DES ABCÈS FROIDS

avec un kyste, uiv lipome, une tumeur encéplialoïde (voyez pour le diagnostic comparatif de ces diverses affections, les chapitres Kystes, Cancer). Il nous suffira de rappeler ici que l'on a confondu avec des (ibcès froids des tumeurs formées par la vésicule biliaire dilatée, ainsi que nous l'apprend J. L. Petit; une hernie de la vessie, méprise dont le même auteur fut témoin ; une grenouillette; une dilatation singulière de Turèthre, dont Boyer nous a conservé l'histoire.

Pronostic, — Si Ton n'a égard qu^'à l'altération locale, un abcès froid n'est point en général une affection grave, mais il indique souvent une mauvaise disposition de Forganisme. Le siège, l'étendue de la collection purulente, font d'ailleurs varier le pronostic.

Traitement. — Le traitement des abcès froids comprend deux indications principales : 1" combattre la disposition générale qui a donné naissance à l'abcès ; 2° évacuer le pus qu'il contient, ou provoquer sa résorption graduelle.

On satisfera à la première indication h l'aide d'un traitement général approprié à la cause présumée du mal.

Pour ce qui concerne la seconde, si l'on veut provoquer la résorption graduelle du pus, on appliquera successivement à la surface de la tumeur plusieurs vésicatoires volants, ainsi que le conseille M. Velpeau. On peut encore badigeonner la surface de la tumeur avec de la teinture d'iode. Si l'on s'aperçoit que la tumeur diminue, on pourra insister sur ces moyens; mais si elle rest« stationnaire, ou si elle augmente, ainsi que cela s'observe le plus souvent, il faut y renoncer, et recourir tout de suite à une méthode de traitement plus efficace, c'est-à-dire à l'évacuation du liquide contenu dans le foyer.

Divers moyens ont été employés pour pratiquer l'ouverture des abcès froids. Ce sont :

1° La ])onction. — Cette opération peut être pratiquée avec un trocart ou mieux avec un bistouri étroit; mais si l'on se borne à une simple ponction, l'ouverture artificielle se referme presque immédiatement après la sortie du liquide, et ordinairement le foyer ne tarde pas à se remplir. Bien que l'on n'obtienne que très rarement une guérison complète à l'aide de la ponction, cependant ce moyen n'est pas sans utilité : en effet, lorsque l'abcès est très vaste, on peut, à l'exemple de Boyer, le ponctionner à plusieurs reprises, en ayant soin de revenir à cette opération avant que le foyer ait acquis le développement qu'il avait à l'époque de l'opération précédente. Celui-ci revient alors graduellement sur lui-même, et lorsqu'il est réduit à des dimensions moins considérables, on peut employer avec succès un des moyens dont il n'eût pas été prudent de faire l'application sur un vaste foyer.

En elict, l)ien que cette opération n'entraîne généralement aucun accident, cependant dans quelques cas rares on voit se développer après

126 DES PIILKGMASrES RELATIVES A l\ PATHOLOGIE niUlU'RGICALE.

la ponction une inflammation dfi la surface interne du foyer. Cette inflammation s'annonce par une douleur locale, des frissons bientôt suivis dechaleuràla peau, d'accélération du pouls. Le pusdevientextr«Miiement fétide, le malade commence k éprouver tous les accidents qui caractérisent l'intoxication putride. Ces accidents sont ils déterminés par la décomposition du pus, ou bien sont-ils la conséfjuence de l'inflammation du foyer? Sans nous prononcer d'une manière absolue, nous pensons qu'il faut surtout invoquer la putridité du pus ; fious reviendrons d'ailleurs sur ce sujet lorsque nous décrirons l'infection putride. Pour se mettre à l'abri de ces accidents attribués par la plupart des chirurgiens il l'introduction de l'air dans le foyer, M. J. Guérin a proposé de pratiquer une ponction sous-cutanée déjà conseillée d'ailleurs par Boyer. Cette opération se fait à l'aide d'une canule aplatie, munie d'un robinet, et contenant dans son intérieur une tige dont l'extrémité, semblable à la lame d'une lancette, dépasse la canule d'un centimètre environ. L'opérateur fait un pli au niveau de la base de la collection purulente, puis il plonge la canule à la base de ce pli, de manière à le traverser avani d'arriver dans le foyer de l'abcès. La'lame est alors retirée, le liquide s'écoule par la canule à l'aide d'une pression légère et continue exercée sur la tumeur. Lorsque celle-ci est complètement vidée, l'opérateur ferme le robinet ; puis il abandonne le pli formé à la peau, retire doucement la canule en ayant soin de comprimer successivement avec plusieurs doigts les points qu'elle abandonne, jusqu'à ce que celle-ci soit complètement retirée. On peut encore, à l'exemple de Boyer, pratiquer la ponction de la manière suivante. La peau qui recouvre l'abcès est attirée vers un des côtés de la tumeur, et maintenue dans cette position pendant qu'avec un bistouri étroit on fait une ponction. On laisse le liquide s'écouler ; puis, lorsque la poche est vide, on cesse de maintenir la peau; celle-ci reprend ses rapports primitifs avec la tumeur ; le parallélisme de l'ouverture interne et externe se trouve détruit, et l'entrée de l'air dans le foyer est impossible.

On a maintenant complètement abandonné la ponction faite à l'aide du cautère-aiguille et la ventouse, comme la pratiquait Marc- Antoine Petit.

'1° JJincmon. — Elle se pratique comme nous l'avons indiqué en traitant de l'ouverture des accès phlegmoneux. Mais cette incision ne présente i)as"ici les mêmes avantages : ou l'ouverture qui a donne issue au pus se referme et l'abcès se remplit de nouveau, ou bien celte ouverture persiste; mais les parois du foyer continuant toujours à sécréter du pus, il reste une fistule intarissable. C'est ce qui a engagé M. Flaubert (de Rouen) à pratiquer sur ces abcès une large incision, à les ouvrir même par une incision cruciale, afin de mettre à nu la surface interne du foyer, et de la modifier par le contact de corps étrangers.

DES ABcfcs Fiiorns. 127 tels que de l'agaric, de la charpie sèche ou imbibée d'un liquide irritant ou même caustique (1). Ces larges incisions amènent ordinairement uneguérison complète; mais on conçoitque l'on ne peut, sans inconvénient, les pratiquer dans toutes les régions, et qu'il ne faut y avoir recours (ju'après avoir employé sans succès des moyens moins énergiques. Elle nous parait spécialement applicable lorsque les dimensions de l'abcès sont peu considérables, ou lorsque, après plusieurs ponctions successives, le foyer a été réduit à de petites dimensions.

3" L'excision de la paroi superficielle du foyer. — Opération qui présente beaucoup d'analogie, quant à ses résultats et ses inconvénients, avec la méthode des grandes incisions; on peut en outre lui reprocher de laisser une cicatrice étendue, conséquence nécessaire de la perte de substance des téguments. Nous pensons donc qu'elle ne doit être employée que lorsque les téguments sont notablement altérés, et que leur recollement parait impossible.

U" Les caustiques. — Ils sont employés pour ouvrir les abcès froids, de la même manière que pour les abcès phlegmoneux ; l'ouverture qui succède à leur application présente l'avantage de ne point se refermer immédiatement, et de plus l'action du caustique, s'étendant aux parois <lu foyer, y détermine une inflammation légère qui les met dans des conditions semblables, jusqu'à un certain point, à celles des abcès phlegmoneux. Ce procédé est souvent employé avec succès.

I^e séton et les injections. — C'est encore dans le but de modifier la surface interne du foyer, en y excitant une inflammation, que l'on a conseillé de le traverser à l'aide d'un séton ; d'y faire des injections avec des décoctions vineuses et aromatiques, avec des solutions légèrement caustiques. On a également préconisé les injections chlorurées, lorsque la poche ne se vide pas bien, que le pus séjourne dans ses anfractuosités et s'y altère ; on peut également, et dans les mêmes circonstances, laver plusieurs fois par jour l'intérieur du foyer, en y faisant une sorte d'injection continue avec de l'eau tiède. Tous ces moyens comptent des succès, il est donc bon de les connaître ; mais les injections que nous ne saurions trop recommander sont les injections iodées, c'est-à-dire avec un quart, un tiersetmême moitié de teinture d'iode dans del'eau distillée tenanten dissolution unepetite quantité d'iodure de potassium. Conmnent agit la teinture d'iode? Il est incontestable que parmi les antiputrides l'iode doit être placé au premier rang: ainsi donc; la teinture d'iode préviendra la putridité du liquide contenu dans le foyer, et même la fera disparaître si le pus a déjà éprouvé un commencement de putréfaction; de plus l'action excitante ou même légèrement caustique de l'iode exerce une influence très heureuse sur les parois de la poche et

(1) Voyez la Ihèse dn Baillfiil Sur lex abcès froids. Paris, 1820, n" 96.

128 DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA l'ATHOLOGIE CHIRURGICALE.

favorise la cicatrisation ; nous aurons d'ailleurs occasion de revenir sur ce point (voyez Infection pulridé).

Si, après avoir employé un des moyens que nous venons de faire connaître, on voyait se développer dans les parois de l'abcès une inflammation très intense, annoncée par une douleur très vive dans la tumeur, et de la chaleur accompagnée d'une réaction fébrile très prononcée, on devrait traiter cette inflammation comme celle de tout autre organe. Les émissions sanguines locales ont été surtout conseillées par Lisfranc, qui dit en avoir tiréde grands avantages ; on recouvre ensuite la partie avec des fomentations ou des cataplasmes émollients.

Il faut bien se garder de confondre l'intoxication putride avec l'inflammation du foyer purulent, car le traitement qui convient dans un cas serait désastreux dans l'autre. Rappelons encore que dans la plupart des cas les accidents consécutifs à l'ouverture des abcès froids sont, dans l'immense majorité des cas, produits par la décomposition du pus.

Abcès soudains. — Delpech a décrit sous ce nom des collections purulentes qui se montrent tout à coup dans le tissu cellulaire souscutané ou intermusculaire, sans avoir été précédées d'inflammation manifeste. Ces abcès se développent chez les sujets affaiblis par l'âge, la misère, les privations ou des maladies antérieures ; ils s'accroissent avec une rapidité étonnante, prennent un grand volume, et exercent alors sur toute l'économie une influence fâcheuse. La fièvre s'allume; le pouls est petit, serré, inégal; la peau chaude et aride, la langue rouge et sèche, la face pâle, grippée, les yeux éteints. Il survient souvent un dévoiement séreux, fétide, abondant. Si l'abcès s'ouvre spontanément, ce qui est rare, ou si l'on en pratique l'ouverture, il sort une grande quantité de pus fétide, bien qu'il présente les apparences de pus de bonne nature. Tantôt la plaie fournit chaque jour une quantité prodigieuse de matière purulente, moins consistante ; tantôt, au contraire, l'écoulement tarit tout à coup, et de nouveaux abcès se forment et peuvent se multiplier à l'infini. Le malade, épuisé par l'abondance de la suppuration et par la diarrhée, s'aff'aiblit rapidement, et il succombe dans le marasme. J'ai eu l'occasion d'observer deux fois cette terrible maladie. Les deux malades, dont l'un était un des internes les plus distingués des hôpitaux, ont succombé dans le marasme le plus complet.

Delpech, à qui nous devons la première mention de ces abcès, dit ne connaître aucune méthode de traitement qui leur soit applicable ; il a employé, sous les yeux de Barthez, les acides minéraux et le quinquina avec une apparence de succès. Mais ce moyen ne peut, dit-il, dompter la maladie, qui a toujours une terminaison funeste.

I)E l'ÉRYSIPÎSLE TRAUMATIOUK.

ARTICLE IV

DE l/ÉRYSTPÈLE TR AUMATIQUK.

On donne le nom d'én/ftipèle traumatique à celui qui se développe îi l'occasion et comme complication d'une plaie. Cette variété présente la plus grande analogie avec Térysipèle spontané ; aussi n'aurons-nous que fort peu de chose à en dire, attendu que son histoire se trouve implicitement comprise dans celle de cette dernière affection, qui a été décrite avec tous les détails nécessaires par Requin, dans ses EUmmH (le pathologie médicale (tome I", chap. iv, art. 3). C'est dans cet article que l'on trouve un exposé complet de tout ce qui a rapport à la nosologie, à l'étiologie et à la thérapeutique de cette maladie : nous nous hornerons à faire quelques remarques tendantes à faire ressortir ce que présente de spécial l'érysipèle traumatique.

Les plaies contuses sont celles à la suite desquelles on observe le plus souvent cette complication. Celles de la face, du cuir chevelu, des oreilles, y donnent lieu très fréquemment. Bien que plus rarement remarquée à la suite des plaies produites par des instruments tranchants, cette affection s'observe encore assez fréquemment dans cette circonstance. Ainsi rien n'est plus commun, que de voir, surtout dans les hôpitaux, un érysipèle se développer à la suite de certaines opérations, telles que l'extirpation des tumeurs, les amputations, etc. Parmi les causes qui ont le plus d'influence sur sa production faut noter l'absence d'un pansement méthodique, ou l'application sur les lèvres de la plaie de substances irritantes. Cette cause paraît surtout agir sur les femmes dont la peau est très fine. Combien de fois n'avons-nous pas vu les bandelettes de diachylon, appliquées sur les lèvres d'une plaie pour les réunir après une amputation de la mamelle, développer un érysipèle qui ne tardait pas à couvrir une grande étendue de la poitrine?

Comme l'érysipèle spontané, l'érysipèle traumatique est ordinairement précédé de symptômes fébriles ; cependant cela n'est pas constant : le malade, qui semblait marcher régulièrement vers la guérison, éprouve tout à coup un frisson, qui tantôt dure à peine quelques instants, tantôt se prolonge pendant une demi-heure ou même plus. On est alors fort embarrassé, car on ne sait si ce frisson doit être considéré comme l'avant-coureur d'un érysipèle ou d'une infection purulente. Au frisson succède de la chaleur, de la céphalalgie, une accélération notable du pouls, qui donne rarement moins de 110 pulsations par minute; enfin l'érysipèle se montre et vient faire cesser les doutes. D'après les recher-

NÉf.ATON. — PATU. CTIir,.,T. I. 0

130 DES rULEG.MASlJiS RELATIVES A LA J'ATIlOLUlilE Cil IRIUG ICALE.

ches statistiques de M. Fenger (1), recherches qui sont basées sur l'observation de 217 cas d'érysipèles ainbuhiiits, traumaliques et spontanés, il résulte que ces symptômes fébriles ont une durée moindre dans l'érysipèle traumalique que dans l'érysipèle spontané ; jamais il ne les a vus persister pendant plus de trois jours.

Cet érysipèle se développe ordinairement sur les bords des lèvres de la solution de continuité ; le malade ressent des douleurs assez vives dans cette partie; la surface de la plaie, qui, jusqu'à ce moment, avait fourni une suppuration de bonne nature, devient brûlante et sèche, elle ne sécrète plus qu'un liquide clair et aqueux. Si les lèvres de la plaie sont déjà agglutinées et réunies par une cicatrice immédiate, qui n'a pas encore acquis une grande solidité, on voit peu à peu cette cicatrice se détruire, les lambeaux s'écarter, et laisser à nu une surface suppurante blafarde. Cet accident s'observe souvent dans les amputations; très souvent il vient compromettre le succès de ces opérations qui exigent une réunion immédiate, telles que le bec-de-lièvre, les restaurations qui s'obtiennent à l'aide de l'autoplastie, etc.

Le traitement doit d'abord consister à prévenir le début de l'érysipèle, •et pour cela on aura soin d'appliquer sur la plaie un pansement convenable. Dans les dernières années de sa vie, Sanson avait presque complètement renoncé à appliquer les bandelettes de diachylon pour réunir les lèvres des plaies chez les femmes jeunes, et dont la peau était fine.

Dans ces derniers temps, M. le président Velpeau a fait des recherches thérapeutiques sur l'érysipèle; il dit avoir employé sans succès la compression, les vésicatoires volants, l'azotate d'argent, le fer rouge, l'onguent napolitain, le précipité blanc, les acides chlorhydrique, sulfurique, tartrique, l'azotate acide de mercure, le camphre avec les mouchetures; il donne la préférence aux lotions faites sur la partie affectée d'érysipèle avec une forte solution de sulfate de fer (30 grammes de sulfate de fer pour un litre d'eau), ou aux onctions avec la même préparation ferrugineuse incorporée à l'axonge (8 grammes de sulfate de fer pour .30 grammes d'axonge). On emploie encore avec avantage le coUodion élastique, c'est-à-dire dans lequel on a incorporé une petite quantité d'huile de ricin. Il faut remarquer que l'érysipèle traumatique, étant une maladie provoquée par une cause locale, semble mieux se prêter à la médication répercussive que l'érysipèle spontané.

Blandin a formulé de la manière suivante son opinion sur la nature et le traitement de l'érysipèle traumatique :

(1) Z^e erysipelale ambulanli disquisilio, quant ad i.umtnos in medicina rile obtineu don, publico erudilonim cxamnii submiitet. C E. Fenger, lie. med. et cliinirgus secundariusnoscomii rcgii Fredericiaiii Harniic, 1842).— CoUe thèse est lraiii>ile Aan^V Expé. rience, fi» année, n"' 280, 281, 282.

ni; PHLEGMON djffiîs. 131 u L'éi'ysipèle est à ki fois une iurtammation de la peau et des vaisseaux lymphatiques de la partie att'ectée.

)) Ces deux éléments se trouvent nécessairement réunis dans cette maladie. La rougeur de la peau sans l'angioleucite correspondante constitue un èrythème ; la rougeur produite par l'insolation est une simple cutite, et non un érysipèle.

» L erysipèle trauniatique est remarquable par la prédominance de l'élément lymphatique qui le caractérise; c'est IMnverse pour l'érysipèlc non trauniatique.

» L'inflammation érysipélateuse commence par les vaisseaux lymphatiques de la peau et du tissu sous-cutané ; la rubéfaction cutanée est consécutive seulement : aussi l'érysipèlc débute-t-il localement par une tuméfaction des ganglions lymphatiques dans lesquels se rendent les vaisseaux lymphatiques de 'la partie qui sera rouge un peu plus tard;, et généralement par un malaise particulier analogue à celui qu'on observe au début des inflammations vasculaires.

» C'est par Tangioleucite que l'érysipèle est grave. S'il ne se termine pas promptement par résolution^ il s'accompagnera de symptômes typhoïdes analogues à ceux qu'on voit apparaîtrcï dans les inflammations vasculaires.

» C'est en suivant les réseaux lymphatiques de la peau et du tissu cellulaire sous cutané que l'érysipèle s'étend.

» L'érysipèle est essentiellement voyageur, parce que c'est le propre des inflammations vasculaires de s'étendre, et qu'il y a dans cette maladie atiection vasculaire.

» Sa propagation est le plus souvent centripète, parce que telle est la marche ordinaire de l'angioleucite.

» Au début, l'érysipèle {.eut être attaqué avec avantage par des applications de sangsues faites sur les ganglions lymphatiques engorgés.

» Les antiphlogistiques appliqués sur les ganglions sont adressés à l'élément le plus important, à la tête, pour ainsi dire, des inflammations ; ils peuvent lui barrer le passage en quelque sorte.

H Les sangsues sur la surfcice rouge de la peau ne sont adressées qu'à la rougeur cutanée, c'est-à-dire à l'élément le moins important de la maladie. »

ARTICLE V

DU PHLEGMON ItlFFUS.

Le phlegmon ditl'us, encore désigné sous jles noms de phlegmon érysipélateux, érysipèla pldeymonmx, phlegmon gangréneux, est une phlegmasie du tissu cellulaire qui présente pour caractère spécial: