DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CHIRURGICALE

1° une tendance à envahir rapidement et dans une grande étendue les couches celluleuses où il prend naissance ; 2" une disposition toute particulière à en produire la mortification, double cai-actère qui le distingue du phlegmon simple.

Bien que cette afïection soit très commune, on ne la trouve décrite dans aucun des anciens traités classiques de chirurgie. A une époque qui touche presque k la nôtre, Heister, et plus tard Callisen, n'en parlent pas ; Richerand et Boyer en disent seulement quelques mots dans la description de l'érysipèle. La première description dogmatique de cette maladie est celle qui fut publiée en lS2k par Duncan jeune, dans les Transactions de la Société médico •chirurgicale d'Edimbourg (1).

• Cependant, longtemps avant cette époque, Béclard (2) et Dupuytren (3) en faisaient souvent le sujet de leurs leçons cliniques; et un travail important avait été publié en France sur cette affection par M. le docteur Pâtissier [k).

Le phlegmon diffus se développe presque constamment dans le tissu cellulaire sous-cutané ; quelquefois cependant il envahit le tissu cellulaire profond. Nous donnerons d'abord, pour ainsi dire, comme type de cette affection, la description du phlegmon diffus sous-cutané; nous n'aurons plus ensuite que quelques remarques à ajouter pour ce qui concerne le phlegmon profond.

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. — C'est dans le tissu cellulaire que se trouvent les altérations les plus remarquables : ces altérations sont d'ailleurs variables suivant l'époque de la maladie à laquelle on les examine.

Dans les premiers jours, une coupe qui divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané dans toute son épaisseur laisse apercevoir ce tissu fortement injecté et infiltré de sérosité transparente, légèrement colorée parle sang qui s'écoule des vaisseaux divisés. Cette infiltration est souvent très considérable ; elle distend les mailles du tissu cellulaire à tel point que la couche sous-cutanée offre souvent une épaisseur triple ou quadruple de celle qu'elle doit présenter dans l'état normal. — A une époque plus avancée, le liquide infiltré perd sa transparence et sa iUiidité : il devient lactescent, semi-fluide, adhère aux cloisons celluleuses, et ne s'écoule plus comme précédemment à la surface des incisions : — plus tard encore, le liquide infiltré subit une nouvelle transforma-

(1) Ce mémoire a pour lilre : Cases of diffuse inflammation of Ihc cellular texture, v)itli Ihe nppearancc on dissection and observations- — Il est inséré dans les Transactions of Ihe mcdico-cliirurgical Society of Edinburgh.

(2) Charles Fournier, T/irsc ti!ongura/c (Pari?, IS'27, n" 131), thèse où sont reproduilcg les leçons de Béclard.

(3) Dupuylren, Leçons orala de clinique chirurgicale, t. IV, p. 430, S*" édit., 1839.

(4) P.nli.isipr. Essai sur l'érysipèle phlegmoneuT. thèse inatipuralf'. Paris, 1815.

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tioli : il se liquéfie, devient séi'O-puvulent, biiigiio les viicuoles du tissu cellulaire, et l'on ne tarde pas à apercevoir du pus. Celui-ci n'est point rassemblé dans un foyer bien circonscrit, mais infiltré dans la trame or<"-anique ; il présente souvent les caractères du pus de bonne nature ; quelquefois il est grisâtre, sanguinolent; en même temps, on trouve, au-dessous des téguments, des lambeaux de tissu cellulaire d'un blanc grisâtre infdtré de pus ; la peau est ridée, décollée dans une grande étendue, et ne tient plus aux parties sous-jacentes que par quekiues brides cclluleuses ou vasculaires, qui servent à y entretenir la circulation et la vie.

Symi'TO.matologie. — Le phlegmon ditïus est quelquefois précédé par un frisson bienttM suivi de chaleur et d'accélération du pouls; d'autres fois, mais rarement, on observe des nausées, des vomissements ; la fièvre devient continue, mais elle présente des paroxysmes et des rémittences qui se montrent deux ou trois fois par jour. Ces exacerbations dans l'état fébrile ont, suivant Dupuytren, donné lieu à des méprises fâcheuses ; elles ont plusieurs fois fait croire à l'existence d'une fièvre d'accès.

Le plus souvent, ce sont les symptômes locaux qui apparaissent les premiers: vingt-quatre ou trente-six heures avant le frisson, une légère douleur se déclare dans le point que devra envahir le phlegmon diffus; bientôt se montre le gonflement, qui est ordinairement très considérable. La peau prend une teinte rouge plus ou moins foncée. Cette coloration n'est point uniforme ; elle est disposée par plaques, par lignes ondulées qui sillonnent la surface du membre; elle ne présente pas partout la môme nuance : d'un rouge pâle dan? certains points, dans d'autres elle est d'un rouge vif ou violacé. La peau est fortement tendue, luisante; des vésicules, d'abord petites et remplies de sérosité légèrement roussâtre, apparaissent à sa surface ; puis des bulles, des phlyctènes distendues par un liquide sanguinolent, se forment sur plusieurs points, et principalement dans le heu où la phlegmasie a débuté. Les ganglions dans lesquels se rendent les vaisseaux lymphatiques qui traversent la région enflammée se tuméfient, deviennent douloureux à la moindre pression.

Dès que la rougeur et le gonflement commencent à paraître, la partie tuméfiée prend une consistance pâteuse ; si on la comprime pendant quelques instants, elle conserve l'impression du doigt, signe sur lequel Dupuytren insistait beaucoup, et qui lui a servi plus d'une fois à reconnaître dès son début cette affection que l'on aurait pu confondre avec un érysipèle simple. A mesure que la maladie fait des progrès, la tension considérable des tissus donne à la partie une dureté, unerénitence (jui fait éprouver au loucher une sensation particulière, bien connue des praticiens.

\oU DJiS l'ULKUMASlES 11EL.\T1VES A LA J'ATUOLO(iIK llHIlU lKiJCALE.

Les ilésordros locaux que nous venons de passer en revue se montrent généralement sur une grande étendue : la rougeur et la tuméfaction occupent ordinairement tout un membre, et quelquefois en même temps

une partie du tronc.

Une chaleur brûlante, acconjpagnée d une sensation de compression, d'étranglement, se fait sentir dans la partie aiicctée. A cette époque, la réaction fébrile est très prononcée : le pouls est fréquent, dur, souvent irrégulier, déprimé. Le malade est tourmenté par de l'insomnie, des rêvasseries, une agitation continuelle. On observe un délire tan tô.t fugace, tantôt extrêmement violent. La langue est sèche, fendillée, rouge ou couverte d'un enduit brunâtre ; les urines sont rouges, briquetées, rares ; il y a de la constipation. A cette période, la résolution, bien que très rare, peut encore être obtenue, si l'on emploie un traitement énergique : elle s'annonce vers le deuxième ou troisième jour par la diminution des symptômes généraux, par la desquamation de Tépiderme dans toute la partie entlammée.

Du quatrième au sixième jour, un changement notable s'opère : l'intlammalion, qui paraît avoir acquis son plus haut degré d'intensité, semble rester stationnaire ; tous les symptômes locaux et généraux paraissent s'amender ; la douleur locale diminue.; le membre perd sa tension et sa dureté ; le toucher fait de nouveau reconnaître un empâteiuent œdémateux que nous désignerons avec Vidal sous le nom à' œdème de retour. Cette amélioration fictive pourrait en imposer et faire croire à un commencement de résolution, mais l'expérience apprend à se défier de ce stade trompeur: en effet, la maladie continue à faire des progrès, les phlyctènes se rompent, laissent écouler une sérosité sanguinolente, et l'on aperçoit dans les points qu'elles occupaient la peali profondément altérée. Les parties prennent alors beaucoup de volume ; la peau s'amincit; la fluctuation devient évidente. Si l'on pratique une ouverture artificielle, ou si le foyer s'ouvre spontanément, il s'écoule immédiatement une quantité considérable de pus, quelquefois bien lié, d'autres fois grisâtre et sanieux, qui entraîne des lambeaux de tissu cellulaire. Pendant trois ou quatre jours, on voit se présenter aux ouvertures pratiquées sur le foyer, et l'on extrait par une légère traction, des lambeaux de tissu cellulaire mortifiés, blanchâtres, pénétrés de pus, (jue l'on a comparés à des écheveaux de fil, à des lanières de peau de chamois macérée. La peau se trouve ainsi décollée, sans soutien ; elle se ride, s aflaisse : privée en partie de ses éléments de nutrition et de vie, elle se mortifie également ; certaines parties se convertissent en eschares qui sont promptement éliminées, d'autres sont détruites par une absorption progressive. Les muscles, les aponévroses^ les os, soiit alors njis à nu. Dans quelques cas plus rares, on a vu les articulations ouvertes. Mais toujours, après la chute des eschares, il reste une plaie étendue

ui; ruLEUMON iJiFPUS. 135 t'oui'iiissaiit une quantité considérable *do pus. Celte sécrétion purulente (épuise rapidement le malade, qui ne tarde pas à succomber ; mais s'il résiste, il lui reste une plaie ulcéreuse dont la cicatrisation se fait attendre pendant un temps considérable. Aux causes d'épuisement que je viens de signaler se joignent souvent un dévoiement colliquatif et des sueurs abondantes.

Chez un certain nombre de malades, on observe les accidents propres à la diathèse purulente : des abcès dans les poumons, le foie, la rate ; des épanchements purulents dans les plèvres, les articulations,etc. I,a maladie est alors au-deseus des ressources de l'art.

Les symptômes du phlegmon diffus profond ne diffèrent pas de ceux que nous avons exposés en parlant du phlegmon simple. La mortification du tissu cellulaire dans le premier cas, l'absence de cette mortification dans le second, établissent seules la diffth'ence entre ces deux affections.

Une analyse attentive de la maladie dont nous venons de tracer le tableau nous permet d'en reconnaître trois périodes bien distinctes, qu'il est important de noter pour se faire une idée juste de la nature de cette affection, et pour comprendre l'enchaînement des phénomènes rîïôfbides qu'elle présente. De cette connaissance découleront nécessairement des indications plus précises pour la thérapeutique.

La première période, que l'on peut désigner sous le nom de période iriflnmmatoire, comprend tout le temps qui s'écoule depuis le début de l'affection jusqu'au moment où les symptômes locaux et généraux présentent cette rémission, cet état stationnaire dont nous avons parlé. Nous avions appelé cette période inflammatoire, désignation qui sans doute n'est pas à l'abri de tout reproche, parce que, dans cette période, le tissu cellulaire est simplement enflammé, il ne présente pas d'autre altération que celle qu'on rencontre dans le phlegmon sin)ple avant la formation du pus : aussi avons-nous fait remarquer qu'à cette époque la résolution est encore possible.

La seconde période, période de mo7'êification^ comprend tout le temps pendant lequel les symptômes généraux et locaux présentant une rémission marquée, l'affection semble arrêtée dans sa marche. Le nom de période de mortification convient bien à cette phase de la maladie : eil effet, lorsque celle-ci est arrivée à cet état stationnaire signalé par fous les auteurs, la mortification du tissu cellulaire est presque inévitable, souvent elle est déjà accomplie. (Juel que soit le traitement que l'on mette en usage, la formation d'eschares sous-cutanéesf aura lieu. Si l'on veut vérifier l'exactitude de cette proposition, il suffit d'examiner attentivement ce qui se passe lorsqu'on a pratiqué une incision sur un phlegmon diffus arrivé à la période qui nous occupe maintenant : dans les premiers instants, il s'écoule une assez grande quantité de sang