ARTICLE XXVII

Placée superficiellement à la partie antérieure du genou, la rotule se trouve exposée à l'action des corps extérieurs, aussi est-elle assez souvent le siège de fractures directes; mais sa position à l'extrémité du tendon du muscle triceps crural, dans l'épaisseur duquel elle est développée, la met dans des conditions plus favorables encore pour la production d'une fracture par arrachement.

Causes. — 1° Fractures directes. — Elles peuvent se produire dans les chutes sur le genou, et dans toutes les circonstances où un corps exté-

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rieur vient frapper la rotule avec violence. Le mécanisme de la fracture n'offrant, dans ce dernier cas, rien de particulier pour l'os qui nous occupe, nous renverrons le lecteur à nos considérations générales, et nous appellerons seulement son attention sur la position que doit avoir la rotule pour se briser dans une chute sur les genoux. Si la jambe fûrme avec la cuisse un angle supérieur à un angle droit, la rotule, placée dans ce cas en avant des condyles du fémur, ne peut venir, dans une chute sur le genou, heurter le sol que par son angle inférieur, ce qui amène une distension considérable et peut produire la rupture du ligament rotulien. Mais si la jambe est fortement fléchie sur la cuisse, la rotule, se trouvant alors au-dessous des condyles fémoraux, supporte tout le poids du corps; la tension des parties voisines et la résistance du sol ne lui permettent pas de se soustraire au choc, et elle se brise.

2° Fractures par arrachement. — Desault rapporte qu'un malade se fractura, dans l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu, les deux rotules par des mouvements convulsifs, à la suite de l'opération de la taille qui venait de lui être pratiquée. Tout le monde connaît l'histoire de ce soldat qui se rompit la rotule en voulant donner un coup de pied à son sergent. On l'a vu quelquefois survenir chez les danseurs ; mais c'est le plus souvent à la suite de l'effort que l'on fait pour éviter une chute en arrière qu'on a eu l'occasion de l'observer. A'bici comment Boyer expose le mécanisme de cette fracture.

dLa cuisse étant fléchie, les muscles extenseurs de la jambe se contractent fortement pour ramener le corps à sa rectitude naturelle et l'empêcher de retomber en arrière ; la rotule, dont la face postérieure n'appuie alors que par un point sur la partie antérieure des condyles fémoraux, se trouve placée entre la résistance du ligament, qui la fixe au tibia, et l'action du muscle triceps crural ; et si cette action est supérieure à la résistance de la rotule, la continuité de cet os sera détruite. Cet accident arrive d'autant plus aisément dans la circonstance dont il s'agit, que, par la flexion de la cuisse, la ligne de direction des muscles extenseurs de la jambe, et celle du ligament de la rotule, deviennent obliques par rapport à l'axe vertical de cet os, en sorte que ces deux puissances, dont l'une agit sur la partie supérieure, et l'autre sur la partie inférieure de la rotule, lui font éprouver une inflexion en arriéré, précisément dans le point de sa hauteur qui est appuyé sur les condyles du fémur. » Ainsi la puissance des muscles extenseurs augmente avec la diminution de l'angle de flexion du genou ; cependant cette cause peut encore agir quand la jambe est dans une extension parfaite, et quand en même temps le muscle triceps exerce une traction violente sur la roLule ; celle-ci se brise alors à la manière d'une corde fortement tondue.

FRACTURES m LA ROTULE. 429

ML Vrolik ne regarde pas la contraction musculaire comme suffisante pour amener la fracture de la rotule; il admet en outre une cause prédisposante cl ne à une altération particulière et locale de cet os (1).

Un sujet qui a eu déjà cet os fracturé est, dit-on, plus exposé que tout autre à éprouver le môme accident à l'autre membre, à cause de la gêne qu'il éprouve souvent dans la marche.

Variétés. — 1° Siège. — La fracture de la rotule peut occuper toutes les parties de cet os. Quelquefois on la rencontre sur les deux membres en même temps.

2° Variétés, nombre et direction. — Elle est presque toujours complète, rarement incomplète (fig. 182). Elle est unique, double ou multiple. Dans le premier cas, elle est habituellement transversale, d'autres fois elle est légèrement verticale ou oblique. Si la fracture est double, elle est transversale et accompagnée d'une division verticale du fragment supérieur (fig. 183). Les fractures multiples sont rares; dans ce cas tantôt la roLule présente quatre parties à peu près égales, tantôt elle est divisée en fragments inégaux et paraît comme écrasée.

Soranus est le premier qui ait décrit les fractures transversales. Plus tard, Guillaume de Salicet a mentionné les fractures verticales, dont A. Cooper et Dupuytren se sont spécialement occupés.

Les fractures verticales ou obliques sont toujours dues à une cause directe, tandis que la fracture transversale, beaucoup moins rare que les précédentes, est le plus souvent produite par arrachement. Quelquefois, cependant, on la voit succéder à une chute sur l'angle d'un trottoir, d'une marche d'escalier ou d'une poutre ; la direction de l'angle contre lequel la rotule est venue frapper détermine la direction de la fracture. Nous trouvons dans la Clinique chirurgicale de Dupuytren l'exemple d'une fracture verticale de la rotule produite par une roue de voiture qui avait passé de haut en bas sur le membre inférieur gauche (tome I, page hk5).

3° Déplacements.— Dans les fractures simples, qu'elles soient verticales ou obliques, les fragments, maintenus en contact par les liens fibreux qui les recouvrent, s'écartent parfois latéralement, comme s'ils étaient attirés par l'action antagoniste des deux moitiés du triceps sural, mais le déplacement est peu considérable, tandis que celui-ci existe presque

Fig. 182.

Fracture

incomplète de la rotule située sur la face articulaire. ( Musée Dupuytren. )

(1) Bulletin de l'Acad. des se. d'Amsterdam. Extrait du Journal de chirurgie, octobre 1843, p. 339.

k'iO A l'FECTIONS DES OS.

constamment dans les fractures transversales, cl ne manque que dans les circonstances assez rares où la couche de tissu tibreux qui revêt la l'ace antérieure de la rotule est restée intacle et adhérente aux deux fragments qu'elle empêche de s'écarter. Dans presque tous les cas, on observe : 1° un déplacement suivant la direction : les surfaces fracturées s'inclinent en avant; 2° suivant la longueur : en effet, on trouve presque toujours entre les fragments, contrairement à ce qui se passe dans les os longs, un intervalle qui peut varier de 1 à 2 ou 3 centimètres, et qui peut aller bien plus loin encore. La cause la plus puissante de cet écartement se retrouve dans la contraction des muscles extenseurs qui agissent sur le fragment supérieur; mais le déplacement est borné par les insertions musculaires qui se font sur les deux bords de la rotule, et par la couche de tissu fibreux placée immédiatement à la face antérieure et sur les parties latérales de cet os. C'est ce qui explique pourquoi les grands écartements s'accompagnent d'une déchirure assez étendue de celte couche fibreuse et même des aponévroses et parfois des fibres du muscle triceps.

4° État des parties voisines. — Quand la rotule s'est brisée à la suite de contractions musculaires violentes, la fracture est le plus ordinairement simple; il n'en est pas ainsi dans la fracture par cause directe, qui est presque toujours accompagnée d'une ou plusieurs des complications que nous indiquerons plus bas.

Symptomàtologiiï . — Si la fracture est transversale et l'écartement un peu étendu, on aperçoit une dépression en forme de gouttière à la partie antérieure du genou, dans le lieu que devrait occuper la rotule. Les doigts, plongés dans cet enfoncement, arrivent aisément dans l'articulation, pénètrent aussi loin que les téguments peuvent le permettre, quelquefois au point qu'il est impossible de sentir les condyles du fémur sous la peau. D'autres fois, au lieu de cette dépression, on sent, entre lés deux fragments, une tumeur élastique ou fluctuante, beaucoup plus considérable que la saillie naturelle formée par la rotule, et qui est due à une accumulation de liquide dans la cavité articulaire. Dans les autres variétés de fractures, où l'écartement est peu prononcé, on n'observe point les signes que nous venons d'indiquer, et le genou conserve sa forme normale.

FiG. 183. — Fracture triple de la rotule consolidée.

Le fragment supérieur avait été divisé verticalement en Jeux parties qui se sonl consolidées par un cal osseux, tendis que le fragment inférieur ne leur est relié que par un cal fibreux.

Dans la fracture transversale, la mobilité anormale est très-manifeste quand les muscles ont été préalablement relâchés. Dans le sens vertical, elle est limitée, pour le fragment inférieur, par le ligament rolulien, qui est inextensible, et pour le fragment supérieur par la tendance continuelle qu'ont les muscles extenseurs à se contracter ou à revenir sur euxmêmes : aussi éprouve-t-on quelque dilliculté à mettre les deux fragments en rapport immédiat. Cette mobilité devient très-évidente dans les mouvements de flexion et d'extension du membre, pendant lesquels on voit augmenter ou diminuer l'intervalle qui sépare les fragments suivant le degré de flexion ; en effet, dans l'extension, l'écartement est le moindre possible, tandis qu'il est le plus grand possible dans la flexion, où tous deux y concourent également. Dès que Ton est appelé auprès d'un malade qui a la rotule fracturée, il faut bien se garder de faire exécuter à la jambe des mouvements étendus de flexion et d'extension, car ceux-ci pourraient amener une déchirure d'un plus ou moins grand nombre de fibres aponévrotiques, dont l'intégrité est nécessaire pour la réunion des fragments. Dans les fractures verticales ou obliques, la mobilité est beaucoup moins marquée, à cause des nombreux liens fibreux

IiEV .DU

Fie. 184. — Coupe antcro-poslérieurc d'une articulation du genou présentant une fracture ancienne de la rotule avec déplacement.

îgamcnts

raux de la rotule, lorsque cet os s'abaisse au-dessous des condyles du fémur. Il résulte de ce qui précède que la crépitation sera facile à

U'62 APJMSGIÏONS DUS OS.

obtenir dans les fractures verticales ou obliques, tandis qu'il sera souvent difficile de la percevoir dans les fractures transversales où le rapprochement des fragments, nécessaire pour la produire, est quelquefois presque impossible. Les fractures multiples se reconnaissent au nombre et à la mobilité des fragments, ainsi qu'à l'accroissement en largeur de la rotule.

Primitive dans la fracture directe, secondaire dans la fracture par arrachement, la chute accompagne presque toujours les fractures verticales de la rotule, et constamment celles qui sont transversales. Dans ce dernier cas, si l'os est rompu par l'action musculaire, le blessé ressent une douleur vive et un craquement au niveau de la fracture ; presque toujours il tombe en arrière, le genou fléchi sous la cuisse, el, après la chute, la douleur est quelquefois si forte, que le blessé ne peut se relever; il fléchit difficilement la jambe, et ne peut la ramener à l'extension, parce que le fragment supérieur auquel s'attachent les muscles chargés d'exécuter ce mouvement ne transmet plus à la jambe le mouvement qui lui a été communiqué. Pour la même raison, le malade ne pourra marcher que sur un plan horizontal ou en allant à reculons, la jambe étendue et traînant sur le sol.

Les autres signes des fractures de la rotule n'offrent rien de particulier à noter.

Consolidation. — Lorsqu'il existe entre les fragments de l'os un écartement assez considérable, ceux-ci ne se réunissent point par un cal; ils se rattachent l'un à l'autre par une sorte de ligament fibreux qui non-seulement se continue avec les tissus fibreux qui recouvrent normalement la rotule, mais encore avec un tissu de nouvelle formation né des surfaces fracturées. Celui-ci est quelquefois très-mince, mais souvent il acquiert une résistance considérable. Dans tous les cas, il est constitué par des libres entremêlées en couches épaisses qui forment au voisinage de chaque fragment un renflement volumineux. Ce cal fibreux peut acquérir une longueur considérable (fig. 184) , comme on peut s'en convaincre à l'examen de quelques pièces du musée Dupuytren. Camper en a figuré un qui avait plus de 10 centimètres. Dans une autopsie faite par Malgaigne, le fragment supérieur, très-élevé, s'était creusé une nouvelle articulation sur le périoste épaissi du fémur, et autour de cette petite surface demi-elliptique qui avait gardé son cartilage il trouva les parties osseuses éburnées et irrégulières. Les fractures verticales et obliques se réunissent donc beaucoup plus souvent par un cal osseux que les fractures transversales, où ce mode de réunion est tellement rare, que les anciens chirurgiens (et l'Académie de chirurgie semble elle-même avoir adopté cette opinion) regardaient ce cal osseux comme impossible, atLribuant ce défaut de consolidation à la structure de la rotule, différente, disaient-ils, de celle des autres os, à l'absence de

périoste sur sa face postérieure, à Pépanchemenl du suc osseux dans l'articulation, ou enfin à la dilution de celui-ci dans la synovie. Desault et Dupuytren ont montré depuis longtemps le peu de valeur de toutes ces hypothèses, en prouvant que la structure de la rotule ne faisait pas exception, et que cette réunion osseuse avait lieu chaque fois que les fragments pouvaient être maintenus en contact.

Recherchons ce qui se passe au niveau de la fracture quand on ne peut empêcher cet écartement des fragments. Voici ce que des expériences faites sur des chiens et des lapins ont appris à A.

Cooper.

« Il se fait, dit ce chirurgien, dans le lieu » de la déchirure du ligament, un épanche- » ment sanguin qui est résorbé en peu de » jours : l'inflammation survient et déter- » mine un épanchement de lymphe plas- » tique qui s'étend d'un bord à l'autre du » ligament déchiré, et même entre les » fragments auxquels elle est solidement » unie; des vaisseaux qui proviennent » des lèvres de la déchirure du ligament » semblent organiser la substance de nou- » velle formation, qui constitue un tissu » fibreux semblable à celui d'où les vais- » seaux tirent leur origine. » (A. Cooper, trad. franç., 1837, p. 164.) M. J. Cloquet a démontré qu'il faut deux fois plus de temps chez l'homme que chez les lapins pour obtenir cette organisation.

Lorsque la fracture est multiple, bien qu'elle soit généralement accompagnée d'un gonflement et d'un épanchement de sang considérables, on obtient le plus souvent la réunion osseuse en raison de la couche fibreuse qui s'oppose à un écartement trop considérable, ainsi que Ch. Bell l'a constaté dans plusieurs autopsies

Quand la fracture de la rotule est déjà ancienne, on observe un raccourcissement plus ou moins considérable du ligament rotulien et quelquefois aussi, comme conséquence de ce raccourcissement, un ren-

Fig. 185. — Fracture de la rotule.

Les fragmente sont écartés de quatro travers de doigt. Le cal qui les réunit est très-mince. Le fragment inférieur est soudé à l'épine antérieure du tibia. (Musée Dupuytren.)

-'l36 AKKECTIONS DES OS.

bas, celui-ci ayant exécuté un mouvement de rotation presque égal à un quart de cercle.

Diagnostic. — La fracture de la rotule, lorsqu'il existe un très-faible déplacement, pourrait être confondue avec une contusion. L'erreur est surtout facile lorsque la couebe fibreuse prérotulienne a été seule rompue dans une cbute sur le genou et que l'articulation est le siège d'une crépitation légère due à l'inflammation. Mais la fissure qui existe lorsque le tissu fibreux seul a été rompu ne s'élargit point par une légère flexion du genou, et ne pourrait permettre à une aiguille exploratrice de pénétrer entre les fragments. Le chirurgien n'emploiera d'ailleurs ce procédé d'exploration qu'avec réserve, puisque quelques jours suffiront à faire disparaître les symptômes de la contusion et laisseront subsister au contraire tous ceux de la fracture. Les exemples de fracture incomplète de la rotule sont rares et ne peuvent être reconnus pendant la vie, lorsque la solution de continuité porte sur la face postérieure de cet os.

Pronostic. — Quand la fracture est simple et transversale, la réunion se fait le plus souvent par un tissu fibreux. Lorsque la consolidation osseuse a été obtenue, l'os demeure souvent élargi et hypertrophié. Cette déformation est parfois tellement prononcée, que dans un cas où la rotule avait été brisée en trois fragments, M. Larrey trouva que chaque fragment avait presque acquis les dimensions de la rotule du côté opposé. Cette hypertrophie est évidemment nuisible aux fonctions du genou. Lorsque le cal fibreux n'a qu'une étendue médiocre, les fonctions du membre sont peu gênées; quelques malades semblent même se servir du membre qui a été blessé avec autant de liberté que de l'autre; mais il n'en est plus de même lorsque le cal fibreux a une grande étendue, car alors les mouvements énergiques, la course, le saut, sont souvent impossibles et les chutes fréquentes. Ce mode de réunion apporte souvent des obstacles insurmontables à l'exercice de certaines professions pénibles. Le chirurgien doit donc faire tous ses efforts pour rendre ce tissu intermédiaire aussi court que possible, car la faiblesse du membre est proportionnée à la longueur de ce ligament fibreux. Néanmoins il faut reconnaître que ce mode de réunion n'apporte pas toujours une gêne très-sensible aux fonctions du genou. En effet, Camper et M. Velpeau prétendent qu'un an ou deux suffisent au membre pour perdre sa roideur et pour reprendre toute sa solidité, lors même que l'écartement est de 5 à 8 centimètres, et, dernièrement, M. Péan voyait, dans le service de M. Désormeaux, un porteur de la halle qui n'avait en rien perdu de sa vigueur, bien que l'écartement des fragments fût considérable.

Je dois mentionner ici quelques accidents auxquels exposent ces consolidations fibreuses. Ce sont : lu la disposition aux hydarthroses; 2° la

fracture de la rotule du côté sain, complication qui, suivant Malgaigne, serait due à ce que le malade reporte tout le poids du corps de ce côté sain, et qui, suivant nous, attesterait plutôt une fragilité spéciale du tissu osseux (voyez p. 155). 3° La rupture du tissu qui réunit les deux fragments. A. L. Richter cite un sujet observé par Orlalli, qui, dans l'espace de six ans, s'était rompu quatre fois le cal fibreux d'une fracture de la rotule. Cet accident n'est pas très-rare. M. Péan l'a vu survenir chez deux malades qui portaient une fracture transversale située près de l'extrémité inférieure de la rotule. Il trouva, sur l'un d'eux, le fragment inférieur adhérent à l'épine antérieure du tibia, comme cela avait lieu sur la pièce que nous avons fait représenter plus haut (fig. 185). Lorsque la fracture siège à ce niveau, le cal fibreux est d'autant plus faible, que les matériaux nécessaires à sa formation sont moins abondants, en raison du peu d'étendue des surfaces osseuses fracturées : il en est de même lorsque la fracture siège très-près de l'insertion du droit antérieur au bord supérieur de l'os. W La rupture de la peau consécutive à celle du tissu fibreux. C'est ainsi que Ch. Bell, cité par Samuel Cooper, rapporte l'observation d'un malade chez lequel la substance ligamenteuse, qui servait de moyen d'union entre les fragments de la rotule, était elle-même tellement adhérente aux téguments, que, dans une chute, il y eut rupture simultanée de la peau et de la couche fibreuse, de sorte que l'articulation du genou fut largement ouverte; l'amputation devint nécessaire dans ce cas. Asti. Cooper cite une observation dans laquelle on vit une ulcération qui avait envahi les téguments de la partie antérieure du genou se propager à ce tissu fibreux, et détruire complètement celui-ci, de sorte que l'articulation communiquait librement avec l'air extérieur. On fut encore obligé de recourir à l'amputation.

Au nombre des complications qui ont été observées à la suite des fractures de la rotule, nous citerons un cas extrêmement rare d'emphysème observé par Morel-Lavallée chez un choréique âgé de vingtdeux ans. Chez ce malade, l'emphysème apparut d'abord autour du genou et de la cuisse du côté malade, au treizième jour de l'accident. Trois jours après il envahit spontanément la cuisse du côté opposé, sans qu'il ait été possible de constater aucune communication avec les organes contenus dans les cavités abdominale ou thoracique. Enfin dix jours plus tard, cette exhalation gazeuse se résorba sans que l'état général parût avoir subi cette altération profonde que l'on constat habituellement dans l'emphysème traumatique qui accompagne les fractures.

Traitement. — Les considérations que nous venons de présenter sur le mode de consolidation nous conduisent à regarder comme l'indication la plus importante, dans le traitement des fractures de la rotule, celle

AFFECTIONS JtES OS.

qui consiste à éloigner les causes capables de produire l'écartement des fragments, c'est-à-dire la contraction des muscles extenseurs et des muscles fléchisseurs de la jambe, les premiers agissant, comme nous l'avons indiqué, directement sur le fragment supérieur, et les autres indirectement sur le fragment inférieur. On atteindra ce but en donnant une position convenable au membre et l'on assurera l'immobilité à l'aide d'appareils appropriés.

Faute d'avoir saisi cette indication , les chirurgiens du dernier siècle, J: L. Petit, Heister et d'autres encore, se bornaient à l'emploi d'une bande roulée, dont les tours se croisaient en X dans le creux du jarret, et formaient des anneaux passant au-dessus et au-dessous des fragments rotuliens; ils combinaient, dans certains cas, ce bandage appelé kiastre avec celui que l'on emploie dans le traitement des plaies en travers. Quelques-uns ajoutaient à la partie postérieure dugenouune compresse épaisse ou une plaque de carton, dans le but d'empêcher la pression douloureuse de la bande sur les tendons fléchisseurs de la jambe. D'autres, à l'instar d'Albucasis, exerçaient autour de la rotule une compression circulaire, à l'aide d'appareils aujourd'hui complètement abandonnés. Plus tard l'insuffisance de ces moyens et une étude mieux raisonnée des fractures de la rotule ne tardèrent pas à amener des modifications importantes dans ce traitement : aussi voyons-nous quelques auteurs, Valentin entre autres, rejeter toute espèce d'appareil comme devenant nuisible par le gonflement qu'il provoque dans ces parties inférieures, et proposer la position du membre comme suffisante pour amener la guérison.

On se contentait dans ce cas de mettre la jambe dans une extension parfaite sur la cuisse, et de fléchir celle-ci sur le bassin. Cette flexion s'obtenait, soit en donnant au tronc une position verticale, le membre reposant horizontalement, soit au contraire en plaçant le membre sur un plan incliné dont la partie la plus élevée répondait au talon, le malade ayant été préalablement couché horizontalement. Cette position, qui est d'ailleurs excellente, est également la plus favorable à la résolution de l'inflammation. Pour éviter les douleurs causées par l'extension complète de la jambe combinée avec la flexion de la cuisse, Sabatier faisait coucher le malade sur le côté de la fracture, la cuisse fortement fléchie sur le bassin, et la jambe légèrement fléchie sur la cuisse.

Desault professa plus tard qu'il fallait non-seulement agir sur les fragments, mais encore comprimer les muscles extenseurs pour neutraliser leur action. Dans ce but, il ajouta au kiastre des anciens le bandage modifié des plaies en travers, et se servit en outre d'une bande roulée, destinée à comprimer les muscles, à prévenir le gonflement des parties inférieures, et à maintenir l'attelle qu'il plaçait en arrière dans toute la longueur du membre pour empêcher la flexion.

Boyer se servait d'une gouttière de bois bien matelassée, assez longue pour s'étendre du milieu de la cuisse jusqu'au-dessous du mollet, et assez profonde pour loger les deux tiers de l'épaisseur du membre. Vers le milieu des deux bords de la gouttière se trouvaient des clous a tûto arrondie placés à 2 centimètres de distance les uns des autres ; ils étaient destinés à fixer les courroies placées à la partie antérieure du membre, de manière î\ former, l'inférieure une anse ouverte en haut pour le fragment inférieur, et la supér ien une anse en sens contraire pour abaisser le fragment supérieur. En vertu de cette disposition, les courroies laissaient entre elles un espace, elliptique transversalement, dans lequel la rotule était comprise. Enfin le membre était maintenu dans l'appareil à l'aide de quelques lacs liés autour de la gouttière.

Un certain nombre de chirurgiens, k l'exemple de Pott, regardant à tort le fragment inférieur comme immobile, ont pensé qu'il suffisait d'exercer la compression au-dessus du fragment supérieur, et ont conseillé d'attacher les lacs et les bracelets compresseurs du côté de la plante du pied. C'est ainsi qu'A. Cooper employait un bracelet de cuir bouclé autour de la cuisse, au-dessus du fragment supérieur; à ce bracelet il fixait une lanière passant sous la plante du pied, la jambe étant étendue et le pied aussi élevé que possible. Cette lanière, qu'il fixait au pied et à la jambe à l'aide d'un ruban de fil, était placée de chaque côté du tibia et de la rotule. Une bande roulée était en outre appliquée sur la jambe.

Ces appareils paraissent au premier abord remplir toutes les conditions désirables, et la plupart d'entre eux ont obtenu de nombreux succès. Cependant ils n'ont pas obtenu l'assentiment de tous les chirurgiens. Voici comment Malgaigne s'exprime dans son Anatomie chirurgicale : « Ces appareils doivent produire et produisent, en effet, un » déplacement particulier, sur lequel l'anatomie m'avait donné l'éveil, » et que j'ai constaté depuis sur plusieurs malades, et môme dans une » autopsie. La courroie supérieure enfonce le tendon rotulien et la » base de la rotule, à laquelle il s'insère dans le creux sus-condylien ; » il en résulte que l'autre bout du fragment supérieur se relève sur le » bord de la poulie fémorale. De même la courroie inférieure déprime » le ligament rotulien dans cet angle quejlaissent entre eux le fémur

Fig.186. — Appareil de Boyer appliqué sur le membre.

» et le tibia, et qui n'est occupé que par un paquet adipeux ; l'autre )> bout du fragment inférieur est également soulevé par la poulie du » fémur, et les deux fragments s'inclinent l'un et l'autre en avant, de » manière à former d'abord en ce sens une double saillie désagréable, » et ensuite à s'écarter davantage en avant qu'en arrière. »

Cet inconvénient est réel ; nous avons eu bien des fois l'occasion de constater ce mouvement, de bascule opéré par les deux fragments: aussi, dans plusieurs cas de fractures transversales de la rotule que nous avons eu à traiter, n'avons-nous pas hésité à supprimer les courroies de l'appareil de Boyer ; et les malades, qui présentaient un écartement de 2 centimètres environ entre les fragments, guérissaient parfaitement; la rotule étant réunie par un cal osseux.

Malgaigne, après avoir parlé de l'insuffisance de la position seule, se demande s'il y aurait quelque moyen de rapprocher les deux fragments de la rotule sans leur faire subir l'inclinaison qu'il a signalée. «Jusqu'à présent, dit-il, je n'en conçois pas d'autre qu'une sorte de suture établie par un instrument spécial. Ce serait une double érigne implantée dans le tendon rotulien au-dessus du bord supérieur de l'os, et une autre implantée dans le ligament au-dessous du sommet de la rotule, ces deux érignes faisant suite à deux plaques d'acier jouant l'une sur l'autre, et pouvant être rapprochées et fixées au moyen d'une vis de pression. » (Fig. 60 et 61.)

Malgaigne, depuis cette époque, a eu plusieurs fois l'occasion de se servir de cet instrument, et plusieurs fois il a obtenu un résultat satisfaisant. Nous avons pu nous-môme vérifier ce fait sur un malade qui se présenta au Bureau central deux ou trois ans après avoir été soumis à ce traitement. Il n'y avait aucune apparence de cal fibreux ; la rotule était un peu plus volumineuse que celle du côté opposé, et sa face antérieure était inégale et raboteuse, le membre avait toute sa force habituelle. Nous devons faire observer cependant que, chez un certain nombre de malades, l'emploi de la griffe a provoqué la formation d'inflammations locales assez intenses entre les mains de Malgaigne luimôme. Pour éviter ces complications, M. Trélat a proposé de placer au-dessus et au-dessous de chaque fragment une plaque mince et étroite de gutta-percha moulée isolément sur chacun d'eux, et d'appliquer la griffe de Malgaigne sur ces deux petites plaques destinées à servir de point d'appui. M. Trélat pense que l'appareil ainsi modifié est aussi puissant dans son application que celui de Malgaigne, et qu'il en évite les inconvénients.

Pour remédier à la bascule des fragments, Morel-Lavallée se servait d'un appareil qui ressemblait beaucoup à celui de Boyer et dans lequel les lacs étaient remplacés par des liens élastiques de caoutchouc. Au moyen de cet appareil, Morel-Lavallée a obtenu la consolidation

FRACTURES DES OS DE LA JAMBE. h'tô

osseuse chez plusieurs malades qui ont été présentés par lui en 18(50 à la Société de chirurgie.

Ajoutons enfin que M. Velpcau emploie une bande roulée imbibée de dextrine. Il place en outre en arrière, dans toute la longueur du membre, une plaque de carton et une compresse graduée, au-dessus et au-dessous des fragments rotuliens. C'est surtout dans les fractures longitudinales et obliques que ce bandage dextriné offre de grands avantages.

Quel que soit l'appareil dont on fera usage, on ne devra le placer que six ou huit jours après l'accident, à cause du gonflement qui survient constamment. Lors de son application, il faudra soigneusement éviter de faire au devant du genou des plis à la peau, car ceux-ci tendraient à écarter les fragments en s'introduisant dans leur intervalle.

Mayor a signalé l'impossibilité absolue où se trouve le malade de fléchir la cuisse sur le bassin, dans les jours qui suivent la levée de l'appareil.

On pourra généralement, au bout de trente à trente-cinq jours, faire exécuter quelques légers mouvements de flexion h la jambe, pour prévenir l'ankylose qui succéderait à un repos prolongé. On augmentera chaque jour l'étendue de ces mouvements, et, quelques jours après, on pourra permettre au malade de marcher avec des béquilles.

Les complications les plus fréquentes des fractures de la rotule, telles que l'ecchymose, l'épanchement sanguin dans les parties molles voisines, l'écrasement de l'os, effet d'une violente percussion, une ou plusieurs plaies des parties molles avec ou sans pénétration dans l'article, la fracture simultanée des condyles du fémur et du tibia, la présence d'un corps étranger dans l'intérieur de l'articulation, etc., seront traitées par les moyens que nous avons indiqués dans nos considérations générales.