CHAPITRE

ARTICLE PREMIER

On donne le nom de plaie à toute solution de continuité des parties molles, produite instantanément par une violence extérieure.

Un agent vulnérant, après avoir divisé les parties molles, peut conserver encore assez de force pour porter son action jusqu'aux os placés plus profondément, et causer une solution de continuité du tissu osseux ; mais celle-ci sera produite, tantôt par un mécanisme semblable à celui qui a présidé à la division des parties molles, tantôt par un mécanisme essentiellement différent, c'est-à-dire par la rupture des fibres osseuses (voyez le chapitre des Fractures); de ces deux modes de solutions de continuité, le premier seul mérite le nom de plaie, le second a pris celui de fracture.

Tous les agents physiques ou mécaniques peuvent produire des plaies, lorsqu'ils sont dirigés sur un des points de notre corps avec une violence capable de surmonter la résistance de nos tissus; cette résistance est d'autant moindre que les corps vulnérants agissent par une surface plus étroite : aussi les plaies résultent-elles le plus souvent de l'action d'instruments armés de pointe ou de tranchant; les corps à surface

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ari'ondie en sont plus rarement la cause. La plupart des animaux avee lesquels riiomme se trouve liabituellement ou accidentellement en contact peuvent aussi produire des plaieS;, lorsqu'ils tournent contre lui les armes naturelles qu'ils possèdent, telles que : aiguillons, dents, cornes, sabots, etc.

Les plaies, relativement à leurs causes, présentent de nombreuses différences, et, sous ce point de vue, elles forment plusieurs groupes bien distincts: 1" Les coupures, produites par des lames dont le tranchant i^lisse à la surface de nos organes en les comprimant; elles s'étendent surtout en longueur, et ont pour caractère de présenter deux lèvres saignantes, légèrement curvilignes, et réunies à angle aigu: ces plaies sont les plus fréquentes ; ce sont elles que nous adopterons, avec tous les auteurs, pour type d'une description générale. 2° Les piqûres, qui s'étendent surtout en profondeur, peu en surface, et dans, lesquelles il y a refoulement des tissus autour de l'instrument vulnérant, écartement des fibres plutôt que division : elles succèdent à l'action des corps qui s'introduisent dans nos tissus en pressant à la manière des coins. 3° Les plaies contuses. Tci la production de la plaie offre des phénomènes plus compliqués. Lorsqu'un corps dont la surface est arrondie vient frapper un des points de l'économie, il comprime toutes les parties molles sousjacentes avec une force qui a son maximum d'intensité au centre d'application de la surface vulnérante. S'il agit avec une très grande violence, voici les phénomènes successifs qui se produisent: les fluides refluent circulairement autour du centre de pression ; les capillaires, trop distendus, se rompent; les parties molles sous-cutanées, moins résistantes que la peau, se divisent les premfères, puis ensuite la peau, et cette division des parties molles a lieu surtout par l'action combinée de l'écrasement et de la déchirure : aussi les plaies contuses ont-elles pour caractères ordinaires de présenter des lambeaux mulUples qui les rendent irrégulières, et une teinte livide due à l'infiltration du sang. k° Les plaies par arrachement, qui se rapprochent des plaies contuses par leur extrême irrégularité, mais qui s'en distinguent essentiellement par l'absence de toute contusion. 5° Enfin, les plaies envenimées, dangereuses par la présence d'un venin, d'un virus, ou d'un poison déposé dans leur intt'irieur, et soumis aux lois de l'absorption.

Les plaies difl'èrent aussi entre elles par leur direction, par leur forme, par leur étendue et par les maladies et les accidents qui peuvent les compliquer.

La direction des plaies peut être parallèle, perpendiculaire ou oblique soit à Taxe du corps, soit h Taxe des parties intéressées.

Leur forme est extrêmement variable; souvent elle n'offre aucun rapport avec celle de l'instruiuent vulnérant. Voici le résultat des recherches faites par Sanson sur ce phénomène, (jui intéresse à la fois le

CONSIItKUATlONS GKNÉUALES. iûS

diagnostic des plaies et la nuklecine légale : a 1° Quand un instrument piquant et tranchant sur ses bords pénètre perpendiculairement il la surface des téguments, et que ceux-ci sont également tendus dans tous les sens, la plaie représente assez bien la forme de l'instrument, aux dimensions près, la solution de continuité étant en général moins longue que Tinstrunient vulnérant n'est large, et offrant au contraire plus d ecartement qu'il n'a d'épaisseur. 2" Quand le même instrument pénètre obliquement dans les tissus, ou quand les téguments sont inégalement tendus, la forme de la plaie ne représente plus celle de l'instrument : par exemple, l'un des bords pourrait s'écarter et devenir concave, tandis que l'autre resterait droit. V Si l'instrument vulnérant n'est tranchant que d'un côté, les parties peuvent rester en place vers l'angle correspondant au tranchant, mais elles reviennent constamment sur elles-mêmes vers l'angle correspondant au bord mousse, et la plaie alors prend une forme triangulaire, et se resserre de manière à conserver des dimensions fort inférieures à celles de l'instrument vulnérant. Il" Mais lorsque celui-ci est dépourvu de tranchant et seulement armé d'une pointe, il est alors impossible, dans la plupart des cas, de reconnaître à l'aspect de la forme de la plaie l'instrument qui l'a produite ; cela est si vrai, que le même instrument, quand il porte plusieurs coups, fait souvent des plaies de formes différentes. »

Les plaies sont uniques ou multiples; on a pu en observer un très grand nombre chez quelques maniaques qui se sont complu dans ce genre de mutilation. Un aliéné, dont l'observation est consignée dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, s'était fait dix-huit plaies sur la partie antérieure de l'abdomen, dont huit étaient pénétrantes; néanmoins il guérit. Sur un covdonnier, observé par Dupuytren, on put compter trois cent soixante plaies faites avec letranchet. Chez un autre aliéné, qui avait un canif à sa disposition, le nombre des blessures fut estimé par pouce carré, et évalué à huit ou neuf cents.

Les différences essentielles des plaies sont relatives à leur état de simplicité ou de complication. Les plaies sont simples, lorsque la réunion est la seule indication qu'elles présentent; compliquées, lorsqu'une autre maladie ou quelque accident vient se joindre à elles, et exigent un traitement différent. Parmi ces complications, il en est qui apparaissent au moment même de la blessure, ou peu de temps après, et d'autres, au contraire, qui se montrent plus tard : de là la distinction des complications en primitives et consécutives. Au nombre des premières, il faut compter l'hémorrhagie, la douleur, la paralysie, les corps étrangers; les complications consécutives sont les hémorrhagies consécutives, l'inflammation, la pourriture d'hôpital, le tétanos et la résorption purulente. *

Nous étudierons d'abord les plaies simples par instruments tranchants;

i[\lx PLAIES.

nous passerons ensuite en revue les diverses complications, et nous terminerons par l'histoire des autres espèces de plaies que nous avons précédemment énumérées, et par quelques considérations sur les plaies consécutives aux amputations.

ARTICLE II

Une plaie intéresse le plus souvent plusieurs tissus simultanément ; la peau, les tissus cellulaire et adipeux, les tissus fibreux, aponévrotique, les fibres musculaires superficielles, se trouvent divisés dès que l'instrument vulnérant dépasse un peu les limites de l'appareil tégumentaire. Une plaie, même dans son état de simplicité, est donc en général une lésion complexe; dès lors sa surface présente à l'observation deux genres de phénomènes bien distincts : d'une part, des phénomènes communs à la division de tous les tissus, et, de l'antre, des phénomènes propres à la division de chacun d'eux. Dans l'exposition des phénomènes locaux des plaies, c'est cet ordre que nous adopterons, mais en lui faisant subir toutefois quelques modifications nécessaires : c'est ainsi, par exemple, que nous ne considérerons point isolément les plaies de la peau, celles du tissu cellulaire, celles des muscles, les détails qu'elles exigent se trouvant naturellement disséminés dans la description générale des plaies.

Phénomènes locaux des plaies. — Ces phénomènes sont primitifs et consécutifs.

A. Phénomènes primitifs.— Ce sont l'écoulement du sang, la douleur, l'écartement des bords de la plaie.

1° L'écoulement du sang est causé par la division des vaisseaux capillaires. Si quelque branche importante, et surtout un tronc artériel, est divisée, il en résulte une perte de sang qui peut être promptement funeste : mais cet écoulement, assez grave pour compromettre la vie du sujet, n'est point heureusement un phénomène ordmaire des plaies; il en constitue un accident, qui sera décrit plus tard sous le nom d'hémorrhagie truumatique. L'écoulement qui prend sa source dans les vaisseaux capillaires divisés est presque toujours peu considérable : le sang est fourni à la fois par les artérioles et les veinules, en sorte qu'il ne présente ni la couleur rutilante du sang artériel, ni la couleur noire du sang veineux ; toutefois, par ses qualités physiques, il se rapproche plus du premier que du second, phénomène qui trouve son application dans la proportion plus grande du sang fourni par les artérioles et le contact de l'air atmosphérique. Les recherches de Kaltenbrunner lui ont démontré que si une petite veine estseulement piquée, il y a deux cou-

rants de sang qui se dirigent vers l'ouverture du vaisseau : la môme chose a lieu dans les petites artères, au lieu de leurs anastomoses.

2" La douleur est occasionnée parla division des fdainents nerveux : aussi est-elle surtout vive dans les tissus qui se font remarquer par le grand nombre de nerfs qu'ils reçoivent. Entre tous ces tissus, la peau lient le premier rang ; c'est à elle qu'il faut rapporter les douleurs qui accompagnent la plupart des plaies ; c'est à. la section de la peau qu'il faut attribuer principalement la douleur que détermine l'amputation des membres. Les douleurs si vives que cause l'extirpation de certaines tumeurs sont consécutives à la section du grand nombre de filaments nerveux qui rampent sous la peau pour se distribuer au derme. Les plaies sous-cutanées, au contraire, sont beaucoup moins douloureuses. La douleur est très aiguë lorsque la plaie intéresse des parties enflammées; elle est, en général, plus prononcée chez les sujets irritables, et remarquables par une grande susceptibilité nerveuse. L'attente d'une opération, en concentrant sur elle toute l'attention du malade, donne à la douleur ùn caractère remarquable d'acuité ; les plaies inopinées sont toujours moins douloureuses. Sanson et Bégin ont cité l'exemple d'un jeune homme qui eut l'imprudence de placer son pied dans une rainure où devait passer un courant de fer fondu, et qui ne s'aperçut que son pied était complètement emporté que lorsqu'il perdit l'équilibre.

3" Uécartenient des lèvres de la plaie dépend de plusieurs causes : 1° de l'interposition de l'instrument vulnérani, mais cette cause est secondaire ; 2° de l'élasticité des tissus ; cette propriété purement physique, puisqu'on la retrouve après la mort, et au même degré dans la plupart des organes, en est la cause principale. Comme elle n'est point également développée dans les différents tissus, il en résulte que, dans une plaie qui intéresse un grand nombre de parties molles, chaque tissu obéissant à sa rétractilité propre, la plaie devient irrégulière. De tous nos organes, le plus rétractile est la peau; après elles viennent, en progression décroissante, le tissu jaune élastique, le tissu cellulaire, les artères et les muscles; les tendons, les ligaments, les aponévroses sont à peine rétractiles ; les nerfs, les cartilages, ne le sont nullement. De cette inégale rétractilité, il résulte que la surface d'une plaie produite par un instrument tranchant présente deux plans inclinés qui se réunissent en formant un angle, dont le sommet regarde les parties profondes, tandis que la base répond à la surface du corps, c'est-à-dire à la peau et aux couches musculaires superficielles. La situation de ces parties, au moment de l'accident, exerce-t-elle, comme le dit Boyer, une grande influence sur cette rétractilité? Nous ne le pensons pas. Si la partie antérieure de la cuisse est divisée transversalement pendant que la jambe est fortement lléchie, les bords de la plaie s'écarteront sahs

.NÉI.ATON. — PATII CIllH , T 1. 10

ilxG PLAIES.

doute beaucoup à cause de l'état de tension où se trouvent les tissus divisés; mais cet état d'écarlement, pour ainsi dire forcé, disparaîtra aussitôt que l'on rendra au membre sa rectitude naturelle. 3° Enfin, à toutes les époques do la science, on a lait jouer un grand rôle à la contraction musculaire pour expliquer cet écartement. On a pensé que la présence d'un corps étranger suffisait, dans la plupart des cas, pour solliciter dans les muscles divisés des contractions plus ou moins énergiques; cette opinion a aussi été accréditée par la facilité avec laquelle on ranime les contractions musculaires sur un membre amputé, en touchant les muscles avec la pointe d'un instrument, et surtout par la conicité des moignons, si redoutée des chirurgiens ; mais les contractions que l'irritation mécanique ou galvanique produit dans les muscles ne se montrent qu'au moment de cette irritation. Si donc les muscles se contractent au moment de la blessure, et sous l'influence du contact de l'instrument vulnérant, lorsque ce contact a cessé, la contraction cesse également ; et, en effet, on ne voit point sur les lèvres d'une plaie les muscles se contracter d'une manière permanente. Sur la face d'un moignon, immédiatement après l'amputation, on voit bien les muscles agités de contractions passagères : mais ils deviennent flasques et inertes et ne tardent pas à se relâcher complètement, bien qu'ils soient en contact, soit avec les pinces qui saisissent les artères, soit avec les doigts qui posent les ligatures, soit avec l'air atmosphérique, qui tous sont autant de corps étrangers, et par conséquent autant d'irritants mécaniques. Si les moignons sont quelquefois coniques, c'est le plus souvent à l'élasticité de la peau et des muscles qu'il faut en attribuer la cause, cette élasticité agissant avec énergie sur la peau et les couches musculaires superficielles qui constituent, la circonférence du moignon, et faiblement sur les couches musculaires profondes. Ainsi donc l'élasticité des tissus demeure la cause ordinaire et principale de Técartement des lèvres d'une plaie ; l'interposition du corps vulnérant en est une cause accessoire, et la contraction active des muscles une cause exceptionnelle.

B. Phénomènes consécutifs. — Ces phénomènes diffèrent essentiellement suivant que les bords de la plaie sont réunis ou qu'ils demeurent séparés. Dans le premier cas, la plaie guérit sans suppurer, p^ir première intention^ ou mieux par cicatrisation immédiate; dans le second, la suppuration précède la guérison.

1" Cicatrisation ou réunion immédiate. — Lorsque les bords d'une plaie sont ramenés au contact, la douleur se calme et cesse entièrement dans l'espace de quelques heures; l'écoulementdu sang cesse également; les parties divisées, irritées par le contact de l'instrument et de l'air atmosphérique, se tuméfient légèrement, et présentent ce degré d'inflanmiation modérée que Ilunter avait appelé inflammation adhésive. A la suite do cette irritation, un liquide transparent, de couleur rougeAtre.

PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS. iUl

de consistance sirupeuse, de nature librino-albumineuse, s'épanche entre les lèvres de la plaie. Ce liquide, que les anciens avaient appelé suc radical, et auquel ils taisaient jcuer un rôle purement mécanique, est mieux désigné avec Hunter sous le nom de lymphe plastique, ou avec Thomson sous celui de lymphe coayulable, lymphe organisable, parce qu'en ellét, loin de s'interposer entre les lèvres d'une plaie comme une couche inorganique, il revêt promptement tous les caractères de l'organisation. Par la résorption de ses parties les plus Iluides, cette lymphe s'épaissit ; elle est aréolaire et celluleuse à la fin du premier jour ; après quarante-huit heures, elle est parcourue par des vaisseaux ; le troisième et le quatrième jour, sa vascularité et sa consistance augmentent; le sixième ou le septième, son organisation est complète, et sa solidité égale presque celle des parties voisines. Elle constitue alors une cicatrice liaéaire,plusroséeetmoins sensible que les autres parties de la peau. Intérieurement elle revêt l'apparence d'une couche celluleuse, plus épaisse dans les points où les tissus étaient plus écartés, parcourue par des vaisseaux qui communiquent, soit entre eux, soit avec ceux de chacun des bords de la plaie. Cette communication est démontrée par les injections; elle l'a été aussi par plusieurs expériences faites sur les animaux. Duhamel fractura la cuisse d'un chien. Lorsque la fracture fut consolidée, il fit une incision qu'il étendit jusqu'à l'os, et qui comprit le tiers de la cuisse; dès que cette plaie fut cicatrisée, il incisa le second tiers; cette nouvelle plaie se cicatrisa comme la première; enfin il incisa le dernier tiers, et la cicatrisation ne fut pas moins prompte. Une injection fut poussée par le tronc principal du membre qui avait été ainsi amputé en détail, et elle parvint jusqu'à son extrémité. Sans faire une expérience aussi compliquée, il eût suffi, pour prouver cette communication vasculaire, de rappeler que la circulation se rétablit dans les parties qui, après avoir été complètement séparées du corps, et réappliquées immédiatement, ont pu continuer à vivre.

2" De la suppurât ion, et de la réunion médiate ou secondaire. — L'effusion du sang, abondante d'abord, diminue et cesse tout à fait au bout de quelques instants ; une sérosité sanguinolente suinte alors à la surface delà plaie ; puis ce suintement diminue sans cesser complètement ; les douleurs se calment. La surface de la plaie, d'un rouge grisâtre, est envahie par l'inflammation : ses bords se tuméfient. Vers le troisième ou quatrième jour, une couche de lymphe plastique se montre à sa surface, et la recouvre dans toute son étendue. Cette couche demiconcrète, d'un gris sale, augmente d'épaisseur, en même temps qu'elle se condense par l'absorption de ses éléments les plus fluides. Du quatrième au cinquième jour, des vaisseaux se développent dans son intérieur ; et avec le développement de ces vaisseaux coïncide l'apparition de saillies mamelonnées, d'abord peu apparentes, qui grossissent, se

rapprochent parleur base, et donnent à toute la membrane qui recouvre la plaie un aspect granulé. Ces petites saillies, tour à tour désignées sous les noms de bourgeons charnus, de bourgeons ccllulcux et vasculaires, de granulations pyogéniques, exhalent un fluide séro-purulent, qui devient graduellement plus consistant et plus blanc, jusqu'à ce qu'il ait atteint le terme de son élaboration; il est d'un blanc jaunâtre, homogène, crémeux, et présente, en un mot, tous les caractères du pus de bonne nature.

Lorsque la plaie présente une disposition qui permet d'appliquer l'une contre l'autre les surfaces recouvertes par ces granulations pyogéniques, celles d'un côté adhèrent avec celles du côté opposé. Cette adhésion, qui commence à s'établir vers le troisième ou quatrième jour, ne tarde point à acquérir plus de solidité, et elle devient définitive. C'est ce mode de réunion que quelques auteurs ont proposé de désigner sous le nom de réunion par seconde intention, et que John Bell appelle réunion médiate. Le mécanisme de cette adhésion a été peu étudié; il offre probablement la plus grande analogie avec celui qui préside à la réunion immédiate.

3° Réunion par interposition d'un tissu cicatriciel. — Lorsque les lèvres de la plaie ne peuvent pas être mises en contact, une couche de granulations se développe h sa surface, ainsi que nous venons de le dire, et forme une membrane granuleuse douée d'une rétractilité considérable, propriété en vertu de laquelle elle exerce sur les bords de la plaie une traction constante qui en diminue graduellement l'étendue. Le rapprochement des bords a lieu de la circonférence au centre, et, comme le centre de la plaie est plus déprimé que sa circonférence, les bords de la plaie, en se portant de l'un vers l'autre, se portent en même temps vers les parties profondes.

Pendant que la plaie diminue ainsi progressivement d'étendue, la sécrétion purulente se tarit peu à peu, et sa surface arrive au niveau de la peau. Alors les granulations, occupant un même plan, ne peuvent plus être mises en contacf et s'agglutiner; mais la membrane granuleuse s'organise et comble par son interposition Tespacequiexiste encore entre les lèvres de la plaie. Une pellicule d'apparence épidermique, partie des bords de la solution de continuité, vient la recouvrir. En même temps que ses granulations s'alfaissent et se nivellent, elle perd une grande partie de sa vascularité, devient plus ferme que les autres parties de la peau, et présente, du quinzième au vingtième jour, tous les caractères des tissus de cicatrice. Lorsque la plaie a été peu considérable, cette cicatrice est quelquefois linéaire, mais demeure toujours un peu plus apparente que celle qui succède à la guérison par première intention.

S'il existe une perte de substance, le procédé que la nature emploie pour la guérison df la plaie ressemble d'abord entièrement à

l'J.AlKS l'Ail INSTKLMK.NTS TKANCHANTS. 1/|9

celui que nous venons de décrire : la membrane granuleuse se forme, s'organise, adhère fortement aux parties sous-jacentes, à l'aide des vaisseaux nouveaux qui la parcourent, et qui se sont anastomosés avec les capillaires généraux ; elle sécrète une quantité de pus proportionnelle à son étendue, et attire également, de la circonférence au centre, toutes les parties divisées. Mais si la perte de substance a été considérable, il arrive un moment où Télasticité des tissus environnants fait équilibre à la rétractilité de la membrane granuleuse ; alors le rapprochement cesse, et cette membrane achève de s'organiser dans toute l'étendue qui sépare les lèvres de la plaie; la pellicule épidermoïde se forme à sa circonférence ; elle se montre aussi çii et là sur quelques points de sa surface sous forme d'îlots, qui s'étendent et se confondent, en sorte qu'elle recouvre toute la membrane des bourgeons charnus, qui arrive ainsi au terme de son organisation après un laps de temps variable comme l'étendue de la perte de substance. Cette membrane conserve sa rétractilité longtemps encore après la guérison de la plaie, et cette rétractilité agit avec tant de puissance, qu'on voit quelquefois les os renversés et luxés, les articulations privées d'une portion ou de la totalité de leurs mouvements, et les plus fâcheuses difformités être la suite de cette action.

Enfin, lorsque la plaie est accompagnée d'une désorganisation partielle des tissus divisés, une inflammation éliminatrice s'empare des parties saines; la lymphe plastique est sécrétée autour et au-dessous des parties mortes, la membrane des bourgeons charnus se forme, la sécrétion purulente s'établit, ébranle, détache, puis enfin entraîne les eschares; les phénomènes ultérieurs sont les mômes que dans le cas précédent.

Tels sont les phénomènes locaux que présentent les plaies : en jetant un coup d'œil général sur cette série de phénomènes, on voit que le plus important d'entre eux consiste dans l'exhalation et l'organisation de la lymphe plastique : il y a donc véritablement production d'un tissu nouveau à la surface de la plaie, et ce fait, aujourd'hui bien acquis à la science, concilie en partie les deux opinions qui se trouvaient autrefois en présence dans le sein de l'Académie royale de chirurgie, lorsque Fabre, en 1752, dans un mémoire qui devait demeurer victorieux, vint combattre la doctrine de la régénération des chairs, alors généralement admise. Si la plaie se comble peu après, c'est au rapprochement, à l'affaissement de ces bords, et k l'organisation de la lymphe plastique, qu'il faut en attribuer exclusivement la cause.

Les procédés réparateurs que l'organisme emploie dans la guérison des plaies sont loin d'offrir tous les mêmes avantages : lorsque la guérison a lieu par première intention, tous les phénomènes qui se succèdent se nrésentent à l'état de la plus grande simplicité ; la douleur se calme

et disparaît rapidement, la réunion a lieu dans Tespaee de quelques jours; les accidents inilammatoires sont nuls ou très modérés, la maladie demeure le plus souvent locale. Dans le second, au contraire, la douleur est plus lente à se dissiper; le travail de la cicatrisation s'opère du quinzième au vingtième jour, c/est-à-dire dans un intervalle de temps trois ou quatre fois plus long; les accidents inflammatoires sont plus graves, et provoquent souvent une réaction générale ; enfin le malade demeure exposé, pendant toute la durée du travail de cicatrisation, aux accidents que peuvent entraîner la pourriture d'hôpital, la diathèse purulente, et l'épuisement consécutif à toutes les suppurations longues et abondantes.

Ce parallèle suffit pour poser en principe la réunion des lèvres d'une plaie, toutes les fois que celle-ci permet d'espérer l'adhésion primitive. Voici les conditions nécessaires à cette adhésion :

1° Il faut que les bords de la plaie soient réunis exactement ; il est bon que les tissus analogues se correspondent, de manière que la peau soit opposée à la peau, les muscles aux muscles, etc.

2° La plaie doit être exempte de contusion violente, car alors l'inflammation, qui se développe, demeure rarement dans les limites nécessaires à l'adhésion primitive; le plus souvent la suppuration s'établit.

3° Elle doit être purgée attentivement de tous les corps étrangers, et des caillots sanguins qu'elle contient.

h° La circulation et l'innervation doivent être conservées sur les deux surfaces de la plaie ; les parties entièrement détachées, et d'un petit volume, font seules exception lorsqu'elles sont immédiatement réappliquées; la science aujourd'hui est riche de faits qui établissent la possibilité de cette réunion de parties entièrement séparées.

5° Enfin, il est quelques conditions qui, sans être nécessaires, sont très favorables au succès de la réunion immédiate : ainsi cette réunion sera plus facile chez les enfants, chez les hommes d'une constitution forte, pendant la chaleur de l'été, et dans les climats chauds.

PHÉN0.AIÈNES GÉNÉRAUX DES PLAIES. — Lcs plaics qui ottVent peu d'étendue, et qui ont été réunies immédiatement, constituent une lésion qui demeure entièrement locale; celles qui sont plus considérables provoquent le plus souvent une réaction générale et modérée, caractérisée par les pliénomènes ordinaires de la fièvre inflammatoire. Ces phénamènes durent rarement plus de quarante-huit heures.

Mais si la plaie est considérable, et si elle doit suppurer, le mouvement fébrile est beaucoup plus intense ; il se manifeste du deuxième au troisième jour. Le pouls est tendu, vibrant, donnant 90 à 100 pulsations par minute; la respiration est plus accélérée, la peau est chaude,. et se couvre souvent d'une sueur assez aliondante ; la physionomie est animée, les yeux sont vifs ; la langue se couvre d'un enduit muqueux blanchâtre; l'appétit se supprime; souvent il y a de la constipation; les urines sont

PLAIES l'Ail INSTllUMENTS TllANGlIANTS. 151

rouges et peu abondantes. Le sommeil devient diflîcile, iiiteiTompu; souvent il se déclare de l'insonmie et quelquefois du délire, iW'.si h l'ensemble de ces phénomènes que la plupart des auteurs ont donné le nom de fièvi'e tmumatique. Cette l'orme franche est celle qu'elle revêt à son début, et chez les malades bien constitués ; chez les sujets irritables, elle revêt quelquefois la forme ataxique, tandis que chez ceux qui sont âgés, ou d'une mauvaise constitution, ou affaiblis par des maladies antécédentes, elle prend plutôt les caractères de la forme adynamique.

Outre cette influence générale que les grandes plaies exercent sur l'économie, et qui se traduit au dehors par un mouvement fébrile, les plaies en exercent encore une très prononcée sur les principaux organes; et, sous ce point de vue, elles ont été considérées comme un organe nouveau, qui prend rang accidentellement parmi les autres organes, qu'il influence et dont il est fortement influencé. Que pendant le premier travail de la suppuration, un malade surcharge son estomac d'aliments, qu'il s'occupe de travaux intellectuels trop sérieux, et l'on verra souvent la plaie prendre un mauvais aspect, en même temps qu'apparaîtront des troubles généraux, qui pourront devenir promptement funestes.

Diagnostic. — Il suffît au chirurgien, pour établir le diagnostic d'une solution de continuité qui lui est présentée, de savoir si elle a été produite par une cause externe, et d'une manière soudaine. Instantanéité et violence extérieure, telles sont les deux conditions qui la feront ranger parmi les plaies, et qui la distingueront de celles qui se développent sous l'influence de causes internes, comme les ulcères; de celles qui succèdent à la chute des eschares produites par les brûlures et par une compression lente sur le sacrum, les ischions ou les malléoles. Ces trois derniers ordres de solution de continuité se distinguent en outre des plaies par des caractères qui leur sont propres. Ainsi les ulcères s'étendent en surface plutôt qu'en profondeur; ils sont d'une couleur grisâtre, blafarde; ils sécrètent une matière sanieuse et non unvéritable pus ; enfin ils tendent à demeurer stationnaires, et non à se cicatriser. Les brûlures, après la chute des eschares, ofl'rent, comme les plaies, une membrane granuleuse, qui sécrète un pus de bonne nature, éminemment rétractile, et par cette rétractilité ramenant les parties extrêmes au contact, ou s'organisant lorsque ce contact devient impossible. Par leurs phénomènes consécutifs, elles se rapprochent donc essentiellement des plaies, et ne pourraient en être distinguées, à cette période de leur évolution, par le seul aspect de la solution de continuité ; mais elles Sj'en distinguent éminemment par leurs phénomènes primitifs, puisque les eschares font corps avec la peau, et qu'il n'y a pas alors de division des tissus. Les eschares qui se forment sur le sacrum, sm' le grand tro-

1 5'2 l'LAlES.

chanter, sui' les malléoles, laissent, en se détachant, dos solutions de continuité qui arrivent, après un laps de temps variable, à une cicatrisation complète, et présentent des phénomènes également semblables à ceux des plaies qui guérissent après avoir suppuré; mais ces solutions de continuité diflerent aussi des plaies par les phénomènes primitifs, c'est-à-dire par l'absence de toute division des parties molles, l'eschare étant continue avec la peau.

Pronostic. — 11 ne peut être établi d'une manière générale, puisque telle plaie est à peine un léger accident, tandis que telle autre est nécessairement mortelle. Il varie suivant le siège, la cause, le nombre, l'étendue, l'état de simplicité ou de complication des plaies.

Tbaitement. — Le traitement des plaies est local et général; la blessure devant fixer d'abord l'attention du chirurgien, il nous paraît convenable de commencer par l'exposition du traitement local.

A. Traitement local. — L'observation ayant démontré les nombreux avantages de la réunion immédiate, nous croyons devoir poser comme règle générale que ce mode de guérison doit être tenté dans tous les cas qui ne présentent point de contre-indications spéciales; en effet, lorsque, après avoir cherché à obtenir une réunion immédiate, on vient à échouer, la plaie se trouve dans des conditions tout aussi favorables, plus favorables même que celles qu'elle présenterait, si l'on n'avait d'abord pansé la plaio de manière à la faire suppurer. Les raisons que l'on a fait valoir pour étayer la proposition contraire ne nous paraissent rien moins que concluantes. L'accumulation des caillots au centre de la plaie, l'étranglement des tissus par les moyens employés pour les réunir, peuvent facilement être évités. La réunion qui s'opère entre les parties superficielles, tandis que le pus s'accumule dans le fond de la plaie, a sans doute plus d'inconvénients; maison sait que dans ce cas les parties, d'abord réunies, ne tardent pas k se désunir, et le pus s'écoule alors au dehors facilement. Les accidents propres à la diathèse purulente seraient-ils donc plus à craindre après une tentative infructueuse do réunion immédiate? Hien jusqu'à présent ne me parait établir d'une manière positive la réalité de ce danger.

La réunion immédiate devra encore être tentée, lors même qu'une partie sera complètement séparée, pourvu que cette partie soit d'un petit volume, tel qu'un bout du doigt, une portion de l'oreille ou du ntt. Il serait facile d'accumuler ici les citations à l'appui du précepte que nous venons de donner : on trouvera tous les faits qui prouvent la possibilité de la réunion des parties entièrement séparées, rassemblés dans un mémoire très intéressant fait par Bérard aîné, et inséré dans les Uiilleliiis de la Société nnatoniique{\) ; nous nous bornerons à mentionner

(1) Bullelius de la Hocictc aiialomiquc, 18:30, p. 89.

PLAIES l'Ail INSÏUl'.MENTS TU ANCIIANTS. 15:5

deux faits publiés postérieurement au travail de Bérard, parce que ces deux faits présentent toute l'authenticité désirable. Le premier a été observé par Requin sur lui-même. Ce savant médecin, dont nous ne saurions trop déplorer la mort prématurée, s'enleva d'un coup de rasoir une partie de la peau qui recouvre la partie postérieure et externe de l'articulation phalangienne du pouce de la main droite ; ce morceau de peau tomba à terre, il fut ramassé immédiatement, réappliqué avec exactitude, et la réunion eut lieu. H ne resta qu'une cicatrice presque circulaire qui indiquait la ligne de réunion de la partie séparée avec le reste du pouce. Le second fait a été observé par notre collègue M. Beau. Nous regrettons de ne pouvoir reproduire ici cette observation dans son entier ; en voici le résumé : « Le 7 septembre, l'extrémité du pouce, divisée totalement aux environs de la partie moyenne de l'ongle, après avoir été séparée du corps pendant plus d'une demi-heure, a été remise en place et maintenue par des bandelettes de diachylon. Le 15, c'est-à-dire huit jours après, cette extrémité a été trouvée réunie au doigt dont elle avait été séparée, par une adhérence qui, faible d'abord, était beaucoup plus solide le 18. L'ongle et l'épiderme se séparèrent, et laissèrent à nu le sommet de la phalangette nécrosée, retenue en place par une petite eschare adhérente aux parties molles, qui seules sont réunies vitalement aux parties molles correspondantes du doigt. La cicatrisation est complète le vingtième jour après l'accident, et la sensibilité se rétablit dans la partie réappliquée (1). »

Le traitement local se borne, lorsque la plaie est simple, à en rapprocher les bords, et à rendre leur contact permanent. Les moyens usités pour opérer cette réunion sont au nombre de quatre : 1°la position, 2" les bandages unissants, 3° les bandelettes agglutinatives, k° les serres-fines ; 5° les sutures ; mais avant de faire l'application de ces divers moyens, il est quelques soins préliminaires que nous devons rappeler, et qu'il est utile de ne jamais omettre.

Si la plaie est très étendue, et si elle occupe une région où il serait difficile de fixer solidement les pièces du pansement, le malade sera couché, afin qu'après l'application de l'appareil aucun iliouvement ne vienne compromettre le succès de la réunion. Tous les objôts nécessaires à la réunion ou au pansement seront préparés d'avance et disposés avec ordre auprès du malade; on lavera la plaie avec une éponge fine trempée dans l'eau tiède, soit en appliquant légèrement etù plusieurs reprises cette éponge à sa surface, soit en laissant tomber sut* les différents points de celle-ci un courant d'eau tiède à l'aide d'un^; éponge qu'on exprime. Les corps étrangers d'un petit volume, les graviers, le sang fluide ou coagulé, sont ainsi détachés et entraînés, et les tissus di-

(I) Archives gcnérales de médecine, t. IV., p. '4'2.

i5U l'LAlES.

visés l'eprennent Ifiui* aspect normal. Si le sang coule en nappe, il faut attendre que cet écoulement ait entièrement cessé : car si la réunion était opérée dans cette circonstance, le sang, qui s'accumulerait au fond de la plaie, donnerait naissance h un caillot trop considérable pour être complètement repris par l'absorption ; celui-ci, maintenant les tissus écartés, amènerait infailliblement la suppuration.

La plaie et les objets nécessaires pour le pansement étant ainsi préparés, on procède à la réunion, en employant un ou plusieurs des moyens que nous avons précédemment énumérés, et que nous allons passer en revue. •

1° Position. — La plus convenable est celle qui met en contact les lèvres de la plaie. Ce précepte ne souffre aucune exception ; mais il est loin d'avoir été formulé de la même manière par tous les auteurs. Boyer s'exprime ainsi : La situation consiste à mettre les parties blessées dans un état tel que les lèvres de la plaie soient contiguës l'une à l'autre; et il ajoute que la position doit relâcher les lèvres d'une plaie transversale, tendre celles d'une plaie longitudinale, et que, dans les plaies obliques, on doit donner à la partie blessée une position moyenne entre celle qui convient à une plaie transversale et celle qu'exige une plaie longitudinale. Sur le premier point, c'est-à-dire la position la plus convenable dans les plaies transversales, tous les auteurs sont d'accord : les parties divisées doivent être placées dans le relâchement. Mais sur les deux derniers, nous ne saurions partager l'opinion de Boyer ; nous nous rangeons complètement à l'avis des auteurs du Compendium : ils érigent le relâchement des parties divisées en principe général, les tissus ainsi relâchés étant plus faciles à réunir, moins exposés à une traction douloureuse et à l'inflammation. Dans les régions où la position exerce la plus grande influence sur le rapprochement des lèvres de la plaie, il arrive rarement que ce rapprochement soit porté jusqu'au contact; en outre, il est un assez grand nombre de régions, la plupart de celles qui font partie du tronc et de la tète, qui ne permettent point d'employer ce moyen; par conséquent, puisqu'il n'est pas d'une application constante, et que lorsqu'il est applicable, il demeure souvent insuftisant, il doit être considéré comme simplement accessoireet en quelque sorte préliminaire.

2° Bandarjes unissants. — Ils sont construits et appliqués d'une ma-. nière différente dans les plaies longitudinales, et dans celles qui sont transversales. Boyer en donne la description suivante :

a. Si la plaie est longitudinale, on aura une bande dont la largeur excédera un peu la longueur de la plaie, et qui sera assez longue pour qu'on puisse faire trois ou quatre circonvolutions autour du membre. On fendra cette bande à l'une de ses extrémités, dans l'étendue de 18 pouces environ (50 centimètres), en autant de chefs quelle a de pouces de largeur. A une distance plus ou moins éloignée, suivant la

l'L.VIES l'AU INSTRUMENTS TRANCHANTS. 155

^n'osseui' du inembro, on pratiquera clans le sens de la longueur de la bande autant (le fentes ou boutonnières que son extréniité présentera de fliofs; ces boutonnières auront trois à quatre pouces de longueur (15 k 18 centimètres). Indépendamment de cette bande, on aura deux compresses graduées.

Le bandage étant disposé, on en fera l'application de la manière suivante : D'abord on mettra le membre dans une position convenable, et on le fera soutenir par des aides ; ensuite on placera la partie moyenne de la portion de bande comprise entre les boutonnières et l'endroit où finissent les cbefs, sur le point du membre diamétralement opposé à la plaie, et l'on conduira la bande de chaque côté vers la division. On en passera les chefs dans les boutonnières correspondantes ; on les tiendra d'une main avec le reste de la bande roulée, pendant qu'avec l'autre main on placera les compresses graduées sur les côtés de la plaie, et à une distance d'autant plus grande de ces lèvres, qu'elle aura plus de profondeur. En général, le bord le plus épais de cette compresse doit correspondre aux extrémités d'une ligne droite qui traverserait le membre en passant dans le fond de la plaie. On serrera ensuite le bandage, en tirant en sens contraire les chefs et le corps de la bande, avec l'attention que du côté des boutonnières il n'y ait point ou presque point de pus; on conduira les chefs autour du membre, on en fixera les extrémités sous un tour de la bande, dont le reste sera employé à faire d'autres circulaires.

Ce bandage agit en comprimant les lèvres de la plaie, et en les poussant l'une vers l'autre. Les compresses graduées qui entrent dans sa composition ont pour usage de déterminer une pression plus forte aux endroits où elles correspondent, et, par conséquent, de rendre l'action du bandage égale sur tous les points de la surface de la plaie. Sans cela, le fond de la division serait moins bien réuni que l'extérieur, et il pourrait s'y faire un épanchement qui empêcherait son agglutination. Ce bandage, assez compliqué, n'est plus employé maintenant.

b. Dans les plaies en travers le bandage unissant sera construit de la manière suivante : on aura deux bandelettes, dont chacune sera aussi longue que le membre blessé, et aussi large que la plaie est longue; l'une sera divisée, dans le tiers ou dans la moitié de sa longueur, en autant de chefs qu'elle aura de pouces de largeur ; l'autre sera fendue dans le milieu, et, suivant sa longueur, en autant d'endroits que la première présentera de chefs.

On aura aussi deux bandes roulées à un seul globe, de trois travers de doigt de largeur, et assez longues pour que chacune puisse recouvrir tout le membre par des circulaires disposés en doloires.

Le membre étant situé convenablement et soutenu par des aides, on placera la bandelette fendue dans son milieu, de manière que les fentes

156 J'LAJtS.

coiTespondcntà la plaie, cl que son exU'émité inlci-icui-e dtipasse Tarliculation inférieure du membre. On l'y fixera par trois circulaires ; on renversera une partie de cette bandelette, qu'on assujettira par deux autres circulaires; on engagera le reste de cette même bandelette sous des circulaires, en le renversant alternativement de haut en bas, et de bas en haut, après quoi on continuera les doloires jusque auprès de la plaie. Cela fait, un aide tiendra le reste de la bande, pendant qu'on placera la bandelette fendue en plusieurs chefs à la partie supérieure du membre, de manière que l'endroit où finissent les fentes se trouve à deux ou trois pouces au-dessus de la plaie. On fixera son extrémité supérieure de la même manière qu'on a fixé la première bandelette, par des circulaires faits avec une autre bande roulée, et que l'on continuera en descendant jusque auprès de la plaie. On passera ensuite les chefs de la bandelette supérieure dans les fentes de la bandelette inférieure, et on les tirera chacun en sens contraire, jusqu'à ce que les bords de la plaie soient mis en contact immédiat. Alors on posera les chefs de la bandelette supérieure sur la partie inférieure du membre, et on les fixera en descendant par les doloires qu'on fera avec la bande roulée supérieure. On assujettira de la même manière l'extrémité supérieure de la bandelette inférieure avec la bande roulée placée inférieurement. On ne se sert point de compresses graduées comme dans le bandage usité pour la réunion des plaies longitudinales, parce qu'elles ne rapprocheraient point le fond de la plaie ; il est important d'appliquer un bandage roulé sur le reste de l'étendue du membre, pour prévenir l'engorgement auquel la compression des veines et des vaisseaux lymphatiques pourrait donner lieu. Tous les chirurgiens ont maintenant renoncé à l'emploi de ce bandage pour la réunion des plaies transversales; nous avons cependant cru devoir le décrire, parce qu'il peut se présenter tel cas exceptionnel où l'on pourra l'employer avec avantage, et parce que quelques praticiens s'en servent encore aujourd'hui dans le traitement de certaines affections (voy. Fractures).

3" Bandelettes agçjlutinatives. — Elles sont composées, en France, avec un emplâtre de diachylon appliqué sur un tissu de coton ; en Angleterre, on emploie l'ichthyocoUe dissoute dans l'alcool et étendue sur du taffetas; elles présentent, en général, 1 ou 2 centimètres de largeur^ et une longueur qui varie suivant les dimensions de la partie sur laquelle est située la blessure. Elles peuvent être appliquées de deux manières différentes. Tantôt on colle l'une des moitiés de la bandelette sur l'un des côtés de la plaie ; on rapproche les deux bords de celle-ci jusqu'au contact; puis on applique la seconde moitié sur le côté opposé, après l'avoir fait passer sur hi blessure perpendiculairement à sa direction. Tantôt on prend une bandelette dont la longueur est assez grande pour faire deux fois le tour du membre; on pose sa partie moyenne sur le

point diamétralement opposé à la plaie; et après avoir ramené vers la blessm-e les deux chefs de la bandelette, on les croise sur les bords pour les reporter ensuite en arrière, où ils demeurent appliqués. Ce deuxième procédé est plus puissant que le premier; il convient surtout lorsqu'il y a un écartement considérable, une perte de substance, et chez les enfants en bas âge, qui compromettent souvent le succès de la réunion par des mouvements imprudents. Lorsqu'on adopte le premier procédé, il conviéht de commencer l'application des bandelettes par la partie moyenne de la plaie ; ensuite on continue, en les appliquant alternativeiment de haut en bas, jusqu'à ce qu'on soit arrivé aux angles. Dans le second procédé, au contraire, on commence par l'un des angles, et l'on continue l'application des bandelettes jusqu'à ce qu'on ait atteint l'angle opposé, en ayant soin que chaque bandelette recouvre en partie celle qui la précède, de telle sorte que ces bandelettes forment un seul système, dont toutes les parties se tiennent, et sont plus ou moins régulièrement imbriquées. Les emplâtres aggluli natifs ont l'inconvénient de produire quelquefois sur la peau une légère rougeur érysipélateuse, accompagnée d'un prurit incommode, qui disparaît ordinairement lorsqu'ils ont été enlevés.

W Serres-fines.— Vidal (de Cassis) a proposé de maintenir rapprochées les lèvres des solutions de continuité à l'aide de petites pinces à pression continue, auxquelles il a donné le nom de serres-fines. L'application de ces petits instruments est extrêmement simple. Les lèvres de la plaie étant rapprochées et les bords saignants bien affrontés, le chirurgien presse sur la partie la plus large de la serre -fi ne de manière à en écarter les mors; ceux-ci sont appliqués de chaque côté de la solution de continuité, on lâche la serre-fine et l'élasticité du ressort suffit pour la maintenir : on applique autant de serres-fines qu'il est nécessaire pour tenir les bords de la plaie exactement rapprochés. Ce mode de pansement est d'un usage fréquent; il trouve surtout son application dans les cas de plaies peu profondes; nous verrons d'ailleurs dans le cours de cet ouvrage quels sont les cas dans lesquels l'emploi des serresfines est spécialement indiqué.

5° Suture. — La suture est une opération au moyen de laquelle les lèvres d'une plaie sont rapprochées et maintenues en contact à l'aide de fils ou d'aiguilles passés dans leur épaisseur; elle peut être pratiquée de diverses manières, qui constituent la suture entrecoupée, la suture en surjet, la suture à points passés, la suture à anses, la suture enchevillée et la suture entortillée.

a. La suture entrecoupée a pour caractère essentiel d'être formée avec un ou plusieurs fils passés transversalement dans l'épaisseur de la plaie, et dont les' chefs sont ensuite ramenés et noués, de manière à former un cercle qui contient les deux lèvres de la solution de conti-

nuité : on peut la puatiquer de plusieurs manières, qui constituent autant de variétés. — 1" variété. On prend autant de fds qu'il doit y avoir de points de suture ; chaque extrémité du môme fd est armée d'une aiguille ordinairement courbe; à l'aide de ces aiguilles, on perce successivement le bord gauche, puis le bord droit de la plaie, de dedans en dehors; ensuite on ramène les deux chefs de chaque fil .vers la plaie, et on les noue sur ses bords, qui ont été préalablement réunis. — 2*^ variété. On prend autant de fds que l'on veut Taire de points de suture; mais une seule des extrémités de chaque lil est armée d'une aiguille, avec laquelle on transperce en un seul temps, et dans une seule et même direction, les deux bords de la plaie, de telle sorte que le bord droit est d'abord traversé de dehors en dedans, tandis que le bord gauche est ensuite traversé de dedans en dehors. — 3' variété. On prend un seul fd armé d'une seule aiguille, qu'on fait passer au travers des deux bords de la plaie, comme dans la variété précédente, en la dirigeant aussi de droite à gauche et en ayant soin de commencer près de l'un des angles ; puis on transperce de nouveau les deux lèvres de la plaie, à 1 ou 2 centimètres plus haut, et on a le soin de laisser entre chaque point des anses longues de 8 à 10 centimètres : lorsque le dernier fil est passé, on coupe toutes les anses, qui font autant de points de suture séparés,

b. Suture en surjet, dite du pelletier, suture continue de M. Velpeau. — Elle se fait à l'aide d'un fil armé d'une seule aiguille. Elle se pratique comme la troisième variété de suture à points séparés que nous venons de décrire ; mais au lieu de laisser des anses que l'on coupe entre chaque point de suture, on tire assez le fil pour rapprocher complètement les lèvres de la plaie ; le fil décrit alors une spirale continue, dont les deux extrémités correspondent aux deux angles de la solution de continuité, où ils sont arrêtés.

c. Suture à points passés. — Pour la pratiquer, on prend un fil nmni d'une seule aiguille. Celle-ci est enfoncée vers un des angles de la plaie, de manière à traverser ses deux lèvres, comme dans la sature en surjet; puis, k un centimètre ou deux plus haut, on transperce de nouveau les deux bords de la plaie, en sens inverse : on continue ainsi jusqu'à ce que l'aiguille ait atteint l'angle opposé ; alors chacun des chefs du fil correspond à l'un des angles de la plaie, tandis que sur les côtés de celle-ci, entre les difl'érents points qui ont été traversés par l'aiguille, i existe des anses.

d. Suture à anses. — Ledran avait proposé de passer à travers les deux l)ords de la plaie plusieurs anses de fils, dont tous les bouts étaient réunis en un seul faisceau et tordus ensemble (vl)y. Plaies des intesli7is).

e. Suture cnchevillée. — Les fils passés au travers de la plaie sont dou* bles ; entre tous ces fils dédoublés, on place sur chacun des côtés de la

plaie une tige solide^ telle qu'un tuyau de plume ouun fragment de sonde plastique ; ensuite on noue les extrémités de chaque fil dédoublé sur cette tige, en commençant par nouer tous les tils d'un seul côté, et en nouant ensuite tous ceux du côté opposé.

La sutuf-e entortillée a pour principal moyen d'union une aiguille droite, métallique, introduite et laissée à demeure dans l'épaisseur des r lèvres de la plaie. La première aiguille est enfoncée près de l'une des extrémités des parties divisées, d'abord de dehors en diedans pour le côté droit, puis de dedans en dehors pour le côté gauche ; la partie moyenne d'un fil ciré est jetée sur les extrémités de l'aiguille, de manière à former une anse qui regarde la plaie par sa convexité; les extrémités de ce fil sont confiées à un aide, pendant que le chirurgien introduit une deuxième aiguille de la même manière que la première, puis une troisième, etc. Lorsque toutes les aiguilles sont placées, il reprend les chefs du fil jeté sur les extrémités de la première aiguille^ les ramène audevant de la solution de continuité, les croise, contourne de nouveau les extrémités de l'aiguille, et décrit ainsi successivement plusieurs huit dechifire au-devant de la plaie; il porte ensuite les extrémités du même fil sur les extrémités de la deuxième aiguille, en les croisant au-devant de la plaie, puis fait sur cette deuxième aiguille quelques huit; il agit de même pour les autres aiguilles.

Telles sont les diverses espèces de sutures qu'on pourrait facilement réduire à deux, savoir : 1° la suture circulaire, qui comprend la suture entrecoupée, à anse et à surjet, qui réunit mieux les parties superficielles que les parties profondes ; T la suture rectiligne, qui comprend la suture à points passés, enchevillée, et la suture entortillée, et qui réunit mieux, au contraire, les parties profondes. Mais cette réduction dans le nombre des sutures serait aussi inutile que leur multiplication, dont on a tant abusé. 11 est quelques principes communs à l'application de toutes les sutures; nous allons les résumer dans les propositions suivantes :

1" Les fils ne doivent jamais être serrés au point d'opérer une forte constriction sur les tissus ; il faut qu'ils soient assez lâches pour permettre à l'inflammation, qui doit survenir, de se développer sans produire l'étranglement des bords de la plaie.

2° Le fil doit être placé assez profondément dans la plaie pour ne pas laisser au-dessous de lui un espace où le sang et le pus pourraient s'accumuler.

3" La distance entre les points de suture est variable; en général, elle ne doit jamais être assez grande pour permettre à la plaie de s'entr'ouvrir dans leurs intervalles.

h" La distance entre les points de suture et les bords de la plaie varie aussi avec la profondeur de celle-ci ; elle ne doit jamais être moindre

de 3 à /i millimètres, et peut s'étendre jusqu'à 8 et 10 millimètres, lorsque l'épaisseur des tissus est considérable.

Les sutures ofl'rent l'avantage d'être applicables à presque toutes les plaies, et de l'être surtout dans quelques-unes où les autres moyens de réunion ne le sont pas, ou le sont d'une manière incomplète et insuffisante : telles sont la plupart des blessures de la face, et la presque totalité des plaies qui succèdent h l'autoplastie. D'une autre part, elles ont l'inconvénient d'être douloureuses, et de provoquer quelquefois des accidents inflammatoires et nerveux; mais de ces deux inconvénients le premier est léger, en ce qu'il présente une très courte durée, et le second se montre rarement. Appliquées aux muscles, les sutures paraissent offrir des inconvénients plus réels; on a généralement admis, depuis les travaux de Louis et de Pibract qu'elles déterminent dans ces organes des contractions violentes : ce fait paraît vraisemblable, mais il est loin d'avoir été solidement établi. En l'admettant comme démontré, la suture, dont on a tant abusé, ne saurait encore être proscrite; elle devrait être conservée comme une ressource précieuse : 1° dans les blessures auxquelles les autres moyens d'union ne sont pas applicables; 2° dans la plupart des circonstances où elles peuvent assurer le contact des lèvres d'une plaie, sans intéresser le tissu musculaire, et en prenant seulement leurs points d'appui sur la peau ; 3" et enfin dans quelques cas même où elles intéressent inévitablement le tissu musculaire, mais dans lesquels l'observation a démontré depuis longtemps leur extrême utilité, le bec-de-lièvre par exemple.

Lorsque la plaie a été réunie, on doit procéder au pansement. Après l'emploi des bandelettes, celui-ci est souvent inutile, surtout lorsqu'elles sont imbriquées les unes sur les autres; mais si la plaie a été réunie par un autre moyen, il faut la soustraire au contact de l'air par un pansement méthodique. 11 est utile de la recouvrir d'abord d'un linge fin fenêtré, enduit d'une substance grasse, telle que la glycérine, le cérat ordinaire; cette pièce, surtout dans les grandes plaies, offre l'avantage, lorsqu'on lève le premier appareil, de permettre, par son décollement facile, la chute de toutes les autres pièces du pansement. Sur cette compresse trouée, on applique une couche de charpie étendue en forme de gâteau, assez épaisse pour absorber la sanie sanguinolente qui se dégage à la surface de la plaie pendant les deux ou trois premiers jours ; enfin on recouvre cette couche de charpie d'une ou plusieurs compresses, et l'on fixe le tout avec une bande dont les doloiressont assez serrées pour maintenir dans leur position respective les diflérentes pièces du pansement, mais pas assez pour exercer sur la plaie une ronstriction douloureuse.

L'agglutination des bords de la plaie étant opérée du quatrième au cinquième jour, c'est à cette époque qu'il convient, en général, d'en-

lever ce premier appareil. Si la plaie a été réunie par l'application des bandelettes, celles-ci seront successivement décollées : dans ce but, on détache d'abord une de leurs extrémités, on soutient ensuite les lèvres de la plaie, puis on enlève la dernière moitié de la bandelette. Si l'on a eu recours à la suture, les fils ou les aiguilles sont retirés parallèlement au trajet qu'ils suivent dans l'épaisseur de la plaie, pendant qu'on soutient doucement le bord qui correspond au côté par lequel on les retire ; si la plaie, après l'ablation des moyens qui ont servi à la réunir, fournit encore une exsudation sanguinolente, on la panse simplement.

Lorsque la plaie suppure, le traitement local consiste entièrement dans le pansement, qui doit être pratiqué comme nous l'avons dit précédemment; si la suppuration est abondante, le pansement sera renouvelé deux fois dans les vingt-quatre heures ; la charpie dont on recouvrira la compresse trouée formera une couche assez épaisse pour absorber le pus qui se dégage, et prévenir son effusion sur les parties qui environnent la plaie. Lorsque la suppuration est bien établie et modérément abondante, on pratique la réunion secondaire, pour laquelle on doit employer les bandelettes agglutinatives, et non la suture, qui couperait les parties enflammées : si l'on ne tente pas d'obtenir cette réunion secondaire, il convient, dans la plupart des cas, de favoriser les efforts de la nature en opérant le rapprochement graduel des bords de la plaie.

Quelques auteurs ont été portés à penser qu'on pourrait obtenir une cicatrisation plus prompte des plaies en laissant leur surface complètement à nu, et en les soumettant à l'action continue de la chaleur ou du froid. M. Guyot, le premier, a cherché à démontrer l'influence de la chaleur sur laguérison des plaies : les parties blessées qu'on veut soumettre k cette influence sont renfermées dans des appareils spéciaux ; l'air atmosphérique contenu dans ces appareils est chauffé par la combustion d'une lampe à huile ou à alcool, et maintenue à une température constante de 36 degrés centigrades. Cet auteur, dans un premier travail, a d'abord publié les résultats d'expériences faites sur 5^ lapins, auxquels il avait infligé des blessures plus ou moins profondes et étendues. Dans un mémoire plus complet, qui a paru en 1840, il a rapporté les heureux résultats qu'il a obtenus de la même méthode de traitement appliquée à l'homme, sept fois pour des plaies accidentelles, trentedeux fois pour des plaies consécutives à des amputations. Ce moyen thérapeutique, auquel M. Guyot a donné le nom ù! incubation , a été ensuite mis en usage par plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris ; les résultats en ont été généralement heureux; cependant il ne sera possible d'en préciser définitivement la valeur que lorsque son emploi sera devenu plus général.

Les applications réfrigérantes ayant surtout été employées dans le

NÉLATON. — PATll. CUIR., T. !. M

162 l'hAJES.

traitement des plaies contuses, c'est dans le paragraphe consacré à la description de cette espèce de plaies que nous exposerons avec les détails qu'il comporte ce point important de la thérapeutique chirurgicale.

B. Traitement général. — Il comprend la direction du régime, le choix des conditions hygiéniques les plus convenables, et enfin l'emploi de quelques moyens thérapeutiques nécessaires dans quelques circonstances.

Le régime doit être basé sur l'âge, la constitution du blessé, sur ses habitudes et l'état de la plaie. Lorsque celle-ci est peu considérable, elle demeure un phénomène local : l'alimentation doit être peu diminuée ; si la plaie est étendue, elle provoque des phénomènes généraux : il convient alors d'imposer au malade un régime doux, en diminuant la quantité des ahments qu'il prenait avant l'accident, mais sans le soumettre à une diète sévère, et en se rappelant que s'il est prudent de prévenir les accidents inflammatoires qui peuvent se développer, il n'est pas moins utile de conserver à l'économie les forces qui plus tard lui seront nécessaires pour résister à une longue suppuration.

Le malade gardera un repos absolu, surtout pendant les premiers jours; il sera placé dans un appartement bien aéré; on entretiendra autour de lui un air sec et modérément chaud; il évitera les lectures trop sérieuses, et en général toutes les émotions un peu vives.

Les boissons délayantes sont les plus convenables ; une infusion légèrement aromatique en hiver, la limonade, l'orangeade froide en été, sont celles que l'on emploie le plus ordinairement, et que recherchent en général les malades.

Rarement les émissions sanguines deviennent nécessaires; le mouvement fébrile qui se déclare le troisième ou le quatrième jour ne constitue une indication pour l'emploi des moyens antiphlogistiques que lorsque son intensité n'est plus en rapport avec l'état de la plaie et inspire quelques craintes; alors une saignée peut avoir de bons résultats : un ou deux purgatifs sont aussi quelquefois utiles.

ARTICLE in.

ACCIDENTS QUI PEUVENT COMPLIQUER Î.ES PLAIES. § I. — Hémorrhagie traumatique.

Lorsque l'écoulement sanguin qui accompagne une plaie est assez considérable pour mettre en danger la vie du blessé, ou pour porter une atteinte grave à l'économie, cet accident prend le nom à' hémorrhagie.

Celle-ci reconnaît toujours pour cause première une lésion de l'appa-

ACCIDENTS QUI PEUVENT COMPLIQUER LES PLAIES. 46â

reil vasculaire. La nature pui'ciiieiit pliysique de la cause qui la produit forme son caractère essentiel, et la distingue de toutes les héniorrhagies spontanées.

ÉTiOLOiiiE. — La plupart des hémorrliagies succèdent à l'action des instruments tranchants ; les instruments piquants et contondants les produisent beaucoup plus rarement : les premiers, parce que la pointi; à l'aide de laquelle ils agissent, est une surface infiniment petite, qui a moins de prise par conséquent sur les gros vaisseaux, et qui, alors même qu'elle les atteint, produit rarement des blessures assez graves pour amener un écoulement capable d'inspirer des craintes; les seconds, parce qu'ils compriment et refoulent les tissus avant de les diviser. Dans ce refoulement, les troncs vasculaires, s'ils ne reposent point sur un plan osseux, fuient en quelque sorte au-devant de l'instrument, et se réfugient sur les parties latérales dans l'interstice desorganesvoisins, pour reprendre ensuite leur direction primitive, lorsque la cause a cessé d'agir. Aussi voit-on quelquefois alors les parties molles sous-jacentes à la peau divisées, broyées, les muscles réduits en bouillie, les os même fracturés ou luxés, et les parties vasculaires et nerveuses saines au milieu de ce désordre. Si les gros vaisseaux participent à la contusion ou à la désorganisation des parties environnantes, le sang s'échappe au moment de la blessure ; mais l'obstacle que les parties mortifiées apportent à son écoulement détermine promptement sa coagulation, et l'écoulement cesse. Cette suspension de l'hémorrhagie, qui forme l'un des caractères les plus remarquables et les plus importants des plaies contuses, et spécialement des plaies d'armes à feu, peut être définitive, ou seulement temporaire.

Au moment où l'inflammation éliminatrice vient détacher toutes les parties mortes, les vaisseaux, interrompus dans leur continuité, demeurent béants à la surface de la plaie, si le travail qui préside à leur oblitération n'a pas eu le temps de s'accomplir avant la chute des eschares. Alors l'hémorrhagie se renouvelle et peut entraîner rapidement la mort.

L'hémorrhagie, qui se montre ordinairement à l'instant même de la production d'une plaie, peut donc aussi se présenter à une époque plus ou moins avancée. Cette distinction de l'hémorrhagie en primitive et en consécutive, admise par les plus anciens auteurs, mérite d'être conservée pour les indications d'une haute importance pratique qui en découlent. En eftet, les circonstances qui président à la production des hémorrhagies consécutives étant en général bien connues, le chirurgien pourra souvent les prévoir, et, dans cette prévision, il disposera d'avance tous les moyens nécessaires pour les combattre. En outre, les hémorrhagies consécutives se montrant à l'époque où l'inflammation s'est emparée de la plaie, les vaisseaux, comme les autres tissus élémentaires, participent à cette inflammation; leurs parois, ainsi enflammées, sont deve-

16/l PLAIES.

nues plus sécables, elles résistent assez néanmoins pour qu'il soitencore possible de suspendre l'iiémorrhagie. Celle-ci pourra se renouveler plusieurs (bis, et cette l'Acheuse tendance à la reproduction, qui est propre à toutes les héinorrhagies consécutives, les rend en général beaucoup plus dangereuses que celles qui se montrent primitivement. Elles ne se produisent pas exclusivement à la surface des plaies contuses ; on les observe quelquefois à la suite des plaies déterminées par des instruments tranchants, soit lorsque les moyens hémostatiques ont été mal appliqués, soit lorsque ceux-ci', quoique bien appliqués, ont occasionné trop promptement la section du vaisseau.

SoiD-ces de llœmorrhagie. Le sang peut être fourni par une artère, par une veine ou parles vaisseaux capillaires. De là trois espèces d'hémorrhagics bien différentes : r l'hémorrhagie artérielle, qui peut être mortelle en quelques instants, soit par la rapidité avec laquelle le sang s'écoule, soit par la nature du sang épanché plus essentiel à la vie; 2" l'hémorrhagie veineuse, plus rare, plus lente, et moins funeste dans ses effets; 3° enfin, l'hémorrhagie capillaire, qui se manifeste sous certaines conditions exceptionnelles, et qui emprunte les fâcheux effets qu'elle produit à sa persistance et à la fréquence de ses retours, que l'art est quelquefois impuissant à combattre ou à prévenir.

Le sang qui s'échappe de l'appareil vasculaire peut se répandre librement au dehors, ou s'accumuler dans une cavité naturelle placée au voisinage du vaisseau divisé, ou bien encore s'épancher dans les mailles du tissu cellulaire en suivant l'interstice des organes; de là cette double distinction de l'hémorrhagie traumatique en externe et en interne, en hémorrhagie par épanchement et par infiltration.

Symptomatologie. — Les phénomènes qui accompagnent les hémorrhagies traumatiques sont locaux et généraux.

A. Phénomènes locaux. — Ils diffèrent suivant que le sang est versé çar une artère, par une veine ou par les vaisseaux capillaires.

1° Hémorrhagie artérielle. — Si une artère d'un calibre moyen, telle que l'artère radiale par exemple, a été divisée transversalement, ainsi que toutes les parties molles qui formaient au-devant d'elle un plan protecteur, ses deux orifices restent béants à la surface de la plaie, et versent l'un et l'autre le sang qu'ils contiennent. L'orifice du bout supérieur verse un sang rouge, vermeil, qui s'écoule par un jet continu, mais agité de saccades isochrones aux battements du pouls. Une compression exercée sur le trajet du vaisseau entre la plaie et le cœur suspend l'écoulement du sang. L'orifice inférieur, qui n'est plus sous rinHucnco directe du cœur, ne reçoit le sang que parles anastomoses : aussi ce sang, qui s'est dépouillé, pendant son ])assage à travers le système capillaire, de la plupart de ses qualités artérielles, se présentet-il à l'orifice inférieur avec toutes les apparences du sang veineux :

ACCIDENTS OUI PEUVENT COMPLIUrEK LES l'LAlES. 165

il est noir et s'écoule en bavant à la surface de la plaie. L'écoulement fourni par cet orifice est presque toujours peu considérable, souvent même tout à fait nul, comme on Tobserve lorsque c'est le tronc artériel principal d un membre qui a été divisé. Au-dessous de la plaie, les pulsations artérielles ont complètement disparu; alors, en effet, la presque totalité du sang destiné à Textrémité du membre est versée au dehors par le bout supérieur du vaisseau ; le sang s'écoule d'ailleurs en si grande abondance, que la mort arrive quelquefois avant que ce liquide ait eu le temps de traverser les capillaires pour revenir dans le bout inférieur du vaisseau. A l'extrémité du membre, au contraire, les vaisseaux présentant un calibre plus petit, et les anastomoses étant beaucoup plus multipliées, le sang revient promptement par le bout inférieur, et la rapidité de ce retour est telle que souvent le sang paraît avoir conservé toutes ses qualités artérielles. De ce fait découle l'indication suivante : dans les gros troncs artériels, c'est sur le bout supérieur du vaisseau qu'il faut faire l'application des moyens hémostatiques, tandis que pour tous les troncs d'un calibre secondaire, cette application est également importante pour le bout inférieur et pour le bout supérieur.

Lorsque l'artère a été divisée seulement dans une partie de sa circonférence, la colonne de sang qu'elle contient se divise en deux parties : l'une qui s'échappe par la plaie, l'autre qui suit la direction primitive, et parvient jusque dans les dernières subdivisions du vaisseau. Alors le jet sera encore vermeil, continu et saccadé, mais il sera moins abondant ; les pulsations de l'artère entre la plaie et les capillaires, seront affaiblies, mais non entièrement supprimées ; l'écoulement cessera si l'on comprime l'artère entre la plaie et le cœur, mais il augmentera sensiblement si l'on pratique cette compression entre la plaie et les capillaires.

Si la plaie extérieure, loin d'offrir, comme nous l'avons supposé, la forme d'un double plan incliné sur chaque côté duquel s'étale librement l'orifice correspondant du vaisseau divisée, est inégale, étroite, anfractueuse, le sang artériel ne s'échappera qu'en partie au dehors : il s'ac-r cumulera dans le fond de la plaie, ou s'insinuera dans l'interstice des organes. Voici quels sont les phénomènes successifs de cette diffusion du sang dans l'épaisseur des membres où l'on peut le plus souvent les observer. Le sang se répand d'abord dans la gaîne du vaisseau dont il suit la direction, puis, abandonnant cette gaîne comme il a quitté le vaisseau, il s'infiltre dans le tissu cellulaire environnant, dont il distend et déchire les mailles pour s'accumuler au sein des'parties voisines dans les points où il rencontre le moins de résistance, et se crée ainsi^ par la pression excentrique qu'il exerce, une ou plusieurs cavités qui comnmniquent entre elles. Bientôt il envahit tout le tissu cellulaire, en-

toure les vaisseaux et les muscles qu'il isole^ distend les aponévroses, et vient se répandre jusque dans la peau, en traversant les orifices vasculaires du tissu fd)reux. La partie au milieu de laquelle s'effectue cet épanchement devient rapidement volumineuse, pesante, tendue, et prend une couleur marbrée ou livide ; si on la palpe, on reconnaît qu'elle est agitée par des battements expansifs plus ou moins profonds, réguliers, isochrones à ceux du pouls ; ces battements sont d'autant plus distincts que la tension est moins considérable, et sont surtout manifestes dans le point qui correspond à la blessure du vaisseau. Le sang ne s'échappe souvent de la plaie que par intervalles, sous l'influence de la contraction d'un muscle, d'une pression extérieure, ou seulement par suite de la réaction des parois du foyer, lorsqu'elles se trouvent trop distendues, et alors tantôt c'est en nappe, tantôt par un jet qu'il s'échappe. La distension des parties molles ne permet plus de reconnaître les battements de l'artère au-dessous de la plaie.

T Hémorrhagie veineuse. — Si une veine volumineuse a été coupée transversalement par un instrument tranchant ..ainsi que toutes les parties molles qui la recouvrent, ses deux orifices répondent à la surface de la plaie : celui qui est en rapport avec le cœur, cessant d'être traversé par le sang, s'affaise et se dérobe le plus souvent aux regards du chirurgien ; celui qui est en rapport avec les capillaires continue à livrer passage au sang qui revient des extrémités : il verse un sang noir qui s'écoule en jet continu, mais non saccadé, ou s'épanche en nappe à la surface de la plaie. Cet écoulement devient plus abondant et plus rapide si les muscles auxquels correspondent les radicules de la veine blessée sont contractés; il cesse, au contraire, si l'on comprime la veine entre la plaie et les capillaires.

Lorsque la veine a été divisée dans une partie seulement de sa circonférence, le sang qui revient des radicules, arrivé au niveau de la plaie, sé divise en deux colonnes, l'une qui gagne le cœur, l'autre qui s'échappe et se répand au dehors, en bavant sur les bords de la plaie; si Pon comprime le vaisseau veineux entre la plaie et le cœur, connue on le pratique, par exemple, dans la saignée du bras, les deux colonnes, c'est-à-dire la totalité du sang qui parcourt la veine, s'épancheront sur les lèvres de la solution de continuité, l'écoulement deviendra plus abondant et plus rapide, ou il prendra la forme d'un jet qui aura d'autant plus de force que l'ouverture sera plus étroite.

3° Hémorrhagie capillaire. — Rarement l'écoulement de sang que fournissent les vaisseaux capillaires devient assez considérable pour prendre les caractères fâcheux d'une hémorrhagie; les sujets afïectés de scorbut, les malades qui ont été abondamment saignés, débilités par de longues souffrances, par une suppuration abondante, par une alimentation de mauvaise nature et insullisantc ; tous ceux, en un mot, dont le sang a

ACCIDENTS (JLI l'KUVENT CU.Mi'LlQUEll LES PLAIES. 167

pei'du une grande partie de sa plasticité, sont particulièrement prédisposés à cette espèce d'hémorrliagie : alors, en effet, le sang, privé de la faculté de se coaguler, reste Iluide à la surface de la plaie, et ne peut mettre obstacle à l'écoulement de celui qui arrive sans cesse dans les capillaires ; l'écoulement tend ainsi à s'établir d'une manière permanente. Il est remarquable de voir les plus petites plaies, une simple piqûre de sangsue, donner naissance à des hémorrhagies capillaires devant lesquelles toutes les ressources de l'art sont quelquefois demeurées impuissantes. Dans ces hémorrhagies, le sang versé à la surface de la plaie est extrêmement séreux, un peu moins noir que le sang veineux, suintant de tous les points de la surface de la plaie, et apparaissant à l'extrémité de chaque vaisseau capillaire sous la forme de gouttelettes qui se confondent dès leur apparition pour former une nappe étendue uniformément sur toute la solution de continuité; la compression qu'on exerce sur les principaux troncs artériels et veineux, surtout dans le voisinage de la plaie, demeure sans influence sur cet écoulement.

Il est certaines dispositions m.orbides de l'organisme qui exposent d'une manière toute particulière à cet accident; on en trouve quelques exemples remarquables dans les recueils périodiques : nous emprunterons le résumé succinct de ces faits à Sanson, qui les a réunis dans sa Monographie sur les hémorrhagies traumatiques.

La femme Smith transmit à tous ses descendants mâles une telle disposition aux hémorrhagies, que non-seulement des égratignures ont pu déterminer des pertes de sang considérables ou mortelles, mais encore que la guérison de ces plaies n'a jamais été obtenue d'une manière durable chez certains sujets de cette famille. On a vu la cicatrice se rompre au bout de quelques jours, l'hémorrhagie se reproduire et de^ venir mortelle.

Appleton, après avoir été sujet à des hémorrhagies graves, finit par succomber à une double hémorrhagie capillaire, l'une par l'urèthre, l'autre provenant d'une excoriation située à la région de la hanche, et résultant de la prolongation du décubitus sur cette partie. Sur dix-sept petits-enfants et arrière-petits-enfants qu'eut cet homme, cinq moururent d'hémorrhagie pour des blessures insignifiantes, et tous les autres furent sujets à des hémorrhagies spontanées, dont quelques-uns encore périrent.

Dans la famille Gamble, dont les A rchives générales de médecine de juillet 1835 ont extrait l'histoire d'un journal anglais, les enfants mâles présentèrent la même disposition : l'aîné mourut k neuf ans d'une hémorrhagie survenue à la suite de l'application d'une ventouse scarifiée ; le plus jeune périt à l'âge de six ans pour s'être heurté la tempe contre un corps dur et, à la vérité, tranchant ; un troisième, âgé de treize ans.

eut, à la suite de l'application de deux sangsues, une héinoiTliagie que l'on ne put aiTèter qu'au bout de deux jours.

La Revue médicale a publié l'observation suivante tirée du service de Lisfranc : Un homme de quarante et un ans, s'étant heurté légèrement le côté contre la clef d'une porte, eut une tumeur sanguine considérable. Cet homme avait été sujet dans son enfance à des épistaxis poussées jusqu'à la syncope ; ensuite, à des saignements abondants par les gencives; plus tard, à des hématuries qui ont cessé vers l'âge de trentequatre ans, pour faire place à des infdtrations sanguines à l'occasion de la cause la plus légère, à tel point qu'une petite fdle ayant appuyé son coude contre la partie inférieure et externe du bras du malade, il en résulta un gonflement énorme et une ecchymose qui s'étendirent jusqu'à l'aisselle. Un des grands-oncles de cet homme était mort d'une hémorrhagie dont on ne put préciser ni le siège ni la source. Un de ses oncles, sujet à un saignement des gencives, était mort, à la Charité, à l'âge de dix-sept ans, d'une hémorrhagie résultant de l'avulsion d'une dent. De dix-sept frères ou sœurs qu'il a eus, quatorze sont morts avant l'âge de trois ans, sans qu'on puisse décider quelle a été la cause de leur mort, bien que la mère dise que c'est le sang qui les a étouffés; mais une de ses sœurs a péri à l'âge de six semaines d'une hémorrhagie par la vulve. Deux de ses frères seulement sont parvenus à un âge plus avancé ; mais tous deux étaient sujets à des épistaxis abondantes, et perdaient beaucoup de sang par la moindre blessure, et l'un est mort à neuf ans, à la suite d'un coup à la tête qui détermina une infiltration énorme de sang au-dessous du cuir chevelu. L'autre, ayant reçu, à l'âge de dix-sept ans, un coup d'instrument tranchant au mollet, eut une hémorrhagie si opiniâtre, qu'on fut obligé de lier l'artère crurale : il mourut d'une hémorrhagie consécutive à cette ligature.

On pourrait multiplier encore le nombre de ces observations; celles que nous venons de rapporter nous paraissent suflisantes pour prouver la prédisposition toute spéciale de certaines constitutions aux hémorrhagies capillaires : mais nous ne pouvons nous défendre d'un sentiment de défiance à l'égard de la plupart des faits sur lesquels on a cherché à établir l'existence des hémorrhagies héréditaires. Sur quelles prouves, en effet, repose la démonstration de cette hérédité devenue le fléau de plusieurs générations, fléau assez terrible pour enlever des familles entières, et surtout une famille composée de dix-huit membres? Sur le seul récit des malades, dont nous voulons bien ne point mettre en doute la véracité. Mais quelle confiance peut-on accorder à des observations basées sur des souvenirs confus, souvent infidèles, presque toujours entachés d'exagération, et traditionnellement transmis de la mère aux enfants, et d'une génération à la génération suivante ?

\i. Phénomènes f/tmémtw. — Lorsque la plaie intéresse les organes

ACCIDENTS QVl TEUVENT COMPLlQUEll LES l'LAlES. 169

contenus danç les cavités splanchnlqiies, le sang, au lieu do se portei' au dehors, s'accumule le plus souvent dans une cavité séreuse ou muqueuse ; cette hémorrhagie interne ne peut être reconnue qu'à l'aide de quelques signes physiques et physiologiques qui varient avec la région qu'occupe la plaie, et à l'aide de signes généraux propres à toutes les grandes hémorrhagies. Ce sont ces derniers seulement que nous devons rappeler ici ; les voici dans l'ordre de leur succession : La décoloration de la peau et des membranes muqueuses, le refroidissement général, une sueur froide, qui se montre au front, à la partie antérieure de la poitrine et à la paume des mains, sont les effets les plus immédiats et les plus constants de toutes les pertes sanguines considérables; à ces premiers phénomènes, qui paraissent avoir pour siège l'appareil capillaire, en succèdent d'autres plus variables, et qui dépendent du trouble graduel apporté par la soustraction du sang dans les fonctions des appareils digestif, respiratoire, circulatoire et nerveux : ainsi se montrent d'abord des nausées, plus tard des vomissements ; la respiration perd peu à peu sa régularité, elle est petite et précipitée, ou rare et profonde alternativement; le pouls perd de sa force, devient plus fréquent, filiforme et irrégulier; les mouvements du cœur sont tumultueux; enfin dans une dernière période surviennent des vertiges, des tintements d'oreilles, des mouvements convulsifs, des syncopes, la mort apparente, et enfin la mort réelle.

Lorsque l'hémorrhagie est capillaire, c'est ordinairement à la suite de plusieurs hémorrhagies plus ou moins rapprochées que surviennent les phénomènes généraux, et l'on voit alors ceux-ci se montrer et cesser alternativement; le malade tombe en syncope, puis la circulation et l'innervation se rétablissent; une nouvelle syncope arrive, et cette succession do phénomènes morbides se continue jusqu'à ce que la mort arrive.

Diagnostic. — Il est quelquefois difiicile, même pour un chirurgien familier avec l'anatomie, de désigner la source réelle du sang; ce fluide peut venir, en effet, d'un tronc principal ou d'une de ses branches ; nous avons vu en outre qu'une artère peut verser un sang noir, et que, dans certaines circonstances, le sang que répand une veine peut offrir les apparences du sang artériel; toutefois un examen suffisamment attentif fera le plus souvent éviter toute erreur.

Si le bout d'une artère divisée verse un sang noir, comme on l'observe à l'approche d'une syncope, ou sous l'imminence d'une asphyxie, ce sang s'échappera par un mouvement saccadé : une compression faite sur l'artère, entre la plaie et le cœur, supprimera l'écoulement, qui augmenterait au contraire, s'il était fourni par une veine.

L'hémorrhagie fournie par le bout supérieur de l'artère pourrait avoir été supprimée, et celle-ci se renouveler peu de temps après par

170 PhAlKS.

rcxtréinité qui cui-respoiid aux capillaires : le chirurgien appelé dans cotte circonstance, à la vue du sang noir qui s'écoule uniformément, pourrait croire k une liémorrhagie veineuse; mais la compression, exercée comme dans le cas précédent, éclairera encore le diagnostic; car la veine qu'on pourrait supposer blessée ne serait qu'une veine collatérale, et alors la compression faite du côté du cœur, à quelque distance au-dessus de la plaie, portant à la fois, et sur l'artère et sur la veine qui l'accompagne, tend d'une part à diminuer la quantité de sang qui revient par le bout inférieur de l'artère, et de l'autre à augmenter celle que contient la veine ; si donc l'hémorrhagie n'augmente pas, on en conclura qu'elle a son siège dans le bout inférieur de l'artère; et cette conclusion sera plus légitime encore, si, loin d'augmenter, elle diminue.

Qu'une veine verse un sang rouge, comme on l'observe dans certaines fièvres intenses; que cette veine soit située dans le voisinage d'une artère qui lui communique ses mouvements saccadés, et l'on aura une hémorrhagie veineuse qui présentera tous les caractères de l'hémorrhagie artérielle. C'est ainsi que souvent des jeunes praticiens ont étQ trompés par le jet légèrement saccadé et la couleur vermçille du sang que laisse couler la veine médiane basilique, à la fin de certaines saignées ; mais le diagnostic sera toujours facile, si l'on pratique une compression au-dessous de la plaie, car alors le jet du sang se supprime aussitôt, tandis qu'il augmente lorsque cette compression est opérée entre la plaie et le cœur.

Il arrive quelquefois, au moment d'une amputation ou de l'extirpation d'une tumeur, que les orifices des vaisseaux divisés se resserrent et se ferment sous l'influence du contact de l'air; après le pansement, le retour de la chaleur à la surface de la plaie permet à ces orifices de s'entr'ouvrir de nouveau ; alors le sang s'échappe, imbibe les pièces de l'appareil, et se coagule sans former un obstacle à l'écoulement ultérieur de ce liquide, qui se creuse un trajet à la surface interne du caillot, et vient sourdre sur un point quelconque de sa circonférence. Comment reconnaître le siège véritable de cette hémorrhagie? Le sang naît-il directement du point par lequel il s'échappe, ou naît-il d'une partie plus éloignée et plus centrale de la plaie? Si l'on exerce une compression sur le lieu où il se montre, il se creuse une autre route, et reparaît bientôt sur un autre point de la circonférence du caillot ; tous les efforts que l'on peut faire alors pour suspendre l'hémorrhagie restent infructueux, parce qu'on n'exerce point latompression sur la source réelle de l'hémorrhagie, que l'on ignore ; il ne faut donc pas hésiter à enlever les caillots; on reconnaît alors facilement la source de récoulement sanguin, et il devient possible de lui opposer des moyens efticacos.

Lorsque le vaisseau qui a été ouvert est profondément situe, et qu'il

Aa;iJ)KNTS ULl l'ElIVKNT COMI'LIUL'EIV LES l'L.VlES. 171

l'oui'Mit (laiislps environs de la blessure plusieurs branches importantes, il est le plus souvent impossible de distinguer si c'est le tronc, principal ou Tune de ses branches qui a été intéressée; et cette difiiculté augmente encore par l'infiltration du sang au milieu des parties blessées.

Pronostic. — Il est vrai de dire, d'une manière générale, que le danger qu'une hémorrhagie fait courir au malade est proportionnel à la (juantité de sang qui s'est écoulé, mais il est impossible d'établir avec exactitude cette proportion : certaines constitutions peuvent éprouver des pertes de sang considérables sans en ressentir une atteinte grave ; d'autres, au contraire, ne peuvent subir une perte, même beaucoup moindre, sans courir les plus grands dangers ; on sait d'ailleurs combien il est difficile d'estimer la quantité de sang que fournit une plaie, et combien aussi les physiologistes varient dans leurs évaluations sur la masse totale du sang que renferme l'économie.

Une hémorrhagie traumatique externe est d'autant plus grave, qu'elle est fournie par un vaisseau plus rapproché du tronc ou plus profondément situé. Celle qui a son siège dans les cavités splanchniques, venant en général de troncs assez volumineux, et se dérobant à l'emploi des moyens hémostatiques, est la plus fâcheuse : elle entraîne souvent une terminaison funeste.

Une hémorrhagie veineuse est un accident léger, lorsqu'elle est fournie par le plan veineux superficiel, et même lorsqu'elle a pour point de départ l'une des veines collatérales qui enlacent les troncs artériels du second ordre ; mais lorsque la blessure a pour siège la veine principale et unique d'un membre, alors elle constitue un accident des plus graves, et plus grave môme que la lésion de l'artère correspondante ; car l'observation démontre que la circulation, qui se rétablit facilement après l'oblitération du tronc artériel, est souvent impossible aprèss celle du tronc veineux.

Traitement. — Les moyens que l'art peut opposer aux hémorrhagies sont nombreux : tous ne présentent pas le même mode d'action et la même etTicacité. Nous les décrirons dans l'ordre de leur importance, et en indiquant pour chacun d'eux les circonstances spéciales qui en réclament l'application.

1 " Ligo.ture. — De tous les moyens hémostatiques, la ligature est le plus simple et le plus sur. Appliquée aux vaisseaux, elle a pour effet de les rendre imperméables au sang par la constriction circulaire qu'elle exerce sur leurs parois, et d'y développer une inflammation modérée qui favorise la sécrétion de la lymphe plastique et la coagulation du sang dans leur intérieur, jusqu'à une hauteur qui s'élève quelquefois, mais non constamment, comme on l'a dit, jusqu'au point d'origine de la première collatérale supérieure. Les phénomènes ultérieurs qui se passent soit dans le caillot, soit dans les parois du vaisseau, amènent l'oblitération

172 l-LAiES.

définitive de celui-ci dans toute Tétendue occupée par le sang coagulé. Pratiquée sur une artère, la ligature a pour eiiéts immédiats la rupture des deux tuniques internes, et consécutivement l'épanchement de lu lymphe plastique sécrétée par les tuniques divisées et par la membrane celluleuse. On la pratique avec un fd de lin, de chanvre ou de soie, préalablement ciré pour le rendre plus résistant, et d'un volume assez considérable pour étreindre le vaisseau et suspendre Thémorrhagie sans se rompre par les efforts modérés qu'exige cette constriction. Trop volumineux, ce fil produit plus difïîcilement la rupture des tuniques internes du canal artériel, et peut devenir une cause d'inflammation; trop fin, il opère quelquefois la section des trois tuniques du vaisseau avant que celui-ci soit oblitéré.

Cette ligature ne doit jamais embrasser les parties molles environnantes, car elle en opérerait promptement la division, et aurait le grave inconvénient d'exposer le malade à une récidive de l'hémorrhagie. Elle doit être perpendiculaire à l'axe du vaisseau. La manière de la pratiquer différera un peu, suivant que celui-ci sera complètement divisé en travers ou seulement blessé sur une partie de sa circonférence. — Dans le premier cas, le chirurgien saisit, à l'aide d'une pince à dissection, l'extrémité du vaisseau, soit en introduisant l'un des mors de la pince dans sa cavité, soit en agissant, ce qui est préférable, sur sa circonférence aux deux points opposés de l'un de ses diamètres, et en amenant ces deux points au contact. Un aide, muni d'un fil ciré, passe la partie moyenne de celui-ci sur le côté du vaisseau qui se dérobe à ses yeux, en ramène les extrémités vers lui, les croise, et serre l'anse ainsi formée jusqu'à ce qu'elle ait atteint le vaisseau; alors rapprochant ses mains de cette anse, et appliquant près d'elle, sur chaque chef du fil, la face palmaire de ses doigts indicateurs ou de ses pouces, qui sont ainsi opposés par leur face dorsale, il la serre, sans exercer aucune traction sur le vaisseau, assez fortement pour étrangler son calibre, et rompre les deux tuniques internes, s'il s'agit d'une artère. Ce premier nœud est surmonté d'un second, afin d'assurer la solidité de la ligature. — Si le vaisseau a été divisé seulement sur une partie de sa circonférence, sa continuité n'étant point interrompue, le fil est porté transversalement au-dessous de lui à l'aide d'un stylet aiguillé, ou d'une aiguille courbe, et, après l'avoir complètement isolé des parties voisines, et surtout des cordons nerveux et des veines collatérales, on achève la ligature comme dans le cas précédent. La ligature frappe de mortification la partie du vaisseau qui est soumise à la constriction. Les parties qui se trouvent immédiatement au-dessus et au-dessous s'enflamment, et versent la lymphe plastique soit au dedans, soit au dehors du vaisseau. Ainsi, pendant qu'un travail d'organisation s'opère autour du point étranglé pour amener une oblitération défini-

tive, un travail de désorganisation a lieu au niveau de l'étranglement.

Du dixième au quinzième ou vingtième jour, ce double travail est assez complet pour que la ligature tombe, ou puisse être enlevée sans crainte d'une nouvelle hémorrhagie.

La ligature est de tous les procédés hémostatiques celui dont l'application est plus générale; on l'emploie avec le même succès pour les artères et pour les veines, pour les vaisseaux d'un gros et d'un petit calibre. Convenablement appliquée sur un vaisseau dont les parois sont saines, elle réussit à peu près constamment. Tous ces avantages lui ont acquis depuis longtemps dans la pratique une légitime préférence; son seul inconvénient est de laisser dans la plaie un corps étranger qui devient une cause d'inflammation et de suppuration ; mais cette suppuration ne porte que sur les points qui sont en contact avec le fil. Toutes les autres parties de la solution de continuité peuvent se réunir par première intention.

2° Compression. — Lorsqu'un vaisseau est comprimé, ses parois affaissées se rapprochent et se mettent en cpntact, au point d'effacer sa cavité. Cette oblitération instantanée, produite parle rapprochement des parois, s'opère de deux manières différentes : tantôt celles-ci se juxtaposent à la suite d'un simple aplatissement; tantôt elles s'infléchissent delà circonférence au centre pour fermer l'orifice béant d'un vaisseau divisé. L'oblitération par juxtaposition des parois a lieu toutes les fois qu'on comprime le vaisseau perpendiculairement à son axe, et l'oblitération par incurvation, lorsqu'on le comprime dans un sens parallèle. Le premier mode de compression a été appelé comp7'ession latérale, et\e second, compression directe.

A. La compression latérale peut être faite sur le point même où le vaisseau a été ouvert, c'est-à-dire à la surface de la plaie ; ou bien à une distance plus ou moins éloignée de celle-ci, entre le cœur et la blessure, s'il s'agit d'une artère; ou entre les capillaires et la plaie, s'il s'agit d'une veine. De là une subdivision de la compression latérale en médiate et immédiate.

a. On pratique la compression latérale immédiate en appliquant sur la blessure du vaisseau un bourdonnetde charpie ou un morceau d'agaric, sur lequel on pose des compresses graduées dont les dimensions augmentent de manière à former une pyramide qui repose par son sommet tronqué sur l'artère divisée, tandis que sa base, recouverte de plusieurs compresses, est maintenue par un bandage circulaire. Pour prévenir l'engorgement du membre, on applique préalablement sur celui-ci un bandage roulé qui remonte depuis les doigts ou les orteils jusqu'au niveau de la plaie. Ce procédé est peu sûr; souvent il suspend l'hémorrhagie d'une manière incomplète. Il rend à peu près impossible la circulation du sang veineux; de là un engorgement du membre que

nu PLAIES.

le bandage roulé Je mieux appliqué ne peut prévenir, et moins encore faire disparaître ; de là aussi, très fréquemment, des accidents de gangrène dont Tœdème n'est ordinairement que le prélude. A cet inconvénient il faut ajouter l'impossibilité de réunir la plaie par première intention, des douleurs vives, une inflammation intense, une suppuration longue et abondante. De si graves reproches l'ont tait abandonner par la plupart des chirurgiens, et doivent le faire proscrire entièrement.

b. La compression latérale médiate peut être pratiquée à l'aide d'un simple bandage circulaire placé entre la plaie et les capillaires, lorsqu'il s'agit de suspendre une hémorrhagie veineuse ; mais ce moyen serait le plus souvent insuffisant pour suspendre le cours du sang artériel, la compression devant alors lutter de puissance avec les contractions énergiques du cœur. Dans ce but on a imaginé un grand nombre d'instruments. Les plus usités sont : le garrot , le compresseur de J. L. Petit, celui de Dupuytren (voy. Prolégomènes, art. I", § 2). Ce procédé otîre moins d'inconvénients que le précédent; mais il en présente encore de très grands, si l'on veut en faire un moyen hémostatique définitif. Trop faible, cette compression demeure inefficace ; plus forte, elle détermine de vives douleurs qui deviennent bientôt intolérables, et forcent le chirurgien à la suspendre. Assez souvent l'artère s'échappe, glisse vers les parties moins comprimées, et Thémorrhagie reparaît avec toute sa violence. Ajoutons que la pelote qui comprime l'artère comprime aussi les veines qui lui sont contiguës, compression qui peut avoir pour résultat, comme dans le cas précédent, l'infiltration et la gangrène du membre. Comme méthode générale, la compression latérale médiate ne peut donc être admise ; mais si l'on en restreint l'usage à quelques circonstances spéciales qu'on peut déterminer d'avance, elle devient très utile. Ainsi on l'emploiera avec avantage sur toutes les artères qui sont superficiellement placées, et reposent sur un plan osseux. Elle sera surtout une ressource précieuse, lorsqu'on s'en servira comme d'un moyen hémostatique temporaire, mais alors il est préférable de remplacer les instruments que nous avons indiqués plus haut par une simple pelote, ou mieux encore par les doigts d'un aide intelligent (voy. Prolégomènes).

B. La compression directe est celle que l'on pratique sur rorifice d'un vaisseau complètement divisé; elle n'exige d'autres moyens que quelques bourdonnets de charpie, que Ton soutient à l'aide de compresses et d'un bandage suffisamment serré. On l'emploie souvent comme moyen hémostatique provisoire durant le cours d'une opération, où elle est alors d'une grande utilité; dans ce cas on se sert pour la pratiquer de l'extrémité des doigts. La compression directe trouve encore une application heureuse dans quelques circonstances où elle se présente comme un moyen unique de faire cesser l'écoulement du sang.

Lorsque les parois d'une artère sont incrustées de phosphate calcaire, et surtout lorsque ces mêmes parois sont protégées par un canal osseux, il devient dangereux ou impossible d'en opérer le rapprochement. On suspend alors Thémorrhagie en introduisant dans la cavité artérielle un fragment de cire roulé en cône ou en cylindre. Cette occlusion du vaisseau par un corps étranger a été considérée par tous les auteurs comme une compression directe, mais bien à tort évidemment. La compression appliquée aux tissus vivants, comme aux corps inanimés, emporte l'idée d'un rapprochement dans les parties comprimées. Or ici y a-t-il rapprochement? Il y a plutôt dilatation, et ce n'est même qu'à cette condition que le corps étranger sera solidement fixé, et pourra faire cesser l'hémorrhagie.

En résumé, la compression, comme méthode générale, doit être repoussée, presque tous les inconvénients étant de son côté, et presque tous les avantages du côté de la ligature; mais elle sera éminemment utile dans les circonstances suivantes :

1° Lorsqu'on l'emploiera comme moyen hémostatique provisoire à la suite d'une blessure, pendant le cours d'une amputation, ou de l'extirpation d'une tumeur volumineuse.

2" Lorsqu'elle sera appliquée sur une artère superficielle située dans le voisinage d'un os qui peut lui fournir un point d'appui.

3° Lorsque tous les moyens sont inapplicables.

Zi" Lorsqu'on aura à combattre une hémorrhagie capillaire ; et, dans ce cas, elle pourra être mise en usage, soit seule, soit comme moyen auxiliaire.

3° Torsion. — Ce procédé opératoire est spécialement applicable aux artères; il consiste à saisir le tube artériel, et à le tordre plusieurs fois sur lui-même, afin de rompre ses deux tuniques internes, et d'en déterminer l'adhésion définitive. C'est surtout sur les vaisseaux complé^ tement divisés que ce moyen a été employé. Dans ce cas la torsion peut être libre ou limitée. La torsion libre est celle qu'on pratique en saisissant l'artère par son extrémité, et en la tordant sur son axe cinq ou six fois ou môme plus, selon son volume, après l'avoir attirée légèrement au dehors. — Dans la torsion limitée, fréquemment mise en usage par Amussat, on saisit avec une pince ordinaire, ou avec une pince à torsion, l'extrémité du vaisseau; on l'attire au dehors de la plaie, on l'isole des parties environnantes, et on la fixe près de sa base avec une seconde pince qui la comprime, de manière à opérer la section des deux tuniques internes, tandis qu'avec la première on opère la torsion trois ou quatre fois pour les petites artères, six ou huit pour les grosses ; la torsion n'intéresse ainsi que la partie du vaisseau comprise entre les deux pinces.

La torsion pratiquée par le premier procédé a l'inconvénient d'étendre

ses effets très loin, et ne peut guère convenir que pour arrêter l'écoulement du sang fourni par les petites artères pendant une opération. Le second procédé, souvent applicable, surtout aux artères d'un gros calibre, a été trop rarement employé jusqu'à ce jour pour qu'il soit possible de le juger maintenant. — Comme méthode générale, la torsion est moins sûre dans ses résultats que la ligature, qui mérite dès lors de lui être préférée, bien qu'elle présente sur cette dernière le double avantage d'être très simple dans son application, qui n'exige point d'aide, et de ne laisser dans la plaie aucun corps étranger.

W Cautérisation. — Elle peut être pratiquée avec les caustiques ou avec le fer rouge. Ce second mode de cautérisation est plus prompt et plus efficace que le premier; mais il effraye les malades, et le chirurgien est alors obligé de recourir aux caustiques. Dans les deux cas,rhémorrhagie s'arrête par la formation d'une eschare qui oppose un obstacle à la sortie du sang, soit en constituant à l'intérieur des vaisseaux une sorte de digue, soit en déterminant dans leur intérieur à une petite profondeur la coagulation du sang. Ce moyen ne peut convenir qu'aux vaisseaux d'un petit calibre contenant une colonne de sang trop faible pour surmonter cet obstacle, qui cependant n'est pas toujours suffisant, et dont la fragilité doit tenir constamriient en éveil l'attention du chirurgien. Il est surtout très utile dans l'hémorrhagie capillaire qui succède à l'ablation des tumeurs érectiles.

5° Styptiques. — On désigne ainsi des substances qui, appliquées sur les tissus divisés, agissent sur eux en les condensant et en coagulant le sang qui s'en écoule. Longtemps les styptiques ont été employés à l'état solide ; la seule forme sous laquelle on les conseille aujourd'hui est l'état liquide : l'eau vinaigrée et alumineuse, l'eau de Rabel, les solutions de sulfate de fer et de cuivre sont souvent employées, mais la substance à laquelle on doit incontestablement accorder la préférence, est le pci-chlorure de fer.

6° Réfrigérants. — Ils ont pour effet de déterminer à l'orifice des vaisseaux divisés une sorte de crispation qui a son siège moins peut-être sur l'orifice lui-même que sur les tissus ambiants, dans lesquels le froid développe un mouvement tel, que la plaie tout entière tend à se resserrer sur elle-même de sa circonférence au centre. L'eau froide ou glacée est celui dont on se sert le plus souvent. Ils ont deux inconvénients : le premier est de laisser le malade exposé à la récidive de l'hémorrhagie par l'effet du retour de la chaleur; le second, exagéré sans doute, de développer quelquefois des inflammations internes.

7° Absorbants. — Us étanchent le sang qui transsude à la surface des plaies, se l'approprient, et forment avec lui une sorte de composé solide et adhérent qui s'oppose à son écoulement ultérieur : tels sont les toiles d'araignée, l'agaric, la charpie, un grand nombre de poudres, etc. ; ils

irritent les parties avec lesquelles ils sont en contact, et ne sont le plus souvent efticaces que lorsqu'on leur adjoint la compression. Ainsi que les réfrigérants et les styptiques, ils ne sont indiqués que dans les hémor- 'rhagies capillaires.

D'autres moyens ont encore été proposés : tels sont l'arrachement, le froissement, le refoulement, les mâcliures des artères, qui agissent en brisant leurs deux tuniques internes; tel est le séton, dont Jameson a proposé de traverser les vaisseaux; telles sont aussi ces eaux hémostatiques qui n'ont d'autre action que de resserrer les tissus et de coaguler le sang à la surface des plaies, et qui ne diffèrent, par conséquent, en rien, si ce n'est par le nom, des réfrigérants et des styptiques. Les premiers n'ont pas encore été introduits dans la pratique ; il est donc difficile de préciser leur valeur. Quant aux derniers, l'industrialisme seul a pu leur donner assez de célébrité dans ces derniers temps pour fixer sur eux l'attention des académies, dont ils étaient véritablement indignes.

§ II. — Douleurs.

La douleur ne devient une complication des plaies que lorsqu'elle dépasse par sa durée et son intensité ses limites ordinaires. Les sujets irritables, dont le système nerveux a été fortement ébranlé au moment de la blessure, sont particulièrement exposés à cet accident, dont l'intensité peut être assez grave pour produire l'insomnie, une extrême agitation, des mouvements convulsifs, et enfin tous les désordres qui caractérisent la fièvre ataxique.

Les causes capables de la provoquer et de l'entretenir sont ordinairement les corps étrangers, l'épanchement de quelque liquide plus ou moins irritant, l'application intempestive k la surface de la plaie de certaines substances médicamenteuses, un pansement mal fait, des mouvements qui changent la position respective des bords de la plaie après la réunion, et enfin l'inllammation, lorsqu'elle devient trop aiguë.

Si l'on a lieu de supposer l'existence d'un corps étranger, on procédera de nouveau à sa recherche ; et si on le rencontre, on l'extraira immédiatement. Le sang coagulé entre les lèvres d'une plaie produit quelquefois ce phénomène; comme il est ordinairement devenu fluide sous l'influence d'un mouvement de décomposition, on en favorise la sortie vers un des angles de la plaie à l'aide de pressions suffisantes pour opérer cette évacuation, mais qui devront toujours être assez modérées pour respecter l'adhésion partielle des tissus. Si la présence du sang a fait échouer complètement ce travail adhésif, on abandonnera les lèvres de la plaie à leur élasticité naturelle, et on laissera tomber sur leur surface un courant d'eau tiède, qui entraînera toute la masse du sang

NÉLATON, — P\TH. CIIIR., T. J. 12

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interposé; ensuite on réunira une seconde lois lu plaie, m l'adhésion primitive est encore possible, et dans le cas contraire on la laissera suppurer.

11 arrive quelquefois que les bords d'une solution de continuité ont été trop exactement réunis. Lorsque l'inllannnation adhésive se développe , la turgescence légère qu'elle occasionne devient une cause d'étranglement et de douleurs ; il suflit, pour faire cesser ces accidents, de n'appliquer les moyens d'union qu'avec une force plus modérée ; dans le pansement, on rejettera entièrement l'emploi des substances médicamenteuses, acres et irritantes.

L'inflammation est la cause presque constante de la douleur; c'est en la provoquant que toutes les circonstances précédentes développent la douleur. La plupart des auteurs anciens avaient pensé que la douleur qui accompagne les plaies était occasionnée par la division incomplète des cordons nerveux, et, conséquents avec cette opinion, ils donnaient le conseil de débrider la plaie, afin d'achever cette division ; mais le raisonnement et une observation plus attentive des faits ont démontré que cette douleur avait son siège dans les tissus profondément situés, fortement enflammés, et étranglés par les aponévroses sous-cutanées qui opposent à leur ampliation une résistance insurmontable ; les anciens, en prescrivant le débridement de la plaie, étaient donc plus heureux dans leur conseil sur le traitement que dans leur opinion sur la cause de la douleur. Ce débridement dissipe en elTet tous les accidents, non, il est vrai, en achevant la section de quelques filaments nerveux, mais en divisant largement les tissus fibreux, qui permettent alors à la turgescence inflammatoire des parties sous-aponévrotiques de prendre un libre développement.

§ m. — Délire nerveux.

Dupuytren a désigné sous ce nom et décrit le premier cette complication des plaies, qui se distingue des autres espèces de délire par sa cause, qui est ordinairement une violence extérieure, et par l'absence complète de fièvre.

Symptomatologie. — Le délire nerveux se montre le plus souvent tout à coup et dans les premiers jours qui suivent la blessure, quels que soient d'ailleurs l'état local de la plaie et l'état général du malade. D'autres fois l'invasion du délire peut être prévue à l'aide de quelques signes qui l'annoncent d'une manière presque infaillible. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici la description pleine de vérité que Dupuytren a donnée de cette complication (1) : « Si le soir, le len-

(1) Uupuylrcn, Lcçntis nralps de clinique chinirçjicale, 1" édil.. 183fl. (. II, p. 231 .

demain ou surlendemain d'une fracture, d'une luxation, d'une tentative de suicide ou d'une opération quelconque, le malade paraît dans un état de gaieté surnaturelle, s'il parle beaucoup, s'il a l'œil vif et la parole brève, les mouvements brusques et involontaires, s'il affecte un courage et une résolution désormais inutiles, tenez-vous sur vos gardes... Bientôt il se manifeste une singulière confusion d'idées sur les lieux, les personnes et les choses : le malade, en proie à l'insomnie, est ordinairement dominé par une idée plus ou moins fixe, mais presque toujours en rapport avec sa profession, ses passions, ses goûts, son âge, son sexe ; il se livre à une jactitation continuelle. Les parties supérieures de son corps sont couvertes d'une sueur abondante; les yeux deviennent brillants, injectés ; la face s'anime, se colore, et il profère avec une loquacité extraordinaire des paroles menaçantes, des vociférations effrayantes. Son insensibilité est souvent telle qu'on a vu des individus atteints de fractures comminutives des extrémités inférieures, arracher leur .appareil et marcher en s'appuyant sur leur membre brisé sans témoigner la moindre douleur; d'autres, qui avaient les côtes fracturées, s'agitaient et chantaient sans manifester la plus légère souffrance; quelques-uns enfin, opérés de la hernie, introduisaient leurs doigts dans la plaie, et s'amusaient froidement à dérouler leurs intestins comme s'ils faisaient cette manœuvre sur un cadavre.

» Malgré l'apparente gravité de ces symptômes, le pouls tranquille et calme n'éprouve d'autre altération que celle que détermine le désordre des mouvements; il n'y a pas de fièvre. Les fonctions excrémentitielles s'exécutent avec leur régularité accoutumée ; mais l'appétit est nul, et au bout de deux, quatre ou cinq jours, cette affection se termine par la mort, mais beaucoup plus souvent par la guérison. Si cette heureuse terminaison doit avoir lieu, le calme revient sans crise apparente, et aussi brusquement que le désordre a commencé. Un sommeil profond s'empare du malade excédé de fatigue, et au bout de dix ou quinze heures au plus il s'éveille en pleine raison, sans souvenir du passé, faible et sensible à la douleur ; l'appétit renaît, la maladie primitive poursuit son cours, et tout rentre dans Tordre. Constamment plus faible à chaque récidive, ce délire peut se renouveler jusqu'à deux ou trois fois, après un ou deux jours de rémission. »

Dans les cas rares où Ton a pu faire l'autopsie de sujets morts pendant la durée du délire nerveux, on n'a rencontré aucune altération ni dans l'appareil cérébro-spinal, ni dans les autres organes.

Étiologie. — Les sujets nerveux, pusillanimes, qui ont été obligés de s'armer de tout leur courage pour subir une opération, sont les plus exposés il ce délire ; cet accident est extrêmement fréquent chez les suicidés, mais ne se montre pas exclusivement chezeux, ainsi que semblent le croire quelques auteurs. Il apparaît le plus ordinairement h la suite

des liixutions, des fractures bien ou mal réduites,des plaies, des opérations de tout genre; en un mol, dans presque toutes les maladies chirurgicales et à toutes les périodes de ces alï'ections, depuis le moment où les symptômes inflammatoires sont le plus prononcés Jusqu'à l'époque oi:i la cicatrisation est presque complète. Les hommes y sont plus exposés que les femmes; Dupuytren ne l'a jamais observé chez les enfants.

Diagnostic. — Le délire nerveux pourrait être confondu — avec une méningite, — avec le ddirium tremens : l'absence de troubles circulatoires suflira pour le faire distinguer de la première de ces deux affections; quant à la seconde, elle présente avec le délire nerveux une analogie qu'on ne saurait méconnaître ; mais la cause établit entre elles une première différence, l'une succédantàune plaie, une opération, etc.; l'autre il l'abus des boissons alcooliques. En outre, suivant M. Galmeil, le délire nerveux ne présente pas le même mode d'accroissement, on ne remarque pas la môme incertitude de la voix, le tremblement des lèvres, le défaut complet d'équilibre.

Traitement. — Dupuytren a vu employer pendant longtemps, et a employé lui-même contre cette affection les calmants de toute espèce, les saignées poussées jusqu'à la défaillance, les révulsifs les plus puissants : ces moyens lui ont paru sans utilité. Le traitement auquel il accordait la préférence consiste en quelques gouttes de laudanum administrées en lavement. Cinq ou six gouttes dans un lavement font, suivant lui, plus d'effet qu'une dose triple introduite dans l'estomac. Ces lavements doivent être répétés toutes les six heures. Quelques malades sont agités par des mouvements tellement désordonnés, qu'il est quelquefois diflicile et dangereux de leur administrer un lavement; on peut alors leur faire prendre de 15 à 20 gouttes de laudanum dans un verre d'eau. Nous avons vu ce moyen produire le résultat le plus avantageux.

§ IV. — Inflammations.

Une inflammation modérée préside à la cicatrisation de toutes les plaies : à ce degré elle se présente comme un phénomène ordinaire et d^un bon augure pour la marche ultérieure de la maladie ; mais des causes nombreuses peuvent lui faire dépasser ce degré avantageux pour la guérison. Le travail adhésif est suspendu; si la plaie a été réunie par première intention, ses bords ne se recollent pas, et sont envahis par la suppuration ; si la plaie suppure, sa surfjice, loin de diminuer d'étendue, augmente par le renversement de ses bords; le pus qu'elle sécrétait devient moins homogène, moins lié, plus séreux, et en même temps il diminue de quantité; la couleur de la membrane granuleuse est d'un rouge violacé, qui se propage à la circonférence de la plaie, et de là s'étenrl souvent à la peau des parties environnantes. L'excès d'inflam-

ACCIDEMTS (Jl l PEUVENT llU.MrLKJI Kll l.KS TLAIES. 181

inalion ;i la surface trune plaie s'accompagne ordinaircnieiit de tous les phénomènes généraux de la fièvre intlammaloire.

Il peut tenir à la présence d'un corps étranger profondément caché ; il est le plus souvent le résultat d'une désorganisation considérable des parties blessées, comme celles que produisent souvent les projccliles lancés par les armes de guerre, et alors cette inflammation se montre au moment où la réaction générale travaille à l'établissement de la suppuration et à rélimination des parties mortes. Comme la douleur, elle peut succéder, soit à l'étranglement des tissus divisés lorsqu'ils sont trop violemment rapprochés ou bridés par des tissus fibreux, soit au contact irritant des difiérentes pièces employées dans le pansement, de certaines substances médicamenteuses, soit enfin à des tiraillements entre les dilTércntes parties de la plaie provoqués par des mouvements imprudents.

Cette inflammation se termine rarement par résolution ; une suppuration abondante a lieu ordinairement lorsque la plaie a été le résultat d'un écrasement : cette suppuration est un phénomène ordinaire à ce genre de plaie tant qu'elle est limitée aux parties blessées, et qu'elle se porte librement au dehors ; mais quelquefois l'inflammation et la suppuration se propagent au loin, gagnent les parties saines, envahissent tout un membre ; alors elles deviennent une complication de ces plaies déjà si graves par elles-mêmes. Elle est assez fréquemment suivie de gangrène, lorsqu'elle reconnaît pour cause un étranglement qui a été méconnu ou incomplètement débridé; dans quelques circonstances, elle se communique aux veines, aux lymphatiques, à la peau dans une grande éteridue ; et de là des phlébites, des angioleucites, des érysipèles, qui viennent se joindre aux autres phénomènes inflammatoires et en augmenter la gravité.

Le traitement de cette complication présente deux indications : 1" faire disparaître la cause qui la provoque ou l'entretient ; 2" opposer à l'inflammation proprement dite l'emploi plus ou moins énergique des moyens antiphlogistiques.

§ — TétanoB traumatîque.

Le tétanos est le plus grave de tous les accidents qui peuvent compliquer les plaies; une contraction spasmodique, violente et permanente, d'une partie ou de la totalité des muscles soumis à l'empire de la volonté, constitue son caractère le plus essentiel.

Lorsque le tétanos aff'ecte une partie seulement du système musculaire, il se fixe de préférence sur les groupes auxquels sont dévolues des fonctions analogues, sur lesmuscles élévateurs de lamàchoire inférieure, sur les extenseurs du tronc et des membres, sur les fléchisseurs. Ce

182 l'LAlES.

6ont ces dittereiites formes qui ont été désignées sous les noms de trismus, d'opisf/iotonos, à.'emprosthotonos. Quelquefois il s'écarte de cette distribution physiologique pour envahir tous les muscles de Tune des moitiés du corps, comme s'il était assujetti dans sa propagation à l'ordre qui règle la dissémination des cordons nerveux partis de la moelle épinière. Cette forme, en quelque sorte anatomique, prend le nom de pleurosthotonos. Ces dénominations n'indiquent donc point des variétés de la maladie, mais seulement les limites plus ou moins étendues dans lesquelles elle peut demeurer renfermée, et les attitudes spéciales, constantes et pour ainsi dire inamovibles qui sont propres à chaque forme. Le tétanos est appelé tonique lorsqu'il s'empare de la totalité du système musculaire.

Symptomatologie. — Le tétanos traumatique est brusque dans son début; aucune modification dans l'état de la plaie, aucun phénomène général ne vient l'annoncer. Ordinairement une douleur faible vers la nuque, une légère roideur du cou, un peu de gêne dans la déglutition, en sont les premiers symptômes. La roideur du cou augmente, la difliculté de la déglutition se prononce davantage, la mâchoire inférieure est moins libre dans ses mouvements ; la rigidité s'empare peu à peu de ses muscles élévateurs, qui la rapprochent graduellement de la mâchoire supérieure, contre laquelle ils l'appliquent bientôt avec une force telle, qu'aucune puissance ne peut en opérer la diduction. Cet état, qui constitue le trismus, est la forme la plus ordinaire du tétanos. Souvent il s'arrête à ce petit groupe musculaire, et lorsqu'il doit s'étendre davantage, c'est constamment par lui qu'il débute. Si cette extension a lieu, la douleur et la rigidité se propjtgent aux muscles du dos, aux muscles extenseurs des membres inférieurs, puis à ceux des membres supérieurs, en sorte que l'opisthotonos se joint au trismus, et alors la tète s'incline en arrière, le rachis décrit une courbe à concavité postérieure, les membres demeurent dans l'extension. Lorsque les contractions spasmodiques occupent les parties antérieures du tronc et les muscles fléchisseurs, la maladie revêt la forme de l'emprosthotonos, et l'attitude du malade est essentiellement différente : la paroi antérieure de l'abdomen est tendue et appliquée ^ l^ colonne vertébrale, qui s'infléchit en avant; toutes les extrémités semblent converger vers l'ombilic ; la tête est fortement fléchie, et le menton vient toucher le sternum; les genoux s'appliquent à la région épigastrique, et les talons aux muscles fessiers; les coudes dans l'état de flexion se rapprochent des hypochondres. Cette dernière forme est beaucoup plus rare que les précédentes ; mais il est fréquent, lorsque le tétanos a débuté par les muscles élévateurs de la mâchoire intérieure et les extenseurs du tronc et des membres, de le voir se propager aussi à tous les muscles fléchisseurs. Dans cette circonstance, toutes les formes se réunissent, le tétanos devient générnl.

ACCIUiiNTS Ufl PEUVENT llOMl'LlUUEll LES l'LAlES. iH'6

et les diverses parties du corps, obéissant h des puissances opposées, l'attitude ne sera plus la même : le tronc conserve sa rectitude ; la tHa demeure verticale, les extrémités sont le plus souvent dans l'extension, en sorte que le corps tout entier se dresse comme un seul membre, et conserve cette attitude rectiligne, soit qu'on le soulève par l'occiput, soit qu'on le soulève parles talons, soit qu'on le laisse dans une position horizontale, suspendu en quelque sorte par lesdeux régions précédentes.

Le front est plissé par la contraction du frontal ; l'œil esf fixe ; le muscle élévateur de la paupière supérieure et le muscle palpébral étant également tendus, les paupières demeurent immobiles et s'appliquent fortement sur le globe oculaire sans le recouvrir. Tous les autres muscles de la face prenant leur point d'appui sur un plan postérieur à celui de leur extrémité mobile, il en résulte que la base du nez est tirée en bas et en arrière, que les commissures des lèvres se portent en dehors, que les joues se retirent vers la tempe et l'oreille ; de là cette altération profonde de la physionomie, et cette expression étrange connue sous le nom de rire sardonique.

Pendant que ce désordre règne dans le système musculaire, tout est calme, soit dans les autres organes de la vie de relation, soit dans la vie nutritive; l'intelligence conserve toute son intégrité; les fonctions sensoriales se continuent avec la même perfection. Au début, le pouls est plein, fort peu fréquent ; tous les muscles respirateurs étant convulsés, une asphyxie lente s'établit; dans les derniers instants de la vie seulement, les battements du cœur deviennent irréguliers et tumultueux, peut-être, comme le dit M. Bégin, parce que cet organe participe à la rigidité des autres muscles, ou bien encore k cause des troubles que l'asphyxie imminente apporte dans la circulation ; les lèvres sont violacées; une sueur froide se montre à la face et à la poitrine, et le malade succombe au milieu des vains efforts qu'il fait pour respirer, à la suite d'un paroxysme plus violent.

L'état de tension des muscles n'est point toujours égal ; la rigidité musculaire, sans jamais cesser entièrement, diminue par intervalles. C'est ordinairement à la suite d'un mouvement, d'un déplacement, d'un effort de déglutition, et souvent sans cause apparente, que les contractions tétaniques atteignent le plus haut degré d'intensité.

Anatomie et PHYsiOLOGriE PATHOLOGIQUES. — Ce désordre extérieur des fonctions musculaires complètement soustraites à l'empire de la volonté a de tout temps, mais surtout depuis une vingtaine d'années, suggéré aux auteurs la pensée d'en rechercher le siège et la cause première dans une altération du centre nerveux. Mais comme l'intelligence et toutes les fonctions sensoriales demeurent intactes au milieu même du plus violent paroxysme, et que les mouvements se trouvent sous la dépendance immédiate de la moelle épinière, c'est dans cette partie du

l&U PLAIES.

centre nerveux qu'on a principalement cherché à constater l'existence de ces altérations. Les phénomènes produits par l'empoisonnement avec la strychnine^ les convulsions qu'on ohserve dans la première période de la myélite et de la méningite rachidienne, autorisaient aussi ces conjectures. Voici à quel résultat a conduit l'observation : 1" Le docteur Thompson à Philadelphie^ et le docteur Gœlis, à Vienne, ont souvent constaté l'inflammation du bulbe rachidien chez les nouveau-nés qui avaient succombé au trismus ; le professeur Bréar a plusieurs fois observé l'injection et l'induration de la moelle; d'autres observations du même genre se trouvent disséminées dans les recueils périodiques. 2° M. Monod a communiqué à la Société anatomique une observation de tétanos dans laquelle on voit que la moelle était diffluente depuis la quatrième vertèbre cervicale jusqu'à la cinquième dorsale (1). Un assez grand nombre de médecins ont vu cette inflammation de la moelle avec ramollissement, soit de toute son épaisseur, soit seulement de ses cordons antérieurs ; parmi eux nous citerons MM. Bouillaud, Gendrin, Possi (d'Udine); Glot, Combette, etc. 3° Dupuytren a observé une méningite rachidienne sur un malade mort de tétanos à la suite d'une piqûre au pied; sur un autre tétanique, TuUi a trouvé une exsudation pseudomembraneuse à la surface de la moelle ; sur un autre, Larrey a remarqué dans le canal rachidien une sérosité rougeâtre. On voit donc que si Ton voulait tirer une conclusion des faits qui précèdent, il faudrait admettre que le tétanos peut être le résultat : V d'une myélite avec induration, ou au premier degré; 2' d'une myélite avec ramollissement, ou au deuxième degré; 3° d'une méningite rachidienne. Mais ces conclusions ne sauraient être admises ; car si l'on a quelquefois constaté les caractères anatoniiques que présente la myélite dans la première période, bien plus souvent on n'a rencontré aucune trace d'altération; dans l'immense majorité des autopsies, on a trouvé la moelle parfaitement saine. Lorsqu'on a constaté de l'induration et de l'injection, on s'est trop hâté de croire à une myélite. Peu de chirurgiens connaissent bien la consistance normale de la moelle; en sorte que cette induration, dont quelques-uns ont fait le caractère anatomique de cette affection, n'est peut-être qu'un état normal; quant à l'injection, elle s'explique, en partie du moins, par la gêne extrême avec laquelle le sang circule dans les derniers temps de la vie, gêne qui est surtout prononcée dans la circulation du rachis, en sorte qu'elle serait l'eflet plutôt que la cause du tétanos. La myélite est une théorie éminemment physiologique et rationnelle du tétanos, mais nous la repoussons comme basée sur des faits trop complaisamment interprétés, et surtout tout à fait insuffisants. Nous n'émettrons pas un jugement aussi avantageux sur l'ex-

(1) Uiillelinsde la Société analomiquo, 1826, p. 16i.

plication des auteurs qui regardent le ramollissement de la moelle comme la cause des contractions tétaniques; nous ne dirons pas qu'elle est insutlisante, mais qu'elle est en opposition avec les faits les plus positifs que nous enseigne la physiologie, et contradictoire à tout ce que nous connaissons sur la myélite, qui, arrivée au second degré, c'està-dire au ramollissement, entraîne nécessairement la paralysie. M. Velpeau, il est vrai, a publié dans les Archives de médecine une série de vingt-cinq observations puisées la plupart dans différents auteurs, et qui ne tendaient à rien moins qu'à établir que la moelle a pu être ramollie et détruite dans une partie plus ou moins grande de son étendue, sans que cette destruction ait entraîné aucun trouble dans la sensibilité et la myotilité. Mais ces faits étant diamétralement opposés à d'autres faits infiniment plus nombreux et entourés de tout ce qui peut leur donner une valeur et une authenticité incontestable, nous n'hésitons pas à les repousser entièrement. Comment les auteurs qui ont attaché le plus d'importance au ramollissement de la moelle ont-ils pu se complaire à insister sur le siège de ce ramollissement dans les cordons antérieurs ? Voyons-nous le ramollissement des lobes cérébraux produire un redoublement d'activité dans l'intelligence ? La paralysie dans cette théorie devrait nécessairement précéder la mort, et la mort est le résultat d'une contraction plus violente ? Enfin, quant à la méningite rachidienne, à peine en existe-t-il quelques observations; le fait rapporté par Tulli a une valeur réelle, mais il paraît unique. Concluons donc que le tétanos n'a son siège apparent ni dans la moelle ni dans les membranes.

Ce siège serait-il dans les nerfs ? M. Jobert dit avoir trouvé, sur le cadavre d'un tétanique mort à l'hôpital Saint-Antoine, une rougeur et une injection insolites de tous les nerfs, rougeur et injection qui résistèrent au lavage. Ce fait est demeuré jusqu'à présent complètement isolé. Serait-il dans les muscles? Ces organes sont quelquefois livides et gorgés de sang noir; MM. Cruveilhier et Bérard aîné ont rencontré des épanchements sanguins dans les muscles des gouttières vertébrales; Larrey et S. Cooper ont vu une rupture des muscles droits. Mais tous ces phénomènes naissent évidemment sous la double influence du tétanos et de l'asphyxie qu'il entraîne à sa suite. Le caractère anatomique du tétanos est donc encore inconnu.

Étiologie. — Toutes les blessures peuvent occasionner le tétanos ; on l'a vu causé par une piqûre d'abeille, par une morsure de serpent, par une morsure de cheval, par un coup de fouet ; mais c'est surtout à la suite des plaies compliquées de déchirure et d'écrasement, et principalement à la suite de celles qui intéressent les pieds ou les mains, qu'on l'a vu survenir. Larrey Ta observé sur un homme qui portait une plaie au sourcil, et il a cru pouvoir l'attribuer à une division incomplète du nerf frontal. Sur les deux tétaniques morts à l'Hôtel-Dieu, et chejs

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lesquels la maladie avait eu pour point de départ une plaie consécutive à un coup de fouet, Dupuytren trouva sur l'un le nœud de la mèche renfermé dans le globe oculaire ; et sur l'autre, le même corps étranger enfoncé dans l'épaisseur du nerf cubital.

Les circonstances hygiéniques au milieu desquelles se trouvent placés les blessés exercent une grande influence sur le développement de cette alfection : la chaleur jointe à l'humidité, et l'impression subite d'un froid vif, en deviennent souvent la cause principale, et peuvent la faire éclater simultanément sur un grand nombre de blessés entassés dans le même local et soumis aux mêmes conditions atmosphériques. Ainsi, après une journée dont la température avait été très élevée, nos blessés restèrent couchés sur le champ de bataille de Bautzen, exposés à un froid très vif; dès le lendemain Larrey constata que plus de cent militaires étaient affectés de cette cruelle maladie. M. Bégin nous apprend qu'après la bataille de la Moskovva, au milieu des plus vives chaleurs, il y eut peu de tétaniques ; et après la bataille de Dresde, un temps humide et froid ayant succédé à une grande élévation de température, les blessés furent décimés par cette affection. Le tétanos est fréquent sur les bords de la mer, lorsque les vents soufflent vers la terre. A ce sujet, Bajon, dans sa description de l'ile de Cayenne, raconte le fait suivant : dans un village abrité contre les vents de la mer par une forêt haute et épaisse, les cas de tétanos étaient pour ainsi dire inouïs ; la forêt fut abattue, et dès lors la maladie devint aussi fréquente dans ce village que dans les points les plus défavorablement situés de Fîle.

On a aussi admis, comme cause prédisposante chez les blessés, la présence de vers dans les intestins, l'introduction de substances narcotico-âcres dans les voies digestives, la suppression d'un écoulement, la répercussion d'un exanthème, les affections morales vives, les fatigues excessives, etc. Le funeste désir de tout expliquer a pu seul faire croire à une semblable corrélation entre des phénomènes qui ne paraissent avoir entre eux d'autres rapports que celui d'une simple coïncidence ; corrélation que nous nous ferions un devoir de passer sous silence, si elle n'avait servi de base à des traitements énergiques et nécessairement infructueux.

ProiNostig. — Le tétanos traumatique se termine presque constamment d'une manière funeste : des paroxysmes plus fréquents et d'une plus longue durée, une difficulté extrême ou l'impossibilité complète de la déglutition qui force la salive de s'écouler au dehors, une sueurabondante, le refroidissement, tous les phénomènes de l'asphyxie précèdent cette fatale terminaison, qui a lieu ordinairement du deuxième au quatrième jour. Si la maladie doit se terminer heureusement, on voit, au contraire, les intervalles qui séparent les paroxysmes devenir plus nombreux et plus longs, la respiration est moins gênée, la déglutition plus

ACCIDENTS UUl PEUVENT COMl'LHJljWl J^JiS PLAIES. 187

facile, la douleur se calme, et une détente générale de tous les muscles contractés s'opère, non d'une niiinière brusque, mais lente et graduelle; souvent des sueurs copieuses se déclarent. Plus la maladie se prolonge, plus elle laisse concevoir d'espérances.

Traitement. — Le siège du tétanos étant inconnu, ses causes l'étant aussi le plus souvent, il en résulte que son traitement n'a pu être soumis jusqu'à présenta aucun principe fixe et rationnel; il est demeuré assujetti au plus aveugle empirisme, et a été aussi varié que les opinions si diverses émises sur la nature de ses causes.

11 est un point cependant qui semble devoir fixer plus particulièrement l'attention : un air chaud et humide, l'impression subite d'un froid vif sur la peau en sueur, qui produisent quelquefois le tétanos sur un grand nombre de blessés à la fois ; les sueurs copieuses qui viennent quelquefois amener la guérison de cette terrible maladie, semblent indiquer l'utilité des puissants diaphorétiques. C'est en provoquant une sueur abondante sur le militaire qui avait subi une amputation dans l'articulation du coude que A. Paré parvint à le guérir, en le laissant trois jours enterré dans une étable sous une double couche de paille et de fumier, appliquée ainsi sur une surface de quatorze pieds carrés, la face seule étant demeurée libre. François Fournier a vu un matelot atteint de tétanos guérir après avoir été descendu à la cale, et laissé quatre heures consécutives au milieu d'une atmosphère chaude et non renouvelée, qui avait occasionné une grande transpiration ; le même auteur rapporte d'autres exemplesdeguérisons obtenues en faisant prendre aux blessés des boissons sudorifiques, du thé. Les circonstances qui président le plus souvent au développement du tétanos, et celles qui I marquent sa terminaison lorsqu'elle est heureuse, autorisent donc l'em-^ ploi de tous les moyens capables de provoquer la transpiration. Parmi ces moyens, les bains de vapeur, administrés au lit à l'aide de l'appareil si commode imaginé par M. Duval, tiendront le premier rang; à ces bains on joindra un air sec et chaud et l'usage de boissons sudorifiques. ! Pour permettre l'administration des médicaments et des boissons, il est important, dès le début de la maladie, de placer entre les mâchoires un coin de bois modérément dur, afin qu'il puisse subir l'impression légère des dents et qu'il ne soit, pas chassé au dehors. Si cette précaution avait été négligée, et si les arcades dentaires, arrivées au contact, ne pouvaient être éloignées, on introduirait les boissons par l'intervalle résultant de l'absence d'une ou de plusieurs dents ; et si enfin ces arcades étaient complètes, il ne faudrait point avoir recours à l'avulsion d'une dent, ainsi qu'on l'a conseillé, mais se servir d'un tube porté entre les dents et la face interne des joues, et dont l'extrémité profonde, recourbée il angle droit, est placée entre les dernières grosses molaires et le bord antéri,eur de l'apophyse coronoïde. Lorsque les mwseles du phar^'nx

188 TLAIES.

participent à l'état tétaniquo, et que la d(;glutition est impossible, il ne reste d'autres ressources que l'emploi de la sonde œsophagienne, introduite jusque dans l'estomac.

Après les sudorifiques, qui nous paraissent devoir tenir la première place dans le traitement du tétanos, vient l'opium, qui a joui peut-être d'une plus grande faveur. En l'employant, les praticiens se proposaient deux buts : le premier de calmer les douleurs, le second d'exercer une intluence sédative sur le système nerveux, dans lequel ils voyaient, non sans quelque raison, le point de départ des contractions tétaniques. On le donne alors à une dose très élevée; l'observation a démontré depuis longtemps que cette dose peut être portée très loin sans produire les effets de l'empoisonnement. Lorsque la déglutition est possible, on le fait prendre par la bouche à l'état solide ou liquide, et à la dose de quinze à vingt centigrammes toutes les trois heures, et même toutes les heures, si la violence des symptômes l'exige. On est arrivé à faire prendre à quelques malades jusqu'à deux et même trois grammes d'opium en vingt-quatre heures. Lorsque la déglutition est impossible, on l'administre à l'aide de lavements, ou par la méthode endermique; dans ce dernier cas, il est préférable de mettre en usage l'acétate ou le chlorhydrate de morphine, cette préparation renfermant sous un volume plus petit une quantité plus considérable du principe actif. A l'opium on a souvent associé le camphre et le musc, donnés aussi à des doses plus ou moins élevées.

Lisfranc, en dix-neuf jours, a fait dix-neuf saignées à un tétanique, et lui a appliqué 772 sangsues : le malade a guéri. M. Lepelletier du Mans, dans l'espace de soixante heures, a fait cinq saignées d'un kilogramme chacune : le malade a également guéri. Mais quelle valeur attribuer à ces deux faits et à quelques autres moins saillants, perdus et comme engloutis dans la masse des insuccès? Nous pensons que les évacuations sanguines doivent être entièrement rejetées de la thérapeutique du tétanos; si elles sont utiles, ce pourrait être seulement dans la dernière période de la maladie, lorsque l'asphyxie est imminente : alors peut-être elles pourraient prolonger quelque temps la vie du malade.

Parmi les moyens qui ont encore été fréquemment mis en usage, et fortement recommandés, mais dont la valeur nous paraît aussi problématique que celle des saignées, nous citerons : les bains alcalins, les bains froids, les bains tièdes, les préparations mercurielles données au point de produire la salivation, les lavements avec une forte décoction de tabac, la teinture de canlharides, les anthelminthiques, le chloroforme, etc.

En 1859, à la suite de la mémorable campagne d'Italie, M. Vella, chirurgien du grand hôpital français à Turin, eut l'idée d'employer le

ACCIDENTS QUI PEUVENT C0M1>LI01-Ell LES PLAIES. 189

icurare contre le tétanos, et obtint un succès. Cette observation eut un ; grand retentissement, et le curare fut administré aussi souvent que 1 l'occasion s'en est présenté. Malheureusement, les espérances des pra- ' ticiens ont encore été trompées, et à part un cas de succès dans un cas I de tétanos chronique observé par M. Chassaignac, les malades traités I par le curare ont succombé. Ce médicament est administré de la manière suivante : on fait une solution de 2 décigrammes de curare dans 10 grammes d'eau distillée, et, à l'aide d'une seringue de Pravas, on injecte dans le tissu cellulaire sous-cutané du tronc ou d'un membre une goutte de cette solution, c'est-à-dire un centigramme de curare ; cette petite opération est répétée toutes les heures. Si le curare doit agir sur la maladie, les accidents tétaniques cèdent pour reparaître dès que l'action du curare est épuisée; on fait en même temps prendre à peu près une même quantité de la même substance dissoute dans un julep.

Dans les cas d'insuccès déjà publiés, et ils sont malheureusement assez nombreux, le curare n'a jamais apporté la moindre modification dans la marche de la maladie.

Quelques chirurgiens, parmi lesquels il faut surtout citer Larrey, voyant dans la plaie le point de départ et la cause des contractions tétaniques, ont cherché à substituer aux médicaments que nous venons de passer en revue un traitement essentiellement chirurgical. Quelquesuns, croyant à un étranglement des cordons nerveux, conseillent de débrider la plaie ; d'autres praticiens, dans le même but, prescrivent la cautérisation ; enfin Larrey, poussant l'application du principe à ses dernières conséquences, a recommandé et même pratiqué l'amputation : l'opinion est unanime aujourd'hui pour blâmer cette pratique.

§ VI. — Pourriture d'hôpital.

La plupart des auteurs dogmatiques ont cherché à définir la pourriture d'hôpital; nous ne les imiterons point dans les efforts laborieux auxquels ils se sont livrés pour atteindre ce but. Les deux mots qui composent la dénomination imposée à cet accident des plaies constituent à nos yeux la définition la plus convenable qui en ait été donnée jusqu'à présent. Une sorte de dégénérescence putride, qui se montre à la surface des plaies, chez les blessés réunis en trop grand nombre dans un lieu bas, humide, sombre, mal aéré, et défavorablement situé, forme en effet son caractère le plus essentiel. Cet accident, observé sans doute de tout temps, a été bien étudié par Delpech, qui a fait connaître le résultat de ses recherches dans un mémoire publié en 1815. C'est à ce travail que nous empruntons une grande partie des détails qui vont suivre.

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La pouri'itui'e (l'liùj)itiil peut se montrer ù son début sous deux formes dirt'érentcs; tantôt sous la forme d'une ou de plusieurs ulcérations qui s'accroissent, se rapprochent, se confondent, et envahissent toute la surface de la plaie; et tantôt sous la forme d'une fausse membrane qui s'étend comme un voile sur toute la solution de continuité. De là la distinction des deux variétés désignées sous les noms de pourriture ulcéreuse et de pourriture pulpeuse.

Symptomatologie. — 1° Phénomènes locaux. — Lorsque la pourriture d'hôpital revêt à son début la forme ulcéreuse, une douleur se manifeste d'abord sur quelques points de la blessure : chaque point douloureux devient le siège de petites ulcérations. Celles-ci sont circulaires, à bords rouges, à fond grisâtre; dans le fond des ulcérations existe une matière sanieuse. Si l'on enlève cette matière avec une éponge, l'ulcération mise à nu devient visible dans ses parties profondes comme dans ses parties superficielles, et elle se présente alors sous l'apparence d'un alvéole manifestemènt creusé dans l'épaisseur des tissus enflammés qui forment ses parois, et répondant par sa base à la surface de la plaie. Alors aussi on peut voir que la couleur grisâtre qu'elle offrait dans sa partie centrale, appartenait à la matière ichoreuse contenue dans sa cavité et non point aux parois elles-mêmes, qui présentent une rougeur vive. Ces petits ulcères s'étendent en largeur, et leurs bords sans cesse élargis ne tardent pas à se confondre, soit entre eux, soit avec ceux de la plaie. Ces ulcérations se montrent sur les blessures récentes et sur celles dont la cicatrisation est déjà presque complète, au centre de la plaie, ou près de ses bords. Tandis qu'elles se développent, tous les phénomènes de la cicatrisation s'accomplissent régulièrement sur les points restés intacts, en sorte qu'un travail d'organisation et de désorganisation s'observe simultanément.

Si la maladie se montre sous la forme pulpeuse, la plaie devient douloureuse ; ses bourgeons charnus prennent une teinte violette; une matière grise demi-concrète s'étend ù leur surface, et les recouvre soit sur la totalité de la solution de continuité, soit sur un seul ou sur plusieurs points isolément. Lorsque cette fausse membrane est primitivementpartielle, par son développement excentrique elle devient promptement générale ; son adhérence avec les tissus divisés est intime. Si l'on cherche à l'enlever par des frottements, elle résiste, ou bien elle se laisse détacher par lambeaux, et cette séparation est suivie d'une légère exsudation sanguine produite par des bourgeons charnus. D'abord mince, demi-transparente, d'une consistance faible, exactement moulée sur la plaie dont elle traduit tous les reliefs, elle ne tarde pas à acquérir plus d'épaisseur et de solidité. Alors elle voile entièrement la couleur violacée des bourgeons charnus, et ne représente plus aussi fidèlement les rniilours et los inégalités de la plaie. A celte époque, qui corres-

ACCIDENTS (JUI PEUVENT UOMPLIUl'l'^H LES l'I.AlES. 191

ipoiid oi'dinairenieat au dixième ou douzième joui' de l'invasion de la : maladie, la blessure devient plus douloureuse; ses bords sont tuméfiés, ] pâteux, quelquefois livides ; la fausse membrane, très épaisse, perd sa . consistance, se ramollit de la partie superficielle vers ses parties pro- I fondes, et les couches ramollies tondjent sous la forme d'un putrilage. I La sécrétion purulente, suspendue à la surface de la plaie pendant la I formation de la fausse membrane, se rétablit alors; mais le liquide qui • s'écoule n'est plus un liquide purulent, c'est un fluide ichoreux, san- ! guinolent, qui exhale une odeur fétide tout à fait caractéristique.

Lorsque cette pseudo-membrane plus ou moins épaissie est en voie I de ramollissement, elle se présente sous les apparences d'une masse pulpeuse, qui semble d'abord demeurer stationnaire ; mais on voit bientôt qu'elle augmente d'épaisseur, qu'elle s'étend sourdement à des parties de plus en plus profondes, et que les tissus se détruisent de proche en proche, la couche pulpeuse augmentant sans cesse d'épais- : seur par l'addition de couches nouvelles à sa face profonde, et se dé- I truisant sans cesse par le ramollissement et la chute de ses couches ■ superficielles.

Les bourgeons charnus, qui sont toujours fortement injectés lorsque la pourriture d'hôpital débute sous la forme pulpeuse, présentent quelquefois cette injection à un si haut degré, qu'ils deviennent le siège d'une exhalation sanguine. Cette exhalation s'effectue à la surface de la plaie pendant la formation de la fausse membrane et de la masse pulpeuse qui lui succède, et celle-ci, ainsi imprégnée de sang, simule une réunion de caillots formés par l'infiltration et la coagulation du sang dans les mailles du tissu cellulaire. Il serait facile alors de croire à l'existence d'une hémorrhagie qui aurait été suspendue par des caillots sanguins, si l'on ignorait les phénomènes qui ont précédé la maladie. Cette exhalation sanguine ne suffit point pour faire admettre une troisième forme de la pourriture d'hôpital ; elle n'est bien évidemment qu'un épiphénomène, un accident de la forme pulpeuse.

Quelle que soit la forme sous laquelle la pourriture d'hôpital débute, lorsqu'une fois elle a envahi la totalité d'une plaie, et qu'elle commence à dépasser les limites de celle-ci, les phénomènes deviennent identiques. Les parties encore saines qui l'entourent sont le siège d'un engorgement douloureux ; si l'on comprime ces parties engorgées, la douleur augmente, et elles conservent l'impression du doigt. La peau qui les recouvre ne présente aucun signe d'inflammation, souvent sa couleur est plus pâle. La dégénérescence putride affecte dans sa propagation deux modes différents : ordinairement elle demeure circonscrite dans un espace plus ou moins limité, et s'étend soit en largeur, soit en profondeur, en détruisant dans l'ordre de leur superposition tous les tissus qu'elle rencontre, à la manière des tumeurs cancéreuses

qui se développent dans toutes les dimensions, et convertissent en leur propre substance tout ce qu'elles touchent. Mais il est fréquent de voir la pourriture d'hôpital s'écarter d'une marche aussi simple, pour adopter un mode de propagation beaucoup plus meurtrier. Le tissu cellulaire étant de tous les organes celui qu'elle envahit le plus facilement, si le foyer putride, par son extension continuelle, atteint de larges interstices celluleux, la dégénérescence prendra aussitôt cette voie pour se propager. Elle cheminera au-dessous de la peau, s'introduira entre tous les muscles, tournera autour des tendons, autour des troncs vasculaires et nerveux, et causera ainsi les plus grands ravages. Presque constamment la pourriture d'hôpital affecte cette marche diffuse lorsqu'elle a son siège au jarret, à l'aine, au pli du coude ou à l'aisselle ; elle peut alors entraîner la perte d'un membre, et même devenir mortelle, si l'art n'intervient promptement. Si elle se propage entre la peau et les aponévroses d'enveloppe, on observe sur quelques points une tuméfaction accompagnée de rougeur, et ces points ne tardent pas à se convertir en eschare. Si elle chemine entre les muscles, ceux-ci, dépouillés de leurs tuniques celluleuses, se boursouflent, acquièrent un volume considérable, s'infiltrent d'une matière ichoreuse qui s'échappe en abondance lorsqu'on les comprime; leurs fibres, écartées et comme disséquées par cette infiltration, pâlissent, perdent leur consistance, et le muscle tout entier tombé en putrilage . Les tendons paraissent résister k la destruction directe de la pourriture d'hôpital, mais le tissu cellulaire qui les entoure, et les gaines synoviales qui favorisent leur glissement dans les coulisses cartilagineuses étant promptement détruits, ils sont privés du petit nombre de vaisseaux capillaires qui servent k leur nutrition, et meurent consécutivement. Il en est de même des nerfs, qui se détruisent d'autant plus promptement qu'ils sont plus celluleux. Il en est de même aussi des ligaments, qui résistent à la putréfaction ; mais celle-ci s'insinue entre leurs faisceaux, dans les petits espaces celluleux, et arrive ainsi sur les synoviales qu'elle attaque rapidement, sur les cartilages qu'elle détache en partie ou en totalité, sur les surfaces osseuses qu'elle peut altérer de plusieurs manières, mais qu'elle nécrose le plus souvent. Les artères privées de leur tunique celluleuse peuvent-elles être frappées de mortification de la même manière que les muscles, les tendons, les ligaments? Cette destruction consécutive des parois vasculaires n'a pas encore été étudiée avec précision; les hémorrhagics qui ont été observées à la suite, des ravages produits par la pourriture d'hôpital se sont montrées lorsque le foyer putride, en creusant une excavation de plus en plus profonde, avait atteint directement les gros vaisseaux.

Lorsque la pourriture d'hôpital a son siège sur un membre, elle détermine souvent le sphacMo de son extrémité, si elle entraîne une dé-

ACCIDENTS (Jl I l'ErVENT tlOMl'J.lOl EH LEs l'LAiES. ly:')

pci'tlitioii de substance oonsidi'rable, et surtout si elle détruit les princij)aux troncs artériels et nerveux.

2" Phénomènes généraux. — Les fonctions s'altèrent ordinairement avant que la fièvre se déclare ; les douleurs, qui n'existaient d'abord que dans le jour, se prolongent dans la nuit et troublent le sommeil; l'appétit se perd peu à peu ; la langue se couvre d'un enduit niuqueux ; la face est pâle, exprime la tristesse ; le pouls est petit et faible ; un amaigrissement rapide se manifeste. Enfin, du douzième au quinzième jour, la fièvre se déclare ; le pouls demeure faible et petit, mais plus fréquent; la température de la peau s'élève sensiblement; il existe une céphalalgie légère, une soif vive ; la pâleur et la tristesse deviennent chaque jour plus prononcées ; la fièvre, qui est continue, présente ordinairement des exacerbations quotidiennes vers le soir. Le malade tombe dans un assoupissement léger; ses yeux sont à moitié cachés par la paupière supérieure ; il est couché sur le dos, presque immobile, étranger à tout ce qui se passe autour de lui, peu préoccupé de son état, ne paraissant avoir d'autre désir que celui de conserver la tranquillité apparente dont il jouit. S'il doit succomber, son pouls devient très fréquent, Tafliaissement extrême, et la mort est une sorte d'extinction. Ces symptômes généraux paraissent toujours être consécutifs à l'affection locale ; ils ne deviennent aussi graves que lorsque celle-ci a fait de grands progrès.

L'énumération que nous venons de faire des principaux phénomènes de la pourriture d'hôpital suffit pour montrer combien cette maladie est différente de la gangrène, dont on a voulu la rapprocher pour en faire une variété ; ces deux affections n'ont entre elles d'autre rapport que celui de la perte de substance qu'elles entraînent l'une et l'autre; elles diffèrent par tous les autres phénomènes qu'elles présentent. La gangrène peut se développer sous l'influence de causes internes; la pourriture d'hôpital se développe exclusivement sous l'influence de causes externes. La gangrène s'arrête presque toujours par les seules ressources de la nature, et rarement par le secours de l'art; l'action de l'organisme est le plus souvent insuffisante pour mettre un terme à la pourriture d'hôpital, celle de l'art, au contraire, est toute-puissante. Dans la gangrène, les parties privées de vie conservent quelque temps toutes leurs propriétés physiques et chimiques, une aréole inflammatoire se forme autour d'elles; enfin elles se décomposent et elles tombent. Dans la pourriture d'hôpital, les phénomènes procèdent dans un ordre différent : la perte de substance est le premier de tous ceux qui l'annoncent; les parties ont cessé d'exister, et ont déjà disparu aussitôt que l'on a pu reconnaître la nature de l'accident ; quand la maladie cesse, il n'y a point d'eschares à détacher, il ne survient pas de travail inflammatoire remarquable ; celui qui a pour objet la cicatrisation de la plaie

(îst iiiible, laiiguissaiit, aussi longtemps que le malade est à reprendre ses forces, et à se débarrasser de l'espèce de poison dont la constitution paraît avoir été saturée. Cette distinction de la pourriture et de la gangrène est importante par ses conséquences thérapeutiques, car le traitement de l'une est essentiellement différent du traitement de l'autre : le nom de gangrène d'hôpital, qui a été donné par quelques auteurs à la première de ces deux maladies, ne lui convient donc nullement : la pourriture d'hôpital est une affection spéciale.

Étiologje. — Nous avons dit que l'entassement des malades dans un espace trop resserré et dél'avorablement situé, était la cause eliiciento principale de la pourriture d'hôpital; cette cause est d'autant plus active que les salles encombrées par le grand nombre des blessés sont plus basses, plus humides, plus complètement soustraites à l'influence de l'air, plus rapprochées d'un foyer d'infection, et moins accessibles aux grands courants d'air ; elle acquiert surtout une horrible intensité, si la disette de linge ne permet point d'entretenir à la surface des plaies, et autour du malade, la plus grande propreté ; tout ce qui peut débiliter l'économie, des maladies antécédentes, des fatigues excessives, le découragement à la suite d'une défaite, la nostalgie, les accès et les j)rivations de tous genres, une alimentation insuffisante ou de mauvaise nature, etc., etc., favorisent encore l'invasion et la prompte extension de cette fâcheuse complication.

Si l'on eu croit quelques auteurs, la pourriture d'hôpital serait plus conmiunedans les automnes pluvieux; Dusaussoisla dit plus fréquente en été, et Percy en hiver; mais on Ta observée dans toutes les saisons, sous toutes les températures, depuis l/i degrés au-dessous de zéro jusqu'à 36 degrés au-dessus, et dans tous les climats, depuis les latitudes septentrionales de l'Angleterre jusqu'aux latitudes les plus méridionales de l'Espagne ; elle se développe toutes les fois que te guerre a fait naître les circonstances capables de la produire, et alors elle s'est montrée seulement sur les blessés exposés aux funestes influences que nous avons fait connaître, et très rarement sur ceux qui, soumis à la même température, à la même saison, au même climat, vivaient au milieu de conditions moins défavorables.

Les grandes améliorations introduites dans le régime des hôpitaux, le nombre de ces établissements, qui a été augmenté de telle sorte que le chiffre total des lits est aujourd'hui en rapport exact avec le nombre des malades qui viennent y chercher un refuge, ont rendu de nos jours la pourriture d'hôpital extrêmement rare, mais autrefois elle était fréquente. Pen^y eut souvent l'occasion de l'obseïver dans ce qu'on appelait le rang noir de la grande salle tles blessés de l'Hôtel-Dieu, oii les lits, entoures de rideaux, étaient si rapin-ochés, que l airv circulait à peine et ([ue la lumière n'y pénétrait jamais.

ACCIDENTS Ul'l PEUVENT CO.Ml'LigUEU LES PLAIES. 195

Cette maladie, une t'ois développée, se communique l'apidement à un grand nombre de blessés; cette propagation épidémique dépend, soit d(; la permanence d'action des causes qui lui ont donné naissance, soit • le ses propriétés contagieuses. Voici les faits qui établissent la réalité lie cette contagion :

1" Le virus a été pris à sa source et inoculé îi un 'individu î)art'aitemen sain, placé loin du loyer de IMnfection; la pourriture d'hôpital en a été proir.ptement la conséquence. M. Oliivier, chirurgien attaché h l'armée d'Espagne pendant les guerres de l'empire, auquel la science est redevable d'un excellent traité sur cette maladie, a eu le généreux courage de se soumettre à cette inoculation, qui fut pratiquée à l'insertion du deltoïde ; la pourriture se déclara quelques jours après, et ne put êtrt, aiH'êtée que par la cautérisation.

T Souvent elle a été apportée par un seul individu dans un hôpital ijui jusqu'alors n'en avait présenté aucune trace.

o" Lorsqu'un malade affecté de cette complication est admis dans une salle de blessés, la maladie se répand, en se déclarant d'abord sur les blessés les plus voisins, et de proche en proche jusque sur les plus éloignés.

W La pourriture se déclare constamment sur les plaies disposées de telle sorte qu'elles puissent être touchées librement par l'air ou par les pièces d'un appareil. Si, dans l'étendue d'une même plaie, il est des points qui, par leur disposition, puissent être mis à l'abri de ces contacts extérieurs, ils sont épargnés tant que subsistent ces dispositions favorables, et entachés à leur tour lorsqu'elles viennent à changer. Ainsi, la plaie faite par une balle qui a traversé toute l'épaisseur d'un membre n'est d'abord attaquée par la pourriture d'hôpital que sur les deux orifices, qui se convertissent en de grands ulcères, et qui permettent ainsi peu à peu à l'infection de s'étendre dans tout le trajet de la plaie.-

5° La maladie atteint plus rarement les plaies réunies immédiatement : elle se montre d'abord sur les bords de la réunion ; souvent aussi le trajet des fds employés pour les ligatures, après les amputations, présente un phénomène semblable à celui qu'on observe sur le trajet des balles : ces tils occupent, dans la plaie qui a été réunie, un petit canal en voie de suppuration ; la pourriture d'hôpital se montre d'abord sur l'orifice externe de ce canal, se prolonge dans son intérieur, et de ce trajet purulent elle s'étend à toute la plaie, détruit la cicatrice récente, dénude et nécrose l'os, et fait des moignons coniques toutes les fois qu'elle est abandonnée k elle-même. Delpech, pour éviter cet inconvénient, coupa les fils contre le nœud; et dès lors, n'ayant plus de plaie extérieure, il n'eut plus de pourriture à la suite des amputations.

6° Dans l'épidémie observée k Montpellier en ISlh, la charpie ayant manqué, on fut réduit k la triste nécessité de choisir la moins sale parmi

1 l'LAJKS.

celle qui avait déjà servi, poui' l'eniployei' de nouveau : la pourriture devint extrôniement commune alors ; on employa Tétoupe cardée, el 'a fré{[uence de la maladie diminua sensiblement.

7" Fendant que Delpecli taisait à Toulouse ses preniières recherclie> sur cette allection, un cordonnier, atteint d'une plaie à la main, qui nécessita l'amputation du pouce, vint réclamer ses soins; tous les jours il venait se l'aire panser à ThApital oîi étaient les blessés atteints de pourriture, mais jamais il irapprocha de la salle qu'ils habitaient: il apportait avec lui tout ce qui était nécessaire. Un jour il manqua de charpie, et Delpech recouvrit la plaie avec celle qu'il avait dans son tablier à pansement, et qui venait de séjourner dans les salles; les jours suivants, les symptômes ordinaires de la pourriture se déclarèrent. Sur un étranger auquel il avait fait la castration, et qui vivait loin du foyeide l'infection, au milieu des conditions les plus hygiéniques, la pourriture se développa, et le même auteu-r, d'abord surpris et embarrassé d'expliquer ce fait, finit par reconnaître que l'habit de drap qu'il portait habituellement pendant la visite des malades, avait contracté l'odeur de la pourriture, et qu'il était imprégné d'émanations putrides.

8° Les chirurgiens attachés au service des malades, quoique parfaitement sains, et n'ayant avec eux que des rapports de quelques instants, en ont été atteints quelquefois, lorsqu'ils portaient aux doigts de très petites blessures : c'est ainsi que Pouteau, qui s'était blessé au doigt innulaire de la main droite avec la pointe d'un scalpel, fut atfecté de pourriture d'hôpital, après avoir pansé trois malades dont les plaies étaient envahies par cette complication.

9° Dans une salle de blessés, on a vu la maladie communiquée à des plaies saines par l'élève qui venait de panser des plaies infectées.

Toutefois il n'est pas extrêmement rare de voir des blessés, placés au centre môme du foyer d'infection, et entourés de toutes les conditions capahles de développer la pourriture d'hôpital, n'en être pas atteints ; mais ce fait est commun à toutes maladies contagieuses . à la syphihs, à la variole, etc., et ne sutlit point pour nous faire refuser à cette complication la funeste propriété de se transmettre par contagion.

En résumé, de toutes les considérations dans lesquelles nous sonnnes entré, il résulte : 1° que l'encombrement des malades, et toutes les influences délétères qui en découlent, doiment naissance à la pourriture d'hôpital; 2" que cette maladie, une fois développée, se propage par voie lie contagion: 3" que cette contagion s'opère, soit par l'application du virus à la surftice d'une plaie à l'aide de charpie, d'épongés, de compresses ou de toute autre substance qui en a été primitivement chargée, soit par le contact de l'air saturé d'émanations putrides provenant du foyer de l'infection, soit enfin par le simple voisinage d'étoffes ou dr

ACCIDENTS un l'KfiVKNT CD.Ml'f.IUl Kll I.KS l'I.AlKS, 107

1 matières spoiijïieiises qui se sont inipi'éf^nôos des inrincs (îiniinHtioiis là la suite d'un séjour prolonjj;é dans une salle infeetée.

Fkunostic. — La pourriture d'hôpital s'arrête bien rarement dès son . début; on voit alors çà et là les petites ulcérations qui avaient paru sur les tissus enflannnés se combler peu à peu, la douleur disparaître, et ' la plaie reprendre son état primitif. Si elle s'était montrée sous la forme I pulpeuse, la pseudo-membrane diminue d'épaisseur, les bourgeons . charnus reprennent leur couleur rouge vermeille, et la maladie ne laisse .1 aucune trace ; souvent elle présente cette bénignité lorsqu'elle atteint I des individus sains d'ailleurs, vivant isolément au milieu de conditions t favorables; elle revêt ordinairement ce même caractère dans les rares , apparitions qu'elle fait aujourd'hui dans nos hôpitaux. Mais lorsque cette . complication apparaît au milieu d'un grand rassemblement de blessés c exposés à l'action de toutes les causes d'insalubrité qui peuvent favor riser son développement, elle devient une maladie des plus graves ; t- elle peut entraîner des pertes de substance considérables. Sur un ' Allemand qui portait une petite plaie à la région du grand trochanter, I Delpech l'a vue entraîner la destruction de tous les muscles fessiers, et 1 mettre à nu l'articulation coxo-fémorale. Elle produit aussi des hémorrrhagies foudroyantes. En outre, si le malade échappe à une première ; attaque, il peut succomber à une seconde ou à une troisième. Dans les (cas mêmes où il n'y a pas de rechutes, la terminaison peut être fatale: t en effet, la peau peut être détruite sur une très grande étendue; le tissu t cellulaire avoir été miné dans l'intervalle des muscles ; ces organes t eux-mêmes peuvent avoir disparu en partie au moins ; rien n'est plus ( commun que la destruction de tendons ; les articulations les plus grandes t et les plus importantes sont souvent perforées et désorganisés ; les os > sont dépouillés et nécrosés, etc. Il résulte donc de cette maladie des i plaies énormes que la nature ne peut cicatriser, des suppurations I intarissables, l'atrophie, la paralysie, l'impotence des membres, des . ankyloses, des nécroses fort étendues et entraînant parfois des suites I fort dangereuses : telles sont souvent les conséquences de cette affection I lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, et pour prévenir de si grands t désordres l'amputation est souvent nécessaire.

Traitement. — Il est curatif et préservatif. Le traitement curatif se . compose de moyens locaux et généraux. La pourriture étant une maladie essentiellement et primitivement locale, il est important de modifier d'abord les tissus dont elle s'est emparée ; c'est sur une modification prompte et radicale des tissus que le chirurgien doit fonder toutes ses espérances de succès. Entre tous les moyens capables d'opérer convenablement cette modification, la cautérisation tient le premier rang : elle a été pratiquée avec l'azotate d'argent ; mais les eschares obtenues à l'aide de ce caustique sont trop superficielles, etson emploi ne convient

198 FLVIES.

qu'uu début de la maladie, lorsqu'elle se montre sous la forme ulcéreuse. Les acides minéraux ont plus de puissance ; mais ils sont dilticiles il employer , infidèles, souvent paralysés dans leur action par la masse de matières putrides qu'ils ont à traverser avant d'arriver aux parties vivantes. La potasse caustique est plus heureuse dans .ses eftets : on renfonce par fragments dans la masse putrilagineuse, jusqu'à ce que le sang, par son apparition, donne la certitude qu'ils ont atteint les parties vivantes. C'est ainsi qu'elle a été employée par Delpech, qui en a retiré le plus grand succès. Mais la cautérisation avec le fer rouge se présent^^ comme le moyen le plus expéditif et le plus héroïque ; une seule application suftit le plus souvent : le succès est assuré toutes les fois qu'on peut porter le cautère sur toutes les parties ulcérées. La sécheresse de l'eschare fournie par le cautère actuel est le signe le plus certain que le fer a détruit tout ce qui avait éprouvé les effets de la contagion. Un point humide décèle ce qui échappe à l'action du calorique, et indique la nécessité d'une nouvelle application. Si la pourriture d'hôpitol a son siège dans une région très vasculaire et dans le voisinage d'un gros vaisseau, la cautérisation devient alors une opération très délicate^ qui exige de la part du chirurgien autant de courage que de prudence. Lorsque la maladie a fait des progrès tels que l'amputation est devenue nécessaire, le fer rouge est encore utile pour assurer le succès de l'opération. Les muscles ne sauraient être ' détruits dans toute l'étendue de la jambe, par exemple, sans qu'il en résulte un engorgement considérable de la cuisse; si l'on pratique l'amputation de celle-ci, l'expérience prouve que le tissu cellulaire du moignon se mortifie et se détache en eschare grisâtre; par suite, les muscles sont isolés, l'es dénudé devient saillant, et le malade ne tarde pas à périr, épuisé par une abondante suppuration; mais si le cautère actuel est promené sur la partie voisine du point où l'on se propose d'amputer, bientôt l'engorgement se dissipe, et l'amputation peut Atre faite en toute sûreté.

Lorsque la maladie est à son début, on peut employer pour modifier les tissus, l'acide citrique, l'acide acétique, ou bien les acides sulfurique et chlorhydrique étendus d'eau; alors ils réussissent souvent. Les pansements k la glycérine ont été conseillés à la même période de la maladie. M. Payan a obtenu H l'hôpital d'Aix de très beaux résultats de l'npplicution de cataplasmes vineux; enfin, on s'est bien trouvé de toucher les plaies avec la teinture d'iode. Si l'affection est plus avancée, l'emploi de ces moyens demeure sans résultats, sans doute à cause de l'interposition de la couche pulpeuse.

La poudre de charbon a quelquefois de bons effets, mais son elhcacilé est bornée, comme relie du vinaigre, du jus de citron et de tous les iicides minéraux affaiblis, à la forme ulcéreuse ; elle détruit la fétidité.

ACfilDENTS QUI PEUVENT COMPMOrKH LES PLAIES. 199

Lo quinquina en poudiv a joui d'uno grande ivpul ation d'anlipuli-ide, d'antigangi'énfîux, basée probablement, sur les propriétés Ioniques qu'il possède. Un grand nombre de pratieiens Pont employé pour recouvrir les blessures envahies par la pourriture d'hôpital. Cette poudre, par son mélange avec l'essence de térébenthine, forme à la surface des plaies un e sorte de mastic, sous lequel séjourne Tichor dans la forme ulcéreuse. Dans la seconde forme, la masse pulpeuse s'interpose de la môme manière aux tissus et au quinquina; et dans l'un et l'autre cas, les effets toniques de celui-ci ne sauraient s'exercer. L'expérience n'a point justifié les efléts merveilleux que quelques praticiens lui avaient attribués. On peut en dire autant de la pâte de froment en fermentation.

Le traitement général se réduit à soutenir les forces débilitées du malade par un régime tonique. Le quinquina donné à l'intérieur paraît avoir une grande utilité. Un purgatif doux sera nécessaire, s'il existe un embarras gastrique; il agira alors d'autant plus favorablement,, qu'en dissipant cet état, il pourra provoquer le retour de l'appétit, ou lui, donner plus d'énergie.

L'énumération que nous avons faite de toutes les circonstances qui peuvent contribuer à développer la pourriture d'hôpital, et à la propager une fois qu'elle a pris naissance, nous dispense d'entrer dans de grands détails sur le traitement prophylactique de cette complication des plaies. Il en est une conséquence facile à déduire : il faut isoler les blessés. Malheureusement, les causes mêmes qui font naître l'encombrement rendent presque toujours cet isolement impossible. Pour procurer à l'air un accès plus facile autour du lit des malades, on enlèvera les rideaux qui les emprisonnent chacun dans une atmosphère plus ou moins insalubre; on aura recours à la ventilation. Dans le même but, on allumera des feux disposés de manière à provoquer de grands courants d'air. Les émanations putrides dont l'atmosphère est chargée seront décomposées à l'aide de fumigations de chlore, et mieux encore à l'aide de fumigations d'acide azotique. On entretiendra surtout autour des malades une extrême propreté.

§ vu. — Siath^se purulente.

On désigne sous ce nom une affection caractérisée par la production de collections purulentes, ordinairement multiples, dans divers points de l'économie,, affection qui se montre le plus souvent k la suite d'une plaie, soit accidentelle, soit produite par le chirurgien, et qui très probablement se développe quelquefois spontanément. Les noms A' infection pur ulent e, résorption purulente, de métastases purulentes, ont encovo. été employés pour désigner cette maladie ; nous préférons le nom de

:>0() l'LAIKS.

diathèn' purulente, qui, ne préjugeant rien sur la nature de col ('tnl morbide, ne nous expose point àconsacrei» une erreur.

An.-vtomie PATJiOLOfuuLE. — Des collections purulentes disséminéx-^ dans divers points de réconomie constituent le caractère anatomiqu»' propre à cette atiection. Ces collections purulentes, désignées sous le nom iVabcès métastatiques,se mox\iveni\eY>\\is souvent dansles viscères: le poumon en est le siège de prédilection; vient ensuite le foie, puis la rate; le cerveau, les reins, le cœur se rangent ensuite à peu près sur la même ligne sous le rapport de la fréquence de leurs altérations. 11 n'est pas rare d'en voir se développer dans le tissu cellulaire, dans la cavité des membranes synoviales ou des membranes séreuses, dans les gaines tendineuses. On les observe moins souvent dans les muscles et le tissu spongieux des os.

Quelquefois on ne rencontre qu'une seule de ces collections purulentes; mais presque constamment elles sont multiples; on les trouve souvent au nombre de dix, quinze, vingt; quelquefois elles se présentent en bien plus grand nombre encore, et tous les tissus en contiennent. Tantôt elles occupent un seul organe, tantôt elles en affectent plusieurs à la fois. Cette génération purulente semble choisir de préférence les organes riches en vaisseaux, tels que le poumon, le foie, la rate ; et dans ces organes elle occupe ordinairement les points les plus vasculaires : la substance grise dans le cerveau, la substance spongieuse dans les os, la substance corticale dans le rein ; toutefois cette préférence pour les tissus vasculaires a été exagérée. Ces abcès sont rarement profondément situés dans l'épaisseur des organes ; ils se voient beaucoup plus fréquemment à leur surface, immédiatement au-dessous de leur membrane d'enveloppe. Lorsque celle-ci est une membrane séreuse, et que ces abcès sont très multipliés, ils deviennent une cause d'irrifation, ou plutôt d'inflammation qui s'étend à la séreuse; et ainsi surviennent des pleurésies, des péritonites, des arachnitis, qui sont consécutives à la formation des abcès, mais qui , quelquefois aussi, sont primitives.

Ces abcès présentent des dittérences de forme, de volume, de couleur dans les divers organes; mais, quelque rapide que soit leur développement, il n'est jamais instantané; il est constanmient le résultat d'une élaboration locale analogue à celle qui préside au développement des abcès phlegmoneux ordinaires, en sorte que leur évolution présente la succession des phénomènes suivants, nettement formulés par Tessier : 1" injection vasculaire ; 2° infiltration sanguine avec ramollissement delà trame organique; 3° infdtration purulente; li" collection du pus en foyer avec disparition de la trame organique ; 5° circonscription du foyer par une membrane pyogénique.

Dans les poumons, les abcès métastatiques se montrent d'abord sous

ACCIDENTS IJUI l'KUVK.NT COMl'LKjrKIl LKS l'I.MKS. 'JOI

là fomie de noyaux noirs formés par l'infiltration du sang o,l, su combinaison intime avec le tissu de l'organe. Ces noyaux sont durs, friables ; ils se ramollissent ensuite, pâlissent, deviennent gris cendré, puisjau- . nâtres, et constituent, lorsqu'ils ont atteint le dernier terme de leur - évolution, une petite collection purulente^ autour de laquelle on trouve 1 un cercle inflammatoire quelquefois fort apparent. Ils sont ordinaire- I ment multiples et situés à la surface de l'organe, où ils forment un relief

< d'autant plus apparent, que le poumon sain dans leur voisinage revient t davantage sur lui-même. La plupart des auteurs disent qu'ils occupent ^ ordinairement la base des poumons ; Tessierles^a vus plus souvent t en arrière et au sommet de ces organes. — Dans le foie, on observe de I petites ecchymoses, des taches noires, des foyers sanguins qui devien- I nent gris, puis jaunes, à mesure qu'ils se ramollissent ; parvenus à l'état ( purulent, ils tranchent par leur couleur sur le fond brun du foie ; ils ne f font jamais à la surface de l'organe ce relief que l'on constate sur la f périphérie du poumon toutes les fois qu'un abcès est superficiellement

< situé, et cela se comprend facilement. Ces abcès, en parcourant leur j période de ramollissement, se rapprochent, se confondent, et donnent

. ainsi naissance à des collections considérables, dans lesquelles on trouve t toujours, ainsi que l'a constaté M. Louis, une membrane pyogénique t très nianifeste. — Les abcès de la rate sont beaucoup plus rares que t ceux du poumon et du foie ; ils sont presque toujours peu nombreux, ; assez étendus, souvent altérés par leur mélange avec la substance spléniique. — Autour du centre nerveux, on voit, suivant Tessier, le pus sse former dans les mailles de la pie-mère, s'infiltrer au loin; une sup- { puration ditïuse occuper toute la base du cerveau, s'étendre de là dans ll'intérieur des ventricules, et même se propager autour de la moelle j jusqu'au sacrum, en sorte que tout l'encéphale plonge dans un bain [ purulent. Lorsque le pus occupe la substance cérébrale, il constitue t des abcès très petits et très multipliés, infiltrés à la manière de goutte- 1 lettes purulentes, qui suintent de toutes parts à la surface des coupes ^ que l'on pratique. Ces foyers, qu'on a observés plus fréquemment dans 1 la substance grise corticale, dans les corps striés, les couches optiques, tont été vus aussi dans la substance médullaire, plus rarement dans le t cervelet et la protubérance; ils n'ont pas encore été trouvés dans la I moelle épinière. — De tous les abcès viscéraux, ceux du rein et du ( cœur sont les plus rares : dans les reins ils sont petits, superficiels et ^situés dans la substance corticale; dans le cœur, on les rencontre soit (dans l'épaisseur des parois ventriculaires, soit dans l'épaisseur de la 1 cloison, soit dans les colonnes charnues; à leur niveau les fibres mus- (culaires sont interrompues. — Dans le tissu cellulaire, de simples taches, > des ecchymoses multipliées, des noyaux rouges et durs, sont les prei niières altérations que l'on constate; chaque noyau, chaque ecchymns»'

202 l'LAlES.

sfi convertit pvompfninoiil on un petit, ahcùs. Ces abcès sont quelquefois isolés, ou larj<onient di:ss(';niinés ; d'autres fois, si rapprochés et si nombreux, qu'il en résulte de vastes suppurations diffuses. — Dans les muscles, on observe assez rarement des foyers purulents ; lorsque ces foyers existent, les fibres musculaires sont coupées nettement autour de la cavité occupée par le pus, qui semble être le résultat du ramollissement et de la fonte purulente des fibres auxquelles il est interposé. — Dans les os, le pus se montre, soit au-dessous du périoste, qu'il décolle, et à la surface du tissu compacte, qu'il frappe de mort dans une étendue variable, soit dans le canal médullaire, soit surtout dans le tissu spongi,^ux. — Quelquefois le pus forme des tumeurs fluctuantes autour des articulations; mais il est peut-être plus ordinaire de le voir s'accumuler dans l'intérieur même de la synoviale : les principales altérations s'observent alors à la circonférence des cartilages, autour desquels les capillaires forment une sorte de couronne radiée; ces altérations consistent en de petites ecchymoses, un ramollissement, une destruction partielle de cartilage ; en même temps la synovie devient plus jaune, puis lactescente, mêlée à des flocons blanchâtres, et enfin purulents ; alors les cartilages deviennent rugueux, se détachent, et laissent voir la surface osseuse envoie de suppuration. Ces désordres s'étendent souvent à plusieurs articulations. — Lorsque le pus s'épanche dans les cavités séreuses, il donne naissance à de vastes collections; l'empyème purulent reconnaît assez fréquemment cette origine; dans le péritoine et dans l'arachnoïde surtout, les épanchements purulents sont plus rares. — On les a vus plus rarement s'elïectuer dans les gaines tendineuses et dans les bourses synoviales.

Etat du mng. — La présence du pus dans le sang a été constatée beaucoup plus tard et avec beaucoup plus de peine que dans les solides. Ce fait trouve une explication naturelle dans la difficulté avec laquelle il manifeste sa présence, lorsqu'il se trouve mélangé avec du sang; avant l'époque oîi l'observation à l'aide du microscope fut devenue réellement sérieuse, on ne pouvait le reconnaître que quand les globules j)urulents étaient très nombreux, ou bien lorsqu'ils étaient réunis en foyers au centre d'un caillot. Aujourd'hui personne ne saurait contester la présence du pus dans le sang; c'est dans le sang veineux que l'on i*encontre le pus; on possède bien à la vérité quelques observations dans lesquelles ce liquide a été trouvé mélangé au sang artériel ; mais ces faits appartiennent-ils bien réellement à la maladie qui nous occupe? Son existence a été constatée, soit dans le sang Iluide, soit dans le sang coagulé. Dans certains cas, les parois veineuses examinées dans les points 011 se trouvait le pus. n'ont présenté aucune altération, aucune trace d'inflanmiation ; dans d'autres on trouve la veine enflamnn'e, obstruée par un coagulnm sanguin, et oblitérée.

ACrJDENTS QUI TEUVENT COMPLIQUER LES l'LAIT.S. 203

Dans son remarquable article Pus du Dictionnawc en 30 volumes, P. Bérard signale un cas dans lequel il a constaté Texistonco du pus dans la veine iliaque d'un enfant do douze ans, aniputé de la cuisse et mort d'une infection purulente ; mais la crainte de confondre les globules de pus avec les globules blancs du sang ne lui fit accepter ce fait qu'avec une certaine réserve; quelques années plus tard il nous a été donné de constater dans notre service une quantité considérable de pus dans les veines et* même dans les artères d'un homme qui succomba à une infection purulente provoquée par un vaste anthrax de la paroi abdominale. Cette observation, recueillie avec le plus grand soin par un de nos internes les plus distingués^ le docteur Morvan, ne peut laisser aucun doute. Mais le microscope, en indiquant d'une manière précise les caractères différentiels des globules de sang et des globules de pus, a permis de constater d'une manière irréfragable l'altération dont nous nous occupons. On sait, en effet, que les globules de pus sont beaucoup plus volumineux que les globules blancs du sang, qu'ils sont chagrinés à leur surface, tandis que les autres sont lisses, enfin qu'ils sont pourvus de deux ou trois noyaux distincts, tandis que les globules du sang n'ont pas de véritables noyaux.

, M. Sédillot a constaté que les globules de pus mêlés au sang étaient d'autant plus nombreux que Ton se rapprochait davantage du point enflammé : ainsi très nombreux dans le point où la veine était en suppuration, ils devenaient d'autant plus rares qu'on s'en éloignait davantage. Ce fait est parfaitement exact, si l'on examine le liquide dans les premiers jours de l'infection purulente, car au début on ne trouve de pus qu'au voisinage de la partie malade ; mais plus tard lorsque l'affection est pleinement confirmée, le pus se trouve disséminé dans toutes les parties de l'organisme où il a été transporté par la circulation.

M. Piorry a plusieurs fois constaté la présence du pus mêlé à des caillots formés dans la palette à la suite d'une saignée. Suivant cet auteur, la surface du caillot est de couleur verdàtre ; il offre des granulations nombreuses, grisâtres, du volume d'un grain de millet ou d'une tête d'épingle, saillantes sur les bords de la déchirure du caillot auquel elles adhèrent sans pouvoir en être séparées.

Symptomatologie. — C'est ordinairement du dixième au douzième jour après l'opération ou la plaie qui doit donner lieu à la diathèse purulente, qu'apparaissent les premiers symptômes de cette affection, (juelquefois cependant ceux-ci se montrent beaucoup plus tôt, vers le troisième jour par exemple, ou au contraire beaucoup plus tard, vers la fin de la seconde ou de la troisième semaine. Ces symptômes se présentent dans l'ordre suivant. Le blessé, dont l'état paraissait satisfaisant, éprouve tout à coup un frisson très prononcé, avec tromhlomcnl gêné-

'JO'i l'I-AIES,

rdi, clai(iieni(!iiL des tl(;iits ; (.mi môme temps s;i pliysionomio s'iillèro. sa peau se couvre d'une sueur abondante. Ce frisson dure un quarl «l'heure, une demi-heure, rarement plus. La chaleur revient, la sueur se prolonge pendant une ou deux heures, et tout rentre dans l'ordre. Pendant cet accès, le pouls ne présente rien de particulier, ou bien il est accéléré, petit, concentré. Ces frissons se renouvellent les jours suivants à des heures qui n'ont rien de fixe ; il n'est pas rare de voir deux ou même trois de ces accès dans les vingt-quatre heures. Quelquefois, au contraire, ils affectent une sorte de périodicité, reviennent aux mômes heures, de manière à simuler des accès de fièvre intermittente.

En même teiTips la plaie devient blafarde, la suppuration est moins abondante, le pus sanieux et fétide. Si les lèvres de la plaie étaient en partie réunies, elles se séparent. Les lambeaux deviennent livides et flottants.

L'altération profonde de la physionomie, apparente dès les premiers instants, se prononce de plus en plus. La peau prend une teinte plombée et le plus souvent ictérique; souvent elle se couvre de sudamina. Les conjonctives présentent la même coloration; mais celle-ci, de même que celle de la peau, est rarement aussi prononcée que dans l'ictère proprement dit. — Un sentiment de faiblesse, de prostration, s'empare du malade, qui souvent est plongé dans un demi-sommeil, livré à des rêvasseries continuelles, en proie à un délire vague, tranquille, qui augmente pendant la nuit. Cependant, si on l'interroge, on voit qu'il conserve toute son intelligence ; il répond avec précision à toutes les questions qu'on adresse; il n'accuse point de douleur.

La respiration est en général accélérée, les inspirations larges, profondes, s'élèvent quelquefois à trente ou quarante par minutes, sansque la percussion ou l'auscultation puissent donner rexplication de ce phénomène; il existe souvent un peu de toux suivie de l'expectoration de quelques crachats blancs mousseux, ou légèrement teints en rouge brun par une petite quantité de sang, ce qui est rare : ces symptômes nis'observent guère que lorsqu'il existe dans le poumon des abcès métastatiques. Quelquefois le malade éprouve une douleur assez vive dans un des côtés de la poitrine : cela indique que la plèvre participe à l'inflammation. Une semblable douleur S(; fait sentir dans la région du foie., lorsque l'inflammation qui entoure les collections de pus s'étend jus- ((u'au péritoine périhépatique. — Le pouls est petit, fréquent, facilement dépressible. — Des troubles fonctionnels se montrent également dans les organes digestifs; la langue est molle, humide pendant les premiers jours, recouv(îrte d'un enduit blanchâtre ; mais bientôt ell«^ se sèche, se recouvre, ainsi que les dents, d'un enduit fuligineux. L'appétit est nul ; souvent il existe du dévoiement.

11 n'est pas rare de,voir un malade qui présente toute la série dt'^

ACCIDENTS nui PEUVENT COMl'LigUEU LES l'LAIES. 205

svinplùiiiesque nous venons dépasser en revue, accuser tout à coup une douleur extrêmement vive dans un |)oint quelconque du corps, souvent au niveau d'une articulation, au cou-de-picd par exemple, au fienou, au poignet. Cette douleur est alors la seule chose dont il se plaigne. Quelquefois cette douleur se présente avant tous les autres symptômes qui appartiennent à la diatlièse purulente. Si Ton examine le point douloureux, on y découvre un empâtement, une sorte de tuméfaction œdémateuse qui a pour siège le tissu cellulaire sous-cufané. Bientôt la peau rougit, la fluctuation devient manifeste, et les choses se passent comme ( dans un accès phlegmoneux. D'autres fois c'est dans une articulation • que se fait cette accumulation de pus : on voit alors la poche articu- I laire se distendre peu à peu ; en même temps les mouvements, d'abord ' douloureux, deviennent impossibles. — Un fait remarquable sur lequel I Bérard a surtout appelé l'attention, c'est l'odeur désagréable que répan- ' dent les malades affectés de diathèse purulente. Enfin la faiblesse aug- 1 mente;, la respiration s'embarrasse, et le malade meurt.

Cette fatale terminaison peut avoir lieu au bout d'un tenqjs variable. Il est rare que la vie se prolonge au delà du douzième jour après l'époque : où s'est montré le premier frisson. Quelquefois, cependant, un premier ' frisson se montre ; puis il se passe deux, trois, quatre jours, et même [ plus, sans qu'un autre frisson revienne. Pendant ce temps, le blessé rreste dans un état que l'on serait tenté de croire satisfaisant, si l'expérrience n'avait point appris que tôt ou tard les symptômes de la diathèse r reparaîtront et feront périr le malade. D'autres fois la maladie marche lavec beaucoup plus de rapidité. Un jeune maçon tombe du haut d'un '•échafaudage; il est apporté à l'hôpital de la Clinique, ne présentant •Id'autres symptômes que ceux d'une commotion cérébrale. A, Bérard, l' chargé alors du service, lui fait pratiquer une saignée du bras; le lenildemain, on constate que la veine saignée s'est enflammée; les sym- •ptômes de la diathèse purulente ne tardent point à paraître, et la mort iiarrive à la fin du quatrième jour. L'autopsie montre, dans le foie et Ulans les poumons, de vastes abcès métastatiques.

Étiologie. — Nous avons dit que c'est ordinairement à la suite des >^)Iaies ou de certaines opérations que se montre presque constamment aa diathèse purulente ; mais toutes les plaies, toutes les opérations n''y «xposent pas également. La nature des tissus divisés paraît avoir plus Tinfluence sur sa production que l'étendue de la solution de contimuité. — On regarde généralement les plaies des veines, les opérations qui se pratiquent sur ces canaux sanguins, ou sur les tissus qui posèèdent un systèhie veineux très abondant, comme occupant le premier lang parmi les causes de la diathèse purulente. Et, en effet, cette cause ee saurait être méconnue lorsqu'on voit tous les accidents propres à l'ette affection se développer a la suite d'une de ces saignées pratiquée?

•J06 l'LAlES.

chez un individu sain d'ailleurs, et que l'on désigne sous le nom de saignée de précaution.

Les plaies, et surtout les dénudations du tissu osseux, exercent encorr une inlluence manifeste : aussi les altérations anatomiques propres à la diathese purulente (telles que les abcès du foie) ont-elles de tout temps été observées h la suite des plaies à la tête, qui, plus souvent que celles de toutes les autres régions du corps, sont accompagnées de dénudation du tissu osseux. Les fractures compliquées de plaies et d'issue des fragments, les amputations dans la continuité des membres, nous en fournissent souvent des exemples. Il est vrai que, dans ce dernier cas, il n'y a pas simplement dénudation du tissu osseux, les veines sont également divisées. Peut-être est-ce à la réunion de ces deux causes qu'il faut attribuer Textrême fréquence des accidents de la diathèse purulente à la suite des amputations pratiquées dans la continuité des membres, supposition qui acquiert un plus haut degré de probabilité lorsque Ton considère que ces accidents sont plus rares à la suite des amputations faites dans la contiguïté. — Les plaies pénétrantes des articulations doivent encore être énumérées parmi les lésions qui donnent souvent naissance à la diathèse purulente. C'est ainsi que l'on a vu souvent périr des sujets à qui on avait pratiqué une incision en apparence très simple pour leur extraire des corps étrangers articulaires. En résumé, lésion des veines, dénudation des os, plaie des articulations, telles sont les lésions physiques dont l'influence paraît le mieux démontrée. Mais est-il possible de classer ces diverses causes d'après leur degré d'influence, de mettre, par exemple, les plaies des veines au premier rang, comme n'hésitent point à le faire la plupart des chirurgiens de nos jours qui se sont surtout préoccupés des lésions veineuses? C'est ce que nous n'oserions faire ; car s'il est vrai que nous voyons bien plus souvent les abcès métastatiques à la suite des lésions veineuses, combien aussi voyons-nous de plaies des veines pour une seule plaie des articulations, pour une dénudation des os !

Ce qu'on ne saurait contester, c'est que l'infection purulente est produite par la présence du pus dans le sang*

L'expérimentation a appris comment se comportait le pus lorsqu'il était introduit dans le sang et quelle action il avait sur nos organes : toutes les fois qu'on a injecté du pus dans les veines des animaux, ou bien le liquide a été poussé en petite quantité, alors les animaux ont, en général, été guéris après avoir présenté des accidents plus ou moins graves d'infection purulente, ou bien le pus a été injecté en grande quantité, les animaux sont morts très rapidement. Dans le premier cas, le liquide toxique a fini par être éliminé; dans le second, la dose a été assez considérable pour provoquer rapidement la mort. M. Sédillot a iaiaginé d'injecter successivement de petites quantités de pus, imitant

ACCIDENTS (JLI PEUVENT COMl'LlOL'Ell LES l'LAlES. /

jusqu'à un certain point la sécrétion qui se tait clans les veines enllamniées, et est parvenu à provoquer des symptômes semblables k ceux qui caractérisent rintection purulente, et a trouvé à Tautopsie, entre autres lésions, les poumons remplis d'abcès métastatiques à divers degrés (l'évolution.

C'est encore à l'expérimentation que Ton doit de savoir quelle est la partie constituante du pus qui provoque Tinfection purulente; il résult(; en effet, des expériences faites sur les animaux, que le pus phlegmoneux, non altéré, injecté dans les veines, produit directement l'infection purulente ; que le pus altéré détermine de la gangrène et une sorte d'intoxication putride; que la sérosité injectée ne provoque que des accidents sans gravité lorsqu'elle n'est pas altérée, mais que dans le cas contraire elle détermine de la gangrène.

Aux causes précédentes il faut joindre, comme prédisposant à cette affection d'une manière toute spéciale : 1" le séjour et Fencombrement des blessés dans les hôpitaux. En effet, les mêmes opérations, les amputations, par exemple, sont plus rarement suivies des accidents de la diathèse purulente dans la pratique civile que dans les hôpitaux, où l'on voit quelquefois l'infection purulente régner d'une manière cpidéniique. 2° M. Sédillot pense que la rétention du pus sur la surface des moignons a une grande influence sur le développement de l'infection purulente. 3" L'âge parait n'être pas sans influence; les enfants semblent moins que les adultes exposés à cette affection. U° Enfin, nous ne ferons que mentionner ici l'état puerpéral, Requin, dans ses Éléments de pathologie médicale, ayant traité tout ce qui est relatif à ce sujet dans des articles spéciaux.

Diagnostic. — Le diagnostic de la diathèse purulente peut rarement rester douteux. L'apparition subite d'un frisson, huit à dix jours après une amputation, par exemjjle, permet le plus souvent d'annoncer avec certitude le début de ladiathèse puïulente. Cependant nous rappellerons qu'un érysipèle trauniatique ou spontané peut également être précédé d'un frisson que l'on pourrait prendre pour le frisson d'invasion de la diathèse purulente (voy. Erysipèle traumatique) . Toute phlegmasie, soit interne^ soit externe, un phlegmon diffus, une phlébite, peut également être précédée d'un frisson. La même phlegmasie, si elle se développe dans le voisinage de la plaie, peut modifier le travail de suppuration, qui jusqu'alors s'accomplissait régulièrement à sa surface. Mais, dans ces cas, l'erreur ne sera pas de longue durée : le frisson, précurseur de l'érysipèle, ne se renouvellera pas, l'érysipèle se montrera et fera cesser tous les doutes. Il en est de même des autres phleginasies que nous avons citées ci-dessus.

La régularité des frissons a pu faire croire quelquefois à l'existence d'une fièvre intermittente, mais la marche de la maladie ne tarde pas à

1>(I^< CLAIKS.

lever tous les duules. Kappeluiis uiilin (juc les douleurs articulaires oui |>u eu iuiposer pour uue attectioii rhumatismale. L'infectiou purulente ne saurait être confondue avec l'infection putride, nous reviendrons sur ce j)oint lorsque nous traiterons des abcès par congestion.

Pronostic. — La diathèse purulente est presque constamment mortelle. A côté de cas incontestables de guérison. il en est d'autres qui peuvent laisser du doute îi un observateur sévère, et nous ne sommes pas éloigné de croire que, dans quelques-uns des cas de guérison que 1 on a publiés, on a pu s'en laisser imposer par quelques-unes des circonstances que nous avons indiquées conmie pouvant faire commettre une erreur de diagnostic.

Traitement. — Nous n'avons que peu de chose à dire des mesures préventives à diriger contre l'invasion de la diathèse purulente. Il faut avant tout éviter les causes qui semblent la provoquer, et principalement l'encombrement; l'aération, la propreté, la bonne alimentation des blessés et des opérés seront particulièrement recommandées. Les pansements, sans être trop fréquents, seront assez souvent renouvelés pouf que le pus ne stagne pas à la surface des plaies. On surveillera attentivement les sujets chez lesquels on aura tenté la réunion immédiate, car souvent les bords de la plaie sont réunis et le pus s'accumule dans le fond.

Les chirurgiens se sont demandés s'il ne serait pas possible de rendre moins fréquente l'infection purulente en modifiant le manuel opératoire, c'est-à-dire en substituant au bistouri les caustiques, ou la seclion par compression, c'est-à-dire par l'opération désignée sous le nom d'écrasement linéaire. Les opérations pratiquées à l'aide des caustiques semblent être moins souvent suivies d'infections purulentes que celles qui sont faites avec le bistouri ; mais cette méthode n'est applicable (ju'à un nombre de cas assez restreint: d'ailleurs le nombre de faits entre lesquels il a été possible d'établir une comparaison rigoureuse est encore trop faible pour que l'on puisse formuler une opinion absolue. Nous dirons la même chose de l'écrasement linéaire, qui ne met pas à l'abri de l'infection purulente aussi complètement qu'on l'avait supposé lors de la généralisation de cette méthode.

Le traitement à diriger contre la diathèse purulente consiste en des moyens locaux et généraux.

1" Moyem locaux. — Partant de ces faits, à savoir : 1° qu'une petite quantité de pus injecté dans les veines d'un chien déterminait des accidents plus ou moins graves, mais qu'au bout d'un certain temps l'animal finissait par guérir; 2" que Tinjection successive d'une quantité minime de |)us finissait par provoquer des accidents d'infection purulente, les chirurgiens, et principalement Bonnet et M. Sédillot, se sont demandé s'il ne serait pas possible d arrèter la maladie dans sm marche

ACCllJENTS 011 PEUVENT COAil'LIOLEK LES PLAIES. 200

empêchant la matière purulente de passer dans le torrent circulatoire, ou bien en supprimant pour un temps la sécrétion du pus dans la plaie.

Pour empêcher le pus de s'engagej dans Féconomie, M. Sédillot a conseillé de faire sur le trajet des veines qui partent du foyer purulent des cautérisations en raies ou ponctuées, afin d'en déterminer l'oblitération. Nous n'avons pas besoin d'insister sur ce moyen dont on peut immédiatement comprendre toute l'insuffisance : en effet, on est loin d'être certain d'obtenir l'oblitération des veines par ce procédé; ne sait-on pas d'un autre côté que le pus pénètre tout aussi bien par les veines superficielles que par les veines profondes, et la cautérisation ne saurait avoir d'action sur ces dernières. Ce procédé ne nous paraît donc pas applicable.

Quant au conseil que donne Bonnet de cautériser toute la surface en suppuration, il doit être pris en considération. Deux observations de succès, publiées par le chirurgien de Lyon et une autre par M. Follin, viendraient à l'appui de cette méthode. Toute la surface suppurante, mise complètement à découvert, sera recouverte d'une couche de 2 millimètres d'une pâte au chlorure de zinc. Le caustique sera laissé en place pendant quatre heures; il en résulte une eschare sèche qui tombe au bout d'un temps variable, laissant au lieu d^une plaie grisâtre une surface bourgeonnante rosée. Si la cautérisation a escharifié toutes les extrémités vasculaires qui plongeaient au milieu du pus, si elle a détruit les extrémités veineuses enflammées, et si la quantité de pus introduit dans l'économie n'est pas trop considérable, on peut, en s'appuyant sur la théorie que l'expérimentation permet de proposer, espérer quelques guérisons. Malheureusement on ne peut souvent pas atteindre toutes les veines enflammées; la propagation du pus dans l'économie a déjà provoqué des désordres au-dessus des ressources de l'art, aussi n'est-il pas surprenant que dans une foule de circonstances, les prévisions du chirurgien ont été trompées. Mais considérant que l'on a affaire à une affection des plus graves, il paraît sage de recourir à ce moyen qui ne fait courir au malade aucun danger nouveau, et peut concourir à la guérison, car, ainsi que nous allons le voir, les moyens généraux n'ont jusqu'à présent donné que des résultats bien imparfaits.

2° Moyens (/(hiéraux. — On a employé contre cette maladie les médications les plus variées: les saignées locales et générales, les purgatifs, l'émétique à doses élevées; les sudorifiques, les toniques, et principalement le sulfate de quinine ou le quinquina en poudre. Ce dernier médicament a été surtout préconisé par Dumas (de Montpellier), dans un mémoire inséré parmi ceux de la Société médicale d'émulation. Ce mémoire a pour titre : Dissertation sur la nature et le traitement des fièvres rémittentes qui compliquent les grandes plaies; mais il est aisé de

NÉLATON. — PATH. CUIR., T T. iH

voil', d'après lu description de la maladie, que cette fièvre rémittente est bien réellement notre diathèse purulente; peut-être pourrait-on essayer de nouveau ce dernier moyen. Cependant il faut avouer qu'il est permis de douter de son ellicacité; nous avons vu employer et nous avons employé nous-même le sulfate de quinine à très haute dose, 3 à U grammes par jour, dans des cas de diaflièse purulente bien constatée, et constamment la maladie s'est terminée par la mort. Le camphre, Téther, les préparations opiacées, l'acétate d'ammoniaque ; les grands vésicatoires aux jambes, aux cuisses, sur les parois de la poitrine ou de Tabdomen, sur tous les points douloureux, tandis que l'on faisait prendre à l'intérieur des diurétiques, des sudorifiques, passent aussi pour avoir procuré quelques guérisons. Cependant les cas où l'on a pu croire à leur utilité sont extrêmement rares. Aussi est-ce moins pour en conseiller l'usage que nous avons fait l'énumération des moyens qui ont été employés jusqu'à ce jour, que pour inviter les praticiens à expérimenter d'autres méthodes thérapeutiques. L'alcoolature d'aconit à la dose de 1 à grammes par jour dans une potion nous a paru utile dans un certain nombre de cas.

Rappelons, en terminant, l'influence funeste, pour un bon nombre de blessés, du séjour dans un hôpital; et espérons que l'administration supérieure, qui a déjà tant fait pour améliorer le sort des pauvres malades, ne sera pas moins heureuse pour combattre dans sa cause une affection à laquelle succombent un si grand nombre de nos amputés.

Diverses théories admises pour expliquer la diathèse purulente.

La théorie des accidents de la diathèse purulente a beaucoup occupe les chirurgiens de notre époque. M. Velpeau (1) le premier, en 1823, époque à laquelle le solidisme régnait exclusivement dans nos écoles, avança que ces accidents dépendaient d'une altération du sang ; plus tard, en 1826, il reproduisit et développa la même idée. Vers le même temps,M. Cruveilhier, Blandin, Dance, Maréchal, Legallois, publièrent sur cette question des travaux importants. En 1838, parut le mémoire de Tessier. Enfin, dans l'article Pus du nouveau Dictionnaire de médecine, t. XXVI, Bérardaîné a passé en revue et soumis à une critique aussi éclairée que judicieuse toutes les doctrines professées de nos jours sur ce point de la pathologie.

Les circonstances dans lesquelles se développent les accidents de la diathèse purulente ont de tout temps fait croire que le pus joue unîcertain rôle dans'leui* production, et la supposition d'un mélange de ce

(1) Velpeau, Clinique chirurgicale, \Ml, t. ill, p. 1 à93

ACCIDENTS OUI PEUVENT COMPLlQUEll LES PLAIES. 'ill

liquide avec le sang devait se présentei- à l'esprit, comme ime explication toute naturelle de ces accidents. Cette supposition une fois admise, une première question se présente : par quelle voie, par quel mécanisme le pus s'introduit-il dans l'économie ? Deux doctrines régnent aujourd'hui dans la science : l'une suppose que le pus est introduit ilans 1 "économie par voie d'absorption ; l'autre enseigne que le pus sécrété dans une veine se mélange avec le sang. Nous allons examiner ces deux théories, que l'on peut désigner par les noms de doctrine de l'absorption, et doctrine de laphlébite.

1° Doctrine de l'absorption. — Une plaie fournit une suppuration abondante ; la sécrétion purulente s'altère et diminue ; la mort arrive, et l'autopsie montre des collections de pus dans les divers organes. Les anciens n'hésitaient point alors à déclarer qu'il y avait métastase, reflux de la suppuration, c'est-à-dire absorption du pus sécrété à la surface de la plaie et transport de ce pus vers les organes intérieurs. Parmi les modernes, ceux qui croient à cette résorption en nature s'appuient sur les faits et les raisonnements suivants :

1° La suppuration se supprime à la surface des plaies, donc le pus se porte au dedans de l'économie, puisqu'il cesse de se porter au dehors. 2° Le pus pénètre dans le torrent circulatoire, car on le retrouve au milieu des caillots sanguins. 3° Le pus mêlé au sang constitue un corps étranger dont celui-ci tend à se débarrasser; c'est pourquoi il le dépose çà et h\ au milieu des organes ; et ce qui prouve que ces collections sont de simples dépôts, c'est qu'on ne trouve autour d'elles aucun signe d'inflammation. k° Les abcès métastatiques s'accompagnent de phénomènes généraux très graves, et jamais de phénomènes locaux : l'existence des premiers s'explique par l'introduction du pus dans le sang, et l'absence des seconds par le défaut d'inflammation. 5° Ces abcès sont très prompts dans leur formation, parce que le pus qui les compose est tout formé d'avance. 6° Les organes les plus riches en vaisseaux sont plus souvent le siège de ces abcès, parce que la quantité de pus qui arrive à un organe est proportionnelle à la quantité de sang qui le traverse. 7" Si le poumon est le siège ordinaire des dépôts métastatiques, ce n'est pas seulement parce qu'il est le plus vasculaire de tous les organes, mais aussi parce que le sang qui le traverse est chargé d'une plus grande quantité de matière purulente, puisqu'il n'en a encore déposé nulle part.

Telles sont les raisons que les partisans de l'absorption purulente ont fait valoir en faveur de leur opinion. Parmi ces raisons, il en est une très importante, l'absence d'inflammation autour des foyers purulents, que nous avons réfutée d'avance, en montrant que ces abcès dits métastatiques présentent, dans le cours de leur développement, toute la série des phénomènes qui caractérisent l'élaboration du pus phleg-

-l- PLAIES.

nioneux. Si tous les auteurs n'ont point upei'çu cette intUmiination autour des abcès, c'est parce qu'ils les ont observés dans la dernière période de leur formation, et alors, en elfet, cette inflammation est quelquefois à peine apparente.

Mais le fait capital de cette théorie, c'est l'absorption du pus en nature : si cette absorption est réelle, on est autorisé à lui attribuer tous les phénomènes de l'infection purulente; si elle est illusoire, toute cette théorie croule par sa base. Or, cette question de l'absorption est un problème dont la solution appartient k la physiologie, et la physiologie nous apprend que si cette absorption a lieu, elle s'exerce sur les éléments du pus préalablement décomposé, et non sur le pus en nature. On trouvera tous les développements que comporte cette proposition tout à fait capitale pour la question que nous traitons dans l'article Pus (1) de Bérard aîné. Concluons donc que l'absorption ne saurait introduire dans l'économie du pus tout formé.

Les éléments dissociés du pus peuvent seuls rentrer dans la circulation. Ce fait suffirait pour renverser la doctrine de l'absorption. Nous ajouterons cependant pour terminer : 1" que si la suppuration vient à se tarir k la surface d'une plaie, au lieu de dire, avec les partisans de l'absorption, que le pus rentre dans l'économie, il serait bien plus simple d'admettre une diminution ou une cessation dans la sécrétion purulente ; 2° que les globules purulents sont plus volumineux que ceux de la lymphe et du sang, dont le diamètre est en rapport avec celui des plus petits vaisseaux, en sorte que l'introduction de ces globules dans les capillaires sanguins et lymphatiques paraît physiquement impossible (P. Bérard). D'ailleurs, lorsqu'une collection de pus se trouve reprise par l'absorption, comme cela s'observe surtout dans certains abcès froids, et môme dans quelques abcès phlegmoneux, on n'observe p'oint alors les accidents qui appartiennent k la diathèse purulente, point d'abcès métastatiques; le malade peut bien alors éprouver la série des symptômes que les anciens ont décrits sous le nom de fièvre hectique de résorption, et que P. Bérard désigne par la dénomination beaucoup plus exacte à.' infection putride : mais ces svmptômes diffèrent essentiellement de ceux de la diathèse purulente.

Les veines béantes k la surface d'une plaie peuvent-elles absorber le pus, comme le pensait Maréchal ? Nous n'hésitons pas k nous prononcer pour la négative. En effet, ces veines sont ordinairement oblitérées k leur extrémité lorsque la suppuration s'établit, et, en outre, quelle est la puissance qui forcerait le pus k s'introduire dans leur cavité ? L'aspiration exercée par certaines veines placées dans le voisinage de la poitrine pourrait rendre compte de ce phénomène; mais on ne

(4) Diclionnahe de médecine, l. XXVf, p.

saurait invoquer la même cause pour ce qui concerne les veines des membres.

Ce que nous venons de dire des veines s'applique en partie aux vaisseaux lymphatiques; nous devons donc rejeter également l'absorption par les vaisseaux lymphatiques divisés.

T Doctrine de la. phlébite. — Dès que Brescbet eut fait connaître en France les travaux de Hunter sur rinflammation des veines, on admit : 1° que le sang en rapport avec les parois veineuses enflammées se coagulait; 2° que le caillot disparaissait peu à peu pour faire place au pus qui remplissait la veine dans une étendue égale à celle que le sang coagulé avait d'abord occupée ; 3° que ce pus était entraîné par le sang qui revenait des extrémités, et porté ensuite dans toutes les parties de l'appareil circulatoire; bC" que le sang, altéré par son mélange avec le pus, devenait plus fluide; 5° que ce sang plus fluide s'extravasait çà et là dans les organes ; 6° que ces noyaux, formés par le sang infiltré, devenaient autant de corps étrangers qui développaient autour d'eux une inflammation très circonscrite, et, par suite, de la suppuration et des abcès.

Cette théorie laissait peu de chose à désirer : rien n'était plus facile que de comprendre avec elle le mélange du pus avec le sang. La phlébite, coexistant fréquemment avec la diathèse purulente, en est ainsi devenue une explication naturelle, et cette explication, développée par Dance, avait le grand avantage de ne heurter aucun fait connu : aussi parvint-elle à rallier promptement autour d'elle la plupart des bons esprits; et elle régnait à peu près exclusivement dans la science lorsqu'en 1 838 elle a été à son tour violemment attaquée et menacée dans son principe fondamental (1). En effet, cette théorie suppose que, dans une phlébite avec suppuration dans la cavité de la veine, le mélange du pus avec le sang est toujours possible ; or c'est cette proposition qui a été puissamment combattue. Tessier, se fondant sur des dissections nombreuses des veines enflammées, crut pouvoir établir que lorsque du pus est contenu dans une veine, il existe toujours en même temps dans cette veine une phlébite adhésive ; qu'il se forme dans sa cavité un coagulum sanguin adhérent à ses parois, et que ce coagulum, développé sur les limites du point où le pus est rassemblé en foyer, empêche ce liquide de se mélanger au sang resté fluide au-dessus de lui.

A cette objection, on a répondu que cette oblitération n'est pas constante : ce qui est vrai ; mais enfin, lorsqu'elle existe, et que le sujet a succombé aux accidents de la diathèse pmadente, on est bien alors forcé de convenir que ces accidents peuvent se montrer alors même

(1 ) Tessier, Exposé et examen critique des doctrines de ht phlébite et. de la résorplion "r.nrulenlc {l'Expérience, ]\\\n

que le mélange du pus avec le sang est impossible, et qu'ils reconnaissent nécessairement alors une autre cause que ce mélange.

En vain objectera-t-on que la plilébite se borne à produire des désordres locaux tant que le pus se trouve emprisonné dans la veine et que les symptômes généraux n'apparaissent qu'avec la destruction du caillot oblitérateur. Mais ceux mêmes qui défendent cette opinion nous rapportent des observations dans lesquelles nous voyons que des ma lades, qui ont présenté toute la série des symptômes généraux qui appartiennent à la diathèse purulente, sont morts avec des abcès métastatiques ; et, cbez ces malades,- on n'a trouvé qu'une phlébite avec oblitération de la veine rendant impossible le mélange du pus avec le sang.

Dira-t-on alors que le caillot, interposé entre le pus et le sang, permet un échange par endosmose des globules des deux liquides? Mais ce caillot présente-t-il bien les conditions voulues pour constituer une membrane endosmotique, et l'endosmose peut-elle s'exercer sur des globules? Dira-t-on que le pus a été fourni par une veine non oblitérée qui a échappé à nos recherches; que le pus a été sécrété et mélangé au sang avant la formation du caillot?

Les adversaires de la doctrine de la phlébite demanderont la preuve de ces assertions ; ils citeront bon nombre d'observations qui nous montrent tous les accidents de la diathèse purulente, bien que l'examen le plus attentif n'ait fait découvrir de phlébite dans aucune veine ; ils en rappelleront d'autres dans lesquelles l'autopsie a montré dans'les veines un mélange de pus et de sang, dont la libre circulation était possible, et dans lesquelles cependant les accidents généraux de la diathèse et les abcès métastatiques ne se sont pas développés ; enfin, ils invoqueront le résultat des expériences faites sur les animaux sur lesquels on n'a pas pu, à l'aide d'injections de pus dans les veines, développer d'abcès métastatiques.

En résumé, la doctrine de l'absorption ne peut soutenir l'analyse physiologique, ainsi que l'a si bien démontré Bérard aîné ; il en est de même de l'aspiration veineuse et lymphatique. La doctrine de la phlébite présentait sans doute quelque chose de plus satisfaisant ; mais il faut reconnaître qu'on peut cependant lui adresser plusieurs objections difficiles à résoudre.

On ne s'est pas borné à expliquer Taltération générale du sang par le fait de son mélange avec le pus; on a en outre cherché une explication toute physique de la formation des abcès métastatiques. Ainsi, on a dit que le pus, tout formé dans le sang, s'arrêtait dans certains points, s'y accumulait et formait ainsi un foyer, un véritable abcès: telle est la doctrine développée par Maréchal. Mais pourquoi le pus se ressemblet-il en foyer au lieu de se distribuer dans toute l'économie ? Gomment

ACCIDENTS QUI PEUVENT COJIPLKjUER LES PLAIES. 215

concevoir qu'une plaie très petite, qui fournil, seulement quelques gouttes de pus en vingt-quatre heures, puisse donner lieu en quelques jours à une quantité considérable d'abcès, quelquefois très vastes, dans les organes internes ? D'ailleurs, ce n'est pas du pus, mais bien un petit épanchement sanguin que l'on trouve dans ces organes, pendant la première période de la formation de ces abcès. On abandonna donc bientôt cette théorie.

Dance admit que le sang, par son mélange avec le pus, devient extrêmement tluide, que cette fluidité lui permet de s'infdtrer dans les parenchymes, où il constitue une sorte de corps étranger autour duquel se développe une inflammation bientôt suivie de suppuration et de la formation d'un abcès; mais nous voyons tous les jours des épanchements de sang dans les organes, et ce sang ne développe point une inflammation dans les tissus qui le contiennent; ce sang se résorbe ordinairement. Cela s'observe môme chez les sujets scorbutiques, qui ont le sang fluide comme dans le cas que nous supposons; il y a donc ici quelque chose de particulier.

Enfin, on a supposé qu'un globule purulent arrêté dans un organe y devenait une cause d'inflammation locale qui déterminait la formation d'un abcès. Cette théorie, indiquée dans Morgagni, a été reproduite dans ces derniers temps par M. Cruveilhier, qui, ayant injecté du mercure dans le canal médullaire d'un os, détermina la formation de petits noyaux indurés dans le tissu pulmonaire, et retrouva un globule de mercure au centre de ces noyaux d'induration. On pourrait bien, à la vérité, expliquer ainsi la formation des abcès viscéraux, mais on ne pourrait comprendre les suppurations dans les cavités articulaires, les gaines tendineuses, les membranes séreuses; en outre, y a-t-il parité entre un globule de pus et un globule de mercure ?

Au lieu de chercher k expliquer les phénomènes, à les réduire pour ainsi dire h une question d'hydraulique animale, Tessier, après avoir combattu les théories que nous venons de passer en revue, se borne à une simple exposition dogmatique et clinique des phénomènes observables, qui tous, suivant lui, dépendent d'une cause générale inconnue;, cause en vertu de laquelle il y a tendance à la production de pus dans divers organes.

Pour nous, tout en reconnaissant que la phlébite est une cause puissante de la diathèse purulente, nous ne craignons pas d'avouer que le mode d'action de cette cause nous est encore inconnu. Ce que nous disons de la phlébite, nous pourrions le dire également de la dénudation des os, des plaies articulaires et de toutes les autres causes que nous avons indiquées.

ARTICLE IV

Les instruments piquants peuvent être pourvus d'une pointe très acérée, présenter une pointe plus ou moins émoussée, ou être à la fois piquants et tranchants. Dans le premier cas, il y a simplement piqûre des parties molles ; dans le second, il y a à la fois piqûre, déchirure et contusion ; dans le troisième, la plaie réunit les caractères des piqûres et des coupures. A ce dernier mode de solution de continuité se rattachent les plaies sous-cutanées, Tune des conquêtes les plus heureuses de la chirurgie de notre époque.

Dans une simple piqûre, un très petit nombre de vaisseaux capillaires sont divisés; il en résulte que la plaie saigne peu ou point. Les fdaments nerveux demeurent intacts sur les parties latérales de l'instrument qui les écarte : aussi la douleur est-elle faible. Pendant la pénétration de l'instrument, les dimensions de la plaie dépassent plus ou moins le diamètre toujours très petit de l'instrument qui la produit, à cause du refoulement des tissus; mais ces tissus ainsi refoulés reviennent sur eux-mêmes dès que l'instrument a été retiré, en sorte que les piqûres, contrairement aux coupures, offrent en général des dimensions moindres que celles de l'agent qui les produit. Le même phénomène d'élasticité qui écarte les lèvres de la plaie dans les blessures occasionnées par les instruments tranchants, les rapproche dans celles qui succèdent t\ l'action des instruments piquants. La nature semble ainsi procéder à la réunion immédiate de ces plaies, qui guérissent presque constamment par première intention, et qui se cicatrisent dans l'espace de vingt-quatre heures. Peu de douleur, peu ou point d'écoulement sanguin, rapprochement spontané des parties divisées, et cicatrisation immédiate, tels sont donc en peu de mots les phénomènes que nous présentent les piqûres, tels sont ceux que nous observons chaque jour sur des plaies qui succèdent à l'acupuncture et à toutes les espèces de suture, sur celles que pratique le trocart, soit dans l'opération de l'hydrocèle, de l'ascite', de l'empyème, soit dans l'exploration des tumeurs.

Mais lorsque les instruments piquants offrent une pointe mal acérée, les phénomènes ne sont plus aussi simples; leur pénétration est plus difficile, ils compriment les tissus avant de les diviser. Cette compression peut être portée au point d'opérer la contusion et la déchirure des parties blessées. La division est toujours moins nette, et porte sur une surface plus large : c'est ainsi qu'agissent les clous, les fleurets démou-

chetés, les fourches, etc. Ces plaies néanmoins suppurent rarement ; le plus souvent elles guérissent par première intention. Cependant on voit quelquefois survenir des accidents assez graves, surtout lorsqu'elles ont pour siège les doigts, la paume des mains, la plante des pieds, ou le cuir chevelu. Dans toutes ces régions la douleur est en général plus vive, et les accidents inflammatoires sont d'autant plus intenses, que les parties qui en deviennent le siège sont bridées par des tissus fibreux et trouvent autour d'elles moins d'espace pour leur tuméfaction. L'inflammation débute par les parties profondes, se propage à toutes les parties environnantes; les téguments sont rouges, tendus; les douleurs extrêmement vives. Presque toujours des phénomènes généraux se déclarent. Ces accidents peuvent se terminer par résolution ; mais la suppuration en est la terminaison la plus ordinaire.

Le traitement des piqûres est très simple. Celles que l'art pratique doivent être recouvertes d'un emplâtre de diachylon gommé ; celles qui sont accidentelles et produites par des instruments mal acérés, quoique compliquées d'une légère contusion, ne présentent d^autre indication que la réunion immédiate. Si la plaie a son siège au pied ou à la main, l'immersion de la partie blessée dans l'eau froide, pendant les premières heures qui suivront la blessure, pourra souvent prévenir les accidents inflammatoires. Lorsque ces accidents n'ont pas été prévenus, il deviendra nécessaire de recourir à un traitement antiphlogistique général et local, et de pratiquer une ou deux incisions, afin de permettre aux parties enflammées un libre développement.

Les plaies occasionnées par des instruments à la fois piquants et tranchants ne reviennent point sur elles-mêmes comme les précédentes ; les tissus divisés, et non plus refoulés, obéissent à leur élasticité propre, s'écartent, et la solution de continuité revêt les caractères d'une coupure, qui, au lieu d'être parallèle à la surface du corps, comme le sont ordinairement les blessures de ce genre, se dirige vers les parties profondes. Le tranchant favorisant la progression de la pointe, l'instrument, par le plus léger eft'ort, peut pénétrer à de grandes profondeurs :' c'est par ce mécanisme que le poignard, le sabre, l'épèe, les couteaux, etc., vont atteindre jusque dans les cavités splanchniques lés organes qui semblent le mieux protégés ; c'est ainsi qu'agit le bistouri dans l'ouverture des abcès et dans un grand nombre d'opérations; c'est ainsi qu'agit la lancette pour ouvrir une veine; c'est ainsi enfin que sont produites toutes les plaies sous-cutanées qui méritent de fixer un instant notre attention.

Plaies sous-cutanées. — Ces plaies présentent la réunion des deux espèces de solutions de continuité que nous avons étudiées jusqu'à présent dans leur plus grand état de simplicité. On sait, en effet, que, pour opérer la section sous-cutanée d'un tendon, d'un muscle, d'une

218 l'LAJES.

bride ligamenteuse, on fait une simple ponction sur la peau ; et qu'on divise ensuite les parties sous-jacentes dans une étendue qui varie suivant le but qu'on se propose d'atteindre. Les tissus divisés subissent constamment un écartement plus ou moins considérable; néanmoins ces plaies sous-cutanées se cicatrisent immédiatement, sans inflammation préalable, sans aucun accident.

Sur un jeune chien, M. J. Guérin fit la section sous-cutanée de la masse des muscles des gouttières vertébrales, dans trois points différents de leur longueur. Sur le même chien, il coupa transversalement sous la peau la masse charnue de la partie postérieure et supérieure de la cuisse de chaque côté, depuis le fémur jusqu'à la peau. Dans cette dernière section furent compris : le grand fessier, le biceps, le demitendineux, le demi-membraneux, le droit interne, le grand adducteur, le nerf sciatique, les artères et les veines correspondantes : chacune de ces sections avait été faite au moyen d'une seule ouverture pratiquée à la peau avec un bistouri de 2 millimètres de largeur, et sur un point de la peau éloigné du siège de la plaie intérieure, de manière à détruire le parallélisme des deux ouvertures, immédiatement après l'opération. Il y eut un épanchement de sang sous la peau, au niveau des sections des muscles vertébraux ; mais cet épanchement était médiocre. Aux deux cuisses, au contraire, la quantité du liquide épanché était beaucoup plus abondante, quoique cependant elle ne déterminât pas une forte tension des parties. La nuit fut tranquille, l'animal resta sans manger jusqu'au lendemain soir ; le surlendemain, il paraissait de la meilleure santé, buvant, mangeant comme de coutume. Il n'otTrait plus de traces des opérations pratiquées sur les muscles de l'épine ; aux fesses le gonflement avait diminué des trois quarts. Le quatrième jour, aucune des cinq plaies n'avait provoqué le moindre symptôme de réaction inflammatoire. Au huitième jour, il pouvait marcher, et plus tard il recouvra le mouvement presque complètement.

Sur un autre chien plus âgé, M. Guérin fit une longue plaie sous la peau, s'étendant depuis la racine du col jusqu'au sacrum, parallèlement à la ligne des apophyses épineuses, en divisant . ainsi tous les muscles qui remplissent les gouttières vertébrales jusqu'aux lames des apophyses. Cette longue plaie avait pu être faite en deux temps par une seule ouverture à la peau correspondant au milieu de l'épine. Après avoir fait cette première plaie, et fermé l'ouverture de la peau au moyen d'un point de suture, M. Guérin fit à la cuisse gauche du même chien une opération semblable à celle qu'il avait faite aux deux cuisses du chien précédent. Il y eut un épanchement de sang dans toute l'étendue de la gouttière vertébrale correspondant à la plaie, mais un épanchement sans gonflement considérable. A la cuisse opérée, au contraire, il y eut un épanchement énorme; le volume de la fesse avait doublé.

Le lendemain, l'animal mangea. Le surlendemain, il semblait jouir de la meilleure santé; le gonflement de la fesse avait diminué des deux tiers; il n'y avait pas de douleurs Le quatrième jour, il ne paraissait pas se souvenir de ses mutilations ; il s'échappa de sa retraite, et courut toute la journée.

Encouragé par ces expériences, M. Guérin entreprit sur l'homme la section des muscles du dos. Souvent il a été appelé à pratiquer la section totale ou partielle du trapèze, du rhomboïde, de l'angulaire, du sacrolombaire, du long dorsal, du transversaire épineux ; dans chacune de ces opérations, dont le nombre, en 4840, s'élevait à cinquante environ, il a été obligé de faire des plaies de 8 à 1 0 centimètres d'étendue, et quelquefois de 5 à 6 centimètres de profondeur; dans toutes, il a divisé des faisceaux musculaires, des aponévroses, des gaines tendineuses, des vaisseaux et des nerfs, et il n'est survenu ni fièvre ni phénomènes inflammatoires (1). M. Guérin a pratiqué la même opération sur d'autres parties du corps dans cinq cents circonstances au moins, sans qu'il survînt d'accidents inflammatoires. Les mêmes résultats ont été obtenus par MjNL Bouvier, Dieffenbach, Bonnet, et par tous les chirurgiens de notre époque qui ont pratiqué des sections tendineuses.

Lorsqu'un muscle, un tendon, une aponévrose, en un mot un organe sous-cutané, quel qu'il soit, a été divisé d'après les principes généralement adoptés aujourd'hui pour la ténotomie, c'est-à-dire à l'aide d'une simple ponction latérale faite à la peau, un fluide s'épanche entre les parties qui se rétractent. Ce fluide est formé par du sang épanché, si la section intéresse un muscle ou un grand nombre de parties molles à la fois; mais la résorption s'en opère rapidement; bientôt on ne trouve plus qu'un liquide rougeâtre semblable à la lymphe plastique ; ce liquide se condense rapidement, se creuse des cellules, se vascularise, s'organise enfin en s'interposant aux parties divisées et rétractées, dont il rétablit la continuité. Vers le cinquième ou le sixième jour, ce produit nouveau se présente sous l'apparence d'une intersection fibrineuse d'une longueur égale à l'écartement des tissus. Tel est le mode de cicatrisation des parties musculaires ; mais, lorsque la section porte seulement sur un tendon, cette cicatrisation s'accomplit-elle de la même manière ? Ici encore un liquide sécrété, condensé et organisé, s'interpose aux deux bouts du tendon et les unit l'un à l'autre. Toutefois M. Bouvier a émis sur ce point de physiologie pathologique une opinion différente de celle que nous venons d'exposer : cet auteur pense que la gaîne celluleuse, allongée par la rétraction de l'extrémité musculaire du tendon, forme un canal qui embrasse comme une virole les deux parties séparées du cordon tendineux; que ce canal s'hypertrophie, se comble peu à peu.

(1) Une seule fois il y a eu suppuration : nous reviendrons f^nr re fait dans un instant.

et forme enfin un cylindre plein qui réunit les deux bouts divisés. Cette divergence d'opinion prouve que le mode de cicatrisation des tendons exige encore de nouvelles recherches; les progrès de la ténotomie viendront sans doute bientôt compléter nos connaissances sur ce point intéressant de physiologie pathologique.

En résumé, les plaies sous-cutanées sont remarquables par la réunion des deux phénomènes suivants : 1° l'écartement des tissus; 2" la cicatrisation immédiate. L'association de ces deux phénomènes a lieu de nous surprendre, d'autant plus que dans toutes les autres espèces de plaies ils se montrent toujours incompatibles. Pourquoi cette association constante dans le premier cas, et cette incompatibilité non moins constante dans le second? Une réponse satisfaisante à cette question ne peut être cherchée que dans Texamen comparatif des circonstances physiques que nous présentent les plaies ordinaires et les plaies souscutanées après leur production. Or, nous trouvons dans ces dernières deux conditions matérielles que ne possèdent point les autres : d'une part, la présence de la peau qui recouvre la plaie des parties sousjacentes, les protège et les soustrait à Tinfluence du monde extérieur ; de Tautre, l'épanchement plus ou moins rapide d'un liquide qui s'interpose aux tissus rétractés remplit les vides et s'oppose à l'introduction de l'air. Ces deux conditions réunies ont pour effet commun la soustraction complète de la plaie sous-cutanée à toutes les causes d'irritation, et principalement au contact de l'air atmosphérique. Ce fluide^ présent à la surface de plaies ordinaires, absent à la surface des plaies souscutanées, constituerait, en définitive, la différence la plus importante qu'on trouve entre ces deux espèces de solution de continuité. Faut-il attribuer au contact de l'air la suppuration constante qui s'empare des plaies tégumentaires, lorsque leurs lèvres sont maintenues à distance, et à son absence la cicatrisation immédiate des plaies sous-cutanées? Nous croyons pouvoir faire à cette question une réponse affirmative. En effet : 1° toutes les fois que les solutions de continuité sont soustraites au contact de Tair, comme on le voit à la suite de la rupture des tendons, de la déchirure des ligaments et des fibres musculaires dans les luxations, il n'y a pas de suppuration ; 2° les plaies simples réunies immédiatement, c'est-à-dire soustraites aussitôt au contact de l'air atmosphérique, guérissent très souvent sans suppurer comme les plaies sous-cutanées ; ;r le premier phénomène que nous présentent les plaies qui suppurent est la formation d'une fausse membrane qui a pour double fonction de soustraire les parties divisées à l'influence de l'air, et de les rapprocher peu à peu en vertu de sa contractilité. Ce n'est qu'après l'apparition de cette fausse membrane que la cicatrisation commence, parce que c'est alors seulement que la plaie est ramenée aux mêmes conditions d'isolement que les plaies précé-

PLAIES PAU INSTHUAŒNTS PlÛLANTS. 221

dentés. — A ces faits on peut ol)jecter que l'air a pu ôti-e introduit en très grande quantité dans le tissu cellulaire, comme on l'a observé à la suite de certains emphysèmes traumatiques, et qu'alors il est le plus souvent promptement résorb'é, n'entraîne aucun accident, et que par conséquent son influence irritante est nulle ou très faible. Le fait et la conséquence sont également vrais ; mais remarquons que l'un et l'autre s'appliquent aux tissus sains, et il est incontestable, en effet, que ce contact n'a rien d'irritant pour les organes demeurés intacts; les membranes fibreuses, le tissu musculaire le supportent dans ces conditions d'intégrité, comme la peau, les membranes muqueuses et le tissu cellulaire, ainsi qu'on peut l'observer lorsque l'emphysème s'étend aux parties profondes. Mais ce qui est vrai pour les tissus sains cesse de l'être pour les tissus divisés, saignants et douloureux. L'air et tous les agents extérieurs, de quelque nature qu'ils soient, aériformes, liquides ou solides, deviennent alors corps étrangers, et, comme tels, cause d'irritation. La seconde fois que M. Guérin pratiqua sur l'homme la section sous-cutanée de la masse des muscles du dos, l'air s'introduisit largement dans la plaie ; une légère crépitation emphysémateuse sur les bords de celle-ci annonça la présence d'une grande quantité de ce fluide; la suppuration survint. Sur plus de cinquante cas de ténotomie dorsale, cette suppuration ne s'est présentée qu'une seule fois^ et elle a coïncidé avec l'introduction de l'air dans la plaie. Supposons pour un instant que, chez un malade, l'air n'a point pénétré dans la plaie souscutanée par la ponction qui avait été faite à la peau, et qu'il eût existé un emphysème traumatique; l'air venu du thorax, infiltré de proche en proche, et enfin accumulé dans la plaie sous-cutanée, n'aurait-il pas agi de la môme manière et déterminé la suppuration, connue lorsqu'il avait pénétré directement par l'ouverture faite à la peau ? Ses propriétés n'étant point modifiées, son action sans doute serait demeurée la même ; et, s'il en est ainsi, il faut bien reconnaître que l'air, inoffensif pour les tissus sains, est plus ou moins irritant pour les tissus divisés. Ce fait, une fois démontré et admis, nous explique comment les premières opérations de ténotomie qui furent pratiquées entraînèrent presque constamment la suppuration ; alors, en effet, on mettait en usage le procédé de Delpech, qui consiste dans une double incision latérale, offrant 3 centimètres d'étendue. Ces plaies sous-cutanées différaient peu des plaies ordinaires; comme ces dernières, elles communiquaient largement avec l'air extérieur, et, comme elles aussi, elles suppuraient le plus souvent. Pour prévenir cet inconvénient, on supprima d'abord une incision, puis on diminua l'étendue de l'incision unique, de manière qu'elle prit les dimensions d'une simple ponction; et enfin, dans une troisième période de progrès, on chercha à éviter le parallélisme de la ponction faite k la peau, avec l'incision pratiquée sur les parties sous-

T2'2 l'LAIES.

cutanées. Do toutes ces améliorations, il est résulté que la suppuration a cessé de se montrer, et que toutes ces plaies, ne présentant plus qu'une simple ponction extérieure, ont pu se cicatriser immédiatement, et sans offrir môme cette inflammation modérée qui paraît indispensable à la guérison par première intention dans toutes les plaies exposées au contact de l'air.

L'organisme travaille avec tant de puissance et de rapidité à la guérison de toutes les plaies sous-cutanées, qu'il ne laisse en quelque sorte ^rien à faire au chirurgien ; une bandelette de diachylon gommé appliquée sur les ponctions faites à la peau constitue le seul traitement qu'elles réclament.

ARTICLE V

On donne le nom de contusion h toute lésion des tissus vivants, accompagnée d'extravasation des liquides organiques, et produite instantanément par la pression directe ou indirecte de certains agents extérieurs, sans division de la couche tégumentaire.

MÉCANISME DE LA CONTUSION. — Quelle que soit la cause qui produit une contusion, son mécanisme est constamment le même. Il faut toujours, ainsi que l'a établi M. Velpeau (1), pour que ce phénomène s'effectue : 1° un point d'appui, 2° une puissance, 3° une résistance. — Tantôt le point d'appui est fourni par un corps extérieur, tantôt par les tissus sous-jacents à ceux qui éprouvent [la contusion. — La puissance est toujours un corps extérieur qui tantôt offre un poids considérable, et agit uniquement en raison de son poids, qui tantôt n'est que d'un petit volume, mais doué d'une vitesse extrême, et vient épuiser sur les tissus qu'il frappe la quantité de mouvement qui l'anime. D'autres corps, tels qu'un lien, produisent une contusion en exerçant une forte pression circulaire. — La résistance est en raison composée de la densité des tissus soumis à l'action du corps contondant, et de la fixité du point d'appui ; d'où il résulte que tous les tissus de l'organisme n'offrant pas la même cohésion, ne présentent point une résistance égale à l'action des corps contondants, ce qui explique les différences observées dans les lésions qu'éprouvent les divers tissus soumis à l'action d'un même corps contondant. Ce que nous venons de dire sur le mécanisme de la contusion se trouve résumé dans cette phrase que

(1) De la contusion dans les divers organes, Ihùse pour le concours à la chaire de liatliologie cliirurgicalu. Paris, 1833, in-4.

nous empruntons à M. Velpeau : « Envisagée d'une manière abstraite, la » contusion résulte de récrasement des couches organiques les moins » solides contre celles qui, ayant une solidité plus grande; remplissent » à l'égard des autres le rôle de point d'appui. »

Division. — Les tissus peuvent avoir éprouvé une lésion plus ou moins profonde; de là la distinction de plusieurs degrés dans la contusion. Les chirurgiens modernes admettent généralement les qimtrc degrés établis par Dupuytren. — Le premier degré consiste dans une solution de continuité des plus petits vaisseaux de la partie contuse, et dans une effusion de sang peu considérable qui produit une infiltration et une ecchymose. — Le deuxième degré se trouve dans la rupture de vaisseaux d'un calibre plus fort, dans une déchirure plus ou moins étendue des tissus, et dans Tépanchement d'une quantité variable de sang. — Dans le troisième degré, il y a altération profonde et gangrène consécutive des tissus. — Dans le quatrième degré, on observe l'attrition, la désorganisation complète et immédiate de ces tissus.

A. Contusion au premier' degré. — Lorsqu'un corps contondant n'a agi que sur la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et les muscles, il se forme bientôt une ecchymose, apparente d'abord dans le point contus^ mais qui ne tarde pas à s'étendre. Cette propagation de l'infiltration sanguine ne se fait pas uniformément dans tous les sens, elle suit généralement la direction des couches celluleuses; les aponévroses retardent et empêchent quelquefois sa propagation aux parties voisines; aussi n'existe-t-elle pas dans les premiers jours qui suivent une contusion profonde.

L'ecchymose se présente d'abord comme une tache d'une teinte violacée bleuâtre : dans certaines régions dont la peau est extrêmement line, comme aux paupières, au scrotum, cette coloration est quelquefois extrêmement foncée, presque noire ; ce n'est qu'à la circonférence de l'ecchymose que l'on trouve la teinte violacée. Cette coloration perd bientôt de son intensité, puis elle change de nuance : à la teinte bleuâtre succède une nuance verdâtre, jaunâtre ; puis enfin celle-ci disparaît elle-même. Ces différents changements indiquent une décomposition, puis une résorption du sang infiltré. La disparition complète d'une ecchymose se fait souvent attendre fort longtemps, un mois, six semaines, et quelquefois même davantage. Une contusion au premier degré est rarement accompagnée de douleur notable et de gonflement.

Cette lésion ne pourrait être confondue qu'avec les ecchymoses qui se montrent spontanément dans certaines régions; mais le commémoratif ne pourra laisser de doute dans l'esprit du chirurgien.

Elle ne réclame d'autre traitement que l'emploi extérieur de quelques résolutifs, du sous-acétate de plomb étendu d'eau, par exemple, d'eau-

l'LAlES.

de-vie caniplirée;, etc. Les ventouses scarifiées sont d'une utilité réelle dans le traitement des contusions profondes.

Lorsqu'un, organe glanduleux, tel que le testicule, la mamelle, a éprouvé une contusion, même assez faible, il n'est pas rare de voir persister dans cet organe une induration, qui est quelquefois le point de départ d'une affection sérieuse. Il ne faut donc jamais négliger les contusions, quelque faibles qu'elles puissent être, lorsqu'elles affectent des organes de cette espèce, et qu'elles y ont déterminé des indurations. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point à l'occasion des tumeurs du sein.

B. Contusion au second degré. — Nous avons vu que ce second degré a pour caractère essentiel la déchirure de la trame organique et l'épanchement d'une certaine quantité de sang; en effet, il se forme souvent à la suite de ces contusions des collections sanguines, et celles-ci peuvent se présenter dans différents états, qu'il est important de suivre dans leurs transformations successives. Quelquefois le foyer sanguin se trouve formé par l'accumulation de quelques grammes de sang et occupe une étendue de quelques centimètres seulement ; d'autres fois la quantité du sang épanché est très considérable, et forme un foyer très vaste. Il n'est pas très rare, par exemple, de trouver à la cuisse des foyers sanguins qui peuvent contenir 200 ou 300 grammes de sang et môme plus, et qui occupent une étendue de 15 à 20 centimètres. Ce sang ainsi épanché se décompose comme dans le cas où il n'y a qu'une simple ecchymose. Les éléments dissociés s'infdtrent par imbibition dans les tissus voisins; de sorte qu'il se forme une ecchymose, comme dans la contusion au premier degré. Ainsi se trouve reprise, par voie d'absorption, une certaine quantité du sang que contenait le foyer. Mais bientôt cette infiltration cesse d'être possible; car les parois de la cavité celluleuse, dans laquelle le sang est contenu, ne tardent point à s'organiser ; une membrane de nouvelle formation se développe autour de la collection sanguine, comme autour de tout corps étçangei'. En même temps le sang se décompose : il se partage en deux parties, une partie séreuse et un coagulum ; la première ne tarde pas à être absorbée, puis ensuite la partie fibrineuse disparaît. Mais ce travail ne s'accomplit pas toujours avec la même régularité. Tantôt, et cela n'est pas très rare, le sang conserve sa fluidité, sans se partager, comme nous l'avons dit ci-dessus. Tantôt la partie fibrineuse disparaît, la partie séreuse reste dans le foyer, et peut rester ainsi indéfiniment ren fermée dans un kyste, qui lui-même sécrète dans certains cas un fluide très abondant, de sorte que la collection de liquide s'accroît graduclloment. D'autres fois, au contraire, c'est le noyau librineux qui persiste, et celui-ci pourrait, suivant M. Velpeau, éprouver diverses transformations. Nous aurons occasion de nous expliquer sur < »> point dans

DK LA CONTUSION. 225

les articles A'i/ak'ti; Cancer, Loupes, etc. — ïiuïm le suiig reiifei'iué au sein de nos tissus peut s'altérer, enilamnier les parties voisines et déterminer la formation d'un abcès,, que l'on distingue alors sous le nom d'abcèi-- sanguin.

Le plus ordinairement ces collections de sang se montrent sous la forme d'une tumeur presque indolente, molle, tïuctuante, ne présentant qu'un léger changement de couleur à la peau, qui oflfre une teinte bleuâtre peu prononcée : tels sont les symptômes que l'on obseiwe dans les premiers instants qui suivent la contusion, lorsque le sang n'est point encore coagulé.

Ces épanchements sanguins présentent quelquefois une disposition particulière, qu'on remarque surtout lorsque la contusion a pour siège une région soutenue par un plan osseux résistant : le crâne, par exemple, ou la face interne du tibia. Voici ce que l'on observe : le centre de la tumeur est mou et fluctuant, quelquefois pulsatile, tandis que sa circonférence offre un bord dur, saillant, inégal, simulant, à s'y méprendre, le rebord d'une fracture avec enfoncement des fragments. Cette disposition, ainsi que toutes les conséquences pratiques qui en résultent, ont été parfaitement indiquées par Ruysch et par J. L. Petit. Pour éviter toute erreur, il sufiit de comprimer assez fortement, pendant quelques minutes, le relief que présente la base de la tumeur; ce relief, formé par du sang infiltré dans les tissus sous-cutanés, s'affaisse bientôt, et l'on peut constater que le crâne ne présente dans ce point aucune déformation.

D'autres fois, en palpant une tumeur formée par un épanchement de sang, on reconnaît qu elle ne présente pas partout la même densité; elle semble formée par un liquide contenant des grumeaux en suspension. Cela indique que la coagulation s'est déjà accomplie. Si l'on exerce alors une pression assez forte sur les points qui montrent le plus de résistance, on perçoit une sensation particulière déjà indiquée par M. Yelpeau, et très bien décrite par Auguste Bérard, dans sa thèse sur le diagnostic dans les maladies chirurgicales (1). C'est une sorte de crépitation sourde, analogue à celle qu'on obtient lorsque l'on presse entre les doigts de l'amidon réduit en poudre ; cette sensation est sans doute causée par l'écrasement du coagulum sanguin. Lorsque la sérosité reste seule dans le kyste, la peau reprend complètement sa couleur normale, la tumeur continue à être indolente et présente de la fluctuation.

Mais lorsque le sang s'altère, la peau devient chaude ; une douleur se développe dans le kyste et dans les parties voisines, qui se tuméfient;

(1) Du diagnostic dans les maladies chirurgicales, de ses sources, de ses incertitudes et de ses erreurs, thèse de concours pour la chaire de clinique. Paris, 1837.

>ÈLATON. — HATH. CHlll., T. I. 15

enfin, la peau s'amincit, se perfore, comme dans un abcès phlegmoncux, et il s'écoule au dehors un mélange de pus et de sang. Souvent avant qu'une ouverture se soit ainsi formée spontanément, le liquide altéré, contenu dans le foyer, s'est fait jour dans les interstices celluleux qui confinent à ces foyers primitifs ; les téguments sont décollés dans une grande étendue ; les muscles sont disséqués, et en partie détruits ; les os dénudés, les articulations ouvertes. Pendant les jours qui suivent cette ouverture spontanée, l'abcès continue à fournir un pus sanicux abondant. Une fièvre intense accompagne ordinairement cette suppuration dans les foyers sanguins.

Sous le nom à'épanchement de sérosité, M. Morel-Lavallée (1) a décrit certaines collections qui succèdent aux contusions et auxquelles il assigne les caractères suivants : Les tumeurs constituées par cette espèce d'épanchement sont molles, fluctuantes ; la poche, entourée d'un bourrelet peu considérable, n'est pas remplie par le liquide qu'elle renferme, de sorte qu'il est quelquefois possible d'appliquer à la partie centrale la paroi superficielle contre la paroi profonde de la tumeur. Si avec le trocart ou un bistouri étroit on fait évacuer le liquide, on trouve de la sérosité transparente, parfaitement limpide ou légèrement rosée; par le repos, ce liquide laisse déposer une masse rougeâtre constituée par des globules sanguins plus ou moins déformés; il n'existe dans le foyer aucun caillot sanguin.

La présence d'un liquide séreux dans une cavité était parfaitement connue avant le travail de M. Morel-Lavallée, mais on pensait que ce n'était qu'au bout d'un certain temps, c'est-à-dire après l'absorption des parties solides du sang, que ce phénomène pouvait cire observé; mais la présence de la sérosité dans les cas de M. Morel ne saurait être le résultat de l'absorption; car chez un malade il fait la ponction trois jours après l'accident, chez un autre deux jours après.

Cette espèce d'épanchement se présente avec un appareil de symptômes qui diffèrent sensiblement de ceux qui appartiennent à la contusion au second degré avec épanchement de sang. La peau conserve sa coloration normale, c'est-à-dire qu'on ne trouve pas la coloration brune, lie de vin , qui appartient à la contusion : au début, la poche est très molle et semble ne renfermer qu'une faible quantité de liquide, mais bientôt la tumeur augmente sensiblement de volume, non pas en se portant à l'extérieur, c'est-à-dire en devenant plus saillante, mais en s'étalant. Dans quelques cas même la tumeur ne se remplit qu'incomplètement, de sorte qu'elle est conmie tremblotante et qu'il faut accumuler le liquide dans une de ses parties pour sentir la fluctuation; la douleur est queUiuefois nulle, d'autres fois elle est très vive; dans un cas

(I) Archives générales domédecmc. Paris, 1852, 3« série, l. 1, P' 691-

la soullVaiu'o paraît avoir augmenté avec la distension de la poelio. Cet épanchenient a peu de tendance à disparaître spontanément, la compression, les résolutifs sont impuissants pour le combattre.

Si l'on étudie les causes qui semblent déterminer un semblable épanchement, nous croyons qu'il est possible d'en donner l'explication. Dans la plupart des faits observés, la lésion a été produite par le passage d'une roue de voiture conduite obliquement sur les tissus. La roue, dit M. Morel-Lavallée, attire les téguments, les entraîne et les sépare de l'aponévrose sous-jacente; un corps pesant tombant obliquement sur les téguments occasionne des effets analogues. Que se passe-t-il alors? Le décollement de la peau détermine la formation d'une cavité plus ou moins considérable, les vaisseaux qui vont se rendre à la peau sont déchirés et laissent échapper leur contenu; il s'établit un écoulement de sérosité roussâtre semblable à celle d'une plaie qui ne saigne plus, peut-être le tissu cellulaire déchiré fournit-il lui-même son contingent pour augmenter l'épanchement. a Une violence extérieure, dit M. Yelpeau (1), froissant les parties, peut imprimer à la couche sous-cutanée une telle force d'exhalation que bientôt il s'établit entre la peau et les téguments une collection de sérum. » Il est facile de comprendre que dans ces circonstances, au lieu d'un épanchement sanguin qui résulterait de la rupture de vaisseaux volumineux, on aura une collection de liquide constituée en grande partie par un liquide séreux, mélangé à une petite quantité de globules sanguins fournis par les petits vaisseaux divisés. Nous n'insisterons pas davantage sur ces collections qui exigent le même traitement que les épanchements sanguins.

De toutes les terminaisons que peuvent présenter les foyers sanguins qui succèdent à une contusion, la plus heureuse, sans contredit, est l'absorption graduelle du sang épanché ; tous les efforts du chirurgien doivent donc tendre à obtenir cette terminaison. Dans ce but, on emploiera, comme dans la simple ecchymose, des liquides résolutifs; on évitera d'appliquer sur la tumeur aucune substance qui pourrait irriter les téguments et faire naître une inflammation dans le foyer sanguin.

Pour faciliter la résorption du sang, on a de tout temps employé la compression exercée sur les foyers sanguins, et cette pratique est même journellement appliquée, par les personnes étrangères à la médecine, au traitement des bosses sanguines qui se forment presque instantanément à la surface du crâne à la suite d'une contusion. Pratiquée immédiatement après l'accident, cette compression a pour effet de disséminer le sang encore fluide, de le forcer à s'infiltrer dans le tissu cellulaire ambiant. On transforme, pour ainsi dire, alors une contusion au second degré en une contusion au premier degré ; on avait un

(1) Annales de la chirurgie française, t. H, p. 338.

«^panclieinent saiiyuiii, ou n'a plus qu'une ecchymose. Mais on conçoil que cette compression, exercée même sur le sang encore fluide k une élK)que plus avancée, ne présentera plus les mêmes avantag«is ; car, si les vacuoles du tissu cellulaire sont déjà oblitérées, si la collection sanguine est déjà entourée par un kyste de nouvelle formation, la compression ne pourra plus expulser le liquide comme dans le cas précédent. La violence exercée alors sur le foyer pourrait au contraire h* disposer à s'enflammer.

Lorsque, malgré le traitement le plus méthodique, la résorption n(; s'opère pas, et que la tumeur continue à présenter de la fluctuation, que faut- il faire ? On a conseillé de pratiquer une ouverture artiticielle , dans le but d'évacuer le liquide épanché. Cette ouverture, pratiquée avec une lancette ou un bistouri, doit, en général, être très étroite. On comprime légèrement le foyer pour le vider sans laisser pénétrer l'air •lans son intérieur, et l'on bouche immédiatement la petite plaie que l'on vient de faire avec un morceau de diachylon. Cette opération ne présente aucun danger lorsqu'on la pratique sur un foyer peu étendu ; mais il n'en est pas de même lorsque le foyer est très vaste. On a vu quelquefois dans cette circonstance un foyer s'enflammer, amener une suppuration abondante, de mauvaise nature, des troubles généraux très graves, et enfin la mort. C'est pour se mettre plus siàrement à l'abri de ces accidents, que l'on a conseillé de pratiquer à ces foyers une ponction sous-cutanée par le procédé que nous avons décrit (voy. Abcès froids).

Dans un mémoire fort bien fait, M. Voillemier 1) a formulé, relativement à l'ouverture des épanchements sanguins, des préceptes très judicieux que nous résumons ici. «L'époque à laquelle il convient de ponctionner un épanchement sanguin est assez variable; en général, il est avantageux d'attendre que la tumeur soit bien dessinée et la fluctuation manifeste. A mesure que l'on s'éloigne du moment de l'accident, la séparation des principes des éléments du sang s'opère d'une manière plus complète. Les parties solides se déposent sur les parois profondes du foyer et s'y fixent de plus en plus, la sérosité devient plus ténue et la peau s'amincit dans quelques points; les tissus se remettent de la contusion profonde qu'ils ont subie, et l'on se trouve dans les conditions les plus favorables à l'évacuation^ rapide et facile des liquides. Cependant si, par suite de la violence de la contusion, la peau était fortement distendue, amincie, et qu'on eût lieu de craindre l'ouverture spontanée du foyer, il faudrait la ponctionner tout de suite. »

L'ouverture sera faite à l'aide d'un instrument d'un petit diamètre, une aiguille à coudre par exemple ; mais si cet instrument a l'avantage

(l) Voillemier, Clinique chirurgicale. Paris, 18(i'i, p. 258.

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d'écarter les tissus sans les diviser, il donne une ouverture trop petite et qui, revenant trop facilement sur elle-même, ne permet pas toujours aux liquides de s'écouler iacilement. M. Voillemier préfère le poinçon d'un trocart explorateur, il réserve le trocart muni de sa canule pour les cas où la couche des tissus à traverser est très épaisse. Il évite de faire les piqûres là où la peau est rouge, animée, entlammée; il choisit autant que possible un point où la peau est saine, la couche des tissus à traverser peu épaisse. Les liquides sont refoulés avec la main gauche vers la région où doit porter l'instrument, et celui-ci est (Ml foncé de la main droite perpendiculairement à la peau.

Quelquefois une seule ponction suffit pour évacuer le liquide, quelquefois il est nécessaire d'en faire trois ou quatre et même un plus grand nombre ; dans ce cas, il est bon de mettre deux jours d'intervalle entre chaque opération; on ne doit jamais enfoncer l'instrument dans une ancienne piqûre.

Pour faire sortir le liquide, il est le plus souvent nécessaire d'exercer une douce pression sur la tumeur; en général, il suffit de la presser légèrement pour la vider complètement.

Voit-on apparaître les symptômes qui indiquent une inflammation du foyer, il ne faut point hésiter à ouvrir celui-ci largement, aie vider du sang et des matières putrides qu'il renferme. En même temps on recouvre la partie avec des cataplasmes, des fomentations émollientes; en un mot, on combat l'inflammation locale par tous les moyens connus.

Lorsqu'au lieu de contenir du sang fluide, le foyer renferme un coagulum, on a donné le conseil d'exercer sur celui-ci une compression capable de l'écraser, de manière à faciliter sa décomposition et son absorption graduelle; cette pratique a souvent été employée avec succès.

Contusion au troisième degré. — Les parties qui ont été soumises à la contusion sont livides, froides , insensibles. Tantôt alors la vie se ranime ; la chaleur, la sensibilité reviennent; souvent une inflammation se déclare dans la partie contuse, et amène un phlegmon, un érysipèle, une gangrène, bientôt suivie de l'élimination de la partie contuse. Lorsque la peau a subi une forte contusion, on la voit se flétrir, noircir, se dessécher et présenter bientôt l'aspect d'une eschare produite par une brûlure au quatrième degré. Cela s'observe dans les régions où la peau s'est trouvée fortement comprimée entre un plan osseux résistant et le corps contondant. Cette eschare une fois produite, les choses se passent comme nous le dirons en traitant de la gangrène.

Contusion au quatrième degré. — C'est une altération des tissus telle que la vie y est éteinte immédiatement. Il en sera question dans l'arlicl»^ Gangrène (Voy. Gangrène produite par contusion).

ARTICLE VI

Ces plaies peuventêtre produites par les corps contondants ordinaires, ou par les projectiles que met en mouvement la déflagration de la poudre. Les premiers, formés par des substances de nature et de densité extrêmement variées, possèdent rarement une grande force d'impulsion. Les seconds sont le plus souvent des métaux, par conséquent des corps doués d'une grande densité, animés en outre d'une prodigieuse vitesse, et offrant ainsi des quantités de mouvements telles, qu'ils peuvent traverser le corps sans s'y arrêter, en emporter une partie plus ou moins considérable, ou bien y demeurer enfermés, produire les phénomènes à la fois les plus graves et les plus variés : de là l'utilité, depuis longtemps reconnue par les meilleurs auteurs^ d'étudier isolément les plaies contuses qui succèdent à faction des corps contondants ordinaires, et celles que déterminent les projectiles lancés par la poudre à canon; ces dernières forment l'une des branches les plus importantes de la chirurgie militaire.