CHAPITRE V

BRULURES.

Les brûlures sont des lésions déterminées, soit par l'action trop concentrée du calorique sur nos tissus, soit par le contact de quelques agents chimiques capables également d'en altérer les propriétés ou d'en détruire l'organisation.

Les composés chimiques qui présentent avec le calorique cette funeste analogie dans les effets qu'ils déterminent, sont désignés sous le terme générique de caustiques, expression heureuse qui nous démontre que les anciens, après avoir observé ces effets, les avaient rapprochés de ceux que produisent les corps dont la température est élevée, et en

348 BRULURES.

avaient reconnu Tidentité presque complète. Cette identité n'est point aujourd'hui généralement admise. La plupart des auteurs modernes considèrent les lésions occasionnées par les caustiques comme distinctes de celles qui succèdent à l'action du calorique, et en font une classe à part; mais cette distinction tout arbitraire ne repose sur aucune raison valable. Ces lésions présentent les mêmes phénomènes locaux et généraux, les mêmes phénomènes consécutLfs; le même traitement leur est applicable; en un mot, il existe entre elles une similitude tellement complète, qu'un praticien exercé ne saurait affirmer, à la simple vue d'une brûlure, si elle est le résultat d'une cause physique ou chimique. Nous les réunirons donc dans une description commune.

Mode d'action du calorique et des agents chimiques sur les tissus vivants. — Le mode d'action des divers agents physiques ou chimiques qui peuvent donner naissance aux brûlures est éminemment variable. Lorsque le calorique en est la cause, les effets qu'on observe diffèrent sous le rapport de leur intensité ou de leur gravité, suivant qu'ils succèdent au rayonnement de la chaleur à des distances variables, à l'action directe de la flamme, ou enfin à l'application immédiate des corps comburants.

Le calorique rayonnant irrite les parties sur lesquelles il se concentre, y détermine un afflux sanguin et une rubéfaction ; son action se continue-t-elle plus longtemps et avec plus d'intensité, elle occasionne la désorganisation des couches les plus superficielles. Cet accident est très rare, les organes étant presque toujours soustraits au rayonnement du calorique avant que celui-ci ait produit un aussi fâcheux résultat. Mais il n'est pas toujours aussi facile, au milieu des chaleurs de l'été, de se soustraire à l'ardeur des rayons du soleil, qui causent fréquemment alors des érysipèles, lorsqu'ils frappent une peau fine, délicate, inaccoutumée à supporter longtemps leur impression. Ces érysipèles se montrent sur les parties découvertes, les épaules, le cou, la face, le cuir chevelu. Lorsqu'ils affectent ce dernier siège, on a vu quelquefois l'inflammation se propager aux méninges et au centre nerveux, et donner lieu aux symptômes les plus graves.

Lorsque l'action du calorique rayonnant est trop faible pour être douloureuse, et qu'elle est longtemps continuée ou souvent réitérée, ses effets sont moins sensibles, mais cependant faciles encore à constater. L'épiderme s'épaissit; la peau devient sèche, moins unie, plus fortement colorée; la teinte brune qu'elle revêt est uniforme si elle succède à l'insolation, mais très inégalement développée lorsqu'elle est le résultat de la chaleur artificielle, dont l'action ne saurait être aussi régulièrement répartie, en sorte que les téguments prennent alors un aspect marbré. Il n'est pas rare do voir quelques points ulcérés au milieu de ces brûlures à marche chronique, qui affectent de préférence

DnuLunES. 3^9 les jambes des vieillards toujours assis près des foyers ardents, et les cuisses des vieilles femmes qui font un usage habituel des chauti'crettes.

« Quant à la flamme, dit Dupuytren (1), non-seulement elle brûle instantanément k la manière des corps immédiatement appliqués sur les parties, mais encore elle entraîne facilement les substances animales à partager le mouvement de combustion dont elle est elle-même le produit. Soumises à son action, elles se dessèchent promptement, bouillonnent en quelque sorte, se racornissent, et se consument bientôt, en produisant une flamme nouvelle, qui s'ajoute à la première, augmente son activité, et étend ses ravages. On sait avec quelle prodigieuse rapidité les vêtements enflammés brûlent à de grandes profondeurs les parties qu'ils recouvrent; la lésion est souvent portée au dernier degré de gravité, et la mort en est le plus ordinairement la suite. Il n'est même pas sans exemple de voir se consumer en peu d'heures les corps entiers d'individus frappés d'ivresse ou d'apoplexie, ou d'enfants en bas âge qui ne peuvent s'y soustraire. »

Les corps comburants qu'un accident peut mettre dans un contact immédiat avec les tissus vivants sont gazeux, liquides ou solides (2).

Les liquides, une fois appliqués sur les parties vivantes, ne peuvent être instantanément enlevés; en outre, par leur nature même, ils ten-

(1) Loc. cil., t. IV, p. 506.

(2) Un courant d'air chaud et peu humide, comme celui qui s'élève d'une lampe à gaz ou à huile, présente un mode d'aclion analogue à celui de la flamme, mais affaibli par l'air non brûlé mélangé dans le courant. L'elîet est peu profond, vu la faible conductibilité del'épiderme sec.

Un courant de vapeur d'eau en ébuUition à 100 degrés brûlerait la main placée près du liquide. — Elle brûle par simple contact comme l'air chaud et sec, et de plus par la quantité de calorique dégagé lors du changement d'étal, s'il y a formation de rosée sur la main ; un courant de vapeur d'eau apporte donc une grande quantité de chaleur destructive, et son effet sera plus profond encore à cause de la conductibilité de l'épiderme accrue par une première liumectalion.

Si la main est exposée de plus en plus loin du bain qui émet la vapeur d'eau, l'effet sera atténue, d'abord par l'air froid interposé, puis parce que le changement d'état, le passage à la forme vésiculeuse, aura déjà eu lieu presque complètement.

Enfin, si la vapeur s'échappe d'une machine à pression, il peut se présenter un phénomène singulier : à l'orifice de sortie on trouve la température du bain intérieur; mais, à partir de l'orifice, cette lempératuré décroît rapidement, et à quelques décimètres la vapeur sortie ne possède même pas la température de l'ébuUition à l'air libre, c'est-à-dire ] 00 degrés : on peut y tenir la main impunément. Cet effet singulier est dû à une grande dilatation subite de la vapeur qui n'est plus coercée, dilatation suivie de froid cornm» toutes les dilatations de gaz, et qui paraît dépasser ici la limite d'équilibre par une sorte de vitesse acquise qui amènerait dans la masse dilatée une pression moindre qu'une atmosphère et une température moindre que 100 degrés.

350 BRULURES.

dent à se disséminer au loin : aussi les voit-on donner naissance à des brûlures ordinairement très étendues. Une circonstance malheureusement fréquente vient encore favoriser leurs ravages : c'estleur inibibition dans les vêtements, lorsqu'ils tombent sur des parties recouvertes, imbibition qui a pour elTet de les fixer sur le lieu qu'ils occupent, et de prolonger leur action jusqu'à ce qu'ils soient entièrement refroidis. Cette action, du reste, varie dans son intensité avec la nature des liquides, et surtout avec leur densité. Ainsi, l'huile brûle plus que le bouillon, le bouillon plus que l'eau. Leur énergie est évaluée par leur température au point de l'ébullition, qui est d'autant plus élevée qu'ils sont plus denses; d'où il suit que l'eau distillée brûle moins que l'eau chargée de ses sels ordinaires, une dissolution faible moins qu'une dissolution concentrée, etc.

Les corps solides brûlent les parties qu'ils touchent seulement dans les limites de leur contact ou un peu au delà. Les brûlures qu'ils occasionnent sont donc, en général, peu étendues en largeur; mais elles intéressent les organes dans une plus grande partie de leur épaisseur. Leur action est en raison directe de leur conductibilité, de leur capacité pour le calorique, de leur volume, de la température qu'ils présentent, et de la durée de leur application.

Les agents chimiques capables de déterminer des brûlures, ou les caustiques, forment une classe très nombreuse. Ainsi que les corps pénétrés de calorique, ils se présentent à l'état liquide ou à l'état solide. Sous cette dernière forme, ils occasionnent très rarement des accidents ; mais l'art utilise quelquefois leur pouvoir désorganisateur pour la cure de certaines affections, tantôt pour réprimer des chairs exubérantes ou de mauvaise nature, tantôt pour établir un exutoire, pour suspendre une hémorrhagie, pour régulariser la cicatrisation d'une plaie, pour modifier la surface d'un ulcère, ou déterminer l'adhérence des parois d'un foyer, etc. Ces brûlures artificielles constituent une méthode de traitement. — Sous la forme liquide, on les emploie assez fréquemment comme moyens curatifs. A l'état de solution peu concentrée, ces liquides déterminent des phénomènes tout à fait semblables à ceux qui succèdent à l'impression du calorique rayonnant ou au contact de l eau en ébullition. A l'état de dissolution concentrée, ils attaquent aussitôt les parties vivantes, et les font passer sous des combinaisons nouvelles, qui ne sont plus compatibles avec la vie; leur action est alors comparable à celle des corps incandescents. Les uns et les autres frappent de mort tout ce qu'ils touchent; seulement les eschares que déterminent les corps en ignition sont en général brunes et solides, tandis que celles qui sont produites par les acides, les alcalis, les dissolutions salines, sont le plus souvent grises et molles.

H n'est aucune partie de la surface du corps qui n'ait été quoique-

BRULURES. 351

i fois le si(*go do brûlures. La peau cependant n'est pas également im- 1 pressioniuible dans tous les points de sa surface par Taction du calorique [ et des caustiques. Ceux qui sont cachés par les vêtements, et dont 1 répidcrme est plus mince, sont lésés par le contact d'un corps chaud i dans certaines circonstances où d'autres, protégés par un épidémie 1 plus épais, auraient résisté. Si quelques forgerons, la plupart des cui- ^siniers, etc., jouissent du privilège de saisir dans leurs mains de petits ; fragments de fer en ignition ou des charbons incandescents, ils doivent , cette propriété à la couche épidermicjue dure et cornée qui, chez eux, I recouvre le derme de la paume de la main, et les soustrait à l'action de I ces corps lorsqu'elle est instantanée.

Classification ou degrés des brûlures. — Non-seulement les divers ; agents capables de produire des brûlures n'agissent point avec la même i intensité, mais chacun d'eux agit d'une manière très inégale sur les . différents points qu'il touche, soit qu'il prolonge moins son contact sur . cerUiins points, soit qu'il se déplace pour aller atteindre d'autres parties ! lorsque son action est déjà affaiblie, soit enfin qu'il trouve un obstacle ' dans les vêtements, ou, s'il est solide, qu'il agisse à la fois directement par son contact, et à distance par rayonnement; de là naissent des brûlures qui sont ordinairement accompagnées d'une désorganisation plus ou moins profonde des tissus, et qui diffèrent entre elles par leurs phénomènes immmédiats, mais qui diffèrent plus encore par les phénomènes consécutifs qu'elles présentent et le traitement qu'elles réclament. Il importe donc d'établir les caractères de chacune de ces variétés.

Quelques auteurs, considérant que les brûlures consistent tantôt dans une simple modification dans les propriétés des tissus, et tantôt dans leur désorganisation absolue, ont admis deux degrés seulement; mais l'altération des tissus n'est point toujours la même, et leur mortification peut exister dans une étendue variable : aussi le nombre de ces variétés a-t-il été augmenté lorsque les effets du calorique ont été mieux étudiés. Fabrice de Hilden, imité par Boyer, l'éleva à trois; Cal" lisen et Bichat à quatre. Voici comment ce dernier auteur s'exprime sur ce sujet : « Quand l'action du calorique est poussée à un degré trop considérable, elle commence à agir sur la peau, et ses effets sont d'autant plus marqués qu'elle est plus intense. 1" Le plus faible de ses effets est d'exciter une rougeur sensible, une espèce d'érysipèle ; le calorique agit alors comme un simple rubéfiant; 2° le second est de rougir la peau, puis d'y produire différentes phlyctènes ; 3" dans le troisième il y a un véritable racornissement, une crispation des fibres du chorion ; k° dans le quatrième et dernier effet^ le tissu dermoïde est brûlé, noirci, et réduit en un véritable charbon. » Enfin Dupuytren, qui traita aussi le même sujet, ajouta aux quatre degrés admis par

35'2 BRULURES.

Bichat deux degrés supplémentaires, l'un qui comprend la mortification des parties sous-jacentes à la peau, et l'autre qui embrasse la carbonisation conq)lète de la région brûlée.

La classification des divers degrés de brûlure a donc varié moins dans ses bases que dans le nombre. Les deux premiers degrés ont été admis par la plupart des auteurs; les deux suivants ont été longtemps confondus et réunis en un seul sous le nom de désorganisation de la peau. Bichat, le premier, eut l'heureuse idée de dédoubler pour ainsi dire ce degré, en distinguant la mortification de la peau en €omplète et incomplète; mais Dupuytren eut le mérite de mieux définir anatomiquement le troisième degré et de bien mettre en relief les caractères propres à chacun d'eux, et les conséquences qui en découlent pour la cicatrisation et le traitement. Cette précision a fait le succès de sa classification, qui règne aujourd'hui légitimement dans la^science et surtout dans la pratique. Les six decjrés qu'elle comprend sont ainsi caractérisés :

1° Rubéfaction ou phlogose superficielle de la peau sans formation de phlyctène ;

2° Inflammation cutanée avec décollement de l'épiderme, et développement de vésicules remplies de sérosité ;

3° Destruction d'une partie de l'épaisseur du corps papillaire.

k° Désorganisation de la totalité du derme jusqu'au tissu cellulaire ;

5° Réduction en eschares de toutes les parties superficielles et des muscles jusqu'à une distance plus ou moins considérable des os;

6° Carbonisation de la totalité de l'épaisseur de la partie brûlée.

Symptomatologie. — Les brûlures présentent des phénomènes locaux et généraux.

A. Phénomènes locaux. — Ils varient pour chaque degré.

Premier degré. — La peau olfre une rougeur vive; elle est sèche, non tuméfiée, en proie à une douleur aiguë et cuisante que soulage le contact d'un corps froid. Si la partie qui en est le siège a été très promptement soustraite à l'action du calorique, la rougeur et la douleur se dissipent dans l'espace de quelques heures, et la peau reprend son état naturel sans qu'il y ait desquamation de l'épiderme ; mais lorsque l'action, de la chaleur a été plus intense ou plus prolongée, les téguments présentent tous les caractères de l'érysipèle qui se termine par résolution : la douleur disparaît la première, l'épiderme tombe et se renouvelle; la rougeur se dissipe ensuite peu à peu, mais ne s'efface entièrement que longtemps après que tous les autres symptômes ont disparu.

Deuxième degré, —llest ordinairement produit, ainsi que le précédent, par le rayonnement de la chaleur, ou par l'impression d'un liquide en ébullition ; mais il suppose constamment que l'action du calorique a été plus prolongée ou plus intense. Une douleur vive et brûlante raccompagne; lu peau est légèrement tuméfiée, recouverte de phlyctènes

BRULURES. 353

qui contiennent une sérosité ordinairement claire; mais quelquefois trouble ou sanguinolente. Ces phlyctènes sont petites et très multipliées, ou plus considérables, etsemblables aux ampoules qui succèdent à l'application d'un vésicatoire; les intervalles qui les séparent sont rouges, et ollrent tous les caractères de la bridure au premier degré.

La marche de ces brûlures diilere suivant que l'épiderme a été conservé ou enlevé, ou mieux suivant que l'inflammation a été modérée ou plus vive. Dans le premier cas, la douleur diminue assez promptement, la rougeur devient moins intense ; si la sérosité a été évacuée, l'épiderme s'afï'aisse sur le corps papillaire et le protège; au-dessous de cet épiderme il s'en forme un autre qui doit le remplacer; l'ancien épidémie se dessèche, s'épaissit, tombe, et les téguments reviennent à leur état normal dans l'espace de huit à douze jours. Dans le second cas, l'exhalation séreuse qui a produit les phlyctènes continue; mais au lieu de conserver les caractères d'un liquide séreux, elle devient plus trouble, plus liée, lactescente, puriforme, et revêt bientôt les caractères du pus de bonne nature. Les points qui sont le siège de cette exhalation purulente sont recouverts de granulations d'un rouge vif, très apparentes; quelquefois la sécrétion du pus cesse après trois ou quatre jours de durée. Les granulations diminuent de volume et se nivellent, pendant qu'un épiderme nouveau s'étend d'emblée sur toute la surface dénudée qui se dessèche rapidement, ou de la circonférence au centre de la brûlure. La peau reprend encore sa coloration naturelle du dixième au quinzième jour, sans conserver aucune trace de la brûlure. Mais, dans d'autres circonstances moins heureuses, on voit la suppuration se prolonger pendant plusieurs semaines. Cette longue durée a pour etî'et presque constant de modifier la couleur de la peau, en lui donnant une teinte plus foncée; et comme tous les points de la brûlure n'ont pas suppuré, et que sur ceux qui ont suppuré l'irritation n'a pas été également vive partout, cette coloration brune des téguments n'est pas uniforme; elle est plus prononcée sur certains points, moins sur d'autres, manque sur quelques-uns, en sorte que la cicatrice de ces brûlures qui ont suppuré quelque temps est toujours plus ou moins apparente.

Troisième derjrc. — La destruction de l'épiderme, du corps muqueux et de la surface externe du derme se présente sous la forme d'e?chares, tantôt molles, tantôt dures, de couleur grise, fauve ou brune, suivant la nature du corps qui en a été la cause occasionnelle. Ces eschares sont entourées par un cercle rouge, quelquefois surmonté de phlyctènes; elles sont peu douloureuses, phénomène dû à la désorganisation du corps papillaire. Cette absence, ou du moins cet état modéré des douleurs est un des phénomènes immédiats les plus remarquables des iirûlures au troisième degré.

NÈI,ATON • - l'ATII. CIIIR , T. 1. 23