CHAPITRE llï

GANGRÈNES.

ARTICLE PREMIER

On donne le nom gangrène (de ydyypana) à l'abolition complète de toute action organique dans une partie limitée du corps; c'est donc une mort locale. (Voy. les Eléments de pathologie médicale de Requin, t. I, p. ^i61.)

A l'exemple de Galien, quelques auteurs, Boerhaave, Thompson, S. Cooper, définissent la gangrène une afïection qui a pour résultat d'amener la mortification des tissus ; selon ces auteurs, la mort des tissus ne serait pour ainsi dire que le dernier terme de l'affection gangréneuse.

Tout en reconnaissant ce qu'il y a de fondé dans cette manière d'envisager la gangrène, nous ne croyons pas devoir l'adopter, attendu que la mort locale peut être le résultat d'une foule d'affections très différentes entre elles, et que l'on ne pourrait, sous peine d'introduire dans le langage médical une confusion regrettable, décrire sous le nom collectif de gangrène toutes ces affections essenlielloment différentes, et sur lesquelles on s'efforcerait en vain de formuler quelques propositions générales. En effet, les seules considérations générales que comportent ces affections se rapportent à Tétat de mortification confirmée, qui seule reste comme un phénomène constant dans tous les cas; ajou-

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tons que souvent la mortitication des tissus constitue bien réellement toute la maladie : c'est ce que nous voyons, par exemple;, lorsque ceuxci sont escharifiés instantanément par le feu ou par un caustique.

Le mot sp/tacèie {ÛG acfâxtkoq) sideratio, est encore employé pour indiquer la mort locale; mais quelques auteurs en restreignent l'application aux seuls cas où la mortification s'étend à toute l'épaisseur d'un membre, et désignent sous le nom de gangrène la mortification bornée aux parties superficielles. Cette distinction nous paraît inutile; nous emploierons donc les mots sp/iacèle et gangrène comme synonymes : quant à la partie mortifiée, on la désigne sous le nom d'esc/iare.

ÉtioloCtIE. — La gangrène peut être produite par une foule de causes tellement variées, qu'il est nécessaire, pour les exposer avec méthode, de les classer sous un certain nombre de chefs principaux qui embrassent, sinon la totalité, du moins la plus grande partie des faits particuliers; nous croyons donc devoir adopter le classement suivant : 1° destruction complète et instantanée des tissus par un agent physique ou chimique ; 2° inflammation ; 3° interruption de la circulation ; introduction dans l'économie de certaines substances délétères.

i° Destruction complète et instantanée par un agent physique ou chimique.— A. Les agents physiques agissent, tantôt en vertu de l'action combinée de leurs poids et du mouvement dont ils sont animés, tantôt par leur température. Dans le premier cas, c'est toujours un corps contondant qui écrase, qui broie les tissus, les désorganise enfin, à tel point que toute action organique y est instantanément anéantie; dans le second, nos tissus sont décomposés par la température très élevée des corps solides, liquides ou gazeux avec lesquels ils sont en contact : il y a alors brûlure (voy. Brûlure). Tl est permis de croire que les corps dont la température est extrêmement basse produiraient de même une mortification presque instantanée de nos tissus; la sensation de brûlure que nous fait subitement éprouver le contact du mercure à l'état de congélation rend au moins cette supposition probable.

C'est une chose commune devoir une gangrène produite par l'action prolongée du froid ; mais le travail pathogénique d'où résulte la mortification est alors essentiellement difterent de celui qui l'a produite dans le cas que nous venons d'examiner. En effet, bien qu'une partie vivante soit congelée, elle n'est point pour cela gangrenée ; ce qui le prouve, e'est que si, par un traitement convenable, on prévient la réaction inflammatoire qui succède ordinairement h la congélation, la gangrène ne se manifeste point. Ce cas rentre donc dans ceux que nous étudierons bientôt en traitant de l'inflammation considérée comme cause de la gangrène.

B. Les agents chimiques, tels que les acides concentrés, les alcalis, certains sels, produisent une désorganisation instantanée des tissus avec

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lesquels ils sont en contact ; l'aftinité qui existe entre les divers éléments de nos tissus et ceux de la substance délétère nous rend sufiisamment compte de leur action.

2" V inflammation, même simple, lorsqu'elle est très intense, est une cause puissante de gangrène : on dit alors que la gangrène est produite par un excès d'inllammation ; mais souvent certaines causes viennent ajouter leur action à la précédente : ainsi la vieillesse, une débilité extrême, une constitution détériorée par des excès, des privations, certaines fièvres de mauvais caractère, sont autant de causes que l'on peut regarder comme prédisposant une phlegmasie à se terminer par gangrène. Nous en dirons autant de l'étranglement exercé par les aponévroses, quel que soit d'ailleurs le mode d'action de cette cause, soit qu elles entravent la circulation, soit qu'elles retiennent en contact avec les tissus des liquides qui les altèrent. Le siège d'une inflammation n'est pas non plus sans influence sur son mode de terminaison : ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, l'inflammation aura plus de tendance à se terminer par gangrène si elle occupe le membre inférieur que si elle se développe sur le membre thoracique, où plus généralement l'éloignement du centre circulatoire favorise la terminaison d'une inflammation par gangrène. Ajoutons encore certains états des tissus, l'infiltration séreuse, par exemple, la nature de la cause qui amène l'inflammation: ainsi rien n'est commun comme la gangrène succédant à une contusion au troisième degré ; en eff'et, bien que dans ce cas les tissus n'aient point été complètement désorganisés, comme dans les cas que nous avons cités précédemment, ils ont souffert une violence telle, que lorsque l'inflammation, inévitable alors, vient à se développer, ils sont incapables de résister à cette nouvelle cause de destruction, et la mortification a lieu.

Certains liquides infiltrés dans nos tissus y développent une inflammation qui se termine ordinairement par gangrène. On a malheureusement quelquefois l'occasion de voir la gangrène du tissu cellulaire des bourses causée par une injection de vin destinée à enflammer la tunique vaginale pour obtenir la cure d'une hydrocèle. L'urine, les matières fécales liquides, infiltrées dans nos tissus, y développent également une inflammation promptcment terminée par gangrène. Enfin, il existe des inflammations qui ont une tendance spéciale à présenter cette malheureuse terminaison, et qui ont été, pour cette raison, désignées sous le nom de phlegmasies gangreneuses ; mais, pour la production de plusieurs de ces phlegmasies, il faut ordinairement Tinlervention d'une autre cause, c'est-à-dii'c d'un agent de contagion de nature septique; ces gangrènes rentrent donc dans notre quatrième classe.

3'^ Interruption de In circulation, ~ Plusieurs causes capables d'intcr-

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rompre ou d'apporter un obstacle plus ou moins marqué au cours du sang peuvent produire la gangrène; nous passerons successivement en revue les causes qui peuvent interrompre la circulation artérielle, veineuse, capillaire et cardiaque.

A. Parmi les causes qui peuvent interrompre la circulation artérielle, nous signalerons en première ligne Yartêrite. Lorsqu'une artérite amène Toblitération complète du tronc d'une artère, les parties auxquelles allait se distribuer ce vaisseau, ne recevant plus de sang, se gangrènent. Ce que je dis de l'artérite s'applique également aux embolies et aux ligatures placées sur les artères principales des membres; il est vrai qu'alors les rameaux collatéraux, par leurs nombreuses anastomoses, peuvent suppléer le tronc principal. Les recherches de Scarpa et d'une foule de chirurgiens de nos jours ont démontré que tous les vaisseaux collatéraux s'élargissent alors, et portent le sang au delà du point où a été placée la ligature : mais malgré cette circulation supplémentaire, il faut convenir que la gangrène est encore fréquente après la ligature des troncs artériels, moins fréquente cependant que dans l'artérite, et cela se comprend aisément ; car, après la ligature, il n'y a qu'un point de l'artère qui soit oblitéré ; elle est perméable au sang à très peu de distance du point serré par la ligature; les vaisseaux collatéraux sont libres, tandis que dans l'artérite l'oblitération occupe souvent une étendue considérable du tronc principal, les branches sont elles-mêmes souvent oblitérées à leur origine ou dans une étendue variable, de sorte que la circulation ne peut se rétablir.

Quelques auteurs ont pensé que la simple ossification des artères pouvait apporter un obstacle à la circulation, et devenir par conséquent une cause de gangrène. Dupuylren rejette l'influence de ces ossifications avec conservation du calibre de l'artère, et fait observer que ces concrétions osseuses ne s'opposent pas au cours du sang artériel, qu'elles sont extrêmement communes chez les vieillards, et que la gangrène est cependant assez rare : d'un autre côté, le docteur Garswell prétend qu'il a fréquemment rencontré cette ossification dans les cas de gangrène; il n'hésite donc pas à la considérer comme cause de la mortification. Pour être autorisé à nier l'influence des ossifications aitérielles, il faudrait avoir établi que la gangrène n'est pas plus fréquente chez les vieillards qui présentent cette ossification que chez ceux qui ne la présentent pas. Or, c'est précisément ce qui n'a pas été fait.

La seule conclusion rigoureuse que l'on puisse tirer de l'observatiop de Dupuytren, c'est que ces ossifications, si elles sont réellement cause de gangrène, la produisent rarement.

B. L'interruption du cours du sang dans les veines produit beaucoup plus rarement la gangrène, et cela se comprend facilement : les voies collatérales de la circulation veineuse sont infiniment plus larges et

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plus multipliées que pour la circulation artérielle. Dans presque toutes les régions nous trouvons deux plans veineux, l'un profond, l'autre superficiel^ qui communiquent fréquemment entre eux. On possède cependant quelques exemples de gangrène qui semble bien réellement être le résultat d'une interruption apportée au cours du sang veineux.

G. Obstacle à la circulation capillaire. — Nous croyons devoir rapporter à cette cause toutes les gangrènes qui succèdent à uneicompression prolongée, et que l'on désigne sous le nom de (jangrène par compression. Pour que cette cause agisse, il faut que la compression s'exerce d'une manière continue et pendant un temps considérable : tantôt la compression est exercée par un corps extérieur, un compresseur, par exemple, des lacs destinés à produire une extension continue, un appareil de fracture, etc.; d'autres fois, les parties molles qui recouvrent les saillies osseuses sont comprimées entre ces saillies et le plan qui supporte le poids du corps; c'est k cette cause qu'il faut rapporter les escbares que l'on observe si souvent sur la peau qui recouvre le sacrum, les grands trochanters, la partie postérieure des talons, etc. Ces gangrènes s'observent le plus souvent chez les sujets affectés de paralysie, chez les blessés qui pendant plusieurs jours présentent cette complication que nous avons décrite sous le nom de délire nerveux, chez les malades affectés de fièvre typhoïde; dans ce dernier cas, à la vérité, la compression et l'interruption de la circulation capillaire, qui en est la conséquence, semblent n'être pas les seules causes de la gf.ngrène. On pense généralement que l'altération profonde des liquides, et du sang en particulier, prédispose les tissus à la mortification; et les gangrènes que l'on observe chez les typhoïdes, dans les points qui ne supportent aucune compression-, donnent un haut degré de probabilité à cette supposition. Indépendamment de cette prédisposition à la gangrène, dépendant d'une altération du sang, ne serait-il pas possible que la stupeur, de même que le délire, empêchât le malade de percevoir le malaise et même la douleur que développe une pression trop longtemps prolongée, à laquelle il serait utile de se soustraire par un changement de position, pur quelque mouvement?

Est-ce à l'obstacle apporté à la circulation dans les capillaires qu'il faut rapporter cette gangrène sèche que l'on remarque principalement chez les femmes et chez les enfants? M. Raynaud, qui a publié un travail très remarquable sur ce sujet, pense que la contraction spasmodique des capillaires, arrêtant la circulation dans nos tissus, en détermine la mortification. Nous reviendrons sur ce sujet lorsque nous décrirons cette espèce de gangrène.

D. Obstacle à la circulation cardiaque. — Scnac, Lancisi, Thompson, IVicherand, Hroussais, pensent qu'une affection du cœur peut à elle seule produire la gangrène. Corvisart déclare, au contraire, qu'il n'a

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VU, dans aucun cas de maladie du cœur, la gangrène se développer sur un membre; Laennec prolesse la même opinion. M. Andral pense qu'on a admis la possibilité de ces gangrènes déterminées par une maladie du cœur, mais que l'on n'a jamais démontré d'une manière positive la réalité de leur action. M. Bouillaud dit que quand la gangrène a lieu, ce n'est point uniquement à la maladie du CŒiur qu'il faut l'attribuer. En présence de doctrines aussi contradictoires, il est ditlicile de prendre un parti ; cependant nous inclinerions volontiers vers l'opinion de M. Bouillaud, qui ne rejette point absolument l'influence des- affections du cœur, mais leur attribue un rôle secondaire, en les considérant seulement comme des causes prédisposantes.

U° U introduction dans l'économie de certaines substances délétères est encore une cause de la gangrène. Parmi les substances qui possèdent cette fâcheuse propriété, nous citerons en première ligne le seigle ergoté, les narcotiques, l'opium en particulier, qui a, dit-on, plusieurs fois produit la mortification des tissus. Une mauvaise alimentation, l'usage de pain presque uniquement fait avec du son, des pommes de terre de mauvaise qualité, auraient aussi, suivant quelques auteurs, produit le même accident. Nous avons déjà dit que les virus et les venins, outre les accidents généraux qu'ils déterminent, causent quelquefois des gangrènes.

Les quatre chefs sous lesquels nous avons rangé les diverses circonstances capables de produire la gangrène embrassent sans doute la plupart des causes de ce travail pathologique. Cependant, il faut reconnaître que certaines affections gangréneuses se développent sous l'influence de causes qui nous sont et nous seront probablement toujours inconnues: telles sont, par exemple, les gangrènes que l'on a cru devoir rapporter à une altération générale du sang, et qui se développent dans le cours des affections typhoïdes, du scorbut, de la peste, et chez les sujets qui ont souffert de la faim. Telle est encore la gangrène des poumons, qui se montre quelquefois sous la forme épidémique, celle que l'on a plusieurs fois observée sur des sujets en proie à une profonde tristesse, à la nostalgie, etc. On peut en dire autant de cette espèce particulière de gangrène, décrite par Jeanroi dans le Recueil de la Société de médecine de Paris, 1782.

Est-il besoin de dire que les diverses causes que nous venons de passer en revue se combinent souvent entre elles pour produire la mortification des tissus?

Haller et Quesnay pensaient que la section de tous les nerfs d'un membre suffit pour en déterminer la gangrène. Les expériences d'Hébréart et de G. F. Wolff, qui tous deux coupèrent à des chiens tous les nerfs du membre abdominal, sans provoquer de gangrène, ont depuis longtemps fait abandonner cette opinion. On pourrait sans doute

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objecter que, dans ces cxpéfiences, les rameaux du grand sympathique qui se distribuent aux parois artérielles n'ont point été divisés, et qu'ils suftisent pour entretenir la vie dans les parties où ils se distribuent; mais ne voyons-nous pas tous les jours la vie persister dans des organes complètement paralysés k la suite d'une lésion qui a sa cause dans les centres nerveux eux-mêmes : le cerveau, la moelle épinière?

Symptomatologie. — Les symptômes qui accompagnent la mortification des tissus sont locaux et généraux.

A. Les symptômes phénomènes locaux se partagent naturellement en quatre périodes :

1° Symptômes qui précèdent immédiatement la mortilication, ou phénomènes prodromiques de la gangrène ; T Symptômes de la mortification confirmée ; 3° Élimination des eschares; k° Cicatrisation de la plaie.

La première période présente des phénomènes extrêmement variables suivant la cause de la gangrène : aussi passerons-nous sous silence cette première période, nous réservant d'exposer ce qui s'y rapporte, lorsque nous traiterons de quelques gangrènes en particulier. Le travail de cicatrisation qui constitue la quatrième période ne diffère nullement de celui que l'on observe sur toute plaie qui se guérit après suppuration. Nous renvoyons donc à ce que nous avons dit sur ce sujet dans le chapitre des Plaies (art. II, Phénomènes consécutifs). La seconde et la troisième période devront donc spécialement fixer notre attention.

1° Symptômes de la mortification confirmée. — Le volume dçs parties gangrenées présente tantôt un accroissement assez considérable, tantôt au contraire une diminution notable. Dans le premier cas, tous les tissus semblent gorgés de liquides putrides : aussi cette forme de la mortification a-t-elle été désignée sous le nom de gangrène humide. Dans le second, les tissus sont secs, durs, racornis; cette variété a reçu, par opposition à la précédente, le nom de gangrène sèche. Dans la gangrène humide, les tissus sont flasques, mollasses, abreuvés de sérosité sanguinolente violacée; ils présentent souvent une crépitation produite par des bulles de gaz qui se développent dans la trame organique et se propagent suivant le trajet des vaisseaux.

Couleur. — Pour les anciens, toute partie qui présentait une couleur noirâtre était réputée gangrenée. C'est ainsi qu'ils déclaraient affectés de gangrène le poumon, le foie, les intestins, dont la coloration brune, tirant sur le noir, ne reconnaissait souvent d'autre cause qu'une forte congestion veineuse. S'il est vrai que la couleur brune ou noirâtre se remarque sur un assez grand nombre de tissus mortifiés, cette coloration est cependant bien loin d'être constante. Les eschares de la peau olfrent ordinairement une teinte grise verdûtre, et deviennent noires

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en se desséchant; mais quelquefois elles sont d'un gris blanc. Cette particularité, signalée par Quesnay, a spécialement fixé l'attention de quelques auteurs. Mayo l'a décrite sous le nom de ganrp'ène blanche. Nous avons observé deux ibis cette affection; les phénomènes qu'elle présente ne diti'èrcnt pas essentiellement de ceux que l'on remarque dans les gangrènes de la peau. Nous ne pensons donc pas devoir la décrire dans

un article spécial.

Certaines substances, la pâte de Vienne, par exemple, produisent des eschares transparentes, gélatineuses, au milieu desquelles on peut apercevoir les vaisseaux sanguins remplis de sang coagulé.

Le tissu cellulaire sous-cutané offre une coloration violacée, lorsqu'il est infiltré de sérosité sanguinolente, une couleur blanche grisâtre, lorsque les eschares baignent dans le pus. Le tissu fibreux conserve une couleur blanche, mais il a perdu son aspect nacré et le poli qu'il présente dans certains organes, les tendons en particulier, les ligaments, etc. Les muscles sont d'une couleur brune violette très foncée, presque noire.

Les nerfs, les vaisseaux présentent, comme le tissu cellulaire, une teinte violacée probablement produite par imbibition. Les membranes muqueuses gangrenées, d'abord d'un blanc pâle, passent à la teinte jaune, grise, ardoisée et noirâtre.

Les membranes séreuses sont rarement affectées de gangrène. La plèvre est, parmi ces membranes, celle sur laquelle on a eu le plus souvent l'occasion d'observer la mortification ; elle se reconnaît, suivant Laennec, à des taches d'un vert brunâtre ou noirâtre, tantôt rondes, tantôt irréguUères, qui souvent ne comprennent que l'épaisseur de la membrane. Les points ainsi affectés sont ramollis et tombent facilement en détritus. Lors même que, par suite de ce ramollissement, la tache gangréneuse a été entièrement détruite, le contour de l'ulcération qu'elle laisse à sa place reste encore noirâtre pendant fort longtemps ; quelquefois les parties sous-jacentes sont frappées de gangrène.

Parmi les organes, le poumon présente des eschares presque noires ; le cerveau offre d'abord une teinte verdâtre, puis plus tard d'un jaune tirant sur le brun ; les intestins offrent une coloration jaune feuille-morte qui doit être bien connue des chirurgiens.

Température. — La calorification étant abolie dans une partie mortifiée, celle-ci doit tendre à se mettre en équilibre de température avec tous les corps qui sont en contact avec elle; aussi tend- elle généralement à se refroidir; mais jamais le thermomètre appliqué à la surface des parties privées de vie n'accuse une température inférieure à celle des milieux ambiants, ainsi que cela a été professé. Cet abaissement de tonpérature est souvent un des symptômes qui se montrent le ; plus tôt.

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Sensibilité. — Est-il besoin de dire que les parties frappées de mort sont compléteinent privées de sensibilité.

Odmr. — Lu fermentation putride, unie peut-être à un travail de décomposition qui n'est pas entièrement soustrait à l'empire des lois vitales, produit un développement de gaz qui sont exhalés en abondance, et entraînent une matière animale odorante extrêmement fétide, d'une odeur toute spéciale; en même temps, il y a formation de produits acides extrêmement acres.

T Élimination des eschures. — Lorsqu'une partie est frappée de mort, elle n'a point perdu pour cela ses connexions, ses adhérences avec les parties voisines; bientôt il s'accomplit sur les limites de la partie morte et des tissus vivants un travail particulier, qui a pour efïet de séparer les parties mortes et de permettre leur élimination. Ce travail, dont on peut facilement observer toutes les phases lorsque la gangrène affecte la peau, présente la série des phénomènes suivants. Un gonflement accompagné de rougeur et de chaleur se montre d'abord sur les parties saines autour de l'eschare, et forme un cercle inflammatoire qui se propage dans une étendue variable, mais dépasse rarement k à 5 centimètres. La rougeur qu'il présente décroît graduellement, comme cela s'observe à la surface d'une tumeur phlegmoneuse. L'eschare est déprimée, et cette dépression est d'autant plus apparente que le gonflement des parties voisines est plus considérable. Bientôt on observe çà et là, à la circonférence de l'eschare, de petites solutions de continuité qui se réunissent et ne tardent pas à former un sillon circulaire qui sépare la partie morte des tissus vivants. Une suppuration d'abord sanieuse, puis plus tard de bonne nature, est versée dans ce sillon, dont la profondeur ainsi que la largeur augmentent graduellement. Jusqu'ici les eschares restent encore attachées par leur face profonde; mais on ne tarde pas à remarquer qu'elles deviennent plus mobiles, qu'elles se soulèvent dans certains points de leur contour; enfin elles se séparent complètement.

Telle est la série des phénomènes qui accompagnent l'élimination des eschares cutanées. Il est très probable que c'est par un mécanisme entièrement semblable que se fait la séparation des parties mortes dans les autres tissus. Ce travail ne s'accomplit pas avec la même rapidité dans toutes les circonstances; la cause qui a produit la gangrène, la vitalité des tissus qui entourent l'eschare, l'état général, ont sur la rapidité de ce travail une influence marquée. En général, c'est vers le troisième ou quatrième jour après la formation de l'eschare que le cercle inflammatoire commence à se former. Vers le sixième ou huitième jour, on voit se creuser le sillon, et l'eschare se détache du douzième au quinzième jour. Les eschares formées par le tissu fibreux, les aponévroses, les tendons, se séparent beaucoup plus lentement;

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celles qui succèdent à raction du calorique se délachent plus pi-oniptement que celles qui sont produites par un caustique. Quelquefois l'élimination des escliares qui succèdent à l'application de ces dernières substances ne présente pas la série des phénomènes que nous venons d'exposer. Un peu de chaleur^ une légère démangeaison, se font sentir autour de Teschare pendant un ou deux jours seulement; les téguments reprennent leur aspect normal autour de l'eschare; celle-ci se dessèche, et ressemble à une plaque cornée enchâssée dans la peau, qui ne présente h son pourtour aucune trace d'inflammation. Les choses peuvent rester ainsi des semaines et même des mois entiers. Nous avons vu une semblable eschare produite par le caustique de Vienne rester attachée à la peau pendant plus de trois mois. Après ce laps de temps, elle se détacha, et au-dessous d'elle nous trouvâmes une cicatrice bien formée. Chez les vieillards, et dans certaines gangrènes dites spontanées, l'élimination se fait quelquefois attendre pendant un temps très long; mais cela dépend souvent alors de ce que la gangrène, faisant des progrès continuels, envahit les tissus aussitôt que l'inflammation éliminatoire se développe, et s'oppose ainsi à l'accomplissement du travail de séparation.

B. Symptômes généraux. — Un grand nombre de gangrènes externes constituent une affection ou plutôt un vice matériel, entièrement local, incapable d'amener dans l'organisation aucun trouble fonctionnel. Il en est de même de certaines gangrènes dépendant d'un état général, lorsque la partie mortifiée a un volume peu considérable, et qu'elle a pour siège un organe peu important à la vie ; mais dans le cas contraire, on observe souvent une prostration, une faiblesse extrême, un abattement moral, de la tristesse. Le malade exhale une odeur fétide, les principales fonctions s'altèrent, le pouls est petit et faible, l'appétit nul, les selles liquides, abondantes, l'amaigrissement rapide; en même temps, le malade accuse un sentiment de bien-être souvent insidieux.

Diagnostic. — Nous ne parlons ici que des gangrènes externes, ou de celles de certains organes qui se sont échappés au dehors par une plaie. Il est en général facile de reconnaître qu'une gangrène existe : une connaissance exacte des caractères anatomiques que présentent les divers organes frappés de gangrène permet difficilement de commettre une erreur; mais il n'est pas toujours facile de déterminer jusqu'à quelle profondeur les tissus sont mortifiés. On pourrait alors enfoncer dans les parties une aiguille à acupuncture, ou môme un bistouri à lame étroite, que l'on ferait pénétrer avec précaution jusqu'à ce que le malade accuse une douleur, ou qu'il s'écoule un peu de sang. Cependant ce moyen n'est pas à l'abri de tout reproche, car la sensibilité peut être complètement perdue dans une partie, sans que pour cela celle-çi

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soit niorle^ et il pourrait se faire qu'au milieu d'une masse presque complètement gangrenée, il se trouvât quelques filaments nerveux, quelques tissus, dont la piqûre pourrait produire de la douleur. Heureusement, il est assez rare que la solution de cette question ait une importance pratique.

Il n'en est pas do même pour ce qui concerne Tasphyxie locale^ affection bien rare, qui présente pour caractère une perte complète de la sensibilité, avec interruption de la circulation. Pour donner une juste idée de cette singulière affection, nous ne pouvons mieux faire que de citer la curieuse observation de Delamotte : « Le valet d'un billard de cette ville reçut un coup de bâton sur la partie externe de l'avant-bras du côté droit, qui fut donné d'une si grande force, qu'il y causa une contusion qui s'étendit depuis le coude jusqu'au poignet, accompagnée d'une douleur la plus violente qu'on puisse exprimer.. . Il vint me faire voir son bras, et me dit que sa douleur était beaucoup moindre vers la main qu'elle n'était le jour précédent... La couleur de cette main n'était en aucune façon changée, sinon qu'elle me parut un peu pâle. Je la sentis très froide en la touchant, et en lui pinçant la peau de l'extrémité des doigts, je la lui arrachai. Je lui donnai plusieurs coups de lancette sans qu'il les sentît, dont un traversa la main sans qu'il sortît une goutte de sang. » Des scarifications nombreuses furent pratiquées sur cette main ; des cataplasmes faits avec la farine d'orge, de fève et de lupin, les poudres aromatiques et le gros vin, furent appliqués très chauds. Le cinquième jour, de nouvelles scarifications furent pratiquées, et l'auteur y introduisit de l'huile de spica et de térébenthine pendant cinq jours ; la chaleur commence à reparaître, mais sans aucun battement au pouls, ni en aucun endroit. « Je ne mis plus, dit l'auteur, qu'une compresse trempée dans du vin aromatique. Le bras et la main se sauvèrent de cet apparent naufrage; mais ce ne fut qu'avec la perte de deux doigts, qui demeurèrent repliés dans la main, et il resta peu de mouvements aux autres. »

L'absence de tout travail de décomposition putride suffira toujours pour faire reconnaître cet état d'avec la gangrène.

Pronostic. — Il est impossible de poser d'une manière générale le pronostic de la gangrène; sa gravité en effet varie suivant son étendue, son siège, sa cause. Telle gangrène est une affection qui doit nécessairement guérir, telle autre doit nécessairement amener la mort. Toutes choses égales d'ailleurs, la gangrène avec dessiccation de la partie mortifiée est généralement moins grave que la gangrène humide. La première tend moins à s'étendre; elle n'exerce point sur l'organisme une influence aussi marquée. On pourra espérer une terminaison heureuse, lorsqu'on verra se développer autour des eschares une inflammation franche, qui indique que la maladie tend à se borner.

On peut annoncer une terminaison funeste, quand on voit les parties molles tuméfiées, froides, parsemées de taches violacées, laissant percevoir la crépitation due à Temphysènie, sans aucun travail d'élimination.

Traitement. — 11 présente trois indications principales : 1" Arrêter le travail pathologique qui produit la mortification; 2° favoriser la chute des eschares ou opérer leur séparation; 3" conduire la plaie à cicatrisation. Le traitement prophylactique est variable comme la cause qui produit la gangrène. Il sera naturellement exposé lorsque nous parlerons des diverses affections qui peuvent amener la mortification des tissus.

Pour remplir la première indication, il faut d'abord éloigner la cause de la gangrène, si cela est possible. Ce précepte est capital; c'est ce qui nous a engagé à exposer longuement les causes de cette affection. Il sutiira de se les rappeler pour reconnaître tout de suite quelle est la conduite à tenir dans chaque cas particulier.

Mais lorsqu'il n'est point en notre pouvoir de supprimer la cause du mal, que faut-il faire? On croyait autrefois aux propriétés antigangréneuses de certaines substances; mais on sait maintenant h quoi s'en tenir sur la valeur de ces prétendus spécifiques. Parmi les substances qui ont eu le plus de faveur, nous citerons le quinquina, que l'on employait soit en applications locales sur la partie gangrenée, soit à l'intérieur. S. Cooper s'élève avec juste raison contre la coutume qu'ont certains praticiens de bourrer [craming) leurs malades de quinquina. Ce médicament peut certainement être utile dans quelques circonstances: ainsi, par exemple, lorsque le sujet affecté de gangrène est dans un état de débilité, d'asthénie, qui exige l'emploi d'une médication corroborante, lorsque les parties sur lesquelles siège la gangrène sont elles-mêmes dans un état de relâchement et d'atonie tellement prononcé, que l'inflammation éliminatoire ne s'y développe qu'avec peine; mais dans toute autre circonstance le quinquina serait plus nuisible qu'utile. Ce que nous disons du quinquina s'applique également au camphre, au musc, à toutes les substances alcooliques.

Les narcotiques, l'opium en particulier, qui a tant été préconisé par Pott, sont employés avec avantage dans certains cas; mais ils ne possèdent aucune vertu spécifique, et ne conviennent que dans les gangrènes accompagnées de douleurs vives.

Combattre la maladie générale ou locale qui cause ou entretient la gangrène, telle est en résumé l'indication fondamentale, à laquelle on peut d'ailleurs satisfaire par les médications les plus variées. C'est ainsi que nous voyons la Peyronie guérir un malade adonné à l'usage du vin, en le privant de cette boisson et en le mettant à l'usage du lait pour toute nourriture, et Marjolin arrêter avec le sulfate de quinine les

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progrès d'une gangrène qui s'étendait pendant chaque accès d'une fièvre intermittente pernicieuse.

On pratiquait autrefois des scarifications sur les parties vivantes, puis on y introduisait des substances spiritueuses, des baumes, des essences, etc., pour provoquer le travail d'inflammation éliminatoire; d'autres fois c'étaient les escliares que l'on scarifiait dans le même but. De ces opérations, l'une est dangereuse, l'autre est inutile, à moins que l'on ne se propose par ces incisions de donner issue aux liquides retenus sous les eschares, ou infiltrées dans leur épaisseur. Les vésicatoires, le cautère actuel, ont quelquefois été appliqués sur les parties qui entourent l'eschare, et ont paru arrêter le travail de mortification ; mais les observations de ce genre ont été répétées trop rarement pour qu'il soit possible de porter sur ce moyen un jugement définitif.

Dans presque toutes les gangrènes développées spontanément, et qui semblent dépendre d'un obstacle à la circulation, il sera presque toujours indiqué de réchauffer la partie malade, de l'entourer de sachets de son fortement chauffés, de la recouvrir de cataplasmes également chauds, etc.

L'élimination des eschares est le résultat d'un travail qui s'accomplit par les seules forces de l'organisme. Le chirurgien doit donc le plus souvent se borner à une médication expectante, à quelques applications topiques, dont la nature est subordonnée à l'état de la partie. Ainsi les applications émollientes conviendront, s'il existe autour de l'eschare une réaction inflammatoire très intense. Les topiques excitants spiritueux seront utiles, si le travail d'élimination languit; mais lorsque la partie mortifiée offre un volume considérable, lorsque la gangrène occupe toute l'épaisseur d'un membre, par exemple, doit-on s'en tenir aux moyens précédents et abandonner à la nature le soin d'éliminer ce membre sphacélé, ou pratiquer l'amputation ? Les partisans de l'amputation font valoir les raisons suivantes : 1° Elle débarrasse immédiatement le malade d'un membre qui resterait uni au corps pendant plusieurs mois, et d'où s'exhalent des vapeurs infectes. 2° Par Tamputation on obtient un moignon régulier présentant souvent une cicatrice presque linéaire, tandis qu'à l'élimination spontanée succède un moignon conique, recouvert par une cicatrice très étendue, appliquée presque immédiatement sur l'extrémité de l'os, et disposée à s'excorier par les moindres frottements. 3" L'amputation entraîne moins de dangers que l'élimination spontanée. Ces raisons, ainsi que le font remarquer les auteurs du Compmdium. do chinnr/ie, n'ont pas toutes le même degré d'importance. Les deux premières ne sont certainement pas sans valeur; mais elles le cèdent tellement à la troisième, que si l'on parvenait il démontrer que l'amputation expose plus la vie des malades que l'élimination spontanée, l'opinion favorable à l'amputation serait par là

même renversée. Conclusion fort légilimo sans doute; mais comment résoudre cette troisième question qui doit nous fournir la solution du problème ?

On peut certainement trouver dans les annales de la science un bon nombre de faits prouvant que la guérison a pu avoir lieu par les seules forces de la nature, et d'un autre côté, il n'est pas permis de douter qu'un grand nombre de guérisons n'aient été pareillement obtenues par l'amputation. La question serait donc résolue, si nous connaissions la proportion relative des guérisons observées dans les deux cas. Or, on comprend toutes les difticultés, pour ne pas dire l'impossibilité d'un travail statistique sur un sujet qui se présente si rarement à l'observation. Considérant donc les dangers réels qu'entraîne une amputation, remarquant en outre que l'on a surtout fait à l'élimination spontanée des objections théoriques, nous pensons avec MM. Bérard et Denonvilliers que l'on peut en appeler de la décision des anciens, qui prescrivaient l'amputation dans tous les cas de sphacèle des membres, et que l'on peut, dans bien des cas, attendre l'élimination spontanée.

Si donc on prend ce dernier parti, il faut chercher à soustraire le malade aux dangers qu'entraîne la présence d'un membre gangrené. On combattra l'odeur putride qu'il exhale par des applications topiques, astringentes, antiseptiques, propres à absorber les gaz qui se développent, ou à empêcher leur dégagement. On pourrait alors employer avec avantage le liquide de Gannal, conseillé par M. Lafargue (de Saint-Émilion), afin d'obtenir une sorte de momification de la partie morte. Voici la formule de ce liquide :

Eau commune .... 1000 grammes.

Alun et chlorure de sodium, de chaque 125 —

Azotate de potasse 62 —

Il fait dissoudre l'alun, puis le chlorure de soude, puis enfin l'azotate de potasse dans de l'eau bouillante, filtre le mélange, le laisse refroidir, et y trempe plusieurs plumasseaux de charpie qu'il laisse à demeure dans des incisions pratiquées sur les eschares. Cet auteur prétend avoir par ce moyen réussi à enlever dans quelques heures l'odeur repoussante qu'exhalaient les parties gangrenées.

On pourrait également emporter à l'aide de l'instrument tranchant la plus grande partie des tissus mortifiés, et attendre l'élimination spontanée de la partie restée adhérente.

Dans le cas où une circonstance particulière rendrait nécessaire l'amputation, doit-on la pratiquer dans le sillon de séparation des parties saines et des parties mortes, ou au-dessus du cercle inflammatoire qui surmonte la partie gangrenée? Nous n'hésitons pas à nous prononcer

ZOU GANGIIÈNES,

pour l'amputation pratiquée au-dessus du cercle inflammatoire dans les tissus sains.

Jusqu'ici nous avons supposé que la gangrène se limite ; mais lorsqu'elle continue h faire des progrès, doit-on recourir à l'amputation? Les chirurgiens de nos jours sont partagés sur cette question. Dupuytren et Larrey prescrivent l'amputation lorsque la gangrène est déterminée par une cause traumatique; dans le cas contraire, ils conseillent d'attendre que la gangrène soit limitée. Serait-on autorisé à la pratiquer lorsque la mortification menace de s'étendre jusque sur le tronc? La gravité des circonstances, la certitude de la mort, si l'on n'agit pas, pourraient peut-être engager à faire cette opération, qui, à la vérité, sera pratiquée avec bien peu de chances de succès.

La cicatrisation des plaies qui succèdent à la chute des eschares ne présente rien de particulier ; nous ne pouvons donc que renvoyer h ce que nous avons dit précédemment à l'article Plaies.

ARTICLE II