DE LA GANGRÈNE PAR COMPRESSION

On a vu que nous rangeons la gangrène par compression parmi celles qui reconnaissent pour cause immédiate une interruption dans la circulation capillaire. En effet, nous pensons avec Thompson que le plus souvent cette gangrène se montre sans avoir été précédée d'iiitlammation.

Nous avons indiqué quelles sont les circonstances dans lesquelles se montrent ordinairement ces gangrènes. Nous avons vu qu'elles se développent sur les points soutenus par des saillies osseuses et que recouvrent immédiatement les téguments. Nulle part on ne les rencontre plus fréquentes que sur les tissus qui revêtent la face postérieure du sacrum ; viennent ensuite les points qui correspondent à la face externe des grands trochanters, à la partie postérieure du calcanéum. On en observe quelquefois, mais cela est beaucoup plus rare, sur la peau qui recouvre Tépine de l'omoplate.

Voici ce que l'on remarque lorsqu'on suit ce travail de mortification. Prenons pour exemple les eschares qui se forment derrière le sacrum. Le travail pathologique qui produit la gangrène se montre sous deux formes diflérentes : dans le premier cas, les téguments soumis à une pression prolongée présentent une rougeur uniforme ; mais ils ont conservé leur souplesse. Ils ne sont point tendus comme dans l'érysipèle ou dans le phlegmon; le tissu cellulaire sous-cutané est exempt d'engorgement. En un mot, la rougeur est la seule modification morbide que présente la peau de la région.

Bientôt le point qui supporte la pression la plus forte présente une petite tache grise, noirâtre, formée par une eschare qui comprend toute l'épaisseur de la peau; puis cette eschare s'étend, et comprend toute la partie des téguments qui présentait la teinte rouge dont nous avons parlé.

Dans le second cas, les choses se passent autrement. Les téguments, d'abord irrités par l'action combinée de la pression et du contact de liquides, tels que l'urine, les matières fécales, etc., sont le siège d'une inflammation superficielle, qui bientôt amène dans certains points un soulèvement de l'épiderme. Cette membrane se détache. La surface du corps muqueux, mise à nu et soumise aux mêmes causes d'irritation, se convertit en un ulcère, qui tantôt s'agrandit par un travail d'absorption progressive, mais qui le plus souvent ne tarde pointa présenter un ou plusieurs points gangréneux; les choses se passent alors comme dans le cas que nous avons supposé d'abord. L'observation exacte con-

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cilié donc les deux opinions émises sur la formation de ces eschares, qui succèdent à une compression prolongée ; l'une, celle de Thompson, qui pense que la gangrène se montre alors sans avoir été précédée d'inflammation; l'autre, celle de MM. Hérard et Denonvilliers, qui prétendent que la gangrène est toujours consécutive à un travail inflammatoire. Que l'esciiare ait succédé à une interruption pure et simple do la circulation capillaire dans les téguments,, ou qu'elle ait été précédée d'un travail d'ulcération, la marche ultérieure de la gangrène est exactement la même.

Après la destruction des téguments, le tissu cellulaire sous-cutané est mortifié à son tour. Les muscles qui entourent la saillie osseuse sont eux-mêmes envahis; ils présentent bientôt des lambeaux flottants baignés par une sanie putride. Les os sont dénudés, noirâtres ; toute la surface ulcérée qui succède à l'élimination des eschares fournit un liquide sanguinolent d'une odeur infecte, et le malade ne tarde pas à succomber dans l'épuisement que causent ces pertes continuelles.

A la suite des eschares qui se forment si souvent derrière le sacrum, on observe quelquefois un accident des plus graves, que l'on s'explique facilement par la disposition anatomique de la région. L'extrémité inférieure du canal sacré est bouchée par un plan fd)reux, étendu du sacrum au coccyx. Ce plan fibreux peut être lui-même compris dans la mortification. La dure-mère et l'arachnoïde rachidienne sont également perforées; la sanie putride s'épanche dans la cavité arachnoïdienne, et l'on observe alors tous les accidents d'une méningite rachidienne qui ne tarde pas à amener la mort. (Voy. les Eléments de pathologie médicale de Requin, t. II, p. 21.)

Le traitement de ces gangrènes consiste principalement dans l'emploi des moyens propres à faire cessrr la compression. Ainsi, on engagera le malade à ne pas rester constamment couché dans la même position, pour que la pression déterminée par le poids du corps ne s'exerce pas toujours sur les mêmes points. Mais si le décubitus dorsal est le seul possible, on aura alors recours à des coussins troués remplis de crin ou d'air, disposés de manière à soustraire les parties à la pression qu'elles éprouvent. C'est dans ce cas que l'on peut avec beaucoup d'avantage faire usage de ces lits mécaniques qui soulèvent le malade, et permettent à la fois de faire cesser toute compression, de panser If s plaies qui succèdent à la chute des eschares, et de passer sous le malade les vases nécessaires pour recevoir les déjections alvines. On emploie maintenant en Angleterre un lit connu sous le nom de Wl hydrostatique. Le matelas qui le compose, au lieu d'être rempli de crin ou de laine, contient de l'eau qui se trouve renfermée dans un tissu parfaitement imperméable. On conçoit qu'un semblable matelas doit s adaptcr avec exactitude à toutes les formes du corps, soutenir tous les points égale-

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mont, multi'c par conséquent les points saillants à l'abri d'une compression dangereuse. Le même résultat pourrait être obtenu avec un matelas rempli d'air.

Lorsque les parties sont irritées par le contact de Turine ou des matières fécales, c'est alors qu'il faut redoubler de soin pour entretenir le malade dans un état de propreté extrême ; on peut avec avantage appliquer dans ces circonstances à la surface des parties qui menacent de s'ulcérer un morceau de diachylon, qui sert à protéger la peau contrôle contact des liquides irritants.

Les lotions avec une décoction aromatique ou spiritueuse, le vin^ par exemple, sont également utiles, soit avant le développement de la gangrène pour raffermir les tissus, soit pour déterger la plaie qui succède à la chute des eschares.

Si un bandage trop fortement serré, un appareil compresseur, menace de produire la gangrène des parties sur lesquelles il est appliqué, l'indication est manifeste : desserrer le bandage, faire cesser la compression.

ARTICLE V

Dans les différentes espèces de gangrènes que nous venons d'étudier, nous avons vu que le traumatisme était la cause principale, sinon la cause unique de la mortification des parties; dans les espèces qu'il nous reste à passe en revue, nous voyons le sphacèle se montrer sans aucune violence extérieure et presque spontanément. Pendant fort longtemps les praticiens ont cherché à déterminer les conditions dans lesquelles se produisaient ces mortifications, et en 1832 M. François, à qui Ton doit un travail très important sur cette affection (1), signalait l'insuffisance des théories qui avaient été imaginées pour expliquer cette gangrène ; toutefois il constatait que la mortification était due le plus souvent à l'oblitération des artères. Quelle était la cause de cette oblitération ? Était-ce une conséquence de l'inflammation des artères, de l'artérite? Était-ce l'ossification de ces vaisseaux? Pendant longtemps ces deux causes ont été invoquées. Déjà en 1827 Legroux avait déjà appelé l'attention sur les concrétions sanguines développées pendant la vie, et l'année suivanteM. Alibert émettait cette proposition, à savoir, que l'inllammation des artères pourrait bien n'être que la conséquence de la présence des caillots. Depuis cette époque, de nombreux travaux ont

(1) V. François, Essai sur les gangrènes spontanées. Mons, 1832

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(ïté Ciilrupi'is pour aiTiver à lu solution de cette question, et parmi les plus importants nous sif^nalerons ceux de Vircliow sur les corps solides transportés à distance dans le courant sanguin, et auquel il a donné le nom d'embolies.

Ces travaux n'ont pas infirmé les propositions de M. François; en effet, quelle que soit la nature de Tafiection, c'est toujoursun obstacle au cours du sang qui a provoqué le développement de la gangrène ; mais il fallait déterminer la cause de cet obstacle. Nous nous sommes déjà expliqué, dans nos généralités sur la gangrène, sur la part qui devait être attribuée à l'ossification des artères et à l'artérite; nous avons vu que si le chirurgien pouvait avoir des doutes très légitimes sur la valeur de la première cause, il devait accepter la seconde, au moins dans un certain nombre de cas. Il nous reste à expliquer l'action des embolies, c'est-à-dire de caillots qui, formés dans le cœur ou dans toute partie de l'appareil artériel, sont fragmentés, repoussés dans les vaisseaux en suivant le torrent de la circulation et arrivent à les oblitérer : le fait suivant fera parfaitement comprendre la marche de cette singulière affection.

Une femme, depuis vingt-cinq ans au service de notre frère, jouissait d'une bonne santé, lorsque, le 9 décembre 1859, elle ressentit un léger nnalaise accompagné d'une toux sèche et de quelque difficulté de la respiration en montant l'escalier.

Cette incommodité toutefois ne l'empêcha point de vaquer à ses occupations habituelles ; mais, le 14 au soir, elle éprouva tout à coup des douleurs atroces du côté du cœur, avec angoisses, dyspnée excessive, pressentiments funestes. Appelé dans la nuit, nous trouvâmes le pouls on ne peut plus irrégulier, les battements du cœur tumultueux; soupçonnant une endocardite, nous fîmes appliquer quinze sangsues sur la région précordiale. Celte émission sanguine est suivie d'un soulagement prompt. Le 15, au matin, l'amélioration est évidente; la malade est calme et se félicite d'avoir échappé à un grand danger.

Cependant, comme il s'agissait d'une affection sérieuse et toute médicale, nous priâmes M. Beau d'examiner la malade. Ce médecin interroge attentivement les organes de la circulation et de la respiration, et aucun bruit anormal ne révélant une lésion matérielle du cœur et des poumons, il conclut que, selon toute probabilité, l'orage de la nuit précédente n'a été qu'un accès d'asthme. Or, le soir même de ce jour, à cinq heures, la malade accuse dans la jambe droite une douleur extrêmement aiguë, à laquelle elle donne le nom de crampe, et que l'on calme à l'aide de frictions narcotiques; puis, le lendemain 16, nous constatons les phénomènes suivants du côté du membre qui est le siège du mal. Ce membre est froid, décoloré, blanc comme celui d'un no}è, insensible au toucher exercé même avec rudesse; les artères du pied.

de la jambe et de la cuisse ne pi-éseiilent aucun battenuMit; la pulpe des doigts, imprimée profondément au delà du pli inguinal, n'en perçoit pas même dans la fosse iliaque. Les douleurs spontanées de la jambe sont toujours excessives.

En présence de troubles circulatoires aussi graves, nous annonçâmes l'apparition prochaine de la gangrène, nous prescrivîmes des frictions excitantes, des applications de linges chauds, des embrocations alcooliques, etc. Au bout de auelques jours, des plaques livides se montrent sur le pied et sur la jambe, et, à partir de ce moment, la gangrène se manifeste sous la forme d'une masse sèche, dure, en quelque sorte momifiée.

Dans ces conditions, que faire? Attendre l'élimination spontanée ? Mais la malade souffrait horriblement sans que l'opium parvînt à la soulager ; d'un autre côté, la santé générale s'altérait sensiblement; il y avait donc nécessité d'agir, et, le 6 février, quarante-cinq jours après l'explosion des premiers accidents, la jambe a été amputée au lieu d'élection.

Malheureusement cette opération ne devait pas sauver la malade; les douleurs ont persisté, et, soit sous cette influence, soit à la suite de résorption purulente, la mort est survenue huit jours après l'opération. L'autopsie offrait naturellement beaucoup d'intérêt; elle a été faite avec tout le soin possible et avec le concours d'un habile micrographe, M. Robin. On a trouvé dans les cavités gauches du cœur, une ossitication de l'une des colonnes d'insertion de la valvule mitrale, chose commune chez les sujets d'un certain âge; dans l'oreillette, un caillot d'un centimètre et demi de diamètre, rouge, tacheté de petits points blancs et déprimés, adhérent, mais peu intimement, à la face interne de l'appendice auriculaire.

En incisant avec le bistouri, il s'est écoulé du centre de ce caillot un liquide blanc dans lequel M. Robin a trouvé, non pas les globules du pus, de la fibrine altérée, dite fibrine puriforme. Suivant le savant histologiste, l'origine de ce caillot remontait k deux mois pour le moins. L'aorte n'offrait rien de particulier ; mais en arrivant à l'embranchement des artères iliaques, on trouvait, depuis la naissance de l'iliaque primitive droite jusqu'au niveau de l'arcade crurale, un long caillot n'ayant pas l'aspect de celui précédemment décrit, plus mou, plus brunâtre, n'adhérant à l'artère que médiocrement, si ce n'est dans le voisinage de l'artère hypogastrique, où il faisait corps avec la membrane interne du vaisseau, qui, en ce point, semblait lui servir d'enveloppe. Examiné au microscope, ce caillot a paru constitué uniquement par des granules fibrineux non modifiés, et différer en cela du caillot trouvé dans l'oreillette. Ajoutons que l'examen du cœur droit a fait constater un caillot flottant au bord et au sommet de la valvule tricuspide, et, dans l'oreillette, deux autres caillots, dont l'un, d'ancienne date, adhérait par