I. — Plaies contuses ordinaires

Ces plaies sont le plus souvent irrégulières, terminées par des bords inégaux, affaissés, mâchés, composés d'un ou de plusieurs lambeaux; elles offrent une teinte livide qui s'étend à quelque distance sur les parties saines ; cette coloration violacée est due à r'infdtration du sang dans le tissu cellulaire des organes environnants, à Textravasation, à la coagulation et au mélange intime du même fluide avec les parties meurtries; l'écoulement sanguin est peu considérable; la douleur est ordinairement vive.

L'inflammation qui se développe à la surface des plaies contuses est remarquable par son intensité et par la tuméfaction considérable qu elle entraîne à sa suite; la suppuration en est le résultat le plus constant. Si la contusion a été violente, les tissus sont complètement ou partiellement désorganisés ; dans ce dernier cas, les parties contuses résistent rarement à la réaction intlannnatoire ; presque toujours la vie les abandonne, et il se forme ainsi, à la surface des plaies, des eschares qui sont tiuitôt primitives et tantôt secondaires; ces eschares sont éliminées, et la solution de continuité, par les pertes de substance qu'elle éprouve durant la période de suppuration, parvient à des dimensions quelquefois beaucoup plus considérables que celles quelle avait présentées au moment de l'accident. Ue là il résulte que dans les plaies confuses, la

suppuration a uno duvôc plus longun ; que la ricatrisation ost plus lontf, plus diftioilo ; que la cicalrioo osl plus apparenlo ci plus (litt'ormc.

Parmi les roniplirations quo pouvenl présenter les plaies confuses, il en est une qui leur est propre, et qui consisté dans le décollement des téguments; cet accident a lieu lorsque l'action du corps contondant est oblique par rapport à la surface des tissus ; la peau, pressée entre la surface vulnérante et les parties profondes, glisse sur ces dernières, se tend d'un côté et se plisse de l'autre ; si la puissance du corps extérieur n'est pas épuisée, il continue à entraîner les téguments dans la direction qu'il suit, et les entraîne d'autant plus facilement, que les plicatures qu'il trouve au-devant de lui, lui servent de point d'appui. Ce déplacement violent de l'appareil tégumentaire donne naissance à trois phénomènes successifs : la peaU cède d'abord, en raison de son extensibilité naturelle ; dans un second degré, il y a rupture de tous les tissus cellulaire, vasculaire et nerveux qui l'unissent aux parties profondes; dans un troisième degré enfin, elle se déchire elle-même sur un ou plusieurs points. Ces décollements sont toujours beaucoup plus étendus que la surface des instruments qui les produisent; il n'est pas extrêmement rare de les voir occuper une grande étendue ; la rupture des vaisseaux sous-cutanés est suivie d'un écoulement sanguin qui tantôt revêt la forme d'une simple infiltration, et tantôt tous les caractères d'un épanchement; les épanchements sont alors multiples; Ils soulèvent les téguments, les séparent des couches profondes, et concourent à propager le décollement. Plus tard, une violente inflammation se déclare, une suppuration abondante lui succède; la peau, privée de ses éléments nutritifs, est frappée de mortification sur toute l'étendue correspondante au décollement ; il est rare qU6 le malade ne succombe pas à des accidents aussi graves.

Indépendamment de cet accident qui leur est propre, les plaies contuses peuvent être le siège de la plupart des complications que nous avons décrites : parmi celles-ci, l'inflammation est assurément la plus fréquente ; l'écrasement et la fracture comminutive des os tiennent le second rang pour la fréquence, mais le premier par le danger qu'elles entraînent ; au troisième rang on peut placer la diathèse purulente, et au quatrième le tétanos.

Ces plaies sont plus graves que celles qui succèdent à l'action des instruments tranchants et piquants, soit dans leur état de simplicité, soit surtout par les accidents plus fréquents et plus variés qui les compliquent. Il est rare qu'elles se réunissent par première intention ; cependant il faut tenter la réunion immédiate toutes les fois qu'elles ne ])résenfent qu'une contusion modérée; une adhésion partielle s'opère entre les parties les moins confuses ; la surface de la plaie diminue ainsi d'étendue, et la réunion est facilitée par ces points d'adhérence. Dans

la prévision d'une turgescence inflainniatoire qui sera considérable, on évitera un rapprochement trop exact des parties divisées. Lorsqu'il existf' des lambeaux multiples, un ou deux points de suture sont souvent très utiles; ils deviendront surtout nécessaires, si la plaie est située à la face, afin d'obtenir une réunion plus exacte et une cicatrice moins apparente. Une position convenable, quelques bandelettes agglutinatives, un pansement simple, suffiront dans la plupart des circonstances. Quant aux décollements de la peau, ils nécessitent des incisions multiples ; ces incisions ont le triple avantage de permettre au chirurgien de reconnaître l'étendue des désordres^ d'offrir au sang épanché une issue facile, et de favoriser l'écoulement du pus, qui ne tardera pas à être abondamment sécrété ; après avoir pratiqué ces incisions, et évacué le sang par de douces pressions, on rapproche la peau des parties sous-jacentes, et l'on cherche à favoriser son recollement en la retenant dans cet état de juxtaposition modérée, à l'aide d'un pansement convenable. On appliquera aux complications leur traitement spécial.

Nous avons dit que les irrigations froides sont utiles dans le traitement des plaies contuses ; on les applique surtout avec grand avantage aux plaies des extrémités compliquées d'écrasement des os et de dilacération des parties molles.

Le traitement des plaies par l'action continue de l'eau froide a été connu et a été employé dès la plus haute antiquité : Hippocrate, Galien, Celse, en ont parlé avantageusement ; de nos Jours plusieurs praticiens célèbres l'ont également mis en usage, et en ont retiré le même succès. Les éloges que lui ont donnés A. Bérard, Sanson, Breschet, MM. Velpeau et Josse, ont contribué à introduire dans la pratique cette méthode curative, qui cependant est loin encore d'être généralement adoptée. L'eau froide n'a pas été toujours employée de la môme manière dans le traitement des plaies. Autrefois on appliquait sur la partie blessée une ou plusieurs compresses trempées dans ce liquide; lorsque ces compresses commençaient k s'échauffer par leur contact permanent avec la plaie, on les renouvelait ou on les trempait de nouveau dans l'eau froide. Cette méthode exposait la partie soumise ;\ la réfrigération, à des alternatives de chaud et de froid, soit que l'on omît de renouveler les linges, soit qu'on les renouvelât trop rarement ; aussi cette méthode a-t-elle été abandonnée, et remplacée par Virrigntion continue avec l'eau froide : le double mérite d'avoir signalé les inconvénients de la méthode ancienne, et les avantages de l'irrigation permanente, qu'il introduisit en 18.33 dans la pratique, appartient à A. Bérard. Aussi nous croyons ne pouvoir mieux faire, pour décrire le mécanisme de cette irrigation et les phénomènes pathologiques qui surviennent sous son influence, que de citer le passage suivant, emprunté au frmipendinm de rhirurgir prntiqnp :

« Hien (Je plus simple que le mécanisme de cette irrigation. Un seau est suspendu au-dessus de la partie à refroidir ; «à l'aide d'un ou de plu-, sieurs siphons de verre d'un très petit diamètre, on fait tomber l'eau que le seau renferme sur la région malade, qui est recouverte d'un simple linge ; celui-ci a pour usage de disséminer l'eau sur toute la surface à refroidir; il est simple, afin que l'eau qui pénètre son tissu, et qui se vaporise, enlève plus facilement le calorique aux parties sousjacentes.! Enfin, un morceau de taffetas ciré placé sous le membre sert à préserver le lit d'une inondation complète, et à conduire dans un vase placé à côté du lit la portion d'eau qui ne s'est point évaporée. La quantité d'eau que le seau renferme n'est épuisée qu'au bout de cinq ou six heures ; il faut avoir soin d'en ajouter avant qu'elle soit entièrement écoulée, autrement l'action du siphon serait un moment interrompue, et l'on devrait faire le vide dans la longue branche de l'instrument en aspirant avec la bouche l'air qu'il renferme, pour rétablir le courant.

» Les premiers phénomènes qui résultent de l'action de l'irrigation sont l'abaissement de température de la peau arrosée, et une sensation douloureuse, qui persiste parfois pendant vingt-quatre heures; s'il y avait déjà de la rougeur, de la tuméfaction, ces symptômes diminuent rapidement, et finissent par disparaître. Quant aux phénomènes que l'on observe pendant tout le temps que dure l'emploi de l'eau froide, ils sont d'une simplicité remarquable : la température de la peau reste constamment abaissée ; d'abord décolorée, cette membrane prend bientôt une teinte rougeâtre et terne, due peut-être au ralentissement de la circulation dans les vaisseaux capillaires de la partie refroidie. L'épiderme, incessamment mouillé, s'imbibe peu à peu, s'épaissit, et finit par former une couche, tantôt uniforme, tantôt irrégulière, d'un blanc mat, qui masque la couleur des tissus sous-jacents ; l'épaississement de l'épiderme est parfois assez considérable pour faire croire à une augmentation générale du volume de la partie affectée ; mais il est facile de reconnaître qu'il n'y a pas de tuméfaction inflammatoire, quelle que soit la blessure que l'on ait à combattre. Ainsi nous possédons des observations de plaies d'armes à feu, horriblement contuses, compliquées de la présence d'esquilles, de fragments de balles, et dans lesquelles il ne s'est manifesté aucune tuméfaction pendant huit, dix ou douze jours que l'irrigation a été continuée.

» Cependant il s'accomplit un travail inflammatoire qui se décèle par deux phénomènes. Le premier, le plus avantageux, est celui de l'inflammation adhésive, qui ne paraît nullement contrariée par l'emploi de l'eau froide. Loin de là, des solutions de continuité dont la surface était irrégulière et contuse se sont réunies par première intention. Un second phénomène est celui qui a pour résultat la sécrétion du pus.

1° D'après nos propres expérionres ot coWo (\o pliisinms pratirioiis, il paraît dôniontré que la formation du pus pst plus tardive. T La iiiatièrn versée à la surface de la plaie présente les qualités qui appartiennent au pus de bonne nature ; une portion reste attachée à la surface de la plaie, Fautre est entraînée avec Feau sans qu'il soit nécessaire de recourir à aucun pansement. 3" Si Ton examine les surfaces suppurantes, on les trouve formées de bourgeons vasculaires, fermes, petits, vermeils, aussi beaux, en un mot, que tous ceux qu'on observe dans les plaies les plus simples. »

Nous avons vu dans le service de Breschetet Sanson ces irrigations continuées pendant dix, quinze, vingt jours, un mois même, pour les plaies les plus graves des articulations, pour les fractures les plus compliquées. Dans beaucoup de cas, nous les avons vues réussir complètement, et jamais nous n'avons observé d'accidents sérieux que l'on pût leur imputer.

Néanmoins, malgré ses avantages, l'irrigation permanente avec l'eau froide ne peut être conseillée comme une méthode générale de traitement. Tous les praticiens qui l'emploient la considèrent comme une méthode exceptionnelle, spécialement applicable aux plaies contuses, et surtout aux plaies compliquées d'écrasement, qui, ])our le membre supérieur, ne s'élèvent pas au-dessus du coude, et au-dessus du genou pour le membre abdominal.

Breschet, A. Bérard, Amussat, M. Pinel-Grandchamp, ont substitué l'eau tiède à l'eau froide pour faire ces irrigations; les résultats obtenus ont été généralement satisfaisants (1).

§ II. — Plaîes par armes à feu.

Les plaies produites par les armes à feu sont contuses au plus haut degré; de cette contusion excessive dérive une série de phénomènes tous également instantanés, et dont la réunion donne à ces solutions de continuité un aspect caractéristique. Ces phénomènes sont : une lividité prononcée, une désorganisation plus ou moins étendue, une sorte de stupeur qui s'empare des parties blessées, rayonne autour de ce point central et se propage quelquefois à toute l'économie; enfin une sécheresse remarquable, due à la fois à l'absence de l'écoulement sanguin et à la présence des eschares. Tel est l'aspect général sous lequel se présentent la plupart des blessures produites par les projectiles que met en mouvement la déllagration de la poudre. Il est facile de pressentir (jue de si graves désordres primitifs doivent en entraîner

(1) Nf»iis renvoyons, iioui* plus de délails. In If>r,fp|ir âii Manuel de petile chirurqjie de M. A. JatTiflin, 3* édit., 1860, p. 46.

d'autres beaucoup plus noml)i'Pux et plus formidables au moniont de la réaction intlanuiiatoire; c'est, en effet, dans les blessures de cette espèce qu'on voit se produire, dans toutes leurs variétés et sous toutes leurs combinaisons, les accidents généraux des plaies. Ainsi la contusion provoque une inflammation intense; les pertes de substance produisent des suppurations abondantes et des hémorrhagies secondaires; l'écrasement des os et des articulations prédispose le malade au tétanos et au délire nerveux. Souvent le grand nombre de blessés, leur entassement, font naître la pourriture d'hôpital et la diathèse purulente. Les projectiles enfin s'arrêtent souvent au milieu des tissus, en sorte que la présence d'un corps étranger, rare dans les autres plaies, est ici un phénomène ordinaire, surajouté à cette longue série de complications que nous avons énumérées.

Ces plaies, malgré les caractères qui leur sont communs et qui en font une famille si distincte, offrent entre elles de nombreuses différences, qui dépendent de la forme et du volume du corps qui les a produites, du trajet qu'il a parcouru, de la nature des parties intéressées, et des circonstances qui les accompagnent.

Les projectiles les plus ordinaires sont : les balles, les biscaïens, les boulets, les éclats de bombe, d'obus, de grenade; les morceaux de mitraille, les grains de plomb; à ceux-ci il faut ajouter tous les corps solides que ces projectiles détachent ou soulèvent pour les lancer ensuite dans l'espace lorsqu'ils les rencontrent sur leur route. La poudre ellemême, lorsqu'elle prend feu, ne se consume pas toujours entièrement; les grains qui échappent à la combustion se transforment en véritables projectiles qui pénètrent dans la peau et y demeurent fixés.

Les balles sont ordinairement régulières; cependant elles peuvent avoir été déformées par leur choc contre un corps dur qui les réfléchit. La môme arme peut en contenir deux et même trois; et alors elles sont quelquefois ramées, c'est-à-dire réunies par un fil d^archal tortillé.

J3u MODE d'action DES PROJECTILES. — Ils agissent différemment sur les parties molles et sur les os. — A. Lorsqu'une halle frappe très obliquement les parties molles, elle emporte les tissus qu^elle touche et produit une plaie qui se présente sous la forme d'une gouttière. Si son obliquité est moindre, elle traverse la peau en y faisant une ouverture ovalaire; si sa direction est perpendiculaire à la surface du corps, elle pénètre au milieu des tissus, et alors tantôt elle s'arrête dans leur épaisseur, tantôt elle ne fait que les traverser, et va sortir sur un point plus ou moins éloigné de celui par lequel elle avait pénétré. Dans le premier cas, la plaie qu'elle produit offre la forme d'un cône dont le sommet tronqué répond à l'ouverture d'entrée, tandis que le fond présente des dimensions plus considérables, ce que la plupart des diirur-

gieus depuis Percy ont attribut à la persiif.tancc du mouvement de rotation de la balle. Dans le second cas, elle creuse au milieu des parties molles un véritable canal, dont les dimensions transversales s'accroissent de l'ouverture d'entrée vers l'ouverture de sortie. Les deux ouvertures ne présentent pas ordinairement les mêmes dimensions; la plupart des chirurgiens s'accordent à dire que l'ouverture d'entrée est la plus petite. Quelques-uns, au contraire, soutiennent que cette ouverture est plus grande que l'ouverture de sortie. Voici ce que l'examen clinique et des expériences nombreuses faites sur des cadavres et des animaux vivants ont appris à Gerdy. Le plus souvent, l'ouverture d'entrée est plus grande que celle de sortie; d'autres fois, les deux ouvertures sont sensiblement égales. En tirant obliquement sur une surface plane, il a obtenu sur le cadavre une ouverture d'entrée ovalaire. En tirant perpendiculairement sur la surface antérieure de la cuisse, la jambe étant .fléchie, il a produit des ouvertures rondes qui devenaient transversalement ovalaires par l'extension de la jambe, ei surtout par la flexion de la cuisse sur le bassin. La direction dans laquelle la balle vient frapper la peau, l'état de tension ou de relâchement de cette membrane, apportent donc des différences dans l'étendue des ouvertures que produisent les balles.

L'ouverture d'entrée est nette, déprimée vers les parties profondes, toujours plus ou moins contuse ; celle de sortie est irrégulière, saillante au dehors, et présente moins de contusion. Quelquefois le trajet parcouru par la balle est rectiligne, et alors les ouvertures d'entrée et de sortie sont diamétralement opposées; mais souvent il s'infléchit dans un ou plusieurs points, et prend une direction angulaire, curx'iligne, ou sinueuse. Il résulte de ces déviations que l'ouverture de sortie est quelquefois placée dans une région où l'on n'eut jamais pensé que la balle pût parvenir. Ces déviations trouvent une explication naturelle dans la différence de densité des tissus que la balle traverse ; celle-ci est réfléchie, lorsqu'elle tombe obliquement sur des tissus résistants. Les aponévroses, les muscles en contraction et la peau elle-même peuvent déterminer cette réflexion des balles. C'est ainsi qu'on en a vu décrire un trajet demi-circulaire, bien que les deux orifices directement opposés semblassent alors accuser un trajet rectiligne; c'est ainsi qu'on a vu une balle pénétrer sous la peau du front près de la ligne médiane, et aller sortir au niveau de la protubérance occipitale externe, après avoir cheminé entre le cuir chevelu et le crâne. Le même phénomène a été observé autour du thorax, autour de l'abdomen. Uupuytren a vu une balle qui avait pénétré près du cartilage thyroïde venir sortir à une petite distance du même point, après avoir ainsi décrit un trajet circulaire presque complet.

B. Sur les os, les effets déterminés par ces projectiles ne sont pas

I'LA1E8 CONTLSES. 237

moins variés; ils dittèrent pour les os plats, les os loii^'s et les os courts, pour le tissu conipacîte et pour le tissu spongieux.

r Si la balle qui vient frapper un os plat tombe obliquement sur sa surface, elle peut être réfléchie par l'os d'abord, ensuite par les parties molles qui le recouvrent, et de ces réflexions successives naissent ces mouvements curvilignes qui la détournent des organes splanchniques, et la maintiennent à la périphérie du corps. Ces phénomènes se présentent lorsque le projectile rencontre les os du crâne, le sternum, ou la face externe des côtes. Dans ce cas, bien que l'os examiné à sa surface externe semble ne présenter aucune altération, on a plusieurs fois constaté sur les os formés de deux lames de tissu compacte (comme les os du crâne, par exemple), des fractures de la table interne. Lorsque hi balle est moins oblique dans sa direction, tantôt elle s'arrête au-devant de la surface osseuse, tantôt elle la brise en éclats, tantôt elle détermine une simple perte de substance, et la traverse. Dans le premier cas, elhî se déforme, et produit une désorganisation du périoste et une contusion de l'os. — Dans le second, il peut y avoir une simple fêlure, ou bien des fêlures multiples et étoilées, ou bien encore des fragments. On a vu quehjuefois la balle se heurter contre la vive arête de l'un des bords de la fracture, et se diviser en deux moitiés qui, dans leur marche divergente, allaient atteindre l'une les parties profondes, et l'autre les parties superficielles. — Dans le troisième enfin, on observe que l'ouverture qui succède k la perte de substance est nette, régulière comme si elle eût été pratiquée à l'aide d'un emporte-pièce ; mais cette netteté ne se présente pas au même degré sur les deux tables de l'os. Sur la table interne, la perte de substance est plus considérable et moins égale; assez souvent même la perforation de cette table est entourée de fractures multiples. Lorsqu'une balle a traversé le crâne de part en part, l'ouverture de sortie est constamment plus grande et moins régulière que l'ouverture d'entrée. Ces phénomènes sont entièrement semblables à ceux qu'on observe lorsqu'une balle, douée d'une force d'impulsion suffisante, traverse plusieurs planches verticalement placées les unes à la suite des autres. Alors, en effet, la première planche oft'rc, comme dans le cas précédent, deux ouvertures d'inégale grandeur, celle d'entrée k peu près du diamètre de la balle, celle de sortie beaucoup plus large, entourée de nombreuses esquilles. L'ouverture d'entrée de la deuxième planche traversée par la même balle est plus grande que celle de la première, mais cependant plus petite que son ouverture de sortie; l'ouverture de sortie est encore plus grande que l'ouverture correspondante de la première planche, et ainsi de suite pour les autres.

2° Lorsque le projectile rencontre le corps d'un os long et cylindrique, on l'a vu se réfléchir et se porter vers les muscles, qui, con-

238 l'LAIES.

tractés et tendus, l'ont rélléclii à leur tour, en sorte qu'il a pu, dit-on, contourner l'os, de la même manière qu'il contourne le crâne et le thorax. Levacher a publié un fait de ce genre ; mais le plus souvent l'os est brisé en éclats. Ce n'est que dans quelques circonstances tout k fait exceptionnelles que cette fracture a présenté deux fragments seulement, ainsi que Hunter et Boyer l'ont observé, le premier sur le fémur, le second sur l'humérus. Si le corps de l'os est prismatique, comme le tibia, la balle, en tombant obliquement sur l'un de ses bords, peut l'emporter, et l'os demeure écorné. Celle-ci, au contraire, se divisera en deux fragments, si elle vient frapper le bord tranchant de l'os. Dupuytren a vu les deux fragments d'une balle qui s'était ainsi divisée sur la crête du tibia de la jambe droite, traverser toute l'épaisseur des chairs, et aller se perdre dans les parties molles de la jambe gaucbe, placée derrière la précédente.

3° L^action des balles est la même sur les extrémités des os longs et sur les os courts, ou plus généralement sur tous les os formés de tissu spongieux. Mues par une puissance modérée, elles pénètrent dans l'épaisseur de ces os, et s'y enclavent à des profondeurs différentes; aniniées d'une impulsion plus grande, elles les traversent en creusant des canaux dont la largeur augmente graduellement de l'ouverture d'entrée, qui est petite et régulière, à l'ouverture de sortie, qui est plus grande et entourée d'esquilles. Lorsque la balle pénètre dans l'extrémité d'un os long près des surfaces articulaires, si son trajet n'est pas parallèle à ces surfaces, elle peut se porter vers l'articulation. Lors même qu'elle ne prend point cette direction, il est rare qu'elle n'occasionne pas de fracture dont le foyer communique encore avec la cavité articulaire. Enfin, si le projectile s'éloigne de l'articulation, et se rapproche du corps de l'os, en suivant une direction oblique par rapport à celle de ce dernier, il pourra s^'engager dans le canal médullaire, ainsi que A. Paré eut l'occasion de l'observer sur le roi de Navarre, pendant l'assaut donné à la ville de Rouen.

Les balles cylindro-coniques des armes de précision, dont se ser\ent actuellement quelques corps de l'armée, sont mues avec une vitesse plus grande et causent des désordres plus considérables que les balles de calibre des fusils de munition : c'est ce qui résulte des faits observés dans la campagne d'Italie de 1859.

Les biscaïens offrent un volume plus considérable que les balles ; leur force d'impulsion est aussi j)lus grande. H résulte de laque leur action, quoique analogue à celle de ces dernières, est en général plus meurtrière, et qu'ils s'arrêtent plus rarement au milieu des parties molles.

Les boulets sont doués d'une quantité de mouvement si prodigieuse, que, devant une semblable puissance, la faible résistance de nos tissus devient tout à fait nulle. Sans se dévier de leur roule, ils divisent donc

PLAIES CONTl'SES. 239

et désorganisent instantanément tout ce qu'ils touchent ; aussi leur action est-elle immédiatement mortelle lorsqu'elle porte sur les cavités splanchniques. S'ils frappent un membre d'un diamètre à peu i)rès égal à celui qu'ils présentent, ils l'enjportent. Le moignon qui succède à cette espèce d'amputation instantanée est remarquable par son extrême irrégularité ; l'os est brisé en esquilles, la peau, les nmscles, les tendons, divisés à des hauteurs différentes, flottent en lambeaux inégaux et déchirés à la surface de la plaie, rendue livide par l'intîltration du sang au milieu de toutes ces parties plus ou moins désorganisées. La division des vaisseaux artériels présente la même irrégularité ; leurs tuniques internes, plus fragiles, se rompent d'abord ; la tunique celluleuse se déchire plus bas que les premières. Les débris de ces deux tuniques et le retour sur ellemême de la troisième s'opposent k l'effusion du sang, qui est ordinairement peu considérable, malgré une si grave mutilation. Les boulets qui effleurent la surface du corps enlèvent également les parties soumises à leur contact : c'est ainsi qu'ils ont quelquefois emporté le mollet, une partie de la fesse, qu'ils échancrent le tronc ou les membres, et déterminent de cette manière des plaies dont la cicatrisation est rendue impossible par la perte de substance trop considérable que les parties ont éprouvée.

Lors même que la force d'impulsion que possèdent ces projectiles est à peu près complètement épuisée, ils conservent encore la funeste propriété de produire les lésions les plus graves. Le tissu cellulaire, les muscles, les vaisseaux, sont réduits en bouillie ; les tissus fibreux sont dilacérés, les os brisés communitivement ; la peau seule, par sa souplesse, échappe alors le plus souvent à la désorganisation. On voit quelquefois sur les champs de bataille des militaires périr subitement sans lésions apparentes. Ces morts subites étaient autrefois attribuées à la malignité du vent du boulet; mais l'autopsie, en révélant les désordres que nous venons de signaler, désordres dont les organes contenus dans les grandes cavités ne sont point exempts, a fait depuis longtemps justice d'une explication si opposée aux principes de la physique la plus élémentaire.

Les éclats de bombe, d'obus, de grenade, diffèrent des projectiles précédents par l'irrégularité de leur surface hérissée d'angles et de bords dentelés ou tranchants. A volume égal, les plaies qu'ils occasionnent sont plus étendues; elles saignent davantage, et donnent souvent lieu à des hémorrhagies dangereuses. Les corps que les projectiles détachent ou soulèvent sur leur passage se rapprochant des éclats de bombe par leur forme irrégulière, produisent des effets analogues, mais ils agissent avec moins d'intensité; ce que leur impulsion plus faible et leur densité, en général bien inférieure k celle des métaux, expliquent sutlisaminent.

Les (jrains de ])lomù déterminent des blessures qui offrent en

"21x0 l'L.MES.

{général peu do ^u'avité. Le plus souvent ils s'arrêtent au milieu des (U'ganes, à des dislanees inégales; ils déterminent peu de douleur, peu d'intlammation. Les tissus se cicatrisent sur eux, et ils demeurent ainsi enfermés dans Téconomie, durant de longues années, sans causer d'accidents, et même sans manifester leur présence par de la douleur ou du malaise. Cependant, si le coup a fait balle, c'est-à-dire si tous les grains ont pénétré comme une seule masse dans l'épaisseur des parties molles, la plaie deviendra grave, et même plus grave que celle qui eût été produite par une balle ; car tous ces grains, qui ont pénétré comme un seul corps, ne tardent pas, lorsqu'ils sont parvenus à une certaine profondeur, à prendre des directions divergentes. Les tissus, dilacérés dans tous les sens, ne pouvant se cicatriser par première intention, comme lorsque les grains pénètrent isolément, s'enflamment, suppurent, et la plaie demeure compliquée de la présence d'un grand nombr»de corps étrangers qui, le plus souvent, échappent à toute tentative d'extraction.

Les grains de poudre s'implantent dans la peau, et y demeurent pendant toute la durée de l'existence, sans produire aucun accident; mais comme ils n'atteignent que les parties découvertes, le plus ordinairement la face, et qu'ils tranchent par leur couleur sur celle des téguments, ils constituent, lorsqu'ils sont très nombreux, une sorte de tatouage, préjudiciable à l'expression et à l'agrément de la physionomie.

Après avoir étudié isolément le mode d'action de chacun de ces projectiles, il nous reste à exposer les phénomènes primitifs et consécutifs, ainsi que les accidents des plaies qu'ils produisent, et enfin le traitement qui leur convient.

Syîlptomatologie. — A. Phénomènes primitifs. — 1° La contusion et la désorganisation des bords de la plaie sont en général proportionnelles au volume des projectiles ; les tissus divisés présentent, à leur surface une coloration brune, livide, qui s'étend souvent à de grandes distances au milieu des parties saines environnantes, en offrant les teintes ordinaires et progressivement décroissantes de l'ecchymose; les vaisseaux capillaires directement broyés au niveau de la plaie, simplement rompus dans les tissus ambiants par le contre-coup du reflux des liquides, expliquent ces différences, et toutes les variétés qu'on observa dans la coloration livide des parties blessées. La désorganisation est partielle ou complète, superficielle ou profonde ; mais dans tous les cas, les parties contuses privées de vie restent adhérentes et collées à la surface de la plaie par la petite quantité de sang coagulé qui la recouvre, en sorte que celle-ci, par son aspect, offre une certaine analogie avec les blessures occasionnées par la cautérisation. Cette apparence avait fait croire à la cautérisation des tissus parles projectiles; erreur réfutée d(;puis longtemps par Bartholomanis Maggius, par Lau-

PLAIES CONTUSES. 2hi

l'uiit Joubert, et, avant ces auteurs, par A. Paré, qui vaï avait fait voir toute la futilité, en montrant qu'on pouvait faire passer une balle au travers d'un monceau de poudre sans renllammer.

2° L'écoulement sanguin est ordinairement peu considérable, même à la surface des plaies les plus étendues, la petite quantité de sang qui abandonne les vaisseaux capillaires dilacérés ou désorganisés se coagule au milieu des eschares, fait corps avec elles, et constitue ainsi une couche inorganique, d'abord humide, mais qui ensuite se dessèche au contact de Tair, et par son adhérence aux parties sous-jacentes s'oppose à l'eflusion ultérieure du sang. Si un gros tronc artériel a éprouvé une violente contusion, et même une désorganisation complète sur un point de .sa circonférence, ce point, confondu avec les eschares environnantes, trouve en elles un appui assez solide pour résister à l'effort latéral du sang, et l'hémorrhagie n'a pas lieu. Lorsqu'un membre est emporté par un boulet, nous avons vu que la déchirure des trois tuniques artérielles à des hauteurs différentes suffisait souvent pour prévenir cet accident; cependant on observe quelquefois des héniorrhagies primitives à la suite des plaies par armes à feu : ce phénomène se présente surtout lorsqu'une artère volumineuse, l'artère crurale par exemple, a été échancrée par une balle, et lorsque la plaie est produite par un éclat de bombe, ou par un de'ces projectiles secondaires que les boulets animent de leur impulsion.

3° La stupeur est un phénomène éminemment propre aux plaies d'armes à feu. Les parties blessées, loin d'être le siège d'une douleur plus ou moins vive, sont frappées d'une sorte d'engourdissement, avec diminution de la sensibilité, abaissement de la température, sentiment de pesanteur, prédisposition toute spéciale à l'engorgement et à la mortification. Cette stupeur, ordinairement circonscrite dans un rayon peu étendu, peut devenir générale, surtout lorsque la blessure siège aux membres inférieurs et qu'elle a entraîné de grands délabrements des os et des parties molles. Le malade est alors couché sur le dos, il conserve la position qu'on lui donne ; si on soulève l'un de ses membres, celui-ci retombe comme une substance inerte; l'œil est fixe, la pupille dilatée, la face pâle, la respiration lente, le pouls extrêmement faible ; toutes les fonctions des sens sont émoussées; l'intelligence est affaiblie ; cependant le blessé répond aux questions qu'on lui adresse, mais d'une manière toujours brève; il est indifférent à tout ce qui l'entoure. Tel était l'état de ce malade dont parle Quesnay, dont l'état de commotion était tel, que l'amputation de sa jambe fracassée lui ayant été proposée comme unique moyen de salut, il répondit que ce n était point son affaire. La peau devient froide, souvent elle prend une teinte plombée; il survient des horripilations, des faiblesses, des syncopes. Un état aussi grave doit être considéré comme l'indice d'une

^ÉLATON. — PATH. CHIR. ,T. 1. - 1(3

terminaison funeste, s'il ne se dissipe au bout de quelques heures.

13. Phénomènes consécutifs. — r La sensibilité renaît peu à peu dans le;parties blessées : avec le relour de la sensibilité coïncide l'apparition de la douleur. IKi deuxième au quatrième jour, Tinllaunnation se déclave et se montre d'autant plus intense que la contusion a été plus violente. Elle est caractérisée par une douleur vive, par un engorge- \X\eni considérable, par la tension et la rougeur des parties environnantes, et tous les phénomènes généraux qui Ibrment le cortège de la lièvre traumatique. Les tissus dans lesquels la vie n'est pas complètement éteinte achèvent de se mortifier au moment de cette réaction intUumiiatoire; la membrane pyogénique s'étend entre les parties qui continueront à vivre et celles qui, étant mortifiées, doivent être éliminées. La suppuration s'établit, et, du huitième au douzième jour, les eschares se détaçhent; alors seulement la plaie se montre dans toute son étendue.

Lorsque la perte de substance a été considérable, et surtout lorsque cette déperdition est encore augmentée par des éliminations secondaires au moment où les phénomènes inflammatoires se déclarent, la suppuration est si abondante qu'elle peut causer un alïaiblissement extrême, et même la mort par épuisement complet des forces si elle se prolonge. Les plaies que déterminent les boulets, lorsqu'ils viennent creuser de larges gouttières à la surface du tronc ou des membres, exposent principalement les blessés à cette fâcheuse terminaison. Lorsque le malade est assez heureux pour résister à cet épuisement, et que la plaie se cicatrise, il demeure soumis à tous les inconvénients d'une cicatrice qui s'est opérée aux dépens de l'organisation de la membrane granuleuse ; aux douleurs, aux inflammations réitérées, aux ulcérations qui se montrent si souvent dans ce tissu, et enfin aux rétractions dont il est l'agent, rétractions assez puissantes pour dévier les surfaces articulaires, anéantir un ou plusieurs de leurs mouvements.

C. Accidents ou coinplicalions. — 1° L'inflammation, quelque intense qu'elle soit, est cependant encore un phénomène propre et en quelque sorte naturel dans cette espèce de plaie, tant qu elle est limitée aux parties divisées; mais il est, rare qu'elle ne franchisse point cette limite. Quelquefois elle se propage au loin sur la peau et se montre sous les formes variées de l'érysipèle, de l'angioleucite ou de la phlébite; mais plus souvent elle s'étend au tissu cellulaire sous-cutané, et alors une vaste suppuration diffuse ne tarde pas à se montrer; ou au tissu cellulaire sous-aponévrotique et intermusculaire, et, dmis ce dernier cas, la compression que toutes les parties profondes engorgées et tvimefiées éprouvent de la part des plaqs fibreux cause un redoublement d intensite dans les phénoiuènes in.O^Hhuatoiivs »jui peuveni alorb auiontu \i> gangrène des membres; cet accident est cependant Irès rare. Le plu>

souvent, des phlegmons profonds, des fusées purulentes, qui dénudent les muscles et les tendons, sont le résultat de cette (;onïpression ; ou bien, si la gangrène se montre, c'est sous la l'orme d'escliares limitées aux parties qui ont été le plus violemment comprimées.

2° L'hémorrhagie, rare comnie phénomène primitif, est fréquente, au contraire, comuje phénomène consécutif; elle se montre au moment de la chute des eschures. Nous avons vu que celles-ci sont éliminées du huitième au douzième jour. On aurait donc pu croire que l'oblitération des vaisseaux est alors assez complète pour qu'on n'ait point ii redouter un accident de cette nature; mais n'est-il pas probable que l'inflamjnation si violente qui se développe dans les plaies d'armes à feu peut ralentir ou troubler ce travad d'oblitération ? On a vu ainsi des hémorrhagies foudroyantes se déclarer subitement, et mettre un terme à la vie du malade, au moment où l'état de sa blessure lui laissait entrevoir une prompte guérison.

3° Le tétanos se montre surtout à la suite des plaies compliquées de déchirure des parties molles, et d'écrasement des os et des articulations. Cependant nous avons vu qu'une prédisposition toute spéciale et les changements brusques de ten)pérature paraissent exercer sur le développement de cette complication une influence plus grave et plus manifeste que l'état même de la blessure.

4° Le délire nerveux apparaît lorsque l'état de stupeur est dissipé et que la réaction générale se déclare; il est favorisé par les émotions si vives et de nature si variée qui agitent ordinairement l'âme des blessés pendant la durée et la suite d'un combat.

5" La diathèse purulente et la pourriture d'hôpital trouvent dans le grand nombre et l'encombrement des blessés la plupart des conditions favorables à leur développement. De la résulte, en effet, l'accumulation des malades dans des salles insuffisantes, et cette accumulation produit l'insalubrité et toutes les fâcheuses conséquences que celle-ci entraîne; en outre, ces plaies, étant compliquées de pertes de substance, sont toujours longues à se cicatriser, et restent pendant toute cette durée exposées à la pourriture d'hôpital. Les phlébites, les suppurations diffuses, les fractures comminutives, sont autant de circonstances favorables à la production de la diathèse purulente. Ces deux complications ont exercé souvent de grands ravages, surtout dans les hôpitaux militaires situés au voisinage d'une armée. La plupart des blessés qui succombent périssent victimes de l'un ou de l'autre de ces deux accidents, véritables fléaux qui semblent ainsi vouloir compléter l'œuvre de destruction commencée par la main de l'homme.

6° Les corps étrangers, par leur présence au sein des parties blessées, sont fréquemment la source d'accidents graves. Us ne sont pas seulenu'ut constitués par les esquilles, dont nous parlerons bientôt : souvent

les projectiles s'arrêtent au milieu des tissus; en outre, ils poussent au-devant d'eux les corps qu'ils trouvent sur leur passage, la bourre de l'arme, les vêtements du malade, des boutons, des pièces de buiileleries, des débris de toute espèce. — Il est d'une haute importance de reconnaître la présence de ces corps étrangers cachés dans l'épaisseur des organes, et ce diagnostic s'entoure quelquefois de grandes dil'ticultés. Si la plaie faite par une balle otîre deux ouvertures, il est probable que le projectile n'a fait que traverser les parties; mais la même arme pouvait contenir plusieurs balles, l'un de ces projectiles a pu se porter au dehors, et les autres s'arrêter dans les tissus sur des points différents; en outre, si une seule balle a pénétré, elle a pu se diviser à la suite d'un choc contre le bord tranchant d'un os, et il n'est pas rare alors de voir l'un des fragments seulement s'ouvrir une issue extérieure. L'existence d'une seule ouverture semble accuser d'une manière certaine la présence d'un corps étranger dans la profondeur de la plaie; cependant elle est loin d'en être la preuve irrécusable : la balle pousse quelquefois au-devant d'elle les vêtements du malade, et peut, sans les déchirer, pénétrer assez loin dans l'épaisseur des tissus. A, Paré a vu un de ces projectiles qui avait pénétré dans la jambe sans diviser la botte du blessé, en sorte qu'elle avait été extraite avec son enveloppe au moment où la botte avait été retirée. Plus souvent, un phénomène semblable a été produit par les vêtements du malade. Il est donc important, pour s'assurer de la présence ou de l'absence de la balle dans une plaie, d'examiner les vêtements, afin d'acquérir la certitude qu'elle les a divisés et traversés, ou qu'elle les a laissés intacts et y est demeurée cachée.

La bourre, les pièces de métal, d'étoffe, tous les corps étrangers que les balles entraînent s'arrêtent ordinairement à peu de profondeur; en sondant la plaie, il est ordinairement facile de les reconnaître et de les enlever.

Quant aux projectiles plus volumineux, il est beaucoup plus rare de les trouver au milieu des plaies qu'ils occasionnent; cependant les biscaïens s'y arrêtent quelquefois, les boulets mêmes ont pu pénétrer et séjourner dans certaines régions. Larrey a vu, sur un canonnier, un boulet de cinq livres qui, après avoir pénétré par la partie inférieure et externe de la cuisse, était venu se loger dans le pli de l'aine, oii il n'avait point été reconnu par les premiers chirurgiens qui avaient examiné le malade. En 181^1, Sanson a extrait de la cuisse d'un artilleur un boulet de neuf livres qui occupait la partie supérieure et interne de la cuisse.

Les fractures produites par les projectiles sont presque constamment comminutives ; les fragments, h'ès multipliés si l'os a été brisé dans sa partie moyenne, sont mobiles au milieu des parties molles, et les irri-

tftnt vivement; de là des accidents de toute espèce, de vastes inflammations, des abcès, des fistules, des suppurations intarissables, des nécroses. Parmi les fragments, les uns sont entièrement détacbés et dès lors privés de vie, et transformés en véritables corps étrangers; les autres sont encore adhérents aux parties molles; ils pourraient se recoller et continuer à vivre, mais les accidents inflammatoires qui surviennent ne tardent pas à les isoler complètement. Ces mêmes accidents et la suppuration abondante qui les accompagne dénudent souvent le corps de l'os; celui-ci se nécrose, et cette partie nécrosée est aussi détachée et isolée à son tour. C'est là ce qui a fait admettre à Dupuytren trois classes d'esquilles : des esquilles primitives, des esquilles secondaires, et enfin des esquilles tertiaires. Lorsque la fracture siège à l'extrémité d'un os long et communique dans l'intérieur de l'articulation, la communication du foyer de la fracture avec la membrane séreuse articulaire est un accident des plus funestes, suivi d'une inflammation si violente que la mort en est ordinairement la conséquence, si l'on ne se hâte de pratiquer l'amputation du membre.

Pronostic. — On peut dire d'une manière générale que les plaies d'armes à feu sont extrêmement graves. Le malade peut succomber dans toutes les périodes qu'elles présentent : 1" au début,, et alors il succombe dans un état de stupeur, rarement par suite d'une hémorrhagie ; 2° au moment oîi éclate la réaction générale, et, dans ce cas, il périt au milieu de tous les phénomènes généraux qu'entraîne une fièvre traumatique intense ; 3" pendant l'organisation de la membrane pyogénique : dans cette dernière période, il meurt d'épuisement; en outre, il est exposé à tous les dangers qui accompagnent les complications si variées que nous venons de passer en revue. La mort est donc une conséquence fréquente de cette plaie. Toutefois ce pronostic fâcheux s'applique surtout aux blessures produites par les biscaïens, les boulets, les éclats de bombe ou d'obus, et les balles lorsqu'elles ont brisé les os; mais lorsque celles-ci ont divisé seulement les parties molles sans atteindre les gros vaisseaux, les plaies qu'elles produisent se cicatrisent le plus souvent sans accident, quelquefois même assez promptement : Sanson a vu le trajet creusé par une balle au travers de la cuisse se réunir par première intention; mais cette réunion immédiate est un fait exceptionnel.

Traitement. — Il se compose de moyens généraux et locaux.

A. Le traitement généi^al trouve ses indications dans la marche naturelle de ces plaies. Chaque période réclame des moyens différents : la période de stupeur, les stimulants et les cordiaux ; la période de réaction inflammatoire, les antiphlogistiques locaux et généraux ; la période de suppuration, divers moyens corroborants. Mais les agents qui composeront le traitement prescrit pour chacune de ces trois époques

seront toujours employés avec une grande prudence; ainsi, dans la première période, les stimulant? seront assez actifs pour ranimer le blessé, mais ne doivent jamais être assez violents pour provoquer une réaction inflammatoire intense qu'il faudrait combattre plus tard. C'est ainsi, également, que les antiphlogistiques, nécessaires lorsque cette réaction se produit, seront cependant toujours modérés, afin de ne point trop diminuer les forces du malade, qui lui seront si utiles pour résister à une longue suppuration. La même prudence dirigera la médication corroborante, afin d'éviter un retour d'intensité dans les phénomènes infiammatoires. — Dans la stupeur, on entourera le malade d'une douce chaleur, et l'on fera usage isolément ou collectivement de potions cordiales et éthérées, d'un vésicatoire volant placé sur un membre ou sur le tronc, de vin généreux pris en petite quantité, et, dans quelques circonstances, de lavements excitants. — Dans la période d'irritation, une ou deux évacuations sanguines modérées suffiront le plus souvent; la diète, sévère d'abord, deviendra moins rigoureuse les jours suivants ; de doux purgatifs, Témétique en lavage, seront aussi utiles. — Enfin, le régime corroborant se composera d'aliments riches en principes nutritifs et non excitants, de vins de bonne nature étendus d'eau dans des proportions qui pourront varier, mais qui se rapprocheront, en général, de celles d'un mélange à parties égales.

B. Le traitement local n'est pas aussi simple dans les indications qu'il présente ; il est subordonné à l'état de la plaie, et les phénomènes qui accompagnent celle-ci sont si variés qu'il est à peu près impossible de l'appuyer sur des principes d'une application constante. Toutefois, en observant les modifications qui se succèdent sur les plaies d'armes à feu dans le cours de leur guérison, on peut saisir quelques indications qui s'appliquent à un assez grand nombre de faits. Parmi ces indications, les plus importantes sont relatives : 1° aux incisions immédiates connues sous le nom de débridements; 2° à l'extraction des corps étrangers; 3° aux premiers pansements et soins consécutifs ; 4° aux diverses complications qu'elles peuvent présenter.

La plupart des chirurgiens pensent que, dans le traitement d'une plaie d'arme à feu, la première indication consiste à en changer en quelque sorte la nature, et à la transformer en une plaie par instrument tranchant au moyen d'une ou de plusieurs incisions; ces incisions constituent une opération k laquelle on a donné le nom de df'hridoinent. Par cette opération, on se propose de prévenir l'étranglement et les fâcheuses conséquences qu'il amène, telles que la gangrène, les fusées purulentes, la dénudalion des os et des tendons, de faciliter le dégorgement des parties enflanniiées, et d'ouvrir une voie pour la sortie des eschares, du pus et des corps étrangers. Le débridement est nécessaire lorsque la plaie est étroite, profonde et située sur une région

PLAIKS CONTrSKS. "2^1

onfouréo do fortes aponévroses ; on Ip pratiquera donc souvent avor utilité lorsque la plaie aura son siège h la cuisse, à la janïhe, sur le ruir chevelu ou sur les parties postérieures du tronc à la région lombaire ; mais les plaies qui intéressent les parties ktéralcs et antérieures de la poitrine ne réclament point cette opération ; celles même qui siègent sur les membres ne présentent aucune indication de débridement lorsqu elles ont éprouvé des pertes de substance considérables. Si elles revêtent la forme d'un canal superficiel, de manière que les parois de ce canal soient constituées en dehors par les téguments, il faudra éviter de les débrider, car par cette disposition elles se rapprochent pour ainsi dire des plaies sous-cutanées, dont la cicatrisation est si facile et si prompte.

Le débridement est pratiqué h l'aide d'un bistouri boutonné, conduit sur le doigt indicateur gauche jusque dans les parties les plus profondes de la plaie; si le doigt ne peut être introduit, on se sert d'une sonde cannelée; quelquefois une seule incision peut sufîire, mais le plus souvent deux, et même trois seront nécessaires : elles devront toujours être parallèles à la direction des vaisseaux et des nerfs, et perpendiculaires à celle des tissus fibreux. Il est ditTicile de satisfairè à ces deux conditions dans la même incision : de là Tutilitè des incisions multiples, les unes profondes, les autres superficielles, les pre-^ mières parallèles aux gros troncs vasculaires et nerveux, les secondes perpendiculaires aux îtpônévrbseSi Ces incisions sont suivies d'un écoulement de sang qui varie dans sa quarttité, f»t doit être cônsidéïé comme une saignée locale dont les eftets sont presque toujours {Ivaiitageux ; il convient donc de le favoriser tant qu'il se montre modéré.

Nous avons vu que trois espèces de corps étrangers peuvent séjourner dans les plaies par les armes à feu : 1" les projectilesj 2" tous les corps qu'ils poussent devant eux, 3" enfin les esquilles ; lious avofls Vli èïi outre que la présence de ces corps étrangers dans l'épaisseur dips tiâsiis enflammés entraîne ordinairement des dangers; il est donc urgent de procéder à leur extraction. Voici les règles qui doivent diriger la conduite du chirurgien dans leur recherche : i° les parties blessées seront placées dans la position qu'elles occupaient au moment de l'accident; alors, en effet, tous les tissus se retrouvent dans le même état de tension ou de relâchement qui se présentait lorsque le projectile est venu les atteindre. Le canal creusé par celui-ci reprend en partie au moins ses dimensions et sa direction primitives. Ce fut l'application habile de ce précepte, dit Percy, qui couvrit de gloire A. Paré, lorsque, appelé auprès de M. de Hrissac, grand-maître de l'artillerie, blessé au camp de Perpignan, il lui trouva presque sous la peau, plus bas que l'omoplate, la halle que plusieurs chirurgiens n'avaient pu rencontrer, et qu'ils soutenaient avoir pénétré dans la poitrine, parce qu'ils n'avaient point

2'lS PLAIES.

mis les parties dans une position convenable pour faciliter leur exploration. Toutefois, il ne faudra pas fatiofuer le malade par une application trop rigoureuse de ce principe; car une balle peut avoir été réfléchie et plus ou moins déviée ; alors la précaution de placer le blessé exactement comme il était lorsqu'il a reçu le coup, loin de favoriser la découverte du projectile, pourrait devenir un moyen de le mieux cacher, en ramenant sur lui les parties qui l'avaient écarté de sa direction recliligne, et derrière lesquelles il peut s'être arrêté. Par conséquent, si, après avoir rétabli la position primitive, on n'a pu arriver jusqu'au corps étranger, il faudra, en se basant sur la connaissance anatomique des parties blessées, diversifier les mouvements et la situation, de manière à découvrir une attitude plus favorable à l'extraction du projectile. 2° Lorsque la balle a pénétré à une grande profondeur, et qu'elle est peu éloignée des téguments qui recouvrent la partie opposée à celle par laquelle elle est entrée, il faut pratiquer une contre-ouverture qui rendra son extraction facile. 3" Il est presque toujours indispensable d'agrandir l'ouverture par laquelle le projectile a pénétré lorsqu'on veut le retirer. k° Le doigt indicateur est le meilleur instrument qu'on puisse employer pour reconnaître la présence des corps étrangers et les extraire; mais il n'est applicable qu'aux cas les plus simples, c'està-dire à ceux dans lesquels le corps étranger est superficiel et la plaie assez large.

Lorsque le canal creusé par le projectile est étroit et profond, d'autres instruments deviennent nécessaires ; on en a imaginé un très grand nombre, connus sous le nom générique de tire-balle. La plupart sont tombés dans l'oubli; ceux qui ont survécu à l'épreuve de l expérience, et qu'on emploie généralement aujourd'hui, sont : les pinces, la curette et le tire-fond. — Les j;»jce.s sont composées de deux branches longues d'environ 30 centimètres, croisées et articulées à leur partie moyenne, munies à l'une de leurs extrémités de cuillers qui se regardent par leur concavité, et à l'autre d'anneaux qui servent à les saisir et à les mouvoir. — La curette est formée par une tige, otiVant une cavité hémisphérique à une de ses extrémités. Thomassin a modifié la curette en y ajoutant une seconde tige qui glisse à la faveur d'une coulisse sur la tige principale, et qui, poussée vers la cavité hémisphérique, s'implante sur la balle, à l'aide d'un biseau tranchant qui la termine, et la retient ainsi solidement dans cette cavité; l'addition de celte tige rend l'usage de la curette plus sûr. — Le tire-fond est une espèce de vis à filet double, et à deux pointes supportées par une tige que termine un anneau. Ces trois instruments ont été réunis en un seul par Percy ; cet instrument, appelé triOulcon, est composé, comme la pince, de deux tiges longues de 30 à 34 centimètres, articulées à la manière des branches du forceps, c'est-à-dire à l'aide d'un cliquet ou d'un bouton tournant.

qui permet de les séparer ou de les réunir suivant qu'on se propose de les introduire isolément ou toutes deux simultanément ; la branche màle et la branche femelle se terminent d'un côté par les cuillers disposées comme dans les pinces ; du côté opposé, la branche femelle^ celle qui reçoit le cliquet, porte une cavité hémisphérique qui remplace la curette, tandis que la branche mâle est creusée d'un canal cylindrique dans lequel on introduit le tire-fond, qui y est ensuite fixé par quelques tours de vis ; l'anneau qui termine le tire-fond, et la curette qui termine la branche femelle, permettent de saisir Tinstrument avec facilité. — Ces instruments doivent être préalablement enduits d'une couche d'huile qui favorise leur introduction. Lorsqu'on fait usage de la curette simple, on l'introduit lentement, en suivant le trajet de la plaie, jusqu'à ce que l'instrument rencontre un obstacle ; quelques coups secs et légers apprennent au chirurgien, par leur résonnance métallique, s'il est arrivé jusqu'au corps étranger; alors, inclinant la tige de la curette, de manière h glisser le bord de la cavité hémisphérique entre la balle et les chairs à la manière d'un coin, il la saisit, et inclinant ensuite un peu la branche de l'instrument du côté opposé de la plaie, afm que le corps étranger, par son propre poids, tende à rester dans la cavité de la curette, il retire celle-ci en suivant une même direction. Si on emploie la curette de Thomassin, avant de retirer l'instrument, il faut avoir la précaution d'abaisser la tige mobile, de manière à fixer la balle, et à prévenir sa chute, qui obligerait le chirurgien à renouveler les mouvements nécessaires pour la saisir.

Si on se sert des pinces, on les introduit fermées; lorsque le choc métallique avertit de la présence du projectile, on écarte les anneaux, et par suite les cuillers ; quelques mouvements convenables permettent de le saisir, et alors on retire peu à peu l'instrument et le corps étranger, soit à l'aide de tractions directes, lentes et modérées, soit à la faveur d'un mouvement oscillatoire des branches. Lorsque la balle est profonde et le trajet un peu sinueux, il est préférable de mettre en usage l'instrument de Percy; dans ce cas, il convient d'introduire d'abord la branche mâle, puis la branche femelle, on les articule ensuite; souvent des corps qui avaient échappé aux pinces ont pu être saisis et retirés de cette manière.

Quand la balle est implantée /lans un os superficiel, un simple élévatoire ou une spatule peuvent suffire pour la détacher; lorsqu'elle est située plus profondément, et fixée dans la position qu'elle occupe, il faut recourir au tire-fond, qu'on conduit jusqu'au corps étranger sur le doigt indicateur, qui, après lui avoir servi de conducteur, se maintient fixe à la surhice du projectile, pendant qu'on lui imprime un mouvement de rotation sur son axe, afin de faire pénétrer les deux pointes. L'implantation du tire-fond exige un effort de pression assez considé-

lablo; on ne pourra donc on faire usage que lorsque la lialle trouve dans les parties qui l'entourent des points d'appui suHIsamnient résistants; il faut encore, pour que le tire-fond soit utile, que celle-ci, déformée et aplatie, n'offre pas des dimensions plus grandes que Touverture d'entrée du canal osseux; lorsqu'il en est ainsi, il ne reste d'autre ressource que l'emploi de la gouge et du maillet, ou mieux l'application d'une couronne de trépan, qui agrandit le canal osseux en emportant en môme teriips et les parois de ce canal et le c(n*ps qui Y séjourne.

Quant aux corps étrangers différents des projectiles, l'absence du (3hoc et de la résistance métallique les rend plus difficiles à reconnaître ; mais comme ils sont en général moins éloignés de la surface de la plaie, les pinces à pansement ordinaires les saisissent facilement. La mollesse de ces corps peut faire craindre qu'on ait saisi un lambeau de tendon, de muscle ou d'aponévrose; la prudence exige alors qu'on fasse des tractions très légères ; l'abseiice de douleurs et le défaut total de résistance indiquent au chirurgien qu'il a saisi un corps inerte dont l'extraction est sans danger. Les grains de poudre seront successivement extraits avec la pointe d'une aiguille et le pliis tôt possible; car, ainsi que l'avait déjà observé Maggi us, les petites plaies qu'ils produisent së cicatrisent immédiatement, et après Cette cicatrisation l'extraction n'est f)lus possible.

Les recherches les plus habiles ne permettent pas toujours de trouver et de saisir le corps étranger ; la prudence exige qu'on ne les prolonge pas trop longtemps, et qu'on abandonne les soins d'une semblable élimination aux efforts de la nature ; plus tard la suppuration parvient souvent à les entraîner; s'ils restent enfermés dans un organe, ils s'entolirent d'un kyste celluleux, adhérent aux parties voisines par sa face externe, et lisse par sa face interne. Ainsi enkystés, les projectiles peuvent séjourner pendant de longues années au milieu des organes sans produire aucun accident; ils peuvent même se déplacer et parcourir d'assez grandes distances sans cesser d'être inotfensifs, puisque dans ces migrations ils emportent avec eux leur enveloppe séreuse ; à la" suite de ces déplacements ils se rapprochent quelquefois des téguments, sous lesquels ils manifestent leur présence par une saillie plus ou moins sensible; enfin, dans quelques circonstances, le kyste qui les entoure s'enflanmie, suppure, des abcès se forment, s'ouvrent au dehors, et l'on voit sortir en même temps le pus et le corps étranger.

Après avoir débridé la plaie et extrait les corps étrangers, on procède au pansement; la réunion, qui est posée en principe dans foutes l^s alitres espèces de plaie, même dans les plaies confuses ordinaires, ne saurait être prescrité pour les plaies d'armes à feu dont la surface préâf^nte des eschares (ilUs ou moins étendues. Ces plaies doivent nécessai-

PLAIES ?AH AHHACIIEMENÏ. 251

veinent suppurer; en attendant que la suppuration se déelaro, on les recouvrira de compresses trempées dans une liqueur aromatique et stimulante si elles sont le siège d'une stupeur prononcée ; dans le cas contraire, on fera un pansement simple ; lorsque la suppuration a détaché les parties mortifiées, au pansement simple, renouvelé deux ou trois fois par jour, si l'abondance du pus l'exige, et à une position convenable, 011 joint l'usage de bandelettes agglutinatives, qui favorisent la cicatrisation, et abrègent la durée de la maladie. Si la perte de substance a été considérable et occupe le voisinage d'une articulation, on maintiendra les parties blessées dans une position inverse à celle qui favoriserait le rapprochement des lèvres de la plaie, afin de donner ali tissu de la cicatrice assez d^ètendue pour que la rètractilité n'apporte plus tard aucun obstacle aux mouvements articulaires.

Quant aux complications des plaies par armes à feu, elles seront traitées par les moyens spéciaux que nous avons fait connaître, et sur lesquels nous ne devons point revenir ici; nous ajouterons seulemeht i 1" que l'hémorrhagie, soit primitive, soit consécutive, sera combattue par une ligature faite au-dessus de la plaie ; parce que le désordre extrême de la plaie, le sang infiltré, les eschares ne permettraient que très difïicilement de reconnaître les deux bouts du vaisseau divisé; 2° que dans les fractures comminutives, il faut pratiquer de larges débridements afin d'extraire toutes les esquilles, et même avoir recours aux contre-ouvertures, si le pus ne se porte pas librement au dehors; 3° que la stupeur dont ces plaies sont le siège repousse, en général, l'irrigation continue avec l'eau froide, qui favoriserait l'extension de la gangrène ; U° enfin, qu'il est des blessures tellement graves, que l'ampufation ou l'ablation de la partie est le seul traitement qu'on puisse leur opposer. Nous déterminerons les circonstances qui exigent impérieusement cette opération, lorsque nous tracerons l'histoire des plaies par amputation.

ARTICLE VII