GAN'GIlÈiNES

deux poilils de son (xtréinité; ce caillot clait pli.ssti sui- lui-iiu^me et revêtu d'une membrane séreuse.

Ce fait, qui s'est passé sous nos yeux, ne saurait laisser le moindre doute; d'ailleurs l'anatomic pathologique a démontré depuis longtemps l'existence de caillots formés dans le cœur et plus ou moins libres dans les cavités ventriculaires. Pourquoi donc un caillotde ce genre ne seraitil pas entraîné ? Rien n'est plus facile à comprendre que cette migration, ((ui d'ailleurs trouve sa démonstration dans le plus simple examen des faits connus. Où rencontre-t-on généralement les embolies? Aux membres inférieurs, parce que l'aorte abdominale est effectivement pour ces caillots erratiques un chemin tout ouvert et plus direct que les carotides. Si l'embolie s'observe aux membres supérieurs, c'est le plus souvent du coté droit, précisément parce que le tronc brachiocéphalique est plus large. Et où s'arrête-t-elle ? A la bifurcation de l'artère brachiale, comme elle s'arrête inférieurement à la bifurcation de l'aorte abdominale, à la naissance de l'hypogastrique ou à celle de l'artère fémorale profonde.

• D'ailleurs, une foule de raisons tendent à faire admettre ces embolies. Pour n'en produire qu'une, dont la valeur est très grande, rapportons le cas d'une malade morte à la suite d'une gangrène du membre abdominal, et chez laquelle M. Gubler trouva, vers la partie inférieure de l'aorte descendante, un caillot de forme géométrique, dont les angles et les anfractuosités répondaient aux anfractuosités et aux angles d'un autre fragment situé à l'origine du ventricule gauche. Et ici ce n'était pas un effet du hasard. Ces caillots ont une structure déterminée: une partie extérieure d'un blanc jaunâtre, semi-transparent, c'est la couenne du sang; puis une masse noire au centre de laquelle est une couche granulée d'un millimètre d'épaisseur et même plus. Or, dans le cas signalé par M. Gubler, ces trois couches se continuaient sur les deux fragments, et montraient que ceux-ci avaient appartenu primitivement k un seul et même caillot.

La production de la gangrène spontanée par end)olie est donc aujourd'hui un fait parfaitement démontré. Il ne faudrait pas croire cependant qu'une embolie déterminera toujours la gangrène; dans quelques cas une artère est oblitérée, la circulation peut quelquefois, comme après la ligature, se rétablir par les voies collatérales.

Une dame d'Klbeuf avait des palpitations: un jour, en entendant la messe, elle éprouve tout k coup une douleur vive dans la jambe. Deux jours après, les battements artériels sont suspendus dans cette partie du membre inférieur; celle-ci devient insensible, froide, mais la circulation collatérale s'établit sans qu'il se produise un état gangréneux.

Trois ans plus tard cette dame mourait subitement, et il est permis de croire que ce fut pnr le fait d'une nouvelle embolie; car, d'après ce

DE J-A GANLtUENE SPONTANEE. SU

que Ton sait de ces masses ei'ratiques, comme les appelle M. (iubler, il est possible que des caillots se forment dans tous les points du système vasculaii'C, dans les cavités droites, dans l'artère pulmonaire, et déterminent ainsi la mort subite. Cbez la malade dont il s'agit, peut-être y a-t-il eu une embolie des cavités droites. C'est ainsi qu'on a pu expli- (jucr, dans quelques cas, la gangrène foudroyante du poumon et le ramollissement rouge du cerveau. Dans un très remarquable travail sur les embolies pulmonaires, M. Bail (1) a montré que des caillots développés dans le ventricule droit pouvaient s'engager dans le poumon, et que l'obstruction d'une branche même assez volumineuse de l'artère pulmonaire ne doit pas enlever tout espoir de guérison, et que la gravité du pronostic est subordonnée au volume du caillot migrateur. Nous n'avons pas à nous arrêter sur ce travail essentiellement médical, mais nous avons voulu faire voir l'analogie qui existe dans la nature des accidents provoqués par la migration des caillots, que ceux-ci tirent leur origine des cavités gauche ou droite du cœur.

Outre les deux causes de gangrène spontanée, nous devons en signaler une troisième qui a été décrite tout récemment par M. Raynaud (2) sous le nom de gangrène symétrique des extrémités. Elle serait produite par l'arrêt de la circulation dans les vaisseaux capillaires; elle ne serait autre chose qu'un degré plus avancé deVasphi/xie locale dont nous avons, en parlant du diagnostic de la gangrène, cité un exemple d'après de la Motte.

Nous décrirons donc trois espèces de gangrène spontanée: 1" celle qui est provoquée par l'artérite ; 2" celle qui est la conséquence d'une embolie; 3° l'asphyxie locale et la gangrène symétrique des extrémités.

§ I. — Gangrène spontanée produite par l'artérite.

Cette affection était autrefois décrite sous le nom de gangrène sénile ; mais on sait maintenant qu'elle se montre quelquefois chez les adultes et même chez les enfants. Le nom de gangrène spontanée des extrémités nous parait donc devoir être préféré.

Les pieds sont les parties sur lesquelles se développe le plus souvent la maladie qui nous occupe ; aussi Pott l'a-t-il décrite dans un chapitre qui a pour titre : Delà mortification des pieds et des orteils. On l'observe cependant aux mains, mais cela est plus rare. Tantôt Taffection gangréneuse est bornée à un seul membre, tantôt elle se montre simultanément ou successivement sur plusieurs.

(1) B. Bail, Des embolies pulmonaii e.<, thèse. Paris, 18G2.

(2) M. llaymond, De l'asphyxie locales et de la gangrène symclrique des exlréinilcs. Paris, 1862.

llUl GAiNGRÈNES.

Symi'TOMatulogie. — Un eiliiourdissemeiit, une sensation de froid, des fouiMiiillemenls, des douloui's, se déclarent ordinairement dans les points qui sont n)enacés de gangrène. Ces douleurs sont quelqueloig extrêmement aiguës; elles privent complètement le malade de sommeil. Cependant, si l'on examine la région douloureuse, on y aperçoit à peine quelques changements; elle est seulement décolorée, connue privée de sang; sa température est plus basse que celle des parties voisines; les ongles présentent une nuance bleuâtre. Bientôt on observe une légère tuméfaction ; la peau prend une teinte rouge violacée, et Ton ne tarde point à voir se développer sur l'un des orteils une tache lie de vin, qui, dans l'espace de vingt-quatre heures, prend une couleur gris vcrdâtre, indice certain que la peau est alors convertie en une eschare. Cette eschare s'étend chaque jour, et tantôt ses progrès sont rapides, tantôt au contraire ils se font avec une extrême lenteur. Dans le premier cas, les parties mortifiées restent mollasses, abreuvées de liquide ; elles présentent, en un mot, les caractères qui appartiennent à la gangrène humide. Dans le second, elles se dessèchent, se durcissent, se racornissent pour ainsi dire, et prennent une teinte noire très foncée. Les eschares peuvent alors rester adhérentes aux tissus vivants pendant plusieurs semaines, et même pendant plusieurs mois, sans qu'il s'établisse dans les parties saines qui les entourent aucun travail d'élimination. Enfin la réaction locale se manifeste ; une inflammation de bonne nature se développe, et les tissus mortiiiés sont éliminés. Mais souvent, surtout lorsque la gangrène est humide, au moment où le chirurgien commence à concevoir l'espérance d'une guérison prochaine, la mortification s'étend à des parties jusqu'alors intactes. On voit ainsi à plusieurs reprises la maladie rester stationnaire, marcher même vers la guérison, et faire en quelques jours de nouveaux ravages. Le plus souvent la gangrène se borne aux orteils, à une partie ou à la totalité du pied. Elle s'étend jusqu'au-dessus des malléoles; mais il est assez rare qu'elle envahisse toute la jambe.

En même temps que ces phénomènes s'accomplissent dans les parties frappées de mort, la circulation paraît suspendue dans les principaux canaux sanguins. Si la gangrène occupe les orteils ou une portion du pied, les battements ont souvent cessé de se faire sentir dans l'artère fémorale, et le toucher fait reconnaître qu'elle est remplie par un coagulum qui la rend complètement imperméable. D'autres fois, les battements persistent; mais ils ont perdu de leur force; ils sont presque imperceptibles. Si l'on explore alors les branches secondaires, la tibiale postérieure par exemple, ou l'artère pédieuse, on remarque que les battements ont complètement disparu. D'autres fois, c'est la circulation veineuse qui est entravée par la présence d'une phlébite. Dans ce dernier cas, c'est constamment la gangrène humide que l'on observe;

c'est, au contraire, la gangrène sèche qui se montre ordinairement s'il existe une oblitération artérielle; cependant cela n'est pas constant.

Lorsque la partie mortifiée n'a qu'un petit volume, et surtout lorsque la gangrène est sèche, on n'observe aucun phénomène de réaction générale; la maladie parait consister uniquement en des désordres locaux. Il n'en est pas de même lorsque la gangrène fait des progrès rapides, lorsque les parties molles qui entourent l'eschare présentent une vive intlammation ; le malade est alors en proie à une fièvre violente; les principales fonctions s'altèrent, et la mort arrive au bout d'un temps fort court.

Ktiologie. — Bien que cette affection ait été observée chez des adultes, et même chez de très jeunes enfants, il faut reconnaître qu'elle se ujontre ordinairement sur des sujets avancés en âge. Elle est plus commune chez les hommes que chez les femmes, à tel point que Pott disait l'avoir rencontrée vingt fois chez l'homme pour une seule fois chez la femme. Il pensait qu'une alimentation succulente, l'usage de boissons alcooliques, prédisposent à cette affection, qui, selon lui, appartiendrait spécialement aux gens riches; mais l'observation clinique infirme chaque jour cette proposition. Il n'est point de chirurgien d'hôpital qui ne l'observe assez souvent dans ses salles sur des sujets dont l'alimentation, loin d'être trop réparatrice, est à peine sufllsante.

On pensait également que cette affection se montrait plus fréquemment en hiver que dans les autres saisons. Dupuytren dit l'avoir observée plus souvent pendant l'été.

Le mercure donné à trop forte dose et pendant longtemps, la syphilis, la goutte, le rhumatisme, sont encore mis au nombre des causes de cette espèce de gangrène, mais sans preuve sufïisante.

Les causes dont l'action est incontestable sont toutes celles qui mettent un obstacle à la circulation. Nous les avons exposées dans nos considérations générales sur la gangrène.

Diagnostic. — Lorsque les eschares sont formées, le diagnostic ne saurait être un instant douteux; mais il n'en est pas de même lors de l'apparition des premiers symptômes de cette afïection; on pourrait alors la confondre avec des douleurs rhumatismales ou goutteuses, avec les douleurs qui précèdent quelquefois certaines paraplégies dépendant d'une afïection de la moelle épinière. IVIais dans tous ces cas le membre conserve sa chaleur normale, sa coloration. Le battement des artères se fait sentir, même dans les rameaux d'un ordre secondaire. Dans les affections de la moelle épinière, les deux membres sont ordinairement affectés simultanément.

Pronostic. — Abandonnée à elle-même, la mortification fait ordinairement des progrès continuels, et finit par conduire le malade au tombeau. Fabrice de Hilden, dans une pratique de quarante ans, disait

no l avoir jamais vue se terminer heureusement, l'oit dit, au contraire, avoir guéri le plus grand nombre de ses malades, après avoir réformé son traitement. Sur les trente-six observations rapportées dans l'ouvrage de M. Victor François, la guérison a été obtenue dans treize cas. 11 est diliicile de formuler d'une manière précise le pronostic de la gangrène par artérile; cor, nous l'avons déjà dit, les trois formes de gangrène spontanée ont été pendant longtemps confondues, et nous verrons que le pronostic est loin d'être le même dans chacune d'elles. Dans l'espèce qui nous occupe il est subordonné à l'étendue de la maladie artérielle, altération dont nous aurons à nous occuper lorsque nous traiterons des maladies des vaisseaux.

Traitement. — Le quinquina, les fomentations spiritueuses, excitantes, sont abandonnés par presque tous les chirurgiens depuis la réforme introduite par Pott dans la thérapeutique de cette affection. Ayant eu à traiter un homme qui ne voulut jamais se déterminer à prendre du quinquina, et dont la maladie faisait des progrès continuels, Pott lui fit prendre, dans le but de calmer ses douleurs, deux grains d'opium qui, n'ayant pas produit l'effet désiré, furent réitérés le lendemain matin. Ayant vu, le jour suivant, qu'il en résultait quelque bien, il répéta la même dose le soir et le matin pendant trois jours, au bout desquels le malade éprouva un soulagement marqué, joint à un état évidemment plus satisfaisant du pied. Encouragé par ce succès, il augmenta la dose du médicament ; il en fit donner un grain toutes les trois ou quatre heures. Au bout de neuf jours, à compter de celui où il administra la première dose, la tuméfaction du pied avait disparu. La peau recouvra sa couleur naturelle, et toutes les parties mortifiées commencèrent à se séparer. Pendant une semaine, il administra la même quantité d'opium, et conduisit son malade à complète guérison. Depuis cette époque, il eut recours un grand nombre de fois à la même médication, et souvent avec succès. Il convient néanmoins que, dans certains cas, la gangrène a continué à faire des progrès qui ont amené la perte du malade. Nous avons cru devoir exposer complètement le traitement formulé par Pott, mais il nous paraît évident qu'il a eu affaire à des gangrènes spontanées de nature diverse, ce que démontre d'ailleurs la différence des résultats qu'il a obtenus. Quoi qu'il en soit, tous les praticiens qui ont employé l opium dans cette circonstance reconnaissent que c'est un moyen excellent pour calmer les douleurs souvent intolérables qu'éprouvent les malades, mais qu'il parvient rarement à mettre un terme à la marche envahissante de la gangrène. Quant au traitement local, Pott conseille l'application de topiques relâchants, les fomentations émollientes et narcotiques.

Tel était le traitement généralement employé contre cette affection, lorsque Dupuytren, posant en principe (pie cette gangrène rrconnait

pour cause une inflammation des artères, proposa contre cette allection un traitement purement antiplilojjiistique. C'est ainsi qu'il l'ut amené à prescrire la saignée générale, qu'il répétait plusieurs jours de suite, si les forces du malade le lui permettaient. Nous avons vu plusieurs fois les douleurs se calmer, et la mortification s'arrêter définitivement sous l'influence de cette médication. Dupuytren dit avoir guéri, à l'aide de ce traitement, les deux tiers et même les trois quarts de ses malades. « Nous avons vu, ajoute-t-il, des personnes qui avaient le gros orteil » tuméfié, violet, froid, d'autres qui l'avaient noir, revenir très rapide- » ment à la santé par les émissions sanguines. » [Leçons orales, t. \\\, p. 283.) D'autres praticiens, parmi lesquels nous citerons troussais, Delpecli et Dubrueil, MM. Oouillaud, Cruveilhier, ont depuis associé les émissions sanguines locales à la saignée générale. Des sangsues appliquées sur le trajet du vaisseau principal du membre ont souvent paru amener une modification favorable dans l'état du malade.

Tous les chirurgiens s'accordent à blâmer l'amputation, tant que la gangrène n'est pas bornée. MM. Victor François, Bérard et Denonvilliers la rejettent dans presque tous les cas, lors même que la gangrène a cessé de faire des progrès. (Voy. Considéi^a lions générales sur la gangrène).

§ II. — Gangrène spontanée produite par embolie.

An.atomie pathologique. — Nous avons fait voir plus haut que des concrétions développées dans l'une ou l'autre des cavités du cœur pouvaient, poussées par le torrent circulatoire, s'engager dans les vaisseau.x; artériels et déterminer la gangrène. Nous avons dit que les concrétions développées dans le ventricule droit déterminaient la gangrène du poumon, celles du ventricule gauche sont cause d'une mortification semblable dans les organes alimentés par les vaisseaux oblitérés : c'est ainsi qu'il n'est pas très rare de trouver l'artère cérébrale moyenne obstruée, et qu'il en résulte des symptômes qui ont une grande analogie avec ceux de l'apoplexie; c'est ainsi que l'on observe des gangrènes des membres, dont nous devons surtout nous occuper ici.

h'embotie s'arrête le plus souvent dans le point où existe une bifurcation de l'artère, ou bien dans celui oîi le vaisseau fournit une collatérale volumineuse, ou présente une inflexion considérable, ou un rétrécissement. Dès que le corps étranger a obturé l'artère, la circulation s'arrête, le sang se coagule depuis la surface de la concrétion jusqu'au niveau de la première collatérale, absolument comme après la ligature du vaisseau, au-dessous de l'obstacle, l'artère se vide et se rétracte. Dans les premiers jours l'embolie n'agit que comme corps oblitérant, elle n'a contracté aucune connexion avec les parois du vaisseau ; mais peu à peu des adhérences s'établissent avec la tunique

318 GANGRÈNES.

interne, la tunique externe ne tarde pas à s'enllaninier; on observe, en uninot, une artérite consécutive. Quant à la disposition du caillot, nous n'y reviendrons pas, ses caractères se trouvent exposés dans l'observation rapportée plus haut.

Symptomatologiiî. — Au moment même où l'artère est oblitérée par une embolie, le membre devient pâle, d'un aspect cadavérique, sa température s'abaisse ; le malade accuse de l'engourdissement, de la gêne dans les mouvements, quoique la sensibilité ne soit pas abolie; bientôt surviennent des élancements et des douleurs intolérables. Si l'on explore l'artère qui se rend à la partie alî'ectée, on constate l'absence de battements dans le tronc artériel, dans ses divisions ; au-dessous du point occupé par le coagulum, on sent un cordon dur qui roule sous le doigt, c'est l'artère oblitérée,

Bientôtles douleurs augmentent, deviennent intolérables; le membre prend une teinte livide ; des phlyctènes, des eschares noires se montrent sur la peau; le refroidissement persiste, la sensibilité tactile disparaît, les mouvements sont abolis, et l'on constate la gangrène du membre. Celle-ci se présente sous les deux formes que noqs avons signalées, elle est sèche ou humide.

Ces phénomènes se présentent lorsque la circulation est définitivement arrêtée; dans des cas plus heureux, la circulation se rétablit peu à peu par les voies collatérales, la chaleur reparaît, la teinte cadavérique s'etî'ace; le pouls se montre d'abord imperceptible, mais augmente graduellement de force; enfin les fonctions se rétablissent lentement et d'une manière plus ou moins complète.

A côté de ces accidents locaux, signalons des étoufTements, de l'agitation, des vomissements, de la diarrhée, etc.

Pronostic. — Il est très grave, non-seulement à cause de l'état local, car on voit quelques malades guérir après de semblables accidents, niais encore à cause de l'état du cœur et de la présence probable d'autres embolies dans l'appareil circulatoire.

Traitement. — Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit dans les paragraphes précédents sur le traitement de la gangrène. Quant à l'affection du cœur, et c'est sur elle quB doivent se diriger les eflTorts des praticiens, elle est jusqu'à présent au-dessus des ressources de l'art. Les alcalins, la digitale ont été administrés, nous ne pensons pas qu'où puisse légitimement leur attribuer la guérison d'affections de cette nature.

§ m. — De l'asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités.

Nous avons dit plus haut ce que Ton devait entendre sous le nom d'asphyxie locale ; nous avons vu que cette affection était le premier

état d'une espèce de mortification qui diHérait par ses causes et par sa nature des espèces de spliacèle que nous venons de passer en revue.

Symptomatologie. — L'asphyxie locale débute presque toujours par les extrémités^, par un doigt; elle constitue une afi'ection assez commune, connue sous le nom de doigt mort. La peau prend une teinte d'un blanc mat, parfois jaunâtre; elle paraît exsangue, la sensibilité y semble anéantie. Cet état est de courte durée; au bout de quelques minutes, quelquefois d'une heure ou deux, les parties rentrent dans leur état normal, la réaction est dans certains cas accompagnée d'une douleur assez vive. Lorsque cet état, au lieu d'être limité à un, à deux doigts, s'étend à toute une section d'un membre, on constate un affaiblissement de la circulation artérielle. Dans des cas un peu plus graves, la peau prend une teinte d'un blanc bleuâtre, violacée, ardoisée ; des marbrures veineuses, livides, se dessinent à des hauteurs variables ; la sensibilité cutanée est abolie, néanmoins les malades accusent une douleur souvent très vive; bientôt la réaction se produit, les taches perdent leur lividité, la peau reprend peu à peu sa coloration normale, et tout rentre dans l'ordre.

Lorsque des accidents de gangrène doivent se montrer, les choses se passent de la manière suivante : Tantôt les extrémités deviennent pâles, exsangues, ou prennent une teinte lilas; les malades accusent des fourmillements, des élancements; plus tard la peau et les ongles ont une couleur violacée, ces parties sont d'un froid glacial. Tantôt la peau est violette dès le début; le malade a des démangeaisons, il croit avoir des engelures, mais cette démangeaison est bientôt remplacée par de la douleur qui prend parfois une très grande acuité. Bientôt des marbrures livides se montrent le long des doigts et remontent parfois à une très grande hauteur sur le membre correspondant; la teinte brune augniente et les doigts sont complètement noirset insensibles; de petites phlyctènesse montrent à l'extrémité de la phalangette, elles se rompent et laissent le derme à nu. Cette petite ulcération persiste pendant quelques jours ; d'autres fois la phlyctène se dessèche sur place, mais la gangrène ne s'étend pas, la plaie au contraire se cicatrise en laissant un petit tubercule conique plus ou moins saillant. La même série de phénomènes se présente, soit au même doigt, soit aux doigts voisins. Lorsque ce travail s'est renouvelé souvent sur le même doigt, celui-ci devient remarquable par la forme effilée de son extrémité, par la dureté de son tissu, par son aspect flétri, comme chagriné. Chez quelques sujets, le doigt prend d'emblée cette forme parcheminée, la peau est d'un jaune fauve, et au bout de quelque temps on voit se détacher par lambeaux des pellicules épaisses et très dures.

Dans d'autres cas, la gangrène offre dès le début toute son intensité : l'ongle est entièrement noir, la phalangette a une teinte de

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plus en plus foncée; il y a une véritable niorlification, mais cette altération n'est pas profonde : au bout de quelques jours un travail d'élimination commence, et l'on ne tarde pas à voir se délaclierdes eschares de 1 h 2 millimètres d'épaisseur, laissant à nu les papilles sur lesquelles se développent des bourgeons charnus; la cicatrisation ne se fait pas attendre. Très souvent cette mortification se montre parallèlement aux doigts correspondants ; quelquefois on l'a constatée aux quatre membres, de là le nom de (janyrène symétrique qui lui a été donné par M. Raynaud. Il n'est pas très rare de voir des taches de cette nature se montrer symétriquement aux deux talons. Chez quelques sujets, tous ces divers états peuvent se montrer en même temps. Cette mortification s'observe quelquefois au nez, au pavillon de l'oreille.

Ces espèces de gangrènes ne déterminent aucun trouble général. A part la douleur, qui est quelquefois intolérable, le pouls ne cesse jamais d'être perceptible aux artères des membres malades; quelquefois il y a un peu d'accélération, très rarement on a constaté de l'irrégularité.

Cette affection se prolonge quelquefois pendant un temps fort long, soit que les eschares mettent beaucoup de temps à se détacher, soit que le travail de cicatrisation se prolonge outre mesure. Il n'est pas rare de voir une croûte se former sur la cicatrice ; cette croûte tombe et laisse à nu une ulcération qui se couvrira d'une nouvelle croûte. Quelquefois de nouvelles taches gangréneuses se montrent sur des parties qui avaient été épargnées.

Diagnostic. — Il est en général facile: la teinte livide des téguments du doigt peut faire croire h l'existence d'engelures, mais les démangeaisons de ces dernières diffèrent essentiellement de la douleur propre à la gangrène; d'ailleurs tout le doute cesse dès que la mortification est confirmée.

On ne confondra pas la gangrène symétrique avec les deux formes que nous venons d'étudier: la lenteur avec laquelle se développent les accidents la distingueront facilement de la gangrène produite par une embolie, ou de la gangrène sénile; d'ailleurs nous savons que dans ces dernières la circulation est arrêtée dans les artères du membre, tandis que le contraire a lieu dans la gangrène symétrique. Enfin, dans la gangrène sénile, la maladie est toujours assez étendue, la marche de l'affection est le plus souvent envahissante, tandis que dans la forme qui nous occupe la loortification se localise dans le point qui a été frappé.

Pronostic. — De toutes les formes de gangrène celle-ci est incontestablement la moins grave; elle est superficielle, c'est-à-dire qu'elle dépasse très rarement l'épaisseur du derme. Après la chute des eschares il est rare qu'il reste des mutilations sérieuses; cependant le chirurgien devra toujours être réservé dans son pronostic, car nous avons dit que la maladie se rej)roduisaif, par conséquent pouvait se prolonger pen-

DE LA (JANGllÈNE l'ROUUlTK l'Ail LE SEIGLE ElKiOTÉ. 321

dant longtemps; des malades peuvent succomber à l'épuisement; enfin les douleurs atroces que l'on constate assez souvent peuvent provoquer des troubles généraux très sérieux.

ÉTioLOGiE. — Cette i^ttection a ét('' surtout observée chez les femmes, 20 femmes pour 25 cas; on l'a constatée principalement entre dix-huit et trente ans, chez les sujets à constitution lymphatique; elle a paru dans beaucoup de cas se montrer sous l'influence d'un abaissement de la température.

Traitement. — Nous n'avons que peu de chose à dire du traitement de cette afiéction : les parties malades seront recouvertes de liquides aromatiques, et par conséquent un peu excitants; dans un cas on a obtenu un certain avantage de l'application de l'électricité par induction.

A l'intérieur on administrera de l'opium, et si ce médicament n'agit pas pour prévenir ou guérir la gangrène, il aura du moins l'avantage de calmer les douleurs.

ARTICLE VI

DE LA (iANtillÈNE l'RODUITE PAR LE SEIGLE ERGOTÉ.

Le seigle ergoté, introduit dans les voies digestives en quantité suffisante, fait naître chez l'homme et chez plusieurs animaux des accidents variés. Parmi ces accidents, les uns consistent en des troubles qui portent spécialement sur les fonctions du système nerveux : ce sont des convulsions, des vertiges, du délire, etc. C'est ce groupe de symptômes qui a été désigné sous le nom d'ergotisme convulsif, affection qui fait partie du domaine de la médecine, et qui est traitée par Requin, dans ses Eléments de pathologie médicale. D'autres fois, ce sont les phénomènes de la gangrène que l'on voit se manifester sous une des formes que nous avons décrites sur différents points du corps, et particulièrement sur les extrémités inférieures. C'est là Vergotisme gongréneux, le seul qui doit nous occuper ici.

Historique. — Il est permis de croire, avec Read [Traité du seigle ergoté, Metz, 177^i), que l'on a observé dans les temps les plus reculés les accidents produits par le seigle ergoté. Suivant cet auteur, c'est à cette cause qu'il faudrait rapporter l'épidémie qui sévit à Athènes au temps de Périclès, et dont Thucydide nous a conservé la description. Plusieurs épidémies observées dans la Lorraine, le Dauphiné, hi Provence, ainsi qu'à Paris, depuis le x'= jusqu'au xvi'= siècle, reconnaîtraient aussi la même cause. Cependant ce ne fut qu'à la suite des épidémies (jui désolèrent la Hesse en 159()et 1597, que les médecins de Hambourg

NÉLATON. — PATH. CHIR., r. I. 21

322 GANGHÉNES.

(•uiiiniencèl'eiit à croire que c'était à Tusage du seigle ergoté qu'il fallait attribuer ces gangrènes dont on n'avait pas encore jusque-là soupçonné la cause. A partir de cette époque, la plupart des observateurs qui ont été témoins de ces épidémies ont porté le même jugement sur l'intluence du seigle ergoté. Nous citons parlicuiièrement, parmi les auteurs dont les rechercbes ont le plus contribué à nous faire connaître cette affection, Thuilier, Perrault, Bourdelin, Conrad, Brunet, Noël (d'Orléans), Nicolas Langius (de Salerne).

Symptomatologie. — Une chose qui frappe tout d'abord, lorsqu'on lit la description des épidémies de gangrène produite par le seigle ergoté, c'est la diversité des symptômes mentionnés par les observateurs; et, pour le dire en passant, c'est là une circonstance qui rend difficile une exposition dogmatique des symptômes de cette affection. Nous exposerons donc d'abord les symptômes qui ont été notés dans la plupart des cas, et nous mentionnerons, à titre de symptômes exceptionnels, ceux qui n'ont été observés que dans certaines épidémies. • Les malades éprouvent d'abord un sentiment de faiblesse, de lassitude dans les membres inférieurs; bientôt apparaissent des douleurs, des élancements profonds dans ces parties : c'est sans doute ce qui a fait dire que la gangrène commence par la profondeur du membre. La chaleur du feu et celle du lit exaspèrent ces douleurs, qui durent de huit à quinze jours ; un léger gonflement se montre aux orteils, aux pieds, à la jambe; la peau offre une teinte pâle, livide, ou, suivant quelques auteurs, une rougeur érysipélateuse; elle se couvre de phlyctènes, et bientôt elle est convertie en eschares noires, sèches et dures. La gangrène se propage assez lentement des extrémités vers le tronc. C'est surtout dans cette affection que l'on a vu plusieurs fois les membres se séparer spontanément dans leurs articulations, séparation qui s'opère sans donner lieu à aucune perte de sang.

Les troubles fonctionnels qui accompagnent cette altération locale sont très variables ; la gangrène est ordinairement précédée de vertige, d'hébétude, d'un état d'ivresse, surtout après les repas; les fonctions digpstives s'accomplissent, en général, avec régularité ; quelquefois il y a de la diarrhée; le pouls est petit, la peau est sèche : quelques malades cependant sont couverts de sueur. Les uns accusent une sensation de chaleur intérieure excessivement vive, d'autres perdent le sommeil, et sont en proie à un délire qui souvent ne cesse qu'avo<la vie.

Outre les symptômes précédents, observés dans presque tous les cas, certaines épidémies ont présenté plusieurs phénomènes particulier^. C'est ainsi que Noël (d'Orléans), dans le mémoire qu'il adressait à l'Académie des sciences en 1710, rapporte que la maladie commençait par une sensation de chaleur extrômrment vive, qui disparaissait tout à coup

DE LA CAISGttÈNE PRODUITE l'Ait LE SEKÏLE ElUtOTÉ. 323

au bout de quelques joui's^ pour être remplacée par le froid. C'est ainsi que dans les épidémies observées en Allemagne et en Suède, en 1716, les malades éprouvaient une sensation comparable à celle que produit l'eau froide lancée sur le corps, puis une chaleur très vive et des palpitations; que d'autres ressentaient un mouvement d'ondulations sous la peau ou dans les nmscles; d'autres enfin des douleurs revenant par crises, douleurs qu'ils comparaient à celle que produirait l'arrachement des membres dans leurs articulations ; les uns mouraient dans l'accès, les autres dans un assoupissement profond. Dans les cas nombreux observés par de Salerne, le ventre était tendu, ballonné ; le pouls était imperceptible.

ÉTioLOGiE. — Malgré la controverse élevée à ce sujet par Schleger^ Morel et Parmentier, qui soutinrent que les accidents que nous venons de décrire ne reconnaissent point pour cause l'action du seigle ergoté sur l'économie, tous les médecins adoptent maintenant l'opinion contraire. L'apparition de ces épidémies de gangrène précisément dans les années où le seigle contenait une forte proportion d'ergot, et surtout les expériences faites sur les animaux, ne peuvent laisser aucun doute à cet égard. Mais il faut savoir que cette substance doit être prise en grande quantité pour produire des accidents : aussi n'est-ce généralement qu'à la suite des années pluvieuses dans lesquelles le seigle contenait un quart ou même un tiers de grains avariés, que les épidémies do gangrène ont été observées. Un fait curieux à noter, c'est que, dans certaines épidémies, les femmes ne furent point atteintes; la maladie ne sévit que sur les hommes adultes ou les petites fdles (Noël).

Traitement. — Cesser immédiatement de faire usage du grain avarié, telle est la première et principale indication thérapeutique. — On peut ensuite avoir recours aux vomitifs, qui ont été plusieurs fois, suivant quelques auteurs, administrés avec avantage. — Depuis quelques années, on emploie, dans la Sologne, le café pris à haute dose, que l'on boit par tasse d'heure en heure; cette pratique compte, dit-on, de nombreux succès. — L^ammoniaque aurait, suivant M. le docteur Courbant (1)3, donné les résultats les plus satisfaisants, puisque, sur plus de 300 malades que ce médecin aurait eus k traiter, il n'en aurait perdu qu'un seul. Il frictionne les parties affectées avec de l'ammoniaque, et en donne à l'intérieur plusieurs gouttes dans une infusion de quinquina. — Quant aux saignées, préconisées par M. Couvert, elles ont paru plus nuisibles qu'utiles. — L'amputation a toujours hûté la perte des malades.

(1 j Traité de l'ergol de seigle el de son action sur l'économie animale, priuoipalomoH de la gangrène.

AFFKCTiONS CIIA IlHo.NNKIISES.

CMAPITUK IV.