ARTICLE XXVIII

Le squelette de la jambe étant* formé de deux os qui peuvent se briser ensemble ou séparément, l'histoire de ces fractures comprend trois parties distinctes : 1° la solution de continuité des deux os, généralement désignée sous le nom de fracture de la jambe; 2° celle du tibia; 3° celle du péroné. Ces deux dernières lésions sont moins fréquentes que la première.

§ I. — Fractures de la jambe.

Rares dans l'enfance, contrairement à celles du fémur, ces fractures sont très-communes dans l'adolescence et l'âge adulte. Suivant Malgaigne, elles forment à peu près le quart des fractures que l'on rencontre dans la pratique.

Causes. — Elles sont produites, comme celles de tous les os longs, par une cause directe ou indirecte.

Les causes directes, énumérées déjà dans nos considérations générales, déterminent cette fracture avec plus de facilité quand elles exercent leur action sur les parties latérales ou antérieure du membre, où les os ne sont point, comme à la partie postérieure, protégés par un grand nombre de muscles. Dans certains cas, elles peuvent fracturer la jambe sur les divers points de sa longueur; elles brisent en même temps les deux os ; d'autres fois la puissance fracturante n'agit que sur un seul, qui se rompt immédiatement, tandis que l'autre se brise consécutivement, c'est-à-dire par cause indirecte. Expliquons dans quelles circonstances et par quel mécanisme.

Supposons le cas où, un homme étant debout, une violence quelconque vient lui fracturer le tibia : le péroné, ne pouvant à lui seul soutenir le poids du corps, se courbe en vertu de son élasticité ; celleci atteint bientôt ses dernières limites, et l'os se brise. Pareille chose arrive quand le blessé, renversé d'abord, se relève et prend un point d'appui sur le pied du côté malade. Il n'est pas rare de voir alors un des fragments du tibia glisser sous la peau dans une assez grande étendue, et perforer les téguments, à travers lesquels il fait une saillie quelquefois considérable. On a même vu le fragment supérieur s'enfoncer dans le sol, après avoir traversé les vêtements qui enveloppaient la jambe. C'est en vertu du même mécanisme que se brise le péroné dans le cas où la fracture du tibia a succédé à une chute sur les pieds.

D'autres fois la fracture du tibia, au lieu d'être primitive, est consécutive à celle du péroné : par exemple, lorsque celui-ci ayant été fracturé dans un mouvement violent d'abduction du pied, l'effort se continue sur le tibia et que l'extrémité inférieure de ce dernier os trouve un appui sur le sol; alors, au lieu d'agir sur les ligaments ou sur la malléole interne, la puissance se transporte tout entière sur le tibia, qui se fracture à peu de distance de son extrémité inférieure (Dupuytren).

La déviation violente de la pointe du pied en dehors peut encore amener la fracture des deux os delà jambe, et voici comment. Dans ce mouvement, si la malléole externe résiste, ainsi que lés ligament?

FRACTURAS DES OS DR LA JAMBE. hk\

tibio-péroniers, touL l'effort est supporté par le tibia, qui, soumis à une torsion violente, se brise dans sa partie moyenne à la manière d'un morceau de bois que l'on tord avec force. Alors, si l'effort se continue, le péroné se laisse tordre à son tour et se brise. On n'observe guère

Fig. 187. — Fracture oblique de la jambe produite par une cause indirecte.

On voit que les os ont été fracturés à des hauteurs différentes.

FlG. 188. — Fracture transversale de la jambe produite par cause directe et vicieusement consolidée.

On voit que les os ont été fracturés h la môme hauteur.

cette fracture que chez les vieillards, dont les ligaments sont tenaces et les os friables. Du moins ce n'est que sur les cadavres de personnes

Agées que l'on peut la produire, et le petit nombre d'observations recueillies appartiennent toutes à des individus de cinquante à soixante ans (Maisonneuve, Mémoire sur la fracture du péroné).

11 est douteux que la simple contraction musculaire ait jamais produit une fracture des deux os de la jambe, à moins que ceux-ci n'aient été préalablement altérés dans leur tissu.

Variétés. — La fracture des os de la jambe est plus fréquente a l'union de son tiers moyen avec le tiers inférieur que dans tout autre

point. Dans certains cas, elle est très-rapprochée de l'articulation tibio-tarsienne, qui peut même être intéressée, et communiquer avec le foyer de la fracture ; très- rarement elle occupe l'extrémité supérieure des deux os de la jambe. Or, tandis que la fracture qui siège vers le point de réunion du tiers moyen et du tiers inférieur est plus souvent le résultat de causes indirectes, les causes directes au contraire semblent avoir pour lieu d'élection la partie moyenne de la jambe et produisent à elles seules les fractures du tiers supérieur et celles qui avoisinent les malléoles.

Le tibia et le péroné se brisent tantôt à la même hauteur quand ils ont été soumis à une percussion violente et limitée à un seul point du membre (fig. 188); plus souvent la solution de continuité de chaque os est située à une hauteur différente (fig. 187). Chacun d'eux présente quelquefois plusieurs fragments tout à fait séparés.

La fracture peut être transversale, comme on l'observe quelquefois chez les enfants; plus fréquemment elle est oblique en bas et en dedans, ou en bas et en avant, de telle sorte que le fragment inférieur se trouve recouvert par le supérieur, qui est immédiatement placé sous les téguments ; d'autres fois l'obliquité a lieu en sens inverse, et c'est le fragment inférieur qui fait saillie sous la peau. La fracture est parfois transversale dans un os, et oblique ou longitudinale dans l'autre. Enfin il n'est pas rare de trouver la fracture spiroïde (fig. 189), en V (fig. 31, p. 155), esquilleusc, comminutive, multiple. Les fractures obliques spiroïdes sont presque aussi communes que les fractures obliques sim-

liiiinm

Fig. 189. — Fracture spiroïde du tiers supérieur du tibia et du péroné (homme de trente-huit ans, mort au bout de vingt-huit jours).

pies ou en bec de flûte, Ulles ont été surtout étudiées dans ces derniers temps. Dans ces fractures, de même que dans les fractures en double V, il est assez fréquent de voir le fragment inférieur divisé par une fêlure qui communique avec l'articulation tibio-tarsienne. La fracture avec esquilles offre un grand nombre de variétés : le plus souvent elle détacbe de la face externe et du bord antérieur du tibia une longue esquille qu'elle repousse vers le péroné.

Les fractures de jambe sont sujettes à toutes les variétés de déplacement.

Dans les fractures transversales, il n'y a pas ordinairement de déplacement suivant la longueur, à cause de l'étendue de la surface fracturée. Il n'en est pas de même dans les fractures obliques : toutefois ces dernières ne présentent jamais une tendance au raccourcissement aussi marquée que les autres fractures des os longs, celle du fémur en particulier. En effet, si les deux os sont fracturés à des hauteurs différentes, le tibia, par exemple, dans son tiers inférieur, et le péroné dans sa partie supérieure, le chevauchement est presque impossible, car les deux os de la jambe étant solidement unis l'un à l'autre à leur extrémité inférieure, le fragment inférieur du tibia ne pourra s'élever que si le fragment inférieur du péroné suit le même mouvement; mais dans le cas que nous avons supposé, ce dernier fragment a une longueur considérable, et il se trouve attaché par le ligament interosseux au fragment supérieur du tibia : le rapport de ces deux fragments ne peut donc varier ; par conséquent il en est de même pour le fragment inférieur du tibia. Dans le cas où les deux os sont rompus au même niveau, le raccourcissement peut alors se produire, et ce déplacement sera d'autant plus facile et d'autant plus étendu, que le périoste et le ligament interosseux auront éprouvé une dilacération plus considérable.

Nous retrouvons ici, comme causes de déplacement, toutes celles qui existent pour les autres os, à savoir : une impulsion communiquée à la jambe, le poids du membre, les mouvements articulaires, l'action musculaire, etc. Disons un mot de cette dernière cause. Quand la fracture est oblique en bas et en avant, les muscles postérieurs de la jambe tirent l'une vers l'autre les extrémités opposées des os, ce qui produit antérieurement une saillie anguleuse du fragment supérieur du tibia; tandis qu'au contraire dans la fracture oblique en bas et en arrière ces mômes muscles font saillir en avant le fragment inférieur, et les muscles qui, du bassin ou du fémur (biceps, demi-tendineux, demi-membraneux, couturier, droit interne et poplité), vont s'attacher au fragment supérieur, portent celui-ci en arrière.

Les altérations des parties voisines, variables suivant la cause qui a produit la fracture et suivant l'étendue du déplacement, constituent

souvent de véritables complications, et nous devons citer, comme étant les plus importantes, une contusion considérable, une diastase des articulations libio-péronières, lésion qui est d'ailleurs très-rare ; plus souvent une plaie communiquant avec le foyer de la fracture, la multiplicité des fragments et l'ouverture de l'articulation tibio-tarsienne. C'est surtout dans cette fracture que l'on voit la gangrène de la peau succéder à la pression exercée parla saillie que forme au-dessous des téguments une des extrémités osseuses. J. L. Petit a vu l'artère tibiale antérieure coupée par un des fragments. Bien qu'il n'y eût pas de plaie extérieure, ce chirurgien ouvrit la jambe pour découvrir le vaisseau qui causait l'hémorrhagie et pour pratiquer la ligature de l'artère lésée. Le blessé guérit dans le temps ordinaire aux fractures compliquées de plaie (1). Dupuytren a observé quatre fois la même complication et une fois la blessure de l'artère péronière. Chez trois malades, l'habile chirurgien eut recours â l'amputation, qui fut deux fois suivie de mort, tandis que la ligature de l'artère fémorale fut pratiquée avec succès clans les deux autres cas (2).

Symptomatologie. — Les signes caractéristiques des fractures de la jambe sont : la difformité du membre, la mobilité anormale, la crépitation, la douleur, et l'impossibilité où se trouve le malade de marcher ou de se soutenir sur le membre affecté.

La difformité consiste dans une courbure plus ou moins inarquée, à convexité le plus souvent tournée en avant, et produite principalement par la contraction des muscles de la partie postérieure de la jambe. Suivant Malgaigne, l'action des muscles extenseurs de la jambe aurait encore pour effet de porter en avant l'extrémité du fragment supérieur, et par conséquent d'augmenter, la saillie anguleuse qui se forme sous la peau. Quand la déformation est moins prononcée, en promenant les doigts le long des deux os, on arrive facilement à reconnaître le point où est située la fracture et la direction de la solution de continuité. La mobilité et la crépitation sont facilement perçues dès que l'on cherche à soulever le membre en saisissant d'une main la partie supérieure de la jambe, et de l'autre le pied au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Le pied entraîne quelquefois avec lui les fragments inférieurs du tibia et du péroné, et leur fait exécuter un mouvement de rotation en dehors, d'où résulte une dépression au-dessus de la malléole externe (fig. 190); d'autres fois c'est en arrière que ces fragments sont entraînés, et l'on observe une saillie plus considérable du talon, en même temps qu'un abaissement de la partie antérieure du pied, qui paraît raccourci. Outre ces symptômes, il en est habituellement un autre qui est remarquable :

(1) Petit, Traité des maladies des os. Paris, 1772, t. II, (>. 46.

(2) Dupuytren, Leçons orales de chirurgie, t. II. p. 512.

c'est la présence des soubresauts de la jambe qui se montrent surtout pendant la nuit et sont assez violents pour réveiller le malade.

Diagnostic— Le diagnostic de la fracture du tibia esten général facile, mais il est parfois difficile de constater d'une manière précise le point où siège la fracture du péroné, le nombre, la direction de ses fragments.

Lorsque la fracture siège immédiatement au-dessus des malléoles, et provoque le renversement du pied en dedans ou en dehors, on pourrait croire au premier abord qu'il y a une luxation tibio-tarsienne, surtout si le gonflement est très-prononcé ; mais un examen plus attentif permettra d'éviter l'erreur.

Pronostic. — Beaucoup moins graves que les fractures de la cuisse, à cause du plus petit volume du membre et de la tendance peu pro-, noncée au raccourcissement, les fractures de jambe qui ne sont pas très-obliques sont en général faciles à réduire et à maintenir réduites. Celles qui sont situées près des articulations ont également l'inconvénient d'amener une déformation du membre et une gêne quelquefois très-considérable dans les mouvements. Celles qui intéressent les articulations ont une très-grande gravité (fig. 191). Nous avons fait observer plus haut (page 154) que les fractures spiroïdes et les fractures en Y se compliquent plus souvent que les autres d'esquilles ou de grandes fissures qui communiquent avec l'articulation tibio-tarsienne, et qu'elles accroissent singulièrement le danger de la lésion. M. Gosselin, le premier^ fait remarquer la persistance et l'intensité des accidents inflammatoires et des déformations qui surviennent si fréquemment dans ces sortes de lésions, et obligent souvent le chirurgien à pratiquer la résection ou l'amputation. Les fractures qui déterminent la formation de jetées osseuses allant du péroné au tibia, sur un ou plusieurs points, sont graves en ce qu'elles annulent le jeu des articulations péronéotibiales, jusqu'à en produire l'ankylose (fig. 188). Quand il existe d'autres complications, le pronostic varie nécessairement suivant leur nature.

Lorsque la fracture est simple et qu'elle occupe le corps ou la partie inférieure de l'os, il ne faut pas plus de quarante à cinquante jours pour amener la consolidation. Lorsqu'elle occupe le tiers supérieur, il faut au contraire un temps beaucoup plus long. C'est ainsi qu'il n'est pas rare de trouver entre les fragments une assez grande mobilité trois mois et même quatre mois après l'accident. Ce retard dans la consolidation est surtout à craindre lorsque la solution de continuité est oblique, ou lorsque le tibia ayant été fracturé à deux hauteurs différentes, le fragment moyen a subi un très-grand déplacement, ainsi que M. Péan vient d'en observer un exemple chez une femme dont la jambe avait été écrasée par une lourde voiture. La roue, en passant sur la face antérieure du membre, avait détaché du tibia un fragment égal à la moitié

de la longueur de cet os el l'avait refoulé à travers les muscles du mollet, si bien que, malgré son extrême mobilité, ce fragment ne put

Fig. 190. — Fracture oblique des deux os de la jambe à leur extrémité inférieure.

La solution de continuité libiale communiquait avec l'articulation tibio-taisicnne. La consolidation s'est opérée avec une ankylose cl une déviation considérable du pied.

être réduit avant le douzième jour, tant la douleur était intense el la collection sanguine abondante au niveau de la double fracture.

PRACTUBJ5S DES OS 1>K LA JAMBE, Zl47

Traitement. — Malgré l'importance du traitement des fractures de la jambe, après l'exposition que nous avons faite dans nos considérations générales des appareils employés pour les fractures des os longs des membres, nous n'entrerons pas dans de grands détails sur ce point. Nous dirons seulement que le bandage de Scultet et les appareils inamovibles sont ceux qui sont employés le plus fréquemment aujourd'hui; ces derniers offrent pour ces fractures des avantages réels (fig. 44, 56 et 57). En effet, ils maintiennent, beaucoup mieux que partout ailleurs, les fragments en contact, embrassent exactement la surface interne du tibia, et les extrémités des deux os de la jambe, qui, n'étant point recouvertes par des parties molles épaisses, ne sont point sujettes à perdre de leur volume par suite" de l'atrophie, et fournissent par conséquent un point d'appui solide.

Lorsque la fracture offre une trèsgrande tendance au déplacement, comme cela s'observe dans les fractures obliques, il importe de maintenir avec soin la réduction pendant le temps nécessaire à l'application de l'appareil. Dans ce but, un aide pratique la contre-extension sur le genou, pendant qu'un autre aide exerce l'extension, d'une part sur le talon, qu'il tient entre le pouce et les doigts de la main gauche, d'autre part sur le métatarse, qu'il saisit entre les quatre doigts de la main droite, le pouce sous la plante. 11 importe également de disposer sur les côtes du tendon d'Achille une épaisseur de garnitures suffisante pour empêcher le talon de s'enfoncer dans les coussins et de déplacer les fragments.

Quelle doit être la position du membre fracturé? On a généralement recours à l'extension pendant toute la durée du traitement ; cependant, soit à cause de l'indocilité du malade, soit pour tout autre motif, il es! quelquefois impossible de faire garder longtemps cette position'. Dupuytren conseillait alors de placer la jambe, demi-fléchie, sur sa face postérieure, quand l'obliquité allait d'un côté à l'autre; quand au contraire l'obliquité allait d'avant en arrière, ou vice uersà, il plaçait la jambe sur sa face externe.

Fig. 191. — Fracture transversale située à la partie inférieure des deux os de la jambe.

On voit que la solution do continuité lilikile pénètre ilans l'articulation.

Le déplacement des fragments constitue quelquefois une complication assez sérieuse; on se rappelle, en ell'ct, que l'un de ces derniers peut, à la suite d'une forte pression contre les téguments, déterminer une inflammation ulcérative et môme la gangrène; la fracture simple est alors transformée en une fracture compliquée de plaie communiquant avec le foyer de la fracture. Pour éviter ce danger, il faut s'opposer à la saillie du fragment en opérant une réduction aussi complète qu'il est possible. Quoique celle-ci s'obtienne habituellement sans ' grande difficulté, il est cependant des cas de fractures très-obliques où l'on voit échouer les efforts les plus puissants et les mieux combinés. En pareille circonstance, M. Laugier, à l'exemple de M. Meynier d'Ornans, a pratiqué la section sous-cutanée du tendon d'Achille : il se développa des accidents, et le malade mourut. Cette opération, répétée depuis par A. Bérard, lui a permis de maintenir réduites des fractures qu'il n'avait pu contenir par un autre moyen. — Mais, avant de se prononcer sur la valeur de cette opération, il faudrait savoir jusqu'à quel point le libre exercice de toutes les fonctions du pied est compatible avec la section de son muscle extenseur.

Malgaigoe, partant du même principe que M. Mayor, à savoir, que la pression directe sur les deux fragments est indispensable, conseille l'emploi d'un appareil au moyen duquel il a pu, dans deux cas, exercer une pression permanente sur le fragment déplacé, sans comprimer la peau elle-même (fig. 192). Cet appareil consiste en une sorte d'arc de forte tôle qui embrasse les trois quarts antérieurs de la jambe à une distance d'un travers de doigt du lieu de la fracture; aux deux bouts de cet arc sont deux mortaises horizontales laissant passer un fort ruban de coutil qui passe par-dessus l'arc, et s'engage ensuite dessous une gouttière solide, préalablement placée à la face postérieure de la jambe : les deux extrémités de ce ruban sont nouées ensemble de manière à former un cercle complet. Du centre de l'arc, à travers un écrou solide, descend une vis de pression à pointe très-aiguê ; de telle sorte qu'en tournant la vis, la pointe doit traverser les téguments et se fixer sur la face antérieure du tibia, tout près de sa crête, et que la tension du ruban lui offrant un point d'appui solide, chaque tour de vis doit enfoncer de plus en plus le fragment sur lequel elle est fichée, a Je ne saurais, ajoute le môme auteur, donner une meilleure idée de l'action de l'appareil qu'en le comparant au tourniquet de J. L. Petit, sauf la substitution d'une vis pointue à la pelote large et rembourrée de cet instrument. » Cet appareil, appliqué pour la première fois, en 1841, par Malgaigne, sur un malade dont la fracture n'avait pu être réduite par aucun des moyens connus, a donné un résultat très-satisfaisant. Depuis cette époque, ce chirurgien a eu plusieurs fois l'occasion de l'employer avec le même succès. Ce qui est surtout digne de remarque,

c'est que la vis produit habituellement peu de suppuration autour du point où elle est implantée. M. Denonvilliers observe avec raison que cet appareil offre une grande tendance à glisser et .à ërailler les téguments, à cause de l'affaissement des coussins et des chairs qui supportenl ta vis et la courroie. Cet habile chirurgien a démontré qu'un tampon d'ouate appliqué sur les fragments et maintenu au moyen

Fig. 192. — Pointes de Malgaigne pour fracture de jambe.

d'une simple bande de sparadrap de diachylon permet d'obtenir une pression continue ou intermittente qui suffit à prévenir l'écartement sans risque de léser les téguments. Il a donné à ce tampon le nom de pointe de coton.

De son côté, M. Laugier a fait construire un appareil destiné à combattre le déplacement au moyen de l'extension permanente et d'un tourniquet (fig. 193). Enfin, dans ces derniers temps, M. Anger a proposé de remplacer la pointe et le tourniquet par des tiges métalliques munies chacune d'une pelote herniaire, au moyen desquelles il peut exercer une pression intermittente sur le fragment supérieur. L'appareil, comme on le voit (fig. 45), est analogue à celui qui a été construit par Charrièrc fils pour la compression des artères anévrysmatiques.

Si, malgré l'emploi bien combiné des divers moyens contentifs, on n'a pu empêcher la gangrène de la peau, et si l'un des fragments vient faire une saillie considérable à travers les téguments, il ne faut pas hésiter à en pratiquer la résection avec la scie à chaîne ou la scie ordi-