l URULLlRES

Du huitième au douzième ou quinzième jour^ les parties frappées de mort sont éliminées; leur chute laisse une excavation superficielle au fond de laquelle on aperçoit le derme. Celui-ci est recouvert par des granulations ou bourgeons charnus, qui versent un pus phlegmoneux et grossissent de manière à atteindre bientôt le niveau de la surface cutanée, qu'ils dépassent quelquefois dans l'exubérance de leur développement; lorsque l'excavation est comblée, ils cessent peu à peu de sécréter le pus, diminuent et pâlissent, puis enfin s'organisent et se recouvrent d'un épiderme nouveau ; mais les papilles et la matière colorante ne se reproduisent pas, en sorte que les cicatrices que laissent ces brûlures offi^ent une sensibilité très obtuse, et contrastent par leur coloration plus blanche avec la couleur mate des parties voisines.

Quatrième degré. — La carbonisation de la peau dans sa totalité est annoncée, comme la destruction partielle, par des eschares molles ou dures, et souvent variables dans leur couleur, ainsi que celles du degré précédent, moins douloureuses encore à la pression; autour d'elles et dans les intervalles qui les séparent, lorsqu'elles sont multiples, on observe de la rougeur, parfois des phlyctènes, des eschares plus superficielles, et le plus souvent tous les degrés de la brûlure réunis et ensemble.

Le diagnostic de ces brûlures est quelquefois difficile; elles offrent dans leurs phénomènes immédiats la plus grande analogie avec celles qui précèdent, et n'en diffèrent essentiellement, au moment de leur production, que par l'épaisseur un peu plus grande des tissus qu'elles désorganisent. Ce caractère différentiel est d'autant plus difficile à saisir que la désorganisation n'est pas toujours complète dans les premiers instants qui suivent l'accident : telle escliare qui semblait limitée à la face externe du derme comprendra la totalité des téguments à l'époque de l'élimination : la vitalité du derme, gravement compromise, mais non entièrement détruite, ne peut résister k la réaction inflammatoire, en sorte que beaucoup de brûlures jugées superficielles sont cependant suivies de la destruction de la peau dans toute son épaisseur. Du reste, la difficulté ou l'impossibilité d'établir ce diagnostic avant la chute de l'eschare ne présente aucun inconvénient, car c'est après cette chute seulement que le traitement commence. Mais, à cette époque, il est d'une haute importance de reconnaître si l'on a à combattre une brûlure du troisième ou du quatrième degré, le mode de cicatrisation de l'un ou de l'autre étant éminemment difterent, et les moyens qu'il convient de leur opposer ne variant pas moins.

Lorsque les parties désorganisées se détachent, la peau se montre taillée à pic ou en biseau aux dépens de sa face externe; le tissu cellulaire sous-cutané est recouvert de bourgeons charnus qui s'élèvent et remplissent le vide que laissent les eschares. Dès lors la cicatrisation

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commence; elle poiirni s'accomplii' de trois luanièi'es difTérentes : 1° par organisation de la couche granuleuse dans une étendue égale lï celle de la mortification; 2" par ra|)prochement et alïrontement des bords de la peau; 3" en partie parla production d'un tissu de cicatrice, et en partie par le rapprochement des bords de la perte de substance. Dans la première hypothèse, les téguments détruits sont remplacés par un tissu nouveau, de dimension moins grande que l'eschare, parce qu'il se rétracte toujours sur lui-même. Ce tissu est lisse, uni, plus blanc que les parties voisines, entièrement glabre et à peine sensible aux irritants ordinaires, mais quelquefois très sensible aux variations hygrométriques et thermométriques de l'atmosphère. Lorsque les bords de la solution de continuité sont mis en contact, les bourgeons charnus s'organisent encore pour fournir un tissu nouveau, mais seulement dans un espace linéaire; ce mode de cicatrisation est sans contredit le plus rapide. Dans le dernier cas, la cicatrisation est abandonnée à elle-même; la membrane granuleuse, en s'organisant, se resserre, attire de toutes parts vers elle les téguments et les organes voisins, qui cèdent et se déplacent en raison directe de leur élasticité. La cicatrice, par conséquent, est moins étendue; mais, comme tous les organes ne cèdent pas également, elle est plus ou moins irrégulière, coupée de brides entrecroisées, radiée sur sa circonférence. Lorsque Feschare est très petite, ces deux derniers modes de cicatrisation sont le plus souvent sans inconvénient; quelquefois môme ils sont avantageux, puisqu'ils ont pour elîet de dissimuler en partie l'espèce de ditformité qui résulte de la cicatrice. Mais lorsque la perte de substance porte sur une grande étendue, les suites les plus fâcheuses peuvent en être la conséquence : que la cicatrice occupe le pli d'une articulation, le membre sera fléchi, et touto extension sera désormais impossible; si elle est située du côté de l'extension, un phénomène inverse aura lieu; quelquefois même la puissance rétractile du tissu de cicatrice sera assez considérable, après avoir anéanti les mouvements d'une articulation, pour déplacer les surfiices correspondkntes des os. C'est ainsi qu'on a vu des doigts renversés sur la surface dorsale de la main, et celle-ci renversée sur la face postérieure de l'avant-bras; de là peut aussi résulter l'adhérence réciproque des doigts voisins, l'occlusion des orifices naturels, la déviation et, par suite, l'abolition des fonctions de certains organes, des lèvres, des sourcils, du pavillon de l'oreille, des paupières, etc. Concluons de ces considérations que, des trois procédés que la nature emploie pour la guérison des brûlures au quatrième degré, le premier, malgré l'inconvénient qu'il présente d'étaler une large cicatrice, est le plus avantageux, puisque seul il jouit du privilège de prévenir de grandes difformités.

Cinquième degré. — Les tissus privés de vie forment des escharcs plus ou moins profondes, ordinairement dures et sonnant à la percussion,

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peu ou point douloureuses. Si la brûlure occupe un membre et si l'cschare embrasse clans son épaisseur le tronc artériel principal, la circulation est suspendue dans toutes les parties inférieures. Dans cette circonstance, comme dans celle où la circulation demeure libre, les eschares sont ébranlées par le choc du sang. Quelquefois, à l'époque de la séparation des eschares, ce fluide suinte à la surface des parties mortifiées, ou bien il s'écoule en nappe à travers les nombreuses fissures qu'elles présentent. Quelquefois il existe une hémorrhagie que la compression peut arrêter sur un point, mais qui ne tarde pas à reparaître sur un autre.

Les parties qui sont le siège d^une brûlure aussi profonde ne tardent pas à se tuméfier. Cet engorgement, qui porte sur un grand nombre d'organes à la fois et qui s'étend au loin, est ordinairement considérable. Une suppuration abondante creuse un sillon autour des eschares; celles-ci, en tombant, exposent le malade à de nouveaux dangers d'hémorrhagie d'autant plus h redouter que l'inflammation a été plus violente et plus précoce. Les phénomènes de la cicatrisation dans ce degré sont semblables à ceux du précédent, avec cette diff'érence cependant que la perte de substance étant plus considérable dans le cinquième degré, la suppuration est à la fois plus longue et plus abondante ; que la cicatrice est le plus souvent vicieuse. Car, pour obtenir une bonne cicatrice, c'est-à-dire une cicatrice aussi étendue en surface que la désorganisation, il faut s'opposer au rapprochement des bords de la plaie, ce qui entraîne nécessairement une suppuration de très longue durée, et expose ainsi la vie du malade, dont la conservation ne saurait être mise en parallèle avec les inconvénients d'une cicatrisation vicieuse, quelque déplorables qu'ils soient.

Sixième degré. — Il s'étend rarement à la totalité d'un membre, mais il a souvent été observé sur les doigts, les orteils, la main, le pied, et même sur l'avant-bras et la jambe. Dans tous ces organes, les parties molles forment une couche moins épaisse, en sorte que les corps comburants propagent plus facilement leur action jusqu'aux ôs, qui sont frappés de mort alors même que cette action n'arrive point jusqu'à eux; car les artères qui présidaient à leur nutrition étant comprises dans la désorganisation des parties molles, ils périssent par privation de sucs nutritifs. Ainsi, dans les brûlures au sixième degré, la nécrose a toujours lieu; elle peut être primitive ou secondaire; le chirurgien se trouve ordinairement dans l'impossibilité d'établir cette distinction, mais elle est sans aucune utilité: il doit se conduire constamment comme si la nécrose était primitive.

Lorsque l'élimination des tissus mortifiés est confiée aux soins de l'organisme, on voit les parties molles se séparer et tomber les premières. Les os misa nu et dépouillés môme de leur périoste ne sont

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éliminés qu'à une époque beaucoup plus tardive; ils demeurent suspendus à la surface du moignon en conservant les rapports qu'ils nous oHVent dans le squelette. Lorsque ces os tombent à leur tour, le moignon achève de se cicatriser et revêt une forme irrégulière.

Pour prévenir les inconvénients nombreux de cette conicité, l'amputation immédiate est ordinairement le seul moyen que l'art oppose aux ' brûlures de ce degré.

Les six variétés de brûlures que nous venons d'étudier se présentent très rarement îi l'état d'isolement sous lequel nous venons de les considérer; presque toujours on les voit se réunir deux à deux ou trois à trois. Le premier degré seul peut exister indépendamment de tous les . autres, mais le second ne peut exister sans le premier; le troisième • s'allie avec la rubéfaction et la vésication; les escbares du quatrième coexistent avec des escbares plus superficielles, et sont circonscrites par ! un érythème simple ou accompagné de pblyctènes. Il est utile de recon- I naître tous ces degrés et les proportions dans lesquelles ils se com- I binent, soit pour juger le danger immédiat que la brûlure fait courir au i malade, soit surtout pour opposer à chacun d'eux les moyens spéciaux (qu'il réclame.

B. Phénomènes généraux. — Trois accidents communs à la plupart (des brûlures peuvent tour à tour compromettre l'existence du malade. •Au début, la douleur en est le phénomène constant. Plus tard, lorsque lia nature travaille à l'élimination des eschares, la réaction inflammatoire i inspire des craintes plus ou moins graves, si elle dépasse ses limites cordinaires. Après la chute des eschares, la suppuration pourra devenir uune cause d'épuisement, si la brûlure occupe une grande surface ou ss'étend à une grande profondeur.

Avant de passer en revue chacun de ces accidents, signalons deux )phénomènes particuliers que présentent les sujets affectés de brûlures Irtrès étendues. Presque tous accusent dans les premiers instants qui suiwent l'accident une soif extrêmement vive, d'autres se plaignent d'éproufver un besoin d'uriner excessivement pressant, et se livrent à des efforts ti nutiles pour expulser quelques gouttes d'urine ; si l'on pratique le •cathétérisme, on reconnaît que la vessie est vide. A la suite de la mallaeureuse catastrophe arrivée le 8 mai 18/i2 sur le chemin de fer de *Paris à Versailles, on conduisit dans le service de chirurgie de l'hcjpital Wecker dix blessés dont sept seulement avaient des brûlures; sur ce nombre, trois présentèrent ce singulier phénomène que Dupuytren loous avait fait plusieurs fois remarquer.

La douleur se fait sentir surtout dans les brûlures au premier et au kecond degré; au moment de l'accidentelle est portée à son maximum r.'acuité; elle décroît ensuite d'une manière graduelle, comme les itutres phénomènes de l'inflammation érythémateuse et érysipélateuse.

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C'est donc seulement dans les premiers jours qui suivent la brûlure que la douleur peut devenir funeste; elle est proportionnelle à rétendue en surface que présente la lésion ; lorsque celle-ci occupe tout un membre, l'irritation qu'entraîne la douleur a été quelquefois assez vive pour occasionner la mort. Ce phénomène est surtout à redouter chez les malades sur lesquels l'épiderme a été enlevé par ignorance ou dans la précipitation imprudente avec laquelle ils ont été dépouillés de leurs vêtements. Il se manifeste sous deux formes différentes : quelquefois le blessé est plongé dans une sorte de stupeur qui le rend inditlérent ou étranger à tout ce qui se passe autour de lui ; il ne répond pas quand on l'interroge, ou bien ses réponses sont brusques et brèves; ses membres soulevés retombent comme des masses inertes, et conservent la position qu'on leur donne; la face est pâle, les paupières closes par une demi-somnolence; la respiration est lente et stertoreuse, le pouls petit. Si cet état se prolonge, la mort en est le plus souvent la conséquence. Lorsque la douleur est moins aiguë, elle produit une surexcitation générale qui favorise dans son développement la réaction inflammatoire, et se traduit par les phénomènes propres à l'irritation des méninges et des centres nerveux.

Les accidents fébriles qui accompagnent les brûlures se montrent surtout dans les deux premiers degrés, et coexistent alors avec la douleur qui les efface en partie ; mais, comme la douleur et la fièvre traumatique marchent en sens inverse, que l'une diminue tandis que l'autre s'accroît, cette dernière s'isole bientôt, et devient prédominante du quatrième au huitième jour. Dans les autres degrés, elle apparaît à l'époque où l'aréole inflammatoire qui précède l'élimination deseschares commence à se développer, un peu plus tardivement par conséquent; mais alors elle n'est pas provoquée et stimulée par le sentiment de la douleur : aussi offre-t-elle rarement, dans ces divers degrés, ce caractère alarmant qu'elle a quelquefois dans les deux premiers.

Lorsque la mort a été le résultat des effets combinés de la douleur et de rintlammation, on a trouvé, à l'autopsie, des traces nombreuses d'injection capillaire dans les membranes muqueuses gastro-intestinale et pulmonaire; le mucus qui les imprègne est séro-sanguinolent; les membranes encéphaliques sont le siège des mêmes altérations, la sérosité arachnoïdienne est teinte par le sang. Les cavités articulaires contiennent quelquefois delà synovie mélangée à du sang. Ces phénomènes anatomiqucs, observés par Dupuytrcn, sont loin d'être aussi constants et aussi caractérisés que l'avait avancé ce chirurgien célèbre; souvent on ne trouve aucune trace de phlogmasie dans les appareils digestif, respiratoire et encéphalique.

La suppuration est un phénomène étranger au premier degré de la brûlure; mais elle se montre souvent dans le second, constamment dans

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tous les autres, lorsque l;i mort n'en prévient pas le développement; elle commence quelque temps après la réaction inflammatoire, aussitôt que les bourgeons charnus se sont interposés aux parties molles et aux parties vivantes. La sécrétion du pus a d'abord pour effet de soulever et de détacher peu à peu les eschares ; elle se montre, en général, beaucoup plus abondante à la suite des brûlures que sur les solutions de continuité qui succèdent à une autre cause. Si la lésion occupe une grande surface, l'épuisement peut en être promptement la conséquence ; si elle s'étend moins en surface et davantage en profondeur, l'épuisement immédiat est moins à-redouter; mais comme la cicatrisation exigera un laps de temps plus considérable, la sécrétion du pus durera plus longtemps, et les effets de sa longue persistance deviendront aussi funestes.

En résumé, les brûlures offrent donc, depuis le moment de leur production jusqu'à celui de leur entière guérison, trois périodes bien distinctes : la première, caractérisée parles phénomènes locaux propres h chaque degré, sa durée est de trois à quatre jours; la seconde, par la fièvre traumatique : pour les brûlures des quatre derniers degrés, cette période commence avec le travail éliminateur, et se termine à la chute des eschares; elle s'étend du quatrième au dixième jour; la troisième enfin, par un travail réparateur. Cette dernière, éminemment variable, peut exiger plusieurs mois. La première période sera plus à redouter pour lès sujets jeunes et irritables, et la dernière pour les constitutions faibles et appauvries par des excès ou de? maladies chroniques. Les individus d'un tempérament sanguin sont moins exposés à l'excitation générale qu'entraînent des douleurs excessives; ils résistent mieux aussi aux effets débilitants de la suppuration; la réaction inflammatoire peut être vive chez eux, mais il est facile de la modérer par un traitement convenable, en sorte qu'ils présentent des conditions plus avantageuses pour la guérison.

Pronostic. — 11 diffère : 1° suivant le degré ; 2° suivant l'étendue ; 3° suivant l'époque. Une brûlure au sixième degré, qui a détruit tout un membre, est une lésion très grave, puisqu'elle occasionne presque constamment la mort, et que, dans les circonstances les plus heureuses, elle laisse le malade impotent. Au cinquième degré, les brûlures nécessitent souvent l'amputation ; elles compromettent l'existence du malade par leurs phénomènes immédiats et par leurs phénomènes consécutifs, et, dans tous les cas, elles donnent lieu à des cicatrices vicieuses; le pronostic en est donc le plus souvent très défavorable. Dans le quatrième degré, l'engorgement inflammatoire est moins considérable, la suppuration moins longue et moins abondante; la cicatrisation est plus facile à régulariser; il est moins accompagné de dangers par conséquent. Le troisième degré peut être suivi d'une suppuration assez longue, conmie

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le précédent, mais le derme n'étant point détruit dans sa totalité, la couche qui survit à la brûlure, en s'étendant entre les bords de la solution de continuité, les tient à distance, en sorte que la cicatrice est régulière et non rétractile, ce qui établit entre ce degré et le précédent une diflerence capitale. Le deuxième et le premier degré sont redoutables par la douleur qu'ils .occasionnent et par les phénomènes fébriles qu'ils provoquent ; leur danger consiste entièrement dans leur étendue ; tous deux déterminent une irritation générale vive, mais le second seul peut amener la suppuration, d'où il suit qu'il est un peu plus grave.

On peut donc dire, d'une manière générale, qu'à égalité de surface, la gravité des brûlures est proportionnelle au degré sous lequel elles se montrent.

Quant au danger que présentent ces lésions dans leurs diverses périodes, il est subordonné à un grand nombre de circonstances très variables ; cependant il est permis d'avancer que dans la première et la seconde période il doit être évalué par l'étendue superficielle de la brûlure, et dans les dernières par la perte de substance plus ou moins considérable qu'elle a causée.

Les six degrés, loin d'être isolés, sont presque toujours réunis, d'où il suit que le pronostic doit être subordonné aux dangers et aux inconvénients attachés à chacun d'eux : la théorie porterait donc à admettre que lorsqu'une brûlure est très étendue et composée de plusieurs degrés, des trois premiers, par exemple, elle est moins grave que celle qui occuperait le môme siège et la même étendue, et qui serait constituée par un seul de ces mêmes degrés. Voici les raisons que l'on pourrait alléguer en faveur de cette proposition, qui paraîtra certainement paradoxale. Tous les points brûlés au troisième degré sont peu douloureux, et le danger immédiat est ainsi diminué; plus tard, la suppuration aura lieu sur les points brûlés au troisième degré, mais elle n'existera pas sur ceux qui sont brûlés au premier degré, en sorte qu'elle sera moins abondante, et par conséquent l'épuisement bien moins à craindre. Ainsi, la réunion de ces trois premiers degrés rendrait le pronostic moins fâcheux. Cette proposition n'est point applicable aux trois derniers degrés; elle cesse de l'être également aux trois premiers, lorsqu'ils sont concentrés sur un petit espace : dans ce cas, le premier est moins fâcheux que le second, et le second moins fâcheux que le troisième ; il en est ainsi toutes les fois que la lésion est assez limitée pour demeurer un phénomène simplement local.

Traite3IEi\t. — Il est différent pour chaque période et pour chaque degré.

1° Jrailemenf propre à chaque période. — Les brûlures étant dangereuses par la douleur qui les accompagne, la réaction vive qu'elles provoquent,

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et la suppuration qui la suit;, leur traitement sera successivement calimant, antiplilogistiquc et corroborant.

Les calmants qu'on peut employer sont : 1° les corps gras et onctueux, tels que l"luiile, le bourre, le cérat ordinaire ou opiacé, appliqués sur :des linges fins ou sur du papier josepb ; 2° le froid, qu'on peut employer ide plusieurs manières : lorsque la partie brûlée occupe l'extrémité d'un liiîiembre, on la plonge et on la maintient dans l'eau froide ou glacée iaussi longtemps que les douleurs persistent à un degré élevé ; si la brîililure a son siège sur le tronc ou sur la tête, on la recouvre de compresses iiimbibées d'eau froide souvent renouvelées, ou môme de vessies rempplies d'eau à la glace; 3° tous les liquides astringents, l'encre, l'acétate de pplomb, le sulfate d'alumine ; U° les liqueurs très volatiles, telles que ri'éther, l'alcool, qui absorbent pour se réduire en vapeur une grande qquantité de calorique à la partie malade, peuvent encore être utiles ddans les brûlures au premier degré seulement. On en a conseillé et e employé beaucoup d'autres dont l'efficacité n'a pas été aussi généraleiment constatée. Lisfranc a préconisé la solution de chlorure de t chaux marquant 3 degrés au chloromètre de Gay-Lussac, et mêlée h ITeau dans la proportion de 150 grammes par litre. Bretonneau et !M. Volpeau, à l'aide de bandages compressifs,sont parvenus à faire cesser I rapidement la douleur. M. Anderson fait usage, dans le même but, de I coton cardé, qu'il applique par couches minces, qu'il laisse sur les par- • ties brûlées le plus longtemps possible, en les maintenant, s'il est nécesisaire, par un bandage convenable. Enfin quelques auteurs anciens ont ] pensé que le meilleur moyen, pour calmer les douleurs, était de soumettre I l'organe lésé au rayonnement d'une chaleur modérée; ce traitement, i miité de celui de la congélation^ est tombé depuis longtemps dans un j juste oubli.

Les moyens antiphlogistiques sont locaux et généraux ; comme topi- { ques, on peut employer la plupart des moyens précédemment indi- « qués, car en calmant la douleur, ils modèrent l'inflammation. M. le I docteur Bozot, comparant cette inflammation aune inflammation ordi- 1 naire, a eu la pensée de recourir aux sangsues appliquées en grand 1 nombre sur toutes les parties enflammées : cette pratique compte, dit- I on, des succès. M. Jules Cloquet, qui l'a plusieurs fois imitée, en a retiré : les mêmes avantages. Les moyens généraux consistent dans les évacua- I lions sanguines et un régime plus ou moins sévère. L'emploi des antiphlogistiques sera toujours modéré lorsqu'il existera des pertes de : substance un peu considérables., ou des brûlures superficielles un peu I étendues, afin de laisser au malade toutes les forces qui lui seront nécessaires au momenj; de la suppuration.

Enfin, dans la troisième période, le régime tonique sera basé sur rétat général de la constitution^ sur le degré et les dimensions de la

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brûlure. Le chirurgien devra aussi se rappeler la prédisposition à i'inllaniniation que présente la muqueuse gastro-intestinale, afin de prescrire au malade une alimentation à la fois succulente et sobre.

2° Traitement propre à chaque degré. — Dans \e premier degré, l'immersion immédiate et sufïisamment prolongée de la partie dans l'eau sera le moyen le plus eliicace pour combattre la douleur et modérer rinilammation. Si l'immersion est impossible, on aura recours à l'application de compresses imbibées de liquides froids, et fréquemment renouvelées ou arrosées.

Dans le deuxième degré, les phlyctènes seront percées, l'épiderme légèrement comprimé pour favoriser l'écoulement de la sérosité ; il sera dans tous les cas précieusement conservé, comme le topique le plus naturel et le meilleur que l'art puisse employer pour recouvrir les papilles mises à nu et douloureuses. Sa conservation est facile, lorsque la brûlure occupe une région découverte; mais lorsqu'elle siège au tronc ou aux membres, et qu'elle est occasionnée par un liquide, de grandes précautions deviendront nécessaires pour ne point l'entraîner au moment où l'on dépouille le malade de ses vêtements. Il convient alors de fendre à l'aide de ciseaux toutes les pièces de linge et de drap appliquées sur elle; on les soulève ensuite avec précaution, de manière à respecter l'épiderme. En évacuant la sérosité des phlyctènes et en réappliquant sur les papilles l'épiderme décollé, on modère la douleur, qui cependant demeure encore très vive. Pour achever de la calmer, on mettra en usage dans ce deuxième degré les moyens usités dans le premier. Tous ces moyens peuvent être classés dans l'ordre suivant, qui établit leur degré d'efficacité : 1° immersion dans l'eau froide ou glacée, ou irrigation continue ; 2° liquides astringents et répercussifs : acétate de plomb, encre, sulfate d'alumine, etc; 3" liquides volatils : éther, alcool; mais ces divers liquides ne conviennent plus lorsque l'épiderme a été enlevé ou déchiré, car le contact de l'alcool, de l'éther, etc., avec la surface dénudée du corps muqueux, produirait une douleur excessive; 4° topiques gras et onctueux. Ce dernier moyen est surtout applicable aux parties que l'on ne peut remuer que très difficilement : de ce nombre sont toutes celles qui supportent le poids du corps dans le décubitus horizontal, la face postérieure du tronc, du cou, des membres. Les mouvements dans les brûlures ét<int très douloureux, le premier moyen à employer pour calmer ces douleurs est de laisser les parties lésées dans la plus grande immobilité possible; de là il résulte que les topiques, quoique moins efficaces, sont cependant plus usités dans les hôpitaux, où ils rendent des services précieux par la durée de leur application qu'il sufht de renouveler toutes les vingt-quatre heures. Ces corps gras sont appliqués sur des linges fins (fu'on étend au-dessous des membres et du tronc, et dont on ramène ensuite les extrémités sur

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leurs parties latérales et antérieures; plus tard, si la suppuration se déclare, les linges seront fenétrés, et on les recouvrira d'une couche de charpie, destinée à absorber le pus. Cette charpie sera oUe-môme maintenue par quelques tours de bande. 5" Enfin, dans une dernière classe, nous rangerons le chlorure de chaux, le bandage compressif, le coton cardé. Les sangsues pourront être utiles aussi; mais les effets qui suivent leur application ont été observés dans un trop petit nombre de circonstances, pour qu'il nous soit permis de les conseiller comme moyen général.

Dans le troisième degré, ce n'est plus la douleur qu'il faut combattre, mais la réaction générale et Fabondance de la suppuration. Une saignée est quelquefois avantageuse au début, lorsque cette réaction menace de dépasser les limites ordinaires de son intensité. Le régime sera sévère dans les premiers jours; il deviendra ensuite modérément tonique. Le traitement local consiste dans l'application d'une couche de charpie molle enduite de cérat et soutenue par un bandage doux, renouvelé soir et matin. Les granulations souvent exubérantes doivent être réprimées par la cautérisation avec l'azotate d'argent fondu : ici une brûlure artificielle est opposée à une brûlure accidentelle. La première réprime et régularise le travail de réparation de la seconde.

Dans le quatrième degré, il y a une perte de substance plus ou moins considérable, une solution de continuité, dont la cicatrisation peut devenir la source d'inconvénients nombreux et presque toujours incurables; tout le traitement doit tendre à diriger convenablement cette cicatrisation. Il importe surtout de lui donner une étendue égale à celle des téguments qui ont été détruits. En conséquence, les parties qui environnent les brûlures seront placées et maintenues dans une position diamétralement opposée à celle qui pourrait favoriser le travail réparateur, en permettant le rapprochement complet ou partiel des bords de la solution de continuité. Si une brûlure occupe le pourtour d'une articulation du côté de la flexion, le membre sera maintenu dans l'extension, et réciproquement. Si elle est située sur la région antérieure du cou, la tête sera fortement renversée en arrière. Lorsqu'elle siège sur des parties habituellement contiguës, l'oreille et la région temporale, par exemple, ou les doigts, les orteils, un corps étranger doit être placé et solidement maintenu dans l'angle deséparation, afin qu'il ne soit point repoussé par le travail organisateur, qui est doué d'une extrême énergie, et présente une grande tendance à unir entre elles toutes les parties recouvertes de granulations, lorsqu'elles sont accolées. C'est ainsi qu'on a vu souvent les doigts unis entre eux par une membrane intcrdigitale analogue à celle des palmipèdes, le pavillon de l'oreille uni h la tempe, les bords libres des paupières unis entre eux. La première condition que réclament ces organes pour l'exercice de leurs fonctions

3 6 '4 BRULURES.

est l'isolement ; toute adhérence anomale devient pour eux une cause d'inaction. Pour prévenir les fâcheux eil'ets qui en résultent, il importe donc d'apporter dans la direction de ce traitement une extrême surveillance. Les orifices naturels, tels que les narines, le conduit auditif externe, etc., sont aussi quelquefois envahis par les hrùlures, qui en amènent le plus souvent le rétrécissement et même l'oblitération, si on les abandonne à elles-mêmes. On leur conserve leur diamètre normal, en les maintenant dilatés par des fragments de sonde de gomme élastique, et en prolongeant l'usage de ces corps jusqu'à l'époque de la complète organisation du tissu de cicatrice.

Dans le cinquième degré, les mêmes moyens sont applicables : seulement, comme la perte de substance est plus considérable, ils doivent être plus énergiques. Néanmoins la suppm'ation étant beaucoup plus abondante, sa durée plus longue, et ses effets plus redoutables, le praticien sera quelquefois obligé, pour sauver la vie du malade, d'abandonner la cicatrisation à sa marche naturelle, quelque vicieuse qu'elle soit, et même d'en hâter le terme par tous les moyens possibles. Lorsque la perte de substance est telle que la conservation de la partie devient impossible, l'amputation au-dessus de la brûlure constitue dans quelques circonstances une dernière ressource.

Dans les brûlures au sixième degré, ce dernier moyen est le seul qui demeure applicable.

Combustion spontanée.

Le corps tout entier peut être consumé par le feu. On l'a vu disparaître ainsi en quelques heures dans des circonstances où cette combustion paraissait s'être accomplie en l'absence de tout corps incandescent. Dans d'autres circonstances plus nombreuses, la destruction totale du corps avait succédé au contact d'un corps en ignition ; mais il existait une telle disproportion entre le peu d'énergie de la cause et l'intensité des effets, que ce contact ne pouvait être considéré que comme le point de départ de la combustion de tout l'organisme.

La combustion dite spontanée a été presque constamment observée sur des individus chargés d'embonpoint et adonnés aux liqueurs alcooliques. De cette observation, un grand nombre d'auteurs ont cru pouvoir conclure que les tissus combinés avec l'alcool, peu à peu imprégnés et saturés de cette liqueur, avaient contracté une grande prédisposition à s'enflammer, et que le contact de ces tissus inflammables avec un seul point en ignition pouvait sulTire pour déterminer une combustion générale. Cette théorie a été combattue par Dupuytren, qui pensait que les combustions spontanées ne ditteraient point essentiellement de toutes les autres brûlures; que le calorique en était

constamment la cause première, et que l'activité surnaturelle que cet agent semblait manifester dans cette circonstance tenait à la présence do- la graisse qui alimente la combustion, et l'entretient jusqu'à ce que le corps soit entièrement consumé. C'est pourquoi, en arrivant sur le théâtre de l'accident, on trouve la chambre remplie de vapeurs épaisses, les murs recouverts de matières noires, carbonisées, des ruisseaux de graisse, quelques cendres, et parfois quelques fragments osseux, derniers débris d'un corps naguère organisé.

Voici, dit Dupuytren (1), comment les faits doivent se passer le plus souvent: « Une femme rentre chez elle, après avoir pris une dose un peu forte de liqueurs spiritueuses; il fait froid, et, pour résister à la rigueur de la saison, un peu de feu est allumé; on s'assied sur une chaise, une chaufferette placée sous les pieds. Au coma produit par les liqueurs spiritueuses succède l'asphyxie produite par le charbon; le feu prend aux vêtements. Dans cet état la douleur se tait; le sujet est dans une complète insensibilité; le feu gagne, les vêtements s'enflamment et se consument; la peau brûle, l'épiderme carbonisé se crevasse; la graisse fond et coule au dehors; une partie ruisselle sur le parquet, le reste sert à entretenir la combustion; le jour arrive, et tout est consumé. »