DES PHLEGMASIES 11EJ.AT1VES A LA PATHOLOGIE CIIIKLUGICALE

môlé à de la sérosité qui peut (nre trouble, mais on ne voit point de pus. Là se bornent les remarques que l'on peut faire le premier jour, car récoulement du sang masque les tissus; mais, au bout de vingtquatre ou quarante-huit heures, voici ce qu'on observe. Au fond des incisions que l'on a prati(iuées on trouve le tissu cellulaire sous-cutané formant une couche d un blanc grisâtre, ne présentant plus de vaisseaux et offrant déjà en partie l'aspect de ces lambeaux de tissu cellulaire mortifié que nous avons signalés précédennnent; ces traînées cellulaires sont encore adhérentes aux parties voisines. C'est sans doute parce qu'il avait été témoin de ce fait que Dupuytren disait que les incisions accroissent souvent l'in/lanmation {\] . .]u^qae-\k on ne trouve pas encore de pus : mais bientôt arrive la troisième période.

Celle-ci peut être désignée sous le nom de période d'éliniinafiou des eschares. En effet, à Tintlammation gangréneuse, qui a produit la mortification du tissu cellulaire, succède une inflammation éliminatrice, semblable à celle qui se développe autour de toute eschare, quelle que soit la cause qui l'ait produite. Cette inflammation ne tarde pas à produire du pus, que l'on voit d'abord sortir par gouttelettes entre la couche cellulaire mortifiée et la peau, lorsque l'on exerce une légère pression. Cette sécrétion purulente augmente rapidement ; elle devient très considérable, et les eschares, baignées et infiltrées de pus, se détachent seulement alors.

En résumé, le phlegmon diffus se réduirait pour nous à une inflammation gangréneuse et diffuse du tissu cellulaire : la suppuration ne serait, pour ainsi dire, qu'une conséquence de la formation des eschares.

Cette théorie sur la pathogénie du phlegmon diffus diffère, comme on le voit, de celle qui est généralement admise. C'est dans l'étude clinique de cette affection que nous avons puisé les principales preuves qui viennent appuyer cette théorie. Il resterait, pour compléter ce point de doctrine, à en démontrer l'exactitude par des recherches nouvelles sur l'anatomie pathologique, qui, telle qu'elle a été faite jusqu'ici, nous semble laisser encore plusieurs choses à désirer.

Étiologie. — Parmi les causes du phlegmon diffus, il faut mettre en première ligr.e, comme les plus fréquentes sans contredit, les plaies, surtou les plaies confuses, les excoriations des téguments irritées par les frottements réitérés des vêtements ou des chaussures, par des pansements mal faits, par la malpropreté. Dupuytren parlait souvent, dans ses leçons cliniques, des phlegmons diffus du bras qui succèdent à des chutes sur le coude. La petite plaie confuse ou la simple excoriation (|ui en résult(( fixe à peine l'attention du blessé ; il continue à se livrer

(1) l)ii|iiiylreii, loc. cd.,\\.

l)V l'IlLECiMUiN DIFFUS. 137

i ses travaux journaliers; le moindre inouveiueiiL d«' llexion ou d'extension du coude détermine des frottements qui bientôt irritent les hords de la plaie^ et c'est là le point de départ d'un vaste phlegmon. Les écrasements des doigts et des orteils, les plaies d'armes à feu, les fractures compliquées de plaies, provoquent souvent le développement (l'un phlegmon diffus du tissu cellulaire profond. De simples piqilres, l'opération de la saignée, même lorsqu'elle est bien exécutée, peuvent (•"•alement lui donner naissance : mais cela est rare. Exceptons toutefois le cas où l'instrument vulnérant serait malpropre, chargé de matières putrides ou de quelque principe septique: telle est, en effet, la cause ordinaire des phlegmons diffus que l'on observe souvent chez les équarrisseurs et les anatomistes. Ces derniers ont remarqué que ces piqûres >ont souvent plus à craindre lorsque le cadavre qu'ils dissèquent est frais, que lorsqu'il est déjà putréfié ; tous s'accordent à regarder comme fort dangereuses les blessures faites avec un instrument imprégné du liquide é{)anché dans l'abdomen chez les femmes qui ont succombé à une péritonite puerpérale.

Aux causes précitées il faut joindre les brûlures, les cautérisations, les contusions profondes, les fractures anciennement consolidées (Béclard), l'épanchement dans le tissu cellulaire de liquides irritants, tels que l'urine, les matières fécales, ou certains liquides médicamenteux, le vin par exemple, comme cela a été souvent signalé dans l'opération (le l'hydrocèle. Enfin on a plusieurs fois observé le phlegmon diffus sur des sujets épuisés par des marches forcées.

Toutes les causes que nous venons de passer en revue n'ont pas toutes la même puissance : aussi plusieurs d'entre elles ont-elles besoin du (concours d'une prédisposition pour produire l'affection qui nous occupe. Cette prédisposition, admise par tous les chirurgiens, se traduit ordinairement par des troubles dans les fonctions digestives. Est-ce à

! l'absence de cette cause prédisposante générale, ou à la rareté des

. causes occasionnelles, qu'il faut attribuer la rareté du phlegmon diffus

< chez les femmes et les enfants ?

Enfin cette maladie se développe quelquefois sans que rien ait pu en

I faire soupçonner le début.

Le phlegmon dift'us est-il contagieux ? Quelques faits rapportés par

1 Duncan, et surtout par Maclachlan (1), semblent favorables à l'idée de

1 la contagion.

Diagnostic. — Le phlegmon simple et l'érysipèle œdémateux sont les maladies avec lesquelles on pourrait le plus facilement confondre le phlegmon diffus. On le distinguera de la première de ces affections par son extension rapide à des surfaces très étendues, par sa rougeur inar-

(I) Archives (jcnéiales de merfec/ne, décembre 1839.

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bréo disposée par lignes ondulées, entrecroisées dans tous les sens, par sa consistance assez l'ernie et en môme temps œdémateuse. L'érysipèle, surtout son début, semble n'attecter que la surface de la peau ; il se distingue en outre par sa couleur jaunAtre, disposée par larges plaques formant un léger relief à la surface des téguments et limitées par un bord festonné où la coloration s'interrompt brusquement, les téguments voisins conservant leur aspect normal. Le phlegmon ditt'us peut encore être confondu avec l'angioleucite el la phlébite (voy. Angioleucite, Phlfibité).

Pronostic. — Un phlegmon diffus est toujours une affection grave ; il peut amener la mort dans la première période, par suite des troubles généraux qu'il provoque, surtout lorsqu'il occupe une grande étendue ou qu'il a été produit par l'inoculation de matières putrides ; plus tard la mort peut être causée par l'abondance de la suppuration. Et ici nous devons dire que les vieillards résistent beaucoup moins que les adultes k cette cause de mort.

Enfin nous avons vu qu'il s'accompagne souvent des accidents nécessairement mortels de diathèse purulente. Lorsque les choses se passent plus heureusement, il laisse souvent une plaie dont la cicatrisation se fait longtemps attendre, et peut être suivie de la perte de certains mouvements, surtout lorsque le phlegmon, siégeant profondément, a disséqué les muscles, dénudé les tendons. Dupuytren avait remarqué que la terminaison du phlegmon diffus par suppuration est presque inévitable lorsqu'il affecte le membre abdominal, et, pour le dire en passant, cela vient encore à l'appui de la doctrine que nous avons développée. Eii effet, d'après la théorie que nous avons proposée, la suppuration ne viendrait qu'après la formation des eschares, et l'on sait que la gangrène se développe, toutes choses égales d'ailleurs, plus facilement au membre abdominal qu'au membre thoracique.

TfiAiTEMENT. — Le phlcgmoii diffus se montrant le plus ordinairement à l'occasion d'une cause externe aerissanf localement, le chirurgien devra d'abord, si cela est en son pouvoir, faire cesser l'action de cette cause, précepte doublement utile; soit pour prévenir le développement de la maladie, soit pour laisser toute prise à l'action des moyens thérapeutiques.

Les émissions sanguines locales convieiment surtout dans la première période de la maladie : des sangsues appliquées en grand nombre sur la région envahie par le phlegmon ont quelquefois sufti pour amener la résolution. Les bains partiels, les fomentations émollientes, les cataplasmes, doivent être employés après les émissions sanguines locales.

Béclard taisait sur toute la surface enflammée de longues incisions, cpii ne divisaient que la couche superlicielle du derme; ces incisions, distantes les unes des autres de 2 centimètres environ, fournissaient

DU i'IlLEtaïUN blFFrS. 139

ic grande quantité de sang, dont en entretenait l'écoulement à l'aide lotions avec de l'eau tiède. I^lles changeaient quelquefois le caractère la maladie dans l'espace de vingt-quatre heures, ainsi que nous le inoigne A. Bérard ; la résolution était obtenue, et après la guérison !ie restait aucune trace des incisions faites à la surface du membre, pendant ce procédé est généralement abandonné maintenant, en lison de la douleur que causent nécessairement ces longues incisions, [ en outre parce qu'il n'est pas démontré que dans les cas où il a kissi, une émission sanguine, pratiquée à l'aide d'un moyen plus doux,

/aurait pas également réussi.

Au lieu de longues incisions, M. Dobson il) pratique, à l'aide d'une

ancette, sur toute la surface du phlegmon, des ponctions multiples, dont ; nombre peut aller jusqu'à cinquante si le phlegmon est très étendu :

•es ponctions, qui doivent pénétrer dans le tissu cellulaire sous-cutané,

>ont répétées trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures. Suivant [i Dohson, les petites plaies fournissent du sang et de la sérosité en rande abondance, et un dégorgement rapide, ainsi que la résolution, e tarde pas à se prononcer. Ce moyen, préférable sans douté aux

uicisions de Béclard, est cependant passible des mômes objections. La compression a encore été employée contre le phlegmon diffus ar M. le professeur Velpeau; elle se pratique dans ce cas parti-

iiulier d'après les préceptes que nous avons établis dans l'article conicré aux bandages. Cette compression doit être modérée, mais agir 'une manière continue : aussi est-il nécessaire de réappliquer la ande au moins toutes les vingt-quatre heures, car celle ci devient ientôt sans action par le fait de son relâchement, joint à la dimiution dans le volume de la partie comprimée. On a pu par ce moyen ùre avorter des phlegmons très étendus : mais on ne doit compter sur m résultat aussi heureux que si la maladie est encore à son début.

cependant M. Velpeau conseille encore la compression, lorsque le tissu lellulaire contient déjà du pus, non pas dans l'intention de faire rétro-

! rader le mal dans les points où le pus est déjà formé, mais pour éteindre

iiinflammation dans les points où la suppuration n'est pas encore établie,

tt poser ainsi une limite à l'extension du phlegmon.

On a maintenant presque abandonné le vésicatoire conseillé par Dunan jeune, dans le but de fixer, pour ainsi dire, l'inflammation ou de

1 1 modifier. Dupuytren, après l'avoir employé pendant quelques années, i avait complètement renoncé. Il lui reprochait : 1" d'être souvent im-

imissant pour arrêter les progrès de l'inflammation; 2" de produire la langrène des téguments qui en étaient recouverts. 11 nous reste à faire connaître un moyen de traitement, le plus puissant

(1) Medico-chirwrgical Transaclions, t. XIV, p. 20().

\U0 DES l'HLEliMASlES HELATIVKS A J.A l'ATJlULUl.lK CllliailUlCALE.

sans doute qui ait été employé contre le phlegmon dilTus : nous voulons parler des incisions longues et profondes. Ces incisions, recommandées par Hutchinson, par Dupuytrcn, par Sanson, et pratiquées par la plupart des chirurgiens de notre époque, doivent avoir une étendue de 7 à 8 centimètres; elles doivent être distribuées méthodiquement et également espacées. Elles doivent intéresser la peau et diviser en partie la couche celluleuse sous-jacente dans le phlegmon sous-cutané; elles doivent diviser Taponévrosc d enveloppe, si le phlegmon est profond. Ces incisions, pratiquées pendant la première période, amènent presque infailliblement un dégorgement rapide. La tensiori, la rougeur, la douleur, diminuent; le phlegmon semble enrayé dans sa marche envahissante, et la résolution a lieu. Une suppuration peu abondante se montre sur les lèvres de la plaie, comme cela a lieu sur toute plaie dont les lèvres ne sont pas mises en contact immédiat, et la guérison complète ne se fait pas attendre.

A une époque plus avancée de la maladie, lorsqu'on est parvenu à cette période de rémission dont nous avons parlé, et à plus forte raison dans la troisième période, elles sont indispensables; car, dans le premier cas, la formation d'eschares sous-cutanées et la suppuration sont inévitables : dans le second, il est urgent de donner promptement issue au pus qui, retenu entre la peau ou Taponévrose d'enveloppe, fuserait au loin, et donnerait plus d'étendue aux décollements qui dans ce cas s'observent constamment.

En résumé, le traitement local auquel nous croyons devoir donner la préférence est le suivant. Au début, on appliquera un grand nombre de sangsues, 30, ^0 ou 60, si le sujet est jeune et pléthorique, sur toute la surface du phlegmon. Si la maladie n'est point arrêtée dans sa marche par cette émission sanguine, il faut faire tout de suite dans les points où la tension, le gonflement, la rougeur, sont le plus considérables, deux ou trois incisions et même un plus grand nombre si l'inflammation est très étendue, en se conformant aux préceptes que nous venons de tracer.

Les décollements qui succèdent k l'élimination des eschares souscutanées exigent quelquefois certaines précautions do la part du chirurgien. Il est souvent nécessaire de soutenir les lambeaux tlottants formés parles téguments, de les maintenir par une compression légère en contact avec le fond du foyer. Une compression expulsive est souvent utile pour empêcher le pus de séjourner dans les anfractuosités du foyer. Les règles que nous avons données en parlant du traitement des abcès phlegmoneux sont d'ailleurs applicables au phlegmon ditîus arrivé à la période de suppuration. Quel que soit d'ailleurs le traitement auquel on donne la préférence, il est nécessaire de donner à la partie alledéc une position tîlevée, alin que le sang veineux revienne, pour ainsi dire, vers le tronc par son propre poids.

Le traitement général est le même que celui des phlegmons simples qui ont une étendue assez considérable. Dans la première période, repos absolu, boissons tempérantes ou légèrement laxatives. A une époque plus avancée, le régime devra encore fixer l'attention du chirurgien, car on sait que les malades affectés de phlegmon diffus ont une tendance très marquée à être atteints de diarrhée. Il faut donc, en général, ne prescrire que des aliments faciles à digérer, et en petite quantité; une nourriture plus substantielle et plus abondante convient cependant lorsque l'on craint de voir le malade épuisé par l'abondance de la suppuration.

Après la guérison, il est bon d'entourer le membre pendant quelque temps avec une bande roulée qui le protège contre les frottements rudes et les contusions qui, à cette époque, pourraient ramener des accidents graves, quelquefois même provoquer une récidive du phlegmon diffus.