PUSTULE MALIGNE

toute rcrticacité qu'on est en di'oit d'en attendre, d inciser la tumeur, et même d'en exciser une partie.

Le mode de cautérisation varie dans chaque période. Si le chirurgien est appelé au début de la maladie, il perce la petite vésicule, éponge avec un bourdonnetde charpie la sérosité qui s'en écoule, et applique sur la peau, dans le point correspondant, Textrémité d'un cautère chaull'é à blanc, ou bien une couche de caustique de Vienne épaisse de 3 millimètres environ, ou bien enfin une boulette de charpie d'un très petit volume imbibée de chlorure d'antimoine, qu'il maintient à l'aide de bandelettes agglutinatives. Le lendemain, une eschare noire existe dans ce point. Si la douleur a disparu, si l'inflammation est modérée, et si la tuméfaction n'a fait aucun progrès, on juge que la cautérisation a été etticace. — Lorsque l'engorgement a augmenté, que la douleur prurigineuse continue, que l'aréole commence à se former, il est manifeste que la cautérisation a été insuffisante, et que la maladie a atteint sa seconde période. A ce degré l'eschare existe, mais elle est très peu considérable. Les mômes moyens sont encore applicables. Le fer rouge sera employé de préférence pour réitérer la cautérisation, afin de porter la mortification à une profondeur convenable. Cette mortification doit être assez étendue en surface pour envahir l'aréole vésiculeuse.

Dans la troisième période, l'eschare est étendue; elle s'approprie le tissu cellulaire en s'irradiant sous les téguments qui voilent sa partie périphérique. Les tissus voisins ne sont pas encore frappés de mort, mais ils sont menacés dans leur vitalité. C'est ici surtout qu'il importe d'agir avec promptitude et énergie, si l'on veut conjurer les accidents généraux qui ne tarderont pas h se montrer. En conséquence, on se hâte d'inciser crucialement, ou en étoile, ou circulairement, la tumeur, et d'enlever tout ce qui est mortifié. On éponge ensuite la plaie avec un bourdonnet de charpie, et on la cautérise avec le fer rouge, ou bien on la recouvre avec les caustiques précédemment indiqués, avec la précaution de détruire dans sa totahté l'aréole vésiculeuse sous laquelle l'eschare s'est étendue. En agissant ainsi, on anéantit dans son action le virus charbonneux, et dans leur organisation les parties qui le recèlent. On provoque une réaction franchement inflammatoire, en sacrifiant ce qui n'aurait pas tardé à périr, et en excisant ce qui était trop altéré pour devenir spontanément le siège de cette réaction salutaire.

Dans la quatrième période, les mêmes moyens seront employés avec la même énergie. Alors surtout, le cautère actuel devient presque indispensable à cause de la grande quantité de liquide dont la tumeur est abreuvée. Chez un homme qui portait au devant de la partie iiifcrieure du sterno-mastoïdien droit une pustule maligne dont l'eschare avait atteint les dimensions de la paume de la main, et chez lequel les

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symptômes généraux, développés depuis trente-six heures, avaient amené un état d'adynamie si complot, qu'il semblait voisin de la mort, M. DenonviUiers cerna la tumeur par une incision circulaire, pratiqua ensuite trois incisions de 1 décimètre de longueur sur la partie antérieure du thorax, cautérisa amplement toutes ces plaies, et promena ensuite le cautère sur les téguments du cou et de la poitrine, de manière à y produire une brûlure du deuxième et du troisième degré. Cette conduite fut couronnée du succès le plus complet.

M. Bourgeois rejette la cautérisation avec le fer rouge ; il dit avoir trouvé ce moyen fort infidèle ; il donne la préférence à la potasse caustique, qu'il promène circulairemcnt à la surface de Feschare. Au bout de quelques instants, dit l'auteur, l'avidité de la pierre à cautère pour l'humidité fait que la portion de celle-ci qui est en contact avec la partie malade la dissout et pénètre les chairs, qui se délayent et forment un détritus qui s'amasse sur les bords de la petite excavation que l'on creuse ainsi. Après une ou deux minutes on a généralement atteint les parties les plus profondes de la tumeur, ce qui se reconnaît à un léger écoulement sanguin. La plaie ainsi obtenue est profonde de ou 5 millimètres, de forme conique, et comprend ce que j'appelle la tumeur charbonneuse. Un fragment de potasse caustique est déposé au fond de l'excavation, quand on craint de ne pas avoir atteint les limites du mal. Le lendemain de l'opération, l'eschare a envahi circulairemcnt 2 ou 3 millimètres de parties molles non détruites primitivement. Dans les cas oii le gonflement était très prononcé, et où déjà les symptômes généraux avaient apparu, on trouve presque toujours alors que les parties mortes sont séparées des téguments sains par un bourrelet circulaire, continu, grisâtre, ridé, large de 1 ou 2 millimètres, peu saillant. On ne devra pas s'effrayer de l'apparition de ce bourrelet, et continuer l'usage des résolutifs. Si des vésicules se sont montrées de nouveau dans le voisinage de l'eschare, on les détruit en promenant les caustiques à leur surface. L'auteur attribue à cette pratique les avantages suivants : 1° on a la certitude de détruire le mal, et rien que le mal ; 2° la potasse est facile à manier ; elle se dissout vite, pénètre promptement les chairs, et forme avec elles un détritus mou, qui permet aisément de sonder la profondeur du mal; d'un autre côté, lorsqu'on abandonne le caustique sous un morceau de sparadrap, il peut se déplacer, désorganiser les tissus sains, en laissant intacts ceux qu'il est important de détruire.

Le docteur Sclnvan conseille d'appliquer sur les parties malades, sans scarification préalable, le décoctum d'écorce de chêne d'Hahnemann. Sous l'influence de ce médicament, une inflammation éliminatoire s'établit autour de l'eschare; celle-ci tombe, et la plaie se cicatrise sans le secours d'tm traitement général. Cet auteur a mis cette médication

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ten usage sur vingt-deux malades, et en a retiré d'heureux résultats. En 1853 un praticien de l'arrondissement de Perpignan, M. Pomayrol, annonçait dans les Annales cliniques de Montpellier qu'il guérissait la ; pustule maligne par l'application de feuilles ou d'écorce de noyer fraîche. M. HaphaCl (de Provins) institua cette médication dans un cas de pustule maligne où il était impossible, à cause du siège et de l'étendue du mal, de pratiquer la cautérisation (1). Le malade guérit. Encouragé par ce succès, le môme moyen fut conseillé dans deux cas où les > symptômes ne pouvaient laisser de doute sur la nature de la maladie; i le succès ne s'est pas démenti. Voici ce qui se passe sous l'influence de i ce topique : l'œdème disparaît très rapidement, les téguments recouverts [par les pustules laissent suinter une grande quantité de sérosité, bien- ■ tôt la pustule s'aflaisse, et la maladie se trouve réduite à une plaque .gangréneuse qui s'élimine par l'inflammation des tissus qui la circonscrivent. Les feuilles fraîches du noyer doivent être appliquées sur les téguments en couche épaisse et renouvelées toutes les trois heures.

Nous ne pouvons nous dissimuler ce qu'il y a de singulier dans une telle médication, dirigée contre une affection excessivement grave, et qui nécessite un traitement extrêmement énergique, nous allions dire barbare. Chercherons-nous à expliquer le mode d'action de ces feuilles, ce problème nous paraît complètement insoluble dans l'état actuel des choses, contentons-nous pour le moment d'enregistrer les succès et ne voyons là autre chose qu'une série heureuse de faits. Nous l'avons dit, lie gonflement qui entoure la pustule disparaît rapidement; nous savons bien que dans une affection aussi grave tous les moments sont précieux, mais il reste fort souvent assez de temps pour tenter la guérison par le moyen que nous venons d'indiquer. D'ailleurs ne sait-on pas que le praticien dans la campagne n'a pas toujours sous la main ce qui lui est nécessaire pour faire la cautérisation; ailleurs il manque d'aide, le imalade est indocile, l'application du cautère est impossible. Nous avons en notre possession une observation de ce genre et des plus intéressantes. 11 est question d'un jeune enfant atteint d'une pustule maligne au visage: (le médecin ne put faire la cautérisation qu'il avait jugée indispensable; ilil fit appliquer des feuilles de noyer et remit son opération au soir. Le «etit malade lui fut représenté le soir : tout avait disparu, il ne restait »plus que la petite plaque gangréneuse, qui s'élimina.

Est-ce à dire que nous considérons la feuille de noyer comme le spécifique contre la pustule maligne, loin de là ; mais au début de la maladie [•ces applications peuvent donner des résultats avantageux, et l'on évif-.evii ainsi des cautérisations dont il est facile d'énumérer les inconvé-

(1) iiu'lcUn de l'Académie de médecine, t. XXII, p. 1259.

'6'aO affections gharuonneuses.

nients ; puis, si la maladie marchait malgré le topique, on aurait recours à des moyens plus énergiques. Peut-èlre serait-il permis de repousser complètement cette médication si la cautérisation était infaillible , mais mallieureusement il existe bon nombre de faits dans lesquels la cautérisation la plus énergique n'a pas produit le résultat qu'on avait lieu d'en attendre.

Ajoutons que le dernier mot n'est pas dit sur cette question, et que de nouveaux faits viendront sans doute bientôt fixer les praticiens sur un point si important.

Quelques auteurs, observant dans la pustule maligne des phénomènes inflammatoires, ont pensé que les antiphlogistiques pouvaient être utiles. M. Régnier les conseille. Mais M. Schwann a été plus loin ; il croit que les sangsues, appliquées autour de la tumeur, suffisent seules pour assurer au malade une guérison radicale. Nous pensons qu'un semblable traitement serait le plus souvent fâcheux. Il pourrait devenir fatal, soit par la débilitation même qu'il cause, soit par la sécurité qu'il inspire, et qui ferait négliger l'emploi des moyens plus convenables. Un virus est déposé dans la tumeur. Des sangsues placées à quelque distance l'entraîneront-elles? Les sangsues empêchent-elles les ulcères syphilitiques, morveux, les boutons de la variole, de se développer? Comme moyen exclusif, les sangsues doivent être proscrites; comme moyen accessoire et exceptionnel, leur efficacité nous paraît encore douteuse.

Le traitement général ne devient véritablement utile que lorsqu'il existe des symptômes constitutionnels. On a conseillé alors de mettre en usage : 1" les antiphlogistiques, 2° les émétiques, 3° les purgatifs, U° enfin les corroborants. Toutes ces médications ont été employées soit seules, soit combinées entre elles. En considérant que l'une des formes de cette maladie est l'adynamie, et que les sujets lymphatiques, faibles, épuisés, sont ceux chez lesquels l'adynamie est le plus fréquente et le plus prononcée, nous pensons que la saignée, loin d'être utile, doit contribuer à débiliter le malade, et à rendre impossible chez lui cette réaction salutaire qui pose des limites aux progrès de l'eschare, et ramène l'afïection à sa simplicité primitive. Si dans quelques circonstances rares on croit devoir y recourir, il importe donc d'apporter dans son emploi une grande modération.

Les émétiques, recommandés par Thomassin, ne sont utiles que lorsqu'il existe des nausées, un état muquoux de la langue, ou un embarras gastrique; les purgatifs ne conviennent que dans des circonstances analogues, ou lorsqu'il existe de la constipation. Bayle les employait constamment; mais Thomassin et Chaussier s'accordent aies lejeter.

On préférera donc les corroborants et les stimulants, tels que le quinquina en substance, seul ou uni au camphre; un vin généreux, des

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aliments de bonne nature, pris en quantité modérée, complètent le traitement.

Œdème malin ou charbonneux des paupières.

Dans le mémoire que nous avons souvent cité dans le cours de cet article, M.Bourgeois décrit une maladie qui n'avait pas encore été signalée jusqu'à ce jour; l'auteur lui donne le nom d'œdème malin des paupières. Cette affection charbonneuse est constituée par un gonflement des paupières, qui sont pâles d'abord, bleuâtres, demi-transparentes, et rarement rosées. Il n'existe aucune douleur locale; à peine le malade ressent-il une légère démangeaison; au bout de deux ou trois jours, des vésicules se développent sur ces voiles membraneux, puis des eschares, puis enfin tout l'appareil symptomatique, tant interne qu'externe, de la pustule maligne la plus franche.

Le diagnostic de cette affection est difficile au 'début; l'œdème palpébral, qui se manifeste sous l'influence d'une cause quelconque, peut être pris pour l'œdème charbonneux, et vice versa. Dans ces cas, l'absence de douleur, la couleur des téguments, tout est commun; ce n'est que trente-six ou quarante -huit heures après l'apparition du mal, quand se montrent les vésicules et les eschares, que l'on peut être fixé sur sa nature ; on ne peut auparavant qu'émettre des doutes fondés sur les habitudes et la profession du malade.

L'absence de pustule dans l'œdème charbonneux des paupières rend le traitement local très embarrassant; les fomentations astringentes et stimulantes sont indiquées au début. Quand apparaissent les eschares, on doit les cautériser. L'auteur à qui nous empruntons les détails précédents a réussi complètement en promenant sur les paupières, dont le gonflement ne datait que de la veille, un crayon d'azotate d'argent fondu imbibé d'eau. Dès le lendemain une rougeur, indice d'une réaction salutaire, se montra sur les parties tuméfiées, les téguments ne se mortifièrent pas, et la guérison fut prompte et sans difformités. Cette conduite serait à imiter, dans les cas où quelque circonstance pourrait faire soupçonner, dès son début, qu'un œdème palpébral présentera le caractère charbonneux. Mais malheureusement la cautérisation n'est pas toujours suivie de succès, et les malades succombent malgré la destruction complète, en apparence du moins, de toute la partie affectée. Aussi n'hésitons-nous pas à le dire, l'œdème malin des paupières est une des formes les plus graves de l'aflection charbonneuse, à cause de la difficulté d'enrayer les accidents, des mutilations qui en résultent, puisque après la guérison les paupières sont plus ou moins complètement détruites; il accuse enfin des accidents que provoque la cautérisation elle-même.

.Vl2 AFFECTIONS CHARBONNEUSES.

L'application des feuilles de noyer sur les paupières œdématiées a é\è suivie de succès entre les mains de M. Raphaël (1).

ARTICLE IL