CHAPITRE III

Siius frontaux. — Plaies du nez. — Fracture des os du nez. — Tumeur couperosée (éléphantiasis bénin), cancer, lupus, verrues du nez. — Rhinoplastie : nez taillé dans la peau du front; dans celle du bras. — Formation du dos du nez, de la pointe du nez, des ailes du nez, des narines. — Autres corrections du nez. — Épistaxis. — Rhinoscopie. — Corps étrangers dans le nez. — Ozène. — Lupus de la cavité nasale. — Polypes du nez. — Tumeurs de la cloison.

Sinus frontaux. — Lorsque les parois des sinus frontaux sont brisées et ouvertes, on voit s'échapper de la plaie une forte colonne d'air au moment où le malade se mouche ; si l'ouverture cutanée est trop étroite, ou bien s'il existe une perforation sonscutanée, le tissu cellulaire se gonfle et il se produit un emphysème de la région sus-orbitaire et oculaire. La guérison se fait, dans ces cas, sans difficulté, parce que l'emphysème bientôt se dissipe de nouveau. — S'il existe une lésion de la paroi postérieure des sinus, le cerveau lui-même est menacé. S'il s'est produit en avant une grande perte de substance de la peau et de la paroi osseuse des sinus frontaux, on doit s'attendre à la formation d'une fistule avec revêtement membraneux des bords.

Quand la paroi antérieure des sinus frontaux a été perdue, on voit leur muqueuse dans un état de tuméfaction, rouge et semblable à une surface bourgeonnante. Cet état granuleux ne doit pas être confondu avec les granulations des plaies en suppuration, avec lesquelles il offre une frappante ressemblance.

Les sinus frontaux peuvent devenir le siège d'un corps étranger, d'une nécrose^ d'une accumulation muqueuse, d'un abcès, d'un fibroïde (avec ossification) (1 ), d'une tumeur perlée (cholestéa-

(1) Les tumeurs bosselées dures comme l'ivoire, que l'on a parfois extraites des sinus frontaux, paraissent en partie dues à l'ossification de fibroïdes. — Quelques observations m'ont conduit à supposer qu'il

tome), etc., maladies qui entraînent la nécessité d'une opération. L'ouverture des sinus frontaux par la région sourcilière, ou, en cas d'agrandissement aux dépens de l'orbite, par la région palpébrale supérieure, se fera généralement avec assez de facilité dans ces sortes de cas, attendu que l'on opère sur des parois déjà dilatées et amincies. Cependant on ne doit pas perdre de vue que dans la période de la cicatrisation, la peau peut se renverser en dedans et donner lieu à une fistule à bords membraneux. Pour éviter cet accident, on s'abstiendra de faire une incision cruciale, attendu que cette dernière favorise ce renversement de la peau. — Quand il s'agira simplement de vider et de maintenir vides les sinus frontaux dilatés, ce but pourra être atteint au moyen d'un petit tube d'argent que l'on fixera par un petit emplâtre.

Pour la guérison d'une fistule des sinus frontaux, tout dépendra de la cause. Si la formation fistuleuse dépend d'une oblitération de leur orifice nasal, on doit chercher à rétablir la communication avec la cavité nasale, ou à amener l'adhérence et l'oblitération de tout le sinus frontal. Si au contraire la fistule n'est déterminée que par la réunion sous forme de lèvre des bords de la peau et de la muqueuse, il suffira, pour la fermer, d'aviver les bords et d'en faire ensuite la suture et au besoin d'emprunter aux parties voisines un petit lambeau pour fermer définitivement la plaie.

Plaies du nez. — Lorsqu'il s'agit de guérir une plaie du nez^ on ne doit pas ménager les sutures ; s'il y a avantage à le faire, on peut même traverser la cartilage pour appliquer les points. — Lorsqu'une partie du nez est complètement détachée et même dans le cas où. il ne s'agirait pas d'une plaie nette par instrument tranchant, et où quelques heures se seraient déjà passées depuis l'accident, on doit toujours encore tenter la reprise de la partie détachée en la réunissant par la suture avec le moignon. Souvent, pendant que le lambeau reprend, on s'aperçoit qu'il prend une coloration bleuâtre après avoir été pâle au commencement. L'épiderme se détache soit par desquamation, soit par formation d'ampoules, soit même par suppuration superficielle. Souvent on ne réussit à faire reprendre qu'une partie du morceau détaché, le reste tombe en gangrène.

existe des tumeurs osseuses congénitales des régions ethmoïdale et sphénoïdale qui pourraient avoir leur raison d'être dans une excroissance de l'extrémité supérieure de la corde dorsale embryonnaire.

Fracture des os du nez. — Une fracture des os du nez peut s'étendre jusqu'à l'ethmoïde et à la base du crâne, et par le fait avoir des suites mortelles. Mais ordinairement, il n'existe qu'un enfoncement des os propres du nez. Le diagnostic de la fracture, à l'examen extérieur, est souvent rendu difficile par la rapidité du gonflement ; on peut alors reconnaître la fracture plus aisément par l'intérieur en introduisant le petit doigt dans les narines jusqu'au bord des os propres ; là où le doigt ne peut plus pénétrer, on le remplacera par une sonde épaisse. Les os enfoncés sont à relever, ce qui s'exécute généralement avec assez defacilité au moyen d'une sonde cannelée ou d'une pince à pansement conduite jusque derrière les os propres du nez. Les os, une fois redressés, se maintiennent le plus souvent d'eux-mêmes dans leur position normale ; quelques auteurs ont conseillé de remplir de charpie la partie supérieure correspondante de la cavité nasale ; mais le peu d'espace et le gonflement de la muqueuse s'opposent le plus souvent à l'exécution de cette mesure.

Dans un cas de fracture non réduite et très-difforme des os propres du nez, surtout quand l'accident ne date que d'un petit nombre de semaines, je crois que l'on devrait sans hésiter essayer le relèvement forcé par la cavité nasale.

Tumeurs couperosées. — Le tissu dermique et le tissu cellulaire sous-cutané du nez sont susceptibles d'une prolifération et d'une hypertrophie particulières, donnant à la peau du nez une coloration rouge, un aspect verruqueux, bosselé, accompagnés d'hypertrophie, d'inflammation et même d'ulcération des follicules et d'une vascularisation veineuse extraordinaire. Le tissu sous-cutané d'un nez semblable a une texture ferme, analogue à celle de la couenne du lard. La maladie se présente surtout chez les individus d'un certain âge, faisant abus de boissons alcooliques. On ne doit pas confondre ce genre de dégénération (qui semble être de même nature que l'éléphantiasis bénin) avec des formes malignes. Le tissu hypertrophique ne montre aucune tendance à Tulcération cancéreuse, et l'on obtient même la guérison par une extirpation simplement partielle de ce tissu. On enlève donc, si la tumeur est assez grande pour gêner et défigurer les individus, les parties superficielles du tissu altéré sans entamer le cartilage. Le plus avantageux, c'est de faire à la fois plusieurs extirpations ovalaires dans des proportions suffisantes pour rendre au nez ses dimensions normales. Dans le cas même

OÙ il ne resterait que peu de peau pour couvrir la plaie, on peut espérer un résultat favorable, les parties dénudées se recouvrant d'une substance cicatricielle assez lisse.

Verrues du nez. — Beaucoup de personnes étrangères à la médecine, et même certains médecins, considèrent comme dangereux d'extirper les verrues du nez. C'est là un pur préjugé ; on peut sans aucun inconvénient enlever au bistouri ou par la cautérisation les verrues du nez, lorsqu'elles défigurent ks individus, aussi bien que les verrues qui siègent à d'autres endroits du corps.

On peut en dire autant des télangiectasies et des nœvi materni. En les extirpant au bistouri ou par les caustiques, on peut produire des pertes de substance assez grandes sans qu'il en résulte une rétraction cicatricielle qui défigure sensiblement. Les pertes de substance superficielles laissent à leur suite une cicatrice lisse, sans grande difformité.

Cancer du nez. — Les formations cancéreuses du nez se montrent rarement sous forme de tumeur ; bien plus fréquemment on rencontre des ulcères plats, à envahissement en général assez lent, et le cancer épithélial plus bénin et lout à fait superficiel. L'extirpation suivie de points de suture ne pouvant pas se faire très-facilement à raison de l'adhérence solide entre la peau et le cartilage et du peu de mobilité des bords cutanés à la partie inférieure du nez, on applique, dans ces conditions, de préférence des caustiques, ou l'on cautérise après l'extirpation au bistouri. La cicatrice qui en résulte se fait, il est vrai, avec lenteur, retardée, comme elle est, par le peu de mobilité des bords cutanés ; mais elle est généralement lisse, non rétractée, et ne défigure pas les individus. Naturellement il faut éviter de cautériser trop profondément, de peur qu'il n'en résulte une nécrose des cartilages et une perforation gangreneuse, parfois suivie d'une fistule nasale.— Les caustiques sont moins utiles à la partie supérieure du dos du nez, attendu que là on rencontre une peau plus mobile, permettant la suture des petites plaies avec perte de substance qui résultent de l'extirpation, ou la formation de petits lambeaux pour couvrir ces pertes de substance. — Si le cancer occupe les bords de l'ouverture nasale, il ne sera guère possible d'éviter une difformité, quel que soit le moyen employé, les caustiques ouïe bistouri.

Dans les cas les plus favorables, on peut avoir recours à une opération rhinoplastique (voyez p. 6),

Lupus du nez. — Comme c'est précisément sur le nez que le lupus exerce ses plus cruels ravages, le lupus nasal est celui que l'on doit traiter avec le plus d'énergie. On fera toujours bien de

diriger un traitement général par l'huile de foie de morue ou lïodure de potassium contre cette affection ; mais dans les cas opiniâtres, on ne négligera pas l'usage énergique et persévérant des caustiques et l'on n'attendra pas trop longtemps avant de recourir à l'emploi de ce remède. Les caustiques énergiques, surtout le chlorure de zinc et la potasse caustique, agissent le plus sûrement, et pour cette raison on fera bien de leur accorder en général la préférence. Les règles pour cautériser le lupus du nez sont les mêmes que pour le lupus en général ; il faut ramollir et enlever les croûtes, inciser superficiellement et cautériser énergiquementles bords ulcérés et les diverses nodosités, et prévenir, par des onguents émollients, etc., la formation de croûtes nouvelles.

Il sera question plus loin du lupus de la cloison et de la cavité nasale.

Restauration du nez. Rhinoplastie. — La perte du nez produit une difformité si hideuse, que ce n'est pas sans raison que l'on considère sa restauration comme une des tâches les plus essentielles et les plus belles de la chirurgie.

Les nez artificiels que l'on fabrique le mieux en bois verni, et qui se fixent au moyen d'une paire de lunettes et d'un ressort qui s'attache aux deux côtés du rebord osseux des fosses nasales antérieures, corrigent la difformité d'une manière trop insuffisante. C'est pourquoi les opérations rhinoplastiques, quoiqu'elles fournissent souvent un résultat incomplet, ont toujours une très-grande valeur. Comme il s'agit d'obtenir ici des formes aussi parfaites que possible, ces opérations ne devraient être entreprises que par des chirurgiens qui s'y sont convenablement préparés par la pratique des opérations aiUoplastiques en général, et par la lecture de tout ce qui a été écrit sur ce sujet, et surtout des œuvres incomparables de Dieffenbach.

Les vices de forme de ces nez reproduits par une opération chirurgicale sont généralement dus à la rétraction cicatricielle. Par l'effet de cette rétraction, le lambeau concourant à former le nez s'aplatit, la pointe dunez,quelquefoisledos,ne proéminent pas assez; la sous-cloison fait une saillie inférieure, de sorte que, vue de côté, elle devient trop apparente. Les narines souvent se resserrent au point qu'il est à peine possible d'empêcher l'occlusion. Enfin il n'est pas rare qu'à la base du nez nouveau on remarque un enfoncement du bord cicatriciel au devant duquel s'élève en bourrelet informe le lambeau de peau qui doit représenter le nez. Malgré ces défauts, que l'on peut éviter en grande partie en tenant un compte exact de la rétraction cicatricielle et en sachant adapter convenablement le procédé opératoire aux exigences du cas particulier, les individus qui ont récupéré un nez grâce à une opération rhinoplaslique, se montrent en général fort satisfaits.

La restauration du nez par la rhinoplastie se fait de deux manières : on emprunte à la peau du front un lambeau auquel on donne la forme convenable, et on le fixe, après l'avoir tordu, à la place du nez (méthode indienne) ; ou bien on rapproche le bras du malade de sa tête, on le fixe dans cette position, et l'on réunit avec les bords de la perte de substance un lambeau préalablement taillé dans la peau de ce bras, pour en faire un nez nouveau (méthode italienne). Quand la perte se réduit à une simple partie du nez, on peut emprunter à la joue ou à la lèvre le lambeau réparateur. Une foule de procédés ingénieux, presque tous inventés, perfectionnés et appliqués par Dieffenbach, servent à rétablir, sous une forme aussi parfaite que possible, les différentes parties du nez, le dos, les parois latérales, les ailes, la pointe, les narines, la sous-cloison perdus ou devenus difformes. Dans ce qui suit, je ne puis donner qu'un court aperçu de ces diverses opérations.

Beslauration du nez aux dépens de la peau du front. — On choisit ordinairement l'endroit immédiatement situé au-dessus du nez. Si le front est trop bas, on prend la peau d'un côté en diagonale, ou bien on empiète sur le cuir chevelu. — Après avoir mesuré sur un modèle de cuir ou de sparadrap la forme et la grandeur du lambeau, on le taille sur ce modèle, qu'on a soin de dépasser même un peu, et on le détache du péricrâne. Le lambeau ainsi taillé, on prolonge d'un côté l'incision du pédicule jusque dans la lacune, afin de pouvoir mieux tordre le lambeau. Sur les côtés de la perte de substance ou du moignon et par en bas, partout où les bords et la cloison du nez nouveau doivent s'attacher, on prépare la reprise du lambeau en enlevant purement et simplement le rebord cicatriciel, ou en faisant une rainure pour recevoir le lambeau. On fait même bien de faire ce temps de l'opération avant de circonscrire le lambeau frontal.

Le nez nouveau est attaché par un nombre suffisant de sutures. Quant à la partie destinée à former la sous-cloison, il vaut souvent mieux l'attacher la dernière. On la plie en deux et l'on maintient ses deux faces saignantes en contact au moyen de sutures ou bien en entourant le tout d'une mèche épaisse. Dans les narines, on peut placer de petits cylindres, des bouts de tuyaux de plume, etc. (voyez page 67). — La plaie du front sera fermée aussi loin que possible par première intention au moyen de points de suture. La guérison du reste s'obtiendra sous des bandelettes de sparadrap, avec production d'une cicatrice unie. — Le

pont de nutrition du lambeau, à la racine du nez, sera extirpé plus tard, s'il défigure l'individu.

D'une façon tout à fait analogue, on peut restaurer avec la peau du front une des parois latérales ou la pointe (voyez page 64), ou bien encore le do5(page 65) de l'organe. — On peut

Fig. 3 (1).

aussi emprunter le lambeau aux parties latérales du front au lieu de le prendre directement en haut, ou bien on établira le pédicule du lambeau sur un des côtés, de façon qu'il corresponde au sourcil ou à la racine du nez de ce même côté.

Restauration du nez aux dépens de la peau du bras. — On a recours à ce moyen quand la peau du front n'est pas assez saine pour fournir un lambeau convenable. Pour pouvoir opérer suivant cette méthode, on se sert d'un appareil consistant en une camisole à laquelle s'adapte un capuchon, et en une sorte de gouttière à laquelle s'attachent des courroies qui attirent le bras vers la face et permettent de le maintenir dans cette position. Après avoir habitué le malade à conserver jour et nuit cette attitude, on taille un lambeau convenable dans la peau du

(1) Empruntée à la Chirurgie opératoire de Guérin.

bras, de telle sorte que la partie du nez nouveau qui correspond à la sous-cloison reste en communication avec le bras. Après cela on soude le lambeau au dos du nez et aux parois de la perte de substance que l'on a eu soin d'aviver, et l'on attend qu'une union intime se soit établie entre ces parties. Après huit jours environ, si ce résultat est obtenu, on peut séparer le bras du visage pour souder immédiatement le lambeau de la sous-cloison à sa place au-dessus de la lèvre. — Une

modification très-recommandable de cette méthode consiste à approprier la pièce du bras avant de la souder avec les bords de la perte de substance. On formera donc le nez nouveau sur le bras, et on ne l'attachera à la face qu'ainsi préparé d'avance. Dans ce but on circonscrit sur le bras un pont de peau correspondant au nez et suffisamment grand à raison de la rétraction qui se produira. Sous la peau détachée de l'aponévrose, on place un petit linge, et l'on attend que la suppuration soit terminée, que les bords se soient repliés sous eux, et que la face postérieure se soit cicatrisée. Ensuite on détache la partie supérieure devant correspondre à la racine du nez, et c'est seulement quand là

(1) Empruntée à la Chirurgie opératoire de Guérin,

aussi le lambeau a pris sa forme définitive, que l'on avive et réunit les parties correspondantes du nez et du bras. — Dieffenbach abrège la durée de l'appropriation du lambeau brachial en faisant passer une partie du lambeau sous l'autre et en réunissant par des sutures les deux bords latéraux (voy. fig. 5). La partie cd est repliée, glissée en haut jusqu'au niveau de l'autre, puis cd réuni avec ab par des

Fig. 5.

points de suture. Plus tard, quand la formation du lambeau nasal est achevée et qu'il s'agit de le mettre en place, il faut de nouveau le fendre sur la ligne de réunion et déplier en quelque sorte la peau repliée sur elle-même, ainsi que nous venons de le décrire.

Formation de la sous-cloison du nez. — Quand la sous-cloison seule vient à manquer, on la remplace le mieux par un lambeau emprunté à la lèvre supérieure, dontonulilisela partie moyenne. Deux incisions , parlant chacune de la narine correspondante, servent à former un lambeau comprenant la peau et la muqueuse. On dirige ce lambeau simplement de bas en haut, de façon que la muqueuse regarde en bas; on coupe ensuite la pointe du lambeau et on l'attache par des sutures à l'extrémité convenablement avivée du nez. La petite languette de la muqueuse labiale prend alors, de plus en plus, l'organisation de la peau extérieure.

Lorsqu'il n'est pas possible de restaurer de cette manière la souscloison, on peut emprunter le lambeau à un côté de la lèvre ou au dos du nez, voire môme au front, en ayant soin alors de fendre le nez pour insérer le pédicule entre les lèvres de la plaie.

Restauration du dos du nez. — Si une grande perte de substance existe sur le dos du nez, il faut, en général, remplacer ce qui manque par un lambeau frontal. On agira de même quand une perte (le substance considérable du dos du nez aura eu pour

effet une forte rétraction de la pointe du nez et des narines par en haut. — Des pertes de substance plus petites ou des perforations à bords cicatrisés sur le dos ou sur les côtés du dos du nez seront restaurées, le plus avantageusement, avec la peau de la joue, à l'aide d'un lambeau que Ton appliquera par glissement à l'endroit convenable. — Lorsque le dos du nez est affaissé (par rétraciion cicatricielle à la suite d'une destruction de ses parties internes) , on peut remédier à cet inconvénient de différentes manières, en fendant le dos du nez, en décollant les parties latérales de la peau et en insérant dans la fente un lambeau frontal, ou bien en circonscrivant, par un avivement convenable, la partie affaissée, et en greffant au-dessus d'elle un nouveau lambeau. On peut encore faire le décollement sous-cutané d'une paroi latérale affaissée, soit par le côté des gencives, soit parles narines, suivant les exigences du cas particulier, et l'on tient ensuite le nez relevé pendant le travail de cicatrisation par des espèces d'attelles, telles que des feuilles de plomb, etc., soutenues par des aiguilles enfoncées sur les côtés de l'organe. — Souvent des incisions, ou même de petites excisions latérales, peuvent devenir nécessaires pour faire saillir davantage le dos du nez.

Lorsque le dos du nez est flasque et affaissé, comme cela arrive pour beaucoup de nez restaurés par la rhinoplastie, il est difficile de le relever ; l'introduction d'un appareil de soutien d'or a été souvent vainement essayée ; de même la compression latérale au moyen de divers instruments compresseurs a été reconnue insuffisante. Un moyen qui promet plutôt le succès, c'est la suture à aiguilles imaginée par Dieffenbach ; on aura soin d'attirer fortement les aiguilles et de les laisser longtemps en place, de sorte qu'il se forme en dedans une sorte de pont cicatriciel. — Si pour former le nez nouveau on peut ménager ce qui reste de l'ancien, on doit profiter de cet avantage pour prévenir l'affaissement du dos du nez en appliquant le nez nouveau au-dessus de la partie restante de l'ancien. — D'après Langenbeck, une partie du périoste frontal peut être détachée avec le lambeau du front, ce qui donnerait lieu à une formation de tissu osseux dans le dos du nez nouveau.

Formation de la pointe du nez. — Si la pointe du nez n'a pas subi une perte de substance trop grande, on peut souvent em prunier le lambeau à la région de la racine du nez ou à un de côtés vers la joue. Un lambeau taillé dans la peau du front e^ muni d'un long pédicule tomberait trop facilement en gangrène,^

— En taillant le lambeau, ou la partie du lambeau destinée à former la pointe du nez, il faut surtout aviser à ce que cette extrémité ne devienne pas trop plate. La plupart des nez autoplastiques que l'on rencontre ont ce défaut, que leur pointe est trop aplatie, semblable à une petite boule, et en général pas assez saillante. Pour former une pointe du nez suffisamment saillante, on doit s'astreindre à suivre deux préceptes dont l'utilité a été souvent reconnue dans la clinique de Marbourg. Le premier de ces préceptes est le suivant : la forme du lambeau frontal doit être telle que l'angle compris entre la partie destinée à la sous-cloison et la partie principale ne soit pas droit (comme dans la figure 3), mais obtus et mesurant environ 120 degrés; deuxième précepte : une fois le lambeau en place, on appliquera dans cet angle, devenu maintenant l'extrémité antérieure de la nouvelle narine, un point de suture entrecoupée. De cette manière on obtiendra, comme chacun peut s'en assurer, sur un modèle de papier, une pointe du nez plus -correcte que celles qui ont été obtenues par la méthode employée jusqu'à présent.

Formation des narines. — Les ressources de l'art étant, sous ce rapport, fortlimilées, on doitchercher. avant tout, lorsqu'on procède à uneopérationrhinoplastique, à conserver autantquepossiblecequi reste de lancienne narine. On enlèvera donc le moins qu'on pourra de ses bords, et l'on se servira de ce qui reste encore de son bord externe pour border l'aile du nez nouvellement formée. Dans ce but, il peut devenir nécessaire de détacher un petit reste de l'aile du nez qui s'est rétractée par en haut, de l'attirer en bas , et d'insérer dans l'angle ainsi obtenu le coin du lambeau nasal.

Les narines d'un nez restauré à nouveau sont toujours trèsimparfaites et étroites, quels que soient les soins donnés à leur formation. Le renflement et l'épaississement du lambeau cutané, ainsi que la rétraction cicatricielle et le bourgeonnement de sa face interne et de son bord libre, dans la partie qui correspond à l'aile du nez, tout cela a pour résultat une narine étroite, entourée de bords épais et volumineux, et laissant souvent à peine passer l'air nécessaire pour respirer, — Heureusement, ce vice de forme est peu remarqué. Pour éviter autant que possible cet inconvénient, on doit s'attacher principalement à l3ien former la souscloison; on deit en maintenir les deux faces saignantes repliées l'une contre l'autre, et, au besoin , amincir le lambeau du côté de sa face saignante, afin que Ton puisse mieux le replier. Un point de suture appliqué à l'intérieur peut contribuer à ce ré-

sultat. La formation de la partie externe de la narine doit être faite d'une façon analogue, si l'on veut éviter les suites d'une rétraction cicatricielle. On donne le plus de largeur et de longueur possible à la partie du lambeau que l'on destine à former l'aile du nez, et cela uniquement afin d'obtenir assez de substance pour replier le bord en dedans. Il est vrai qu'alors on a besoin d'un lambeau d'autant plus considérable, et bien des chirurgiens renoncent à prendre leurs dimensions en vue de ce résultat, pour ne pas trop dégarnir le front, et parce que le but que l'on se propose est néanmoins imparfaitement atteint. — Souvent on est obligé de maintenir dans le nez de petits tubes de plomb, de gutla-percha, etc., si les narines ont une tendance à s'oblitérer ou à se rétrécir fortement. Cependant cette précaution donne ordinairement fort peu de résultats, et, dans bien des cas, il vaudrait peut-être mieux laisser les petits tubes de côté plutôt que d'entretenir l'inflammation par l'irritation qu'ils produisent. On obtiendra alors de meilleurs effets d'une dilatation ultérieure de l'ouverture cicatrisée.

Un rétrécissement déjà ancien des narines peut être efficacement combattu par une dilatation lente et graduée au moyen de cordes à boyau et d'épongé préparée. Si l'orifice seul est rétréci, par exemple, par une cicatrice du bord postérieur de la narine, on fait bien d'exciser et d'insérer dans la petite plaie un petit lambeau emprunté à la région des lèvres.

En cas d'oblitération membraneuse d'une narine, comme elle se présente quelquefois à l'état congénital, on fera une incision cruciale ou en T, suivie du renversement en dedans des bords cutanés. Si l'oblitération s'étend jusque dans la profondeur, il n'y a rien à faire, car une ouverture faite avec un trocart et suivie d'une application de tubes de plomb, etc., se fermera toujours à la longue.

Corrections moins importantes du nez. — Le moindre manque de symétrie, le plus léger vice de forme du nez constituant un défaut fort désagréable, on a eu recours à une foule de procédés plus ou moins compliqués, ayant pour but de rendre au nez l'élégance des formes, et qu'il serait trop long d'énumérer dans ce livre. Les petites cicatrices seront excisées ou simplement incisées ou enlevées superticiellement, divisées par une incision sous-cutanée, une sorte de ténolomie, ou dilatées, ou bien on insérera de petits lambeaux, on détachera certaines parties cutanées du tissu cellulaire et des cartilages, et l'on fera disparaître la perte de substance par une suture appropriée ; enfin on rétablira la symétrie par de petites extirpations de la peau, par des sections sous-cutanées du cartilage, même par l'ablation de certaines parties de ce dernier (voyez page 78), et de cette façon on fera disparaître ou l'on

68 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGfE CHIRURGICALE.

corrigera toutes sortes de torsions, de lacunes, d'échancrures, de déviations, de plis et d'autres irrégularités. La variété de ces cas est immense. Malheureusement Deiflfenbacli ne nous a laissé presque aucun dessin des nombreuses et remarquables opérations qu'il a exécutées dans ce genre.

Hémorrhagie nasale, épistaxis. — Le moyen le plus simple à employer contre l'épistaxis, c'est le froid, compresses froides et injections d'eau froide. A la dernière extrémité, si l'hémorrhagie menace d'épuiser le malade, on doit tamponner les narines postérieures et antérieures, afin que le sang soit retenu dans la cavité nasale et s'y coagule. Un bouchon de charpie, de la grosseur de la narine postérieure, par conséquent épais d'un pouce, est attiré par la bouche dans l'ouverture nasale ; ensuite un deuxième bouchon ferme également la narine antérieure. On rapproche les deux bouchons Tun de l'autre en nouant le double fil qui traverse la narine, au-dessus du bouchon extérieur.

Pour attirer le fil qui doit maintenir le tampon postérieur dans la cavité nasale, on recommande ordinairement l'emploi de la sonde de Belloc. Mais une sonde fine de gomme élastique ou une corde à boyau remplit le même office. Il suffit, en effet, de conduire Tune ou l'autre à travers la fosse nasale jusque dans l'arrièrebouche, et, arrivée là, d'en saisir l'extrémité avec une pince à pansement, pour l'attirer en avant. — Afin que le tampon soit bien placé, il peut être utile d'écarter la luette et de suivre avec le doigt. La partie postérieure du fil qui s'attache au tampon postérieur pend hors de la bouche, et on la colle extérieurement sur le côté. Elle sert à retirer le tampon si on le trouve trop petit, ou bien si, au bout de deux ou trois jours, on n'en a plus besoin.

Le tampon pouvant occasionner quelques inconvénients^ tels qu'embarras de la déglutition, inflammation de la cavité nasale accompagnée de vives douleurs, putréfaction des caillots dans l'intérieur du nez, on n'aura recours à ce moyen qu'en cas de nécessité absolue.

Spéculum du nez. Rhinoscopie . — H y a souvent lieu de dilater la narine au moyen d'un spéculum du nez, pour faire entrer plus de lumière dans cette cavité. A cet effet, on se sert d'un spéculum de l'oreille court et à deux valves, ou bien d'un spéculum analogue à cehii-ci, et composé également de deux valves, mais plus étroites. Il n'y a pas d'avantage à introduire le spéculum au delà du bord osseux de l'orifice antérieur des fosses nasales; mais la dilatation de la partie membraneuse du nez dans

le sens vertical et surtout de la narine plus arrondie des enfants, laisse déjà pénétrer assez de jour pour faciliter sensiblennent le diagnostic.

On peut, ainsi que cela a été démontré par Czermak, inspecter au laryngoscope la partie postérieure de la cavité nasale (l'extrémité postérieure des cornets), en outre l'espace naso-pharyngien et ce qui en dépend, la fosse de Rosenmiiller, le pavillon de la trompe d'Eustache et la face supérieure du voile du palais. On se sert, à cet effet, d'un petit miroir que l'on applique contre la paroi postérieure du pharynx. Pendant ce temps, il faut faire saillir en avant le voile du palais au moyen d'un crochet plat et pousser en bas la base de la langue avec une spatule.

Tout en admettant que la plupart des états pathologiques que Ton découvre de cette manière peuvent être reconnus par l'introduction du doigt derrière le voile du palais et par d'autres moyens, on n'en conçoit pas moins que, dans certains cas douteux, le diagnostic doit être singulièrement favorisé par la rhinoscopie.

Corps élrangers dans le nez. — Toutes sortes de corps étrangers peuvent pénétrer dans le nez, soit par les narines antérieures où ils sont introduits par le hasard ou par le caprice, soit par les narines postérieures, pendant les nausées et le vomissement. Arrivés dans le nez, ces corps étrangers peuvent occasionner bien des embarras, tant par les hémorrhagies que par le gonflement, l'oblitération, la suppuration qui peuvent en résulter. Un danger tout particulier que ces corps étrangers peuvent entraîner à leur suite, consiste en leur passage subit dans la trachée, où ils empêchent la respiration. Quelquefois un corps étranger séjourne longtemps dans le nez sans y être aperçu, s'y incruste, et se transforme en une sorte de calcul ; ce n'est alors qu'après des mois ou des années que l'on découvre la cause de divers accidents faisant croire à l'existence d'un ozène, d'une carie, à la présence de polypes, etc. — Le spéculum du nez peut beaucoup faciliter le diagnostic. Souvent il suffira d'une simple sonde pour se rendre compte de l'accident.

L'essai d'attirer les corps étrangers avec des pinces échoue presque toujours. On produit une hémorrhagie, les pinces glissent, et le corps étranger ne s'engage que plus profondément. Par contre, l'extraction de ces corps se fait, dans la plupart des cas, très-facilement à l'aide d'une sonde ou d'une épingle à friser, à laquelle on donne la courbure nécessaire pour la transformer en crochet. On passe par-dessus le corps étranger, ensuite on

baisse la pointe du crochet et l'on fait glisser Tobjet au-devant. Dans certains cas exceptionnels, il peut y avoir plus d'avantage à pousser le corps étranger en arrière, dans le pharynx, mais alors il faut faire bien attention d'éviter que l'objet entre dans le larynx.

Ozène. — Un écoulement fétide par le nez s'observe dans les processus les plus variés, à la suite d'ulcérations syphilitiques, scarlatineuses, scrofuleuses, lupeuses, de toutes sortes de lésions, de nécroses internes, de corps étrangers entretenant la suppuration, et en général lorsqu'il y a production de pus dans la cavité nasale, dans le sinus maxillaire^ etc. Il paraît que l'odeur spéciale qui accompagne cette suppuration doit être attribuée à la décomposition du mucus nasal mêlé au pus, absolument comme on voit se développer une odeur particulière dans la bouche, et qui est due à la décomposition du mucus buccal, dans les fractures des mâchoires, dans les lésions de la langue, etc. , aussi bien que dans la stomatite mercurielle. Chez la plupart des individus qui répandent une odeur semblable, on observe la formation de grandes croûtes solides de mucus coagulé, principalement dans le méat supérieur. Derrière ces croûtes, la décomposition du mucus paraît se produire tout comme la décomposition du pus derrière certaines croûtes impétigineuses. Souvent on observe en même temps un remarquable aplatissement du dos du nez, soit que les os qui supportent les os propres prennent part à l'affection, soit que les personnes à nez plat se montrent particulièrement prédisposées à ces maladies locales. Cet état s'accompagne souvent de fistules lacrymales.

Naturellement, la première indication est de lever la cause du mal. Il faut donc enlever les croûtes de mucus, éloigner le corps étranger, cautériser les ulcérations, etc. Indépendamment de cela, on fera renifler des liquides détersifs et l'on prescrira des injections de même nature.

La douche nasale, c'est-à-dire un jet d'eau continu entrant par une narine et sortant par l'autre, peut facilement être établie au moyen d'un tuyau élastique. On recommande aux malades de fermer l'entrée du pharynx en faisant agir les muscles du voile du palais, ensuite on verse ou l'on injecte de l'eau par l'une des narines.

Lupus de la cavité nasale. — Les affections lupeuses de la cavité nasale, quelle que soit la fréquence avec laquelle elles se présentent, ont été autrefois en grande partie méconnues. On

a mal jugé les productions hypertrophiques que fait naître la dyscrasie lupeuse (1) dans la cavité nasale, principalement sur la cloison, en leur donnant le nom de polypes ou de verrues ; il en a été de même des affections ulcéreuses que Ton a confondues avec l'ozène, l'ulcération scrofuleuse ou syphilitique. Nous insisterons donc tout particulièrement sur ce fait, que les excroissances verruqueuses hypertrophiques de la cloison du nez, ses perforations ulcéreuses, les écoulements fétides du nez, coïncidant ordinairement avec la formation de grandes croûtes de mucus coagulé, et surtout aussi ces ratatinements cicatriciels de la cloison qui s'accompagnent d'une difformité extérieure , d'un affaissement du nez, proviennent, pour la plupart, d'une dyscrasie lupeuse.

Un fait très-remarquable, c'est cette prédilection que manifeste le processus Inpeux pour la partie antérieure de la cMson du nez. Il en résulte des excroissances hypertrophiques, souvent d'une étendue considérable, et plus souvent encore la perforation de cette partie de la cloison. Si la partie supérieure de la cloison, ou même la base des os du nez, est détruite par une ulcération, le ratalinement cicatriciel interne entraîne une remarquable rétraction du dos du nez. D'un autre côté, il se produit assez souvent un fort rétrécissement du méat inférieur, de sorte que la respiration par le nez peut être empêchée. Si le siège de la maladie est plus profond, son symptôme prédominant est ordinairement la mauvaise odeur exhalée par les individus, ce que l'on ne doit pas considérer cependant comme une propriété du

(1) Je considère comme incontestable qu'il faut admettre une dyscrasie lupeuse, c'est-à-dire une maladie semblable à la syphilis secondaire. Cela paraît avoir été compris à une époque déjà éloignée de la nôtre, et c'est là-dessus que se fonde la doctrine de la dyscrasie herpétique. De nos jours, l'opinion d'après laquelle le lupus ne serait pas à considérer comme une simple maladie de la peau, mais comme l'expression d'une dyscrasie particulière, semble généralement prévaloir, et l'on admet que cette dyscrasie se manifeste non-seulement sur la peau, mais encore sur la muqueuse de la région faciale. Indépendamment du lupus nasal interne, il existe encore des ulcérations lupeuses de la gencive, du palais, du pharynx, de l'œsophage, du larynx, de la conjonctive, du vagin ; il se produit même des suppurations lupeuses dans le tissu conjonctif, dans les ganglions lymphatiques, dans les articulations et dans les os. Ces affections tantôt accompagnent le lupus cutané, tantôt se montrent seules. Dans ce livre, nous ne saurions entrer à ce sujet dans de plus longs développements. [Noie de l'auteur.)

lupus, mais plutôt comme le résultat de la décomposition du mucus mêlé avec le pus (page 70).

Pour mieux juger et observer ces phénomènes, il faut faire usage d'un petit spéculum bivalve ; le même instrument est encore presque indispensable pour le traitement. Indépendamment du traitement général par l'iodure de potassium, l'huile de foie de morue, il est nécessaire d'exciser avec les ciseaux les excroissances et de cautériser les ulcères, le mieux en les badigeonnant avec une solution concentrée de chlorure de zinc. Ce caustique l'emporte sur les autres , par exemple sur la potasse caustique, en ce qu'il expose bien moins à des accidents fâcheux, attendu que le remède n'attaque que les parties malades et ne produit aucun effet sur celles qui sont encore couvertes de leur épithélium, surtout lorsque la concentration ne dépasse pas 1/8.

Pour cautériser la partie postérieure de la cavité nasale et la région naso-pharyngieniie, je me suis quelquefois servi de la sonde de Belloc, à l'aide de laquelle je faisais remonter derinère le palais, et au besoin à travers les fosses nasales, un petit tampon de coton imbibé d'une solution de chlorure de zinc.

Polypes du nez. -— Ce qu'on appelle ordinairement polypes du nez^ les polypes muqueux de la cavité nasale, est formé par des replis delà muqueuse se trouvant dans un état de gonflement œdémateux et d'allongement hypertrophique. Il faut bien distinguer de ceux-ci les polypes fibreux, ou fibroïdes de la cavité nasale, qui sont beaucoup plus rares et qui produisent de bien plus grands accidents. Il en est de même des polypes verruqueux, des végétations épithéliales, comme on les rencontre surtout dans la partie antérieure de la cloison nasale. Indépendamment de ces genres d'excroissances, on peut rencontrer, dans la cavité nasale, d'autres produits pathologiques, tels que des tumeurs fongueuses, squirrheuses, lupeuses , morveuses, angiectasiques , osseuses, mélanotiques, pouvant toutes affecter la forme d'un polype.

Les polypes muqueux^ qui ne consistent qu'en un tissu mou, mais offrent néanmoins différents degrés de fermeté , occasionnent surtout de la gêne en oblitérant les voies aériennes, en modifiant le son de la voix, en produisant des hémorrhagies et en se compliquant de coryza et de flux muqueux. Ces inconvénients, généralement, augmentent par le temps humide. Les polypes muqueux partent généralement des plis latéraux de la

iiiuqueuse nasale. Ils croissent de haut en bas et finissent par proéminer hors de la narine antérieure ou postérieure. Quand ils croissent en arrière, ils ferment subitement, pendant l'expiration, la narine postérieure, à la manière d'une soupape à boule.

Les polypes fibreux écartent, pendant leur croissance, les os, ou, si ceux-ci leur résistent, ils font une double saillie de chaque côté de l'os ; leur pression occasionne souvent de fortes douleurs, des hémorrhagies, des ulcérations et même la carie. Le polype lui-même peut s'ulcérer et prendre l'aspect d'un cancer. Les polypes fibreux naissent, le plus souvent, à la base du crâne, aux environs du sinus sphénoïdal, et ne s'avancent pas exclusivement dans la cavité nasale, mais envoient, en écartant les os, des prolongements dans différents sens, vers l'crbile, vers la fosse plérygo-palatine, le palais, le sinus maxillaire. Ainsi ils s'étendent partout où ils trouvent de la place, et arrivent enlre autres jusque dans les sinus frontaux, les sinus sphénoïdaux et le pharynx. S'ils atteignent un développement considérable, ils écartent la face entière, diminuent la capacité de la bouche et de l'arrière-bouche, et constituent ainsi une maladie très-sérieuse. Les symptômes peuvent devenir à peu près les mêmes que si une tumeur de ce genre avait pris son point de départ du maxillaire supérieur.

On extirpe les différentes tumeurs de la cavité nasale de diverses manières : par arrachement, par Injalure, par excision et par cautérisation.

Pour les polypes muqueux, principalement lorsqu'ils se montrent en avant, le procédé dont on se sert de préférence est V arrachement. On conduit une pince à polypes bien dentée et fenêtrée aussi haut que possible, vers la racine de la tumeur,on saisit cette dernière fortement et l'on cherche à l'arracher par une secousse énergique ou par une torsion de la pince. Souvent on fait bien d'introduire d'abord la pince, de ne l'ouvrir qu'à l'intérieur, puis de la pousser le long de la cloison encore plus loin en arrière, l'un des mors dirigé en haut, l'autre en bas. Une légère rotation exécutée en dehors avec le mors inférieur suffira ensuite pour saisir avec la pince tout ce qui peut être situé entre les cornets et la cloison. Alors on serre fortement la pince et l'on arrache le produit étranger. — Il est quelquefois très-utile de pousser en avant, avec le doigt introduit dans la bouche, un polype que l'on veut arracher par les narines antérieures. Cer-

tains polypes muqueux, qui s'insèrent bien loin en arrière, vers ]a base du crâne, ne peuvent guère être saisis autrement. Il faut que l'on pousse la tumeur avec le doigt entre les mors de la pince; autrement elle s'échappera toujours. Souvent il faut une pince recourbée pour pouvoir la bien saisir en arrière. Si le polype avait pris naissance dans les méats, entre les cornets, il faudrait le saisir avec la pince dans ces conduits. — L'héniorrhagie et la facilité avec laquelle la pince glisse ou n'arrache qu'une partie du produit rendent souvent l'opération fort pénible ; on peut aussi s'exposer à briser les cornets, si l'on use de trop de violence. Comme il arrive souvent que les polypes muqueux ne sont pas extraits en entier , et qu'une tendance à la production de ces excroissances peut se manifester encore sur d'autres points de la muqueuse, les récidives sont très-communes.

Si le développement des polypes muqueux a lieu vers V arrière-bouche, on fait généralement bien de les arracher ou de les couper (p. 76), même dans ce cas, par les narines antérieures. L'arrachement par la bouche à l'aide de pinces courbes s'exécute difficilement, parce que l'on s'expose trop à saisir en même temps le voile du palais avec la pince. Pour ces polypes naso-pharyngiens, nous recommanderons plutôt la ligature.

La ligature des polypes naso-pharyngiens s'exécute le mieux avec un lien de fil goudronné que l'on fait avancer par le nez jusqu'au pharynx, où on le fait passer avec les doigts autour du polype. Ce dernier temps de l'opération peut, il est vrai, devenir extrêmement difficile à cause de l'étroitesse de l'espace, de la sensibilité du pharynx au moindre attouchemeut et à cause de l'état lisse et de la forme arrondie du polype. Au lien lui-même il faut attacher un fil qui passe par la bouche et par lequel on ramène de nouveau la ligature dans le pharynx, si dans un premier essai ou n'est pas parvenu à saisir le polype. Aussitôt que l'on est parvenu à embrasser le pédicule, on l'étreint avec un serrenœud, de préférence avec celui de Mayor, et on l'étrangle tous les jours un peu plus jusqu'à le couper enfin complètement. Une fois que ce résultat est presque obtenu, on saisit le polype entre les mors d'une pince, et on l'arrache de peur qu'en tombant de lui-même, il n'entre dans les voies aériennes.

La méthode de B. Langenbeck, d'après laquelle on étreint le polype entre deux ligatures de Ricord passant, l'une par le nez, l'autre par la bouche, ne me paraît offrir aucun avantage. Ces ligatures combinées ne sont pas faciles à appliquer, et la constriction par la bouche me semble irréaUsable sans pression fâcheuse sur le voile du palais.

Pour jeter la ligature autour d'un grand polype naso-pharyn-

gien , on peut se servir quelquefois avec avantage d'un porteligature, par exemple de celui de Gharrière (fig. 6). Cet instrument est disposé de telle façon qu'il fait remonter par la bouche, jusque derrière le polype, l'anse ouverte du fil qu'il abandonne

Fig. 6.

de nouveau à la suite d'une pression exercée sur un bouton adapté au manche de l'instrument. Quelquefois, un lien de fil d'argent flexible convient le mieux pour embrasser la tumeur et la saisir.

On ne perdra pas de vue qu'un polype peut aussi avoir son pédicule en bas, sur le plancher des fosses nasales, et qu'alors ce n'est pas par en bas, mais par le haut ou latéralement que l'anse du fil doit contourner la tumeur. Tout le monde comprendra qu'un polype implanté sur le plancher des fosses nasales ne pourrait être saisi, si l'on se contentait de l'entourer avec le fil par derrière, comme le représente la fig. G, parce qu'alors le lien glisserait infailliblement au-dessus de lui.

Les polypes fibreux de la cavité nasale, et en particulier ceux de la région naso-pharyngienne, offrent de grandes variétés sous le rapport de leur forme, de leur siège, de leurs phénomènes, enfin sous le rapport des modifications que comporte leur traitement. S'ils sont pédicules, ils peuvent être extirpés par la torsion ou la ligature ; s'ils ont au contraire une base plus large ou bien si par des adhérences, par le peu d'espace qu'ils laissent autour d'eux, ils deviennent inaccessibles à la ligature, on est souvent

forcé de les exciser ou de combiner rexcision avec l'arrachement, oa bien avec la ligature, ou bien enfin avec la cautérisation. On opérera, selon le cas, ou par la narine antérieure, ou par rarrière-bouche. Il peut être indiqué d'opérer par le pharynx avec le doigt ou une pince de Museux, et en même temps par le nez avec les ciseaux (1) ou le bistouri boutonné. Dans quelques cas, on est obligé de se contenter d'une extirpation partielle, de l'ablation de la masse principale, ces tumeurs étant souvent si largement et si intimement unies avec la base du crâne, qu'il est imipossible de les enlever en totalité. — Pour arriver sur le fibroïde, on peut aussi être forcé de fendre le nez, de diviser le voile du palais (2) ou de réséquer une partie du maxillaire supérieur (page 86). On ne doit pas trop reculer devant ces lésions et la perte de sang qui pourra en résulter ; mais on se préoccupera avant tout des funestes conséquences qu'auront ces tumeurs, si elles écartent de plus en plus les os delà face, si elles remplissent la partie supérieure du pharynx et finissent par empêcher la déglutition et la respiration. C'est pourquoi aussi on réséquera sans hésiter tout un maxillaire supérieur, s'il est impossible d'éloigner autrement la tumeur.

Pour combattre l'hémorrhagie qui se produit pendant l'excision des polypes naso-ptiaryngiens, on fera des injections d'eau froide, quigéné-

(1) J'ai suivi celte méthode plusieurs fois avec un succès très-rcel en cas de polype fibroïde naso-pharyngien. La cloison du nez cède suffisamment pour permettre l'introduction de ciseaux assez forts par les narines, et la sensibilité émoussée des muscles du voile du palais permet de faire passer un ou deux doigts derrière la luette. Ainsi guidé par les doigts, on peut très-sùrement couper la base d'un polype.

{Xole de r auteur.)

(2) La division du nez dans la ligne médiane, d'après Dieffenbach, a été plusieurs fois exécutée par moi. La plaie guérissait toujours, pour ainsi dire sans laisser de trace. Quant au voile du palais, je l'ai divisé plusieurs fois transversalement, le long du bord osseux de la voûte palatine, et j'ai pu faire passer les ciseaux dans la narine postérieure à travers la boutonnière ainsi formée. Si la division du nez jusqu'aux os propres ne suffisait pas, on pourrait fendre ces derniers sur la ligne médiane, et écarter l'un de ces os avec l'os unguis et l'apophyse montante du maxillaire supérieur de ce côté. Ce fjui facilite les opérations de ce genre, c'est que généralement ces malades sont jeunes, et ont par conséquent des sutures osseuses molles, flexibles ou susceptibles d'être luxées. [Noie de l'auleur.)

ralement suffisent. Par mesure de précaution, on peut aussi faire passer, avant l'opération, une anse de fil par le nez et la bouche, afin de pouvoir tamponner immédiatement par co moyen la cavité nasale en cas de besoin.

De nos jours, l'extirpation des polypes naso-pharyngiens par la chaîne de Chassaignac, l'écraseur linéaire, a été mise eu pratique et recommandée par plusieurs auteurs. Celte méthode a l'avantage d'agir rapidement et de donner peu de sang. Mais on peut objecter qu'elle exige beaucoup de place, et que c'est là justement ce qui manque dans les cas difficiles et dangereux, quand il s'agit de fibroïdes implantés sur une large base. La même objection s'applique aussi à la galvanocauslique. La possibilité de faire passer l'anse autour delà tumeur suffit pour faire compter le cas au nombre de ceux qui sont faciles à opérer. Les cas difficiles sont ceux des polypes largement implantés sur la base du crâne. Pour ceux-ci, on est parfois réduite se contenter d'une extirpation partielle. Quant au reste, on cherchera à le faire disparaître par la galvano-caustique ou le cautère actuel.

Quelquefois un polype naso-pharyngiea réclame la trachéotomie, uniquement pour procurer aux malades un repos provisoire qui permette de passer ultérieurement à l'opération du polype. Une ouverture de la trachée peut encore être indiquée par le gonflement de la tumeur survenant après la ligature.

Tumeurs de la cloison du nez. — On ne doit pas confondre avec les tumeurs polypeuses la tumeur sanguine ou Vabcès de la cloison du nez, affection que l'on voit survenir après une contusion et quelquefois spontanément, provenant peut-être alors d'une périchondrite du cartilage de cette cloison. La muqueuse est poussée en avant et fortement soulevée par un épanchement qui se produit sous elle, de façon qu'elle remplit entièrement la narine correspondante. Ordinairement la tumeur existe des deux côtés et la cloison est perforée. Le plus souvent il suffit, comme pour d'autres collections morbides de même nature, d'une simple poncti-on pour amener la guérison du mal.

Il n'est pas rare non plus de rencontrer des exostoses bosselées de la cloison osseuse, des déviaiions considérables de la cloison cartilagineuse simulant presque une tumeur s'avançant jusqu'à la sous-cloison et donnant aux narines un aspect remarquablement inégal. Cettedifformité est produite par une proéminence considérable du vomeretdu cartilage de la cloison, sans qu'il y ait possibilité de décider à quoi tient cette irrégularité; le cartilage de la cloison se courbe dans un sens ou cède, parce qu'il ne lui reste plus de place. Si le bout du cartilage de la cloison est assez dévié pour oblitérer une narine ou défigurer considérablement le nez.

on peut porter remède en excisant la partie cartilagineuse proéminente. L'opération est peu dangereuse et simple; on perce le cartilage avec un bistouri pointu, ensuite on enlève avec la pince et les ciseauK tout ce que l'on croit devoir retrancher. Cette excision entraine, il est vrai, à sa suite, une communication entre les deux narines ; mais de nombreux résultats ont suffisamment démontré que cela n'a aucune conséquence fâcheuse.

Pour la tuméfaction lupeuse de la cloison du nez, nous renvoyons à la page 70.