PLATES EMPOISONNÉES

très souffrants : l'un d'eux a le corps extraordinairement enflé; plusieurs ont la face morne et l'un des bras phlegnioiieux... » Le tatouage de la face, d'après tous les voyageurs, offre de grands dangers : celle-ci prend des dimensions monstrueuses, au point de rendre les individus méconnaissables; des accidents cérébraux ne tardent pas à se manifester avec une intensité et une durée variables, mais dont le pronostic est grave et la terminaison souvent funeste. Aussi n'est-il pas surprenant que les appréhensions du tatouage soient assez générales; il n'est pas rare de voir des chefs refuser de se laisser tatouer, surtout à la face. Les tatoueurs eux-mêmes ont des craintes sur les conséquences de leurs manœuvres, car ils refusent d'exercer leur art sur les Européens, et principalement sur les officiers; et, lorsqu'ils pratiquent leur opération, ils ont la précaution de ne pas trop prolonger les séances, de ne les faire qu'à des intervalles éloignés, lorsqu'en raison de l'étendue du dessin ils n'ont pu terminer en une seule lois, et ils préparent leurs opérés par le repos, la diète, la continence; ils appliquent sur les piqûres une décoction émolliente.

Mais c'est assez nous arrêter sur ce point, examinons les faits qui ont été observés plus près de nous. Les accidents causés par le tatouage sont assez nombreux ; s'il est des observations incomplètes, il en est d'autres qui montrent parfaitement la nature de ces accidents. Plusieurs fois on a vu survenirl'angioleucite, des phlegmons, des phlegmons diffus. Souvent la vie des malades a été en danger et un assez bon nombre a succombé ; d'autres fois on a vu la gangrène envahir une portion plus ou moins étendue du membre, et nécessiter l'amputation. M. Berchon rapporte le cas d'un carabinier, tatoueur lui-même, qui, à la suite du tatouage du bras, a eu toute la peau du membre détruite par la gangrène; il fallut pratiquer l'amputation dans l'articulation scapulo-humérale.

A quoi faut-il attribuer des accidents aussi graves? Certainement le nombre des piqûres doit être pris en considération; le traumatisme doit être accusé chez les individus dont le mal reste localisé, l'inflammation des vaisseaux et des ganglions lymphatiques est la conséquence de semblables manœuvres. Doil-on faire entrer en ligne de compte la nature des matières colorantes employées; sans être inotîensives, ces substances ne sauraient expliquer les accidents généraux que l'on a observés sur un certain nombre de sujets; il en est de même du liquide employé pour laveries plaies. « C'est bien plutôt, dit M. Berchon, dans la malpropreté des instruments auxquels on a recours, malpropreté aisément expliquée par la disposition et le nombre des aiguilles dont les pointes, presque contiguës, ne permettent que très difficilement la visite et le nettoyage. Ces aiguilles doivent se charger facilement de matières organiques dans les nombreuses piqûres que nécessitent certains tatouages, et alors le dépôt de ces matières putréfiées ou fernientées dans

rintervalle des séances, doit provoquer, dans l'intérieur de nos tissus, lors de leur introduction, des phénomènes morbides analogues à ceux qu'on observe à la suite des inoculations anatomiques, des piqûres d'épingles ayant servi au pansement de certaines plaies ou à l'inoculation accidentelle de certains virus. »

Ajoutons, pour terminer, que l'inoculation d'un virus, de la syphilis, peut être la conséquence du tatouage. Hutin (1) rapporte le cas d'un soldat qui se fit tatouer à l'hôpital du Val-de-Grâce. Celui qui le tatouait, atteint de chancres à la verge et à la bouche, n'avait plus que quelques piqûres à pratiquer; l'encre de Chine dont il se servait était desséchée dans une coquille, à plusieurs reprises il la délaya en prenant de sa propre salive au bout des aiguilles, et inocula ainsi une syphilis qui amena de graves accidents.

Nous avons tenu à faire connaître dans cet ouvrage les accidents que provoque le tatouage, heureux si nous pouvons arriver à rendre moins fréquente une pratique qui ne serait que ridicule, si elle était innocente; d'ailleurs, le ministre de la marine, à l'instigation de l'inspecteur général du service de santé de la marine, dont l'attention a été appelée sur ce point par le mémoire de M. Berchon, a donné des instructions afin d'empêcher le tatouage si fréquent chez les marins.

De l'emploi chirurgical du to.touage. — Quelques chirurgiens ont pensé qu'il pouvait être avantageux de recourir au tatouage pour faire disparaître les taches de la peau, pour masquer les nœvi materni, pour colorer les cicatrices blanchâtres et les lambeaux trop pâles qui résultent des opérations d'anaplastie. M. Pauli (de Landau), en 1837, M. S. Cordier, en 18ù8, ont conseillé de porter sur les tissus des aiguilles imbibées d'un mélange couleur de chair formé par du cinabre et du blanc de céruse; leurs tentatives ont pour ainsi dire passé inaperçues : la complication de l'opération, la douleur qu'elle provoque, les accidents qui peuvent en être la conséquence, enfin l'incertitude de ses résultats, expliquent parfaitement l'indifférence des chirurgiens.

Plus récemment, en 1859, M. Schultz a conseillé le tatouage pour donner aux lèvres leur coloration normale après les opérations de chiloplastie ; il conseille d'employer le cinabre de préférence à la cochenille, qui n'avait pu donner qu'une teinte trop pâle. Cette invention est de date trop récente pour que l'on puisse se prononcer sur sa valeur, car, comme nous le verrons, les traces du tatouage finissent par disparaître avec le temps. Nous ne pensons pas que cette méthode se généralise, car on sait les accidents que l'on observe à la suite des opérations de tatouage pratiquées sur la face.

(1) Comptes rendus de l'Académie de médecine, l. XVIII, p. 3*9.

DES AMPUTATJONS. 271

Étude médico-légale sur le tatouage. — Les médecins légistes se sont beaucoup occupés du tatouage comme moyen de constater l'identité des individus. MM. Casper (de Berlin) (1), Cliéreau, Hutin, et principalement M. Tardieu (2), ont beaucoup étudié cette question. Il résulte des faits observés : 1" que certaines matières colorantes, comme Fencre de Chine, ne s'altèrent point; que l'indigo, au contraire, pâlit considérablement ; que la couleur du vermillon s'altère avec le temps ; 2° que le tatouage trop superficiellement pratiqué finit par disparaître, soit spontanément, soit par des frottements rudes ou l'application de vésicatoires. Teiuninons en ajoutant que M. Follin a démontré que dans tous les tatouages, une certaine partie de la matière colorante disparaissait en pénétrant dans les vaisseaux lymphatiques, et qu'elle quittait la peau pour se rendre dans les ganglions, où elle s'arrête et persiste indéfiniment.

ARTICLE X

Bien que ces plaies soient produites par des instruments tranchants, et que par conséquent elles appartiennent à cet ordre de plaies que nous avons adoptées pour type dans notre description générale, cependant nous croyons devoir les examiner à part, et leur consacrer une mention spéciale. Outre les considérations dont les plaies par instruments tranchants ont été le sujet, considérations qui sont entièrement applicables aux amputations, il en est quelques-unes qui n'appartiennent qu'à elles, et dont la haute importance justifie et môme nécessite l'isolement de leur étude. Ces plaies, en effet, intéressent à la fois les parties molles et les os ou les articulations, et la présence d'une surface osseuse au centre de la solution de continuité les distingue éminemment des simples coupures.

Ces opérations ne sont pratiquées qu'à la suite d'affections assez graves pour rendre inévitable la perte de la partie blessée, ou pour compromettre sérieusement la vie du malade, lorsqu'une confiance aveugle dans les ressources de la nature porte le chirurgien à d'imprudentes tentatives de conservation. En présence d'un danger si menaçant, l'art est appelé à résoudre plusieurs questions dont la solution est urgente. Il doit intervenir : 1° pour apprécier toutes les circonstances de la blessure, et juger, après cet examen, si l'on peut espérer de

(1) Traité pratique de médecine légale, traduit de l'allemand par M. Gustave Germer Baillière. 1862, 2 vol. gr. in-8".

(2) Élude médico-légale sur le tatouage., {Annalôs d'hyg. publ. et de mM. lég., 2« série, 1855, t. III, p. 171).

conserver le membre sans compromettre l'existence, ou s'il est convenable de renoncer à sa conservation ; 2° pour fixer l'époque où cette opération doit être pratiquée; 3° pour la pratiquer suivant le mode le plus convenable. Nous examinerons successivement ces trois points principaux, qui, depuis un siècle, ont souvent servi de texte aux discussions scientifiques; nous exposerons ensuite les phénomènes que présente la cicatrisation des plaies qui succèdent aux amputations, le traitement qui leur convient et les accidents qui leur sont propres. L'amputation sera pratiquée dans les circonstances suivantes : 1" Lorsquicn membre a été emporté pur un boulet. Alors, çn effet, la surface du moignon est extrêmement irrégulière; les parties molle? sont contiises; les os irrégulièrement brisés, armés de pointes, et souvent entourés d'esquilles; les tissus infiltrés de sang à des hauteurs différentes; la peau est insuffisante pour recouvrir une plaie aussi étendue. Abandonnée à elle-même, une semblable solution de continuité devient le siège d'une inflammation excessive, d'une suppuration abondante et intarissable ; l'os se nécrose; la cicatrisation, lorsqu'elle a heu, demeure souvent incomplète, et, dans ce cas, la plaie dégénère en un ulcère incurable. Dans les circonstances très rares où la plaie se cicatrise entièrement, la cicatrice reste irrégulière, douloureuse, prédisposée à des excoriations fréquentes, qui rendent le moignon entièrement inutile. En résumé, abandonnées à elles-mêmes, ces plaies causent presque toujours la mort, et si le malade échappe aux dangers multipliés qui menacent son existence, il conserve un moignon dont la disposition est si défavorable, qu'il ne lui est point permis de l'utiliser, et dont les inconvénients sont si nombreux, qu'il se trouve souvent condamné après la guérison à réclamer comme une faveur une opération qu'il avait d'abord repoussée. L'amputation, en régularisant la plaie, modérera l'intensité des phénomènes inflammatoires, diminuera le nombre des accidents, hâtera le terme de la cicatrisation, et enfin laissera au malade un moignon précieux par les services qu'il pourra lui rendre.

2" Lorsqu'une plaie intéresse à la fois les troncs artériels et veineux principaux d'un membre. A la suite d'un accident de cette nature, une double ligature devient nécessaire; la circulation est suspendue dans toutes les parties situées au-dessous de la plaie; le sang artériel n'arrive plus qu'en petite quantité par les vaisseaux anastomotiques, et le sang veineux stagne k l'extrémité du membre, qui se refroidit promptement, s'engourdit, s'infiltre, et enfin se gangrène. Ce résultat étant inévitable, il faut le prévenir par une amputation que la mortification des tissus rendrait indispensable à une époque plus avancée, lorsque le blessé n'aurait plus la même force pour la supporter. Ce précepte ne s'applique qu'au bras et à la cuisse, et nullement à l'avant-bras et à la

jambe ; ciw, dans ces parties plus éloignées du centre circulatoire, les troncs artériels et veineux les plus volumineux ne sont plus uniques, mais multiples; on en trouve trois aux pieds et à la jambe, deux à . la main et àl'avant-bras : si l'un d'eux seulement est divisé ou désorganisé, même dans une assez grande étendue, la circulation sera entretenue par les autres, et la gangrène en sera bien rarement la conséquence.

.3° Lorsque Vartere principale du bras ou de la cuisse a été divisée, et l'os brisé commimdivenient . Pour bien comprendre la nécessité d'une amputation dans cette circonstance, il faut se rappeler la difficulté avec laquelle le sang artériel, après la ligature d'un tronc principal, arrive aux parties inférieures à travers les routes longues, tortueuses et d'abord insutlisantes de l'appareil capillaire, difficulté telle que le membre se refroidit, s'engourdit, et quelquefois même se gangrène, bien que la veine soit intacte et que la plaie soit peu considérable; or, ici, il existe une fracture comminutive qui a été le résultat d'un choc plus ou moins violent; les parties molles sont non-seulement divisées, mais plus ou moins confuses; un grand nombre de vaisseaux qui auraient contribué à transmettre le sang des parties supérieures aux inférieures se trouvent donc perdus pour le rétablissement de la circulation. Ce rétablissement, déjà difficile dans les conditions les plus avantageuses, rencontre donc alors des difficultés bien autrement grandes, et qui croîtront dans la proportion de la contusion et de l'étendue de la plaie ; un peu plus tard, une inflammation violente se déclare, toutes les parties molles engorgées et comprimées par leur turgescence réciproque, achèvent de rendre tout à fait impossible le passage du sang; et si la gangrène ne s'est pas encore manifestée, elle ne tarde pas à se montrer. A cet accident se joignent tous ceux qui sont propres aux plaies compliquées de fracture comminutive, en sorte que, si l'amputation n'est point pratiquée, le malade est menacé à la fois de la gangrène du membre et de la mort.

A l'extrémité des membres, l'amputation, quelquefois utile dans la même circonstance, ne peut être posée en principe : les voies anastomotiques, beaucoup plus nombreuses, peuvent rétabfir la circulation, et ont quelquefois procuré des guérisons inespérées; le chirurgien puise alors les motifs de sa conduite dans des considérations tirées du siège de la plaie, de l'étendue qu'elle présente, des désordres qui accompagnent la fracture comminutive, de l'importance du vaisseau artériel qui a été blessé. Si ces considérations le laissent dans le doute, il doit différer l'amputation jusqu'à l'époque où ses espérances déçues lui en montreront la nécessité.

h" Lorsqu'une articulation a été ouverte et que les surfaces articuloii^es sont brisées sur un ou plusieurs points. Les phénomènes qui succèdent

NÉLAXON PATH. CHIR., T. 1, 18

à une plaie de cette nature sont : une fièvre trauinatique intense, des douleurs excessives;, une altération des surfaces articulaires telle, que les cartilages sont détruits, et que les os sont envahis par la suppuration, qui amène des clapiers, des fusées purulentes, des trajets listuleux. Le malade succombe presque constannuent à la violence des accidents iidlammatoires; s'il guérit, les surfaces osseuses se soudent, et il en résulte une ankylose qui rend le membre plus ou moins impotent. Ce résultat, cependant, malgré tous ses inconvénients, est sans contredit moins fâcheux qu'une amputation, et s'il était la conséquence ordinaire de ces plaies, tous les efforts du chirurgien devraient tendre à l'obtenir; mais il est très rare : l'art doit donc intervenir pour sauver la vie compromise.

Indépendannnent des circonstances que nous venons de faire connaître, et qui rendent l'amputation nécessaire, il en est quelques autres qui peuvent présenter la même indication, mais qui ne permettent point de la prescrire d'une manière aussi formelle. Ainsi, lorsqu'un corps dur doué d'une forte, impulsion, un boulet, par exemple, a brisé les os en éclats, désorganisé les parties molles, sans diviser la peau^ faut-il pratiquer l'amputation du membre? Dupuytren le conseille. Ce précepte nous semble trop absolu; pour en préciser la valeur, nous distinguerons deux cas : celui où les vaisseaux et les nerfs principaux participent à la désorganisation des parties molles, et celui où ces vaisseaux et nerfs sont demeurés intacts. Dans le premier cas, l'amputation ne peut être douteuse; dans le second, au contraire, le doute existe, et peut laisser le chirurgien dans un grand embarras. Souvent elle sera nécessaire, mais elle ne peut être proposée d'une manière absolue; l'étendue variable des désordres pourra seule régler la conduite du chirurgien, et le déterminer à recourir à l'amputation ou à tenter la conservation du membre.

On a conseillé aussi de pratiquer l'amputation lorsqu'une hémorrhagie ne pourrait être arrêtée par aucun moyen. Quelquefois il est impossible de trouver les orifices d'un vaisseau divisé; alors, pour suspendre l'hémorrhagie, on pratique une ligature au-dessus de la plaie. Mais il peut arriver que cette ligature ne supprime point l'hémorrhagie, ou bien que celle-ci, après avoir été supprimée, se renouvelle ; c'est cette circonstance qui a porté quelques auteurs à prescrire l'amputation, afin d'opposer un obstacle promptement et sûrement efficace à l'effusion du sang. Mais nous pensons que, dans une circonstance semblable, il ne faudra jamais hfîsiter à recourir à une seconde, et même à une troisième ligature plus rapprochée du tronc. Lorsqu'une premièiv ligature est insullisante, c'est ordinairement parce qu'une artère collatérale importante naît immédiatement au-dessus du point étranglé; un second lien, en fermant cette voie au sang artériel, et en fermant à la

circulation un plus ^'l'and nombre de rameaux anastomotiques, fera cesser Fécoul ornent.

Enfin, lorsqu'il existe une perte de substance consi(l(!rai)lo , qui amènera infailliblement une suppuration assez abondante pour faire périr le malade d'épuisement, il convient de pratiquer l'amputation; mais cette opération constitue alors un problème dont il est dillicile de préciser les nombreuses données, et que la sagacité, l'expérience et surtout le tact du chirurgien sont seuls appelés à résoudre.

L'amputation reconnue nécessaire doit être pratiquée immédiatement. En effet, puisqu'il s'agit de substituer ii une blessure grave et compliquée, dont on redoute les accidents mortels, une plaie beaucoup plus simple, qui doit soustraire le malade à un danger imminent, on ne saurait différer, car ce retard, en laissant le blessé exposé à toutes les douleurs inséparables d'une plaie compliquée, à tous les accidents que cette plaie peut entraîner, est un temps précieux perdu pour la cicatrisation du moignon. Sous l'influence de l'accident, le malade se résout avec plus de facilité à un sacrifice sur toutes les conséquences duquel il n'a point encore longuement réfléchi, mais qui, dans l'hypothèse d'un délai, deviendra l'objet de toutes ses préoccupations, et ne tardera pas à lui apparaître alors sous des couleurs plus sombres ; sa résolution ne sera plus le "résultat d'une résignation calme, mais d'un état de tension morale plus ou moins énergique, qui est toujours moins favorable au succès de l'opération; d'ailleurs, tous les chirurgiens s'accordent maintenant à reconnaître que l'amputation pratiquée immédiatement donne une proportion de succès beaucoup plus avantageuse que l'amputation consécutive. Cependant, si la blessure était le siège d'une stupeur prononcée, comme celle que déterminent des projectiles volumineux, il serait convenable d'attendre que cet état de stupeur fût dissipé, afin de ne point le rendre plus grave en lui ajoutant l'affaissement momentané qui suit toutes les grandes opérations. Quelques heures suffisent ordinairement pour ramener dans les parties blessées la sensibilité et la chaleur; le rétablissement de l'innervation et de la circulation indique le moment favorable à l'amputation. Il est important de pratiquer cette opération avant le début des phénomènes inflammatoires ; lorsque ceux-ci se sont manifestés, il est difficile de la différer jusqu'à ce que leur première violence se soit calmée. (Consulter, sur ce point, les Mémoires de Faure et de Boucher, dans les Mémoires et Prix de r Académie de chirurgie.)

Lieu d'élection. — L'amputation peut être pratiquée sur la continuité des os, ou dans la contiguïté des surfaces articulaires. Le premier mode a reçu le nom d'amputation proprement dite, et le second celui de désarticulation. Lorsque la blessure qui nécessite l'amputation est située sur une partie suffisamment éloignée de l'articulation placée immédia-

tenient au-dessus, il faut pratiquei' cette opération au-dessous de l'article sui' la continuité des os. Mais, lorsqu'on ne peut amputer entre la blessure et la surface articulaire, faut-il préférer une désarticulation à l'amputation dans la continuité pratiquée sur un point plus élevé? L'observation a depuis longtemps démontré que les amputations sont d'autant plus graves qu'elles occupent une partie plus rapprochée du tronc. De cette observation on a déduit ce principe : couper les membres le plus bas possible, à moins de contre-indications spéciales. L'amputation dans la contiguïté devra donc être préférée dans le cas que nous avons supposé. Cette préférence est encore appuyée sur les considérations suivantes : 1° l'amputation dans la contiguïté, en permettant la conservation d'une plus grande étendue des membres leur laisse des usages moins restreints; 2° comme elle n'intéresse que des parties molles, elle est plus rapide dans son exécution; de là une douleur moins vive, parce qu'elle est moins prolongée, et des pertes de sang moins considérables ; y la présence d'une extrémité articulaire au milieu d'une plaie est moins irritante pour les parties molles que la circonférence anguleuse et tranchante de la diaphyse des os longs ; elle n'expose pas à l'inflammation du tissu médullaire, et se complique plus rarement, suivant quelques auteurs, de la diathèse purulente. (Sanson.)

Ces avantages feront donc donner la préférence à la désarticulation, lorsque le chirurgien sera obligé de choisir entre une amputation dans la contiguïté et une amputation dans la continuité plus rapprochée du tronc. Mais cette règle générale souffre deux exceptions qui appartiennent l'une et l'autre aux membres inférieurs : la première à l'articulation du pied avec la jambe^ et la seconde à Tarticulation de la jambe avec la cuisse. Les plaies qui succèdent à l'amputation dans un de ces deux articles présentent les inconvénients suivants : 1° elles correspondent à la partie renflée des deux os les plus volumineux, et sont par conséquent très étendues; de là, il résulte qu'il est souvent ditiicile de tailler des lambeaux assez étendus pour les recouvrir, plus dilficile encore de les maintenir convenablement appliqués; que la peau, disséquée et isolée sur une aussi grande longueur, peut s'ulcérer, se gangrener même, et laisser à nu la surface osseuse, ce qui retarde la guérison; 2° les ligaments et les tendons qui restent fréquemment dans la plaie peuvent être frappés de mort, et entretenir des fistules et des suppurations interminables ; 3° les cartilages diarthrodiaux peuvent se détacher des surfaces osseuses, et empêcher la réunion en jouant le rôle de corps étrangers : cet inconvénient peut se présenter à la suite de toutes les désarticulations ; mais il est d'autant plus fréquent que les surfaces sont plus étendues; 4° les séreuses de ces deux articulations forment des culs-de-sac qui rendent la plaie trop inégale, et deviennent souvent le siège de foyers purulents; ;")" les gaines synoviales qui

entourent les articles et facilitent le jeu des tendons peuvent s'enllammer et déterminer des suppurations profondes et tous les accidents qui les accompagnent.

Pour nous résumer sur le lieu d'élection le plus convenable, nous dirons donc qu\aux membres thoraciques l'amputation sera toujours pratiquée le plus loin possible du tronc ; que le chirurgien, obligé de choisir entre une désarticulation et une amputation dans la continuité plus rapprochée du tronc, donnera constamment la préférence à la première ; qu'aux membres abdominaux le même principe est applicable aux diverses parties constituantes du pied, mais qu'il ne l'est ni à l'articulation du pied avec la jambe, ni à celle de la jambe avec la cuisse ; que pour ces deux articulations, l'amputation dans la continuité, quoique plus rapprochée du troiic, est moins grave, et préférable par conséquent à la désarticulation ; enfin nous ajouterons que l'amputation dans la continuité de la jambe peut être pratiquée au-dessus des malléoles, ou à l'union de son quart supérieur avec ses trois quarts inférieurs; que dans le premier cas le membre est emboîté après la guérison dans une machine spéciale, et dans le second directement appuyé par la face antérieure du genou, fléchi à angle droit, sur un membre artificiel, et que la facilité incomparablement plus grande de faire reposer le moignon dans ce second cas a porté presque tous les chirurgiens à pratiquer l'amputation de la jambe vers son quart supérieur, bien que dans ce lieu d'élection la plaie soit plus rapprochée du tronc, plus large, et incontestablement plus grave. Mais on revient maintenant à l'amputation sm-malléolaire.

Soins préliminaires. — 11 faut disposer d'avance tous les objets nécessaires soit à l'opération, soit au pansement. Sur un seul et même plateau on posera : r un ou deux couteaux à amputation ; 2° des bistouris droits et convexes ; 3° une scie avec des lames de rechange, dans la prévision d'un accident; des pinces à dissection; 5° des ciseaux droits et courbes; 6° des tenailles incisives; 7° une compresse fendue dans sa partie moyenne sur la moitié de sa longueur, si on ampute le bras ou la cuisse, et sur deux points différents, de manière que, l'une de ses moitiés étant simple, l'autre se compose de trois chefs égaux, s'il s'agit de l'avant-bras ou de la jambe. Cette compresse est destinée à relever les chairs au moment de la section de l'os^et appelée rétracteur.

Sur un autre plateau on dispose : 1° des fils à ligature convenablement cirés; 2° des aiguilles courbes munies de fils simples ou doubles, lorsqu'on se propose de pratiquer quelques points de suture; 3° des bandelettes de diachylon gommé ; W une compresse fenêtrée enduite de cérat simple; 5" plusieurs gâteaux de charpie ; 6" des compresser, pliées, les unes carrément, les autres dans le sens de leur longueur ; 7" une ou plusieurs bandes. En outre, on se munira d'épongés fines, de

vases contenant de Teau tiède ou de l'eau froide, d'alèzcs destinées soit à recevoir le sang, soit à envelopper le membre amputé, d'un réchaud pour cliaufïer les bandelettes agglutinatives, au moment de leur application, et enfin d'acide acétique, de liqueurs éthérées, de potions toniques et cordiales pour ranimer les forces du malade, s'il est menacé d'une syncope.

Position du malade et de C opérateur. — Le blessé sera placé sur un lit et couché, s'il s'agit du membre inférieur; il sera assis sur un lit ou sur un siège, s'il s'agit du' membre supérieur. Toutefois, dans cette dernière circonstance, la position horizontale est encore souvent possible, surtout si l'amputation intéresse la main ou l'avant-bras. A moins de contreindication, il sera plongé dans le sommeil anesthésique. La position du chirurriien se trouve ainsi fornmlée dans la plupart des traités de médecine opératoire ; Le chirurgien se place en dehors du membre, s'il opère sur le bras ou la cuisse ; en dedans, s'il opère sur l'avant-bras ou la jambe; à l'extrémité, s'il opère sur la main ou le pied. Nous préférons, comme plus commode, la position conseillée par M. Malgaigne : Le chirurgien se place de manière à avoir sous sa main gauche la partie du membre qui correspond au tronc ; par conséquent, il se place en dehors, s'il ampute le membre thoracique ou abdominal droit, et en dedans, s'il opère sur un des membres gauches. Ainsi placé, le chirurgien tend lui-même les téguments, relève les chairs sur lesquelles il fait agir l'instrument tranchant.

Fonctions des aides. — Le chirurgien dispose d'avance les aides qui lui sont nécessaires, et leur assigne à chacun des fonctions spéciales. L'un d'eux, le plus important de tous, est chargé de la compression ; il la pratique à l'aine, sur le point où l'artère coupe perpendiculairement la branche horizontale du pubis, si l'amputation porte sur le membre abdominal, et à la face interne du bras, à l'aisselle, ou sur l'artère sousclavière avant son passage sous la clavicule, si elle porte sur le membre thoracique. Un autre aide est chargé de soutenir le membre, qu'il embrasse avec ses deux mains, un peu au-dessus du point sur lequel le chirurgien se propose de pratiquer l'amputation ; un troisième soutient l'extrémité qui doit être retranchée; un quatrième remet à l'opérateur les instruments qui lui seront nécessaires, et recevra ceux qu'il lui présente ; d'autres aides seront encore utiles pour fixer les autres membres du malade, et prévenir les mouvements involontaires et imprudents auxquels il pourrait se livrer.

Il est bien entendu qu'un aide sera spécialement chargé de surveiller l'action du chloroforme; d'en faire respirer quelques gouttes si le malade venait à sortir du sommeil anesthésique avant la fin de l'opération.

MÉTHODE orÉRATomE. — Soit quc le chirurgien pratique l'amputation

sur la continuité des os, soit qu'il pratique ootto opération dans leur conti{?uïté, lo premier but qu'il se ])ropose d'atteindre en pratiquant la plaie artificielle qu'il substitue à la blessure est de conserver une assez orande quantité de téguments et de parties molles pour recouvrir les surfaces osseuses, et obtenir après l'amputation une réunion facile des parties divisées. Ce résultat peut être obtenu par trois métbodes différentes, connues sous les noms de méthode circulaire, méthode à lambeaux, et méthode ovalaire.

\° Méthode circulaire. — Le chirurgien, muni d'un couteau dont la longueur est proportionnelle au diamètre du membre, incise perpendiculairement à Taxe du membre, et successivement, après s'être assuré que la circulation est bien suspendue : 1° la peau et le tissu cellulaire et graisseux sous-cutané ; 2° l'aponévrose et les couches musculaires superficielles ; 3° les couches musculaires profondes ; 4° enfin l'os. L'incision de la peau peut être faite en un seul temps. Dans ce but, l'opérateur, ayant les genoux demi-fléchis, passe son bras autour du membre, et commence l'incision -des téguments sur la partie située au-devant de lui. L'instrument parcourt le tour du membre, et revient à son point de départ en décrivant ainsi un cercle complet. L'aide chargé de tenir la partie du membre qui correspond au tronc, rétracte la peau, pendant que le chirurgien procède à la seconde incision, qu'il opère de la môme manière que celle des téguments, ou bien en faisant quatre incisions successives qui, en s'ajoutant, forment également une seule incision circulaire. Les muscles divisés, rétractés à leur tour, découvrent les couches musculaires profondes, que l'opérateur divise par une troisième incision dans laquelle il comprend le périoste ; puis il dispose le rétracteur. S'il agit sur un membre dont le squelette est formé d'un seul os, ce rétracteur ne présente que deux divisions ; il en présente trois, si le membre contient deux os. Dans le premier cas, la portion indivise est appliquée sur la partie postérieure du membre, tandis que les chefs sont ramenés et un peu entrecroisés sur sa partie antérieure. Ces chefs doivent être assez larges pour recouvrir de chaque côté de l'os toute la surface de la plaie, afin de relever et de protéger les parties molles contre l'action de la scie. Si elle présente trois chefs, le moyen est saisi par un aide avec une pince à pansement, et ainsi présenté à l'opérateur, qui prend la pince de la main droite, l'introduit d'arrière en avant? entre les deux os, s'empare avec la main gauche de ce chef moyen dès qu'il apparaît au-devant de l'espace interosseux, et l'attire jusqu'à ce que les deux chefs latéraux soient arrivés au contact des os ; il étale alors le chef moyen sur la partie moyenne et antérieure du membre, puis ramène les chefs latéraux sur les parties latérales et antérieures, et protège ainsi toute la plaie.

Il pratique ensuite la section de l'os en prenant la précaution de

placer et de maintenir la scie à angle droit sur son axe, et d'achever cette section en retenant la lame de Tinstrument, afin d'éviter un éclat. La plaie, alors abandonnée à elle-même, se présente sous la forme, d'une cône creux, dont la base correspond aux téguments. Cette forme, avantageuse par la facilité avec laquelle tous les tissus divisés se prêtent à une réunion linéaire, est due aux rétractions successives de la peau et des couches musculaires superficielles qui dépassent la section de l'os, et rélèvent de 6 à 8 centimètres au-dessus du point où elle serait pratiquée si toutes les parties molles étaient comprises dans une seule et même incision perpendiculaire à Taxe du membre.

Si, au lieu d'agir sur le bras ou la cuisse, on agit sur l'avant-bras ou la jambe, il deviendra nécessaire d'introduire quelques modifications dans l'exécution de la méthode précédente. Ici l'ordre de superposition des muscles n'est plus assez régulier pour permettre de distinguer une couche superficielle et une couche profonde. Ces muscles, placés entre deux os qui leur fournissent des points d'attache beaucoup plus multipliés, ne sont plus susceptibles de la même rétraction. On ne peut espérer remonter assez haut dans leur épaisseur pour diviser les os; c'est donc principalement sur les téguments qu'il faut compter pour recouvrir la plaie. Il résulte de là qu'après avoir incisé les téguments, il ne faut pas se contenter de les rétracter, car cette rétraction serait insuôlsante. Il est nécessaire de couper les brides celluleuses qui unissent leur face profonde aux tissus fibreux sous-jacents, de les disséquer, en un mot, et de les relever à la manière d'une manchette, dans 'Une étendue au moins égale, et même un peu supérieure au demi-diamètre du membre. On divise ensuite en un seul temps toutes les parties musculaires avec un couteau ordinaire, auquel on substitue un couteau interosseux promené sur les deux os en 8 de chiffre, de manière à compléter la division des tissus que leur situation plus profonde avait en partie dérobés à la première incision. La scie sera d'abord portée sur l'os le plus fixe ; elle attaquera ensuite l'os le plus mobile, qu'elle achèvera de diviser avant que la section du premier soit complète. Ainsi, à la jambe, la section des os sera commencée et finie sur le tibia ; à l'avant-bras, elle sera commencée et finie sur le cubitus. C'est pour procéder de cette manière à la division des deux os que l'on prescrivait à l'opérateur de se placer en dedans de la jambe et de l'avant-bras; mais il peut atteindre le même but en prenant la position que nous avons conseillée.

2° Mctiiode à lambeaux. On peut tailler un ou deux lambeaux : de là deux procédés ditlérents. Pour pratiquer le premier procédé, le chirurgien saisit les parties molles qui doivent constituer le lambeau avec la main gauche, le pouce appliqué d'un côté et les autres doigts du côté opposé. Un couteau interosspux, ou un simple bistouri, si la partie est

peu voluminouso, ost introduit par ponction dans lo point où los parties molles ouvrent le plus d'épaisseur, de manière à s'interposer à l'os et aux tissus qui le recouvrent immédiatement. L'instrument est ensuite conduit de dedans en dehors, et de haut en bas, des parties les plus profondes vers les plus superficielles, qu'il divise les dernières, et donne ainsi naissance à un lambeau, qui doit toujours être plus long que la plaie qu'il est destiné à recouvrir, ce lambeau se rétractant constamment.

La section du lambeau telle que nous venons de la décrire, c'est-àdire par transfiœion, n'est pas acceptée par tous les chirurgiens, il en est un grand nombre qui préfèrent avec raison tailler leur lambeau de dehors en dedans, c'est-à-dire des parties superficielles vers les parties profondes ; pour cela on fait aux téguments une incision elliptique, qui circonscrive le lambeau, puis on coupe couche par couche jusqu'à ce qu'on soit arrivé à l'os, et à la base du lambeau qui, dans ce point, présente toute l'épaisseur des parties molles. Ce procédé est beaucoup moins rapide, partant moins brillant; il est d'une exécution un peu plus difficile; mais il permet au chirurgien de voir tout ce qu'il coupe, par conséquent il n'a pas la crainte de tailler en bizeau les nerfs ou les vaisseaux.

Après avoir eoupé le lambeau, qu'on peut choisir sur les différents points de la circonférence du membre, mais qu'on prend, en général, sur les parties les plus musculaires, on incise demi-circulairement les téguments et les muscles du côté opposé, de manière que les extrémités de cette seconde incision faite perpendiculairement à l'os correspondent à la base de la première ; et enfin, dans un troisième temps, on scie l'os.

Si l'on se propose de conserver deux lambeaux, le second sera taillé de la même manière que le premier, et se composera de toutes les parties molles situées du côté opposé. Après la section de l'os, ces deux lambeaux se confondent par une base commune, et peuvent être facilement juxtaposés.

3" Méthode ovalaire. Cette méthode n'est, en réalité, que la méthode circulaire qui, au lieu d'être pratiquée perpendiculairement à l'os, serait pratiquée dans une direction plus ou moins oblique.

Ces trois méthodes s'appliquent à l'amputation dans la continuité et dans la contiguïté. Toutefois, elles sont loin d'offrir dans ces deux circonstances les mêmes avantages. Ainsi, sur la continuité des membres, l'amputation est presque constamment pratiquée par la méthode circulaire, et la préférence accordée à cette méthode est justifiée : 1° par l'étendue de la plaie, qui est toujours moindre que loïsqu'on met en usage la méthode à lambeaux ou la méthode ovalaire ; 2" par la superposition régulière des tissus, qui permet, au moment de la réunion, de

mettre en contact des parties analogues; 3° par la situation de la cicatrice au centre du moignon, qui l'expose moins aux fréquents tiraillements qu'elle éprouve, lorsqu'elle est oblique et latérale, tiraillements toujours préjudiciable aux services que le malade a le droit d'attendre de ce moignon. Autour des extrémités articulaires, les parties molles sont très inégalement distribuées; les points sur lesquels elles sont très abondantes doivent être principalement utilisés pour recouvrir la plaie. Par conséquent, dans la désarticulation des membres, les incisions ne peuvent pas toujours être régulièrement circulaires; il sera souvent nécessaire de les incliner dans tel ou tel sens; aussi, dans les amputations qui intéressent la contiguïté des membres, les méthodes ovalaire et à lambeaux sont-elles avec raison plus fréquemment employées que la méthode circulaire. Le chirurgien, au reste, n'est pas toujours libre de choisir entre ces trois méthodes : certaines blessures graves sont quelquefois tellement rapprochées du tronc ou des articulations, qu'elles ne laissent souvent qu'un petit nombre de parties molles que le chirurgien utilise pour tailler un lambeau qui peut être à peine suffisant pour recouvrir la plaie.

Pansement. — Après l'amputation, une première ligature est appliquée sur le vaisseau principal, et d'autres sur le tronc et les branches secondaires. Pendant qu'on lie ainsi les vaisseaux artériels, le sang veineux, dont la circulation rencontre un obstacle au niveau du point sur lequel on pratique la compression, et qui s'est accumulé de proche en proche depuis cet obstacle jusqu'à la surface de la plaie, coule souvent assez abondamment : aussi, dès que les ligatures les plus importantes auront été posées, la compression sera suspendue ; le sang veineux arrêté alors dans son mouvement rétrograde, cessera de couler à la surface du moignon, et reprendra vers le cœur son cours ascen sionnel, que le malade favorisera par de larges inspirations. Lorsque les vaisseaux ont été liés, et que le sang a entièrement cessé de couler, convient-il de laisser la plaie exposée quelque temps au contact de l'air, ou bien faut-il procéder immédiatement au pansement? Chacune de ces deux règles de conduite est passible d'une objection sérieuse : contre la première, on peut dire que le contact de l'air étant irritant, plus ce contact sera prolongé et plus l'irritation sera vive, plus l'inflammation sera violente; contre la seconde, que le retour trop prompt de la chaleur à la surface de la plaie dilate l'orifice des vaisseaux divisés et reproduit l'effusion du sang qui s'épanche entre les lèvres de la solution de continuité, les sépare et s'oppose à la réunion par première intention. Ces deux objections n'offrent pas la même valeur : la seconde est assurément plus grave que la première; car s'il est possible que, dans un petit nombre de circonstances, l'irritation qui naît du contact un peu plus prolongé de l'air extérieur puisse faire échouer la réunion

DES AMin'TATTONS. 28.5

immédiate en donnant lieu h une inllammation trop vive, rinsucc^îs dû uniquement à cette cause demeure toujours pour nous un lait douteux et peu probable ; tandis que dans le second cas la présence d'une certaine quantité de sang dans les parties profondes d'une plaie qui a été réunie est un fait aussi incontestable dans sa fréquence que fâcheux dans ses résultats. Le moignon demeure donc exposé au contact de rair pendant un quart d'heure ou une demi-heure au plus ; ensuite on procède à la réunion. Toutes les ligatures, dont on a coupé un des chefs auprès du nœud, afin de diminuer le volume des corps étrangers que ces différents fils constituent au milieu des tissus divisés, sont rassemblés en un seul faisceau que l'on porte vers l'un des angles de la plaie, ordinairement le plus rapproché, et sur lequel il est fixé à l'aide d'une bandelette de diachylon, après avoir été entouré d'un petit linge fin. Blandin coupe ordinairement les fils à ligature au niveau de la surface de la plaie : ces petits corps étrangers ne s'opposent pas à la réunion immédiate. Les lèvres de la solution de continuité étant rapprochées et maintenues en contact sur une même ligne droite, on applique successivement les bandelettes agglutinatives, le linge fenôtré, les gâteaux de charpie, les compresses longuettes ou carrées, et enfin la bande, dont les tours doivent être modérément serrés et fixés par des épingles. Le moignon est ensuite posé sur un coussinet, et protégé contre le poids des draps et des couvertures par un cerceau.

Quelques praticiens conseillent de ne lever ce premier appareil qu'à l'époque où la réunion par première intention est complète, c'est-àdire le quatrième ou le cinquième jour; ils se proposent ainsi de ne point compromettre le succès de l'adhésion immédiate, et ils pensent que le meilleur moyen d'atteindre ce but est de ne point toucher à cet appareil. Cependant, si l'on considère que les différentes pièces du pansement sont promptement salies par la sérosité sanguinolente qui se dégage de la plaie ; que cette sérosité, sous l'influence de la chaleur du moignon, éprouve bientôt une décomposition putride, qui se transforme en un véritable poison septique, et que ce poison peut être fatal au malade, soit par son contact direct avec une large plaie, soit par les émanations fétides qu'il exhale et qui altèrent l'atmosphère qu'il respire, on sera porté à renouveler une partie de ce premier appareil. Dès le lendemain, on enlèvera les bandes, les compresses, la charpie, celle du moins qui n'aura pas contracté d'adhérences avec les lèvres de la plaie et se détachera d'elle-même; mais on évitera avec le plus grand soin de toucher aux bandelettes agglutinatives, et de cette manière on ne compromettra point le succès de la réunion immédiate. Ces diverses pièces du pansement seront aussitôt renouvelées dans l'ordre primitif de leur superposition, et ce renouvellement sera reproduit le troisième et même le quatrième jour, en sorte que le travail de l'adhésion pri-

■2S'i PLAIES.

niitive ne sera point troublé, et que pendant toute la durée nécessaire à sa formation la surface de la plaie demeurera entièrement soustraite à un contact impur. Ce renouvellement partiel, inspiré par la prudence et l'hygiène, est utile à toutes les époques de l'année; mais il devient surtout nécessaire et urgent au milieu des grandes chaleurs de l'été. Le cinquième jour, la réunion par première intention est effectuée si • elle doit avoir lieu; sa solidité est assez grande pour permettre de visiter la plaie ; on enlèvera donc toutes les pièces du pansement jusqu'aux bandelettes, qui doivent être successivement détachées par l'une, puis par l'autre de leurs extrémités, pendant que le chirurgien soutient doucement les lèvres de la solution de continuité. On voit alors l'état de celle-ci : si les tissus sont réunis, on applique quelques bandelettes afin de prévenir tout accident; si la réunion a échoué, on nettoie la surface en laissant tomber sur elle un courant d'eau tiède; lorsqu'elle est débarrassée du pus et du sang décomposé qu'elle pouvait contenir, on rapproche modérément les lèvres de la plaie à l'aide de quelques bandelettes agglutinatives, et on panse simplement jusqu'à la guérison complète.

Régime du malade. — Après l'opération, le blessé prendra une potion corroborante ou cordiale; celles-ci consistent dans un demi-verre de vin généreux simple ou sucré. Le soir, on lui donnera, s'il le désire, un ou deux bouillons, et même des potages; le lendemain, si le malade témoigne de l'appétit, si la nuit a été calme, si le pouls est modérément fréquent et l'état général satisfaisant, on lui accordera non-seulement des bouillons et des potages, mais encore des aliments substantiels dont la quantité égalera le quart environ de ce qu'il prenait dans l'état de santé. Les jours suivants, cette quantité est augmentée, de manière que le sixième ou le huitième jour elle s'éloigne peu de la quantité ordinaire. Ce régime éminemment fortifiant s'éloigne beaucoup de celui que quelques auteurs prescrivent à leurs malades. Cependant nous n'hésitons point à le recommander d'une manière toute spéciale; l'observation démontre tous les jours l'ipnocuité, disons plus, l'utilité de cette pratique.

Cicatrisation. — La cicatrisation des moignons, brsque la suppuration a lieu, dure de trois à six semaines; les parties molles contractent une adhérence avec les os, en même temps qu'elles s'unissent entre elles : et, lorsque la guérison est complète, si on les examine, on n'aperçoit autour et à l'extrémité de l'os que des tissus d'apparence fibreuse. Dans ce travail de cicatrisation, deux ordres de phénomènes méritent de fixer un instant notre attention : ces phénomènes sont ceux qui se passent d'une part sous la diaphyse des os longs à la suite d'une amputation dans la continuité, et de l'autre sur les extrémités articu-

laires à la suite des désarticulations. Ces phéiioinèiies ai)pai'tiennent spécialement à la cicatrisation des os.

A. Lorsque l'extrémité osseuse est entourée par les parties molles, si la guérison a lieu par première intention, la lymphe plastique s'épanche à la surface de l'os, comme à la surface des parties molles, et cette lymphe condensée, puis organisée, devient la base de ce tissu fibreux qui donne une seule et même apparence à toutes les parties molles qui se trouvent en contact avec Tos. Si la plaie suppure, la membrane granuleuse se développe sur la surface osseuse comme sur les autres tissus, et elle constitue à l'extrémité de l'os une couche fibreuse qui oblitère le canal médullaire et offre la même disposition que dans le cas précédent. Enfin, si l'os fait saillie et n'est point recouvert par les parties molles, il s'enflamme comme une plaie simple, se couvre de bourgeons charnus qui s'organisent en tissu fibreux intimement adhérent à la surface osseuse; plus tard, cette couche semble acquérir plus d'épaisseur par la résorption d'une partie des éléments solides de Tos, et l'addition de sa trame organique dans les points correspondants.

B. Nous distinguerons ici, comme dans le cas précédent, deux circonstances : la surface articulaire peut être recouverte par les parties molles ou être à nu. « Quand la plaie est rapprochée immédiatement, dit Béclard, le cartilage et la membrane synoviale ne participent pas à l'agglutination, lorsqu'elle a lieu, mais ils restent libres derrière la cicatrice; si la plaie, au contraire, demeure ouverte, si elle s'enflamme et suppure, on voit au bout de quelques jours le cartilage se ramollir et disparaître ensuite successivement de la circonférence au centre à mesure que les granulations s'élèvent à la surface de l'os. » M. Velpeau a décrit un autre mode de consolidation : c'est celui oii les téguments contractent une adhésion immédiate avec la surface cartilagineuse. Il pense que la réunion s'opère ainsi dans le plus grand nombre des cas, et il s'en est assuré en disséquant quelques moignons d'amputations dans les articles, cicatrisés depuis peu, dans lesquels il a rencontré le cartilage adhérent aux parties molles qui avaient servi à le recouvrir. Ainsi se consoliderait primitivement la plaie; mais plus tard le cartilage serait successivement absorbé, et l'on trouverait la réunion établie entre les téguments et le tissu osseux lui-même. En outre, les cartilages peuvent se détacher en partie ou en totalité sous la forme de coques qui jouent le rôle de corps étrangers, isolement qui constitue une sorte de séquestre, et qui se présente assez fréquemment. En résumé donc, tantôt à la suite des désarticulations, le cartilage se détache et est éliminé à la manière d'un corps étranger; tantôt, au contraire, son adhérence persiste, et, ainsi que l'observe M. Sédillot, il se présenterait trois cas différents : la surface cartilagineuse resterait libre derrière la cicatrice du moignon, comme le rapporte Béclard, ou bien

286 l'LAIES.

elle s'unirait aux parties mises en contact avec elle, et ne s'absorberait que plus tard; ou bien encore la plaie venant à suppurer, elle disparaîtrait de la circonférence au centre en cédant successivement la place aux bourgeons cbarnus.

Lorsque les bords de la plaie se rétractent, s'ulcèrent ou se gangrènent, et que les surfaces articulaires restent à nu, elles deviennent le siège d'un phénomène entièrement semblable à celui que présente la diaphyse des os dans la même circonstance. Toutes les recherches des expérimentateurs ont prouvé que les cartilages sont alors résorbés, ou se détachent promptement, et qu'au-dessous d'eux la substance osseuse donne naissance à des bourgeons charnus qui deviennent la base d'une cicatrice solide, comme le démontrent l'observation journalière des faits et cette histoire, rapportée par Goin (de Dijon), d'un couvreur dont le cartilage fémoral, resté à nu à la suite d'une amputation de genou, n'avait pas empêché la guérison.

Accidents propres aux amputations. — Les moignons peuvent présenter toutes les complications ordinaires des plaies; en outre, il en est quelques-unes qui leur appartiennent d'une manière spéciale. Parmi les complications ordinaires, les unes, telles que le délire nerveux^ le tétanos, la poannture d'hôpital, sont assez rares; d'autres, telles que Vinflammation et la diathèse purulente surtout, sont plus fréquentes. L'inflammation se montre assez souvent sous la forme de l'érysipèle; d'autres fois elle envahit le tissu cellulaire sous-cutané ou intermusculaire, et donne naissance à des abcès superficiels et profonds; il est moins rare encore de la voir se propager dans les vaisseaux veineux, et produire des phlébites remarquables par leur coïncidence souvent constatée avec la diathèse purulente. Vhémorrha(jie soit primitive, soit consécutive, est une complication peu commune. Lorsqu'elle se déclare après l'invasion des phénomènes inflammatoires, faut-il la combattre par une nouvelle ligature placée sur l'extrémité du vaisseau divisé, par la compression pratiquée à l'aide du garrot ou du tourniquet, ou bien enfin convient-il de pratiquer au-dessus de la plaie une incision pour mettre l'artère à nu, et l'étreindre dans ce point à l'aide d'un fil? Dans le premier cas, on a craint que la ligature appliquée sur un vaisseau enflammé et friable, ne le divise entièrement. D'après cette théorie^ elle exposerait donc le malade à la réapparition d'une hémorrhagie plus violente. Mais des observations cliniques et des expériences nous ont démontré que la doctrine de Dupuytren relative à la friabilité des artères dans les plaies en suppuration n'était pas l'expression réelle des faits. Pour nous, il est incontestable que les artères peuvent parfaitement supporter une ligature; aussi, la seule condition qui pourrait s'opposer à aller chercher le vaisseau dans la plaie serait la dilliculté trop grande que l'on éprouverait pour le saisir (voy. Héinorrhagie de la paume de la

main], La compression a été quelquefois employée dans celte circonstance avec avantage. Si ce dernier moyen était insuflisant et si Ton ne pouvait saisir le vaisseau dans la plaie, il ne faudrait pas hésiter à mettre l'artère à nu entre la plaie et le cœur, et à la lier au-dessus du moignon. Dans un cas rapporté par Blandin, et dans quelques autres cités par Gutlirie, cette ligature n'a pu empêcher le malade de succomber. Nous ignorons si, dans cette circonstance, il eût été possible de placer une seconde ligature plus rapprochée du tronc; mais si celte ligature était praticable, elle nous semblerait alors d'autant plus utile qu'on n'a point à craindre la gangrène, puisque la partie sur laquelle elle se manifeste quelquefois à la suite de cette opération est retranchée, et qu'en outre la circulation anastomotique, loin d'être languissante, se montre trop active.

Les complications propres aux plaies par amputation sont la nécrose et la conicité du moignon.

l" La nécrose se produit lorsque l'inflammation trop violente se propage, soit au périoste, soit à la membrane médullaire. Ces deux membranes deviennent le siège d'une suppuration qui s'accumule entre elles et le tissu osseux, et détruit les liens vasculaires qui portaient à celui-ci les éléments de sa nutrition, en sorte que l'os meurt comme » la peau à la suite de certaines suppurations diffuses par suspension de la circulation et défaut de sucs nutritifs. Ces nécroses sont quelquefois très limitées, le séquestre se détache alors sous la forme d'un anneau; mais on a vu le décollement du périoste, et la suppuration du canal médullaire, soit séparément, soit simultanément, s'élever à de grandes hauteurs, et produire des séquestres très étendus; M. Moulinié en a observé un qui n'avait pas moins de 18 centimètres de longueur. Ces séquestres ont pour effet d'entretenir la suppuration ou des trajets fistuleux à la surface du moignon pendant tout le temps nécessaire à leur élimination, c'est-à-dire pendant deux, trois, quatre mois, et quelquefois davantage.

2° La conicité du inoignon a lieu lorsque les parties molles, peu à peu rétractées, cessent de constituer un cône creux pour prendre la forme d'un cône plein, dont l'extrémité de l'os est à la fois l'axe et le sommet. Cet accident est devenu rare depuis que Louis a démontré l'utilité d'inciser successivement les couches musculaires superficielles et les couches profondes; il se montre lorsque la rétraction de la peau et des muscles n'a pu être convenablement faite. Cette rétraction inégale et insuffisante en est la cause la plus ordinaire; il est douteux que la contraction spasmodique des muscles produise quelquefois cet accident; la pourriture d'hôpital l'occasionne presque constamment lorsqu'elle attaque les moignons; la conicité est alors le résultat, non d une rétraction consécutive des tissus, mais d'une perte de substance

plus ou moins considérable. Cet accident est toujours fâcheux, surtout s'il a son siège aux membres inférieurs; la plaie se cicatrise aux dépens de la membrane granuleuse, qui répond par sa partie centrale à l'extrémité de l'os^ et par sa circonférence aux téguments. Ce tissu de cicatrice, sans cesse tiraillé par chacun des points de sa circonférence, devient le siège d'ulcérations fréquentes, de douleurs vives; le moignon est incapable de s'adapter k un membre artificiel, et demeure non-seulement incommode, mais inutile pour le malade. Lorsque cette conicité est très prononcée, et entraîne d'aussi graves inconvénients, il devient souvent nécessaire de pratiquer la résection de la portion excédante de l'os; on coupe alors les chairs, ou la cicatrice si elle est déjà formée, à 2 ou 3 millimètres au-dessous de la circonférence des téguments, ensuite on rétracte les parties molles, et on scie l'os le plus haut possible. Cette amputation secondaire peut présenter tous les dangers des amputations primitives; par conséquent, elle ne doit être pratiquée que lorsqu'elle offre une utilité réelle, surtout si la cicatrisation est complète. Lorsque la plaie est récente. Roux a proposé de détruire la membrane médullaire, dans toute la portion excédante de l'os, afin d'amener la nécrose, et ensuite son éHmination. Mais il est diflicile de préciser l'étendue d'action de ce moyen, qui pourrait dépasser les limites dans lesquelles il doit demeurer circonscrit ou ne point atteindre le but; en outre, cette action est toujours extrêmement lente. La résection, à une époque aussi peu avancée de la guérison, nous semble bien préférable. Mais si cette portion excédante était nécrosée, il serait plus prudent d'abandonner à la nature le soin de son expulsion.

Tels sont les accidents locaux et généraux qui peuvent venir compromettre le succès d'un amputation. On voit que ces accidents sont très nombreux : aussi doit-on généralement considérer une amputation comme une opération très grave. Nous empruntons au Mémoire de M. Malgaigne (1) le résumé suivant, qui donnera une juste idée de la gravité de ces opérations.

Depuis le 1" janvier 1836 jusqu'au 1" janvier 18/il, il a été rendu compte au conseil des hôpitaux de 852 amputations de membres, dont 528 pour le membre inférieur, et 32^ pour le membre supérieur. La mortalité générale a été de 332, ou environ 2 sur 5, répartis de la sorte; 255 pour le membre inférieur, ou près de moitié ; 77 pour le membre supérieur, ou environ le quart.

A mimtatiom de la cuisse. — Sur 201 amputations de cuisse pour toutes

(1) Éludes iinthliijucs sur les rc^ullals des prandcs opcialiom dans les hôpitaux de l'aris. {Archives gviiciales de médecine, avril 1842.)

sortes de causes, il y a ou 126 morts, environ 62 sur 100, presque les deux tiers.

Pour plaies, brûlures, fractures, etc., il a été amputé 46 cuisses. Sur ce nombre, il y a eu 34 morts, 12 guérisons; au total, les trois quarts des opérés sont morts : 75 sur 100.

Pour atîections chroniques, 153 amputations: 92 morts, 61 guéris, c'est-à-dire 60 sur 100.

Ces chiffres, outre qu'ils nous donnent la mortalité absolue après les amputations de cuisse, nous démontrent en outre que les amputations pour cause traumatique sont beaucoup plus périlleuses que celles que l'on pratique pour des altérations dont la marche est chronique. Cette difterence de gravité entre ces deux classes d'amputations paraît surtout dans toute son évidence chez les enfants. Sur 2Zi amputations pour altération organique, sur des sujets de cinq à quinze ans, 8 morts, 16 guérisons; pour cause traumatique, sur k amputations, U morts.

Désarticulation du genou. — Sur 9 amputations : 7 morts, 2 guérisons.

Amputation de la jambe. — Pour toute espèce de causes, 192 amputations : 106 morts, 86 guérisons, 55 sur 100.

Pour altération organique, 112 amputations : 55 morts, ou 50 sur 100.

Pour causes traumatiques, 79 amputations : 50 morts, ou 62 sur 100.

Amputations partielles du pied, comprenant les amputations tarsométatarsiennes et médio-tarsiennes, 38 amputations : 9 morts, 1k sur 100.

Pour altération organique, 26 amputations : 3 morts.

Pour cause traumatique, 9 amputations, 6 morts : 66 sur 100.

La différence de mortalité entre les amputations pour cause traumatique et celles pour altération organique est ici extrêmement marquée.

Désarticulation scapulo-humérale. — Sur 13 amputations, 10 morts.

Amputation du bras. — Elle a été pratiquée 91 fois ; elle a donné lx\ morts, ou 45 sur 100.

Pour altération organique, 61 amputations : 24 morts, 40 sur 100.

Pour lésion traumatique, 30 amputations : 17 morts, 52 sur 100.

Amjmtation de l' avant-bras. — Sur 28 cas il y a eu 8 morts, 28 sur 100. Il semble que pour cette amputation la cause traumatique ou pathologique demeure indifférente au résultat.

Désarticulation du poignet. — Sur 16 amputations pour causes diverses, traumatiques et pathologiques, tous les malades ont guéri.

Amputation des métatarsiens et des métacarpiens. — Elle a donné une mortalité de 1 sur 8 environ.

Amputation des orteils. — Sur 42 amputations du gros orteil 7 morts ou 1 sur 6. Sur 26 amputations d'zm seul petit orteil. \ rnort. L'amputation est plus grave, quand on ampute plusieurs orteils à la fois ; il y a

NÉI ATON. l'ATH. CHin., T. 1, 19

290 GANfillÈNES.

eu alors 1 mort sur 7. Sur 9 amputations des phalanges, il n'y a pas eu de mort.

Amputation des doigts. — 1" Du pouce, sur 9, 3 morts. 2" De Vun des doigts, sur 119 : 109 guérisons, 10 morts. — Amputation de plusieurs doigts, 13, un seul cas de mort. — Amputation des phalanges, sm 24 amputations elle a fourni 1 mort.

Nous n'avons reproduit que les résultats propres à donner une idée du degré de gravité de chaque amputation, pratiquée soit pour cause traumatique, soit pour altération organique. Le lecteur consultera avec profit le mémoire très intéressant de M. Malgaigne, où il trouvera en outre des détails fort curieux sur Tinfluence du sexe, de Tâge des amputés, sur le régime alimentaire, etc.