lésion du col. Nous avons dit, en parlant de cette dernière, à l'aide de quels signes comparatifs un chirurgien exercé pourra établir le diagnostic de ces deux affections.

NÉLATON. — PATH. CH1R. il. — 26

tiO'l AFFECTIONS DES OS.

Traitement. — Dans la fracture du grand trochanter il est indiqué, comme dans toutes les lésions du même genre, de faire cesser

Pécartcment des fragments et de favoriser la coaptation pendant tout le temps nécessaire à la consolidation. Pour remplir la première indication, il suffit, avonsnous dit, de porter le membre dans Pabduction et la rotation en dedans. Mais nous sommes forcés de reconnaître que la seconde offre de très-grandes difficultés à vaincre, et que les appareils imaginés pour la satisfaire, tels que celui de A. Cooper, sont compliqués et risquent d'enfoncer trop profondément le fragment supérieur. Le meilleur appareil sera donc celui qui causera le moins de gêne et maintiendra le membre immobile dans une bonne position. Voilà pourquoi je donnerais la préférence à la grande gouttière dont Bonnet se servait pour le traitement des fractures du col dufémur, ou à l'appareil que j'ai imaginé dans le même but, en ayant soin d'exercer une compression régulière et suffisante au niveau de la fracture, ou encore à celui dont M. A. Richard s'est servi plusieurs fois avec succès dans les fractures de la diapbyse fémorale. On voit que cet appareil, dont nous reproduisons la figure ci-contre, diffère de celui de Scultet en ce qu'il est, appliqué sur une couche d'ouate épaisse et présente une ceinture de tissu élastique fermée à l'aide de courroies (fig. 159).

FlG.

159. — Appareil de M. A. Richard pour les fractures du fémur.

MAC, TU 1UCS DU FBMIM.

g III. — Fractures du corps du fémur.

Ces fractures sont assez fréquentes, ce qui tient d'une part à l'étendue considérable que présente cet os, et par conséquent à la grande surface qu'il oppose aux agents vulnérants, d'autre part à la courbure que Ton remarque dans sa partie moyenne.

Causes. — Le corps du fémur, entouré dans la plus grande partie de sa longueur par des masses musculaires très-épaisses qui le protègent, est rarement atteint directement par les chocs extérieurs de manière à être rompu immédiatement. Notons en outre que l'extrême mobilité de son articulation supérieure lui permet de se dérober dans presque tous les sens à l'action des violences extérieures. Les causes que nous voyons le plus souvent produire cette fracture sont des corps contondants mus par une force considérable : tels sont, par exemple, les projectiles de guerre, le passage d'une roue de voiture sur la cuisse, un coup de pied de cheval, etc. Il est moins commun de voir cette fracture succéder à une cause indirecte, à une chute sur le genou, par exemple. Voici ce qui se passe alors : le fémur se trouve pressé entre le poids du corps et la résistance du sol; sa courbure normale se trouve exagérée, et la fracture se produit au-dessous du petit trochanter, ou au voisinage du tiers moyen. On connaît quelques exemples, très-rares à la vérité, de fractures du fémur produites par la seule action musculaire.

Les fractures du corps du fémur, contrairement à celles du col, s'observent presque indifféremment à tous les âges et sont assez fréquentes dans la première enfance.

Variétés. — La fracture peut exister dans tous les points du corps de l'os; le plus souvent elle est située près de sa partie moyenne : on la nomme alors fracture du tiers moyen; d'autres fois elle siège très-près du petit trochanter, c'est la fracture sous-trochantérienne, ou des condyles du fémur, et alors la fracture est dite sus-condy Hernie. — Elle peut présenter dans sa direction toutes les différences que nous avons indiquées dans nos généralités. Il est bon de noter qu'elle est assez souvent transversale sur les enfants (fig. 160). Chez ces derniers, il n'est pas très-rare de voir la fracture sans déchirure du périoste. On trouve au musée Dupuytren plusieurs exemples de fractures spiroïdes qui méritent d'être citées. M. Houel observe avec raison qu'elles s'accompagnent ordinairement de la présence d'un fragment assez étendu qui se trouve complètement détaché (fig. 161). Suivant Malgaigne, les fractures obliques sont presque toujours le résultat de causes indirectes. Je rappellerai que c'est surtout sur le fémur que l'on a eu occa-

ÛOà AVFECTIONS DES OS.

sion d'observer ces fentes parallèles à Taxe de l'os comme complications des fractures produites par des coups de feu (fig. 32). Enfin je citerai comme tout a fait exceptionnel le fait très-curieux observé

Fig. 160. — Fracture transversale du corps Fig. 161. — Fracture spiroïde de l'exlré-

du fémur recueillie sur un enfant âgé mité supérieure de la diaphyse fémorale,

de treize ans. On voit qu'elle présente (Musée Dupuytren.) quelques dentelures.

par MM. Debrou et Valette, d'une fracture incomplète du fémur observée sur un vieillard à la suite d'une chute sur la partie externe du membre.

La solution de continuité peut être unique, double (fig. 162) ou multiple. Lorsqu'elle est double, il est rare que le fragment moyen comprenne toute l'épaisseur de la diaphyse. Enfin elle peut être simple ou compliquée.

l'HACÏUIlliS DU FEMUR.

Presque toujours les fragments abandonnent leurs rapports normaux; le plus souvent ils subissent un déplacement complexe, suivant l'épaisseur, la direction, la longueur de. l'os et la circonférence. Lors-

FiG. 162. — Fracture double du corps du fémur.

FiG. 103. — Fracture oblique du corps du fémur.

On voit qife le fragment inférieur se porle en dedans et en arrière du supérieur, et qu'il subit un mouvement de rotation de dedans en dehors sur son axe,

Fifr. 164.versale mur.

— Fracture transdu corps du fé-

On voit qu'elle s'est consolidée avec un déplacement angulaire.

que la fracture est située au niveau de la partie moyenne du fémur, l'extrémité inférieure du fragment supérieur se porte en dehors et en avant, tandis que l'extrémité du fragment inférieur se porte en dedans du précédent; en outre, le poids du membre, la contraction des muscles placés à la partie postérieure et interne de la cuisse, tendent à fléchir le fémur dans sa partie moyenne, de sorte que les deux fragments chevauchent plus ou moins suivant que les fragments se sont plus ou moins abandonnés ou se rencontrent en formant un angle

k() 6 AFFECTIONS HES OS.

dont le sommet est dirigé en avant et en dehors, tandis que le sinus regarde en sens opposé. Ajoutons enfin que le fragment inférieur subit un mouvement de rotation de dedans en dehors sur son axe, et l'on aura une idée du déplacement très-complexe que l'on observe dans

ces fractures (fig. 103 et ■W\). On comprend que la direction de la fracture, l'action du corps contondant qui l'a produite, divers mouvements imprimés au membre, pourront d'ailleurs faire varier ce déplacement.

Chez les enfants, les extrémités des deux fragments, maintenus en contact par l'espèce d'étui queleur forme le périoste, ne s'abandonnent point aussi facilement, et l'on observe seulement la déviation anguleuse que nous venons de signaler.

Dans les fractures placées au-dessous du petit trochanter, le fragment supérieur, attiré par les muscles psoas et iliaque, exécute un mouvement de bascule qui porte son extrémité inférieure en avant et l'incline légèrement en dehors. En vertu de cette abduction, ce fragment forme avec l'inférieur un angle obtus à sommet externe. Ce déplacement angulaire est la règle (fig. 165). Il est tellement prononcé dans certains cas, que le trochanter remonte a un niveau bien supérieur à celui de la lête du fémur. Celte élévation du trochanter explique comment, dans certains cas, le raccourcissement produit par le chevauchement des fragments a pu être doublé et atteindre jusqu'à 15 centimètres, lorsque les fragments s'étaient abandonnés (Malgaigne). Les autres déplacements sont beaucoup plus rares. Cependant lorsque la fracture présente une obliquité telle que le fragment inférieur est taillé en biseau aux dépens de

Fig. 165. — Fracture sous-trochanlérienne.

On voit qu'elle est oblique et que l'extrémité inférieure du fragment supérieur est inclinée en avant et en dehors.

la face postérieure, on comprend qu'un déplacement inverse doit se produire, comme l'indique la figure ci-contre (fig. 166).

FiG. 166. — Fracture oblique du corps du fémur, située très-près du petit trochanter. Le fragment supérieur esl attiré en arrière et en dehors de l'inférieur.

Lorsque la fracture est située à peu de distance des condyles du fémur et s'accompagne d'un déplacement appréciable, le fragment inférieur, auquel s'insèrent les muscles jumeaux, exécute également un mouvement de bascule, de sorte que son extrémité supérieure se dirige en arrière dans le creux poplité, où elle vient former une saillie plus ou moins considérable (fig. 167 et 16S). L'extrémité du fragment supérieur vient alors s'arc-bouter sur la face antérieure de ce fragment, un peu au-dessus de la poulie intercondylienne; quelquefois, mais beaucoup plus rarement, on a observé un déplacement inverse. En effet, sur vingt pièces de fractures du fémur situées un peu au-dessus des condyles du fémur et déposées au musée Dupuytren, une seule montre que le fragment inférieur s'est déplacé en avant du supérieur ; or, dans ce cas exceptionnel, la fracture était remarquable par son extrême obliquité (fig. 169). M. Coural cite un cas non moins remarquable de disjonction épiphysaire produite par uneebute dans laquelle le genou s'enfonça dans un trou profond ; l'amputation montra que les condyles étaient au devant du fragment supérieur, et qu'ils s'étaient

/i OS AFFECTIONS DES OS.

renversés, de façon que les surfaces articulaires regardaient en avant. — Lorsque l'extrémité du fragment supérieur vient se placer en avant, entre les condyles, si la fracture siège très-près de l'extrémité condyliennc, elle pourra refouler en bas la rotule ; et, dans ce cas, si l'extrémité du fragment supérieur est taillée en pointe aigué, elle pourra perforer la capsule articulaire, les muscles et la peau.

Il est excessivement rare de voir la rotation s'effectuer en sens inverse. Le membre est plus ou moins raccourci, suivant l'étendue du cbevauchement. Le raccourcissement varie le plus souvent entre 2 et 6 centimètres, quelquefois il est beaucoup plus prononcé. C'est ainsi que Desault parle d'un cas dans lequel il atteignait 18 centimètres. On trouve alors la cuisse renflée dans sa partie moyenne .par le refoulement des parties molles qui correspondent à la solution de continuité, tandis que ses parties externe et antérieure offrent en outre une convexité exagérée en rapport avec la direction anguleuse des deux fragments.

Diagnostic. — Pour percevoir la mobilité, il suffit le plus souvent de glisser la main à plat audessous de la cuisse, au niveau du lieu présumé de la fracture, et de chercher à soulever le membre ; on voit alors celui-ci se courber dans sa partie moyenne. Chez les enfants, dont le membre a peu de poids, peu de longueur, et qui contractent leurs muscles aussitôt qu'on veut examiner le membre, ce mode d'exploration n'est plus suffisant; il faut que le chirurgien saisisse avec ses deux mains la partie supérieure et inférieure de la cuisse, les quatre doigts de chaque main étant appliqués à la face interne du membre, tandis que les deux pouces correspondent au milieu de sa face externe, et cherchent à fléchir le fémur dans sa partie moyenne.

Les manœuvres que nous venons d'indiquer pour reconnaître la mo-

FIG. 167.— Fracture du corps du fémur située à peu de distance des condyles du fémur.

On voit que le fragment inférieur est déplacé, à» telle sorte que son extrémité supérieure est en arrière et en dodans du supérieur.

bilité des fragments suffisent souvent pour produire la crépitation. Dans le cas contraire, on pourra, après avoir fixé le fragment supérieur, faire tourner la partie inférieure du membre sur son axe par un mouvement imprimé à la jambe ou au genou.

Ces signes, auxquels se joignent en outre les signes rationnels dé

Fie. 168. — Fracture transversale du corps du fémur située au voisinage

de sa partie inférieure.

Cette coupe montre que le fragment inférieur s'est consolidé en formant une saillie considéraldo

dans le creux poplilé.

toutes les fractures, tels qu'un bruit de craquement entendu par le blessé au moment de l'accident, une douleur vive, exaspérée par le moindre mouvement, le raccourcissement constaté par la mensuration, etc., feront facilement reconnaître une fracture de la partie moyenne du fémur.

Dans la fracture placée à peu de distance au-dessous du petit trochanter, la cuisse est raccourcie, elle a subi un mouvement de rotation en dehors, et l'on trouve par le toucher, à sa partie supérieure, à trois ou quatre travers de doigt au-dessous du pli de l'aine, la saillie formée par l'extrémité inférieure du fragment supérieur, recouverte par les muscles de la région.

Les fractures de L'extrémité inférieure, qui offrent le déplacement spécial que nous avons décrit, sont reconnaissables à la saillie que forme dans le creux poplité l'extrémité du fragment inférieur, à une dépression profonde placée au-dessus de la rotule, à la possibilité de donner à la jambe une position telle qu'elle dépasse les limites ordinaires de l'extension.

Pronostic. — Une fracture du corps du fémur chez un adulte est toujours une blessure grave, en ce sens qu'elle exige un séjour au

lit assez long, et surtout à cause du raccourcissement du membre : aussi Boyer recommande-t-il aux chirurgiens d'annoncer, dès les premiers jours, aux parents du blessé, la possibilité de cet accident. La claudication existe toutes les fois qu'il y a un raccourcissement notable, et dépassant 1 ou 2 centimètres. Ce raccourcissement est d'autant plus à redouter, que la fracture est plus rapprochée des trochanters, à cause du chevauchement dont elles s'accompagnent etde la difficulté de maintenir leur réduction. Malgaigne a insisté avec raison sur ce point. Dans toutes les fractures du corps du fémur, il est difficile de prévenir, chez les adultes, d'une manière complète, le raccourcissement, qu'il est au contraire presque toujours facile d'éviter chez les enfants. Chez les premiers, la consolidation s'opère en soixante jours environ,'et il ne faut pas craindre d'attendre jusqu'au quatre-vingt-dixième avant de permettre aux blessés de se servir du membre fracturé; trente-cinq à quarante jours suffisent pour les enfants.

Lorsque la fracture siège très-près du petit trochanter, elle se consolide aussi rapidement que les autres ; mais quand la consolidation se fait avec un angle très-prononcé, outre l'imperfection du cal signalée par A. Cooper, il reste une faiblesse du membre et même quelquefois une véritable pseudarthrose, comme on le voit dans la figure 170.

Lorsque la fracture est très-rapprochée de l'articulation fémorotibiale, on voit ordinairement l'articulation se remplir de sérosité ou de sang et les parties molles voisines se tuméfier : ces complications

Fie. 169. — Fracture très-oblii[ue du corps du fémur située près des condyles.

On voit que le fragment inférieur déplacé est porté en avant et en dehors du supérieur.

FRAGTURBS DU FÉMUR. h 1 1

persistent quelquefois au delà du temps nécessaire à la consolidation. Quand elle s'accompagne de la déchirure de la synoviale des flfiuscles, ou de la compression de vaisseaux poplités, on a vu survenir une suppuration considérable, quelquefois même la gangrène du membre, et des accidents a.ssez graves pour entraîner la mort.

Les fractures du fémur, compliquées de plaies communiquant avec le foyer de la fracture, sont d'autant plus graves qu'elles sont souvent comminutives et compliquées de fêlures qui remontent parfois à une assez grande hauteur ou d'une ostéite qui donne naissance à une suppuration dangereuse (fig. 171). Suivant Ribes, toute fracture du fémur produite par une balle exige impérieusement l'amputation. Quelques chirurgiens militaires, tout en reconnaissant les darçgers extrêmes auxquels exposent ces sortes de blessures, ont cru pouvoir restreindre les cas d'amputations aux fractures situées au-dessus de la partie moyenne de cet os ; il en est même qui rejettent complètement l'amputation, comme étant presque fatalement mortelle. D'autres conseillent la résection même lorsque la fracture porte sur le col ou au voisinage du grand trochanter.

Les exemples que l'on a cités de fractures du fémur, produites par armes à feu, guéries avec conservation du membre, et les exemples

de guérison obtenus par les chirurgiens français, anglais et américains, dans les grandes guerres qui ont été livrées en Crimée, en Italie, aux Elats-Unis pendant ces dernières années, sont trop peu nombreux pour invalider la règle posée par Ribes; nous pensons donc, avec l'auteur que je viens de citer, d'accord sur ce point avec Larrey, que sur un champ de bataille, où l'on est presque toujours obligé de transporter les blessés, toute fracture du fémur produite par une balle exigera l'amputation. Mais les exemples de guérîsons obtenues dans la pratique civile sont

Fie. 170. — Fracture sous-lrochanlérienne consolidée par un cal fibreux.

(Anger.)

Ncarllirose. — Raccourcissement considérable.

assez fréquents. On pourrait donc, chez les malades placés dans ces conditions, tenter de conserver le membre : 1° dans le cas où la fracture située à la partie moyenne de l'os ne serait point accompagnée de désordres tràs-étendus des parties molles ou des os ; 2° dans ceux où la solution de continuité se rapprocherait du tiers inférieur du fémur ;

car, dans ce cas, la blessure est généralement réputée moins grave; 3° lorsque la fracture est voisine du grand trochanter, car alors l'amputation, que l'on serait obligé de pratiquer dans un point très-rapproché du tronc, serait elle-même tellement périlleuse que, loin de diminuer les chances de mort, elle pourrait les accroître, tout en privant le blessé de son membre.

Traitement. — Après avoir donné les premiers soins au malade et réduit la fracture en se conformant aux préceptes que nous avons posés clans nos considérations générales, on applique un appareil propre à maintenir la réduction. Celui qui est encore généralement employé est le bandage de Scultet, què l'on applique sur la cuisse après avoir préalablement entouré le pied, la jambe et le genou à l'aide d'une bande roulée, afin de prévenir l'engorgement œdémateux de ces parties ; on a soin en outre d'avoir des attelles d'une longueur égale à celle de tout le membre abdominal, qui est placé horizontalement et dans l'extension. Pour remédier à la saillie que les fragments forment souvent à la partie externe du membre, Dupuytren appliquait sur le point correspondant à la saillie des fragments une petite attelle qu'il appelait attelle immédiate, et qu'il enveloppait d'une couche de bandelettes séparées. Ce moyen est certainement utile dans bien des circonstances ; mais il ne peut remédier qu'au déplacement suivant la direction, et nullement au chevauchement des fragments. Remarquons en outre que, pour con-

Fig. 171. — Fracture sous-trochantérienne produite par une balle. — Ostéite consécutive.

KRACTUIUSS DU FÉMUR. A 1 Î4

tenir les fragments après les avoir réduits, il est nécessaire d'appliquer sur le membre un appareil contentif assez fortement serré; or, la disposition des muscles de la cuisse est telle, que la constriction exercée par l'appareil devient elle-même une cause de raccourcissement. En effet, on peut se représenter tous les muscles de la partie interne de la cuisse comme autant de cordes étendues en ligne droite, du pubis et de sa branche descendante à l'extrémité inférieure du fémur ; les tours de bande qui se rapprochent de la racine du membre plient nécessairement ces muscles en les déprimant vers la face interne du fémur, qui n'occupe point, ainsi que nous l'enseigne l'anatomie, le centre de la région, mais son côté externe ; ces muscles, au lieu de représenter une ligne droite, montrent une ligne brisée, par conséquent leurs deux points d'insertion se rapprochent, et l'extrémité inférieure du fémur est attirée vers le bassin. Cet appareil suffit pour les fractures sans déplacement. Dans les cas de ce genre, il peut être avantageusement remplacé par les appareils inamovibles.

Pour remédier au raccourcissement que l'on observe si souvent à la suite de ces fractures, on a cherché à exercer sur le fragment inférieur une traction permanente ; de là tous ces appareils à extension continue, successivement inventés et abandonnés. Il faudrait cependant se garder de les proscrire d'une manière trop absolue, car plusieurs d'entre eux peuvent rendre dans la pratique des services réels. Bien qu'ils ne suffisent pas pour prévenir tout raccourcissement, ils ont au moins pour avantage d'en diminuer l'étendue. Les appareils de Desault, de Boyer, de Bonnet, ceux de MM. Velpeau et de Gariel, ont été vantés ajuste titre; toutefois nous donnons la préférence à l'appareil américain. Nous parlerons, à l'occasion de la fracture du col du fémur, de l'appareil de Bonnet.

Voici comment on construit l'appareil de Desault : Une bande roulée est d'abord appliquée sur la jambe, et un bandage à bandelettes séparées recouvre la cuisse en exerçant une compression légère ; c'est par-dessus ce bandage que sont disposées les pièces qui doivent produire l'extension continue. Ces pièces sont : 1° une longue attelle destinée au côté externe du membre, s'étendant depuis la crête iliaque jusqu'au delà de la plante du pied, qu'elle dépasse de 15 centimètres environ ; cette attelle présente à ses deux extrémités une échancrure et une mortaise ; 2° une attelle interne, moins longue que la précédente, et qui ne dépasse pas la plante du pied; 3° une attelle antérieure, qui s'étend depuis le pli de l'aine jusqu'au genou ; h° trois coussins remplis de balles d'avoine ; 5° deux liens extenseur et contre-extenseur ; 6° des rubans de fil destinés à maintenir les attelles dans le lieu qu'elles doivent occuper. Ces différentes pièces sont employées de la manière suivante. L'attelle externe, étant enroulée dans un drap fanon qui laisse à

fcl.ft AFFECTIONS DES OS.

nu scs deux extrémités, est appliquée à la partie externe du merabpj dont la sépare un coussin de remplissage; l'attelle interne est placée de môme en dedans de la cuisse et de la jambe, mais son extrémité supérieure est enveloppée tout entière dans le drap fanon; le coussin de remplissage doit en outre être replié sur cette extrémité pour prévenir la pression douloureuse qu'elle pourrait exercer ; l'attelle antérieure étant placée, on les fixe toutes trois à l'aide d'un des rubans de lil médiocrement serré : c'est alors que l'on cherche à produire l'extension continue. Le lacs contre-extenseur est placé dans le pli de l'aine; une de ses extrémités est conduite en avant, l'autre passe en arrière, toutes deux sont ramenées à la partie externe de la hanche, où elles sont nouées, l'une d'elles ayant été engagée dans le trou que présente l'attelle, l'autre dans l'échancrure terminale. Le lacs extenseur est alors fixé au-dessus des malléoles, et ses deux extrémités sont nouées comme celles du lacs supérieur, c'est-à-dire que l'une d'elles se réfléchit dans l'échancrure de l'attelle, et que l'autre s'engage dans la mortaise. 11 est facile de comprendre le mécanisme de cet appareil : la traction exercée par le lacs extenseur qui prend son point d'appui sur l'extrémité inférieure de l'attelle externe, doit tendre à faire remonter celte attelle; mais celle-ci ne peut exécuter ce mouvement ascensionnel sans entraîner dans le même mouvement le lacs contre-extenseur, dont le milieu appuie sur la tubérosité ischiatique et sur la branche ascendante de l'ischion : ainsi donc la môme puissance qui tend à faire descendre la jambe, et avec elle le fragment inférieur du fémur, tend en même temps à élever le bassin et le fragment supérieur articulé avec lui. Outre les objections que l'on a faites à tous les appareils à extension continue, on a reproché à celui-ci d'exercer sur le membre une traction oblique, les deux extrémités du lien extenseur venant se réunir à l'extrémité de l'attelle externe ; c'est pourquoi Gerdy conseille d'employer une attelle interne dépassant comme l'externe la plante du pied, et présentant aussi une fenêtre ; chacune des extrémités du lien extenseur est alors engagée dans une de ces fenêtres, et ramenée dans l'intervalle des deux attelles où on les noue. Pour empêcher ces deux attelles de se rapprocher, Dupuytren les réunissait à l'aide d'une petite traverse engagée dans les deux mortaises, sur laquelle il prenait un point d'appui pour pratiquer l'extension.

Boyer a modifié cet appareil de la manière suivante : Son attelle externe est munie supérieurement d'un crochet qui sert à fixer l'anse formée par le lien contre-extenseur, et intérieurement elle porte une semelle qui, à l'aide d'un pas de vis, peut être éloignée ou rapprochée de son extrémité. Le pied est fixé sur cette semelle à l'aide d'une bande roulée, et il ne reste plus qu'à faire tourner la vis pour produire l'extension.

UlACTUMiS DU FÉMUH. .

Quel que soit celui de ces appareils auquel on donnera la préférence, il sera aécessaire de garnir de coton les parties du membre qui devront fournir un point d'appui aux forces extensives et conlre-extensives, car celles-ci ne tarderaient pas à produire des excoriations ou même des eschares; quelquefois même, malgré cette précaution, la pression prolongée provoque des douleurs intolérables et force de renoncer à l'extension.

M. Velpeau se contente de pratiquer l'extension et la contre-extension au moyen de draps d'alèze plies en double et fixés aux deux extrémités du lit. Enfin, M. Gariel a proposé de remplacer ces draps d'alèze par des cylindres de caoutchouc remplis d'air.

FiG. 172. — Appareil de M. Gariel.

L'expérience nous a depuis longtemps démontré que la pression exercée par ces tubes élastiques est aussi douloureuse que celle des autres tissus (fig. 472). Cette objecLion n'est pas applicable à l'appareil auquel nous avons donné le nom â'améiicain, parce qu'il nous a été montré pour la première fois en 1858, par un interne distingué des hôpitaux de New-York. Nous lui conservons ce nom en attendant que nous connaissions celui de l'inventeur (fig. 173). Cet appareil se compose : 1° D'une longue attelle que l'on applique au côté externe du membre. Cette attelle remonte jusqu'à l'aisselle et descend beaucoup plus bas que le pied. 2° D'une attelle interne qui s'arrête en haut vers le milieu delà cuisse, tandis qu'elle arrive en bas au même niveau que la précédente. 3° D'une planchette transversale qui entre par glissement de bas en hau t dans deux mortaises pratiquées à la partie inférieure des attelles dont elles maintiennent Pécartcment. Cette petite planchette est munie ellemême d'une vis de rappel qui porte un crochet. En haut. Ic bout supérieur de la longue attelle est fixé sur le côté correspondant de la poitrine par une ceinture appropriée et munie d'un petit sac dans lequel il vient

s'engager. Un lacs contre-extenseur, formé d'un cylindre de cuir doux, garni de crin dans son intérieur, entoure la racine du membre fracturé et s'attache par ses deux extrémités sur l'attelle externe, au voisinage de l'aisselle. Grâce à la longueur de cette attelle, la traction peut être opérée dans une direction presque parallèle à l'axe du membre. Il résulte de cette heureuse disposition, que la contre-extension ne presse plus sur les muscles adducteurs de la cuisse, et ne les oblige pas à se contracter, comme cela avait lieu dans l'appareil de Boyer. Quant à l'extension, voici comment on l'exerce : On applique sur la peau une large bandelette de diachylon, dont le milieu reste libre à la manière d'un étrier, à 15 centimètres environ audessous du membre, tandis que les chefs, appliqués sur les côtés du membre, remontent au niveau de la fracture. Cette bande est fixée dans sa position par un simple bandage roulé qui entoure la jambe et la partie inférieure de la cuisse, et empêche la bande de diachylon de céder sous la traction de la vis de rappel, dont le crochet sert à attirer le milieu de la bande demeuré libre au-dessous du pied. A l'aide de cette large bande de diachylon, l'extension, au lieu de s'exercer autour du cou-de-pied et sur une surface étroite, se trouve répartie sur une grande surface, et peut rester appliquée sans la moindre souffrance pendant tout le temps nécessaire à la consolidation. Cet appareil offre sur les précédents une telle supériorité, qu'il nous a permis de guérir sans raccourcissement toutes les fractures du corps du fémur pour le traitement desquelles nous l'avons appliqué, soit dans les hôpitaux, soit dans notre pratique de la ville. Bien plus, il a permis à M. Péan d'obtenir, dans un temps relativement court, la guéri son de deux fractures du fémur compliquées de plaies, l'une en 1863, chez un malade auquel il donna des soins avec le docteur Ed. Baudot, l'autre en 1865, lorsqu'il remplaçait par intérim M. Cusco à l'hôpital de Lariboisiôre.

Nous avons, dans nos considérations générales, indiqué les divers moyens employés pour construire les appareils à doubles plans incli-

Fig. 173. — Appareil dit américain.

FIlACTtMES DU FÉMUR. 417

nés (p. 190) ; nous avons dit également qu'ils sont le plus souvent impuissants pour produire une extension permanente; il faut ajouter en outre, comme l'a fait remarquer Bonnet, que la demi-llexion produit presque inévitablement un chevauchement des deux fragments. Nous rejetons donc d'une manière générale ces appareils dans les fractures du corps du fémur ; ils ne conviennent que dans le cas où, la fracture étant située très-haut, le fragment supérieur a exécuté le mou- \ ement de bascule dont nous avons parlé ; comme alors on n'a aucune prise sur le fragment supérieur, il est indiqué de mettre l'inférieur dans la même direction que lui, et cela s'obtient en partie par la flexion de la cuisse sur le bassin. La même position serait utile dans les fractures situées près des condyles avec saillie du fragment inférieur dans l'espace poplilé. Toutefois nous ne pouvons passer sous silence le double plan incliné dont M. M. Duval est l'inventeur (fig. 174).

Fig. I7à. — Appareil à double plan de M. Marcellin Duval. Cet appareil peut servir aux fractures du fémur et à celles de la jambe. La figure représente la disposition des plans applicable à ces dernières.

Cet appareil à double plan porte un fond de toile que le chirurgien recouvre avec un coussin d'ouate ou de balle d'avoine avant d'y déposer le membre fracturé. La toile prend un point d'appui suffisant sur deux cadres ou châssis de bois, comme tout le reste de l'appareil : l'un d'eux est fémoral, l'autre tibial. Elle est fixée sur le châssis tibial, tandis qu'elle glisse dans une rainure pratiquée sur le châssis fémoral de manière à suivre les mouvements qu'on imprime au plan du môme nom. Ce châssis présente, à cet effet, une coulisse qui permet d'allonger ou de raccourcir le plan suivant la longueur du-fémur et suivant les diverses indications que présente la fracture. Pour faire marcher la coulisse et tendre ou relâcher la toile, il suffit de tourner un cylindre ou petit treuil placé sous le plan tibial (c).

NÉLATÛN. — I'ATU. CUIR. n £7

AÏS AbTIiCTION'S HKS OS.

Le châssis tibial se termine, en haut, par une partie légèrement courbe (b) qui s'articule avec l'autre.

Les châssis portent, chacun, deux planchettes (A, A) qui sont maintenues et qu'on peut rabattre instantanément, à l'aide des taquets tournants E,E. On remarque sur les planchettes de petites mortaises pour le passage de lacets ou rubans, qui maîtrisent, s'il y a lieu, les mouvements du membre, et qui exercent des pressions sur tel ou tel fragment par l'intermédiaire d'attelles convenablement rembourrées, de coussins, etc. Dans l'intervalle de ces planchettes, on place un coussin longitudinal qui repose sur la toile, dont il dépasse les extrémités, et un drap fanon portant, outre ses lacs contentifs, deux attelles. Celles-ci sont d'égale longueur pour la fracture de la jambe : pour celle de la cuisse l'attelle externe est plus longue. 11 est évident qu'on peut ajouter des bandelettes, comme dans l'appareil de Scullet, mais on perd l'avantage d'avoir sous les yeux le membre fracturé. Les planchettes servent de soutien non-seulement aux attelles immédiates, mais encore aux attelles médiates, destinées à presser sur les fragments et à effacer les angles qu'ils peuvent former.

Il importe de placer à la partie interne de l'extrémité pelvienne du plan fémoral un coussin de coton, pour garantir le périnée et les parties génitales.

Un plateau inférieur et horizontal sert de support à tout l'appareil. Il est creusé, vers la partie qui répond au pied, de crans ou sillons transversaux (D), dans l'un desquels on fait entrer l'extrémité du plan tibial ou une planchette placée sous lui. S'il s'agit d'une fracture du fémur, on donne aux deux plans le degré voulu d'inclinaison ; s'il s'agit d'une fracture de la jambe, la direction du plan tibial est ordinairement horizontale.

En terminant, nous ferons observer que, pour les fractures de jambe, l'extrémité du plateau qui répond au pied présente une semelle sur laquelle est fixé par des lacets un chausson de basane (F). Cette semelle, qui s'incline à volonté, avance ou recule en glissant dans la coulisse G. On peut également remplacer le chausson par un coussin d'ouate qu'on fixe sur la semelle. On peut même, dans quelques circonstances, enlever la semelle et utiliser le collier sus-malléolaire, qui sert plus spécialement dans le cas de fracture de la cuisse. A cet effet, deux montants, percés de mortaises pour laisser passer les lacs d'un collier sus-malléolaire, s'élèvent de l'extrémité du plateau déjà désignée. Ces lacs exercent, au besoin, une certaine traction sur la partie inférieure de la jambe, et maintiennent le pied dans la rectitude normale.

Avantages de l'appareil. — Le membre fracturé est immobilisé, autant que possible.

li'llAC'ri'HUS DU FÉMUll.

est à découvert dans une grande partie de son étendue.