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11 n'éprouve aucune pression douloureuse. Par suite de la disposition de l'attelle et du mode d'articulation des plans fémoral, et tibial, ceux-ci présentent à l'endroit de leur jonction (c) une surface courbe qui répond au creux du jarret cl se moule sur lui, au lieu de se réunir de manière a former un angle saillant, comme dans beaucoup de plans inclinés. Plusieurs blessés ont pu supporter cet appareil sans douleur et sans la moindre excoriation, pendant soixante-dix ou quatre-vingls

jours. • Les pansements sont prompts et faciles; les pièces de 1 appareil ne

sont pas sujettes à se déranger. . •

Enfin on peut suspendre l'appareil. En effet, il suffit d oter la vis qui unit le plateau au plan fémoral, et de passer des cordes dans les trous des deux châssis pour suspendre les plans correspondants.

Cet appareil, employé d'abord à Cherbourg en 1845, a été depuis mis en usage un très-grand nombre de fois dans plusieurs hôpitaux maritimes ou civils, et a donné de très-beaux résultats dans le traitement des fractures du fémur.

Les pseudarthroses de la cuisse sont fréquentes. Elles sont aussi communes dans les fractures sous - trochantériennes que dans celles du corps et de la moitié inférieure du fémur, et tiennent soit à l'indocilité du malade, soit à l'imperfection de l'appareil (fig. 175). Ces pseudarthroses ontvivement préoccupé l'attention des chirurgiens, attendu qu'elles empêchent le malade de

se livrer à la marche, et que les opéra-

FlG. 175. — Fracture ancienne du corps du fémur. — Pseudarlhrosc consécutive. (Musée Dupuytren.)

tions proposées pour les guérir exposent la vie du malade. Sur 110 malades dont M. Gurlt a recueilli les observations, 11 sur Uv guérirent par l'extension permanente, 17 sur 38 par les scarifications sous-cutanées, 16 sur 30 par le selon, llx sur 28 par la résection. Il faut que le chirurgien soit très-réservé sur ces sortes d'opérations. Nous pourrions citer plusieurs exemples tirés de noire pratique, afin de démontrer qu'il ne faut pas désespérer trop tôt d'obtenir une consolidation, et qu'il importe de donner d'abord la préférence aux moyens les plus doux et les moins dangereux, tels que l'ex-

tension continue et le frottement des fragments. L'observation suivante, observée en 1865 par M. Anger dans le service de M. Denonvilliers, prouve également qu'il n'est pas toujours nécessaire d'acheter La guérison au prix d'une opération grave : « Un jeune homme avait eu le fémur fracturé, et un an après, la consolidation n'était point encore obtenue. L'application des meilleurs appareils ne paraissant point avoir produit d'effet utile, on devait penser que les fragments s'étaient cicatrisés isolément et que tout espoir de guérison spontanée devait être perdu. Tout à coup le malade est pris de fièvre, le membre se gonfle énormément, rougit et devient douloureux. Cette poussée inflammatoire va en croissant avec une telle intensité, que la suppuration était il craindre. Cependant quinze jours après, le gonflement des parties molles avait complètement disparu. Le fémur, accessible à la palpation, parut manifestement gonflé au voisinage de la fracture. Le résultat de cette ostéite spontanée fut la guérison de la pseudarthrosc et la production d'un cal qui s'était fait attendre plus d'un an. »

§ IV. — Fractures des condyles du fémur.

Desault et Bichal sont les premiers qui ont appelé l'attention des chirurgiens sur les principales espèces de fractures condyliennes du fémur. Depuis cette époque, A. Cooper et Malgaigne ont fait connaître quelques nouvelles observations. J'ai eu moi-même l'occasion d'en observer un certain nombre : quelques-unes d'entre elles ont été mentionnées dans l'excellente thèse publiée par M. U. Trélat sur ce sujet.

Ces fractures offrent plusieurs variétés : tantôt un seul condyle est détaché du corps de l'os, ce qui est rare, et dans ce cas l'interne est aussi souvent fracturé que l'externe, fracture d'un condy le 176 et 180); tantôt les deux condyles sont détachés de l'os, fracture des deux condyles. Dans ce dernier cas, ou bien les deux condyles sont séparés L'un de l'autre par une fracture, sus-condylienne à laquelle aboutit une fracture intercondylienne : c'est la variété la plus commune ; ou bien la moitié antérieure des condyles et de la trochlée est détachée de la face postérieure, ce qui est extrêmement rare. Un cas semblable se trouve au musée Dupuytren. Nous l'avons fait représenter ci-contre (fig. 178). J'en ai observé un autre, il y a deux ans, à l'hôpital des Cliniques, pendant que M. Houel était chargé, par intérim, de diriger mon service.

Les fractures d'un seul condyle sont obliques et plus ou moins parallèles a l'axe du fémur, de telle sorte que le fragment comprend une portion plus ou moins grande de l'une des faces de l'os correspondante

FRACTURES DU FÉMUR. 'l21

et se termine en haut par une extrémité pointue (fig. 179). Lorsque les deux oondyles sont fracturés, tantôt chacun d'eux présente une disposition semblable, si bien que le corps du fémur, taillé en forme de coin, de V, semble pénétrer dans leur intervalle (fig. 177) : d'autres fois les deux condyles sont séparés par une solution de continuité parallèle à l'axe du fémur, qui sépare verticalement la gorge intercondylienne en deux moitîéj, et aboutit cà une fracture transversale ou un peu oblique qui intéresse l'extrémité inférieure du fémur (fig. 65).

Toutes ces fractures sont rarement simples ; le plus souvent elles sont compliquées de contusion considérable, d'épanchement de sang dans les parties molles extérieures à l'articulation ou dans la cavité articulaire ; quelquefois même de plaies des parties molles, de déchirure des ligaments croisés, de la piqûre du tendon du triceps, de la compression des vaisseaux

poplités, de l'issue de l'un des fragments, d'esquilles, etc.

Causes. — Ce sont presque toujours des causes directes qui les produisent : ainsi on les a vues résulter d'une chute sur le genou, d'un coup de pied de cheval, du passage d'une roue de voiture, etc., toutes causes très-puissantes. Cependant Bichat a vu les deux condyles se fracturer par suite de cause indirecte, dans une chute de haut sur les pieds.

Déplacements. — Lorsqu'un seul condyle est fracturé, il peut être maintenu en place par le périoste, mais le plus souvent il présente une certaine tendance à se porter en dedans ou en dehors, c'est-à-dire à s'éloigner de l'autre condyle (fis. 176). Si le périoste a été lui-même

Fig. 176. — Fracture du condyle interne.

On voit que le condyle fracturé s'écarte de l'autre, bien que le périoste ait été conservé partiellement. La déchirure du ligament croisé correspondant favorise ce déplacement.

divisé, le condyle fracturé remonte au-dessus du niveau de l'autre et exécute un mouvement de bascule en avant ou en arrière qui porte le tibia de son côté. Le déplacement est quelquefois tellement considérable, que le tibia paraît luxé sur le condyle demeuré intact (fig. 181).

Lorsque les deux condyles sont fracturés, i y a toujours un chevauchement plus ou moins prononcé. Dans la majeure partie des cas,

Fie. 177. — Fractures des deux condyles. Fie. 178. — Fracture des deux condyles.

On voit qu'ils sont séparés par un fragment On voit que la solution de continuité est dirigée supérieur en forme de V. d'un côté à l'autre, au lieu d'être antéro-pos-

térieure. (Musée Dupuytren.)

le fragment supérieur se porte en avant; cependant il peut aussi se porter sur les côtés ou même en arrière. Sur un des malades observés par Desault, les muscles, fortement contractés, avaient tiré en haut la portion du fémur qui tenait au condyle externe, et porté en bas le fragment supérieur de l'os, dont la pointe avait percé la peau et fait une plaie d'un pouce et demi au côté interne de la cuisse et un peu audessus du condyle. En même temps que ce chevauchement du fragment supérieur a lieu, les condyles s'écartent l'un de l'autre. En outre, un des condyles peut se porter en arrière, l'autre restant en avant; la jambe est alors dans une rotation forcée en dehors ou en dedans. Ce déplacement avait lieu sur un second malade dont parle Desault. Chez ce blessé, les douleurs étaient très-vives; il y avait un raccourcissement de quatre pouces, et la partie supérieure du fragment infé-

cuisse, tandis

FRAcrunEs nu raïun.

rieur faisait saillie à la partie interne et inférieure de la "que l'extrémité inférieure du fragment supérieur descendait jusqu'auprès de l'article. L'extrémité inférieure du fémur était contournée de telle façon que le condyle externe se trouvait en arrière et la rotule en dehors.

Symptômes. — Les signes qui ont le plus de valeur sont la déformation, les mouvements anormaux et la crépitation, parce qu'ils se montrent dans tous les cas; d'autres, tels que le raccourcissement du membre, le changement de position de la rotule, la luxalion incomplète du tibia, ne sont pas constants ; d'autres enfin, tels que la douleur et l'ecchymose tardive, n'ont d'importance que s'il est bien prouvé qu'il n'y a pas eu de choc direct.

Lorsqu'un seul condyle est fracturé, le membre reste quelquefois dans sa position normale; toutefois cela est rare, même lorsque le périoste qui recouvre l'extrémité supérieure du fragment n'a pas été divisé. Si le condyle externe est seul fracturé, la jambe est presque toujours entraînée dans la rotation en dedans, ce qui s'explique par la subluxation du tibia en arrière ; elle tend au contraire à se porter en dehors si la fracture porte sur le condyle externe (fig. 179 et 180); plus rarement elle se porte en haut de façon à suivre le mouvement ascensionnel du condyle, à produire un véritable raccourcissement du membre, et à simuler une luxation du tibia. Le genou présente une déformation très-prononcée, son diamètre transversal est élargi ; la rotule paraît moins saillante qu'à l'ordinaire; le plus souvent elle occupe sa position normale; quelquefois elle est déplacée primitivement ou consécutivement. Au toucher, on sent une gouttière plus ou moins profonde entre les condyles, et l'on constate que celui qui est resté intact forme une saillie d'autant plus accusée, qu'il s'est plus écarté de celui qui a été

Fig. 179.

- Fracture du interne.

condyle

On voit que ce condylo exécute un mouvement de bascule qui porto le tibia de son côté.

fracturé. Il est quelquefois difficile de produire la crépitation lorsque le gonflement est Irôs-prononcé. Pour la rechercher, il faut saisir le con-' dyle fracturé et le mouvoir isolément : la môme manœuvre sert à constater s'il existe une mobilité anormale du fragment. Les mouvemenls imprimés à la jointure sont très-douloureux et plus étendus que de coutume. Cette exagération porte surtout sur les mouvements de latéralité. Quelques auteurs sont même portés à croire qu'il y a un rapport constant entre ces mouvements anormaux et le condyle fracturé, c'est-à-dire que l'abduction forcée témoigne d'une fracture du condyle externe, et l'adduction d'une fracture de l'interne; mais les faits (iranien tent cette manière de voir.

Les fractures doubles donnent lieu à des symptômes qui ont été bien décrits par Desault. Ainsi, dans un des cas qu'il a cités, le genou, quoique contus, tuméfié et ecchymosé, parut aplati d'avant en arrière; la rotule était moins saillante qu'à l'ordinaire ; la cuisse était courbée et raccourcie : lorsqu'on appuyait sur la rotule, elle s'enfonçait entre les condyles, et s'élevait quand on pressait les deux condyles l'un contre l'autre. Ceux-ci étaient mobiles d'avant en arrière, et dans ces mouvements produisaient une crépitation manifeste.

En résumé, aux symptômes de la fracture d'un condyle viennent se joindre tous ceux de la fracture sus-condylienne, tels que la mobilité plus grande au-dessus de l'articulation que dans l'articulation ellemôme, et surtout un raccourcissement notable de la cuisse. Toutefois il est bon d'ajouter que l'élargissement du genou, de même que les autres symptômes, sont habituellement plus prononcés lorsque les deux condyles sont divisés. C'est ainsi que le fragment supérieur, chevauché en avant, a pu dans certains cas pénétrer dans le muscle triceps, et permettre d'imprimer à la rotule une mobilité presque aussi grande que si le ligament rotulien avait été rompu; d'autres fois on a vu ce fragment continuer à descendre en avant au point de comprimer le bord supérieur de cet os sésamoïde, de le rendre complètement fixe et de forcer le membre à rester dans l'extension.

Diagnostic. — Le diagnostic n'offre guère de difficultés que dans les premiers jours. En effet, le gonflement peut masquer la fracture d'un condyle, empêcher de reconnaître la variété de fracture, le véritable degré du déplacement, et, dans certains cas, porter le chirurgien à croire à une fracture de rotule, à une déchirure du tendon rotulien ou môme à une luxation simple du tibia. Mais avec un peu d'attention, l'obscurité disparaît habituellement dès que la diminution du gonflement permet de recourir à une investigation sérieuse.

Pronostic. — Les fractures d'un seul condyle sont ordinairement beaucoup moins graves que celles des deux condyles et même que les fractures sus-condyliennes, bien qu'elles communiquent toujours avec

HUACTOftES DU FKMUH. ^25

l'articulation. En effet, elles sont généralement simples, et donnent lieu à une tuméfaction et à un épanchement sanguin intra ou extra-articulaire qui se résorbe spontanément ou après qu'on lui a donné issue; le plus souvent elles se consolident en deux à trois mois, sans que le membre soit notablement raccourci ou déformé et sans que les malades aient perdu l'usage des mouvements de flexion et d'extension : cependant on a vu, dans quelques cas, un raccourcissement du membre assez prononcé pour déterminer la claudication et môme un cal difforme (fig. 181).

Enfin, on a vu les accidents les plus graves, tels que la suppuration, la gangrène et môme la mort survenir lors que Pattrition du genou ou le déplacement des fragments étaient trop considérables.

Le pronostic est bien autrement grave lorsque les deux condyles sont fracturés, non-seulement à cause du voisinage de l'articulation et de la violence qui a été nécessaire pour les produire, mais encore à cause du déplacement et des complications qui surviennent. En effet, lorsque le déplacement n'est pas trop considérable ou trop difficile à corriger, la consolidation n'est pas notablement retardée par la lésion articulaire, et l'on peut espérer rendre au membre sa forme et la majeure partie de ses mouvements; mais, dans le cas contraire, il y a toujours à craindre un retard dans la consolidation, une roideur articulaire, des hémorrbagies, une déformation et un raccourcissement très-prononcés, ou môme une suppuration mortelle. Plusieurs malades sont môme restés jusqu'à deux ou trois années avant de pouvoir faire quelque usage de leur membre, et la plupart n'ont retrouvé que des mouvements trèslimités, lorsque la jambe conservait le déplacement qui avait été produit au moment de l'accident. Quand le fragment supérieur traverse, le triceps ou comprime la rotule, il se fait à ce niveau une cicatrice adhérente, une hypertrophie de la rotule, ou des jetées osseuses qui gônent le jeu de ces organes. Toutefois il est à remarquer que la gangrène du membre produite par la compression du fragment supérieur sur les vaisseaux poplités n'est pas aussi fréquente que dans la fracture

Fig. 180. — Fracture du condylc externe consolidée avec un léger raccourcissement.

sus-condylienne. Quand les fractures dos doux condyles sont compliquées de plaies, Heister les regarde comme mortelles. Celte terminaison fâcheuse est encore plus à redouter lorsqu'une portion d'os, complétemenl détachée, (lotte et allume dans l'articulation une inflam mation violente.

Traitement. — Les indications à remplir sont fort simples. Il faut placer les parties dans une position telle que les fragments n'irritent pas les parties molles, que le membre soit bien soutenu dans toute son étendue , et que le raccourcissement soit le moindre possible. Dans les fractures d'un seul condyle, A.

Gooper conseille démettre le membre dans la position rectiligne, car alors le tibia maintient le condyle fracturé au même niveau que le condyle intact, tact. Cette position nous a également donné d'excellents résultats dans la fracture

des deux condyles, et, dans tous les cas, nous la préférons à la demiflexion.

11 est nécessaire de combattre les symptômes inflammatoires par un traitement antiphlogistique local très-énergique, et ceux-ci une fois dissipés, on applique à la partie postérieure du genou une bande

Fjg. 181. — Fracture du condyle externe accompagnée d'un grand déplacement et d'une luxation incomplète du tibia. ; — Exemple remarquable de cal difforme. (Musée Dupuylrcn .)

niACTURES DE LA ROTULE, A27

de carton mouillé, dont les bords recourbés arrivent jusqu'à la rotule. Cette plaque de carton sert à effacer l'angle formé du côté vers lequel s'opère la déviation : elle doit être fixée par quelques tours de bande. Au bout de cinq à six semaines, on fait exécuter des mouvements modérés afin de prévenir une fausse ankylose.

Dans un cas de fracture compliquée de plaie et d'esquilles, observée cbez un enfant, A. Cooper réséqua une portion de condyle, et la guérison fut obtenue. Desault et d'autres chirurgiens ont également obtenu des succès semblables.

Quelques chirurgiens ont pensé que l'amputation était indispensable dans les fractures comminutives. On rapporte que Louis s'y étant opposé dans un cas de ce genre, le malade succomba. J'ai vu également mourir plusieurs blessés qui s'étaient refusés à l'amputation.

Lorsque la fracture est produite par une arme à feu, est-il préférable de chercher h conserver le membre, de recourir à l'amputation ou de pratiquer la résection des extrémités articulaires ? Les statistiques établies avec soin à la suite des guerres de Crimée, d'Italie et des Étals- Unis, démontrent: 1° que la résection de l'extrémité inférieure du fémur est presque aussi dangereuse et presque aussi sûrement mortelle que la résection pratiquée au tiers moyen et au tiers supérieur du même os; 2° que les tentatives faites pour conserver le membre ont donné moins de revers; 3° enfin que la proportion de succès a été plus grande encore lorsque l'amputation immédiate ou consécutive a pu être pratiquée. (Voyez, pour le traitement des fractures du fémur par armes de guerre, les travaux récents et pleins d'intérêt de MM. Larrey, Legouest, J. Roux, M. Duval, Macleod, Heyfelder, et la circulaire n° 6 qui a été publiée le 1er novembre 1866, à Washington, à la suite de la guerre des États-Unis.)