NÉLATON. — PATU. CUIR. H

450 AFJM5GTIQN8 des OS.

naire, sinon la portion d'os en contact avec l'air, ne recevant plus de son périoste le sang qui doit servir à sa nutrition, s'enflamme et peut se nécroser; un travail d'élimination se développe dans les parties osseuses non dénudées, et après un temps assez long pendant lequel la plaie suppure plus ou moins abondamment, on voit le fragment se séparer complètement du reste de l'os. Le volume de cet os éliminé

n'est pas toujours en rapport avec celui de la porlion qui était en contact avec l'air. Quelquefois, en effet, elle est double ou même triple :

c'est ce que l'on voit quand le périoste n'est pas séparé du reste de l'os caché dans l'intérieur des parties molles. D'autres fois l'extrémité des fragments ne se nécrose pas , elle se recouvre de bourgeons charnus ; il se forme une cicatrice adhérente à l'os, cicatrice qui n'est pas sans inconvénient, car elle a la plus grande tendance à s'excorier sous l'influence des chocs et des frottements plus ou moins rudes auxquels les jambes peuvent être exposées. Quelquefois la fracture n'arrive pas à consolidation (fi g. 68). C'est ce qui eut lieu chez un enfant de huit ans qui avait eu, à l'âge de deux ans, une fracture non consolidée. Après avoir employé sans suécès les sétons, les cautères, la rugination et même la résection des fragments, .M. Guersant se décida à pratiquer l'amputation {Bull, de la Soc. anatomique, 1860). Une pièce semblable figurée dans l'atlas de M. Anger représente une pseudarthrosequi survint entre les deux os de la jambe à la suite d'une fracture compliquée de plaie, et pour laquelle l'amputation fut pratiquée trois mois après l'accident. A l'autopsie, on trouva que la fracture tibiale communiquait avec l'articulation, et qu'elle était tapissée par des bourgeons charnus qui se trouvaient mélangés aux fibres interosseuses de la pseudarthrose. Ces fibres interosseuses, réunies en un fort faisceau, s'attachaient à toute la surface de fracture du fragment supérieur et

FiG. 193. — Appareil de M. Laugier pour combattre le déplacement en avant du fragment supérieur.

FRACTURES ])ES OS DE LA JAMfiff. 451

se rendaient à la face antérieure du fragment inférieur. L'aspect rou-

geâtre des fibres ligamenteuses indiquait que tout ce travail d'organisation

n'était pas encore accompli, et que le

lissu fibreux de nouvelle formation

n'avait pas encore toute la consistance

qu'il aurait eue par la suite. Les liens

fibreux qui unissaient les deux fragments du péroné étaient plus blancs et

plus résistants, et la néartbrose était

plus avancée de ce côté, sans doute

parce que l'air n'avait point pénétré

dans le foyer de la fracture.

Plusieurs faits nous autorisent à

penser qu'il ne faut pas désespérer

trop vite de la consolidation de ces

sortes de fractures, ni même de celles

qui sont compliquées de plaie, d'ostéite ou de suppuration articulaire

C'est surtout dans les fractures de la jambe que l'on a eu de fréquentes occasions d'observer les diverses complications dont nous avons parlé à l'occasion des fractures en général, telles que emphysème, embolie, ouverture de l'articulation, ankylose des articulations voisines de la fracture. La saillie des fragments à travers les téguments perforés est également fréquente, et cela se comprend facilement lorsque l'on considère la position sous-cutanée de l'os principal de ce membre. Le tétanos lui-même se montre quelquefois et enlève les malades avec une extrême rapidité. On l'observe surtout à la suite des fractures compliquées de plaie. C'est ainsi que, chez un malade qui fut apporté, en 1865 à l'hôpital Lariboisière, pendant que M. Péan remplaçait par intérim M. Cusco, la mort survint en deux heures par suile d'accidents tétaniques qui survinrent au quatrième jour de l'accident. La fracture du tibia était très-oblique,

Fie. 194. — Fracture de l'extrémité inférieure de la jambe compliquée de plaie. La consolidation s'est opérée avec un cal difforme, une diaslasc péronéo-libiale et une ankylose tibio-tarsienne.

compliquée do plaie et difficile à maintenir réduite. A l'autopsie, on trouva le nerf saphène interne irrité par les fragments du tibia entre lesquels il était interposé; de plus, le péroné avait été fracturé obliquement sur deux points très-rapprochés de la plaie, et quelques fibres des muscles voisins étaient interposées entre ses fragments, de telle sorte que la réduction complète aurait été impossible pendant la vie.

Le décollement des épiphyses inférieures des os de la jambe est excessivement rare et s'accompagne presque nécessairement de fracture (fig. 71).

(Voyez, pour la conduite h tenir dans les fractures de jambe compliquées d'accidents semblables, nos considérations générales sur les fractures, page 208, Complications.)

§ II. — Fractures du tibia

Fractures de l'extrémité supérieure du tibia. — Les fractures de

l'extrémité supérieure du tibia, produites ordinairement par des causes directes, sont presque toujours accompagnées d'une contusion plus ou moins forte des parties voisines, et pénètrent souvent dans l'articulation du genou. Leur direction est tantôt horizontale, tantôt oblique, d'autres fois longitudinale : dans ce cas, la solution de continuité se trouve en rapport avec l'intérieur de l'articulation.

Quand la fracture est à peu près transversale et siège au-dessous de l'articulation péronéo-tibiale supérieure, le déplacement est ordinairement très-peu marqué, attendu que le péroné sert en quelque sorte d'attelle ; cependant Boyer rapporte qu'il a vu une fracture de l'extrémité supérieure du tibia produite par un coup de pied de cheval, dans laquelle les fragments avaient éprouvé un déplacement assez grand suivant l'épaisseur de l'os, déplacement auquel il fut impossible de remédier, en sorte que le tibia resta courbé dans sa partie antérieure.

Lorsque la solution de continuité détache toute l'extrémité articulaire du tibia et suit une ligne légèrement courbe passant au-dessus de l'articulation péronéo-tibiale, on trouve, à la partie inférieure du genou, un déplacement assez étendu si la solution de continuité est oblique en bas et en dedans, tandis qu'il n'y a qu'un peu de tassement lorsque la fracture est multiple ou s'accompagne d'un certain degré de pénétration.

Lorsque la fracture comprend seulement un des côtés de la surface articulaire, le déplacement est peu prononcé, et ne porte que sur l'épaisseur et non sur la longueur.

Il peut se faire encore qu'il y ait un simple arrachement de la surface osseuse qui donne insertion aux ligaments croisés, comme l'a observé M. Angcr, à la suite d'un broiement du genou produit par

fbactdd.es des os de la jambe. &53 une roue de voiture, chez un malade qui subit l'amputation. L'examen du membre montra que le déplacement était peu considérable.

Le diagnostic présente quelques difficultés lorsque le traumatisme articulaire est profond, et s'accompagne d'un très-faible déplacement. Il serait impossible de reconnaître un arrachement borné au voisinage de l'insertion des ligaments croisés. C'est là sans doute ce que A. Cooper a décrit sous le nom de luxation des fibro-cartilages interarticulaires. On pourrait alors méconnaître la fracture et croire à une simple entorse ou à une contusion violente. La difficulté est beaucoup moindre et disparaît habituellement après quelques jours, lorsqu'une portion notable de l'os a été détachée, et mieux encore lorsqu'il existe une fracture accompagnée d'un grand déplacement. Dans ce cas, outre les symptômes communs à toutes les fractures, tels que la douleur, l'impuissance du membre, la mobilité anormale, la crépitation et l'ecchymose, qui est toujours assez considérable, on trouve encore une déformation spéciale, quelquefois même de véritables mouvements de latéralité ou de circumduction au voisinage de l'articulation.

Le siège de la difformité indique la direction suivant laquelle le déplacement a lieu; par conséquent, il est variable. Le plus souvent on voit le fragment supérieur faire saillie en avant et la jambe subir un certain degré de rotation. Cette difformité devient surtout apparente lorsqu'on exerce les manœuvres nécessaires pour percevoir la mobilité anormale et la crépitation.

Lorsque la fracture est compliquée d'une plaie étroite, il est difficile de savoir si celle-ci communique avec l'articulation, d'autant plus que le parallélisme peut être détruit et que l'écoulement de synovie pourrait provenir de l'ouverture de l'une des nombreuses bourses séreuses qui entourent l'articulation. Toutefois il importe de ne pas trop en rechercher l'origine, dans la crainte de favoriser l'apparition de l'arthrite qui éclate habituellement du deuxième au cinquième jour.

Le pronostic de ces fractures est toujours grave en raison du voisinage de l'articulation et des désordres que la violence extérieure produit habituellement dans les parties molles de la région. M. Ed. Marie, interne distingué des hôpitaux (thèses de Paris, 1867), insiste également, et avec raison, sur la lenteur avec laquelle s'opère leur consolidation, même lorsqu'elles sont simples. Il est rare, en effet de l'obtenir avant le soixantième jour; quelquefois même elle n'a lieu qu'au sixième mois. L'obliquité de la fracture, l'abondance de l'épanchement sanguin, la multiplicité des fragments, la pénétration articulaire, l'âge avancé du malade, la présence de plaies communiquant ou non avec le loyer de la fracture, l'application inexacte de l'appareil et l'exercice prématuré du membre, sont les causes qui ont été le plus invoquées pour expliquer ce retard.

454 AJWJSCTIONS J)KS OS.

Parmi les complication* qui peuvent survenir à la suite de ces fractures, on a encore signalé Phémorrhagie inquiétante dont les plaies ont pu être le siège, et même la déchirure de la veine poplitée, constatée une fois à l'autopsie par M. Lannelongue.

Le traitement consiste, dit A. Gooper, d'abord a mettre le membre dans l'extension, le fémur ayant pour effet, dans cette attitude, de favoriser la coaplation de la fracture du tibia, en remplissant l'usage d'une attelle appliquée sur sa partie supérieure, et en permettant de maintenir les surfaces articulaires dans une exacte opposition. Ensuite on doit presser les surfaces de la fracture l'une contre l'autre, au moyen d'une bande roulée; favoriser cette pression, en appliquant un tampon d'ouate et une attelle de carton, etrecourir de bonne heure aux mouvements passifs pour prévenir l'ankylose. Toutefois la crainte de l'ankylose ne doit pas empêcher d'immobiliser le membre aussi complètement que possible, tant que la consolidation osseuse n'aura pas lieu ; car une fausse articulation gênerait considérablement les fonctions du membre.

Les fractures compliquées de plaies, celles qui sont produites par armes à feu, donnent lieu aux mêmes indications que les fractures de l'extrémité inférieure du fémur.

Fractures du corps du tibia. — La position

superficielle du tibia qui, en outre, est chargé de supporter presque à lui seul le poids du corps transmis par le fémur, doit être regardée comme une cause qui prédispose à la production de ces fractures ; néanmoins, malgré ces conditions, les solutions de continuité du tibia seul sont assez rares, comparativement à celles du péroné ou à celles des deux os de la jambe. Elles peuvent être produites par des causes directes ou indirectes, et occuper différents points de la longueur de l'os. Leur direction est quelquefois transversale ; presque toujours elles sont obliques quand elles sont le résultat d'une chute sur les pieds, mais alors elles sont situées près de l'extrémité inférieure de l'os. Ces fractures sont habituellement uniques; cependant, lorsque la cause est directe, on conçoit qu'elles peuvent être doubles et même triples.

RIO. 195. Triple fracture dentelée du tibia.

FHACTURliS DES OS DE l.A JAMBE.

comme on le voit sur une pièce déposée au musée Dupuylrcn (tig. 195J. On a vu, chez de jeunes sujets, ces fractures provoquer, au bout

FiG. 196. — Fracture du corps du libia vicieusement consolidée. On voit que le péroné est le siège d'une courbure.

Fie. 197. — Fracture oblique du corps du tibia au voisinage de l'extrémité supérieure vicieusement consolidée.

Courbure et hyperostose consécutives du péroné.

d'un certain temps, la formation d'une courbure et d'une hyperostose du péroné (fig. 496 et 107).

AFFECTIONS ni;s os.

Les signes sont parfois très-obscurs, car le déplacement est souvent •peu marqué, et les doigts promenés sur la crête du tibia ne constatent pas toujours une différence de niveau entre les fragments. La mobilité étant quelquefois nulle, la crépitation doit manquer complètement : aussi est-ce plutôt d'après les signes rationnels que l'on arrive alors à supposer l'existence de la fracture que d'après les signes physiques, qui font assez fréquemment défaut.

La fracture du corps de l'os est ordinairement consolidée vers le quarantième jour.

Le traitement n'offre rien de particulier; le bandage inamovible est celui qui nous paraît devoir obtenir la préférence.

Fractures de l'extrémité inférieure du tibia. — OCS fractures, qui

communiquent souvent avec l'intérieur de l'articulation, sont habituellement situées à un ou deux pouces au-dessus des malléoles; mais dans quelques cas elles portent uniquement sur la malléole interne. Elles présentent très-fréquemment une direction oblique, soit en dedans, soit en dehors; dans ce dernier cas, elles sont constamment produites par contre-coup à la suite d'une chute sur les pieds. On rencontre beaucoup plus rarement des fractures transversales ou longitudinales : cependant les traducteurs d'A. Cooper citent un cas dans lequel la moitié antérieure de la surface articulaire du tibia restait unie au corps de celui-ci, tandis que la moitié postérieure de cette dernière en était complètement séparée par une solution de continuité qui s'étendait à un pouce au-dessus de l'articulation.

La fracture de la malléole interne s'observe à la suite d'une entorse ou d'un renversement violent du pied; d'autres fois, à la suite d'un écrasement direct ou d'une chute sur les pieds d'un lieu plus ou moins élevé, on constate le broiement de l'extrémité articulaire qui se trouve ainsi réduite en un très-grand nombre de petits fragments. Cette fracture est souvent compliquée d'une fracture grave de l'extrémité inférieure du péroné.

D'après A. Cooper, la fracture oblique en bas en dedans commence au niveau du point où siège ordinairement la fracture du péroné, c'està-dire à un ou deux pouces au-dessus de la malléole externe, et s'étend jusqu'à la partie interne de l'articulation du pied ; lorsqu'on imprime à celui-ci des mouvements de rotation, de flexion ou d'extension, il y a en même temps une légère inclinaison du pied en dehors. Si la fracture ne pénètre pas dans l'articulation, mais se trouve située obliquement au-dessus d'elle, le fragment supérieur fait une légère saillie au-dessus de la malléole interne. Quand l'obliquité est dirigée en bas et en dehors, on constate, outre la crépitation, l'inclinaison du pied en dedans et une saillie anormale de la malléole externe.

Le pronostic n'offre généralement rien d'inquiétant quand la fracture

est simple; les appareils employés pour celles des deux os de la jambe sont mis ici fréquemment en usage. Toutes les fois qu'il y a une diduction des deux os qui favorise le déplacement ou qu'il y a renversement du pied, soit en dedans, soit en dehors, il faut toujours appliquer un appareil analogue à celui qu'employait Dupuytren pour les fractures de l'extrémité inférieure du péroné, c'est-à-dire mettre un gros coussin et une attelle du côté opposé au renversement du pied, et rouler la bande de manière à faire exécuter au pied un mouvement en sens inverse.

Il reste presque toujours dans l'articulation, après la consolidation des fragments, une roideur qui ne disparaît qu'avec beaucoup de lenteur. Dans le cas, au contraire, où la fracture est compliquée d'une plaie de l'articulation ou du broiement des surfaces articulaires, on est souvent obligé de recourir à l'amputation. Il en est de même dans les fractures produites par armes à feu. La résection, conseillée par quelques chirurgiens, pourrait également donner quelques avantages dans le cas où il n'y aurait pas de fissures remontant à une trop grande hauteur. Dans quelques circonstances, cependant, on devra chercher à conserver le membre en essayant d'amener une ankylose de l'articulation. C'est au chirurgien à décider les cas où l'on devra avoir recours à ce moyen, car il est impossible de donner des règles précises à cet égard.

§ III- — Tractures du péroné.

Quoique le péroné ne soit point, comme le tibia, immédiatement placé sous la peau, et que de plus il se trouve en dehors de la ligne de transmission du poids du corps (fig. 198), néanmoins ses fractures sont assez communes à cause du peu de résistance qu'il offre aux chocs extérieurs, et surtout en vertu du rôle important que remplit son extrémité inférieure dans l'arliculation du pied avec la jambe.

Causes. — Ces fractures sont plus communes chez l'homme et sont propres à l'âge adulte. Dupuytren a observé que plus des deux tiers occupent la jambe droite.

Elles sont directes ou indirectes. Celles qui sont produites par une cause directe siègent indifféremment sur tous les points de l'os et ne

FlC. 198. — Rapport de l'axe vertical de la jambe avec l'articulation tibio-larsienne.

nous offrent, à vrai dire, rien de particulier; soit dans les phénomènes pathologiques, soit dans les indications thérapeutiques qu'elles présentent. Celles qui sont produites par une cause indirecte sont beaucoup plus communes : elles sont habituellement complètes etsiégenl à l'extrémité inférieure de l'os. Nous nous occuperons presque exclusivement de ces dernières.

Celles-ci ont à plusieurs époques fixé l'attention des chirurgiens. David, Bromfîeld, Pouteau, au xvin0 siècle, avaient déjà cherché à faire ressortir quelques-uns de leurs caractères spéciaux; mais ce fut surtout depuis la publication du mémoire que Dupuytren (1) lut à l'Académie des sciences, en 1813, que l'attention des chirurgiens fut spécialement fixée sur ce sujet. Depuis cette époque, les idées de Dupuytren ont été généralement acceptées. On peut cependant reprocher à ce travail de ne point avoir posé d'une manière assez nette la différence qui existe entre les diverses espèces de fractures du péroné envisagées sous le rapport de leur mécanisme, de leur disposition anatomique et des symptômes qu'elles présentent. C'est là précisément le but que s'est proposé M. Maisonneuve dans un mémoire très-bien fait que nous aurons souvent occasion de citer dans cet article (2).

Mécanisme. — On s'accorde généralement à regarder les fractures indirectes comme le résultat de mouvements anormaux et brusques, exécutés par l'articulation tibio-astragalienne. En effet, Dupuytren et Boyer, les premiers, ont reconnu que le péroné se brise quand on cherche à imprimer des mouvements d'adduction ou d'abduction à cette articulation, qui, comme tout ginglyme, ne peut permettre que la flexion et l'extension ; et de son côté M. Maisonneuve a établi par de .nouvelles expériences, que si l'on dévie fortement la pointe du pied en dedans ou en dehors, la jambe restant immobile, ces mouvements anormaux tendent à briser la mortaise tibio-péronière; et comme des deux os qui la forment le péroné est le plus faible, c'est lui qui se brise le plus souvent. Cherchons à faire comprendre le mécanisme de la fracture dans les trois cas que nous venons d'indiquer.

1° Mouvement d'abduction, c'est-à-dire renversement du pied en dehors, celui-ci reposant sur le sol par son bord interne. Voici comment l'os se rompt : le calcanéum se renverse en dehors, sa face externe presse de bas en haut le sommet de la malléole externe; le péroné, retenu en haut par la disposition de son articulation supérieure, et en bas par les ligaments qui l'unissent au tibia, se trouve soumis à une pression parallèle à son axe, et cède dans" sa portion la plus faible, c'est-à-

(1) Dupuytren, Clinique chirurgicale, 2°édit., 1839, t. I, p. 277.

(2) Recherches sur la [raclure du péroné (Archives générales de médecine, Février et avril 1840).

dire dans l'espèce de collet qui surmonte la malléole. Mais, pour que les choses se passent ainsi, il faut, ou que le ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne se déchire, ou que la malléole interne soit arrachée ; car, sans ces lésions préalables, la face externe du calcanéum ne peut arriver au contact avec le sommet de la malléole péronéale. D'où nous pouvons par avance tirer cette conclusion, que toute fracture du péroné produite par le simple mouvement d'abduction doit nécessairement être accompagnée d'une rupture du ligament latéral interne de l'articulation ou d'une fracture de la malléole du tibia (fig. 199).

2° Mouvement d'adduction, c'est-à-dire renversement du pied en dedans, celui-ci reposant sur son bord externe. Cette cause semblerait devoir agir assez fréquemment à cause de la tendance naturelle du pied à se dévier en dedans; il n'en est rien cependant. L'usage des chaussures qui ne présentent qu'une surface de sustentation peu étendue, et dont le talon est en même temps étroit et élevé, telles que les bottes, les sabots, etc., favorise, comme on le conçoit facilement, ce renversement du pied. L'astragale, dont la face interne n'est soutenue par la malléole du tibia que dans son tiers supérieur environ, tend à tourner sur son axe antéro-postérieur, et par conséquent à sortir de la mortaise que lui présentent les deux os de la jambe; sa face

externe cesse d'être en contact avec la malléole du péroné. Celle-ci, ne se trouvant plus soutenue dans sa partie inférieure, en même temps que les ligaments latéraux externes exercent sur elle une traction puissante, se brise au niveau du bord inférieur du tibia, qui lui sert de point d'appui. Le mode de production de cette fracture justifie donc le nom de fracture par arrachement qui lui a été donné (fig. 200).

Cette fracture est ordinairement située à 3 centimètres au-dessus du sommet de la malléole, au niveau de la facette inférieure du tibia, et sa direction est presque toujours transversale. Les fragments, légèrement écartés en dehors, sont encore ordinairement en contact par leur partie interne; souvent même le cartilage diarthrodial, qui revêt

Fig. 199. — Fracture de l'ex • trémité inférieure du péroné et de la malléole tibiale, avec luxation tibio-tarsienne.

en dedans la malléole cxlerne, est resté intact, ce qui pourrait en imposer au premier coup d'œil, et faire croire à une fracture incomplète. Dans quelques cas extrêmement rares, la malléole s'est trouvée ellemême divisée transversalement plus ou moins près de sa pointe; d'autres fois un fragment oblique se trouva détaché de l'un de ses bords; enfin on a vu la division de la malléole tibiale produite en môme temps que la fracture de la malléole péronière.

3° Déviation du pied en dedans et en dehors.

A. Dans la déviation de la pointe du pied en dedans, les mouvements des différentes articulations du pied se combinent de telle manière qu'ils amènent toujours un renversement du pied en dedans (adduction), et avec lui les accidents que je viens d'indiquer.

B. Dans la déviation du pied en dehors, celui-ci représente une tige inflexible, articulée à angle droit avec la mortaise péronéo-tibiale. L'astragale tend à tourner autour d'un axe qui se confondrait avec celui de là jambe; ses deux extrémités antérieure et postérieure décrivent deux arcs de cercle en sens inverse; sa face interne presse en arrière sur la malléole du tibia; sa face externe presse en avant le bord antérieur de la malléole externe, au point d'en rompre la continuité, si

l'effort est suffisant. Tantôt, la jambe étant fixe, c'est le pied qui se dévie ; tantôt c'est le corps tout entier, avec la jambe, qui exécute un mouvement de torsion pendant que le pied reste immobile. C'est ainsi que Sir A. Cooper se fractura le péroné au moment où il avait le pied enclavé entre deux morceaux de glace. Dans les deux cas, le résultat est le même.

Cette fracture, que M. Maisonneuve désigne sous le nom de fracture par divulsion, présente quelques particularités importantes à signaler : on la rencontre toujours à 5 ou 6 centimètres au-dessus du sommet de la malléole ; elle est en général d'autant plus élevée, que le pied est plus fortement fléchi au moment de la déviation de sa pointe; la direction du plan de la fracture est presque constamment oblique en bas et

Fie 200. — Fracture par arrachement de l'extrémité inférieure du péroné.

en avant; le fragment inférieur offre un déplacement suivant la direction : il est porté en dehors et en arrière, ce qui produit en avant une saillie sous-cutanée de l'extrémité du fragment supérieur, et immédiatement au-dessus un enfoncement sensible à La vue : c'est là le coup de hache de Dupuytren. En outre, quand le déplacement du fragment inférieur est considérable, la partie antérieure de l'astragale sort en partie de sa mortaise.

Parmi les complications que peut offrir la variété qui nous occupe, nous devons citer la rupture du ligament latéral interne, la fracture de la malléole interne ou même de l'extrémité inférieure du tibia, la déchirure de la peau, et enfin la luxation de l'astragale que nous avons déjà mentionnée.

M. Maisonneuve parle, en outre, d'une autre variété, à laquelle il donne le nom de fracture par diastase : celle-ci est, comme la précédente, produite par la déviation de la pointe du pied en dehors ; mais les ligaments qui unissent l'extrémité inférieure du péroné au tibia, au lieu de résister comme dans le cas que nous avons supposé plus haut, se rompent, les deux os s'écartent, et la fracture est produite consécutivement. Ce qui est remarquable dans cette circonstance, c'est que la solution de continuité est située non sur l'extrémité inférieure du péroné, mais à son tiers supérieur. Le plan de la fracture ne présente d'ailleurs rien de particulier.

En résumé, en ayant égard au mécanisme suivant lequel. on produit expérimentalement ces fractures, on peut en admettre trois variétés principales : 1° fracture succédant à un mouvement d'abduction; 2° à un mouvement d'adduction; 3° à la déviation de la pointe du pied en dehors. Nous pensons, avec M. Maisonneuve, que cette dernière cause agit bien plus fréquemment que les deux premières, et il est probable qu'un très-grand nombre des fractures que l'on a attribuées à un mouvement brusque d'abduction avaient en réalité été produites par une déviation de la pointe du pied en dehors. L'étude attentive des faits semble venir à l'appui de ces expériences; toutefois il faut reconnaître que dans la majorité des cas, il est très-difficile de préciser le mécanisme par lequel la fracture a été produite, attendu que les malades fournissent rarement des renseignements exacts sur la manière dont l'accident est arrivé, et que les différentes circonstances qui peuvent donner lieu à la production de ces fractures sont extrêmement variées : ainsi un faux pas déterminé par la rencontre de quelques inégalités à la surface du sol, par une pierre sur laquelle le pied vient reposer par un de ses bords, un trou qui fixe le pied et l'empêche d'obéir au mouvement de rotation imprimé à la jamb.e, une chute dans laquelle le membre, replié au-dessous du bassin, supporte le poids du corps qui s'affaisse, ont souvent produit cette lésion.

M- AFFECTIONS JJES OS.

Symptomatologie. — D'après les détails que nous avons donnés sur le mode de production de ces fractures, on a dû remarquer que celui-ci détermine d'une manière presque invariable la situation de la solution de continuité, sa direction, le sens du déplacement, etc. Cela suffirait pour faire prévoir que les symptômes devront également présenter des différences, suivant que la lésion aura été produite par tel ou tel mécanisme. C'est là ce qui nous engage à exposer séparément les symptômes des variétés les plus tranchées que nous avons admises. Nous décrirons donc, à l'exemple de M. Maisonneuve : 1° les symptômes de la fracture produite par un mouvement d'adduction, fracture par arrachement; 2° ceux des fractures qui succèdent, soit à un mouvement d'abduction, soit à la déviation du pied en dehors : en effet, les symptômes, les complications, sont les mêmes dans ces deux cas, fracturepar divulsion; 3° ceux de la fracture par diastase.

Envisagés d'une manière générale, la plupart des symptômes que nous allons passer en revue sont communs à toutes les fractures qui occupent l'extrémité inférieure des deux os de la jambe, et même à toutes les lésions qui résultent de violences extérieures qui se sont exercées sur l'articulation tibio-tarsienne : aussi est-il indispensable, si l'on veut étudier ces symptômes d'une manière profitable, d'indiquer les nuances, même les plus légères, qu'ils présentent dans chacune des variétés de la fracture.

A. Fracture par arrachement. — Dans la majorité des cas, il n'y a aucune espèce de déplacement produit au moment de l'accident et le membre n'est pas déformé. Par contre, on voit quelquefois le déplace ment survenir secondairement chez les malades qui marchent avec une telle fracture en appuyant sur le bord externe du pied : on observe alors une déviation du pied telle que sa face dorsale regarde en dehors, son bord externe appuyant sur le sol, tandis que son bord interne est relevé. Toute déviation du pied en dehors est impossible, attendu que le ligament latéral interne et la malléole du tibia, dans la plupart des cas, sont restés intacts. On remarque au niveau de la malléole externe un gonflement peu prononcé, exclusivement borné au pourtour de cette saillie osseuse : une douleur toujours assez vive se fait sentir au niveau de la fracture j c'est-à-dire à 3 centimètres environ du sommet de la malléole. Cette douleur augmente par la pression exercée dans ce point à l'aide du doigt. Immédiatement au-dessus et au-dessous de cet endroit; la pression n'est point douloureuse. — Une ecchymose profonde; bien circonscrite à la face externe de la malléole, se développe promptement. — Lorsque le gonflement est médiocre, on parvient quelquefois, en explorant attentivement avec les doigts l'extrémité inférieure du péroné, à découvrir une dépression transversale, une sorte de rainure qui correspond à la solution de continuité. Pour rendre cette

F11ACTU1U5S DES OS JJE LA JAMBE. Liy>°

dépression plus évidente, on peut porter le pied dans l'adduction. — Le fragment inférieur présente une mobilité très-obscure, que l'on chercherait en vain à reconnaître en saisissant cette portion de l'os pour lui imprimer des mouvements de latéralité, ou en pressant sur son extrémité inférieure pour la faire basculer, mais que l'on constatera en général assez facilement si, fixant d'une main l'extrémité inférieure de la jambe, on embrasse de l'autre main la plante du pied, auquel on fait exécuter des mouvements alternatifs d'abduction et d'adduction, qui, par l'intermédiaire des ligaments latéraux externes, exercent une traction sur le fragment mobile. Pendant que l'on opère ces mouvements, on obtiendra quelquefois la crépitation; mais cela est en général assez rare.

Les complications sont : la fracture de l'extrémité inférieure du tibia et de la malléole interne, qui sont brisées par le fait d'une pression exercée de bas en haut par le tarse, sur lequel elles s'appuient. Dans quelques cas, la fracture de la malléole interne est produite, comme le pensait Dupuytren, par un véritable arrachement, le renversement du pied en dehors ayant succédé au renversement en dedans. Il faut encore noter, parmi les complications, la déchirure des téguments au niveau de la solution de continuité de la malléole externe et la luxation du pied.

B. Fracture par divulsion. — Dans la plupart des fractures qui sont situées auprès des extrémités des os longs, il est souvent très-difficile de reconnaître la mobilité des fragments et de produire la crépitation, signes pathognomoniques de la solution de continuité des os; mais, comme compensation, il existe presque toujours une déformation du membre. Et cette déformation, pour ainsi dire constante et uniforme pour chaque fracture, permet, en l'absence d'autres symptômes, de diagnostiquer avec certitude la lésion éprouvée par les os. Pour se convaincre de l'exactitude de cette proposition, il suffit de se rappeler ce que nous avons dit de la déformation du membre dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius, dans celle de l'extrémité inférieure de l'humérus, dans celle du col de cet os : nous avons vu également cette loi confirmée par l'étude de la déformation du membre dans les fractures du col du fémur. Il en est de même pour la fracture qui nous occupe : aussi est-il de la plus haute importance d'étudier avec le plus grand soin cette déformation. Voici en quoi elle consiste :

L'axe du pied, au lieu de se porter directement d'arrière en avant, est légèrement dévié en dehors; cette déviation est telle que la pointe du pied est située à 3 ou k centimètres du lieu qu'elle devrait occuper. Le talon a subi une déviation en sens opposé; il s'est porté en dedans. Tout le pied a donc subi un mouvement de rotation : tandis que son extrémité antérieure décrit un arc de cercle qui porte sa pointe en

dehors, le talon en décrit un en sens inverse. Ce déplacement du pied est en rapport avec un mouvement analogue opéré par l'astragale. La partie postérieure de la face interne de cet os prend un point d appui sur la partie postérieure de la malléole interne, tandis que son extrémité antérieure, qui n'est plus retenue par la malléole du péroné, se porte en dehors, et sort en partie de l'articulation. Si l'on examine alors la partie antérieure du membre, l'axe fictif de la jambe, prolongé par la pensée au delà de son extrémité inférieure, semble ne plus tomber vers le milieu du pied, mais sur un point plus ou moins rapproché de son bord interne. Comme conséquence de ce mouvement opéré par l'astragale et communiqué au pied tout entier, on remarque en outre une saillie de la partie antérieure de la malléole interne, son bord postérieur se trouvant au contraire en partie masqué par le refoulement des parties molles, repoussées en dedans par le calcanéum. Vers le côté interne de l'articulation, on trouve une dépression située à 5 ou 6 centimètres du sommet de la malléole; cette dépression, souvent perceptible à la vue et toujours reconnaissable par le toucher (coup de hache de Dupuytren), est surmontée par une saillie anguleuse formée par l'extrémité du fragment supérieur. Pott et Dupuytren attribuaient cette dépression à un mouvement de bascule exécuté par le fragment malléolaire, dont l'extrémité supérieure se porterait en dedans en se rapprochant du tibia, de manière à laisser un vide au-dessous du fragment supérieur, qui reste immobile; mais M. Maisonneuve a fait remarquer, avec raison, que la fracture étant toujours située à 5 ou 6 centimètres du sommet de la malléole, le fragment inférieur appuie par toute sa face interne sur le tibia, et que par conséquent il ne peut se porter en dedans. Voici comment il explique cette dépression susmalléolaire. La malléole est repoussée en dehors et en arrière par l'astragale, de sorte qu'elle abandonne le fragment supérieur, qui devient alors saillant sous la peau; de plus, la rainure qui sépare les deux fragments s'élargit par le fait de ce mouvement, et présente un vide, une excavation plus large en avant qu'en arrière, où elle se termine par un angle plus ou moins aigu : telle est la cause qui produit la dépression que Ton remarque immédiatement au-dessous du fragment supérieur. Ajoutons, pour compléter le tableau des déformations que présente l'articulation du pied, que les deux malléoles sont plus écartées que dans l'état normal. Cet écartement est ordinairement de 5 à 6 millimètres, et peut aller jusqu'à 10 ou 15 : on le constate aisément à l'aide d'un compas d'épaisseur (Maisonneuve).

En résumé, déviation de l'extrémité du pied en dehors et du talon en dedans, saillie de la partie antérieure de la malléole interne, dépression à 5 centimètres' environ au-dessus de la malléole externe, écartement des deux malléoles : tels sont les caractères que présente la

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déformation du membre. Je n'ai pas fait mention de la torsion du pied sur son axe, mouvement sur lequel Dupuytren a beaucoup insisté, mouvement en vertu duquel le bord externe du pied serait relevé, son bord interne abaissé, sa face dorsale regardant directement en haut pendant que sa l'ace plantaire tend à se renverser en dehors; car j'ai pum'assurer, par l'examen d'un grand nombre de fractures du péroné, que ce mouvement manque, sinon constamment, au moins dans le plus grand nombre de cas. Parmi les complications, nous signalerons la formation possible d'une esquille détachée du fragment supérieur. Chez un homme qui fut admis, en 1866, dans le service de M. Péan, pendant qu'il remplaçait Follin à l'hôpital Cochin, on trouvait une esquille assez volumineuse, mobile et tellement aiguë, qu'elle menaçait de perforer les téguments. Cette complication est d'ailleurs extrêmement rare.

On parvient assez souvent à reconnaître la mobilité anormale du fragment inférieur et la crépitation en saisissant entre le pouce et l'index fa malléole externe, à laquelle on imprime des mouvements alternatifs en arrière et en avant, en même temps que l'on fixe le fragment supérieur; d'autres fois il suffit, comme le faisait Dupuytren, d'embrasser la partie inférieure du tibia avec les quatre doigts de chaque main, tandis que les deux pouces appliqués sur le péroné, et placés à quelque distance l'un de l'autre, compriment alternativement les deux fragments. Mais cette manœuvre ne réussit pas constamment; il faut alors, comme l'indique M. Maisonneuve, après avoir fait fixer solidement l'extrémité inférieure de la jambe par les mains d'un aide, incliner la pointe du pied en dehors, et la ramener ensuite en dedans. Dans ce double mouvement, l'astragale refoule, puis attire la malléole externe, et de ces mouvements résulte la crépitation.

La douleur, l'ecchymose, la tuméfaction, existent presque constamment, mais elles ne sont pas bornées à une petite étendue, comme dans la fracture par arrachement ; elles occupent toutes les parties externe, antérieure et même interne de l'articulation, ce qui dépend de la déchirure des ligaments tibio-astragaliens, de l'arrachement de la malléole interne et de la déchirure du ligament annulaire.

Nous avons dit que lorsque le pied était renversé en dehors par une cause extrêmement puissante, la malléole ou le ligament latéral interne sont ordinairement arrachés, et que les téguments cèdent quelquefois eux-mêmes, de telle sorte que tous les tissus placés au côté interne de l'articulation du pied sont déchirés. Il existe alors une plaie rectiligne et aussi nette que si elle avait été produite par un instrument tranchant; elle est dirigée d'avant en arrière et correspond à la base de la malléole interne; cette plaie pénètre jusqu'à l'articulation, qui est largement ouverte par son côté interne; le doigt, porté au fond de la solution de

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continuité, reconnaît alors facilement la surface articulaire interne de l'astragale. Cet os se trouve môme quelquefois à nu au fond de la plaie. Les symptômes qui résultent de cette grave complication seront exposés à l'occasion des luxations compliquées de plaies. Les téguments peuvent aussi être perforés par l'extrémité du fragment supérieur du péroné.

C. Fracture par diastase. — Voici les symptômes que M. Maisonneuve assigne à cette fracture. La pointe du pied est déviée en dehors comme dans la fracture par divulsion ; les malléoles éprouvent un léger écartement et peuvent être rapprochées par une pression transversale. Mais ces deux symptômes sont ici moins marqués que dans le cas précédent; il faut apporter la plus grande attention pour les reconnaître. La tuméfaction et l'ecchymose existent, mais sont plus diffuses encore que dans la fracture par divulsion ; elles se remarquent autour de la malléole externe et sur le trajet du péroné. La douleur, qui se fait sentir dans les mômes points, est cependant beaucoup plus vive au niveau de la fracture, c'est-à-dire à trois travers de doigt au-dessous de l'articulation péronéo-tibiale supérieure. La crépitation se perçoit aisément en comprimant le péroné sur un point de sa longueur; on reconnaît en même temps sa mobilité.

Diagnostic. — Le chirurgien doit non-seulement chercher à reconnaître s'il existe une fracture du péroné; mais, lorsqu'il l'a reconnue, il doit déterminer quelle en est la variété. Une connaissance exacte du sens dans lequel la déviation du pied s'est opérée suffirait, à elle seule, pour lever les doutes; mais on sait combien il est difficile d'obtenir de la part des blessés des renseignements positifs sur ce point qui, au milieu du trouble inséparable de l'accident, n'a pas fixé leur attention. L'absence de déviation du pied en dehors, et à plus forte raison une déviation en dedans, la douleur, l'ecchymose et la tuméfaction bornées à un point très-circonscrit de la malléole externe, mais surtout une ramure transversale située à 3 centimètres du sommet de cette apophyse, indiqueront manifestement une fracture par arrachement. Mais il est bienrare que tous ces symptômes se présentent d'une manière évidente, de sorte que le diagnostic reste souvent incertain. Lorsque, par suite d'un renversement secondaire, le pied s'est porté en dehors, le diagnostic est plus difficile encore. Le siège, la direction de la fracture, l'écartement des fragments qui se produit pendant l'adduction du pied, rendront très-probable l'existence d'une fracture par arrachement (Maisonneuve).

La déviation du pied en dehors, la dépression sus-nialléolaire, la saillie de la partie inférieure de la malléole interne, l'écartement des deux malléoles, la douleur, l'ecchymose et la tuméfaction diffuses dans presque tout le contour de l'articulation du pied avec la jambe, ne

laisseront aucun doute sur l'existence d'une fracture par divulsion. Enfin un gonflement, une ecchymose diffuse occupant l'extrémité inférieure du péroné, et remontant vers la partie externe de la jambe, sans qu'il y ait cependant dépression sus-malléolaire, une douleur vive et persistante perçue par le malade lorsque l'on exerce une pression à 7 ou 8 centimètres au-dessous de l'extrémité supérieure du péroné, indiqueront une fracture par diastase.

Nous verrons, en parlant de la luxation tibio-tarsienne, comment elle se distingue de la fracture de l'extrémité inférieure du péroné dont elle est une complication assez fréquente (fig. 201).

La fracture du péroné a été longtemps confondue avec l'entorse. Cette affection offre en effet une très-grande analogie avec les diverses variétés de fracture que nous venons de passer en revue. La fracture par arrachement ou par diastase pourra surtout donner lieu à cette méprise, qui ne sera possible dans la fracture par divulsion que dans le cas où il n'existerait aucune déformation. Nous reviendrons, en traitant de l'entorse, sur le diagnostic différentiel de ces diverses affections.

Pronostic. — Les fractures par arrachement sont les moins graves de toutes. Elles ne présentent point de tendance au déplacement; les désordres éprouvés par les tissus articulaires étant alors peu étendus, elles ne présentent de gravité que dans le cas où, ayant été méconnues, elles ont déterminé, par suite de mouvements imprudents, un travail inflammatoire dans les parties voisines et dans l'articulation ellemême. — La fracture par divulsion est la plus grave par suite de la tendance au déplacement du fragment inférieur. Il faut remarquer ici qu'un déplacement même très-peu considérable peut avoir des conséquences funestes, car la malléole externe formant un des montants de la mortaise tibio-péronière, le diamètre de cette mortaise cesse d'être en rapport avec la largeur de la poulie de l'astragale ; cet os n'étant plus alors maintenu avec exactitude, le pied a perdu de sa solidité, ,et son articulation est constamment exposée

Fig. 201. — Fracture des malléoles péronière et tibiale avec luxation tibio-tarsienne. (Dupuytren.)

à éprouver des mouvements irréguliers, d'où résultenl une distension des ligaments, nue inflammation de la membrane synoviale, une destruction des cartilages, en un mot les altérations les plus profondes. Chez un aliéné dont la fracture avait clé méconnut;, j'ai vu se développer un phlegmon diffus, bientôt suivi de la gangrène de toule la jambe, affection pour laquelle je fus forcé de pratiquer l'amputation de la cuisse. Depuis cette époque, j'ai observé plusieurs faits du même genre. Dans quelques cas, la malléole interne, par la compression qu'elle exerce de dedans en dehors, détermine la gangrène des téguments et vient faire saillie au dehors. Cet accident, qui est souvent accompagné d'une suppuration intra-arliculaire, présente, comme on le comprend, beaucoup de gravité. — Dans la fracture par diastase, la lésion articulaire est seule importante; en effet, il existe toujours alors une entorse, une déchirure des ligaments, et un élargissement de la mortaise péronéo-tibiale, disposition dont nous avons fait connaître tous les dangers.

Traitement. — Dans la fracture par arrachement, comme il n'existe ordinairement aucun déplacement, il suffit de maintenir le pied dans sa rectitude : tous les appareils conseillés pour la fracture de la jambe pourraient donc être employés avec succès; mais les appareils solidifiés, tels que ceux de MM. Velpeau, Laugier, Burgraeve (fig. 56) ou Seulin, étant les plus légers et en môme temps les plus solides, devront obtenir la préférence. Les mêmes appareils conviennent encore dans les fractures par divulsion, lorsqu'il n'existe aucune tendance au déplacement; mais, dans le cas contraire, il est indispensable d'avoir recours à un appareil qui exerce une action spéciale sur le fragment inférieur du péroné. Il faut que la paroi externe de la mortaise soit restituée dans sa position normale; c'est ce qu'avaient bien compris Bromfield, Pouteau, Desault et Boyer. Mais les appareils qu'ils employaient étaient impuissants pour remplir cette indication.

Dupuytren pensa que l'on pouvait, en renversant le pied en dedans, exercer sur la malléole externe une traction par l'intermédiaire du ligament latéral externe : c'est alors qu'il proposa son appareil, qui se compose : 1° d'un coussin rempli de balle d'avoine, d'une longueur presque double de la jambe; 2° d'une attelle inflexible, plus longue que la jambe de 10 centimètres environ; 3° de deux bandes longues de k à 5 centimètres, et larges de trois travers de doigt environ. Voici comment on l'applique : Les muscles ayant été préalablement relâchés par la position demi-fléchie que l'on donne au membre, le chirurgien prend le coussin, le replie à sa partie moyenne, et après en avoir fait une espèce de coin dont il applique la base un peu au-dessus de la malléole tibiale, il l'étend sur le côté interne de la jambe, qu'il recouvre jusqu'au niveau des condyles du tibia; l'attelle est ensuite

placée sur ce coussin, de manière qn'elle dépasse de 12 à 15 centimètres le bord interne du pied; un aide maintient dans cette position le coussin et l'attelle que le chirurgien lixe à la partie supérieure de la jambe par plusieurs tours de bande. Ainsi appuyée sur le coussin et fixée a la partie supérieure de la jambe, l'attelle laisse entre elle et le bord interne du pied un intervalle de 6 à 7 centimètres égal à l'épaisseur de la base du coussin ; ce vide estjdestiné à permettre le renversement du pied en dedans, et l'attelle doit fournir un point d'appui aux bandes qui exerceront une traction sur le pied. Pour cela, le chirurgien, ayant fixé autour de la partie inférieure de l'attelle le chef de la deuxième bande, dirige celle-ci successivement de l'attelle sur la face dorsale du pied, sur son bord externe, sous sa plante, sur l'attelle, puis de celle-ci sur le cou-de- pied et sous le talon, pour revenir ensuite sur l'attelle et continuer de la même manière jusqu'à ce que toute la bande soit employée. En embrassant ainsi dans les mômes cercles l'attelle et le coude-pied, puis l'attelle et le talon alternativement, il complète la réduction de la fracture (flg. 202).

Dupuytren se proposait, à l'aide de cet appareil, de remédier au mouvement de bascule, en exerçant, par l'intermédiaire des ligaments latéraux externes, une traction qui portait en dedans le sommet de la malléole externe ; mais, en étudiant l'effet de cet appareil, on voit qu'il a surtout pour résultat d'incliner en dedans toute la partie antérieure du pied; or, nous avons vu que les déplacements des os et la déformation du pied résultent d'un mouvement en sens inverse. Cet appareil remplit donc de la manière la plus satisfaisante toutes les indications : il attire le sommet de la malléole en dedans et en avant, il replace l'astragale dans la mortaise ; il relâche les tissus placés à la partie interne de l'articulation; rapproche

les extrémités du ligament latéral interne, s'il a été rompu, et rétablit le contact entre la malléole interne et le tibia, si cette apophyse a été arrachée.

Comme la bande supérieure et l'inférieure laissent entre elles un

Fig. 202. — Appareil de Dupuytren pour combattre les déplacementdu pind en dehors.

intervalle dans lequel on voit à nu l'articulation et le lieu de la fracture dans toute son étendue, on recouvre ces parties de compresses trempées dans une liqueur résolutive, que l'on peut renouveler sans enlever l'appareil; le pansement terminé, on couche le membre demi-flécbi sur son côté externe.

On peut reprocher à cet appareil de se déplacer facilement; les bandes se relâchent, le coussin s'affaisse, l'attelle se porte en avant ou en arrière : aussi serait-il bon de remplacer les bandes sèches par des bandes enduites de dextrine ; on pourrait également placer autour du membre une bande roulée enduite de plâtre ou de dextrine, et appliquer par-dessus cette bande l'appareil de Dupuytren, qu'on laisserait en place jusqu'à dessiccation complète.

Le membre conserverait alors la forme que lui a fait prendre l'appareil provisoire, et ne serait plus exposé au déplacement consécutif. L'appareil ainsi construit aurait sur le précédent l'avantage d'être plus léger; mais les plis qui existeraient nécessairement vers le côté interne de l'articulation du pied exerceraient peut-être une pression douloureuse.

Dans la fracture par diastase, il suffit de rapprocher les deux malléoles, afin de rendre à la mortaise tibiale ses dimensions normales ; une bande roulée enduite de plâtre, autour de l'articulation tarsienne, suffira pour atteindre ce but.

Les complications seront traitées par les moyens locaux ou généraux que nous avons exposés dans nos considérations générales.