CHAPITRE IV

§ 1. — ©s lualaire et maxillaire supérieur.

Fracture de l'os malaire. — Fracture du maxillaire supérieur. — Carie et nécrose. — Nécrose phosphorique. — Abcès. — Hydropisie du simis maxillaire. — Tumeurs. — Résection du maxillaire supérieur. — Résection du nerf sous-orbitaire.

Fracture de l'os malaire. — Cet os est particulièrement exposé aux violences extérieures en raison de la saillie qu'il forme, mais il se fracture rarement à cause de sa disposition voûtée. Si sa partie supérieure est cassée, elle peut ee déplacer vers la cavité orbitaire; si c'est l'inférieure, c'est vers la région temporogénale qu'elle se dirigera de préférence. Si l'apophyse zygomatique se fracture sous l'influence d'un coup direci:., il arrive quelquefois que les deux fragments soient poussés vers le muscle temporal. On a déjà signalé à la suite de cet accident l'abolition des mouvements de la mâchoire. Pour guérir cet accident, il faudra soulever avec un crochet l'os enfoncé.

Fracture de Vos maxillaire supérieur. — Presque toutes les lésions du maxillaire supérieur sont de nature compliquée, car on peut rencontrer dans ces cas, et sous toutes les combinaisons, la déchirure de la gencive, la luxation des dents, la formation d'esquilles, la perforation du sinus maxillaire, celle des fosses nasales, etc. La fracture du sinus maxillaire peut entraîner Temphysème de la face. Si ce sinus se remplit de sang, celui-ci pourra se décomposer, et donner ainsi lieu à un écoulement nauséabond par le nez. — Le traitement des fractures du maxillaire supérieur se borne le plus souvent à réduire les fragments avec les doigts, à immobiliser la bouche et à défendre la parole et la mastication. Si la voûte palatine est enfoncée vers en haut^ on tâchera de repousser les fragments avec une sonde introduite par le nez. Si l'arcade alvéolaire est fracturée, on pourrait maintenir les fragments dans leur position normale, en liant ensemble

les dents ou bien en se servant de Ttippareil spécial de Graefe qui se fixe sur le front (analogue à l'appareil de RiUenik pour le maxillaire inférieur). On pourrait se servir également d'un fil d'argent flexible, peut-être aussi d'un simple ruban qui, étant conduit transversalement par la bouche et lié sur le sommet de la tête, maintiendrait la partie alvéolaire brisée. Selon les circonstances, on pourrait ajouter à ce lien une plaque de guttapercha, ou de plomb, etc. — Même dans les lésions osseuses trèscompliquées du maxillaire supérieur, le pronostic n'est pas aussi défavorable qu'on pourrait le croire au premier abord. On a souvent vu après des fractures comminutives, suite de coups de feu, etc., les parties se ressouder très-rapidement. Delà la règle que, dans ces sortes de plaies du maxillaire supérieur, on ne doit pas trop se hâter d'enlever les esquilles, mais essayer de les faire reprendre.

Carie et nécrose de la mâchoire supérieure. — Le processus carieux ou carioso-nécrotique de cet os s'observe le plus souvent chez les enfants scrofuleux, et principalement aux deux apophyses supérieures, où le maxillaire supérieur s'unit avec l'os malaire et avec l'os unguis. Les abcès qui se montrent dans ces régions s'ouvrent d'ordinaire vers le rebord orbitaire. Il est plus rare que la carie du maxillaire donne lieu à des fistules qui s'ouvrent à la joue ou que la maladie se propage au sinus maxillaire et y produise une inflammation, — La partie alvéolaire est bien plus souvent alTectée de nécrose que de carie. La nécrose du maxillaire supérieur dépend fréquemment d'une inflammation de l'os et du périoste, qui a son point de départ dans une dent ; outre cela, il y a surtout le mercure et les vapeurs phosphorées qui sont connus pour être la cause de pareilles nécroses. — La syphilis secondaire se jette, comme on sait, de préférence sur les parois des fosses nasales, et donne lieu à des destructions nécrotiques plus ou moins grandes, surtout à la portion palatine de la mâchoire supérieure.

En extrayant les séquestres, il faut surtout faire attention à ce qu'il ne persiste pas de perforation de la voûte palatin?. Dans ces cas, on a tout avantage à fragmenter le séquestre avec des ostéotomes. Quelquefois on réussit de cette façon à extraire toute une moitié de mâchoire nécrosée par le côté extérieur de la gencive, et à éviter ainsi la communication entre la cavité buccale et les fosses nasales. Dans les cas de nécrose de la voûte palatine, il y aurait avantage, par la même raison, à faire l'extrac-

tion des séquestres par le nez, si l'on pouvait éviter par là la perforation du palais ou l'agrandissement d'une ouverture déjà existante.

Dans la nécrose de la mâchoire, on n'observe que d'une manière incomplète la régénération de l'os par la formation d'un cal, d'un étui osseux autour du séquestre ; cet étui ne se ferme pas du côté des alvéoles, car la gencive est détruite par suppuration^ le séquestre n'est recouvert par rien dans la cavité buccale, et ce n'est qu'en arrière et latéralement qu'il se forme du tissu osseux nouveau.

Nécrose i^hospkoriqite . — Les ouvriers des fabriques d'allumettes chimiques, qui séjournent constamment dans un air saturé de vapeurs phosphorées (d'acide phosphorique) , sont sujets à une forme excessivement curieuse d'inflammation des maxillaires, qui se manifeste par une périostite avec exsudats^ par des végétations cstéophytiques et par une nécrose souvent très-étendue des os maxillaires. La maladie peut être trèsaiguë ou très-chronique, elle peut ne se montrer qu'à une petite place ou s'étendre sur tout le maxillaire et même sur les os voisins, l'os malaire, le sphénoïde, le frontal, etc., jusqu'au cerveau. Ordinairement la marche est lente, même dans les cas graves ; le processus inflammatoire, qui peut bien durer une année, conduit à la fin à l'élimination de grands morceaux d'os, à moins que le malade n'ait succombé auparavant à la fièvre suppurative et au développement de tubercules. Une particularité digne de remarque, ce sont les ostéophytes, qui ne se montrent jamais avec une telle abondance et une telle diversité dans les autres inflammations ostéo-périostiques et processus nécrosiques. On a voulu attribuer ce phénomène au rapport intime qui existe entre l'acide phosphorique et la formation osseuse; il est peut-être plus juste de l'attribuer à cette circonstance, que la cause de Tostéo-périostite (les vapeurs phosphorées), ou la conséquence immédiate de cette cause (la dyscrasie phosphorée), ont agi pendant longtemps. Cette dernière condition peut-être nous donne aussi l'explication d'une autre particularité que nous observons dans ces cas, nous voulons parler de V inflammation et de la nécrose de l'ostéophyte lui-même. Cette destruction du tissu osseux qui vient de se former est un fait trèscommun dans l'affection phosphorée des mâchoires, tandis qu'on ne l'observe que rarement quand la périostite et la nécrose sont dues à d'autres causes.

Nous manquons de connaissances plus approfondies sur l'étiologie de l'affection des mâchoires produite par le phosphore. La supposition consistant à faire dépendre l'influence nuisible de la vapeur phosphorée de son action directe sur l'os à travers une dent cariée, cette supposition semble très-hasardée. Cependant on peut citer en faveur de cette opinion l'assertion des médecins de Nuremberg, qui prétendent qu'on n'a plus observé un seul cas de nécrose dans les fabriques de celte ^ille depuis qu'on n'y admet plus d'ouvriers ayant des dents ma-

lades (1). — II est évident que pour prévenir cette maladie, on recommandera toujours une aération convenable des salles d'ouvriers. — Un pareil malade doit avant tout être éloigné de cette atmosphère nuisible. — Si chez ces ouvriers il se montre une odontalgie comme conséquence d'une périostite, il ne faudrait pas se presser d'arracher la dent. — Dans la majorité des cas, il n'y a pas de raison suffisante pour faire des résections ; au contraire, il y a tout lieu de conserver toutes les parties saines de l'os. Par la résection on ne ferait que troubler la régénération qui d'ordinaire est très-complète, à l'exception de la portion alvéolaire. Il faut donc attendre jusqu'à ce que toutes les parties nécrosées soient éliminées ; mais si un grand séquestre à moitié détaché se trouve à nu dans la bouche, il peut souvent être très-opportun d'enlever avec des cisailles tout ce qui est mortifié, pour qu'il ne retienne pas dans ses pores le pus ichoreux ou qu'il n'empêche pas, par sa pression irritante, la cicatrisation des parties environnantes.

Abcès du sinus maxAllaire. — Certains abcès, surtout ceux qui proviennent d'une carie dentaire, semblent se former de la manière suivante : il se fait une collection de pus au fond de l'alvéole dentaire, ou bien encore entre la muqueuse du sinus et sa paroi osseuse. Dans la plupart des cas, un pareil abcès guérira par l'extraction de la dent malade ; exceptionnellement il faudra avoir recours à une petite résection. — Un corps étranger, par exemple une balle, ou un fragment d'os détaché, peut donner lieu à une suppuration chronique. Si l'on peut reconnaître une pareille cause, il faut pénétrer dans la cavité par le chemin le plus facile et extraire le corps.

Si la communication de l'antre d'Highmore avec les fosses nasales existe encore, on reconnaît la suppuration en question par l'écoulement du pus par le nez, lorsque le malade incline la tête sur le côté ou en avant. Si cette communication est interrompue, tout le sinus maxillaire peut se transformer en un abcès ; ce cas nécessiterait alors le même traitement que l'hydropisie de cette cavité.

Hydropisie du sinus maxillaire. — On entend sous cette dénomination la dilatation da sinus par une accumulation de mucus à la suite d'une oblitération de l'orifice de cette cavité. Cependant ce mucus n'est pas toujours liquide, souvent il est épaissi, quelquefois même il est dans un état puriforme. — Un grand nombre de cas qu'on a comptés parmi les hydropisies du sinus maxil-

(1) Geist et Bibra, Die Krankheiten der Arbeiter^ etc., 1847. — Geist, Régénération des Unterkiefers, 1852, p. vu.

laire appartiennent plutôt aux kystes ; on observe surtout qu'autour d'une dent qui s'avance anormalement dans l'intérieur du sinus, il se forme une cavité remplie d'un liquide aqueux qui repousse les parois du maxillaire supérieur. Par suite du développement morbide des kystes dentaires fœtaux (peut-être aussi par suite de la situation profonde d'un kyste des glandes de la lèvre?), il peut se développer une tumeur qui est très-analogue à l'hydropisie de l'antre d'Highmore, — Le diagnostic de celte maladie se fonde principalement sur lamincissement des parois, semblables à du parchemin ; cependant ce signe ne mérite pas une confiance absolue, car il s'observe aussi à la suite de sarcomes, et il peut manquer dans les cas d'hydropisie qui sont accompagnés d'hypertrophie osseuse. Il faudra avoir recours quelquefois à une ponction exploratrice.

Personne ne songera à faire le cathélérisme du sinus maxillaire par le méat nasal moyen ; en faisant même abstraction de la position cachée et oblique de l'entrée, il faut admettre que celte entrée est fermée dans l'hydropisie du sinus. Il serait plus rationnel de rompre la partie amincie de la paroi qui correspond au méat moyen.

Quant à la perforation du sinus maxillaire, qui est le seul moyen de guérison de l'hydropisie de cette cavité, on devra choisir différentes voies, selon les circonstances. Lorsque la dilatation de la paroi externe prédomine, la méthode la plus simple, c'est de la percer avec un trépan perforatif ou avec un fort trocart, des ciseaux, un bistouri, etc. Lorsqu'il y a des dents cariées ou branlantes, l'alvéole offre souvent le chemin le plus naturel pour arriver dans le sinus. Si l'on a besoin d'une grande ouverture, par exemple pour extraire une dent qui s'est égarée dans l'antre, il faut quelquefois enlever une partie, en forme de coin^ de la portion alvéolaire ou y appliquer une couronne de trépan. En général il sera bon de faire le trou assez grand pour que le doigt puisse y entrer. On est alors garanti contre une guérison trop rapide de l'ouverture ; on peut examiner l'intérieur avec le doigt et même y regarder; on peut cautériser la muqueuse, si la nécessité s'en fait sentir ; lorsqu'il y a un kyste, on peut l'arracher ou le détacher avec le bistouri ; guidé par le doigt , on pourrait également perforer la paroi interne du sinus du côté du nez et y faire une contre-ouverture.

Si l'on enlève un grand morceau de la paroi du sinus, on peut s'attendre à voir se former une communication persistante entre

la cavité buccale et l'antre d'Highmore par la réunion des deux muqueuses. De cette façon, on établit de la manière la plus simple un conduit excréteur artificiel, si la voie naturelle est fermée. Ordinairement, on met pendant assez longtemps dans l'ouverture un petit obturateur de bois ou d'ivoire, etc., soit pour empêcher les alimeiits de pénétrer dans le sinus, soit pour prévenir une nouvelle obturation de la cavité, et, par suite, une nouvelle accumulation de liquide.

Tumeurs de la mâchoire supérieure. — Les productions hétérogènes qu'on y rencontre ont principalement leur point de départ dans l'antre d'Highmore (1). Ce sont surtout des formations fibroïdes et cancéreuses. En dehors de ces dernières, on trouve sur la mâchoire des exostoses, des fibroïdes ossifiés, des myéloïdes, des kystes (voy. p. 83) et, dans le sinus môme, diverses formes bénignes de végétations de la muqueuse, soit œdémateuses, soit papillaires, c'est-à-dire des polypes muqueux. Lorsqu'il existe dans le sinus des fibroïdes ou des végétations cancéreuses, on observe assez souvent la progression de la tumeur vers les espaces environnants ; un fibroïde de la région postérieure du maxillaire supérieur pousse souvent des ramifications, semblables à des branches épaisses et noueuses, dans les fosses nasales, la cavité orbitaire, la fosse temporo-maxillaire, même jusque dans les sinus frontaux, dans les sinus sphénoïdaux et dans la cavité pharyngienne. Les os sont en pariie distendus et repoussés par de pareilles tumeurs, en partie ils s'atrophient et disparaissent. Plus rarement on observe dans ces cas une hypertrophie osseuse. Les cavités nasale, orbitaire, buccale, pharyngienne, peuvent être plus ou moins remplies, et les organes qu'elles renferment, être détruits. L'œil est quelquefois complètement chassé de l'orbite. Les nerfs dentaires et le nerf sous-orbilaire sont parfois comprimés à un tel point, qu'il se développe les douleurs les plus violentes. Les dents deviennent facilement vacillantes et tombent. Les mouvements de la mâchoire deviennent à la fin impossibles. Dans certains cas, la tumeur se développe tellement vers le bas, qu'elle entrave la déglutition et la respiration.

Les résections les plus diverses, soit partielles, soit totales des deux maxillaires même, peuvent quelquefois être indiquées. Les

(1) Quant aux tumeurs situées derrière le maxillaire supérieur, dans la cavité naso-pharyngienne, comparez p. 73-75, Quant aux tumeurs de la gencive, voyez plus loin.

tumeurs malignes demandent plutôt la résection totale, tandis que pour les polypes, il faut l'espace nécessaire pour arriver facilement jusqu'à la tumeur; le sinus doit être largement ouvert.

Autrefois on conseillait souvent de faire passer un séton par de semblables tumeurs ; ce procédé ne pouvait qu'augmenter les douleurs du malade. Il est du reste connu que les produits hétérogènes de cette espèce ne sont pas détruits par les sétons.'

Résection du maxillaire supérieur. — On peut distinguer les variétés suivantes de la résection du maxillaire supérieur : résection totale des deux maxillaires ; résection d'un des maxillaires ; résection de la partie moyenne (os intermaxillaire) de la mâchoire supérieure ; résection de l'apophyse palatine ou de la partie inférieure de l'os maxillaire avec conservation de la face orbitaire ; résection de la moitié latérale et postérieure avec ou sans l'os malaire ; résection d'une partie plus ou moins large de l'arcade alvéolaire; résection de l'apophyse montante; résection de la paroi externe du sinus maxillaire. 11 faut ajouter à cela les diverses opérations ostéoplastiques, dont il sera question page 90, Les résections partielles du maxillaire supérieur doivent évidemment être préférées aux extirpations totales, lorsqu'elles suffisent pour atteindre le but; mais il ne fiiut pas oublier que si on laissait une partie d'une tumeur fîbroïde ou d'une épulis (tumeur myélo'ide, végétation de médullocelles), la tumeur peut récidiver tout aussi bien que si l'on extirpait incomplètement un carcinome. Comme les fibroïdes et les myéloïdes sont souvent unis à l'os très-intimement et sur une large base, et qu'ils se prolongent fréquemment vers les cavités latérales, dans la plupart des cas, il n'est pas aussi facile qu'on le croirait au premier moment d'énucléer la tumeur.

Les résections de la mâchoire supérieure exigent un grand nombre de sections osseuses compliquées, pour lesquelles il faut avoir des instruments nombreux. La scie à chaînette, la scie à crête de coq, la scie droite et pointue, la pince de Liston et d'autres pinces ou cisailles osseuses plus petites ; ensuite le ciseau et le maillet, des spatules tranchantes et un fort scalpel ; enfin, pour saisir l'os, une pince dont la partie antéiieure est fortement excavée, semblable aux daviers : voilà les instruments dont on se sert ordinairement pour faire la résection du maxillaire supérieur. Généralement les sections osseuses ne sont pas difficiles à faire, car le plus souvent on n'a affaire qu'à des os peu épais et pathologiquement ramollis; pour cette raison, les tenailles incisives

me semblent mériter, dans la plupart des cas, la préférence sur tous^ les autres instruments. (Dans les résections totales je ne me suis jamais servi de la scie, parce qu'on opère beaucoup plus facilement et plus rapidement avec une bonne pince de Liston.)

Pour la résection de la mâchoire supérieure en tolalité, il faut faire des deux côtés de la face une incision qui, partant du bord externe de la lèvre supérieure, s'étend jusqu'à la région externe de l'œil. Les parties molles sont détachées, le nerf sous-orbitaire est coupé à sa sortie du trou, le nez est détaché de ses insertions avec l'os maxillaire, et tout le lambeau est relevé. Les points de jonction du maxillaire supérieur avec l'os malaire, les os propres du nez, l'ethmoïde et le vomer doivent ensuite être séparés. Ce dernier os peut être coupé avec de forts ciseaux. Ensuite on luxe par en bas, et l'on fait une section transversale des parties molles du palais. — On doit s'attendre, après cette opération, à une large ouverture dans la voûte palatine et à un faible affaissement de la région nasale inférieure. — On est rarement dans le cas d'avoir besoin de réséquer les deux maxillaires supérieurs en totahté. L'indication de faire la résection totale d'un des maxillaires et la résection partielle de l'autre se présente beaucoup plus souvent.

La résection de la moitié de la mâchoire supérieure exige trois sections osseuses : l'une pour séparer le maxillaire de l'os malaire, l'autre entre l'os propre du nez et l'os unguis, la troisième sur la ligne médiane entre la cavité buccale et les fosses nasales, pour séparer le maxillaire de son congénère. Le maxillaire supérieur est détaché des apophyses ptérygoïdes de l'os sphénoïde par des mouvements en levier ; quand cette union est trop solide, il faut employer le ciseau, ou bien on peut également couper ces deux apophyses avec des tenailles incisives et les enlever avec le maxillaire, lorsqu'elles semblent participer à la dégénération. L'os palatin correspondant, le cornet inférieur, une partie de l'os unguis et quelquefois de l'ethmoïde sont enlevés en même temps. Le plus souvent il en est de même delà partie antérieure de l'os malaire. La branche montante de l'os maxillaire est ordinairement conservée, parce qu'on fait la section de cet os sur une ligne qui va du sac lacrymal au bord inférieur de l'os propre du nez.

Pour mettre le maxillaire à nu, on divise la lèvre supérieure et la joue (fig. 7 et 8) jusque dans la région malaire, en évitant autant que possible le conduit de Sténon. Si celte incision ne

suffît pas, on peut y en ajouter une seconde suivant la ligne médiane de la lèvre supérieure et le bord de l'aile du nez (voy. fig. 7). Après que les parties molles et surtout l'insertion latérale du nez ont été séparées, que le nerf sous-orbitaire a été coupé à ras de l'os, et que le plancher de l'orbite a été détaché des tissus qui y adhéraient (insertion du muscle oblique inférieur), on commence la section osseuse par l'os malaire; à cet effet, on se sert de préférence de la scie à chaînette. Cette dernière

Fig. 7.

Fis. 8.

est conduite au moyen d'une aiguille ou d'une sonde courbée autour de la base de l'os malaire. Si cela ne peut se faire, il faut se servir d'une scie à crête de coq ou de la pince de Liston. La deuxième section osseuse est faite le plus souvent d'un coup avec la pince de Liston; quelques chirurgiens se servent aussi de la scie à chaînette qu'on peut facilement passer autour de l'os après la perforation de l'unguis. La troisième section osseuse, correspondant à la première dent incisive du côté malade (qu'on enlève préalablement), est faite soit avec la scie à crête de coq et

le ciseau, soit avec la scie à chaînette (qu'on passerait par une incision faite au bord postérieur de l'os palatin), soit avec des tenailles incisives. Si l'on a recours à ce dernier instrument, il sera bon d'enlever d'abord un coin de l'arcade alvéolaire pour qu'on arrive plus facilement à faire la section de la portion palatine. Ensuite le maxillaire est poussé par en bas et en dehors pour rompre son union avec les apophyses ptérygoïdes. Avec un bistouri étroit ou bien avec le bistouri boutonné et les ciseaux courbes, on divise les parties molles postérieures, c'est-à-dire le voile du palais, le nerf sous-orbitaire, le nerf naso-palatin, etc. , etl'on enlève los. — On a devant soi une grande excavation, limitée en arrière par le voile du palais, en haut par le globe de l'œil (ou plus exactement par le muscle oblique inférieur détaché à son insertion à l'os maxillaire), en dehors et en arrière par les muscles masticateurs. L'hémorrhagie est en général faible, car l'artère la plus volumineuse qu'on est obligé de couper, la maxillaire externe, peut facilement être saisie et liée. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a été forcé d'avoir recours au fer chaud pour arrêter des hémorrhagies de la profondeur.

La guérison^ après la réunion de la plaie extérieure, se fait le plus souvent avec une facilité extraordinaire, et le malade n'est presque pas défiguré. La muqueuse de la joue se porte, à la suite de la rétraction cicatricielle, vers les fosses nasales et couvre et soutient de cette façon l'orbite privée de son plancher. Lorsque le processus cicatriciel est terminé, il reste dans le palais un trou assez petit, qu'on fermera par un obturateur.

Le trou sera d'autant plus petit que l'on conserve plus de muqueuse du côté de la joue et du palais, qu'on ne fait pour ainsi dire qu'énucléer l'os des parties molles, de la gencive. On incise, si c'est possible, d'après B. Langenbeck, la muqueuse palatine immédiatement derrière les dents, et on la détache de l'os avec une rugine ou une spatule. Après avoir enlevé l'os, on réussira peut-être à fermer ou au moins à rapetisser le trou en réunissant la muqueuse du palais et celle des joues par des points de suture.

Dieffenbacli, à l'encontrc des autres auteurs, recommande, pour la résection d'une moitié de la mâchoire supérieure, une incision de la peau qui, longeant le nez jusqu'à l'angle interne de l'œil, devient ensuite parallèle au bord inférieur de Torbite, en faisant ainsi un angle droit avec la première incision. Cette mélhode présente, il est vrai, l'avantage de conserver les divisions du nerf facial dans le lambeau Cependant cet

avantage est minime (les divisions nerveuses du facial se ressoudent, si les bords de la section sont bien affrontés), et l'incision de Dieffenbach est, en somme, plus étendue, moins commode, elle expose davantage à un affaissement de la partie antérieure de la joue et à la formation d'une fistule naso-gênale ; ce ne sera donc que dans des circonstances déterminées, par exemple lorsqu'il s'est développée une tumeur de l'apophyse montante du maxillaire, qu'on donnera la préférence au procédé de Dieffenbach.

Si le plancher de Vorbite peut être conservé, on aura toutes raisons de le conserver ; s'il est possible de diviser l'os au-dessous du nerf sous-orbitaire, il ne faudra pas négliger cet avantage. La pince incisive rendra d'excellents services dans une pareille section ; le long de l'os malaire, on pourrait avoir besoin du ciseau. Pour niellre l'os à découvert, il suffira de faire une incision de la partie latérale de la lèvre supérieure se dirigeant vers la région

Fiç. 9.

nialaire, à moins que le volume de la tumeur à enlever ne force d'avoir recours à une plus longue incision. Dans les cas favorables, on pourrait même faire la résection de cette partie de la mâchoire sans fendre la lèvre (compar. fig. 9). L'artère maxillaire et la veine faciale peuvent alors être ménagées. Mais il ne faut pas perdre de vue que, dans ces circonstances, l'opération peut de-

venir plas difficile et beaucoup plus longue. Du reste, une incision qui divise la lèvre et la joue guérit si facilement et si sûrement par première intention, qu'on n'a aucune raison d'éviter timidement de pareilles sections.

Pour enlever la partie moyemie de la mâchoire supérieure, on fait au-dessous du nez une section osseuse horizontale, sur laquelle vient tomber une section verticale traversant la voûte palatine d'un côté à l'autre ; cette opération peut être faite facilement avec une petite scie droite. On peut enlever de cette façon un très-grand morceau, en tirant de côté les lèvres avec des crochets mousses. Si Ton avait à éloigner davantage, on pourrait diviser la lèvre sur la ligne médiane ou sur les côtés. (Quant à l'ablation de l'os intermaxillaire proéminant, nous en parlerons lorsqu'il s'agira du bec-de -lièvre).

Si l'on voulait simplement enlever la voûte palatine, il faudrait donner la préférence au ciseau ; le vomer pourrait être coupé avec la pince incisive.

Si l'on voulait enlever la partie postérieure d'un os maxillaire supérieur jusqu'à la cavité orbitaire, et qu'on voulût conserver la partie extérieure, on ne pourrait guère éviter de fendre la lèvre et la joue. La section osseuse partira à peu près de la première molaire, et se dirigera vers le sac lacrymal ; on se servira à cet effet de la scie à crête de coq et des tenailles incisives.

Pour enlever Yarcade alvéolaire, on se servira le mieux de la pince de Liston, et en cas de besoin d'un ostéotome à tranchant transversal (Yelpeau) ; on pourra également employer^e ciseau. Pour faire l'ablation de la partie moyenne du rebord alvéolaire, comme la nécessité peut s'en faire sentir dans les becs-de-lièvre compliqués, on se sert depuis longtemps déjà des pinces incisives. — Si cette section de l'arcade se fait bien haut, on ouvrira en avant la fosse nasale, et en arrière le sinus maxillaire.

L'ablation de la paroi extérieure du. sinus maxillaire (page 8Zi), soit pour vider une accumulation de mucosité, soit pour extraire des néoplasmes bénins ou des polypes, pourra être faite facilement avec un fort scalpel ou \me gouge, ou bien avec de forts ciseaux ou de petites tenailles incisives. Cependant il faut se garder qu'un essai infructueux d'éloigner par cette voie un produit hétérogène ne soit plus nuisible au malade que l'ablation de toute une moitié de la mâchoire.

Dans les cas qui s'y prêtent, on n'enlèvera pas la paroi du sinus maxillaire, mais on se contentera, d'après le procédé deB. Langenbeck, delà rabattre pour la remettre à sa place après l'extirpation d'un produi morbide de bonne nature, par exemple d'un polype fibreux. De la même façon, la partie montante ou la moitié antérieure d'un maxillaire, ou même un maxillaire tout entier peut être écarté, après qu'on l'a scié aux points nécessaires, pour être remis plus tard à sa place. Les opérations de cette nature sont d'autant plus faciles à exécuter, que

les fibroïdes qui les réclament s'observent presque uniquement chez les jeunes sujets ; chez ces derniers, les sutures osseuses ne sont pas encore soudées^ et les os distendus par le fibroïde cèdent assez facilement. Il est évident que, dans les opérations de ce genre, il faut laisser autant que possible les parties molles en rapport avec l'os, pour que la nutrition et la reprise n'éprouvent pas d'obstacle. Les sections osseuses doivent dans ces cas être faites de préférence avec la scie droite et pointue.

Section du nerf sous-orbiiaire. — Dans les cas de névralgie opiniâtre, où le point de départ est supposé périphérique, le médecin a à sa disposition, comme dernière ressource, la section du nerf atteint. Ce n'est qu'exceptionnellement que la simple section ou l'excision du nerf sous-orbitaire à la sortie de son canal osseux, entre la deuxième molaire et le bord orbitaire, mérite la préférence. On a vu, il est vrai, des cas de guérison obtenue par ce procédé ; mais en règle générale il ne sera d'aucune utilité, parce que le siège du mal est plus profond, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire. Dans ce dernier cas, il paraît indiqué de faire sortir le nerf de ce canal; à cet effet, il faut faire une petite résection de la partie de l'os qui recouvre le nerf. On fera une incision cutanée en T sur le bord inférieur de la cavité orbitaire, on recherchera le nerf, et l'on enlèvera (le mieux avec le ciseau) la partie du maxillaire supérieur et de l'os malaire qui recouvre le nerf. Le nerf lui-même est alors séparé des parties \oisineset enlevé au moyen de la pince et des ciseaux. Peut-être pourra-t-on ménager l'artère. Si l'hémorrhagie était forte, il faudrait faire la ligature ou le tamponnement.

On a essayé de retirer ce nerf du canal sous-orbitaire sans faire de résection osseuse, en cherchant en arrière la place qui correspond au nerf dans le canal, en y enfonçant vigoureusement le bistouri, et en tirant avec force sur la partie antérieure du nerf: ce procédé est beaucoup trop incertain pour qu'il mérite d'être imité ; le sinus maxillaire est ouvert et se remplit du sang fourni par l'artère sous-orbitaire coupée en même temps. La cavité orbitaire peut également s'infiltrer de sang. Ensuite le nerf dentaire extérieur reste et pourra donner lieu à une récidive. Ce qui rend ce procédé particulièrement incertain, c'est la grande variabilité en profondeur et en direction qu'affecte le canal sous-orbitaire chez les différents individus.

Si la première branche du nert maxillaire supérieur, le rameau orbitaire ou lacrymo-temporal, était le siège de douleurs névralgiques, on pourrait la découvrir derrière la glande lacrymale au moyen d'une incision faite au bord externe de la cavité orbitaire. — Les nerfs dentaires postérieurs ne pourraient pas être excisés sans enlever en même

temps la partie postérieure du maxillaire supérieur. — Il en est de même du sphéno-palatin qui descend entre la partie postérieure du maxillaire supérieur et les apophyses ptérygoïdes.

§ 8. — Os maxillaire inférieur.

Luxation. — Subluxation. — Ankylose. — Fracture. — Résection. — Section el excision du nerf dentaire inférieur.

Luxation de la mâchoire inférieure. — La cause la plus ordinaire de cette luxation, c'est un abaissement trop considérable de l'os pendant le bâillement; cependant on a observé également le déplacement du maxillaire à la suite d'une impulsion extérieure. La tête articulaire glisse en avant de laracine transversale de l'apophyse zygomatiqueet au delà du bord du cartilage interarliculaire, et elle ne peut plus revenir à sa place.

La mâchoire luxée est placée plus en avant ; les dents ne peuvent plus être rapprochées, la mastication devient impossible. La place où le condyle devrait se trouver est vide. — Le plus souvent cette luxation se produit des deux côtés à la fois ; cependant on l'observe aussi d'un seul côté, de telle sorte que la mâchoire prend une position oblique.

Nélaton a montré qu'un des obslacles à la réduction consistait en ce que l'apophyse coronoïde s'appuyait contre la base de l'arc zygomatique. En introduisant le doigt dans la bouche, on sent la saillie de cette apophyse. Cependant on ne l'aperçoit pas dans tous les cas ; il est donc permis de supposer qu'il existe encore un deuxième obstacle à la réduction : nous voulons parler du glissement de la tète articulaire au delà du cartilage interarticulaire. — Plus tard il se produit des adhérences qui maintiennent la léte dans cette position.

La facile [)roduction des luxations de la mâchoire (par exemple, pendant le bâillement), que certaines personnes peuvent faire naître à volonté, et la facilité de la réduction^ font supposer que dans certaines de ces luxations, il n'y a pas déchirure du ligament capsulaire , mais simple relâchement. A la suite d'un pareil relâchement, le glissement au delà du cartilage interarticulaire doit également se rencontrer plus facilement.

Pour rendre l'apophyse coronoïde de nouveau libre, il faut, d'après Nélaton, la pousser vers en bas avec le doigt. D'après mes expériences, un mouvement de latéralité imprimé à la ma-

choire est encore plus efficace ; on saisit la mâchoire en avant et 1 on tourne le côté malade par en bas. Si la luxation existe des deux côtés, il faut, d'après celte méthode, réduire d'abord d'un côté^ puis de l'autre.

Le procédé de réduction ordinairement recommandé consiste à abaisser la tête articulaire, pour qu'elle puisse repasser au delà de la convexité de l'apophyse transverse et au-dessus du bord du cartilage interarticulaire. La manière la plus facile d'arriver à ce but, c'est de placer les deux pouces sur les molaires postérieures, de presser la partie postérieure de la mâchoire vers en bas et en arrière, et de chercher en même temps à ramener avec les autres doigts le menton par en haut. Pour ne pas être mordu par le malade, on enveloppe le pouce avec un linge, ou bien on se sert, au lieu du pouce, du manche d'une fourchette ou d'un corps quelconque de ce genre. Avec un pareil levier entre les deux rangées des molaires, on pourrait en cas de besoin développer une force considérable.

Dans une luxation qui datait de quelques semaines, Stromeyer employa im appareil particulier à vis, avec lequel il étendit fortement la mâchoire vers en bas ; après avoir produit de cette façon un relâchement suffisant des parties, il put faire la réduction par pression. — Dans un cas observé à Marbourg^ où le déplacement était très-considérable, de sorte que la parole était tout à fait inintelligible^ et où, après une durée de huit semaines, la réduction ne put être obtenue malgré l'emploi énergique d'appareils à vis et à leviers^ les deux apophyses corono'ities qui faisaient une forte saillie furent coupées du côté de la bouche avec une pince de Lislon ; malgré cela, la réduction ne put être obtenue.

ReldclicmeiUdGl'arllculalionlemporo-maxillaire, — On observe quelquefois, chez des personnes à habitus fiasque et nerveux, surtout cliez des femmes, une sorte de subluxation consistant en ce que le cartilage interarticulaire s'échappe en arrière ; cette affection est douloureuse et pénible ; la l'éduction se fait d'ordinaire spontanément, ou bien elle n'exi^^c qu'une légère traction de la mâchoire par en bas. — Dans certains cas, il se produit un craquement douloureux dans l'arliculation par suite de la rentrée subite et involontaire du condyle dans la cavité glénoïde, lorsque le condyle a perdu la précision de ses mouvements à cause du relâcliement considérable du ligament capsulaire. Le traitement de cette atonie articulaire consiste dans des remèdes antichlorotiques et dans des applications irritantes.

Ankylose de la màchoh'ô. — On distingue, selon la cause qui empêche d'ouvrir la mâchoire, une ankylose inflammatoire,

spasmodique, cicatricielle, cancéreuse, etc. On observe une immobilité temporaire dans les processus inflammatoires qui entourent l'articulation ou dans l'inflammation de la gencive dans l'angle que forment les deux mâchoires. Il en est de même pendant les spasmes, par exemple dans le trismus. L'ankylose proprement dite, c'est-à-dire celle qui est due à une inflammation articulaire et à une soudure osseuse, est extrêmement rare.

La cause la plus ordinaire de l'im.mobilité de la mâchoire consiste dans la formation de cicatrices de la muqueuse de la joue, telles qu'on les observe particulièrement après la stomatite mercurielle, la stomacace, etc.

En général, on ne peut guérir ces sortes de malades que par une opération anaplastique, la restauration des joues, et dans les cas graves, par la résection de la mâchoire. On a recommandé de faire la résection de la mâchoire en deçà de la cicatrice, de telle sorte qu'il se développe à cet endroit une pseudarthrose delà mâchoire qui permette à la moitié saine de la mâchoire de se miOuvoir isolément. Quelques succès (de Wilms, Esmarch et autres) ont démontré l'utilité de ce procédé. Cependant dans la majorité des cas, une résection large, une excision de toute la partie de la mâchoire qui est le siège de la cicatrice, doit être encore plus avantageuse. On atteint de cette façon plus sûrement une mobilité complète de la portion restante de la mâchoire ; la partie de la paroi interne des joues qui est située près de la cicatrice et derrière elle, et qui, après l'ablation de la mâchoire, s'unit avec la muqueuse latérale de la langue, devient de nouveau beaucoup plus libre en attirant à elle celte muqueuse.

La résection commandée par une ankylose produite par une cicatrice doit être faite d'après les règles ordinaires. Evidemment, il faudra surtout faire attention à ce qu'il ne se fasse pas une cicatrisation défavorable, fait sur lequel nous insisterons plus particulièrement , quand il sera question de la restauration des joues.

Si la cause de rimmobilité de la mâchoire existait dans l'articulation ; s'il y avait, par exemple, une ankylose osseuse, on pourrait remédier à ce mal par une résection de la branche montante. — Si l'immobilité^ n'est pas complète, on pourrait peut-être se servir de l'appareil représenté dans la fig-. 10, ou d'un fort dilatateur sous forme de pince^ pour essayer d'écarter les deux mâchoires.

Fracture de la mâchoire inférieure. — Comme le bord supérieur de la partie horizontale du maxillaire n'est recouvert que

par la gencive à laquelle il est intimement uni, une fracture de cette partie est presque toujours accompagnée de déchirure de la gencive. Les fractures de la mâchoire sont donc le plus souvent des fractures compliquées. Le nerf qui parcourt Tos peut être déchiré en même temps, ce qui donne lieu à une paralysie du sentiment de la lèvre inférieure. Quelques dents peuvent être cassées ou luxées, et les parties molles de la bouche, la langue, la peau du menton, etc., peuvent être diversement lésées et déchirées.

A la suite d'une fracture de la mâchoire, on observe fréquemment une salivation, qu'il faut expliquer par l'irritation de l'extrémité des conduits salivaires. — Si la mâchoire ne peut plus se mouvoir librement, si la langue ne peut plus aider à nettoyer la face extérieure des dents, si en outre il se déclare, par suite de l'irritation inflammatoire de la bouche, une augmentation considérable dans la sécrétion muqueuse, il se forme bientôt un dépôt sur les dents, et il se développe dans la bouche, par suite de la décomposition du mucus, une odeur infecte qui peut devenir très-désagréable dans ces cas, comme en général dans tous ceux oià les mouvements de la mâchoire sont abolis.

Quant au déplacement des extrémités de la fracture, il doit être attribué moins à la contraction musculaire qu'à la violence première et à la déchirure delà gencive et des autres parties molles qui maintiennent ces os à l'état normal. Le déplacement sera plus considérable surtout, lorsqu'il existe une fracture double qui sépare la partie moyenne de l'os des deux branches montantes. Il en est de même si un fragment latéral est complètement détaché-. La pesanteur et les muscles hyoïdiens entraînent le fragment du milieu vers le bas ; ils peuvent aussi le faire tourner autour de son axe transversal de telle sorte que les dents soient dirigées en dehors : dans ces cas les deux parties latérales peuvent devenir très-mobiles dans la direction transversale. Après des fractures comminutives, telles qu'elles sont produites, par exemple, par une tentative inhabile de suicide par un coup de pistolet, le déplacement et la mobilité des fragments atteignent souvent un haut degré.

A priori, on est disposé à croire que la guérison des fractures

96 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHU\URGICALli:.

de la mâchoire doit être très-difficile; cependant, dans la majorité des cas, elle se fait assez facilement. Les mouvements de la bouche^ que le malade ne peut pas éviter, car il est obligé de se nourrir, ne produisent que peu de douleurs. Le nerf dentaire inférieur d'ordinaire n'est le siège d'aucune sensation pathologique. La guérison se fait, dans beaucoup de cas, presque sans traitement. Dans une fracture simple qui n'a pas beaucoup de tendance à se déplacer, il suffit de fermer la bouche avec la fronde ou un foulard, auquel on peut ajoul^er encore un morceau de carton mouillé placé sous le menton ; ce carton, en se desséchant, prendra la forme des parties. La nourriture du malade doit consister pendant trente jours en substances liquides et en bouillie. — Si les rangées de dents sont encore complètes, il suffit du contact des dents supérieures et des dents inférieures pour maintenir les fragments immobiles ; mais si beaucoup de dents manquent, la chose deviendra plus difficile. On peut alors essayer de fixer la position de la partie postérieure de la mâchoire, en glissant entre les parties postérieures ou entre les rangées des molaires une gouttière double de liège, de gutta-percha, etc., et de permettre de cette façon au malade de boire et de manger plus facilement. Comme la partie antérieure de la mâchoire supérieure ne peut pas toujours être maintenue fixée en haut (car il faut bien l'abaisser de temps en temps pour permettre au malade de se nourrir), il sera plus convenable de traiter la fracture antérieure de la mâchoire dans une position telle que la bouche soit à moitié ouverte, A cet effet, on se sert d'un petit morceau de liège (ou de gutta-percha, etc.) en forme de gouttière, qu'on introduit entre les rangées des molaires et qu'on y laisse à demeure.

Les appareils construits sur le principe de l'étau, par exemple celui de Rûtenik, consistant en un morceau de bois en forme de fer à cheval, fixé au-dessous delà mâclioire inférieure et contre lequel les dents sont pressées au moyen de plusieurs crochets c;arnis de vis, ne présentent de l'avantage que dans les cas exceptionnels. Dans tous les cas^ il faut surveiller attentivement leur emploi, car on a souvent vu se former des abcès au menton par la pression du bois, même lorsque ce dernier était bien matelassé. — L'emploi de la suture osseuse, c'est-àdire de la perforation des deux fragments dans l'intérieur de la bouche et de leur réunion par un fil métallique, telle qu'on l'a proposée dans les temps modernes, cette suture osseuse ne peut être indiquée que dans des cas exceptionnels, par exemple lorsque les dents qui des deux côtés devraient avoisiner la fracture manquenf. 11 en est de même du procédé de liaudens, qui, dans les fractures obliques de la partie latérale,

BOUCHÉ Et CAVITÉ BUCCALE. 97

entoura^ au moyen d'une aiguille montée sur un manche et introduite du côté du menton, l'endroit fracturé d'un fil, et immobilisa les parties en liant les deux bouts au-dessus de la dent correspondante.

On a proposé de fixer les deux fragments en liant ensemble, au moyen d'un fil de soie ou de métal, les deux dents qui avoisinent la fracture; cependant ce moyen est incertain, caries dents peuvent aisément devenir vacillantes.

Dans les fractures compliquées, on est obligé quelquefois d'enlever des esquilles ou de réséquer des arêtes trop vives des extrémités fracturées; mais en général il sera bon d'abandonner autant que possible ces cas à eux-mêmes, et d'éviter toute intervention active, telle que l'application d'un bandage inamovible ou la résection. On n'enlèvera les dents que lorsqu'elles seront presque complètement détachées ou qu'elles entraveront la guérison.

Lorsque la branche articulaire est broyée par une balle et qu'en même temps il existe une hémorrhagie grave, soit de la maxillaire interne, soit d'une de ses branches, la résection de la poriion articulaire sera peutêtre le moyen le plus efficace pour écarter le danger et pour arriver à lier l'artère blessée. (Stromeyer.)

Maladies de la mâchoire inférieure. — IJosléile et la périostite s'observent, abstraction faite de la nécrose phosphorique, aux degrés les plus divers d'étendue et d'acuité. — Lorsque l'ostéite est subaiguë, on peut au début être dans le doute si l'on n'a pas affaire à une tumeur. Lorsque le tissu cellulaire qui entoure l'os est gonflé et induré, on peut facilement se tromper et croire à une augmentation ou à un boursouflement de l'os luimême, parce que la sensation est; absolument la même.

Les abcès caricux ou nécrotiques qui ont leur point de départ dans le maxillaire inférieur, peuvent fuser le long du cou ; on préviendra le mieux cette migration du pus, en pratiquant en temps opportun des incisions suffisantes au bord inférieur de la mâchoire ou du côté de la gencive. On a observé des cas où le pus s'est étendu jusque dans la plèvre.— Quand la partie latérale de l'os maxillaire est prise de nécrose, il est probable que le nerf se mortifie également ; aussi longtemps que le nerf est encore intact, l'extraction d'un pareil séquestre devra évidemment être accompagnée de violentes douleurs. — L'extraction d'un fragment nécrosé de la partie postérieure de la mâchoire peut présenter beaucoup de difficultés, carl'épaisseur des muscles, la proximité des vaisseaux et quelquefois la formation d'un étui osseux entourant

le séquestre, peuvent rendre souvent une pareille opération très-délir cate. — Quant à la nécrose phosphorique, voyez page 81.

Les tumeurs du maxillaire inférieur, surtout les fibroïdes et les tumeurs myéloïdes, de même que les enchondromes et les cystoïdes, nécessitent souvent la résection. Quelquefois les exostoses réclament la même opération. — Quant aux kystes bénins, on les ouvrira largement et l'on tâchera d'en obtenir l'oblitération, plutôt que de faire de grandes résections. — (Que l'on compare encore ce qui a été dit à propos des tumeurs du maxillaire supérieur et de l'ankylose de la mâchoire, et ce qui sera exposé dans le chnpitre suivant sur les maladies des dents et sur l'épulis.) — Les tumeurs malignes, que l'os soit malade primitivement ou qu'il ait été atteint consécutivement^ sont beaucoup plus fréquentes que les tumeurs bénignes ; malheureusement elles se présentent souvent d'une manière si défavorable, les parties molles participent dans une si grande mesure à l'affection de l'os^ qu'on ne peut pas espérer beaucoup de la résection. Fréquemment, on opère plutôt pour soulager le malade que pour le guérir définitivement. L'opération est quelquefois indiquée par le fait que le malade, atteint d'une affection cancéreuse qui immobilise la mâchoire, ne peut plus manger. Ces sortes de malades ne regrettent pas une opération qui les a délivrés de la roideur du maxillaire, de même que des douleurs, de la suppuration ichoreuse, etc. Dans ces circonstances, il est vrai, la récidive se présente d'ordinaire très-vite. Lorsqu'un cancer de la lèvre s'est étendu à l'os, il peut être indiqué d'extirper la partie malade de la lèvre ou du menton, en même temps qu'on fait la résection de la portion malade de la mâchoire.

Résection du maxillaire ififérieur. — On a distingué trois types principaux de résection de la mâchoire inférieure : la résection de la partie moyenne, celle d'une partie latérale, celle de parties plus petites, telle que la résection du bord alvéolaire, etc. Si l'on veut réséquer la partie moyenne de la mâchoire inférieure sans entamer la peau, on peut y arriver par la cavité buccale, en renversant et en tirant la lèvre inférieure fortement vers en bas: bi cela ne pouvait se faire, le mieux serait de faire une incision inférieure parallèlement au bord de la mâchoire et de relever la lèvre inférieure (fîg. 11). Lorsque la portion à extirper est grande, il faut fendre verticalement la lèvre inférieure et faire ensuite le long de l'os une incision horizontale suffisante (fig. 12).

Fig. 11. — Résection de la plus grande partie du rebord alvéolaire au moyen d'une coupe horizontale et d'une coupe verticale avec la scie. Si le rebord alvéolaire était le siège d'une grande tumeur, je recommanderjis de faire l'incision cutanée le long du menton, telle qu'elle est représentée sur la figure 12, et de relever la lèvre inférieure vers le nez.

L'os maxillaire peut être divisé, soit du dehors en dedans avec une petite scie droite, soit du dedans en dehors avec la scie à chaînette. Si l'os n'est pas trop épais, la pince de Liston^ avec laquelle on opère le plus rapidement, mérite la préférence. On peut encore commencer par scier du dehors la moitié de l'os et l'on complète la section avec les tenailles incisives. On fera bien de frayer le chemin à ce dernier instrument avec une sonde cannelée

Fig. 11.

OU le manche d'un' scalpel, avant de l'introduire. La dent correspondante est enlevée avant de scier. — En se servant delà scie, il peut être utile de ne pas faire immédiatement une section complète d'un côté avant d'arriver à l'autre côté, car si l'on séparait complètement le premier côté, l'autre morceau deviendrait trop mobile.

Le premier temps de l'opération consiste ordinairement à mettre l'os à nu à la partie antérieure, le second à le scier, et le troi-

sièine à détacher les parties molles postérieures. Le dernier se fait le mieux avec un bistouri boutonné avec lequel on contourne l'os de très-près. Si l'on veut conserver le périoste, il faut le détacher avec une spatule recourbée. On ne coupe l'insertion de la langue à l'os qu'en dernier lieu, parce qu'après cette section, elle se rétracte souvent en arrière, ce qui peut donner lieu à un rétrécissement considérable du pharynx : la glotte est poussée vers la colonne vertébrale, et le malade est exposé à moul'ir suffoqué, parce que la respiration est empêchée. En effet, lorsque les insertions antérieures de la langue et de los hyoïde sont coupées, l'action des muscles stylo-hyoïdiens, digastriques, hyoglosses, etc., l'emporte, et ils tirent la langue et l'os hyoïde vers la colonne vertébrale. Si en même temps la tête est inclinée en arrière et que les corps des vertèbres cervicales supérieures (qui chez certains individus proéminent fortement dans le fond de la gorge) s'avancent vers la région de la glolto, le danger d'asphyxie est imminent. Pour cette raison, il faut que la tête soit maintenue inclinée en avant, et il serait bon de percer l'extrémité de la langue par un fil, dans le cas où la tête s'inclinerait en arrière d'une façon imprévue. Dans tous les cas, il ne faut pas couper l'insertion du génio-glosse sans s'être assuré de de la langue, qu'on maintient avec une pince-érigne ou avec une anse de fil. — Quelques jours après l'opération, lorsque le gonflement diminue, le danger de la suffocation peut être considéré comme écarté.

Chaque fois qu'on le pourra, en conservera la paroi postérieure ou le bord inférieur de l'os (fig. 11), et l'on ne fera qu'une résection partielle de la partie moyenne, afin de conserver autant que possible la forme du menton et l'occlusion complète de la bouche et de ])révenir celte rétraction si dangereuse de la langue. — Il est évident qu'on ne peut pas attirer fortement les deux côtés de la peau sous le menton, car de celte manière on produit également un refoulement en arrière de l'os hyoïde.

S'il existe en même temps que l'affection de l'os des destructions considérables de la peau des lèvres et du menton ; si, par conséquent, il faut faire, outre la résection, Fablation des parties cutanées qui recouvrent l'os, il faudra renoncer, en général; à réunir complètement la plaie extérieure, et l'on abandonnera à la rétraction cicatricielle le soin de fermer la partie ouverte de la bouche. Chaque fois qu'on peut, on tâchera évidemment de combler ce vide par un lambeau de peau, lors même qu'il ne remédiera qu'incomplètement à la perte de substance.

Dans la résection d'une moilié latérale de la mâchoire, on se rapproche de plusieurs artères volumineuses, la maxillaire interne, la temporale et la carotide externe ; cependant la résection peut être faite sans qu'on lèse une grosse artère. La carotide externe doit être liée dès le début de l'opération, quelquefois même avant qu'on ouvre la cavité buccale (d'après Pitha). — Au côté externe

Fig. 12. — Grand fibroide de la partie moyenne et latérale gauche du maxillaire inférieur. La résection fut faite à l'aide des incisions indiquées sur la ligne médiane et le long du bord du maxillaire.

de l'articulation temporo-maxillaire se trouve le nerf facial, à la face interne de la branche montante, entre Tos et le muscle ptérygoïdien interne, se trouve le nerf lingual et le mylo-hyoïdien. Ces nerfs aussi peuvent le plus souvent être conservés. Dans les cas de tumeurs bénignes, on pourra même conserver le périoste. La règle essentielle est que le couteau rase toujours

î 02 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

l'os, et surtout qu'on attaque l'articulation par en bas, que l'on contourne la tête, pour ainsi dire, d'une manière sous-cutanée. (Maisonneuve conseille d'enlever l'os par la torsion ; c'est là un conseil qui mérite d'être pris en sérieuse considération dans les cas difficiles.)

Pour mettre une moitié de la mâchoire à nu, on fait une incision horizontale le long du bord inférieur de l'os et deux incisions verticales, dont l'une se dirige vers l'articulation temporo-maxillaire et l'autre vers l'angle de la bouche. Ou bien on donne au lambeau supérieur la forme d'un demi-cercle s'élendant depuis l'articulation jusqu'à la lèvre ou au menton. Dans certains cas, on pourra laisser l'ouverture buccale intacte ; Fergusson a même extirpé la partie articulaire de la mâchoire sans ouvrir la cavité buccale. (J'ai fait la même opération.)

Pour faire la section osseuse dans ces cas, on se sert le mieux de la scie à chaînette. Il est avantageux de scier d'abord l'os avant d'attaquer l'articulation, car, après cette division, le morceau à extirper devient beaucoup plus mobile. On sépare ensuite avec le bistouri boutonné courbe, ou les ciseaux courbes, les parties molles internes, d'abord le muscle ptérygoïdien interne et surtout le muscle temporal caché derrière l'arcade zygomatique ; on ouvre l'articulation par le dehors, on luxe le condyle, et après avoir tourné suffisamment cette partie sur son axe, on coupe avec beaucoup de précautions, en rasant Tos, les dernières parties molles, le muscle ptérygoïdien externe et le nerf dentaire inférieur, en évitant toutefois le nerf lingual. — L'artère carotide externe peut être écartée en arrière par un aide, pour qu'on ne soit pas exposé à la blesser. — Évidemment toute artère qui, pendant cette opération, donne du smg doit être liée médiatement ou immédiatement, pour que l'hémorrhagie ne puisse pas empêcher de reconnaître les parties.

D'après les mêmes règles, on peut enlever les deux moitiés du maxillaire inférieur, et arriver ainsi à la désarticulation complète de cet os.

Au lieu de comprendre dans la résection l'articulation, on fera toujours mieux (si cela peut se faire) de laisser cette dernière intacte, et de scier ou de couper avec l'ostéotome le maxillaire inférieur au-dessous du col et de l'apophyse coronoïde. En général, il faut faire pour chaque cas particulier un plan d'opération spécial et disposer les incisions cutanées et osseuses selon la disposition des parties, selon la forme et l'étendue du produit hétérogène, etc.

Si le rebord alvéolaire d'une moitié de la mâchoire inférieure est seul malade, on n'enlèvera que cette partie; à cet effet on se servira le mieux de la scie pointue. — Dans certains cas de résection partielle, la tréphine et quelquefois le ciseau (par exemple dans les exostoses) méritent la préférence. — Dans les tumeurs myéloïdes, on se servira souvent le mieux du ciseau des graveurs ou de la spatule tranchante pour enlever les parties malades. Si l'on n'est pas sûr d'avoir éloigné complètement tout le tissu malade, on peut encore appliquer le fer chaud ou un tampon de chlorure de zinc.

Les résections de la mâchoire n'exercent pas une influence déprimante sur l'organisme ; beaucoup de malades supportent cette opération avec une facilité extraordinaire; la mortalité est relativement peu considérable et la guérison est rapide. La déformation des traits est souvent extrêmement faible. La cavité buccale se cicatrise rapidement, la muqueuse des joues se porte vers le plancher de la bouche, et se continue avec la muqueuse de la langue. Plus on a ménagé les parties molles, surtout la muqueuse buccale, plus la réunion par première intention est complète, plus aussi la rétraction cicatricielle, et par suite la déformation, seront minimes. Il ne faut donc pas négliger ce point en commençant l'opération.

Pour le traitement consécutif, on a recommandé des appareils qui doivent empêcher l'autre moitié de la mâchoire de se jeter de côté et prévenir l'affaissement de la bouche du côté malade. A cet effet, le patient doit porter dans la cavité buccale une plaque d'ivoire ou d'argent. Mais il est permis de douter que ces appareils soient réellement de quelque utilité. ,

Si toute la mâchoire et peut-être de grandes portions de peau de la région labiale et mentonnière ont été enlevées, il faut se servir d'appareils prothétiques, d'espèces de masques pour cacher autant que possible les diiîormités du malade. — Si la bouche ne peut plus être maintenue fermée, de sorte que la salive n'est plus retenue, il faut adapter au bandage une éponge pour absorber la salive qui s'écoule.

Quant à la résection de la mâchoire inférieure dans les cas d'immohilité du maxillaire, voyez page 98.

Résection du nerf dentaire inférieur. — Dans des cas de névralgie de ce nerf qui ont résisté à tout traitement, on a fait avec succès la trépanation de la mâchoire inférieure et l'excision de son nerf, lorsque les symptômes pouvaient faire reconnaîtrela cause de lanévralgie comme existant dans l'intérieur du conduit dentaire. Le

nerf est silué au milieu de la branche montante du maxillaire inférieur, et par conséquent il est facile à trouver. Il suffît d'appliquer une couronne de trépan sur l'endroit correspondant au nerf et de faire sauter la plaque extérieure de l'os d'un coup de ciseau (fig. i 3). Il est ensuite facile d'ouvrir complètement le

Fig. 13.

canal osseux du nerf avec un ciseau fin, de saisir les deux branches (alvéolaire et mentonnière), et l'artère si l'on veut, et d'en exciser quelques lignes. On commence l'opération par une incision en angle de la peau et l'on détache le masséter de ses insertions ; dans les temps modernes, elle a été faite avec beaucoup de succès : en 1 852 elle a déjà été exécutée à la clinique de Marbourg, et a mis lin à une névralgie qui durait depuis douze ans.

Il est évident que cette opération au moyen de la tréphine peut également être faite un peu plus haut, au niveau où le nerf mylo-hyoïdien se détache, ou bien plu.s bas, à un endroit correspondant aux filets

(lenlaires antérieurs. Celte dernière opération semble très-rationnelle, lorsque la névralgie est limitée aux dents antérieures.

Si la névralgie n'existe que dans le domaine du ner/" menfonnier, on pourrait essayer de combattre le mal par la section ou l'excision de ce nerf à la sortie du trou mentonnier. On fait une incision entre la lèvre inférieure et la gencive; le nerf est facile à trouver, car sa sortie du canal dentaire se trouve sur une ligne verticale située entre la première molaire et la dent canine (fig. 13).

§ 3, — Oenis et gencives.

Résumé des maladies dentaires. — Évolution dentaire. — Lésions traumatiques des dents. — Tartre dentaire. — Carie des dents. — Arrachement des dents. — Prothèse dentaire. — Inflammation des gencives. — Fistule dentaire. — Épulis.

Résume des maladies dentaires. — Les maladies dentaires peuvent avoir leur point de départ dans l'émail, dans l'ivoire, dans la pulpe, dans le cément osseux ou le périoste, dans l'alvéole, dans la gencive, enfin dans les vaisseaux et les nerfs dentaires. — h' émail de la dent peut avoir des fissures, s'écailler, s'user; il peut être primitivement mal formé, présenter des défauts dans sa composition chimique (ce qui le rend cassant et facile à user ou à dissoudre) ; il peut enfin se ramollir et se désagréger, et dans ce cas il faut presque toujours admettre une influence morbide venant de l'ivoire et indirectement de la pulpe.

Vivoire est susceptible de ramollissement et de destruction dits carieux (comparez page 112). Sa structure tubuleuse donne facilement lieu à une imbibition par les liquides de la bouche aussitôt qu'il est mis à nu par la destruction de la couche d'émail qui le protège. Ceci explique aussi pourquoi les substances aigres ou piquantes, aussi bien que l'air froid, provoquent si facilement des maux de dents lorsque l'ivoire est à nu. Si l'ivoire est ramolli, le simple contact mécanique suffit souvent pour provoquer la douleur. — La résorption de l'ivoire s'observe à la chute des dents de lait en même temps que la résorption et l'usure des autres parties dont se compose la racine. Il n'est pas rare non plus qu'une résorption pathologique de la racine s'observe sur les secondes dents. — De même que l'émail, mais à un degré encore plus prononcé, l'ivoire est susceptible d'une usure qui se remarque principalement sur les dents incisives des personnes d'un âge avancé.

Par une production augmentée de l'ivoire, la pulpe dentaire est protégée en cas d'usure, et, si les conditions sont favorables, même en cas de destruction carieuse, de la mise à nu et de ses conséquences.

Si l'ivoire est perforé , la pulpe dénudée deviendra nécessairement malade.

La pulpe est l'organe producteur de l'ivoire; probablement le ramollissement et la destruction, ce qu'on appelle la carie dentaire, sont dus également à une affection de la pulpe. Peut-être y a-t-il lieu d'admettre que cet organe est l'agent d'une dissolution partielle de l'ivoire devenant par là mou et cassant. Cet effet est tout aussi admissible que la dissolution de la chaux des os en cas d'inflammation osseuse.

La pulpe est en même temps un organe de sensibilité et le siège très-fréquent de maux de dents. Une irritation de la pulpe fait naître des douleurs. — On ne possède pas de grands renseignements sur l'inflammation de la pulpe, sans doute parce que cet organe, caché dans la profondeur des dents, se soustrait par trop à l'investigation anatomique. Si la pulpe est mise à nu^ elle peut gonfler, faire une saillie fongueuse, suppurer et se morlifier. S'il se produit du pus dans la cavité fermée de la dent, on doit s'attendre à l'étranglement et à la mortification de la pulpe, ainsi qu'à une décomposition fétide du pus enfermé dans la cavité. Si l'on ferme par le plombage le trou dans l'ivoire, au-dessus d'une pulpe en suppuration, le même effet devra se produire. L'inflammation de la pulpe peut se continuer sur la couche corticale de la racine ; il n'est pas rare que la carie dentaire se complique d'une inflammation externe de la racine.

Si la pulpe meurt, la dent prend une coloration bleuâtre. La mortification peut être partielle ou complète. Une fois la pulpe détruite complètement, la dent ne sera plus en rapport avec l'organisme que par le périoste ; on doit alors la considérer presque comme un corps étranger en quelque sorte collé contre le cément osseux encore vivant.

Le périoste, ainsi que le cément osseux qui entoure la racine de la dent, sert avant tout à l'attache solide de la dent. Le relâchement du périoste rend la dent branlante; une fois cette maladie disparue, la dent peut redevenir solide. — Une périostite delà racine peut avoir pour effet l'épaississement du périoste, la production exagérée du cément osseux, la formation d'un abcès dans l'alvéole^ la destruction carieuse de la racine, la nécrose de sa couche corticale. Une partie plus ou moins grande du cément osseux peut se nécroser (par exemple, lorsqu'une racine est mise à nu d'un côté ou qu'une suppuration s'est établie dans l'alvéole), sans que pour cela la dent soit nécessairement perdue. Sou- •vent on voit une dent rester encore longtemps dans la bouche, quoique branlante et à demi détachée, et ayant perdu par conséquent la plus grande partie de son périoste.

Les vaisseaux dentaires deviennent quelquefois le siège d'une hèmorrhagie assez sérieuse. (Voyez plus loin.)

Le nerf dentaire peut donner lieu à différents genres d'odontalgie sans que la dent soit elle-même malade. Abstraction faite des causes centrales, une hypérémie des vaisseaux maxillaires, une pression sur le nerf alvéolaire, une affection sympathique des filets nerveux, peuvent

provoquer la douleur. Toutes les fois qu'il n'existe pas une sensation morbide bien déterminée, une sensibilité limitée à une seule dent ou une destruction carieuse évidente et faisant voir dans cette dent la cause probable de la douleur, on doit renoncer à chercher la source de la douleur dans la dent elle-même. — La supposition a été émise qu'une racine dentaire, devenue trop longue sous l'influence d'un processus morbide,' pourrait bien provoquer une névralgie en exerçant une pression sur le nerf alvéolaire qui passe sous elle.

Evolution des dents. — Les dents de lait, au nombre de vingt, percent généralement entre le septième mois et le commencement de la troisième année. La pression de la dent qui avance fait disparaître la gencive; le follicule dentaire s'ouvre et s'efface ensuite, et pendant que la couronne se lève, les gencives forment un anneau autour du collet. L'évolution des dents, autrement dit la dentition, est parfois accompagnée d'une irritation douloureuse des gencives et de divers accidents sympathiques, de convulsions, etc. ; quelquefois ces accidents peuvent être conjurés, si l'on a soin de faciliter le percement de la dent par une petite incision faite au-dessus d'elle, et que la compression et l'étranglement se trouvent levés de la sorte.

Les dents défimlives, ou secondes dents, commencentà se montrer dans la septième année, et leur évolution, moins celle de la dent de sagesse, est ordinairement terminée vers la treizième ou quatorzième année. L'évolution de la dent de sagesse est assez fréquemment accompagnée d'un gonflement douloureux de la gencive et de la joue, et peut également nécessiter une incision ou l'excision d'un petit lambeau de la gencive. Quelquefois des incisions de la gencive sont encore nécessaires après le percement de cette dent, si sa couronne ne parvient pas à se dégager entièrement, et que la gencive forme un bourrelet qui la couvre en arrière et qui devient le siège d'une inflammation douloureuse sous l'influence de la pression et de la tension qui s'y produisent. — Dans quelques cas plus graves, où la dernière molaire prend en même temps une direction oblique en arrière, il peut en résulter un gonflement inflammatoire très-considérable et même une destruction purulente au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur.

L'évolution régulière des dents définitives a pour effet la résorption des racines des dents de lait au fur et à mesure qu'apparaît la couronne des premières; les dents de lait tombent pendant que les autres tendent à se mettre à leur place. La

disparilion de la cloison alvéolaire enlre les deux espèces de dents est suivie de la formation d'une cavité commune qui se moule sur la dent définitive, quand la dent de lait est tombée. Ce processus est soumis à bien des irrégularités. Les dents nouvelles percent souvent bien loin derrière les anciennes ou au devant d'elles, et sans que ces dernières soient résorbées en temps utile ; dans ces cas, les secondes dents n'occupent pas leur place convenable au milieu du bord alvéolaire; ou bien elles prennent une direction oblique, de lelle sorte que leur pointe se dirige en dedans du côté de la langue ou du palais, ou en dehors du côté de la lèvre; ou bien elles subissent une déviation lelle que la face d'une incisive, par exemple, est tournée plus ou moins vers le côté. Lorsqu'on voit se développer de pareilles irrégularités, on doit se demander s'il n'y a pas lieu de faire de la place à la dent nouvelle en arrachant la dent de lait correspondante, et de rendre ainsi à la première sa direction normale. La question n'est pas toujours facile à résoudre, car certaines positions vicieuses proviennent bien moins de l'obstacle créé par la dent de lait que du manque d'espace dans la mâchoire, quand, par exemple, l'arcade alvéolaire prend un accroissement trop lent pour recevoir toutes les dents dans leur ordre régulier. Dans un cas semblable, l'extraction de la dent de lait offrirait peu d'avantages ; elle serait même nuisible si on la faisait trop tôt et avant le percement de la seconde dent ; car l'espace destiné à cette dernière n'en deviendrait que plus petit par l'oblitération de l'alvéole de la dent de lait et l'empiétement des dents voisines. La dent de lait ne doit donc être enlevée qu'autant qu'elle gens réellement l'évolution régulière de la nouvelle dent, et l'on ne doit pas trop se presser d'arracher les dents de lait.

Mais lorsque certaines dents tendent à prendre une fausse direction, soit à cause de l'étroitesse de l'arcade alvéolaire, soit parce qu'elles ont été primitivement mal placées, on vient à se demander si l'on doit rendre à la dent sa position par une pression méthodique, ou bien si l'on doit l'arracher, ou bien enfin si l'on doit lui faire de la place en enlevant une dent voisine. Quelquefois on parvient à rendre leur position normale à une ou à plusieurs dents, ou même à toute une rangée en employant une pression lente et continue. Les cloisons alvéolaires cèdent à la longue et modifient leur forme quand une pression continue est exercée au moyen d'appareils appropriés sur les dents déviées. — En arrachant une dent encore jeune, on a

l'avantage de voir la lacune qui en résulte s'effacer entièrement ou en grande partie par le rapprochement des dénis voisines. Pour cette raison, si par exemple une dent canine fait une saillie peu considérable en avant, on devra, au lieu d'enlever la canine elle-même, enlever plutôt la petite molaire voisine, afin que la canine puisse reprendre sa place.

Lorsqu'une dent est tout à fait hors rang et ne rend par conséquent aucun service pour la mastication, on ne doit pas hésiter à l'arracher. Ces dents, d'ailleurs, ne sont qu'à moitié logées dans l'os, ce qui les rend faciles à enlever'.

Quelquefois une dent mal placée est soudée intimement à la dent voisine dans une partie de son étendue. Quand cela peut être reconnu ou soupçonné, on doit s'abstenir de l'arracher et l'on fera mieux d'enlever la couronne à la pince.

Quelquefois on voit le germe d'une dent s'égarer au point que la dent se loge dans d'autres parties de l'os. Ainsi il arrive que la cinquième molaire de la mâchoire inférieure glisse du côté de la racine de sa voisine, ou jusque dans la branche montante. 11 peut en résulter une névralgie (par pression sur le nerf), une tuméfaction osseuse, un gonflement, une suppuration de la région. — Au maxillaire supérieur, on voit des germes de dents égarés avoir pour résultat la distension de l'antre d'Highmore ou la formation d'un kyste dans l'antre. (Voy. p. 8Û).

Lésions traumaliques des dents. — Les [raclures des dents peuvent être divisées en trois catégories : 1" fissures et éclats superficiels de la couronne ne mettant à nu que l'ivoire; '2° fractures plus profondes de la couronne ou du collet, ou de la partie supérieure de la racine, mettant à nu la pulpe dentaire; 3° fractures de la racine dans la partie entourée par l'alvéole, laissant dans la profondeur un reste de racine qui ne peut être aperçu. — Dans les lésions superficielles, on remarque souvent que l'ivoire mis à nu possède une sensibilité très-vive contre le froici, les substances acides, etc. Peu à peu cela disparaît, l'ivoire qui recouvre la pulpe s'épaissit, les angles s'émoussent et le reste de la dent se conserve. Quelquefois il peut y avoir avantage à enlever ou à arrondir les arêtes vives ou les angles saillants qui sont produits par ces sortes de lésions.

Lorsque la pulpe dentaire est à nu, et surtout lorsqu'elle proémine au-dessus de la cassure sous forme d'une papille rouge, on doit en redouter l'inflammation douloureuse. On donne le conseil de cautériser, dans ces cas, la pulpe avec le cautère actuel, ou de

la détruire en l'écrasant avec un poinçon. — Quand l'individu est encore jeune, on fait souvent mieux d'extraire le reste de jadent, afin que la rangée se resserre par le rapprochement des autres dents. Dans les Cc^ où cette indication ne peut être remplie, on préférera conserver la racine pour en faire la base d'une dent artificielle.

Lorsqu'une dent est ca^ée encore plus profondément, dans la pHriie entourée pnr la gencive et l'alvéole, eîle peut reprendre, n)ênip dans le cas où la dent se serait complètement séi)arée de la gencive et serait tombée hors de la bouche. 11 existe des pièces piéparées qui m(»nirent uti cal reliriul les deux bouts fracturés. Ces (as ne s'ob.-ervent, il e-t vrai, que d'une fagon exceptionnelle, attendu que ces fractures don ent rarement lieu à un essai de guérison, et que les conditions indis|Jen^ables pour celte guéri.-on, à savoir lapplication d un appareil contenlif et le repos, ne sont p.is commodes à remplir. — Les fractures qui surviennent dans la profondeur de la racine, telles qu'on les observe si fréquemment npres l'extraction des dents, quand les racines diverge i\l fortement, n ont généralement aucune suite fâcheuse. Le bout de racine paraîi se résorber rapidement; ii ne donne lieu à aucun phénomène inflammatoire et ne provoque pas non plus de douleurs, et la genc.ve finit par le recouvrir absolumefit comme si la dent était sortie en entier.

Les dents luxées, qu'elles soient encore en rapport avec la gencive ou qu'elles soient tombées hors de l'alvéole, peuvent être replantées et peuvent reprendre. Le nerf dentaire arraché ne se réunit plus, il est vrai ; la dent reste insensible et change légèrement de couleur, mais elle peut redevenir tout à fait solide et servir à la mastication. — Naturellement, on obtiendra celte reprise plutôt a la mâchoire inférieure qu'à la supérieure, parce qu'ici la pesanteur forme un obstacle. On peut seconder la reprise en attachant la dent aux dents voisines.

Tartre dentaire. — 11 arrive très-souvent qu'un dépôt terreux, piovenant de la salive et du mucus buccal, se fixe sur les dents. Si Ion néglige de l'enlever, ce dépôt refoule de plus en plus la gencive. La masse peut devenir tellement considérable qu'elle proémine sous forme d'une excroissance et vient excorier la langue ou la muqueuse des joues. L'incrustation devient surtout remarquable chez quelques malades qui ont longtemps souffert d'une inflammation ou d'une lésion traumatique de la muqueuse des joues, des gencives, de la langue, etc., ou bien chez ceux

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qu'une contraction des mâchoires (voy. p. 92) empêche de desserrer ces os et, par conséquent, de faire concourir la langue à nettoyer le côté externe des rangées dentaires.

L'enlèvement des gros amas de tartre se fait le mieux à l'aide d'une forte pince avec laquelle on fait sauter les morceaux en les serrant fortement entre les mors de l'instrument. Les parties plus petites se détachent avec des rugines de formes diverses. Lorsque les dents sont ébranlées, on doit user de précautions et laisser en place une partie du tartre qui soude entre elles les dents incisives plutôt que d'ébranler ces organes encore plus fortement en voulant trop les nettoyer.

Carie dentaire. — Le processus qui détruit si souvent les dents et par lequel l'ivoire est ramolli et dissous, l'émail désagrégé et la cavité dentaire rongée, diffère essentiellement de ce que l'on est convenu d'appeler la carie des os. La carie dentaire n'est pas un processus suppuratif. On ne peut pas non plus la confondre avec les processus mflammatoires, l'ivoire ne possédant pas de vaisseaux sanguins. — A un endroit limité ordinairement à son point de contact avec l'émail , l'ivoire se ramollit et perd son contenu inorganique. Ce dernier meurt et se désagrège, prend une mauvaise odeur ou bien il disparaît par une dissolution insensible. L'émail miné est détruit à l'endroit correspondant, sans que l'on puisse bien se rendre compte de la réaction chimique par laquelle cette substance, si solidement organisée, est attaquée et amenée à un état de macération et de désagrégation. La destruction fait presque toujours de nouveaux progrès, avance en profondeur, met la pulpe à nuouen approche de si près que cetle dernièredevient sensible ou le siège demaux de dents plus ou moins aigus. Les progrès de la destruction sont tantôt lents, tantôt rapides, parfois le processus reste stationnaire et se termine définitivement, ou bien il s'arrête par moment et ne cesse qu'avec la destruction complète de la dent. Lorsque le processus marche rapidement, il produit plutôt de vives douleurs que lorsqu'il avance avec lenteur. Dans ce dernier cas, la pulpe meurt plutôt petit à petit ; souvent aussi il se produit alors un dépôt d'ivoire plus considérable, qui la protège. La carie qui a son siège au bord de la dent paraît s'avancer plus rapidement vers la pulpe et, par conséquent, provoquer plutôt des maux de dent que la destruction qui commence au sommet de l'organe.

La carie dentaire est souvent difficile à reconnaître lorsqu'elle n'a entamé qu'une petite place sur le bord de la gencive, sur-

tout lorsque cette place occupe une des dents postérieures ou le côté qui fait face à la dent voisine. S'il esl impossible de voir directement l'endroit malade, on peut se servir avec avantage d'un petit miroir spécial. Souvent on est obligé d'employer une aiguille courbée en crochet pour bien constater l'existence d'une fossette ou d'une cavité carieuse.

Comme on ne connaît nullement la cause delà carie dentaire, qui s'observe si fréquemment chez des individus parfaitement sains du reste, le médecin n'est pas en état de prescrire des préservatifs contre cette affection. — Pour arrêter les progrès du mal, on peut essayer le limage d'une surface ou d'une cavité malade, ou bien on essayera de plomber la cavité. Si l'on enlève les parties malades à la lime, il faut polir la surface limée, afin qu'elle résiste mieux au contact nuisible des liquides buccaux. Le limage est surtout mis en usage dans les cas où le bord latéral d'une dent de devant est superficiellement atteint. Il est évident que l'on ne doit pas trop compter sur l'efficacité de ce procédé. Quelques dentistes considèrent comme utile de brûler ou de cautériser la surface malade, par exemple avec le chlorure de zinc, pour empêcher ainsi les progrès de la carie.

Lq plombage oïïre l'avantage d'empêcher le contact des aliments, des liquides de la bouche et de l'air avec les parties malades de la dent; et, de cette manière, l'opération sert autant à préserver des douleurs qu'à conserver la dent. On éloigne ordinairement, ' avec une aiguille à graver, la substance macérée avant de remplir la cavité malade. Pour remplir le creux, on emploie des feuilles de différents métaux ou des ciments terreux, des amalgames qui se solidifient ou des substances résineuses (du mastic dissout dans de l'alcool et de l'éther et dont on imbibe du coton), de la gutta-percha et d'autres substances semblables. Le procédé le plus simple consiste à employer la gutta-percha qu'il suffit de chauffer et de presser ensuite dans la cavité. Cependant, on préfère en général les feuilles d'or qui, à raison de leur flexibiHlé et de leur indestructibililé, forment le meilleur plombage.

La sensibilité ou les douleurs provoquées par la carie peuvent quelquefois êtrecombaltues par l'introduction de substances renfermant de l'éther, de narcotiques ou de caustiques dans la fossette ou cavité malade. Les remèdes de ce genre agissent peut-être en partie en bouchant les pores de l'ivoire, ou en produisant une couche analogue à un vernis qui protège la partie sensible. Le chloroforme,

la teinture d'opium, la créosote, le nitrate d'argent, le chlorure de zinc et beaucoup d'autres substances ont été recommandés dans ce but. On introduit dans la cavité dentaire un peu de coton trempé dans le liquide médicamenteux, ou bien un pinceau imbibé du liquide, ou bien une pilule, enfin, une baguette à laquelle adhère un peu de pâte caustique. — En cas d'inflammation douloureuse de la pulpe dénudée^ on peut détruire cette dernière avec du chlorure de zinc ou bien avec un foret, ou bien on la rendra insensible en la touchant avec un fd métallique rougi au feu. Toutefois, le plus souvent, il n'y a que l'arrachement de la dent qui soit le vrai remède de ces douleurs.

Arrachement des dénis. ■ — On arrache les dents malades quand elles sont devenues le siège et la cause de maux de dents, ou bien quand une fistule dentaire exige l'extraction de la dent qui enest la cause. On arrache aussi parfoisune dent saine quand elle a pris une position vicieuse et gênante en dehors de la rangée, ou bien en vue de procurer de l'espace à la dent voisine en voie d'évolution.

Le mécanisme par lequel on arrache les dents est de trois espèces : simple Iraction, mouvements de latéralité ayant pour effet de luxer la dent, et renversement de la dent sur le côté. Dans beaucoup de cas, ces trois mécanismes agissent à la fois. Les mouvements de latéralité peuvent servir à dilater, jusqu'à un certain point, l'alvéole, lorsqu'elle se compose d'un tissu osseux susceptible de céder. Le renversement sur le côté est surtout indiqué dans le cas où une racine oblique, par exemple la racine inl-erne des molaires supérieures, doit être retirée de l'alvéole également oblique.

Pour arracher les dents, on se sert, soit de diverses espèces de pinces ou daviers, soit de la clef, soit d'instruments analogues à la clef, tels que le tiretoir, le pélican , etc. Les daviers doivent être construits de telle façon qu'ils embrassent aussi profondément et aussi exactement que possible le collet de la dent à extraire. Or, la forme et la grandeur des dents étant très-variées, on doit aussi, pour être prêt à tout événement, posséder un choix de daviers de formes différentes. Il faut des daviers pointus pour les petites dents des enfants ou pour les simples racines, des daviers un peu plus larges pour les canines et les premières molaires, et des daviers très-larges pour hs dernières molaires. Pour les dents de devant, on se sert de daviers droits ou coudés; pour les dernières molaires du davier à manche horizontal. Pour renverser une dent

fortement en dehors, comme cela devient surtout nécessaire pour les troisième et quatrième molaires de la mâchoire supérieure et de la mâchoire inférieure, on se sert d'un davier à bec de perroquet. Ces daviers agissent avant tout en faisant exécuter à la dent un mouvement de bascule ; mais on s'en sert également, pour l'ébranler latéralement et pour la soulever. — Pour pouvoir bien saisir certaines dents, il est nécessaire que le mors du davier qui s'applique sur le côté interne de la dent soit plus étroit que celui qui embrasse le côté externe. — ïl existe aussi des daviers particuliers pour les dernières molaires de la mâchoire supérieure, construits en vue des trois racines dont ces dents sont ordinairement garnies; on est obligé de les avoir de deux espèces, l'une pour le côté droit, l'autre pour le côté gauche. Mais il n'est pas rationnel de vouloir pousser par trop loin l'application exacte des daviers aux formes de la dent, car il est impossible d'avoir dans sa possession des daviers spéciaux pour chaque différence de grandeur et de forme de ces organes. Un davier coudé en baïonnette peut devenir nécessaire pour extraire la cinquième molaire supérieure quand elle est très- enfoncée. — Afin que les mors du davier puissent bien pénétrer entre la dent et la gencive, il faut qu'ils soient bien tranchants, et, afin qu'ils embrassent bien la couronne, il faut qu'ils présentent un creux dans le sens de la largeur aussi bien que dans celui de ta longueur.

La clef agit essentiellement en renversant la dent avec une grande force sur le côté par un mouvement de bascule. Dans beaucoup de cas, il faut alors achever l'extraction de la dent, ainsi luxée, à l'aide d'une pince. On ne se sert guère de la clef que pour arracher les molaires, surtout les dernières molaires ou leurs racines. On renverse en dehors les molaires de la mâchoire supérieure, et plus souvent en dedans celles de la mâchoire inférieure. Dans bien des cas, cependant, on fait mieux de renverser aussi en dehors les dents de la mâchoire inférieure, surtout les trois premières molaires. La convexité de l'arcade dentaire est, en effet, cause que ces dents, à peu près comme les pierres d'une voûte, cèdent plutôt en dehors qu'en dedans. Si une dent pareille, lorsqu'on essaye de la luxer en dedans, ne veut pas céder, on fait mieux d'essayer la luxation en dehors plutôt que de s'exposer à casser la dent ou la mâchoire, en employant trop de force ou en imprimant même des secousses à la dent. — L'essentiel, en employant la clef, est d'appliquer le crochet assez près de la racine, et d'agir sur le manche par un mouvement

de rotation lent et continu de la main. Naturellement, on choisira un crochet qui saisisse la dent assez profondément sans pour cela être trop ouvert. Un crochet trop ouvert permet au panneton de tourner sur lui-même sans faire céder la dent. Si l'on augmente Tépaisseur du panneton en l'enveloppant d'un linge, la trop grande ouverture du crochet se trouve par le fait même diminuée. — Il est bon que le panneton présente deux mortaises pour l'insertion du crochet. On insère alors, pour extraire la cinquième molaire, le crochet dans la deuxième mortaise, et l'on place le panneton en face de la quatrième molaire, parce que l'on n'a pas assez d'espace pour le placer en face de la cinquième.

Des instruments qui agissent d'une façon analogue à la clef sont le jyélican et le tiretoir. Ils agissenten soulevant la dent et en la renversant en dehors. Ils sont aujourd'iiui d'un usage peu répandu^ parce qu'on se sert de préférence dans ce but de la pince à bec de perroquet. Les daviers ainsi construits ont de nos jours, et avec raison , pour ainsi dire, complètement remplacé la clef. Uniquement pour certaines dents delà mâchoire inférieure, tellement fragiles sur un des côtés, qu'elles ne permettent pas l'application du davier, ou chez les patients atteints d'une contracture des mâchoires, et qui n'ouvrent pas assez la bouche pour laisser introduire la pince, mais bien assez pour le crochet de la clef, ce dernier instrument est encore indispensable.

Pour arracher à la clef des racines, on se sert quelquefois de crochets pointus, crochets à racines que l'on doit enfoncer profondément entre la racine et la gencive. De plus, on se sert, dans le même but, de différentes espèces de leviers plus ou moins tranchants , et pénétrant à la manière d'un coin. Presque tout le monde aujourd'hui trouve incommode le pied-de-biche autrefois en usage. — Si les racines sont implantées solidement et difficiles à saisir, le plus commode est d'employer de petites tenailles incisives et de diviser par ce moyen la gencive, ainsi que le bord alvéolaire jusque sur la racine (fig. 1 4). On peut alors enlever la racine avec un davier effilé, si déjà elle n'eat entraînée par les tenailles. Pour les racines des dernières molaires, on est forcé de se servir de tenailles à poignée horizontale.

La vis dont on se sert quelquefois pour extraire les racines est un instrument très-peu sûr, attendu qu'elle s'échappe très-facilement du tissu peu solide d'une dent malade.

Souvent il est impossible d'éviter la rupture de l'alvéole et l'arrachement de petits fragments osseux, mais il n'en résulte en général aucun inconvénient. Il est clair qu'une dent pourvue de racines fortement divergentes, ou au contraire fortement convergentes et embrassant une cloison osseuse qui les sépare^ ne peut être enlevée en totalité sans que l'alvéole éclate ou qu'une partie de l'os soit arrachée avec la dent. Lorsqu'on luxe les grosses molaires à trois racines de la mâchoire supérieure^ il arrive très-fréquemment que la mince lamelle qui correspond aux deux racines extérieures se détache du même coup. En renversant les grosses molaires de la mâchoire inférieure en dedans, il arrive également qu'il saute un fragment du bord alvéolaire interne Si les racines de la deiit divergent fortement, une des racines se brise facilement, même si l'on opère avec la plus grande précaution. Mais la rétention de petits bouts de racines n'entraîne en général aucune espèce d'inconvénient ; une racine cassée dans la profondeur ne provoque ordinairement aucune douleur, et il paraît qu'alors le nerf meurt toujours et que la pointe de la racine se résorbe.

On ne doit pas trop redouter une lésion des gencives ou de l'os alvéolaire en arrachant une dent. Les gencives se composent d'un tissu peu sensible et peu vulnérable, qui supporte sans trop d'inconvénients la pression du panneton de la clef ou la pénétration forcée des mors d'une pince ou du levier entre la gencive et la dent. De même la section delà gencive avec les tenailles incisives, représentée plus haut, n'a aucune suite fâcheuse. — Lorsqu'une dent est luxée au point qu'elle ne tient plus qu'à la gencive, on fait bien de la renverser tout à fait, et de la détacher ainsi complètement, la racine dirigée en avant ou en arrière. Ce procédé est surtout indiqué lorsqu'il s'agit de la troisième et de la quatrième molaire du maxillaire supérieur. Quand il n'est pas possible de réussir de cette manière, on peut être dans le cas d'employer les ciseaux courbes pour détacher la gencive.

Hémorrhagie de la cavilé de la dent. — 11 arrive quelquefois qu'après l'arrachement d'une dent on observe une hémorrhagie opiniâtre, qui persiste pendant des journées et des nuits entières. Il faut admettre que, dans ce cas, l'hémorrhagie est due à une aitériole qui s'ouvre dans le fond de la cavité, et qui, peut-être, ne peut se retirer parce que ses parois sont soudées avec le tissu osseux qui les maintient écartées. Ce que l'on peut faire de pins efficace dans ces cas, c'est d'introduire, une petite cheville de liège correspondant à la racine enlevée dans la cavité laissée par la dent arrachée. Il est clair que, par ce moyen, on peut arriver a boucher la cavité aussi forloment qu'une bouteille avec un bou-

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chon de liège. Dans les cas légers, il suffit de presser un bouchon de charpie, de papier de soie, etc., contre la plaie saignante, et de l'y maintenir pendant un certain temps, en faisant tenir la bouche fermée à l'aide d'un bandeau.

Si c'est la gencive elle-même qui continue de saigner opiniâtrement, c'est à l'application d'une solution de perchlorure de fer ou du cautère actuel sur la partie malade qu'on donnera la préférence.

Prothèse dentaire. — Les dents artificielles peuvent être rangées en trois catégories : dents à pivots que l'on fixe dans la racine d'une dent privée de sa couronne ; detits à crochets qui s'attachent au collet des dents voisines par des crochets à ressort, enfin des rangées entières et des râteliers maintenus dans la bouche au moyen de plaques qui s'adaptent exactement aux gencives ou au palais. — Attacher une dent artificielle par un lien à une dent voisine, c'est un procédé peu recommandable^ attendu qu'indépendamment de son peu de solidité, la dent ainsi attachée tend encore à ébranler l'autre.

Les dents à pivot exigent une sorte d'opération préparatoire sur le moignon auquel elles s'attachent. Il faut faire sauter avec la pince ce qui reste de la couronne rongée ou en faire la section avec une scie très-fine^ puis limer jusqu'au niveau de la gencive. Ensuite il faut que le nerf de la dent soit détruit, et que le canal soit un peu élargi^ ce que l'on obtient ordinairement en enfonçant dans la racine de petits forets à quatre arêtes et de différentes épaisseurs. Dans le canal ainsi préparc, on introduit ensuite, à moins qu'un état inflammatoire de la racine ne s'y oppose, le pivot de la dent artificielle que l'on fixe dans la racine en l'entourant de soie et de mastic, ou bien par le moyen d'une petite cheville de bois et d'autres objets analogues.

Inflammation des gencives; gingivite. — La gencive est peu disposée à l'inllammation Iraumalique, Même après des contusions énergiques et des déchirures, on observe peu de réaction (voyez page 1 16) et une guérison relativement facile. — L'inflammation gingivale, comme en général toute inflammation ou irritation dans la cavité buccale, provoque une sécrétion abondante de mucus et une déccmposilion de ce dernier, ainsi qu'une salivation et une décomposition de la salive. Il se développe alors une odeur fétide et une production de tartre autour des dents. Le tartre lui-même devient une cause d'inflammation en exerçant une pression sur la gencive et en la repoussant du collet de la dent (voy. p. liO).

On remarque quelquefois une sorte d'étranglement de la gencive entre les dents supérieures et les dents inférieures au moment de l'évolution dentaire, surtout à l'angle où les deux mâchoires

se rencontrent. Dans ces cas, on peut être forcé d'inciser la gencive ou d'exciser de petits lambeaux (voyez page 1 07).

En fait de processus pathologiques ipariiculiers ayant pour siège la gencive, nous signalerons surtout : le scorbut, la diphthériie, la syphilis, le lupus, le mercurialisme, le noma. Ces processus n'exigeant pas un traitement chirurgical proprement dit, nous nous contenterons de les mentionner ici en peu de mots.

On a pris l'habitude d'appeler scorbutique l'inflammation de la gencive, toutes les fois qu'elle est accompagnée de saignement. Cela manque de justesse en ce sens que toute inflammation de la gencive provoque facilement des hémorrhagies, si elle a pour efl'fit de séparer le bord gingival du collet de la dent. En général on a confondu, sous le nom de scorbut, des états différents, tels qu'une sorte de dissolution cachectique du sang, et une stomatite épidémique. Mais il n'est pas rare d'observer des inflammations épidémiques de la gencive qui se montrent de préférence autour de son bord dentaire, et portent improprement le nom de scorbut, en ce sens qu'elles ne sont pas accompagnées d'autres signes de dissolution sanguine ou de dialhèse hémorrhagique. (Dans cette forme de gingivite, j'ai toujours retiré beaucoup d'avantages de la cautérisation à l'aide d'une solution de chlorure de zinc.)

La gingivite mercurielle montre, de même que la gingivite épidémique, une certaine prédilection pour le bord libre de la gencive; cependant il y a des exceptions à cette règle comme aussi pour l'inflammation épidémique.

La gingivite lupeuse se distingue par la forme granuleuse, hypertrophique, ainsi que par la rougeur plus grande de la gencive. Les ulcérations sont rares dans cette affection.

L'inflammation cUphthéri tique se jette quelquefois sur la gencive après avoir envahi d'autres parties de la cavité buccale. On remarque aussi la destruction gangreneuse de la gencive quand la maladie prend le caractère de la diphthérite gangreneuse (stomacace).

A l'article gangrène des joues, nous donnerons la description du noma.

Les affections cancéreuses des gencives s'ajoutent surtout au cancer de la mâchoire. Il est plus rare que le cancer débute par la gencive et n'envahisse que secondairement l'os maxillaire. Il est évident que, dans ce cas, il faudrait prendre de bonne heure des mesures préventives.

Ce que l'on est convenu d'appeler inflammation catarrhale et ulcères calarrhaux des gencives sont des états dont la nature n'est pas trèsbien connue. De petites pustules entourées d'une auréole rouge^ et se transformant en ulcères, s'observent assez fréquemment aux gencives, principalement dans le pli qu'elles forment avec la muqueuse des lèvres. On donne aussi à ces ulcères lé nom d'ulcères folliculaires. Leur cause n'est pas connue, comme en général on rencontre quelquefois des inflammations aiguës ou chroniques des gencives dont la cause est restée inconnue jusqu'à présent.

Si l'on veut cautériser les ulcères gingivaux, c'est surtout à la solution de chlorure de zinc qu'il faut avoir recours pour les raisons déjà indiquées page 72.

Abcès gingival, fistule dentaire. — La plupart des abcès gingivaux proviennent de la maladie d'une dent. L'abcès est dû à la propagation de l'irritation inflammatoire sur les parties circonvoisines. Il peut se produire une suppuration derrière la gencive ou dans la profondeur de l'alvéole, autour de la racine de la dent. La même chose s'observe parfois quand la couronne est restée saine, lorsque l'inflammation, la carie et la nécrose sont limitées à l'extrémité de la racine.

Si l'inflammation ne produit que de petits abcès de la gencive, les souffrances sont ordinairement très-insignifiantes. Les abcès profonds, surtout lorsqu'ils se produisent d'une manière aiguë, causent de vives douleurs, rendent la dent sensible à la moindre pression, et donnent la sensation toute subjective d'un allongement, d'une mobilité de la dent ; à des degrés plus élevés, il y a participation du périoste antérieur de la mâchoire et des tissus extérieurs environnants, et gonflement œdémateux de la joue. Le pus dans l'intérieur de l'alvéole se fraye un passage, soit le long delà racine, entre elle et la gencive, soit à travers celle-ci, soit d'abord à travers l'os et, de là, par un chemin plus ou moins long, au dehors. De là résulteront des abcès à la gencive ou au palais, ou du côté du sinus maxillaire, ou à l'extérieur, du côté de la joue (fistule génale), enfin, des fusées purulentes qui ne s'ouvrent qu'au-dessous de la mâchoire, du côté du cou. On a même observé des fusées purulentes derrière l'aponévrose cervicale profonde, le long de l'œsophage. Ces trajets purulents, surtout ceux qui ont pour point de départ la carie circonscrite dune racine dentaire, se continuent souvent pendant de longues années et ne peuvent être amenées à guérison tant que la racine, cause première de la suppuration, n'a pas été extraite.

En cas d'inflammation lente, la pointe d'une racine dentaire peut se diriger insensiblement en dehors, perforer la gencive et pousser en avant à la façon d'une dent nouvelle. Quelquefois une racine ainsi luxée va jusqu'à s'enfoncer dans la lèvre, et ce sont surtout les racines des dents de lait que l'on voit souvent produire de la sorte le gonflement de la lèvre supérieure.

Les lislules gingivales ne sont pas toujours faciles à reconnaître. Souvent on ne distingue la mince ouverture qu'en faisant sortir le pus par une pression à l'endroit correspondant. Quelquefois aussi il est difficile de savoir quelle est, parmi les dents qui avoisinent un trajet fistuleux, celle qui en a été le point de départ, et il y a des cas dans lesquels on est forcé d'opter pour l'extraction de la dent qui, par sa situation et sa nature, parait la plus suspecte.

11 arrive quelquefois que l'on croit reconnaître un abcès de la gencive dans des cas où ce n'est pas du pus, mais une tumeur, une formation nouvelle de bonne ou de mauvaise nature qui pousse au-devant d'elle la gencive ou la muqueuse du palais. Dans ces sortes de cas, le sonmiet de la tumeur paraît ordinairement jaunâtre comme un abcès acuminé, laissant paraître le pus à travers l'épaisseur de ses parois ; mais ici la coloration jaune ne provient pas du pus, mais elle est produite par l'anémie de la muqueuse poussée en avant.

Les abcès aigus des gencives sont à ouvrir aussitôt qu'on les aperçoit; on procure par là un soulagement immédiat aux malades. Le moyen le plus naturel de fournir une issue au pus semble, il est vrai, d'extraire la racine dès le commencement du mal et avant que Tabcès n^ait eu le temps de se développer plus en dehors. Mais très-souvent cela ne se pratique point, soit que le diagnostic n'ait pas été sûrement établi, soit qu'on ait été consulté trop tard. Quelquefois le pus se trouve enkysté à la pointe de la racine, de sorte que tout l'abcès est enlevé avec la dent.

Le traitement de la fistuh dentaire consiste essentiellement dans l'extraction de la dent malade. Comme on n'éloigne pas la cause du mal en fendant ou en cautérisant la fistule, on comprend bien que par ces moyens on n'arrive à aucun résultat. Si, par conséquent, les abcès ou fistules des gencives ne guérissent pas d'eux-mêmes, il n'y a que l'extraction de la dent qui puisse être utile. C'est chose remarquable que la rapidité avec laquelle les anciennes fistules dentaires guérissent après l'enlèvement de la dent malade.

En cas de fistule dentaire, on ne trouve ordinairement qu'une petite perte de substance carieuse à la racine de la dent extraite. 11 faut ad-

mettre que dans ces cas, l'extrémité malade de la racine entretient la suppuration à la manière d'un corps étranger. La racine ou la dent ellemême peut être entièrement morte et le cément seul conserver encore de la vie. La dent ne repose alors que d'une façon purement mécanique dans l'alvéole où elle est retenue par le contact intime entre le cément et la gencive ; quant à la racine morte, elle provoque la suppuration tout comme un autre corps étranger pourrait la produire.

Epulis. — Autrefois on donnait aux excroissances qui s'élèvent au-dessus de la partie alvéolaire de la mâchoire et sur la gencive le nom d'épulis, excroissance gingivale, sans attacher à ce nom une signification bien précise quant à la nature du tissu qui compose la tumeur. Souvent on est dans le doute pour savoir si ce sont les os et le périoste, les alvéoles ou uniquement la gencive que l'on doit considérer comme le point de départ de la tumeur. Quant au tissu, ce sont ordinairement des myéloïdes, quelquefois des fibroïdes ou des enchondromes, des angiectasies, des végétations hypertrophiques du tissu gingival, des formations épilhéliales verruqueuses, ordinairement d un caractère bénin. Les excroissances cancéreuses sont plus rares.

On excise les excroissances gingivales aussi bien que possible. La chose n'est pas toujours très-facile. Quand le point de départ d'un pareil produit est situé profondément dans la gencive, entre deux dents, ou dans le périoste, ou profondément dans los à l'extrémité de l'alvéole, on comprend facilement qu'une simple ablation superficielle n'offre aucun avantage réel. Il faut extirper la tumeur à sa racine, l'enlever aussi profondément que possible, ruginer l'os et quelquefois détruire la base par le fer rouge ou un tampon de chlorure de zinc. Quelquefois il faut même réséquer une partie du rebord alvéolaire pour empêcher les récidives. — Les téléangiectasies pédiculées peuvent quelquefois être extirpées par la ligature suivie d'une application de caustiques ou du fer rouge. — Si l'on fait usage du cautère actuel, il faut protéger les parties environnantes en les couvrant de petits morceaux d'épongé ou d'autres objets semblables.

§ -f. — lièvres et joues.

Plaies de la lèvre ; suture. — Maladies de la lèvre. — Bec-de-lièvre.

— Extirpations de la lèvre ; restauration de la lèvre. — Rétrécissement de la bouche ; restauration de la bouche. — Adhérence de la lèvre ou de la joue avec les gencives. — Restauration de la joue.

— Tumeurs de la joue. — Trajets fistuleux dans la joue (fistule génale). — Gangrène de la joue.

Plaies de la lèvre ; suture. — Les plaies de la lèvre ayant ordi nairement des bords très-écartés et la rétraction cicatricielle qui suit ces plaies pouvant amener plusieurs difformités , on est généralement forcé d'appliquer des points de suture en cas d'accidents. La suture est aussi, dans ce cas, un moyen d'arrêter le sang ; il n'y a guère lieu de lier les artères de la lèvre, attendu que l'hémorrhagie cesse pour ainsi dire toujours après une suture bien appliquée. Il suffit d'enfoncer, dans ces cas, l'aiguille assez profondément pour la faire passer derrière le vaisseau.

C'est une règle générale de faire les points de suture de la lèvre assez profonds pour embrasser la couche glanduleuse située derrière le muscle. Par là, on obtient une réunion plus exacte des surfaces saignantes. Une suture qui ne réunirait que leg bords cutanés pourrait laisser béante la partie profonde de la plaie. Il n'y a pas d'avantage à traverser avec l'aiguille toute l'épaisseur de la lèvre et, par conséquent, aussi la muqueuse, attendu qu'il pourrait résulter de là une diminution de la surface de réunion par l'attraction de la muqueuse dans la profondeur de la plaie. — Il paraît, en général, assez indifférent de choisir la suture entrecoupée ou la suture entortillée.

On fera bien d'ajouter une suture interne de la lèvre toutes les fois que la suture externe ne suffira pas pour empêcher l'écartement des bords de la muqueuse ou que la suture externe semblera exiger un pareil secours. Comme le fil qui correspond à la face interne est constamment mouillé par la saUve et continuellement exposé au contact des dents, de la langue, etc., il est bon de faire un nœud triple pour empêcher qu'il se relâche trop facilement.

Si les glandes muqueuses de la lèvre forment une saillie in commode sur la surface d'une plaie de cet organe, on fait bien de les enlever avec les pinces et les ciseaux. — Quand une plaie de la lèvre est déchirée ou contuse, on doit enlever les

parties contuses et égaliser les déchirures avec les ciseaux plutôt que de réunir directement des parties placées dans d'aussi mauvaises conditions, — Même lorsqu'une plaie de la lèvre n'est pas tout àfaitrécente, que déjà elle suppure, on peut souvent encore la coudre avec avantage. Si on a laissé passer le premier moment et que la plaie soit déjà couverte d'une couche de tissu décomposé, on doit attendre que la plaie se soit nettoyée avant d'essayer une réunion secondaire. Une réunion de ce genre est surtout indiquée quand la lèvre est divisée très-profondément ou séparée sous forme de lambeaux. S'il y a lieu de craindre l'enroulement de lambeaux cutanés ou le renversement en dehors de la muqueuse par suite de la rétraction cicatricielle, la suture secondaire constitue un moyen très-efficace contre les suites fâcheuses de la lésion.

Maladies de la lèvre. — Parmi les processus inflammatoires, il faut avant tout citer Vanthrax elle gonflement scrofulnix. L'anthrax prend quelquefois naissance dans le tissu mou de la lèvre, de même que dans la paupière sous la forme de l'œdème furonculeux. On a recommandé les incisions pour débrider et vider la tumeur qui s'élève souvent à la hauteur d'un pouce. — Le gonflement scrofuleux peut se transformer en une véritable hypertrophie ; cette dernière a son siège principal dans la couche glanduleuse. Si tous les autres remèdes échouent, on peut conseiller l'excision en coin d'une partie de la couche hypertrophiée. — Quelques tuméfactions chroniques de la lèvre ont leur raison d'être dans une racine dentaire qui s'est enfoncée d'une façon inaperçue dans la partie postérieure de la lèvre ; ces sortes d'accidents ne doivent pas être confondus avec les gonflements scrofuleux. — Lorsque les lèvres sont le siège d'un gonflement chronique, il se produit souvent, surtout sous l'influence du froid, des fissures douloureuses de la lèvre supérieure. Dans plusieurs cas de ce genre, on a constaté une trop grande brièveté et une trop grande roideur du frein, dont la tension paraît entretenir une tendance à la production des fissures et un état d'irritation de l'organe. Dans ces cas, je me suis souvent bien trouvé d'une division du frein et quelquefois, pour empêcher une nouvelle réunion, j'ai dû appliquer une suture fine de droite à gauche.

Dans lelupus, on remarque souvent un gonflement en bourrelet et surtout, à raison du raccourcissement de la peau, un renversement en dehors plus ou moins considérable, un ectropion de la muqueuse^ principalement à la lèvre supérieure. Lorsque

le processus lupeux s'achemine vers la face interne de la lèvre, la muqueuse se raccourcit également d'une façon considérable et se trouve attirée vers le bord des gencives. Le rétrécissement de la bouche reconnaît également pour cause, soit une syphilis ancienne, soit surtout Tulcération lupeuse.

Les ulcères syphilitiques des lèvres ne doivent pas être confondus avec le cancer, comme cela est plusieurs fois arrivé. Jls se combinent de bonne heure avec une tuméfaction des glandes, ce qui n'arrive pas si facilement dans le cancer. A la commissure des lèvres, on remarque aussi de temps à autre des formes condylomateuses, qu'il faut savoir bien distinguer d'autres formations verruqueuses.

Il sera question du norna page 1 47.

Le cancer épithélial et l'ulcère cancéreux superficiel ne se présentent nulle part aussi fréquemment qu'à la lèvre. Cependant on y trouve aussi des nodosités médullaires et plusieurs formes intermédiaires. On trouve toutes les variétés possibles d'épithéiiomes, depuis les formes sèches et, en général, plus bénignes, jusqu'à ces végétations humides, rapidement croissantes, passant à l'état ulcéreux et ayant le plus souvent un caractère malin. — Les verrues bénignes sont plus communes à la lèvre supérieure qu'à l'inférieure.

Les nœvi materni colorés, quelquefois couverts de poils, se rencontrent principalement à la lèvre supérieure.

Des angiectasies congénitales ou acquises se rencontrent parfois à la lèvre, et ce sont surtout les tumeurs érectiles congénitales qui peuvent s'y développer en masses considérables, si on les laisse grandir pendant des années, défigurant les individus et couvrant quelquefois la moitié du visage.

La double lèvre consiste en un repli de la muqueuse situé derrière la lèvre supérieure, avec hypertrophie des glandes labiales situées derrière la muqueuse. Dans quelques cas, c'est le raccourcissement du frein de la lèvre ou bien une tension exagérée des fibres musculaires de la partie, qui produit cette saillie de la muqueuse. Si le frein de la lèvre se développe beaucoup en largeur, il en résulte également une sorte de double lèvre.

La réiractloa cicatricielle donne lieu aux vices de forme les plus variés , entailles ou encochements (coloboma), renversement en dehors (ectropion), renversement en dedans (entropion), rétrécissement de l'angle de la bouche, son obliquité, adhérence de la lèvre avec les gencives, etc. Ces vices de forme

deviennent par eux-mêmes des causes d'opération, et de plus on doit ciiercher à éviter qu'ils se produisent après des plaies et des opérations, ou bien après des pertes de substance ulcéreuses. Les glandes de la lèvre peuvent devenir le siège d'une inflammation scrofuleuse et d'une induration hypertrophique ; il peut en outre s'y développer des abcès ou des productions cancéreuses ; mais la seule affection qui devienne assez fréquemment l'objet d'un traitement chirurgical, c'est la tumeur folliculaire, la transformation d'un follicule en kysle. Les tumeurs folliculaires qui, le plus souvent, représentent un kyste à parois très-minces, à prolongements sacciformes et contenant une matière analogue à la salive, exigent souvent l'excision, le mal ne disparaissant ordinairement pas si l'on se contente de vider le contenu. On saisit donc avec une pince-érigne le kyste en même temps que la muqueuse qui le couvre et qui a été poussée en avant, et l'on excise un lambeau ovalaire de cette muqueuse et le kyste lui-même. Si l'on n'a pas pu saisir toute l'enveloppe, le reste est facile à extirper avec la pince et les ciseaux. De petites parcelles peuvent sans inconvénient rester dans la plaie.

Quelques kystesdela lèvre renferment des productions solides, endogènes, consistant en tissu glandulaire. 11 arrive plus rarement qu'une glande de la lèvre se transforme par prolifération hypertrophique en une tumeur dite adéno'ide. (Il paraît qu'il existe aussi des cas dans lesquels ces sortes d'adénoïdes se portent en avant, du côté de la peau, et constituent une tumeur sous-cutanée, semblable à un kyste alhéromateux.)

Dans quelques cas rares, on a observé une sorte de fistule congénitale, communiquant avec un kysle, et laissant suinter une sécrétion analogue à la salive sur la face antérieure de la lèvre supérieure. J'ai opéré en 1857 dans la clinique de Marbourg, un malade atteint d'une lésion de ce genre dont j'ai obtenu la guérison en extirpant tout le canal muqueux.

Dec-dc-lièvrc. — La formation de la lèvre supérieure, de la partie antérieure du maxillaire supérieur et des narines , dépendant de la réunion d'un bourgeon moyen et de deux bourgeons latéraux, appelés en embryologie lobules faciaux, on conçoit qu'un trouble de ce processus puisse avoir pour effet une tente latérale congénitale dans la lèvre supérieure ou bien une lacune dans le plancher d'une fosse nasale et une fente latérale dans la mâchoire supérieure. On ne connaît pas du reste la cause qui produit ces vices de développement, pas plus que Ton ne sait

la raison pour laquelle ces fentes se produisent bien plus souvent du côté gauche que du côté droit.

Ces arrêts de développement s'observent à bien des degrés et avec des nnodifications bien nombreuses; le mal peut exister d'un côté ou des deux côtés à la fois; la fente peut n'intéresser que la lèvre, ou bien en même temps la narine et le côté antérieur du maxillaire supérieur, ou bien, ce qui est relativement irèsfréquent, la fente traverse encore la partie palatine de la mâchoire supérieure et le voile du palais, et constitue ce qu'on appelle la gueule de loup. On se ferait, du reste, une très-fausse idée de ces vices de forme, si on ne les considérait que comme de simples scissures produites par manque de réunion : ordinairement il y a plus, les parties ont pris un accroissement incomplet, se sont mal développées, il manque par exemple une grande partie de la voûte palatine, il y a raccourcissement et adhérence du tubercule médian de la lèvre supérieure en même temps que scissure. Le bec-de-lièvre unilatéral coïncide trèsfréquemment avec une atrophie unilatérale du segment moyen de la lèvre supérieure , et dans beaucoup de cas de becde-lièvre double, on trouve ce segment moyen remarquablement raccourci, resté en retard dans son développement et formant une adhérence trop intime avec la pointe du nez et avec la partie alvéolaire de l'os intermaxillaire (1). Lorsqu'un bec-de-lièvre se prolonge jusque dans la narine, l'aile du nez correspondante s'aplatit et le nez devient plus large de ce côté. Si l'arcade maxillaire reste ouverte, l'os incisif ou inlermaxillaire, qui est supporté par l'extrémité antérieure du vomer, est souvent trop poussé en avant, parce qu'il prend seul du développement, et il peut arriver, surtout en cas de scissure double de la mâchoire supérieure, que cet os intermaxillaire forme une saillie considérable avec renversement en haut. Plus tard , les quatre dents incisives prennent alors une direction horizontale d'arrière en avant.

Le traitement du bec-de-lièvre consiste dans l'avivement des bords de la scissure suivi de la réunion par la suture.

(1) Cette atrophie du tubercule médian peut bien dépendre d'un défaut d'innervation ; le nerf facial ne pouvant pas envoyer de brandies dans ce segment isolé, son influence sur la formation et la nutrition du muscle de cette partie moyenne viendra nécessairement à manquer.

{Note de r auteur.)

On peut se demander à quel âge on doit opérer le bec-delièvre. L'opération intéressant des parties très -sensibles et trèsriches en sang et les petits enfants supportant difficilement les perles sanguines, on voyait autrefois dans l'âge peu avancé, surtout dans celui des nouveau-nés, une contre-indication à l'opération. Mais en réfléchissant mieux et en consultant les résultats de l'expérience qui parlent assez haut, on arrivera à conclure qu'au contraire l'époque qui convient le mieux pour opérer est celle qui suit immédiatement la naissance. Les nouveau -nés sont généralement bien nourris ; leur sang est doué d'une plasticité suffisante pour favoriser l'adhérence entre les bords de la plaie; ils sont très-peu sensibles, n'ont pas besoin de beaucoup d'aliments, dorment presque toujours et supportent ainsi plu? facilement les suites de l'opération ; tandis qu'au contraire un enfant d'environ trois ans, par sa pusillanimité et sa sensibilité, par des cris et des contorsions du visage, et entre autres aussi en portant les mains sur la plaie fraîchement réunie (chose que l'entourage ne sait pas toujours suffisamment empêcher), peut beaucoup compromettre le succès du traitement, et notamment la réunion par première intention des bords de la plaie.

Ajoutez à cela une condition qui jusqu'à présent n'a pas été mentionnée, et qui me paraît d'une grande importance : je veux parler de la forte tendance à la suppuration que montrent si souvent les plaies de la face chez les enfants entre la troisième et la septième année. Les plaies, si simples qu'elles soient^, deviennent facilement impétigineuses à cet âge^ où la réunion immédiate ne réussit pas facilement ; il n'y a donc pas lieu de s'étonner que cela arrive aussi pour le bec-delièvre, et que la Société de chirurgie de Paris se plaigne presque unanimement de l'insuccès de cette opération à cet âge de la vie.

Quelques auteurs admettent en principe que l'on doit opérer sur les nouveau-nés les cas simples, mais jamais les cas compliqués. Ils considèrent comme trop dangereuse l'opération compliquée. Mais il y a lieu de répondre à cela qu'à cette condition les enfants n'arriventgénéralement pasdu tout à être opérés, parce qu'ils meurent auparavant.il y a lieu de s'étonner que ces enfants succombent en si grand nombre dans les premiers mois de leur existence, et peut-être Dieffenbach a-t-il raison pour quelquesuns d'entre eux en prétendant que ces enfants supportent mal l'accès trop libre de l'air froid, qui provoque chez eux un catarrhe chronique, à la suite duquel ils meurent dans un état d'anémie

et de marasme. Ils auront donc plus de chances d'être sauvés si on les opère de bonne heure.

Comme en général on peut laisser teter les enfants avec la lèvre cousue (et, en effet, ce n'est pas avec la lèvre, mais avec les mâchoires qu'ils saisissent le mamelon), ^allaitement n'est pas non plus une raison suffisante pour surseoir à l'opération et la remettre à un âge plus avancé. Ce qui s'oppose à ce qu'on la remette au delà du septième ou du huiiième mois, c'est cette circonstance que le commencement de la dentition, des premiers essais pour parler, et de plus la résistance croissante des enfants rendent difficile le traitement et surtout le traitement consécutif. — Chez les enfants dont la nutrition est en souffrance, chez ceux qui toussent, qui sont atteints d'aphthes, d'éruptions, etc., on devra toujours retarder l'opération, ainsi que cela s'entend de soi-même.

L'opération du bec- de-lièvre comporte, comme les opérations anaplastiques en général, une foule de modifications, selon la diversité des cas.

Si le bec-de-lièvre ne consiste qu'en une fente droite de la lèvre, l'opération se trouve être très-simple. Les bords de la fente sont saisis avec la pince, enlevés avec les ciseaux ou le bistouri, puis les parties ainsi avivées réunies par la suture. En général, on commence l'opération en faisant, sur le frein de la lèvre où la muqueuse buccale se jette de la gencive sur la lèvre, une incision transversale qui rend les parties plus mobiles et facilite l'avivement.

On ne doit pas trop ménager les parties en avivant. Car souvent l'extrémité des bords est mitice, diire^ atrophiée et par conséquent peu propre à la réunion. Si l'on enlève davantage on obtient des surfaces de réunion plus larges, mieux nourries et plus faciles à adapter. C'est pourquoi un opérateur énergique qui emporte résolument les bords mal conditionnés enregistrera plus de succès que celui qui voudrait trop ménager les parties.

En appliquant la suture, il faut s'attacher surtout à bien affronter les bords, afin qu'il n'y ait pas, après la guérison, une cicatrice encochée. Dans certains cas, on fera bien d'appliquer encore une ou deux sutures entrecoupées sur le côté interne du bord labial. — L'hémorrhagie seule est déjà une raison suffisante pour enfoncer les épingles assez profondément pour leur faire embrasser au moins les deux tiers antérieurs de l'épaisseur de la lèvre (voy. p. 1 22).

Mais indépendamment de la profondeur, il faut encore donner une suffisante largeur à la partie cutanée embrassée par l'épingle, et c'est là également une condition de succès très-essentielle. Si la suture doit avoir de la solidiié, si elle doit, d'après l'expression très-judicieuse de Simon, détendre la ligne de réunion, on doit faire les points assez éloignés de la plaie, en d'autres termes, la peau doit être embrassée assez largement. De cette façon, on garantit non-seulement la partie réunie plus complètement des tiraillements qui se trouvent en quelque sorte jetés sur les côtés, mais il y a encore cet autre avantage que l'inflammation ou la suppuration que l'épingle fait naître autour d'elle reste loin de la plaie et, par conséquent, ne trouble en rien la réunion. Si par hasard les sutures larges , ne tenaient pas les bords de la plaie suffisamment réunis, il faudrait y ajouter quelques sutures mtercalaires très-fines, qui n'embrasseraient que peu de peau et ne devraient rester que peu de temps en place. Dans Topération du bec-de-lièvrC) il faut être bien pénétré des deux effets à obtenir par la suture, c'est-à-dire de la réunion exacte des bords et du degré de force avec lequel les parties doivent être attirées et maintenues en présence. Une suture qui n'embrasserait que peu de peau et couperait celle dernière trop rapidement ne saurait être utile qu'aux endroits oi^i n'existe aucune tension. Partout où il s'agit de vaincre une certaine tension, la suture doit être large, et si la tension est considérable, il faut les deux genres de suture, les larges et fortes sutures de soutien et les fines sutures intercalaires, qui embrassent peu de peau et ne servent qu'à mieux aflronter et réunir les parties. Le plus souvent on peut indifféremment se servir de la suture entrecoupée ou de la suture entortillée.

Si les bords de la lèvre, faiblement développés, forment au

Fi-, io. Fig. 16.

sommet de la fente un angle obtus, ce qui donnerait lieu, si l'on se contentait d'aviver purement et simplement, à une lèvre sensi-

blement encochée, il y a lieu d'appliquer les méthodes de Malgaigne ou de Mirault par lesquelles la partie inférieure du bord de la scissure, au lieu d'être enlevée, est rabattue et sert à former une pointe suffisamment saillante au bord inférieur de la lèvre. Si la fente est constituée comme l'indique la figure 1 5, on peut se contenter d'aviver simplement. Par contre, dans un cas de bec-delièvre comme l'indique la figure 16, on fait mieux de conduire

Fig. 17.

l'incision dans la direction indiquée sur cette figure et d'appliquer ensuiie la suture comme cela est montré par la figure 17.

Si les bords de la scissure sont très-inégaux, on ne formera, d'après Mirault et Langenbeck, le petit lambeau que d'un seul côté pour le faire servir au nivellement. Pour faire reprendre ce lambeau on réséquera transversalement un petit morceau du bord opposé de la lèvre. Alors se présente, il est vrai, la difficulté que le petit lambeau, ainsi rabattu, forme d'un côté un angle rentrant aigu auquel correspond de l'autre un angle saillant, obtus, et qu'il n'est pas toujours possible de faire rentrer le second exactement dans le premier. Il faut bien avoir présente à l'esprit cette circonstance en dirigeant les incisions, et faire en sorte que la différence entre les deux angles soit aussi petite que possible. — Le petit lambeau ne doit pas être trop étroit ni aussi pointu qu'il est représenté dans plusieurs ouvrages, entre autres dans celui de Vidal. Car autrement il pourrait facilement se mortifier. — La partie qui doit être excisée pour recevoir le petit lambeau inférieur peut souvent être avantageusement choisie sur le côté postérieur du bord labial correspondant.

La méthode de Mirault offre l'avantage de donner une plus grande surface de réunion^ de permettre par conséquent l'apphcation d'une plus grande quantité de sutures et d'augmenter parle fait les chances d'adhérence.

Si la fenle de la lèvre est double^ la manière d'opérer dépend de la forme et de la grandeur du lobe moyen. Ordinairement on donne à ce lobe moyen, en l'avivant, la forme d'un coin, on débride son insertion des gencives et on le fait entrer dans la partie supé-

rieure de la suture, de telle sorte que la plaie réunie prend la forme d'un Y. Mais on doit bien considérer qu'en attirant par trop en bas le lobe moyen, presque toujours plus court, on donnerait une" forme aplatie au nez, et que, par conséquent, pour certains individus, il convient mieux de repousser ce lobe moyen en haut et de l'utiliser, soit immédiatement, soit plus tard, pour allonger la sous-cloison du nez qui présente un raccourcissement anormal, il estvraiquen agissantde la sorte, on rend d'autantplus considérable la tension que doivent supporter les deux moitiés latérales de la lèvre pour s'accoler dans ia ligne médiane (voy. 132),

Dans quelques cas difficiles, ropération successive des deux fentes mérite la préférence sur l'opération unique ; alors il y à généralemont lieu de faire l'incision suivant le procédé de Mirault, et de faire un avivement carré du lobe moyen (Baum).

Lorsqu'une narine est d'une grandeur disproportionnée, on peut songer à la rétrécir en prolongeant la ligne d'avivement jusque dans l'intérieur du nez, et en excisant du même coup une partie de la peau, située derrière l'entrée de la narine. Si la fente se prolonge dans le bord iuféiieur de la narine, il faut aviver jusque dans l'intérieur de la cavité, parce que sans cela il resterait une fistule descendant du nez au-devant delà gencive.

Le bec-de-lièvre compliqué, dans lequel la scissure labiale se continue à travers la narine et le plus souvent à travers tout le palais, est beaucoup plus difficile à guérir que la simple division de la lèvre. Tandis qu'en avivant le bec-de-lièvre simple, on obtient deux surfaces saignantes qui se rencontrent dans l'angle supérieur et qui ont une tendance à se réunir à partir de cet angle, on obtient dans le bec-de- lièvre compliqué deux surfaces complètement séparées, ayant au-dessus d'elles la narine, derrière elles la fente maxillaire et devant former une sorte de pont au-devant de cet espace creux. L'aile du nez correspondante est en général très-sensiblement déjetée, la narine du côté malade fortement élargie et la partie latérale de la lèvre maintenue en dehors par l'aile du nez. La perte de substance est quelquefois si grande qu'on a plutôt affaire à un manque absolu d'une moitié de la lèvre qu'à une simple scissure.

Dans les cas de ce genre, il ne suffit pas d'aviver purement et simplement; il faut faire des incisions latérales ou des incisions en lambeaux pour rendre suffisamment mobiles les parties correspondantes de la lèvre. Le plus souvent une incision latérale vers la joue, telle qu'elle est indiquée sur la figure 18, est ce qui convient le mieux dans ces sortes de cas. On obtient par

cette incision une mobilité beaucoup plus grande et une diminution de la tension de la partie supérieure du bord de la fente, ce qui favorise considérablement l'adhésion définitive, La cicatrice de rincision latérale devient si petite et si peu apparente qu'elle ne défigure en aucune manière.

On avive la lèvre par des incisions droites ou, si elle est trèsinégale, par des incisions suivant le procédé de Mirault. Les sutures se posent suivant les règles précédemment indiquées,

Fis. 18.

et on les applique aussi sur les incisions latérales autant que cela paraît nécessaire. Le bord supérieur de la partie attirée de la lèvre ou de la joue reste naturellement saignant aux endroits qui correspondent à la narine. Mais de là résulte le grand avantage, bien démontré par de nombreuses expériences, qu'il se produit une rétraction cicatricielle du bord saignant supérieur dans la direction de droite à gauche, et que cette rétraction rend la narine primitivement démesurément large, de plus en plus petite et semblable à la narine opposée.

On peut associer dans certains cas à l'incision latérale vers la joue, le détachement de la partie correspondante de l'aile du nez, que l'on décolle par une seconde incision latérale de l'apophyse montante du maxillaire supérieur. L/une des incisions côtoie dans ces cas l'aile du nez et sert à la détacher ; l'autre est paralèlle au bord de la lèvre et sert principalement à favoriser le glissement de la partie supérieure de cet organe.

Si, pour corriger immédiatement la narine, on veut, tout en faisant la suture, recourber et fixer l'aile du nez, il faut continuer l'avivement de la partie moyenne de la lèvre, assez loin sur le côté interne de la cloison nasale pour pouvoir fixer à la cloison l'aile du nez, décollée extérieurement, et par cela môme avivée. Cet accolement de l'aile du nez n'est pas sans utilité. Môme dans le cas où la réunion immédiate

de l'aile du nez viendrait à faire défaut, la suture de cette partie ferait encore l'office d'une suture auxiliaire, en empêchant la tensioii, le tiraillement de la lèvre, partant du nez. Au lieu de l'accolement du bord de l'aile du nez avec l'endroit correspondant de la cloison, quelques auteurs (entre autres Blasius), ont conseillé une sorte de suture à attelles^ c'est-à-dire une épingle qui traverse toute la partie inférieure du nez, et qui supporte de chaque côté une petite plaque de plomb pour pousser les ailes du nez en dedans. Ce moyen est certainement rationnel en ce qu'il tient les ailes du nez rapprochées en avant et donne par là un certain soutien, plus de solidité à la suture labiale; cependant je préfère pour ma part la formation d'une narine fermée de tout côté à la manière d'un anneau par l'accolement du bord de l'aile du nez avec la partie correspondante de la cloison. (Dans un cas où j'avais tenté en vain la suture à attelles, j'obtins la guérison par une seconde opération dans laquelle une double incision latérale était combinée avec la suture de l'aile du nez. Cependant, dans ces derniers temps, j'ai le plus souvent renoncé à la suture de l'aile du nez, parce que j'ai reconnu que la rétraction cicatricielle de droite à gauche mentionnée plus haut rétrécit très-efficacement la narine.)

Dans \ehec-ôe-\]èvre compliqué double, il peut devenir nécessaire d'arracher les dents saillantes ou d'enlever l'os inlermaxiliaire proéminent, ou bien de repousser cet os en arrière. L'ablation totale ou partielle de l'os incisif est indiquée lorsqu'il est disposé de lelle façon qu'il est absolument impossible de lui faire reprendre sa place. C'est ordinairement ce qui arrive quand cet os est proéminent; l'os poussé en avant a ordinairement une forme tellement arrondie, qu'il ne peut plus s'adapter à la lacune. Il faut donc séparer cette espèce de tubercule osseux, supporté par l'extrémité du vomer et recouvert dans sa moitié supérieure par le lobule médian, de ces deux parties. On décolle le lobule médian avec le bistouri ou les ciseaux, jusqu'à la cloison du nez, ensuite on divise l'attache du vomer avec l'os intermaxillaire. Cette dernière incision se fait simplement avec de forts ciseaux et, en cas de solidité trop grande, avec un sécateur. Ordinairement, une artère osseuse donne du sang que l'on arrête à l'aide d'un fil de fer rougi au feu.

Le lobule moyen de la lèvre supérieure doit rester suspendu, dans ces cas, à la cloison sans être compris dans la suture. On peut, plus tard, l'insérer par une opération secondaire. On cherchera toujours à rendre mobiles les deux parties latéales de la lèvre supérieure , par des incisions faites sur les côtés (voyez fig. 18), attendu que sans ces incisions il se-

rait impossible d'éviter une trop grande tension en rapprochant les parties.

L'ablation du tubercule osseux offre cet inconvénient que l'on emporte du même coup les dents incisives ou leurs germes, et qu'ensuite la rangée des dents de la mâchoire supérieure ne s'applique plus exactement sur celle de la mâchoire inférieure, parce qu'elle forme un arc plus petit que celle-ci. C'est pourquoi il y a lieu de suivre, dans les cas qui peuvent s'y prêter, la méthode opératoire de Blandin, qui consiste à exciser de la cloison osseuse (du vomer) un segment triangulaire que l'on enlève avec de forts ciseaux ou un sécateur pour repousser ensuite le tubercule osseux. Peut-être vaudrait-il encore mieux faire simplement, au lieu d'une excision, une incision divisant le vomer, faire ensuite glisser les fragments l'un sur l'autre, et les réunir au bord inférieur du vomer par une suture osseuse. (J'ai suivi ce dernier procédé avec succès dans la clinique de Marbourg.)

On a encore cherché à appliquer des sutures entre le tubercule osseux repoussé et les parois de la fente. Mais cela paraît inutile d'après l'observation faite plusieurs fois, que les parties de la mâchoire mises en contact se rapprochent de plus en plus en continuant de s'accroître, et finissent par se réunir complètement d'elles-mêmes.

La saillie et la croissance en avant de l'os intermaxillaire dépendant évidemment du défaut de résistance opposée par la lèvre, la pensée de remédier à cet inconvénient, ou d'empêcher qu'il fasse des progrès en opérant de bonne heure la fente labiale, devait naturellement se présenter à l'esprit. Cette idée a bien quelque chose de fondé; cependant on ne doit pas trop se laisser guider par elle. On songera que la réunion d'une fente de la lèvre au-dessus d'une saillie osseuse ne peut se faire sans une forte tension des parties, compromettant la solidité de la suture, et que, d'un autre côté, si l'os intermaxillaire a une tendance fortement accusée à proéminer, la lèvre n'y oppose qu'une faible résistance. (On ne doit pas non plus oublier qu'un pansement au diachylon pressera la lèvre fraîchement cousue contre le tubercule osseux, si ce dernier fait une saillie, et sera par conséquent d'un effet plus nuisible qu'utile.)

Le traitemcnl consécutif a instituer après l'opération du bec-deiièvre doit être le même qu'après d'autres opérations anaplastiques. On cherchera toujours à faire éviter, pendant les premiers jours qui suivent l'opération, tout mouvement un peu énergique des lèvres, le rire, les cris, etc. Aux enfants qui ne peuvent être allaités, on versera le lait dans la bouche au moyen d'un biberon ou d'une tasse munie d'un bec. — Il faut user de grandes précautions pour retirer les épingles ou les (ils, et faire en même temps rapprocher les joues par un aide. Ordinairement, on n'en-

lève pas à la fois toutes les sutures, mais on commence par celles qui embrassent peu de substance et qui ont le moins à retenir. Dans les cas difficiles, il peut être utile de laisser les épingles en demeure pendant huit jours et plus; ordinairement, de trois à quatre jours suffisent. Il faut ici, comme en général lorsqu'il s'agit d'opérations anaplastiques, se rendre bien compte de la différence qui existe entre les sutures ayant simplement pour but. de favoriser la réunion des bords de la plaie , et entre celles qui doivent vaincre la tension des parties artificiellement mises en rapport. Partout où la tension est nulle, on peut, après deux jours, se passer de la suture; si la tension est forte, même le huitième jour peut être un terme trop rapproché pour l'enlèvement d'une suture de soutien.

En cas de tension trop considérable, on peut donner un soutien à la lèvre fraîchement guérie au moyen de bandes de sparadrap passant derrière l'occiput et se croisant au-dessus de la lèvre. Quelquefois il convient d'appliquer encore une suture auxiliaire du quatrième au sixième jour, afin que le processus adhésif ait le temps de se fortifier. Dans le cas surtout o\x la réunion ne se serait opérée que d'une manière incomplète, il faudrait arriver à empêcher, par des bandelettes de sparadrap ou une suture auxiliaire, que l'adhérence obtenue vînt à céder de nouveau, et l'on chercherait, autant que possible, à arriver à une réunion plus étendue par le bourgeonnement et la rétraction cicatricielle.

L'opération du bec-de -lièvre compliqué forme la transition à la restauration des lèvres. De là il résulte tout naturellement que les procédés et métliodes pour la chiloplastie, surtout les mcisions en arc de cercle déjà mentionnées, de plus l'incision ondulée (fig. 2li), enfin l'excision de Burow (p. 139) trouveront aussi leur application dans quelques cas d'opération du bec- de-lièvre.

Extirpation de la lèvre; restauration de la lèvre ^ chiloplaslie. — Diverses tumeurs, angiectasies, cicatrices, et avant tout le cancer épithélial exigent l'extirpation de parties plus ou moins grandes de la lèvre. La méthode employée le plus souvent est Veœcision triangulaire. Ces excisions triangulaires , soit en V, soit en W , sont d'une grande utilité à la lèvre parce qu'on peut très -facilement en obtenir la guérison par première intention, et parce que les parties molles de la bouche, à raison de leur extensibilité, suffisent, en général, pour fermer la plaie,

même quand la perte de substance est très-grande, qu'elle comprend, par exemple, les deux tiers d'une lèvre. Les incisions triangulaires peuvent être combinées de différentes manières,

{voyez figures 1 9 et 20). La figure 1 9 représente une double incision triangulaire à l'angle de la bouche; la figure 20 une incision triangulaire triple dans le milieu de la lèvre inférieure.

Lorsque l'affection se borne exclusivement au bord marginal de la lèvre, mais qu'elle s'étend sur une grande étendue, on fait Vexcisioii horizontale du bord de la lèvre. On ramène alors la muqueuse au dehors par des sutures et l'on obtient un nouveau bord marginal. Si les glandes mucipares opposent un obstacle à cette suture de la muqueuse, on les emporte avec des ciseaux courbes. Si la muqueuse ne se prête pas à la suture, on peut décoller, d'après le procédé de B. Langenbeck, le bord marginal de la partie saine de la lèvre, et attirer ce long et étroit lambeau au-dessus de la perte de substance. Or, cette partie des téguments étant très-extensible et bien propre aux opérations anaplastiques, elle sert parfaitement à remplacer la partie absente du bord marginal de la lèvre.

Quand les parties molles ne suffisent pas pour combler et eff'acer une perte de substance de la lèvre par la simple suture, on doit faire la restauration de la lèvre, autrement dit la chilo' plaslie. Pour cela, on taille un lambeau dans toute l'épaisseur de la lèvre ou de la joue, par conséquent garni de sa muqueuse en arrière, et on le fait glisser au niveau des parties détruites. Le lambeau doit être garni de sa muqueuse, attendu qu'un simple lambeau cutané serait par trop exposé au ratatinement de sa face postérieure et au renversement en dedans de la surface extérieure recouverte de poils.

Les différentes méthodes de cliiloplastie se distinguent le

mieux d'après les noms de leurs auteurs ou de ceux qui les ont perfectionnées. Les plus dignes d'être citées sont celles de Dieffenbach, Blasius, Jaesche, Malgaigne, B. Langenbeck, Burow ; mais un fait évident, c'est que l'opérateur doit modifier et disposer sa méthode suivant les exigences de chaque cas particulier. Il est essentiel d'avoir toujours présents à l'esprit les deux principes émis par Dieffenbach : veiller à ce que la lèvre nouvelle ait, en arrière, une surface muqueuse et que, sur le bord libre, la muqueuse soit ramenée au dehors et attachée par des sutures» On peut, il est vrai, dans certains cas, abandonner ce revêtement du bord par la muqueuse à la rétraction cicatricielle, mais toujours on fera au moins entrer, dans le plan de l'opération, la suture de la muqueusecomme pouvant devenir nécessaire plus tard. Lorsqu'il s'agitde restaurer toute une lèvre inférieure, le meilleur procédé consiste ordinairement à obtenir des lambeaux que l'on fait glisser de bas en haut et du dehors en dedans. Cette méthode, (celle de Blasius) comporte, comme toutes celles de ce genre, plusieurs procédés dont les figures 21 et 22 offrent des exemples.

Fis'. 21.

Fia-. 22.

Sur la figure 21 l'extirpation est faite en demi -cercle, sur la figure 22 en W, Dans d'autres cas, il convient de faire l'extirpation quadrangulaire.

Il n'est pas nécessaire que les lambeaux soient symétriques. Ils peuvent, comme Stromeyer le fait observer Judicieusement, se toucher par une ligne oblique, et il faut pour cela les terminer en pointe, de façon qu'ils se correspondent. Souvent j'ai pour ma part suivi ce principe en opérant.

La restauration de la lèvre inférieure aux dépens de la lèvre supérieure et de la joue, d'après le procédé indiqué par la figure 23 (Bruns), peut se recommander dans les cas oi!i une forte perte de substance a eu lieu dans le sens de la largeur, et dans lesquels une peau bien développée et

extensible existe à la lèvre supérieure et aux parties voisines des joues. Plus on peut dans ces cas emprunter de tissu à la lèvre supérieure (y compris la muqueuse), moins il y aura de torsion du lambeau. (D'un aulre côté on évitera de cette façon plus facilement le conduit de Sténon que l'on risquerait de diviser en se renfermant strictement dans les limites de l'incision conseillée par Bruns.)

En suivant cette méthode et les suivantes (celles de Dieffenbach de

Fig. 23.

Jaesche^ etc.), on ne doit pas perdre de vue le danger d'une immobilité consécutive de la mâchoire, par rétraction cicatricielle de la muqueuse des joues. On ne doit pas oublier qu'une perte considérable dé substance de cette muqueuse, suivie de suppuration et de rétraction cicalricielle, entraînera immanquablement une immobilité de la mâchoire inférieure (voy. p. Ili2). On évitera donc d'emporter des segments trop considérables de la muqueuse des joues pour ne pas remplacer une perte de substance de la lèvre par l'inconvénient encore plus grand d'une immobilité de la mâchoire.

Dieffenbach prenait ordinairement ses lambeaux, pour la restauration dune lèvre extirpée, sur les côtés, en utilisant les parties les plus voisines de la joue. 11 extirpait donc la lèvre par une section en V, ayant le sommet dirigé vers le menton, puis il divisait chaque commissure par une incision horizontale, et combinait avec celle-ci une seconde incision verticale dirigée vers l'angle de la mâchoire; ainsi, il obtenait à droite et à gauche un lambeau carré. En faisant glisser ces deux lambeaux vers la ligne médiane où il les réunissait par la suture, il formait une nouvelle lèvre inférieure. La surface saignante horizontale de cette lèvre inférieure doit être attachée, de chaque côté, par une suture à la lèvre supérieure, afin d'obtenir de nouvelles commissures. Les deux trous triangulaires qui seront produits sur

chaque joue restent abandonnés à la guérison spontanée par bourgeonnement et formation d'un lissu cicatriciel. On préserve le bord libre de la lèvre inférieure nouvellement formée d'un ratatinement cicatriciel en attirant, autant que possible , sa muqueuse vers le bord cutané par la suture. Pour pouvoir exécuter plus facilement ce rapprochement, Dieffenbach conseille de faire les incisions partant de la commissure des lèvres, de telle manière que l'on ne divise premièrement que la peau et les muscles pour faire ensuite la section de la muqueuse à quelques lignes plus haut. Par là, on gagne un excédant de muqueuse que l'on rattache par des sutures au bord cutané.

Jaesche recommande, et sans doute avec raison, au lieu de l'incision à angle de Dieffenbach, une incision courbe. Pour le reste, sa méthode est la même; l'incision courbe mérite, le plus souvent, la préférence, parce qu'elle se prête mieux à une réunion par première intention , tandis que la méthode de Dieffenbach laisse, à droite et à gauche, deux grandes plaies triangulaires qui ne peuvent être fermées que par le bourgeonnement. L'incision courbe offre encore ce grand avantage qu'on " peut la prolonger à volonté jusqu'à ce qu'elle suffise pour couvrir la perte de substance.

Dans quelques cas, il suffit d'inciser horizontalement l'angle de la bouche pour combler la lacune de la lèvre inférieure; les parties latérales étant assez extensibles pour se prêter au glissement et à la réunion (Malgaigne) . Si l'on conîbine avec l'incision horizontale, prolongeant l'angle de la bouche, une excision triangulaire de la partie supérieure de la peau des joues (Burow), le glissement en devient plus facile et le résultat sera plus sûr que si Ton se bornait à inciser purement et simplement la commissure des lèvres. Avec l'incision courbe de Jaesche, on peut également combiner les excisions triangulaires de Burow.

Chopart empruntait aux parties inférieures la peau nécessaire pour restaurer la lèvre, après avoir fait l'extirpation sous forme d'un rectangle, avoir prolongé les incisions latérales, et avoir favorisé le glissement de la peau du menton en la détachant du maxillaire. Cette ancienne méthode donne un résultat fort incomplet. Même en y ajoutant, d'après Serres, la suture de la muqueuse au bord cutané du lambeau, c'est à peine si on l'obtient un résultat un peu meilleur que celui delà simple extirpation horizontale. Mais s'il n'y a pas de muqueuse à la face postérieure, le lambeau donnera tout au plus une masse cica-

uo

tricielle, ratatinée, adhérente à la gencive, immobile, et fermant trèsmal la bouche.

Si le cancer de la lèvre ne s'était développé que d'un seul côté, il faudrait évidemment faire une chiloplastie unilatérale.

Si ïexiirpatio7i doit porter sur l'angle de la bouche on en fera de préférence l'excision ovalaire ou bien Texcision triangulaire composée, comme elle est représentée par la figure 18. Mais le plus souvent on (ait mieux de commencer par enlever toutes les parties malades; cela fait, on reconnaît tout de suite s'il convieiit, pour combler la perte de substance, de faire une réunion pure et simple ou de faire de petites sections triangulaires ou de faire enfin une section courbe, etc.

On restaure la lèvre supérietire d'après les mêmes principes que la lèvre inférieure. Si la lèvre supérieure manque en entier, on peut la remplacer par deux lambeaux carrés que l'on emprunte aux côtés externes de la lèvre inférieure (comparez fig.1 8) ou bien on fera des incisions en arc de cercle comme sur la figure 25, ou bien on utilise la peau des joues, à côté de l'aile du nez comme l'indique la figure 24.

Fis

Fig. 25.

Vectropion cicatriciel de la lèvre s'opère par un procédé analogue à celui que l'on met en usage pour d'autres rétractions cicatricielles. Un résultat excellent est obtenu en cas d'ectropion de la lèvre supérieure, tel qu'on le voit représenté par la figure 24, ou bien en cas d'autres pertes de substances analogues, par la section dite ondulée de Dieffenbach. La figure 24 représente la direction de l'incision en S, la figure 25 l'état de la réunion après la suture. Une incision courbe telle qu'elle est représentée par la figure 1 8 est quelquefois encore plus convenable.

Pour extirper la double lèvre, on se sert le plus avantageuse-

ment d'une pince à ecfcropion de Himly ou d'Adams. La réunion se fait ensuite à l'aide de quelques sutures entrecoupées.

Les angiectasiesde la lèvre, surtout celles d'un certain volume appelées tumeurs êrecliles., exigent pour être enlevées sans précipitation et sans perte de sang l'emploi d'une pince d'Himly convenablement disposée pour le cas particulier, ou de deux pinces à [pansement. Pendant que ces pinces empêchent la perte de sang, on excise les parties malades et l'on applique les sutures nécessaires. On peut quelquefois faire passer les épingles ou les fils avant la section des parties et, de cette manière, on arrive d'autnnt plus vite à fermer la plaie et à arrêter l'hémorrhagie.

Rétrécissement de la bouche; reslauralion de Vorifice buccal. — Des pertes de substance considérables de la peau des lèvres, des ulcérations syphilitiques et mercurielles, le lupus, la stomacace, etc.; produisent souvent un rétrécissement tellement considérable de l'orifice buccal, que ce dernier est transformé en une ouverture très -petite par laquelle on ne peut plus faire passer que de très-petites portions d'aliments et quelquefois exclusivement des liquides. L'état calleux de la cicatrice ne permet pas l'agrandissement de l'ouverture par des appareils dilatateurs, et le seul moyen possible est l'incision. Mais pour empêcher que cette incision se ferme à son tour ou, pour mieux nous exprimer, que cette plaie ne devienne également le siège d'une rétraction cicatricielle et par conséquent d'un nouveau rétrécissement (1), il faut qu'on la borde avec la membrane muqueuse. C'est l'opération à laquelle on a donné le nom de restauralion de l'orifice buccal, stoma loplastie.

Pour pouvoir mieux rabattre la muqueuse, Dieffenbach veut que l'on enlève d'abord une lanière de la peau extérieure cicatricielle aux deux angles de la bouche. A cet effet, on doit faire usage de ciseaux, dont la branche pointue est enfoncée dans l'angle de la bouche, et poussée en avant dans la direction de la joue entre la peau et la muqueuse. Cela fait, on divise également la muqueuse, mais sans

(1) Dieffenbach est parti de l'idée qu'on devait inciser dans la section une portion de la muqueuse pour empêcher l'adhérence entre les surfaces bourgeonnantes dans l'angle de la bouche ; mais je crois avoir démontré {Archiv fur phys. Heilk., 18^2, p. 146) que ce n'est pas 1 adhérence, mais la rétraction qu'il faut éviter, et que l'on prévient en bordant et en couvrant la plaie. Beaucoup d'auteurs modernes ne voient pas encore les choses à ce point de vue.

aller jusqu'à l'angle de la plaie extérieure^ ensuite on la rabat en dehors, et on la fixe à la peau par un nombre suffisant de sutures.

Velpeau termine l'incision de la muqueuse en -< pour obtenir ainsi un petit lambeau triangulaire de la muqueuse qu'il introduit dans la nouvelle commissure. Il est peut-être encore plus avantageux, au moins dans certains cas, de faire toute l'incision en h pour agir ainsi d'une part contre le rapprochement des commissures vers la ligne médiane, et faciliter d'autre part le renversement de la peau extérieure en dedans.

Lorsqu'il y a perte de substance de la muqueuse avec conservation de la peau extérieure, on ne doit rien sacrifier de cette dernière. Dans ce cas, la méthode de Dieffenbach ne convient donc pas. Si la muqueuse est calleuse au point qu'il est impossible de la rabattre en dehors et de la faire adhérer au bord cutané, on incisera plutôt la peau extérieure en ^, el l'on renversera en dedans le petit lambeau formant l'angle^ pour pouvoir le mettre en rapport avec la muqueuse et le faire prendre à cette dernière.

Adhérence de la lèvre et des joues avec les gencives. ■ — Il ne se produit pas facilement une adhérence directe entre ces parties. La plupart de ces adhérences sont de nalure cicatricielle, consécutives à une perte de substance ulcéreuse produite par le mercurialisme, la stomatite ulcéreuse, etc. Lorsque la muqueuse a été détruite à la face interne des lèvres et des joues, il se forme des brides fortement tendues ou même des adhérences plus ou moins vastes, suivant l'étendue de la perle de substance. Les brides cicatiicielles qui vont latéralement de la mâchoire supérieure à la mâchoire inférieure peuvent amener une ankylose, une immobilité des mâchoires ; les deux rangées de dents peuvent être pressées à un tel point Tune contre l'autre que l'introduction des aliments solides ou liquides ne peutse faire qu'à travers les brèches des dents. Dans ces cas, les dents sont non-seulement inutiles, mais encore gênantes. Quand la langue ne peut plus glisser entre elles pour les nettoyer, elles se couvrent d'épaisses incrustations de tartre, il se développe une odeur nauséabonde, les dents mal placées pénètrent dans la joue ou dans la gencive opposée, celle-ci s'ulcère de plus en plus sous la pression du tartre qui la couvre et le mal ne fait qu'empirer. La maladie peut s'aggraver à un tel point qu'il n'y a plus d'alimentation possible et que la vie du malade e^t sérieusement menacée.

Pour guérir cette affection, on peut avoir recours, soit à de simples excisions des cicatrices, soit à des opérations anaplastiques avec glissement de la muciueuse; dans les cas les plus graves, on n'a pu sauver les malades que par la résection du

maxillaire inférieur (p. 94). S'il n'y a que de minces brides cicatricielles, on peut arriver au but en les divisant et en prenant ensuite les précautions nécessaires pour empêcher une nouvelle rétraction. Dans ce cas, on divisera les brides avec les ciseaux ou le bistouri et l'on cherchera à rendre sa mobilité au maxillaire inférieur. Pour atteindre ce but on peut, au besoin, fendre la joue entière et même employer la force en cherchant à vaincra l'ankyloee au moyen d'un coin que l'on pousse entre les deux rangées de dents. — Souvent on fait bien d'enl.ever complètement les dents du côté malade parce qu'elles ne font que prendre de la place et s'incrustent de matières calcaires. — On cherchera à empêcher ou au moins à modérer la rétraction par des efforts de tension, par des mouvements qu'on fait exécuier à la mâchoire , par l'introduction d'un coin, etc. (p. 93). — Quand les adhérences sont très-larges, on est forcé de recourir à une restauration des joues ou à une résection du maxillaire inférieur, ou de faire les deux opérations à la fois.

Reslauration des joues, génoplastie. — Diverses opérations anaplastiques deviennent nécessaires, les unes après l'extirpation de toutes sortes de productions morbides de la joue, les autres après des pertes de substance à bords cicatrisés et accompagnées de perforation de la joue ou d'adhérence cicatricielle avec immobilité des mâchoires ou d'agrandissement considérable de la cavité buccale par l'absence d'une portion considérable de la joue. Souvent il faut combiner la génoplastie avec la chiloplaslie. Dans la plupart des cas, l'ankylose cicatricielle des mâchoires qui accompagne la perte de substance génale ou qui menace d'arriver après la guérison est ce qui constitue le point le plus difficile du traitement Un patient qui a subi une perte de substance considérable de la joue ne peut plus retenir la salive parce qu'il lui est impossible de fermer la bouche ; en même temps il éprouve ordinairement des difficultés à parler ainsi qu'à manger et à boire, etsilacicatrice est serrée la masticationelle-même devient impossible ; ajoutez à cela la formation du tartre dentaire et la mauvaise odeur. Les souffrances de ces malades sont donc bien nombreuses.

Dans les opération- génoplastiques,il faut considérer avant tout qu'une joue sans muqueuse offre peu d'avantage aux malades parce qu'elle entraîne l'ankylose cicatricielle. Le plan de l'opération doit donc être conçu de telle sorte que l'on puisse utiliser la muqueuse des parties latérales. Si les lèvres sont encore abondamment pourvues de peau et de muqueuse le moyeu

le plus simple de remédier à l'anomalie en question consiste à décoller la muqueuse des lèvres et à faire glisser ou à transplanter la partie décollée du côté de la joue. Ce moyen réussit surtout pour les pertes de substance ou les cicatrices génales situées dans le voisinage de la commissure des lèvres et accompagnées d'immobilité des mâchoires. On excise par exemple la partie malade ou la cicatrice en formant un ovale pointu et vertical et l'on attire la muqueuse labiale après l'avoir décollée par de grandes incisions transversales. Partout oii cela paraît nécessaire, on fait la suture de la muqueuse. De cette manière, j'ai plusieurs fois opéré avec un plein succès. Généralement on est obligé d'enlever toutes les dents molaires du côté malade, attendu qu'elles ne peuvent pourtant plus fonctionner librement et ne seront qu'une source d'inconvénients à raison du tartre dentaire qui se dépose autour d'elles.

Pour citer encore un exemple d'une gcnoplastie de ce genre^ nous faisons suivre ici le dessin d'un plan d'opération qui, dans le temps, ne

pouvait être exécuté à raison de la trop grande pusillanimité du malade déjà inulilemenl opéré à plusieurs reprises. Une cicatrice large et

dure, consécutive à une gangrène mercurielle de la joue, fixait les deux mâchoires l'une contre l'autre; la bouche était flasque et promettait de la peau en excès. On proposa de transplanter un lambeau, comprenant toute l'épaisseur de la lèvre supérieure, du côté de la joue^ en divisant le pont cicatriciel entre les mâchoires et en insérant le lambeau entre les bords de la solution de continuité, ce qui devait rendre à la mâchoire inférieure sa mobilité.

Dans le cas d'une grande perte de substance des joues dont la figure 27 représente le dessin, Mûtter opéra avec succès en faisant les incisions

Fiff. 27.

courbes, indiquées sur la figure. Ces incisions permirent un tel glissement des bords de la plaie, que toute la perte de substance pijt être fermée par la suture. Après l'enlèvement de toutes les molaires du côté malade et la réunion des lambeaux vers le milieu, il se produisit dans les parties supérieures et inférieures de la joue des fentes suppurantes qui finirent par se cicatriser en même temps que le reste. Sans doute le mouvement de la mâchoire a dû être gêné après cette opération.

Tumeurs de la joue. — li existe une hypertrophie oedémateuse de la joue constituant une espèce de tumeur, qui peut exiger, pour les degrés élevés, une extirpation partielle. — Chez les enfants, il arrive souvent qu'un gungiioii lymphatique de la joue

gonfle et s'abcède. En cas d'hypertrophie de cette glande, il peut être utile d'opérer par le côté interne, en traversant le muscle buccinateur (j'ai opéré plusieurs fois de cette manière). — Une espèce particulière de tumeur glandulaire de la joue mérite plus d'attention qu'on ne lui en a accordé jusqu'à ce jour. Les glandes muqueuses de la face interne des joues peuvent en effet, par gonflement inflammatoire ou hypertrophique, ou en devenant le point de départ de fusées purulentes^ produire des symptômes qui g^ftéralement sont mal interprétés. En effet, on est facilement lèn té de confondre la glande enflée, si elle proémine en dedans, avec un abcès gingival, si elle s'ouvre en dehors, avec une fistule dentaire, et si elle proémine en dehors à l'état de tumeur dure, avec un bouton carcinomateux. Si la glande se transforme en kysle d'une façon analogue à ce que nous avons vu pour les kystes labiaux (p. 127), elle peut se loger dans l'épaisseur de l'os et simuler une maladie du maxillaire. Mais en l'ouvrant, on reconnaît son contenu analogue à la salive.

Toutes les fois que l'on fait une incision ou une extirpation intéressant la joue, on doit soigneusement éviter de blesser le canal de Sténon. Dans les cas où cela paraît difficile, on peut chercher à s'orienter en introduisant une sonde de baleine qui permet de mieux reconnaître la direction du conduit. — Dans le cancer de la muqueuse génale,il faut fendre la joue afin que l'extirpation puisse se faire régulièrement et sûrement. L'opération offre, il est vrai^ un inconvénient, c'est qu'en cas de rétraction cicatricielle, après la perte d'une partie étendue de la muqueuse, il y a lieu de craindre une ankylose des mâchoires. Cela pourrait être un motif suffisant pour ajouter immédiatement à l'extirpation une résection du maxillaire inférieur (p. 98). — Quelques tumeurs vasculaires de la joue exigent, pour être extirpées sans précipitation et sans perte de sang, l'emploi d'une pince fenêtrée. Pendant qu'à l'aide de celle-ci on empêche l'hémorrhagie des parties circonvoisines, on excise les parties malades et Ton applique immédiatement les sutures nécessaires pour fermer rapidement la plaie.

Fistule gènale. — Ce qu'oa appelle ordinairement fistule génale n'est en définitif qu'une fistule dentaire et demande à être traité selon les principes indiqués à la page 120. On observe quelquefois des fistules génales sous forme de lèvre, c'est-à-dire des trajets fistuleux à revêtement membraneux qui font communiquer la joue avec la cavité buccale ou nasale, ou bien avec le sinus maxillaire^ et pour le traitement desquels on ne saurait indiquer des règles spéciales. En général,

on est obligé de faire une opération anaplastique. — Pour les fistules salivaires de la région des joues, comparez page 151.

Gangrène de la bouche, noma. — Le processus rongeur et gangreneux qui porte ce nom est encore tout à fait inconnu, sous le rapport étiologique. il a ordinairement pour point de départ la muqueuse de la lèvre ou de la joue, et amène par ses progrès plus ou moins rapides la destruction et la perforation des lèvres, des joues, des gencives, etc. La plupart des malades succombent à la gangrène pulmonaire qui vient compliquer le noma, ou bien à l'épuisement qui en est la suite. Que quefois le processus s'arrête de lui-même, les plaies se cicatrisent e exigent par la suite des opérations anaplastiques pour remédier aux conséquences de la destruction et de la rétraction cicatricielle. Une cautérisation profonde de l'endroit malade pour laquelle la solution de chlorure de zinc mérite peut-être la préférence, est tout ce que la chirurgie peut faire contre la gangrène de la bouche. A l'intérieur on a préconisé surtout le chlorate de potasse ou de soude.

§ 5. — Organes de la salivation.

Glande parotide. — Extirpation de la glande parotide. — Fistule de la glande parotide. — Lésion traumatique du conduit de Sténon. — Fistule du conduit de Sténon. — Glande sous-maxillaire. — Tumeur salivaire. — Calcul salivaire.

Glande parotide. -— Les gonflements aigus de la glande parotide sont, en général, faciles à distinguer d'un gonflement voisin, surtout du gonflement d'un ganglion lymphatique. La parotide étant couverte d'une aponévrose solide^ ces tumeurs ne peuvent pas proéminer autant que la tuméfaction d'un ganglion situé au-devant de la parotide. — La parotidite épidémique , maladie connue sous le nom d'oreillons, est d'une nature si bénigne qu'elle ne peut guère être l'objet d'un traitement chirurgical, elle se termine rarement par suppuration. Par contre, il existe une parotidite mélastatique qui survient principalement après la fièvre typhoïde, et qui peut être compliquée par une infiltration fibrineuse aiguë et une fonte gangreneuse, non-seulement du tissu glandulaire mais encore des tissus circonvoisins; de là peuvent résulter plusieurs dangers. Un abcès venant à se développer à la partie inférieure et postérieure de la parotide peut fuser vers l'arrière-bouche ou descendre le long du cou. La forte tension derrière l'aponévrose et plus encore le danger des fusées purulentes, sont des motifs suffisants pour ouvrir ces abcès de très-bonne heure. ~ On prétend que Vindu-

ration chronique de la glande a été quelquefois efficacement combattue par un appareil compressif disposé dans le genre des ban dages herniaires.

Parmi les formations hétéromorphes dans la parotide nous nommerons avant lout ï enc/iondrome que l'on rencontre principalement dans cette glande. Cette tumeur a souvent ici une forme lobée; elle est facile à énucléer et par conséquent son extirpation n'offre aucune difficulté. On la reconnaît surtout à la lenteur de sa croissance et à l'absence de toute adhérence avec les parties voisines. En procédant à l'extirpation de ces sortes de produits on cherchera autant que possible, à éviter les branches nerveuses du fdcial, et pour cela on fera les incisions parallèlement à la direction des ramifications de ce nerf.

Les kystes de la glande parotide sont souvent difficiles à reconnaître. Quand les kystes sont situés profondément, ou quand il s'agit d'un abcès enkysté dans la profondeur, il est nécessaire de faire une ponction exploratrice pour diagnostiquer sûrement la maladie. — L'oblitération des kystes séreux s'obtient parla ponction suivie d'une injection iodée, ou bien par l'ouverture suivie de la cautérisation ; leur excision est rarement indiquée à cause de l'intimité de leurs adhérences avec le tissu glandulaire. Lorsqu'il est possible d'énucléer un kyste, par exemple un athérome ou une tumeur dermioïde, il est évident que cette méthode doit être préférée.

Les tumeurs cancéreuses se présentent sous diverses formes dans la glande parotide; on rencontre des espèces dures et molles, chroniques et aiguës, à croissance lente ou rapide. Quelquefois elles occasionnent de vives douleurs qui dépendent sans doute du tiraillement exercé sur les nerfs de cette région (l'auriculaire antérieur, etc.). Lorsqu'il existe de pareilles douleurs, l'opération paraît indiquée malgré le peu de chances qu'elle peut offrir.

Extirpation de la parotide. — En cas de néoplasme malin, on devrait extirper tout le tissu glandulaire pour prévenir les récidives, aussi bien qu'on extirpe en entier le tissu de la glande mammaire. Cependant, la situation compliquée de la glande permettra bien rarement de remplir complètement celte indication. Il suffit d'avoir une seule fois disséqué la parotide sur le cadavre pour se convaincre que, sur le vivant, on ne peut guère songer à enlever cette glande sans en laisser quel • ques parties. 11 est difficile, à raison de sa forme anguleuse et des prolongements qu'elle envoie entre les saillies osseuses et les

muscles, de la contoarner avec le bistouri oq avec les ciseaux ; plus elle est dégénérée, tuméfiée, soudée à sa capsule, plus "grande? seront les difficultés d'une extirpation même incomplète. La section du nerf facial ne peut être évitée quand on enlève la partie profonde de la glande, et si l'on voulait extirper une parotide fortement augmentée de volume, on aurait plus ou moins à redouter une lésion de la carotide, de l'artère transverse de la face, de la temporale, de l'auriculaire, de l'occipitale, de la maxillaire interne et externe et même de l'artère linguale et de l'artère pharyngienne inférieure. Ajoutez à cela les hémorrhagies de la veine faciale postérieure et d'une foule de petites veines qui accompagnent les artères que nous venons de nommer. Les muscles qui entourent immédiatement la glande, le digaslrique, le stylo-hyoïdien, etc., sont fortement exposés à une division. De même, le nerf auriculaire antérieur pourrait arriver sous le tranchant du bistouri. Ces dernières parties ont il est vrai, beaucoup moins d'importance.

Ce qui convient en général le mieux, c'est de commencer l'extirpation par l'ablation d'un cône volumineux dans l'épaisseur de la glande. On ne doit pas augmenter les difficuUés de l'opération en voulant tout enlever à la fois. L'extirpation par fragments est inévitable. Plus on avance en profondeur, plus on a de raisons pour n'enlever que de petits morceaux à la fois. Chaque fois que cela est possible, on sépare les tissus avec le manehe du scalpel, et avant de diviser une partie il faut explorer avec le doigt s'il n'y a pas de pulsations artérielles. Si une artère d'un certain calibre donne du sang, on doit immédiatement en faire la ligature, si l'on constate sa présence avant de l'avoir blessé, on peut en faire la ligature médiate et ensuite la diviser. Si l'on craint d'extirper totalement la partie la [)lus profonde, située entre le maxillaire et l'apophyse styloïde, on peut élreindre ce qui reste dans une ligature.

Les grandes ilifficultûs que présente parfois l'exlirpation d'une glande parotide dégénérée a suggéré à quelques auteurs l'idée de lier d'abord l'artère carotide primitive, ou de l'entourer au moins d'une ligature provisoire ; mais la ligature de la carotide primitive est une opération tellement dangereuse que l'extirpation de la glande parotide ne la justifie en aucune manière. La ligature provisoire de la caretide externe, conseillée par Yerneuil, et que j'ai exécutée une foi?, il y a une dizaine d'années, mérite plutôt d'être recommandée.

Fistule do la glande liaroiidc. — Il csi certainenient bien rare qu'à

la suite d'une lésion traumatique ou d'une ulcération de la glande parotide, il se développe une fistule permanente. Dans les cas de ce genre, quand la guérison n'est pas empêchée par un corps étranger ou par un obstacle analogue , elle se fait spontanément par rétraction cicatricielle. Ce n'est que dans le cas où une communication sous forme de lèvre se serait établie entre un des conduits de la glande et la surface cutanée qu'il y aurait lieu d'opérer, c'est-à-dire de cautériser.

Des fistules congénitales de la glande salivaire se présentent parfois derrière le lobule de l'oreille. Dans un cas de ce genre, j'ai pu amener la guérison par un avivement suivi de suture, après m'être assuré d'abord par une injection d'eau qui avait pénétré dans la bouche, que la partie fistuleuse était en communication avec le conduit excréteur principal.

Lésion traumatique du conduit de Sténon. Fistule du conduit de Sténon. — Si une plaie par instrument tranchant intéresse le conduit de Sténon, on reste souvent au commencement, et tant que la plaie saigne encore, sans s'en apercevoir ; dans certains cas de blessure de cette région, le danger d'une fistule salivaire sera donc reconnu plutôt à la direction de la plaie que par la constatation directe delà division du canal. Pour bien s'assurer si le conduit de Sténon est lésé, il faudrait faire mâcher ces individus tout en tenant les bords de la plaie écartés, ou il faudrait, pour reconnaître le bout antérieur du conduit, y introduire par la cavité buccale une sonde fine de baleine. Pour empêcher la formation de la fistule, on doit faire une réunion très -exacte des bords de la plaie et défendre la parole et la mastication. Un moyen qui vaudrait encore mieux, ce serait de pratiquer immédiatement une ouverture ayant pour but de ménager un libre écoulement à la salive du côté de la cavité buccale. Pour obtenir ce résultat, il faudrait faire dans le voisinage du conduit de Sténon une ponction avec le bistouri, se dirigeant du côté de la cavité buccale, ou bien on pourrait employer immédiatement le procédé qui sera décrit plus loin pour l'opération de la fistule salivaire, et qui consiste à faire passer une ligature, l'anse d'un fil de soie ou d'un fil métallique par la muqueuse buccale située à la partie postérieure du conduit. La salive serait alors empêchée de s'accumuler derrière la suture et de former une tumeur salivaire, comme on a appelé cette accumulation. Si cette tumeur était déjà formée, il faudrait autant que possible l'ouvrir du côté de la bouche et la maintenir ouverte pendant un certain temps. Ou bien, on ouvrirait en dehors, mais au-dessous du conduit et non à son

niveau, pour empêcher au moins la communication sous forme de lèvre entre la peau extérieure et la muqueuse du conduit.

Quand la solution de continuité extérieure du conduit de Sténon n'arrive pas à se fermer, la muqueuse du conduit peut contracter avec la peau extérieure une adhérence directe et former une sorte de lèvre, et de là peut résulter une fistule permanente dont la guérison n'est obtenue que par une opération. Quand une fistule de ce genre existe, on doit se demander premièrement si l'extrémité antérieure du conduit est obstruée ou non. On n'éprouve aucune difficulté à s'en assurer en sondant ou en injectant le conduit. Si la partie antéTieure est encore perméable, on doit chercher à la remettre en état de fonctionner.

On avivera donc et l'on fermera par une suture l'ouverture extérieure ; mais afin que la sécrétion ne puisse pas s'accumuler derrière la plaie réunie et s'opposer à la guérison par première intention, on établira au fond de la plaie, avant d'en faire la suture, une communication avec la cavité buccale. Pour obtenir ce résultat, on se sert du fil de plomb d'après la méthode de Deguise : on fait une excision ovalaire de la peau autour de la fistule, ensuite on enfonce par le fond de la plaie ainsi produite un trocart fin jusque dans la cavité buccale, et l'on conduit l'un des bouts du fil de plomb dans la bouche en le faisant passer par la canule ; après cela on fait avec le trocart une deuxième ponction à quelques millimètres de la première, mais cette fois de dedans en dehors, et l'on engage dans le trajet l'autre bout du fil de plomb qu'on fait également passer par la canule. De cette manière, on a au fond de la plaie extérieure une anse de fil de plomb le long de laquelle la salive peut s'écouler dans la bouche. On réunit les deux extrémités du fil en les tordant dans l'intérieur de cette cavité et on les coupe court. Au lieu du fil de plomb, on peut simplement faire passer une anse de fil de soie avec deux aiguilles. Aussitôt que la fistule est fermée, on retire l'anse à moins que le fil n'ait déjà divisé les tissus et ne soit tombé de lui-même.

D'après l'exposé ordinaire, on fait complètement abstraction dans ce procédé de l'extrémité antérieure du conduit de Sténon, et l'on prétend procurer un nouveau canal excréteur à la salive sans se préoccuper de la perméabilité de la partie antérieure de l'ancien. Mais sans doute les choses ne se sont jamais passées de la sorte, et les cas dans lesquels on croyait avoir obtenu ce résultat, en contradiction avec les lois de la physiologie, sont sans doute ceux dans lesquels l'ancien conduit a de nouveau fonctionné à la suite de l'opération, ou dans lesquels le conduit s'est oblitéré et a entraîné l'atrophie de la glande.

A la partie poslérieure du conduit de Slénon, là où il s'applique sur le muscle masséter, il n'est pas possible de placer une anse ; en cet endroit, il faudra donc se passer de ce moyen et chercher à affronter aussi exactement que possible les deux bouts correspondants du conduit et les bords de la peau qui les recouvre. Il y aurait avantage à dilater dans ce cas préalablement le conduit au moyen d'une fine corde à boyau. Si le conduit était obstrué, il n'y aurait que deux choses à faire, ce serait ou d'amener par la cautérisation le rapprochement des bords de la fistule ou de produire l'atrophie de la glande en liant la partie postérieure du conduit. On peut, en effet, ainsi que cela a été prouvé par des expériences faites sur des animaux, arriver à une oblitération et à une atrophie du conduit de Sténon et de la glande entière en liant le conduit.

Gonflement de la glande sous-maxillaire. — L'inflammation aiguë (le cette glande entraîne quelquefois des accidents assez sérieux. Une tension et une dureté considérables, s'étendant jusqu'à la base delà langue {cynanche sublingualis), la compression de la veine faciale, peut-être même de la veine Jugulaire^ des fusées purulentes au cou, ou la rétention d'un pus ichoreux par les muscles et les aponévroses, tels sont les symptômes auxquels on doit s'attendre dans cette affection. 11 est évident qu'en cas de suppuration aiguë de cette glande, on doit ouvrir l'abcès de bonne heure, et se hâter déménager une issue au pus qui souvent répand une odeur très-fétide.

La tumeur cancéreuse de la glande sous- maxillaire exige quelquefois l'extirpation de cet organe. Cette opération peut devenir assez difficile à raison des artères et nerfs situés dans son voisinage immédiat ; on s'aidera en attirant fortement la tumeur, ou bien en la faisant saillir au moyen d'une pression exercée sur la paroi interne de la bouche. Les règles à suivre pour l'opération sont d'ailleurs toutes tracées par la situation des parties. La glande est située dans le triangle formé par la partie latérale du maxillaire inférieur et le muscle digastrique. Elle est recouverte par le muscle peaucier et par quelques petits ganglions lymphatiques; la petite artère sous -mentonnière passe au-dessus d'elle, hîimédiatement en dedans et en arrière, elle est côtoyée par l'artère maxillaire externe ; au-dessous se trouvent le nerf hypoglosse et l'artère linguale, au-dessus le nerf lingual. La forme et le volume de la glande varient beaucoup ; souvent elle touche la glande parotide et plus souvent encore la glande sublinguale, par des prolongements en forme de lobe. Son conduit excréteur, le conduit de Wharton, se dirige entre le muscle mylo-hyoïdien et l'hyo-glosse du côté de la glande subhnguale; de là il va déboucher avec les conduits excréteurs de celte dernière^ sous le frein de la langue.

Tumeurs des conduits salivaires. Calculs salivaires. — La tumeur et les calculs salivaires s'observent principalement dans les cas 011 un petit corps étranger est allé s'engager dans un conduit salivaire, s'y est incrusté, l'obstrue et amène ainsi sa dilatation. Les cas cle ce genre s'observent surtout pour le conduit de Wharlon. En sondant le conduit avec une sonde capillaire on peut découvrir le calcul. Pour l'excision, le plus simple est de se servir des ciseauK et de diriger la section perpendiculairement au conduit excréteur.

Si l'orifice du conduit de Wharton s'obstrue, et qu'ensuite les parois du conduit se dilatent sous forme d'ampoule par accumulation de la salive, il se produit une tumeur à laquelle on a donné depuis longtemps le nom de grcnouillette (ranula), nom donné du reste eiicore à d'autres tumeurs qui diffèrent de celle-ci par leur nature (p. 169 et 170). Dans ce cas, d'ailleurs assez rare, l'iddication la plus naturelle est de combattre la cause et de rétablir le canal excréteur. Cela se pratique d'après le procédé de Jobert, procédé analog-ue à l'opération si connue, instituée contre le rétrécissement de la bouche : On ouvre la tumeur, ou ramène en dehors sa muqueuse, et au moyen de la suture on en réunit les bords avec ceux de la muqueuse buccale. (Chez un petit enfant qui présentait de chaque côté une pareille tumeur en ampoule du conduit salivaire, je me fuis cuntenté d'une petite excision sur les sommets des tumeurs. On pourrait aussi fendre l'orifice du conduit comme on fend le point lacrymal.)

§ «. — Palais.

Tumeurs, etc., du palais. — Divisions du palais. — Pertes de substance du palais. — Inflammation des amygdales. — Extirpation des amygdales.

Tumturs, etc. , du palais. — A la suite d'une inflammation chronique, il se développe quelquefois une flaccidité, un allongement et une tuméfaciioii œdémateuse de la luette^ état qui peut réclamer son ablation partielle avec le bistouri. La luette touche dans ces cas la glotte et produit par irritation mécanique un catarrhe du larynx avec toux continuelle et que bien des médecins ont déjà considérée, par défaut d'attention, comme un symptôme de phthisie tuberculeuse. L'opération est très simple, On saisit la luette avec une pince-érigne et l'on en coupe le bout trop long avec les ciseaux courbes.

Quelquefois on observe une tumeur sanguine, assez singulière, à la luette; on voit une tumeur dilatée sous forme d'ampoule, qui paraît suspendue à la partie antérieure de la luette ; cela ne paraît être que le résultat d'une extravasation sanguine sous l'épithélium épais et trèsmobile de cette région, et par conséquent on ne doit y attacher aucune importance.

Il y a une sorte de tumeur particulière au palais et qui provient de V hypertrophie des glandes de celte région. Il peut se former, aux dépens des follicules glandulaires, des kystes ou bien des nodosités isolées, analogues aux amygdales hypertrophiées ou enfin des indurations plus plates. Pour exciser ou pour disséquer ces tumeurs, il peut être utile d'exercer par les fosses nasales sur le voile du palais une pression qui le fasse descendre.

Les ulcères lupeux s'observent fréquemment au palais, mais la plupart des médecins paraissent les confondre jusqu'à présentavec les ulcérations tertiaires de la syphilis avec lesquelles ils offrent une grande ressemblance. Le diagnostic différentiel n'est pas ici d'une bien grande importance quant au traitement, attendu que, dans l'un et l'autre cas, c'est l'iodure de potassium qui rend les plus grands services. — Le lupus hypertrophique également se rencontre parfois au palais. — A la partie antérieure du voile, on trouve après la guérison du processus lupeux des cicatrices à facettes que l'on pourrait, à raison des arêtes de leurs bords, être tenté de confondre avec des ulcères torpides et de traiter par les caustiques. Pour éviter cette erreur, on est obligé de bien éclairer les parties malades.

La syphilis peut affecter de bien des manières les parties qui constituent le palais. Au début de l'infection secondaire, on observe principalement desérosions superficielles et des ulcèresplats, à bords blanchâtres, sur les piliers du voile du palais. Dans la vérole invétérée, il se produit des ulcères plus profonds, rongeurs, et toutes sortes de tiraillements cicatriciels après la guérison de ces ulcères. — A la voûte du palais il se produit quelquefois des exostoses syphilitiques, plus souvent encore des nécroses suivies de perforation et de trous permanents.

Lq?, affections cancéreuses du palais peuvent réclamer des opérations iDien variées. Dans les cancers du palais osseux, on aura recours à une résection partielle du maxillaire (p. 90). Au voile du palais, on sera forcé d'extirper la tumeur, surtout si elle gène la déglutition et la respiration.

La rétraction cicatricielle produit au voile du palais les difformités, les déviations et les plis les plus variés. Si, plus bas dans le pharynx, il se développe un ulcère donnant lieu à une rétraction, le voile du palais peut être tiré en bas par ses piliers postérieurs. Si un ulcère siège derrière la luette, celle-ci peut se renverser en haut. Les ulcérations syphihtiques , lupeuses ou scrofuleuses du bord postérieur et supérieur du voile du palais, peuvent donner lieu à un rétrécissement considérable des piliers postérieurs, laissant à peine une ouverture de la grosseur d'un pois. Il se peut aussi que la cavité naso-pharyngienne soit complètement séparée du reste du pharynx, si la cicatrice d'un ulcère allant de la paroi postérieure du pharynx aux deux piliers postérieurs se rétracte fortement, Dieffenbach a inventé pour ce cas une méthode opératoire consistant en deux incisions se dirigeant en avant et dans le renversement delà luette au moyen d'une anse de fil qu'on fait passer autour d'elle par la cavité nasale. Quelque imparfait que puisse être le succès d'une opération semblable, attendu que l'anse ne peut opposer qu'un faible obstacle à la formation d'adhérences nouvelles par la réunion des tissus divisés, il n'est cependant pas impossible quMl en résulte un certain degré de dilatation. Toutefois on ne perdra pas de vue que la dilatation de l'orifice naso-pharyngien n'offre guère d'avantage aux malades, attendu que le timbre nasonnant de la voix sera plus prononcé s'il existe avec la cavité naso-pharyngienne une communication libre, formée par du tissu cicatriciel et, par conséquent, incapable de se fermer par l'action musculaire.

Division du palais el du voile du palais. Staphylorrhaphie. — ■ Tandis que dans l'embryon, la mâchoire supérieure et la lèvre supérieure se composent de trois parties, une moyenne et deux latérales, le palais ne se forme que de deux parties latérales que l'on doit se représenter se développant de chaque côté, de dehors en dedans et d'avant en arrière, et s'unissantsur la ligne médiane. Si ce développement a subi un arrêt, on se trouve en présence d'une division congénitale du palais. Cette division se rencontre à tous les degrés : division de la luette, du palais mou (voile du palais], et du palais dur (voûte palatine). Souvent même il arrive que cet état est compliqué par la division de la mâchoire et celle de la lèvre pour former le bec-de-lièvre compliqué (p. 127).

On rencontre aussi des différences sous le rapport de la largeur de la fente; il y a des fentes étroites qui peuvent cependant s'étendre sur une grande longueur et des lacunes plus

larges que l'on devrait plutôt désigner da nom de perte de substance, absence du palais, que du norn de division du palais. Un fait remarquable, c'est que, même dans le cas où une grande parlie de la voûte palatine vient à manquer, on n'en trouve pas moins de chaque côté une demi-luette.

En cas de fente peu longue du voile du palais, l'articulation des sons peut s'effectuer sans difficulté. Mais, plus la fente se prolonge en avant, plus la formation des sons gutturaux, plus la prononciation des lettres A;, /, c/i, etc.. est gênée. En même temps la voix prend un timbre nasonnant, parce que la cavité naso- pharyngienne reste ouverte pendant que les individus parlent.

L'action des muscles du voile du palais peut souvent suffire, en cas de division n'intéressant que les parties molles, pour fermer la communication qui existe entre le nez et la cavité buccale et l'on voit, par exemple, les deux côtés du voile du palais divisé se toucher pendant l'acte de la déglutition. Mais si la voûte osseuse prend part à la division, la déglutition et la succion sont gênées à cause de la communication permanente entre les deux cavités. S'il est absolument impossible à un enfant de fermer la bouche ou le nez, par exemple en cas de bec-de-lièvre compliqué de gueule-de-loup, la succion ne peut plus se faire et le premier temps de la déglutition, qui consiste à faire glisser dans l'arrière-bouche le bol alimentaire ou le liquide qu'on veut avaler, ne peut pas davantage être exécuté. Un enfant qui se trouve dans ces conditions ne peut boire qu'autant qu'on lui verse le lait dans la bouche, en le maintenant couché sur le dos.

La division du voile du palais peut être guérie par Ta vivement et la suture, si les deux parties latérales offrent des matériaux suffisants pour la réunion et si le patient possède assez d'énergie et d'intelligence pour se tenir tranquille pendant tout le temps que dure cette opération difficile. On ne peut guère entreprendre la staphyiorrhaphie chez un enfant, parce qu'il est impossible d'obtenir de lui par la contrainte la tranquilUté nécessaire.

Pour VavivemenL, on se sert d'un scalpel fin et pointu qu'on enfonce dans le bord de la division ; ensuite on longe ce bord en avant et en arrière, jusqu'aux deux extrémités de la fente. Pour pouvoir faire cette section, on fixe le voile du palais avec une pince à dents de souris qui saisit la luette et l'attire en bas. Après avoir ainsi taillé une mince bandelette, on répète la même opération sur l'autre bord. D'un coup de ciseaux coudés, on

BOUCHE liT CAVITE BUCCALE. ] 57

achève ce temps de l'opération^ si, par hasard, quelque chose restait à enlever.

?our placer les fils de la ligature^ on se sert d'un porte-aiguille à aiguilles courtes, droites ou recourbées en forme de crochet, ou d'une aiguille montée sur un manche, ou d'une pince à aiguille, disposée de telle sorte que le bord du voile du palais puisse être saisi et traversé du même coup par l'aiguille munie de son fil.

Dieffenbach s'est servi de fils de plomb sur lesquels sont vissées des pointes d'aiguilles, et qui offrent cet avantage que l'on peut serrer la suture autant que l'on veut en tordant simplement les fils. Mais l'opération se fait plus difficilement avec les fils de plomb, et l'on ne parvient pas sans peine à détacher la suture. La même observation s'applique aux fils d'argent et de fer.

Les aiguilles courbées en crochet sont enfoncées d'arrière en avant, par le côté de la cavité nasale; si l'on se sert d'aiguilles courtes et droites (4), ou d'une aiguille courbée légèrement et montée sur un manche, on peut également enfoncer les aiguilles par le côté antérieur. Ce dernier procédé offre l'avantage qu'on voit le point qui doit traverser 1 "aiguille et que, par conséquent, on plus est maître de la suture. Les aiguilles en crochet saisies avec le porte-aiguille offrent l'avantage de pouvoir ôire employées même quand il y a très-peu d'espace; en outre, si l'on se sert de ces aiguilles, on peut rapidement entraîner le fil avec l'aiguille, tandis qu'avec l'aiguille montée sur un manche on est forcé d'employer deux fils qu'on dégage du chas de l'aiguille pour les nouer ensemble, et ensuite en retirer un de chaque côté. Les pinces à aiguilles ne paraissent pas très-utiles; quand on a peu d'espace, il est impossible de s'en servir.

Les fils doivent être bien, cirés et le nœud doit être triple, pour offrir assez de solidité. Quelques chirurgiens préfèrent le nœud dit du tisserand. On serre la ligature plutôt un peu trop que pas assez. Si un point de suture n'est pas assez serré, on peut le

(1) Depuis nombre d'années, Je me sers presque exclusivement de ce genre d'aiguilles. Une condition très-avantageuse, c'est la forme carrée de leur extrémité mousse qui permet de leur donner, dans le porte-aiguille, n'importe quelle position. Pour pouvoir saisir et retirer facilement les aiguilles, je trouve fort commode l'usage d'une pince construite sur le modèle du brise-pierre.

saisir par une pince et appliquer derrière le nœud une ligature à l'aide de laquelle on opère une constriction plus forte. Si l'on n'arrive pas facilement avec le doigt, on peut se servir d'une petite béquille pour serrer le nœud.

L'opération de la staphylorrhaphie est assez longue. Il faut quelquefois s'arrêter de temps à autre pour laisser au patient le temps de se rincer la bouche et de respirer librement, comme aussi pour faire reposer un peu les muscles du pharynx et prévenir le vomissement. — Après la réunion, le voile du palais est souvent fortement tendu en travers de l'entrée du pharynx. 11 faut alors, pour n'avoir pas à redouter un tiraillement des sutures à chaque mouvement de déglutition involontaire, faire des incisions latérales dirigées parallèlement à la suture et qui, naturellement, ne doivent pas se prolonger jusque sur le bord libre du voile du palais. Onenfoncela pointe du bistouri tout près de ce bord et l'on prolonge l'incision jusqu'au bord osseux. Ces incisions restent béantes et prennent la forme d'un ovale. Plus tard elles se ferment spontanément. — L'opéré doit s'abstenir pendant quatre jours au moins, de tout aliment solide, pour laisser à la réunion le temps de se faire. Il doit aussi boire le moins possible.

Les incisions latérales offrent dans la staphylorrhaphie ce grand avantage qu'elles intéressent en même temps les muscles du voile du palais et les empêchent d'exercer un tiraillement sur les bords de la plaie. La méthode de Fergusson, qui ne divise que quelques muscles, c'est-à-dire le péristaphylin interne et le palato-pharyngieu, le premier par une incision sous-cutanée, cette méthode semble peu sûre puisque jamais on ne peut savoir si le muscle a été réellement divisé en entier par une incision de ce genre. D'ailleurs ces incisions musculaires isolées ne relâchent pas aussi efficacement le voile du palais parce que la tendon peut continuer d'exister pour la peau et les autres muscles (péristaphylin externe, etc.). •

Si la division se prolonge jusque dans le palais osseux, il faut que l'on cherche à obtenir un glissement suffisant de la muqueuse en prolongeant les incisions latérales et en détachant la membrane de sa base osseuse. Cette opération peut être faite avec un plein succès, même pour les fentes qui s'étendent jusqu'aux dents incisives, ainsi que cela a été prouvé tout récemment par l'excellent travail de B, Langenbeck. Pour décoller li muqueuse du palais, on se sert le plus convenablement d'une petite spatule tranchante, que Ton faitpénétrer, après avoir avivé

les bords de la division, par l'incision latérale pour la faire agir de dehors en dedans vers la ligne médiane. Si la lésion de l'artère naso-palatine produit une hémorrhagie^ on doit essayer de s'en rendre maître par une ligature médiate.

Perforation du palais. — On doit bien distinguer entre une perforation récente qui, dans les cas favorables, se ferme d'ellemême, et une ouverture recouverte de téguments (labiforme) qu'il faut aviver et réunir par suture, pour en obtenir l'occlusion définitive.

Dans ce cas, on fait l'avivement et la suture suivant les mêmes principes que s'il s'agissait d'une division congénitale. Si un trou du palais osseux doit être fermé par la suture, on est toujours forcé de recourir à des incisions latérales pour pouvoir réunir les bords de la plaie. Mais, pour rendre glissante la membrane dure et dépourvue d'élasticité qui couvre les os du palais, il faut la décoller en introduisant dans l'incision latérale un ciseau courbe ou une spatule tranchante, montée sur un manche solide.

Dans beaucoup de cas de ce genre, le décollement ne peut être fait qu'avec une espèce de rugine, composée d'une lame de couteau épaisse, analogue à une pelle et formant un angle droit avec le manche. Quant aux incisions latérales, le mieux c'est de les faire converger en avant. L'incision courbe mérite quelquefois la préférence sur une simple incision latérale.

Si l'on fait pénétrer les incisions latérales à travers la voûte osseuse du palais et la muqueuse nasale, et qu'ensuite on pousse avec une certaine force les deux ponts latéraux l'un contre l'autre, par exemple avec un davier, on pourra produire à la vérité une fracture; mais malgré cela, la perte de substance sera peut-être comblée plus sûrement dans bien des cas. Par cette méthode on obtient des bords plus épais, composés de la membrane fibro-muqueuse du palais, de la lame osseuse et de la muqueuse nasale ; on aura ainsi une surface de réunion plus large, et l'on redoutera bien moins la mortification de la muqueuse palatine. Pour maintenir le rapprochement des deux ponts osseux, Buhring s'est servi d'un appareil consistant en deux petits coins de bois et en un fil de métal. Les coins furent enchâssés dans les incisions latérales, puis le fil métallique fut conduit autour des coins et des ponts osseux. En tordant le fil on amena la fermeture du trou médian.

Quand il est impossible d'obtenir l'occlusion par une opération uranoplastique, on est forcé d'avoir recours à un obturateur pour empêctier la communication entre la bouche et le nez, et pour corriger le défaut d'articulation du langage. Ces obturateurs se composent

en général d'une plaque d'or que l'on fixe aux molaires supérieures. Une perle de substance du voile du palais peut aussi quelquefois être masquée par une petite lame de caoutchouc fixée également sur un appareil d'or, agissant sur la perte de substance comme une espèce de soupape. Les obturateurs qui comblent la perforation elle-même offrent souvent l'inconvénient de l'agrandir. Cependant des obturateurs mous, de caoutchouc mince, ayant la forme des doubles boutons de chemises, ont très-souvent leur utilité, en ce sens que cette substance légère n'exerce pas une pression assez forte pour agrandir le trou ou pour l'empêcher de se rétrécir par rétraction cicatricielle. Quelquefois on fait aussi des obturateurs de gutta-percha; celte substance est trèscommode parce qu'on peut lui donner toutes les formes voulues.

Gonflement des amygdales. — V inflammation aiguë des amygdales, l'angine tonsillaire gêne parfois la déglutition et la respiration à un tel point que la scarification des amygdales devient nécessaire. — S'il se produit un ahcès^ on est souvent forcé d'en faire l'ouverture pour délivrer le malade des souffrances et de la gêne respiratoire. En faisant cette opération, il faut avant tout avoir soin de bien fixer la tête du malade, aiin qu"un mouvement brusque du malade ne fasse pas pénétrer le couteau trop profondément surle côté, dans la direction de la Ciirotide interne. En général on s'abstiendra de diriger le couteau trop en dehors, dans la direction de la carotide, et l'on ouvrira plutôt l'abcès par une ponction dans l'amygdale enQée, en allant directement d'avant en arrière, et en ayant soin de retirer la lame de Tinstrument, le tranchant dirigé en dedans. Dans les cas difficiles, le spéculum de la bouche représenté par la figure 30 peut avoir son utilité.

Les abcès tonsillaires peuvent être situés dans la profondeur de la glande, du côté du muscle buccinaleur ; dans ce cas ils se vident plus difficilement d'une manière spontanée. Si l'amygdale est située bien profondément entre les deux piliers du voile du palais^ l'abcès vient souvent se placer derrière le pilier antérieur ou postérieur; et il faut q(u:i l'ouverture se fas?e alors, soit spontanément, soit artificiellement, pir l'un ou l'autre de ces piliers. Cela arrive plus souvent par le pilier antérieur que par le pilier postérieur. 'L'abcès du pilier postérieur marque la tiansition à l'abcès rétropharyngien. Il se compliiiue aussi plus facilement d'un œdème de la glotte.)

L'inflammation chronique des amygdales donne souvent lieu à \m produit de sécrétion épaissi, qui est rejeté sous forme de petits amas ou de petits grains. Cet épaississement est quelquefois si considérable qu'il en résulte une espèce de concrétion pierreuse.

Une inflammation chronique, souvent très-lente et presque

inaperçue, produit cette hyp^rlrophiu des amygdales qui, dans ses degrés les plus élevés, ne peut être guérie que par une opération. En cas d'hypertrophie de ce genre, l'entrée du pharynx est rétrécie par deux tumeurs volumineuses situées de chaque côté. La compression exercée par ces tumeurs peut gêner la déglutition et la respiration, rendre la parole plus difficile, même la trompe d'Eustache peut en être comprimée au poini que les individus entendent plus difficilement. Ce dernier accident paraît se produire surtout chez les jeunes sujets. — Chez les petits enfants, la gêne respiratoire produite par le gonflement des amygdales peut avoir pour résultat un affaissement des cartilages costaux, comme dans le rachitisme, et une saillie du sternum donnant à la poitrine la forme connue sous le nom de poitrine en carène.

Si les moyens employés pour favoriser la résorption, tels que l'iode et l'alun, échouent, il y a lieu de retrancher la partie proéminente de f amygdale hypertrophiée. Pour faire cette opération, on se sert d'une pince de Museux ou d'une érigne longue à double crochet et d'un bistouri boutonné, dont la lame doit être, pour plus de sûreté, entourée de sparadrap à proximité du manche. En cas de besoin, on tient les dents écartées au moyen d'un coin en liège, et Ton charge un aide d'abaisser la langue avec une spatule et de tirer l'angle de la bouche de côté. Ordinairement toutes ces précautions sont inutiles ; on se contente de saisir l'amygdale avec la pince de Museux, on applique la lame sur le sommet ou sur la base de la tumeur, et l'on retranche en sciant toute la partie saillante. Il n'est pas permis d'extraire toute l'amygdale, parce qu'on s'exposerait à blesser la carotide interne et parce qu'en général on risquerait de produire une assez forte hémorrhagie.

L'extirpation des am.ygdales hypertrophiées est ordinairement si facile qu'il n'y a pas lieu de se servir d'instruments compliqués. Cependant, pour opérer des individus pusillanimes et surtout des enfants peureux, on emploie avec avantage le tonsillotome de Fahnestock. Cet instrument se compose d'un anneau tranchant et caché et d'une espèce de fourche qui sert à saisir l'amygdale et à l'attirer dans l'anneau. Aussitôt que l'amygdale est engagée dans l'anneau, on attire la lame et l'on retranche ainsi la partie saillante de la tumeur. On peut, de cette manière, enlever les amygdales aux enfants sans qu'ils s'aperçoivent, pour ainsi dire, qu'on leur fait une coupure, et l'opération, sans compter

qu'elle est peu douloureuse par elle-même, perd encore le caractère inquiétant qu'autrement elle aurait toujours pour les en^ fants qui s'alarment si facilement.

Pour simplifier la manœuvre, j'ai modifié l'instrument, en l8/i3, par un mécanisme représenté par la figure 28, et qui permet de diriger

l'instrument d'une seule main. (Tout récemment, Matthieu a inventé un mécanisme analogue et même plus simple encore.)

Si l'on incline le bout de l'instrument suffisamment en dehors, et qu'en même temps on appuie l'autre main derrière l'angle de la mâchoire pour faire saillir l'amygdale, on peut, dans les cas difficiles, la saisir plus facilement.

Le tonsillotome n'est pas applicable dans tous les cas.. Si la fossette de la muqueuse est peu profonde, comme cela arrive chez certaines personnes, et que pour cette raison l'amygdale se soit dirigée en s'agrandissant de dedans en dehors, et se soit engagée plus profondément entre les piliers, ces piliers peuvent la cacher si complètement qu'il n'est pas possible d'appliquer le tonsillotome. — Quelquefois l'augmentation de volume porte de préférence sur les follicules inférieurs de l'amygdale qui, chez certaines personnes, forment un prolongement très-remarquable allant vers la face antérieure de l'épiglotte, et s'appuyant sur le dos de la langue. Dans ce cas, il faut savoir se tirer d'affaire avec un bistouri boutonné ou avec des ciseaux courbes, à longues branches.

En cas d'hémorrhagie considérable par l'amygdale opérée , on pourrait arrêter le sang en jetant une ligature médiate autour de la partie saignante. Si ce moyen ne réussissait pas, il faudrait appuyer un petit morceau de glace sur la plaie, ou comprimer pendant quelque temps la carotide, ou comprimer la glande elle-même au moyen d'une pince à branches longues, dont une branche serait appuyée à l'extérieur sur l'angle de la mâchoire, et l'autre sur l'amygdale elle-même, ou bien enfin on appliquerait le cautère actuel.

Fig. 28.

'S. — liangue.

Frein de la langue. — Adhérence de la langue. — Plaies. — Inflammation de la langue. — Cancer de la langue. — Tumeur de la langue. Grenouillette. — Bégayement. — Névralgie de la langue. — Section du nerf lingual.

Frehi de la langue. — Une sorte d'adhérence congénitale de la langue est produite par le frein de cet organe qui peut être trop court et trop rigide ou se prolonger trop vers la pointe. Si cette anomalie arrive à un degré trop élevé, les mouvements de la langue peuvent en être gênés et, dans ce cas, il faut faire le débridement, c'est-à-dire inciser le frein, faire, en un mot, cette opération si répandue qui consiste « à couper le filet de la langue », et que Ton fait trop souvent sans nécessité. Pour opérer, on divise simplement le frein avec de petits ciseaux courbes, en se guidant avec le doigt indicateur de la main gauche; il faut éviter de produire une hémorrhagie en faisant une incision trop profonde, pénétrant jusque dans les vaisseaux et dans les muscles de la langue. Dans les cas difficiles, on est obligé d'engager le frein dans la fente du pavillon d'une sonde cannelée ou de le saisir avec une pince à dissection.

C'est généralement la partie antérieure du frein, située devant l'orifice du conduit salivaire, qu'il faut diviser ; par exception, la partie postérieure peut également être si courte et si saillante qu'on est forcé de l'inciser.

Chez les enfants il se produit assez souvent une ulcération du frein de la langue pendant la dentition. On remarque alors une place enflée, dure^ généralement très-blanche et ulcérée au milieu. Évidemment l'aftection a pour cause la pression exercée sur le frein par les deux premières incisives inférieures (1). Quand les dents sortent davantage, et quand les incisives supérieures ont également percé la gencive, ce qui force l'enfant à retirer davantage la langue, l'ulcération guérit toute seule.

Adhérence de la langue. — Certains enfants nouveau-nés présentent une simple agglutination entre la langue et le plancher de la bouche, c'est-à-dire une adhérence incomplète ou un

(1) J'ai donné une description détaillée de cette affection dans Archiv fur Heilkunde, 1861.

accûlemenl des deux couches épilhéliales, que l'on peut détruire avec le doigt ou avec une spatule. — Les adhérences de la langue qui s'observent à la suite d'une stomatite mercurielie ou d'autres processus analogues sont rarement produites par une inflammation adhésive, mais doivent le plus souvent être attribuées à la rétraction cicatricielle après une destruction ulcéreuse de la muqueuse. — Quant aux simples brides adhésives, aux ponts sous lesquels on peut faire glisser un stylet, il suflit évidemment de les diviser purement et simplement pour en obtenir la guérison;il en est de même de ces replis minces qui, semblables au frein, s'étendent de la langue à la paroi buccale. Mais encore, dans les cas où les plis de la muqueuse entre la langue et le plancher de la bouche se seraient rétractés dans une étendue plus grande et formeraient des adhérences plus larges, on pourrait obtenir un résultat par une simple division, à raison de la grande mobilité de la langue, mobilité qui permet à la contraction cicatricielle de se faire par les côtés, de sorte que l'adhérence ne se reproduit pas nécessairement de la même manière. On s'opposera au recollement par des applications de sutures ou par des incisions répétées dans l'angle correspondant à l'adhérence^, enfin, en promenant souvent le doigt sur la plaie.

Plaies de la langue. — En cas de plaies béantes ou à lambeaux de la langue, on est quelquefois forcé d'appliquer des points de suture. Cela se fait généralement le mieux à l'aide du porte-aiguille et d'aiguilles fortement courbées, comme on les emploie pour la staphylorrhaphie. Pour fixer la langue et la tirer en avant, on se sert d'un petit linge sec ou d'une pince-érigne, ou bien encore d'un fil que l'on fait passer à travers l'organe. La suture est encore, dans beaucoup de cas, le meilleur moyen à employer pour arrêter Vhémorrhagie d'une plaie de la langue. Si la suture n'est pas d'une exécution facile, on peut quelquefois réussir en étreignant la partie saignante dans une ligature en masse. Si cependant l'artère saignante est par trop profondément située et que l'hémorrhagie prenne dos proportions dangereuses, ont doit faire la ligature de l'artère linguale au cou.

La ligature de Varié) g linguale esl, à raison du trajet constant de ce vaisseaU;, d'une exécution tellement sâif, que dans le cas où un individu esl en danger de succomber à une hémorihagie, négliger ce moyen serait une lauLc prcsiiiie impanloniiablc. On s'est beaucoup exagéré autrefois les diriîcullés de cette opération; mais depuis que l'on s'occupe plus activement d'analomie cliirurgicale, on n'en craint

plus autant le danger. Je l'ai pour ma part exécutée neuf fois sur le vivant.

Pour guérir certains ulcères saignanis de la langue, on fait bien d'employer le cautère actuel. Il faut fixer dans ce cas la langue avec une pince-érigne ou avec un abaisseur.

Abaisseur de la langue. - — Si l'on veut tirer la langue hors de la bouche, dans un but de diagnostic ou pour faire une opération sur cet organe, on peut se servir à cet effet d'un petit linge à l'aide duquel la langue est saisie et allirée, manœuvre que l'on peut souvent confier au palient lui-même. Dans les cas pressants et dangereux la pince-érigne est généralement le meilleur moyen. Pour examiner le larynx ou opérer sur la base de la langue, par exemple, pour cautériser cette région, on peut employer des abaisseurs spéciaux, tels que ceux de Luër, Tiirk et autres. La souplesse de la langue lui permet de s'adapter aux surfaces creuses et aux cannelures de ces instruments, et de cette manière cet organe, ordinairement si mobile, peut être tenu dans une position immobile sans qu'une pression exagérée produise de fortes douleurs ou une fâcheuse contusion.

Rétraction de la langue. — Nous avons déjà mentionné , page '100, que la ré;eclion de la partie moyenne du maxillaire inférieur peut entraîner le danger d'une suffocation par rétraction de la base de la langue. Dans les cas de ce genre, surtout quand la tête du patient est inclinée en arrière, la base de la langue vient s'appuyer contre les vertèbres cervicales, l'inspiration devient impossible et les malades sontpromptement suffoqués. Des observations modernes ont montré que ce danger de suffocation peut se présenter non-seulement chez les individus qui ont subi celte résection ou chez ceux qui sont porteurs dune tumeur du palais ou de la région pharyngienne (1) au moment oii la tète et les vertèbres supérieures se réc'inent en arrière, mais elles ont fait voir encore que ce danger menace surtout les individus soumis à \ inhalation du chloroforme. Si Ton penche en arrière la tête d'un individu chloroformisé, l'aclion des muscles de la langue ou des muscles qui s'attachent à l'os hyoïde se trouvant suspendue, il ne peut sopposer au rétrécissement de la partie supérieure du pharynx et l'asphyxie peut en être la conséquence. Certainement peu d'individus ont une conformation qui les expose à un danger pareil ; il n'y a guère que ceux dont le pharynx a

(1) Page 202 delà 3*^ édition de ce livre, j'ai appelé pour la première fois l'attention sur le danger de faire pencher la tête en arrière, en cas de tumeur de colle région, polypes du pharynx, œdème de la glotte, etc. [Note de V auteur.)

un diamètre antéro-poslérieur peu considérable ou dont les vertèbres cervicales supérieures proéminent fortement en dedans et dont les muscles hyoïdiens antérieurs ont trop peu de tonicité, qui soient exposés à ce danger. Mais il est très-essentiel d'appeler l'attention sur ce fait. Les individus chloroforraisés exécutent des mouvements respiratoires ; en les observant superficiellement, on croit qu'ils ne manquent pas de respiration ; mais en les regardant de plus près, on voit que les mouvements respiratoires sont inutiles et que l'air n'entre pas dans la poitrine. (Les malades cessent alors de respirer, en quelque sorte par instinct ; car, tant que l'air ne peut pas entrer dans la poitrine, la respiration ne pourrait avoir pour effet qu'une aspiration plus forte du sang veineux dans l'intérieur de la poitrine). On comprend la grandeur du danger. Il faut, dans ces cas, faire pencher la tête en avant, saisir la langue avec une pince et la tirer fortement hors de la bouche ; cela suffit en général pour rétablir la respiration. Il semble qu'un bon nombre des cas de mort par le chloroforme doive être attribué à cette rétraction de la langue qui a passé inaperçue.

Inflammation de la langue, glossite. - — L'inflammalion de la langue est quelquefois accompagnée d'un gonflement considérable provenant d'un œdème aigu ; les malades, dans ces cas, ne peuvent pas avaler et éprouvent une gêne respiratoire trèsconsidérable; cet état doit être combattu par des scarifications que l'on fait d'arrière en avant, à un demi -pouce environ de profondeur.

Les abcès^ quand ils siègent dans la profondeur de l'organe ou à sa partie postérieure, sont souvent difficiles à reconnaître, parce qu'ils ne permettent pas que la langue soit tirée en avant et qu'en outre ils sont un peu masqués par le gonflement œdémateux des parties antérieures. Si l'abcès est situé dans le voisinage de l'épiglotte, il peut être urgent de l'ouvrir à cause du danger de suffocation qui peut en être le résultat.

Certains abcès de la langue sont occasionnés par des cysticerques. On aperçoit au commencement un bouton indolent, dur et arrondi; plus tard ce bouton devient sensible et s'abcède; à l'ouverture de l'abcès, on trouve un cysticerque mort dans le pus.

\)q^ ulcères de diverses espèces peuvent se montrer à la langue. Les plus fréquents sont les ulcères mercuriels et syphilitiques. A la partie postérieure de la langue on rencontre quelquefois des

BOUCHE ET CAVITÉ BUCCALE. \6lf

}3rôductions condylomateuses d'origine syphilitique. A la pointe, on peut observer des chancres primitifs. Quelquefois on trouve une sorte d'induration syphilitique à la langue. — Cet organe peut aussi être le siège d'ulcères lupeux et tuberculeux.

Une espèce particulière d'ulcération du bord de la langue, comparable à l'ulcération produite par l'ongle incarné, peut être occasionnée par les arêtes vives des dents. La langue, surtout si elle est large et gonflée, appuie continuellement contre l'arête et l'ulcération exige l'éloignement de cette cause nuisible. Il faut bien se garder de confondre ces sortes d'ulcères avec un cancer.

Cancer de la langue. — Si le cancer se développe dans les parties antérieures de la langue et principalement s'il affecte la forme d'un ulcère plat ou d'une végétation épithéliale papillaire plutôt que celle du carcinome induré, l'opération est indiquée. On peut se contenter de couper la pointe en travers. Si la chose est possible, on aime à faire la section en V, comme pour le cancer de la lèvre. On attire la langue avec une pince à crochets, on place les fils à ligature d'avance sur les côtés de la partie malade et on les maintient tirés en dehors; l'organe étant ainsi fixé et tendu selon la largeur, on fait avec le bistouri, et souvent le plus commodément avec le bistouri concave, une incision en V, en achevant la section avec les ciseaux s'il reste quelque chose à enlever. Après l'ablation de la parlie malade, on lire sur les fils pour attirer le moignon et l'on se sert de ces mêmes fils pour fermer rapidement la plaie béante en nouant les chefs correspondants au-dessus et au-dessous. Comme on est maître de la langue par le fil que l'on tient dans la main, il est facile d'y appliquer encore d'autres sutures. La réunion de la plaie par la suture nous offre aussi le meilleur moyen d'arrêter l'hémorrhagie, souvent fort considérable, qui se produit.

D'une façon analogue , on peut aussi faire des incisions en V sur les côtés. Si l'extirpation en V n'est pas possible, comme dans les cas oii la dégénérescence est très-profonde, on peut faire l'ablation au moyen de la ligature avec un fil double qui traverse l'organe de bas en haut par le milieu. Pour faire passer le fil, on se sert d'une aiguille montée sur un manche, puis on lie à droite et à gauche et l'on applique un appareil de constriction. De nos jours, on a employé dans ce but l'anse galvano-camlique de Middeldorpf et Vécraseiir de Chassaignac. Ce dernier instrument l'emporte sur la constriction pure et simple par la rapidité de son action; la langue est divisée au bout

de vingt à trente minutes sans qu'il tombe une goutte de sang. On n'a par conséquent pas besoin d'attendre la mortification et l'on épargne au malade l'ennui d'une décomposition putride de la partie séparée par la ligature.

On a même fait la ligature en pratiquant une incision sur la ligne médiane de la région sus-liyoïdienne et en passant une aiguille montée sur un manche, de bas en haut, à travers la base de l'organe. Ensuite, on ramène le fil par la plaie extérieure en lui faisant contourner le côté de la langue (Mirault).

Un moyen plus sûr encore que la constriction ou l'écrasement lorsqu'il s'agit d'éviter l'hémorrhagie dans l'opération du cancer de la langue, c'est la ligalure préalable de l'artère linguale d^u cou. Â l'aide de cette ligature exécutée d'un seul ou de chaque côté, on rend les grandes extirpations beaucoup plus faciles, comme cela a été prouvé par une série d'opérations de ce genre, entreprises à la clinique de Marbourg. Après avoir ainsi lié l'artère linguale, on peut extirper la moitié correspondante de la langue jusque derrière le pilier du voiledu palais sans être gêné par une forte hémorrhagie. Si, malgré cela, une artère vient à donner, par exemple dans le cas où l'extirpation dépasse la ligne médiane, il n'est pas facile défaire une ligature médiate. On se rend l'opération beaucoup plus facile en passant un fort fil derrière l'endroit malade et sur le côté et en attirant ainsi la base de l'organe.

En fendant la joue on peut rendre plus accessible encore les parties profondes de la cavité buccale. Quelques opérateurs (Sédillot) ont même scié le maxillaire inférieur par le milieu pour pouvoir mieux atteindre les bords de la langue avec le bistouri. Le fer rouge ne peut guère rendre de grands services lorsqu'il s'agit d'arrêter une hémorrhagie produite parl'extirpation de la langue ; dans la plupart des cas on ne fera qu'échauffer le sang qui se trouve au fond de la plaie, sans arriver à la source de l'hémorrhagie.

Un fait très-remarquable, c'est la rapidité de la guérison et le peu d'empêchement de la parole, après les grandes extirpations, comme, par exemple, après l'enlèvement de toute une moitié de la langue. Une prompte rétraction cicatricielle fait rentrer dans la lacune produite les parties environnantes, les amygdales, la muqueuse du plancher de la bouche, même la moitié qui reste de la pointe do l'organe ?e jette de côté et se retourne en arrière, et bientôt le malade parle de nouveau très-distinctement. Après les

ablations transversales par le bistouri ou la ligature, la guérison se fait également avec une assez gramle rapidité, et la parole est très-peu gênée.

Tumeurs de la langue. — Une hypertrophie vraie avec formation nouvelle de fibres musculaires s'observe quelquefois chez les enfants. On ne connaît pas la cause de ce mal. La langue devient dans ce cas tellement volumineuse qu'elle pousse en dehors l'arcade alvéolaire et les dents, et refoule en bas la lèvre inférieure. — Il est nécessaire de porter remède de bonne heure en faisant des excisions en V qu'on renouvellera selon le besoin.

Quelquefois une tumeur éreclile ou variqueuse peut exiger l'extirpation par la ligature, comme en cas de cancer de la langue.

Des excroissances verruqueuses de nature bénigne et d'une structure papillaire peuvent exiger l'excision. Pour extirper les verrues pédiculées, en champignon, on emploie plutôt la ligature, quelquefois la ligature et l'excision combinées.

Les kystes de la langue se rencontrent principalement sur le bord latéral de l'organe. Leur développement est dû généralenient à une accumulation du produit de sécrétion dans les follicules muqueux et leur traitement doit être analogue à celui que avons décrit page 1 25. — Pour lecysticerque, voyez page 1 68.— Sur la ligne médiane de la langue, bien loin en arrière et ordinairement à l'endroit qui correspond au trou borgne, on remarque quelquefois une sorte de kystes muqueux qui s'étendent très-loin en profondeur, jusqu'à l'os hyoïde, et que l'on doit considérer comme un mal congénital (peut-être comme un reste de la fente médiane). Les kystes de ce genre peuvent prendre un développenient tel que les fonctions de la langue en sont essentiellement gênées. Les essais d'extirpation ou de cautérisation sont trop dangereux en cet endroit pour être tentés. (Dans deux cas soumis à mon observation, j'ai fait l'excision de la muqueuse linguale au-dessus du kyste, et j'ai pu obtenir, en introduisant journellement une sonde dans l'ouverture, un trajet fistuleux à parois membraneuses et, par conséquent, empêcher une nouvelle accumulalion du liquide et la reproduction du kyste. Je considère ces kysles comme tout à fait analogues aux kystes branchiaux dont il sera question plus loin.)

Grenouillctte . — Les kystes qui se développent entre la mâchoire inférieure et la partie antérieure de la langue, qu'ils repoussent vers le palais, ont été confondus de tout temps sous le nom commun de grcnouillelle. On a eu tort d'établir cette confusion,

ItO ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHtRURClCALE.

ces tumeurs étant de nature différente et exigeant par conséquent aussi des traitements différents. — Quelques-unes de ces productions sont de véritables tumeurs salivaires, dues à l'obstruction du conduit de Wharton près de son embouchure (p. 153); d'autres ont la texture des athéromes ou tumeurs dermoïdes, d'autres, celles de kystes muqueux ; pour la plupart, elles rentrent dans la catégorie des kystes cervicaux, décrits page 177, et qui sont à considérer comme des kysles branchiaux.

Quelques-unes de ces tumeurs ont été attribuées à l'hydropisie d'une bourse muqueuse du muscle génio-glosse dont l'existence n'est pas encore prouvée. — Indépendamment des kystes, les tumeurs fibreuses^ les exostoses du maxillaire^ les gonflements de la glande sublinguale, etc., de même que les collections de sang ou de pus, peuvent former une tumeur siégeant aux environs du conduit de Wharton et repousser la langue comme la grenouillette avec laquelle ils offrent une ressemblance extérieure. Il faut bien se garder de confondre toutes ces affections si différentes, sous le nom commun de grenouillette.

On extirpera les kystes faciles à énucléer; souvent on y parvient sans beaucoup employer le bistouri, tout comme s'il s'agissait d'un athérome ; quand on ne peut pas opérer de cette manière on en fait l'extirpation partielle en excisant la partie superficielle du kyste et en cherchant à oblitérer le fond par la cautérisation. Le séton n'aura de l'utilité que contre les kystes de nature séreuse mais non contre les kystes muqueux ou dermoïdes. Il en sera de même des injections de teinture d'iode. Si le kyste se prolonge bien loin vers le cou entre les muscles génio-giosse et hyo'-glosse, et forme sous le menton une saillie ou môme une espèce de bourse, l'énucléation peut se faire par le cou.

Tous les chirurgiens se plaignent de la reproduction de la collection après l'ouverture de ces kystes etmême l'excision partielle de leurs parois. Ordinairement la plaie extérieure se ferme rapidement et la cavité membraneuse se remplit de nouveau par la sécrétion du fond. Ce fait trouve son explication dans la nature de l'enveloppe membraneuse qui appartient aux muqueuses. L'occlusion rapide de l'ouverture du kyste tient à l'affaissement du sac après qu'il a été vidé. Même dans le cas où l'on en a excisé un morceau, il se produit immédiatement une oblitération adhésive, et par conséquent une collection nouvelle. Dans ces sortes de cas il faudra donc ou énucléer le kyste, ou en produire l'oblitération par la cautérisation.

Bégayemenl. — Le bégayement consiste en une association incomplète ou vicieuse des mouvements nécessaires à la parole ; l'influence

de la volonté sur ces mouvements est insuffisante ou nulle, et l'individu ne fait sortir aucun son articulé, ou il répète involontairement la syllabe déjà prononcée au lieu de prononcer celle qui doit la suivre. Souvent on remarque que la personne qui bégaye, lorsqu'elle n'est pas en état d'articuler le mot ou la syllabe qu'elle veut produire, se livre à toute sorte de contorsions de la face et de la tête ; ce sont des essais d'articulation qui n'aboutissent pas, parce que l'individu, au lieu de faire agir le muscle qui devrait entrer en fonction fatigue les muscles voisins.

L'exercice, l'attention, la confiance, peuvent fortifier l'influence de la volonté sur les organes du langage articulé,tandis qu'au contraire la distraction, l'embarras, les émotions, amoindrissent cette influence. L'individu qui bégaye doit chercher avant tout à reprendre de l'empire sur les muscles de sa langue par un exercice régulier, par le chant, la déclamation^ etc. Le conseil donné par Colombat d'habituer les bègues à parler en mesure et selon un rhythme déterminé, paraît encore trèsrationnel. — L'opération du bégayement, d'après l'idée de Dieffenbach, qui se proposait de raccourcir le dos de la langue par l'excision d'un lambeau cunéiforme transversal, a été abandonnée, parce que le bégayement se reproduisait presque toujours après la guérison de la plaie. On obtient de même une guérison momentanée, suivie du retour de l'affection, par la cautérisation de la langue à l'aide du nitrate d'argent, ou par l'application d'une ligature dans la langue ou l'introduction dans la bouche d'un corps étranger, tel qu'une plaque de métal que l'on place sous la langue. Tl semble que tous ces moyens n'agissent que par la confiance qu'ils donnent au malade et en concentrant son attention et sa volonté sur la langue^ d'où peut résulter une guérison temporaire et, dans quelques cas rares,une guérison définitive.

Névralgie de la langue, excision du nerf lingual. — Une névralgie violente de la langue peut être guérie par l'excision du nerf lingual avant sa pénétration dans la langue (1). l.e nerf lingual se dirige entre le maxillaire et le muscle ptérygoïdien interne Vers la langue ; on le trouve à côté du bord du muscle styloglosse en faisant une incision horizontale allant de la branche montante du maxillaire à la partie latérale de la base de la langue. Il faut pour cela attirer la langue avec une pince à crochets en avant et en haut et en même temps du côté opposé. Pour distin-

(1) Cette opération a été exécutée par moi pour la première fois avec un plein succès, en 185/i, sur un homme âgé de trente et un ans. Comparez Archiv fiir phys. Heilk.^ 1855. Dans ces derniers temps, des succès analogues ont été obtenus par d'autres. Le dessin de la section se trouve dans mon Vade-mecum, 3^ édition, 1863, p. 57.

{Note de V auteur.)

guer sûrement le nerf, il faut fendre horizontalement la joue depuis la commissure des lèvres jusqu'à la branche montante du maxillaire, si les individus n'ont pas la bouche assez large, l'^utant de la limite de cette incision, on peut alors la continuer en divisant la muqueuse buccale entre le maxillaire et le pilier antérieur du voile du palais jusque sur le côté de la base de la langue. Le nerf est situé assez superficiellement pour être aperçu même à travers la muqueuse chez certains sujets maigres.

Les parties revenant fortement sur elles-mêmes et les bouts divisés du nerf pouvant se toucher quand la langue reprend sa position naturelle, on doit, surtout en cet endroit, s'appliquer à exciser un fragment du nerf ayant au moins un demi-pouce de longueur.