CHAPITRE V
cou.
Cicatrices. — Abcès. — Tumeurs. — Kystes branchiaux et fistules branchiales. — Engorgement ganglionnaire. — Goitre. — Plaies artérielles du cou. — Ligature de la carotide, de la linguale, de la thyréoïdienne^ de la sous-cla\ière^ du tronc innominé. — Plaie des veines du cou. — Plaie du larynx et de la trachée. — Fistule de la trachée. — Rétrécissement des voies aériennes. — Asphyxie. —
— Spasme de la glotte. — (Edème de la glotte. — Inflammations du larynx et de la trachée. — Examen du larynx. Laryngoscope. — Cathétérisme des voies aériennes. — Trachéotomie. — Polypes du larynx. — Corps étrangers dans les voies aériennes. — Pharyngite. — Diagnostic des maladies du pharynx. '— Plaies de l'œsophage. — Corps étrangers. — OEsophagotomie. — Dysphagie.
— Rétrécissement de l'œsophage. — Dilatation. — Diverticulums de l'œsophage. — Sondes œsophagiennes. (Les maladies des vertèbres cervicales seront traitées dans le chapitre VII.)
Cicatrices du cou. — La peau du cou est très-élastique à la région antérieure ; elle y est organisée de telle sorte qu'il s'y forme un grand nombre de plis transversaux. Voilà pourquoi les plaies longitudinales de la peau du cou sont toujours béantes et, lorsque leurs bords ne sont pas rapprochés par la suture, il se l'orme souvent des cicatrices très-larges, landis que les plaies transversales laissent après elles une cicatrice linéaire très- fine. La suture est donc plus nécessaire dans les plaies longitudinales que dans les transversales. La règle générale, d'après laquelle l'incision des abcès, etc., doit être faite parallèlement aux plis, lorsqu'on veut éviter la formation d'une large cicatrice, cette règle s'applique également au cou.
Une grande perle de substance, par exemple celle qui succède à la brûlure de la peau à la partie antérieure du cou, peut faire dévier la nuque, de telle sorte que le menton vienne s'appuyer sur le sternum. Dans le traitement de pareilles brûlures, il faut prévenir, par une position convenable la production de semblables déviations; il faut combattre par des bandelettes de diachylon la saillie de la cicatrice ; mais si (ce qui arrive quelquefois) l'incurvatiQin de la région cervicale n'a pu être évitée, il faut avoir
recours à l'incision ou à l'excision de la cicatrice ; on tâchera d'obtenir la réunion par première intention et, si c'est nécessaire, on s'aidera par l'autoplastie. Dans beaucoup de cas de cette espèce, on ne parvient qu'à grand'peine, ei par des opérations rénélées, k faire disparaître la large cicatrice et la difformité qui en était la conséquence.
Après la fonte suppurée des ganglions du cou, on observe assez souvent des cicatrices qui présentent des appendices frangés, et d'autres qui ont la forme de ponts ; il faut les exciser à cause de leur laideur. Kn effet, quand une partie de la peau était décollée et perforée à plusieurs endroits, il arrive pendant Ja cicatrisation que cette peau prend, sous l'influence delà rétraction cicatricielle, la forme d'appendices frangés^ ou se recoquille et donne lieu à de petits ponts dont la face postérieure se couvre d'une membrane cicatricielle, et sous lesquels on peut faire passer un stylet, d'autres fois une simple soie de porc. — On peut prévenir la formation de pareilles cicatrices si l'on enlève de bonne heure avec les ciseaux les bords minces et complètement décollés de la plaie. De cette façon, on abrège également d'une manière très-sensible le processus curatif. — De pareilles cicatrices une fois formées ne peuvent être éloignées qu'au moyen des ciseaux.
Abcès du cou. — Les abcès superficiels, sous-cutanés de la région cervicalene présentent rien cle particulier, si l'on fait abstraction de la formation des ponts cicatriciels qui viennent d'être mentionnés; par contre, les collections purulentes qui se forment dans la profondeur, derrière les muscles, entraînent des dangers variés; elles peuvent exposer la vie du malade par la compression de la trachée ou par l'irruption subite du pus dans ce canal ; cela s'applique surtout aux abcès qui se forment entre le pharynx et la colonne vertébrale (abcès rétropharyngiens.)
Une espèce d'abcès particulièrement dangereux, ce sont ceux qui se forment à la suite de l'inflammation de \dLglande sous-maxillaire et du «/.sswcc//w/aire de la région supérieure ducou. On observe quelquefois, dans ces cas, une tuméfaction aiguë et très-considérable du tissu cellulaire profond, surtout dans la région de l'os hyoïde {cynanche sublingualis). La tumeur se distingue par sa dureté et par la transformation, souvent très-rapide, du Lissu cellulaire en gangrène. Le malade peut courir le danger de suffocation. En même temps la circulation du sang dans les veines profondes qui viennent du cerveau est plus ou moins entravée. Dans ces cas, il faut faire de bonne heure les incisions nécessaires.
Les collections purulentes situées derrière le muscle peaucier
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peuvent fuser par-dessus la clavicule jusque sur la poitrine. — Les abcès situés entre le sterno-clido-mastoïdien et les muscles plus profonds (sterno-hyoïdien, etc.] ne peuvent pas s'étendre dans le thorax, parce que l'aponévrose cervicale profonde leur présente une barrière. Pour la même raison la suppuration de l'articulation sterno-claviculaire ne pourra guère donner lieu à des fusées purulentes vers l'intérieur de la poitrine. Les abcès de celte couche se portent plutôt entre la clavicule et le plexus brachial vers la région axiilaire. — Il en est tout autrement des abcès qui se forment derrière l'aponévrose cervicale profonde, dans le tissu cellulaire qui entoure la glande thyréoïde, la trachée et l'œsophage. Dans ce cas, la migration du pus vers la cavité thoracique est d'autant plus à craindre que la suppuration se présente d'une manière plus aiguë. Dans les abcès chroniques, par exempledans ceux de la glande thyréoïde ou des ganglions lymphatiques profonds, l'aponévrose profonde le plus souvent se distend et se ramoUit peu à peu, ce qui favorise l'évacuation du pus vers l'extérieur (Pitha), — Les abcès qui se forment devant la trachée, entre elle et les muscles sous-hyoïdiens, par exemple les abcès de la thyréoïde, menacent surtout de fuser dans le médiastin antérieur. — Les abcès situés derrière la trachée ou sur les côtés de l'œsophage fusent principalement vers les sommets des sacs pleuraux; la perforation de la plèvre par de pareils abcès a déjà souvent été mortelle. On est obligé d'admettre que, lorsque le pus est arrivé à proximité de la cage thoracique et du sac pleural, chaque dilatation du thorax doit, pour ainsi dire, l'aspirer.
Le danger des abcès profonds du cou obHge de les ouvrir de bonne heure. Il est vrai, le diagnostic de ces collections purulentes offre quelquefois des difficultés, et, faute d'attention, on a même pris des abcès pour des anévrysmes. Il est dangereux de faire, dans une région aussi riche en vaisseaux et en nerfs, une incision à main libre pour ouvrir ces abcès profonds ; il est préférable d'inciser avec précaution et couche par couche les tissus qui recouvrent la collection purulente et, arrivé près d'elle, de perforer la paroi de Fabcèsavecla sonde cannelée ou la pince à pansement. Pour procurer au pus un libre écoulement, on pourra dilater sans danger l'ouverture en y introduisant la pince à pansement, qu'on ouvrira lentement pour refouler les tissus. — Pour empêcher le rétrécissement, et surtout pour éviter l'occlHsion du trajet par des espèces de soupapes, on introduira à
plusieurs reprises un petit tube, ou bien on laissera en place du laminaire ou d'aulres substances analogues.
Tumeurs du cou. — En faisant abstraction des produits pathologiques superficiels n'appartenant qu'à la peau (yngiectasies, kystes de la peau, etc.), de même que du gonflement de la glande thyréoïde ou des ganglions lymphatiques, on observe au cou des tumeurs de nature diverse, soit des fibroïdes, des lipomes, des cancers; soit des kystes profonds, dont l'opéra-^ tion peut être mise en question. Il est évident que dans l'examen de l'opportunité d'une opération, il faut prendre les plus grandes précautions. On a à craindre une forte héraorrhagie des artères qui, repoussées par les tumeurs, sont souvent considérablement déviées de leur position normale ; on est exposé à la blessure de nerfs importants, à l'introduction de lair dans les veines et aux fusées purulentes. Souvent une tumeur a contracté des adhérences si intimes avec les organes avoisinants, la trachée, la thyréuïde, les vaisseaux, etc. , qu'il est dangereux de la séparer complètement par la dissection ou d'extirper toutes les parties profondes. Cependant, d'un autre côté, il ne faut pas être trop t.mide, et si l'on a raison de s'abstenir quand il s'agit d'extirper un goitre très-vasculaire ou une tumeur carcinomaleuse trop étendue, par contre, on commettrait une faute si l'on voulait abandonner le malade à son sort lorsqu'on peut avoir l'espoir de le guérir, surtout lorsqu'il s'agit de fibroïdes et de lipomes ou de certains kystes qui ne peuvent pas être guéris par une autre méthode. Lorsqu'une tumeur est parfaitement limitée, que les adhérences avec les parties avoisinantes sont faibles, qu'elle est mobile et surtout lorsqu'elle semble pouvoir être énucléée en totalité ou au moins en grande partie, l'opération offre des chances de succès. Du côté de la nuque, les conditions sonb plus favorables qu'à la partie antérieure où se trouvent tant d'organes importants.
Les tumeurs qui peuvent être énucléées doivent, autant que possible, être détachées sans l'aide du bistouri; il vaut mieux employer une certaine force en se servant du doigt ou d'instruments mousses, plutôt que d'introduire des instruments tranchants à une profondeur oii l'on ne peut pas bien reconnaître ce qu"on a devant soi. Si l'on ne peut pas éviter de se servir du couteau ou des ciseaux dans les couches profondes, il n'y a qu'un moyen d'éviter les accidents, c'est d'enlever la tumeur par fragments. Dans ces opérations, il faut faire à la peau une incision
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assez grande el diviser hardiment les muscles ou môme en enlever une portion, lorsqu'ils empêchent de bien voir les parties. 11 serait insensé de vouloir rendre de pareilles opérations plus dangereuses ou . seulement plus longues, à cause d'un muscle, comme par exemple le slerno-clido-mastoïdien, qui peut se resouder, ou dont la présence n'est nullement indispensable.
Les tumeurs cysliques ne s'observent pas souvent au cou, si l'on excepte les kystes de la glande thyréoïde (voy. p. 1 80). Il ne faut pas oublier que dans la glande thyréoïde, une portion isolée de la partie supérieure du lobe moyen peut devenir le siège d'un kyste qui peut se placer devant le larynx. — Sur le cartilage thyréoïde, on voit quelquefois la bourse muqueuse qui s'y trouve normalement se distendre et donner lieu à une tumeur cystique {hygroma thijreoideum). — Il paraît que la glande parotide et la sous-maxillaire peuvent devenir quelquefois le point de départ de kystes qui se développent le long du cou. La grenouillette même peut s'étendre jusqu'au cou (voy. p. 170),
Les kystes qui consistent en une membrane dense, ressemblant à une muqueuse, mais principalement les kystes dermo'ides, renfermant de la matière graisseuse, sont surtout susceptibles d'énucléation. On les vide et l'on extrait la membrane cystique en divisant lentement les brides du tissu cellulaire qui l'unissent aux parties voisines. Les kystes dont l'enveloppe se rapproche des séreuses peuvent être guéries par une ponction et une injection d'iode. Dans les cas où l'énucléation ne peut être faite et où l'injection iodée ne conduit à aucun résultat, il faut ouvrir le kyste et cautériser sa paroi interne, ou bien tâcher d'obtenir son obhtération en maintenant dans l'ouverture une canule d'argent ou un autre instrument semblable, pour empêcher le kyste de se remplir de nouveau,
Kyfites branchiaux et fistules branchiales. — Depuis une série d'années, mon attention a été attirée par une espèce particulière de kystes du cou, que j'appelle kystes branchiaux. En effet, je crois devoir faire dériver ces kystes d'une fente branchiale tirée en longueur, qui s'est oblitérée à ses deux extrémités; on peut comparer la formation de ces tumeurs à celle de l'hydrocèle du cordon, lorsque les deux extrémités du canal péritonéal se ferment. Si le canal branchial, au lieu de disparaître, s'allonge avec le développement du fœtus, on voit se former la fistule congénitale du cou. S'il ne s'oblitère qu'à son extrémité supérieure, on aura un kyste s'ouvrant a l'extérieur, c'est-à-dire une fistule cystique. Cette
dernière peut aussi se former artificiellement, si l'on ouvre un kyste de cette espèce et qu'il persiste, à la suite de l'opération, une fistule. Plus d'un médecin s'est déjà étonné de l'opiniâtreté dépareilles fistules dans la région hyoïdienne et laryngienne; mais, si l'on connaît leur nature, cette opiniâtreté devient compréhensible. Les kystes de cette espèce se rencontrent à diffé-rents endroits de la région cervicale supérieure ; cela s'explique parce qu'il existe plusieurs canaux branchiaux (supérieur, moyen et inférieur) et, d'après cela, on doit également observer différentes fistules congénitales du cou. Je suis convaincu, et ma conviction repose sur une série d'études morphologiques, qu'une partie des grenouillettes appartient certainement aux kystes branchiaux. D'une manière générale, je suis disposé à ranger dans cette classe presque tous les kystes dermoïdes ou muqueux de la région cervicale supérieure, lorsqu'ils existent dès le jeune âge.
La juste appréciation de ces kystes a de l'importance pour le traitement, en ce sens qu'elle nous laissera peu d'espoir d'en obtenir l'oblitération spontanée ; la méthode curalive la plus naturelle sera 1 excision.
Quand un canal branchial s'est transformé en fistule congénitale du cou, et qu'il persiste sous forme d'un canal tapissé par une muqueuse, situé à la partie antérieure du cou, entre le pharynx et la peau, on observe une ouverture fine qui passe souvent inaperçue et par laquelle sort, de temps en temps, un peu de salive. De pareilles ouvertures, à travers lesquelles on peut introduire une sonde fine jusque dans la gorge et y pousser même une injection d'eau, ont déjà été observées à différents endroits, et l'on peut peut-être admettre trois sortes de fistules congénitales du cou, correspondant aux trois fentes branchiales du fœtus, dont les ouvertures extérieures se trouveraient dans la région hyoïdienne, dans la région laryngienne et dans la région située sur le côté et en bas du larynx (région sterno-mastoïdienne). Il existe une espèce de fistules borgnes qui semblent être plus fréquentes que la fistule complète ; elles sont situées en partie sur la ligne médiane, devant le larynx, et le stylet n'y pénètre que jusqu'à la profondeur d'un pouce à peu près. Le canal est plus large que l'ouverture, on voit de temps en temps en sortir une goutte de sérosité; il représente donc une espèce de kyste à orifice étroit. On ne peut pas s'expliquer autrement la présence de ces trajets médians, de même que celle des kystes médians qui s'étendent
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quelquefois jusque dans le tissu de la langue (voy. p. 1 69), qu'en les faisant, dériver de la fente médiane de l'état fœtal.
Les fistules congénitales du cou sont le plus souvent si peu graves, elles frappent si peu la vue, qu'on n'a pas de raison pour intervenir d'une manière active. Pour obtenir leur oblitération, il faudrait exciser ou détruire le canal muqueux. Sur la ligne médiane, devant le larynx, où les fistules borgnes de cette espèce s'observent le plus souvent, et où elles donnent lieu quelquefois à des difformités, on peut fendre le trajet, l'exciser et faire la réunion par première intention, — Lorsque la fistule est complète, il n'est pas permis de faire une injection irritante, car le liquide pourrait arriver jusqu'au larynx et tuer le malade (comme dans le cas de Dzondi).
Gonflement des ganglions lymphatiques. — Il est quelquefois très-difficile de distinguer un gonflement ganglionnaire du cou d'une néoplasie. De même un ganglion lymphatique tuméfié peut être confondu avec un lobe de la glande ihyréoïde ou avec une tumeur qui dépend de la parotide ou de la sous-maxillaire.
Les tumeurs ganglionnaires &^/H"(/nes peuvent exiger une opération lorsqu'elles ne cèdent pas aux médicaments résolutifs et qu'elles deviennent trop gênantes, soit par la pression qu'elles exercent sur les tissus environnants, soit par leur difîormité. Si les ganglions profonds doivent être extirpés, il faut être trèscirconspect, et mieux vaut les soulever par un mouvement de levier ou les attirer avec des pinces que de les disséquer avec le bistouri Comme chaque ganglion a une enveloppe fibro-celluleuse spéciale, il suffit, en général, de perforer cette enveloppe, et après avoir soulevé ou attiré le ganglion, de l'énucléer, en employant même une certaine force s'il le faut. Il peut arriver que les vaisseaux et nerfs principaux du cou soient tout à fait entourés et cachés par ces ganglions hypertrophiés ; dans des cas semblables;, il faudrait prendre les plus grandes précautions et ne pas s'acharner à vouloir enlever le tout ; il vaudrait mieux ne pas toucher aux ganglions les plus profonds. (B, Langenbeck prescrit, dans les cas difficiles, pour éviter plus sûrement la blessure des veines, de rechercher d'abord les gros troncs veineux à la périphérie de la tumeur et de s'orienter d'après eux.)
Les tumeurs ganglionnaires malignes du cou sont d'ordinaire considérées comme incurables et ne se prêtant pas à une opération. Comme les ganglions de cette espèce font corps avec les
lissiiS avoisinants, leur extirpation est rendue tres-tlifficile ; souvent on ne peut les enlever qu'incomplètement et les récidives sont d'autant plus faciles. Cependant, si Ton pense aux grandes souffrances de beaucoup de malades, aux douleurs névralgiques qui remontent jusqu'aux tempes ou à la partie postérieure de la tête, aux embarras qui résultent du trouble de la circulation ou d'une ulcération ichoreuse, etc., l'opération semble indiquée dans beaucoup dercas. Si l'on ne dévie pas de la règle d'enlever les tissus morbides par petits fragments, de lier immédiatement tout vaisseau qui donne par jets, on peut continuer d'extirper sans danger et sans perte considérable de sangjupquo près des gros troncs vasculaires et nerveux, et l'on peut soulager ainsi bien des malades qui, sans cela, seraient abandonnés à leur triste sort.
(Dans le temps, j'ai renvoyé, les malades de cette espèce qui venaient me demander l'opération, mais depuis que, dans une série de cas, je me suis convaincu de plus en plus des suites avantageuses de l'opération et de la possibilité des extirpations profondes, d'après la métliode par morcellement que nous venons d'indiquer, je suis devenu plus hardi, et souvent j'ai rendu des services signalés aux pauvres malades.)
Gonflement de la glande ihyréoïde. GoUre. — La glande tliyréoïde peut devenir le siège d'une tuméfaction inflammatoire et dune formation d'abcès (p. 175), de même que d'une dégénérescence cancéreuse ; cependant ces deux processus se rencontrent rarement en comparaison du gonflement, endémique dans beaucoup de contrées, qu'on désigne communément par le nom de goHre. Le goitre consiste en un développement hyperplastique et en une dégénérescence colloïde des vésicules glandulaires. Quelques-unes des vésicules deviennent des kystes; toute la glande se transforme en une espèce de cystosarcome. Assez souvent on rencontre une consistance cartilagineuse et une ossification (crétification) totale ou partielle des parois cysliques. Les kystes renferment le plus souvent un liquide visqueux^ de consistance variable et de couleur foncée. On observe fréquemment des dépôts decholestérine. Les hémorrhagiesdans la cavité des kystes, qu'ils soient petits ou grands, ne sont pas rares. Souvent, plusieurs kystes se réunissent en une cavité à plusieurs compartiments, ou bien quelques kystes isolés, surtout ceux qui se trouvent près de la périphérie , prennent un développement plus considérable. La lumenr prend alors le nom de goitre cystique.
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Quelquefois, il se forme dans l'intérieur du kyste des excroissances, des végétations endogènes s'élevant de la paroi interne et reniplissant plus ou moins la cavité ; on a alors un kyste renfermant un tissu néoplasique, un goitre parenchymateux enkysté (1).
Il n'existe pas de goitre anévrysmatique, c'est-à-dire' une tumeur de la glande thyréoïde dépendant essentiellement d'une dilatation vasculaire, comme on l'a admis quelquefois. Évidemment on rencontrera une augmentation de volume des artères et des veines dans chaque hypertrophie de cette glande, et quelquefois on trouvera aussi des vaisseaux isolés plus particulièrement hypertrophiés. Mais une thyréoïde très-vasculaire, molle, offrant même des battements (comme le cerveau) n'est pas un goitre anévrysmatique. Ce qui surtout a dû faire admettre l'existence de cette maladie, c'est la grande tendance à des hémorrhagies difficiles à arrêter et surtout la grande fréquence des hémorrhagies secondaires, qu'on observe à la suite des opérations faites sur cette glande; mais ces phénomènes doivent être attribués à des causes tout à fait différentes. Il est permis d'admettre que les rameaux artériels d'une glande thyréoïde dégénérée ne trouvent pas, dans le colloïde mou et fragile, du tissu conjonctif qui puisse former avec la fibrine coagulée un feutrage solide, capable d'arrêter l'hémorrhagie. 11 est probable que la fibrine ne peut pas se fixer aux cellules colloïdes.
A côté de la difformité produite par le goitre, il faut encore considérer la compression et le déplacement auxquels sont exposés certains organes du cou, tels que la trachée, l'œsophage, les troncs vasculaires et nerveux. L'hypertrophie latérale comprimera surtout l'œsophage, et l'hypertrophie du lobe moyen, la trachée, surtout si ce lobe s'engage sous le sternum.
Le diagnostic des kystes de la thyréoïde est souvent assez difficile, par exemple lorsque leurs parois sont épaisses. Dans cer-
(1) Voyez l'excellent article deStromeyer sur les kystes de la glande thyréoïde dans Archiv fiir phys. Heilkunde, 1850. D'après Stromeyer, le diagnostic se base surtout sur la fluctuation indistincte et inconstante. On la perçoit principalement si l'on examine le segment antérieur du kyste après avoir fait comprimer le cou latéralement. Par cette pression, on a l'intention de chasser le contenu liquide vers la partie antérieure non comprimée, être l'enveloppe cystique et le contenu solide.
tains cas, il est impossible de déterminer si une tumeur cystique a son point de départ dans la glande lliyréoïde on bien, comme on le voit quelquefois, dans le tissu conjonctif environnant. Il existe aussi des glandes thyréoïdes surnuméraires qu'il ne faut pas confondre avec d'autres produits hétérogènes, dans le cas où elles prennent un développement exagéré. Si le lobe moyen (processus pyramidal) forme à la région laryngienne supérieure une partie glandulaire isolée qui se développe en kyste, il faut bien se garder de le confondre avec un kyste simple et de le traiter en conséquence, car on est exposé au danger de l'hémorrhagie,|absolument comme pour les kystes profonds de la thyréoïde.
L'hypertrophie de cette glande exige, comme l'on sait, l'emploi de l'iode. En général, on parvient dans les cas récents à ramener la glande à son volume normal. Mais contre les tumeurs anciennes, dégénérées, indurées, crétifiées, ce médicament n'a que peu ou point d'effet. — Lorsqu'il s'agit d'un gonflement inflammatoire l'emploi de l'iode n'est pas indiqué; il ne pourra être donné que comme traitement consécutif. — Le goitre ordinaire ne se prêle pas à une intervention chirurgicale. Le tissu glandulaire dégénéré est le plus souvent trop vasculaire et trop disposé à des hémorrhagies opiniâtres, primitives et secondaires, pour qu'on se décide facilement à employer le bistouri. Le goitre cystique seul se prête généralement à l'opération.
Vextirpation totale ou partielle d'une glande thyréoïde très-volumineuse est -si dangereuse (à cause des connexions intimes de la glande avec les tissus environnants, à cause du grand nombre d'artères et de veines qui peuvent être lésées, et à cause des hémorrhagies secondaires, difficiles à arrêter, qui proviennent du tissu glandulaire morbide), elle a été si souvent suivie de mort subite, qu'on n'est en droit de la faire que dans des circonstances spéciales et en cas de danger de mort évident. Comme exemple, on peut citer l'augmentation de volume du lobe médian vers en bas, derrière le sternum, lorsque le malade est en danger de suffocation par suite de la compression de la trachée. Dans ce cas, il peut y avoir indication d'inciser les deux tendons du sterno-clido-mastoïdien, et, si cela ne suffisait pas pour lever la compression, on pourrait essayer d'énucléer ou de lier ou de détruire ce lobe par le caustique. — Lfxligalure d'une partie de la glande, après avoir mis à nu sa surface antérieure, au moyen d'aiguilles ou de fils qui traverseraient en croix la partie à enlever, de même que le séton, sont beaucoup trop dangereux pour qu'on puisse les employer sans nécessité absolue. — La destruction avec du cldorure de zinc^ après avoir mis à
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nu avec soin la partie à cautériser, compte quelques succès obtenus dans ces derniers temps. D'après mon expérience, la méthode la plus avantageuse c'est de badigeonner plusieurs fois par jour avec une solution de chlorure de zinc aussi concentrée que possible le partie dénudée. De temps en temps il faut inciser Teschare ou en enlever une partie, et remettre du caustique dans la fente ou la fossette ainsi formée. On fixe le caustique avec un peu de coton. Si l'on répète ce moyen trois ou quatre fois par jour, on fera pénétrer la destruction sèche du tissu morbide tous les jours de 1 centimètre à peu près, et en peu de temps on arrivera à un résultat notable. Mais il faut avoir delà patience et employer des précautions pour que le liquide caustique ne déborde pas et ne produise sur la peau ou d'autres parties une cautérisation involontaire. Les flèches caustiques (c'est-à-dire l'introduction de petits morceaux de chlorure de zinc ou de petits tampons de chlorure de zinc dans l'intérieur de la tumeur) donnent trop facilement lieu à des hémorrhagies, pour qu'on puisse les recommander.
V opération du goitre cystîque ne doit également être entreprise qu'avec précaution; cependant l'utilité en est incontestable, car un pareil kyste ne peut être diminué par aucun autre moyen, il grandit sans cesse et menace de donner lieu à des symptômes de plus en plus graves. Cependant, il ne faut pas opérer trop tôt un pareil kyste, il vaut mieux le laisser se développer pendant quelque temps; ses parois seront alors plus minces et moins rigides et il y a plus de chances de voir s'atrophier le tissu glandulaire des parois sous l'influence du développement du kyste.
L'opération consiste ordinairement à ouvrir le kyste et à le maintenir ouvert, par là il suppurera et s'oblitérera. Dans l'opération du goitre cystique, il faut surtout faire attention à deux choses : on doit éviter l'hémorrhagie et faciliter l'écoulement du pus. L'ouverture du kyste doit toujours être pratiquée à un endroit aussi aminci que possible de sa paroi et en même temps à un endroit favorable à l'écoulement du pus, c'est-à-dire aussi superficiel que possible. Par des incisions lentes et prudentes, on met le kyste à découvert, comme on le ferait pour un sac herniaire, et on l'ouvre en évitant soigneusement les vaisseaux sanguins. On dilate l'ouverture jusqu'à lui donner les dimensions d'un doigt ; si le sac est très-mince, on peut fendre sa paroi antérieure. Il est dangereux d'exciser une partie du sac ou de l'enlever par la dissection à cause de l'imminence d'une hémorrhagie ou des fusées purulentes. — Pour que l'ouverture ne se ferme pas et pour qu'il se forme immédiatement une espèce de canal par lequel passera la suppuration, il est convenable de réunir par
quelques points de suture, surtout en bas, la peau et la paroi du kyste (Chelius).
S'il survient une hémorrhagie pendant l'opération du goitre cystique, on cherche à entourer d'une ligature médiate ou immédiate l'endroit qui donne du sang ; si cela ne suffit pas, on fera le mieux de réunir toute la plaie par une suture profonde. On peut aussi, pour mieux réunir les parties profondes, faire une suture enchevillée, ou (d'après Stromeyer) une suture entortillée qu'on modifie un peu en ajoutant de petites ctievilles derrière les épingles; ces chevilles sont rapprochées par des fils, ce qui augmente l'effet de la suture entortillée.
Si les goitres cystiques commencent à suppurer, il se développe ordinairement une odeur très-nauséabonde, qui dépend de la décomposition des parties dégénérées et de la mortification du tissu glandulaire, renfermé dans la paroi du kyste. On est donc souvent obligé de faire des injections avec de l'hypermanganate de potasse. L'ouverture doit toujours être libre ; quelquefois on est forcé d'introduire des tubes. La suppuration dure souvent pendant des mois. Quelquefois on voit sortir avec le pus des fragments crétifiés de la glande (1).
On a souvent aussi essayé les injections de teinture d'iode contre le goitre cystique, espérant que cette médication serait aussi utile que dans l'hydrocèle. Dans une série de cas, on arriva à la résorption, quoique la disparition complète de la tumeur ne fût pas toujours atteinte. Dans une autre série, l'injection resta sans effet. Dans une troisième série, l'irritation de la teinture d'iode donna lieu à une inflammation suppurative et il fallut recourir à l'incision pour vider le pus ichoreux.
Si le kyste n'est pas encore très-grand et si le patient est encore jeune, l'injection a plus de chance de réussir. Quand les kystes sont grands et vieux, on ne peut guère espérer de retirer des avantages de celte médication.
(1) Dans un cas où la gangrène spontanée s'était déclarée dans la profondeur d'un goitre gros comme le poing et en grande partie créliflé, et où il s'était formé une perforation de la trachée suivie d'expectoration de petits fragments calcaires, je parvins à soulager le malade en dilatant une fistule étroite qui s'ouvrait à l'extérieur, avec des morceaux de racine de gentiane jusqu'à la largeur d'un doigt. Plus tard les masses calcifiées, dont le volume représentait bien un pouce cube, furent broyées avec des daviers et des lithotomes, et le malade fut complètement guéri.
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Vusage du selon au lieu de l'incision n'est pas avantageux dans le goitre cystique. On a à craindre des fusées purulentes et l'évacuation incomplète du pus décomposé, La ponction simple avec un trocart fm peut être faite pour fixer le diagnostic ; l'évacuation du liquide soulage le malade, mais ce soulagement est de courte durée, car le kyste se remplit de nouveau très-rapidement.
Plaies artérielles du cou. — C'est surtout chez ceux qui essayent de se suicider qu'on observe les larges plaies du cou avec lésion des artères. On peut, dans ces cas, être obligé de lier la thyréoïdienne supérieure et la linguale. La carotide est souvent manquée dans ces tentatives; on a déjà vu fréquemment qu'un individu pareil a divisé d'outre en outre le larynx, sans entamer la carotide. Ce fait trouve son explication en ce que celui qui veut se couper la gorge, d'ordinaire incline fortement la tête en arrière et dirige le couteau trop vers le haut, du côté du larynx, c'est-àdire parallèlement à la carotide.
Il n'est pas toujours permis de réunir par la suture une plaie du cou qui saigne. On a souvent observé après cette opération de grandes infiltrations de sang qui exposaient le malade au danger de suffocation ou qui provoquaient dans le tissu cellulaire profond une inflammation ichoreuse. On a même vu plusieurs fois de grandes infiltrations sanguines en voie de transformation sanieuse se porter derrière le muscle peaucier et s'étendre jusqu'au sein.
Lorsque les plaies par instrument piquant et celles par armes à feu intéressent des artères du cou, elles peuvent rendre le diagnostic très-difficile. On sera souvent dans le doute pour savoir si c'est le tronc principal ou une de ses branches d'où part le sang; lorsqu'un coup d'épée traverse le cou transversalement, on ne pourra pas toujours décider si le sang vient des dépendances de la carotide droite ou de celles de la carotide gauche. Dans l'incertitude où l'on est sur le siège et l'étendue d'une pareille lésion, on ne pourra pas toujours décider s'il vaut mieux essayer la compression digitale ou bien ouvrir et lier l'artère qui fournit le sang. (Le tamponnement avec du perchlorure de fer ne serait permis que contre les hémorrhagies consécutives ; dans les lésions récentes il pourrait donner trop facilement lieu à la suffocation ou à une inflammation ichoreuse profonde.)
Lorsqu'il existe une lésion de la carotide ou d'une de ses grosses branches, on emploiera d'abord, comme moyen hémostatique temporaire, la compression de la carotide contre l'apo-
physe tranverse de la sixième vertèbre cervicale. Pendant qu'un aide continue cette compresion, ou la renouvelle selon le besoin, on peut mettre à nu et lier la partie supérieure de la carotide primitive, ou la carotide externe, ou une de ses branches, par exemple la thyréoïdienne supérieure, la linguale, l'occipitale, la maxillaire externe. Il est évident qu'il vaut mieux, dans les cas difficiles, diviser le sterno-clido-mastoïdien , l'omo-hyoïdien , etc., ou même en exciser une partie, que de laisser mourir le malade d'hémorrhagie. — Il faudrait traiter d'après les mêmes principes une hémorrhagie artérielle provenant des divisions de la sous-clavière (p. 1 88) à la partie inférieure du cou. Même l'artère vertébrale peut, en cas de besoin, être mise à nu et liée aux deux endroits, où elle forme de grandes courbures en passant de l'apophyse transverse de l'axis à l'atlas et de celui-ci au crâne. Cependant, il faudrait exciser immédiatement une partie des muscles cervicaux supérieurs.
Chez les pendus, on trouve souvent les membranes internes de la carotide déchirées ; le cas pourrait donc se présenter que le malade, après une pendaison avortée^ mourût plus tard à la suite d'une oblitération de la carotide.
Ligature de la carotide primitive, — On a lié cette artère pour combattre, soit des anévrysmes situés à la partie supérieure de ce vaisseau, soit des blessures ou des anévrysmes de ses divisions, quelquefois aussi pour guérir des tumeurs érectiles artérielles dans le domaine de la carotide. On a aussi entrepris cette opération, et avec succès, contre des névralgies faciales opiniâtres et étendues. — En général, on doit considérer la ligature de la carotide primitive comme une opération dangereuse, car on a vu le trouble de la circulation cérébrale entraîner chez certains individus, surtout chez les personnes âgées, des accidents sérieux, par exemple le coma ou une hémiplégie, et chez d'autres même le ramollissement cérébral. Il faut donc toujours préférer la ligature de la carotide externe ou celle de la branche malade ellemême, quand cela peut se faire. Ce serait insensé que de vouloir lier la carolide primitive pour faire une résection partielle de la mâchoire ou toute autre opération semblable, car la résection totale de la mâchoire est beaucoup moins grave que la ligature en question, et l'on arriverait ainsi, en vue de diminuer le danger, à ajouter à une opération moins importante une autre qui serait beaucoup plus dangereuse.
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On découvre le plus facilement la carotide primitive au milieu du cou en faisant une incision au bord du sterno-clido-mastoïdien. Le muscle omo-hyoïdien qui croise la carotide à cet endroit, est écarté ou coupé. Le sterno-clido-mastoïdien est tiré en dehors ; on trouve l'artère derrière son bord, enfermée dans sa gaîne, devant elle se trouve la branche descendante de l'hypoglosse, derrière elle et en dehors le nerf vague, en dehors et en partie en avant, on voit la jugulaire interne qui cache l'artère à moitié. Pour contourner l'artère, il vaut mieux introduire l'aiguille par en dehors.
Si l'on veut découvrir la carotide primitive à la partie inférieure du cou, il paraît convenable de couper l'insertion sternale du muscle sterno-clido-mastoïdien. Le sterno-thyréoïdien doit être écarté en dedans ou être coupé s'il gêne. Le nerf vague y est plus superficiel, la veine jugulaire y est située plus en dehors ; la carotide gauche est située plus profondément que la droite qui provient du tronc innominé.
Carotide externe. — Pour lier cette artère, on peut rechercher la bifurcation de la carotide primitive au niveau du larynx ; à cet endroit, la carotide externe est située un peu plus en avant que la carotide interne qui est accompagnée du nerf vague. Ou bien, on peut la lier plus haut, à l'endroit où le muscle digastrique croise l'artère et où elle commence à donner des branches ; on fait une incision transversale ou en T et l'on contourne l'artère avec l'aiguille à ligature. On peut encore découvrir l'artère au-dessus du digastrique, entre ce muscle et la parotide, ou bien au-dessous de lui, à l'endroit où l'on voit le nerf hypoglosse. Ces ligatures élevées ont contre elles l'espace étroit dans lequel on est obligé d'agir; on trouve sur le passage plusieurs veines; d'un autre côté, on est obligé de lier presque immédiatement aux endroits d'où partent les branches.
Artère linguale. — L'artère linguale passe au niveau delà petite .corne de l'os hyoïde derrière le muscle hyoglosse; c'est à cet endroit qu'elle est le plus facile à découvrir. On fait une incision au bord inférieur du digastrique et de la glande sous-maxillaire ; la veine faciale antérieure est tirée de côté ou coupée en cas de besoin; entre la corne de l'os hyoïde et le tendon du digastrique, on rencontre sûrement l'artère ; quelquefois il faut diviser transversalement quelques fibres de l'hyoglosse à deux lignes audessus de la petite corne de l'os hyoïde pour mieux reconnaître l'artère. Le nerf hypoglosse est laissé en haut. — Jusqu'ici, on
n'a fait que rarement la ligature de l'artère linguale, c'est à tort. Bien des malades, qui ont succombé à une hémorrhagie de la profondeur de la langue, auraient peut-être été sauvés, si l'on avait lié cette artère.
Artère thyrèdidienne supérieure. — On découvre cette artère par une incision entre le larynx et le muscle sterno-clido-mastoïdien. Elle se rend derrière l'omo-hyoïdien et est facile à trouver immédiatement au-dessus de ce muscle. — On a déjà souvent lié cette artère dans l'intention de guérir une tumeur goitreuse, mais sans succès véritable. Chez beaucoup de goitreux, celle artère est tellement développée et déviée en avant, qu'on la voit battre de loin. — Chez les individus qui essayent de se tuer, la thyréoïdienne supérieure est atteinte le plus facilement ; dans ces cas, la ligature de cette artère peut devenir nécessaire dans la plaie.
Artère sous-clavière . — Sil'on veut lier cette artère au-dessus de la clavicule, il faut la découvrir à l'endroit où elle sort derrière le scalène antérieur pour passer par-dessus la première côte et se rendre vers l'aisselle. On tire l'épaule en bas et en avant, pour que la clavicule couvre l'artère le moins possible; et l'on fait une incision transversale de la peau dans l'espace situé entre le sterno-clido-mastoïdien et le trapèze ; si cet espace est trop étroit, on incise le premier de ces muscles autant que cela est nécessaire ; la veine jugulaire externe est tirée de côté, de même que le muscle omo-hyoïdien. On incise l'aponévrose cervicale, au bord inférieur de 1 omo-hyoïdien. On fait glisser le doigt le long du bord de la première côte pour chercher le tubercule de cet os et l'on trouve l'artère immédiatement en dehors de ce tubercule où elle passe sur la première côte dans une gouttière peu profonde.
On est obligé quelquefois delà contourner avec l'aiguille à ligature sans pouvoir la voir et en se guidant sur la sensation du doigt.
Dans cette opération il faut prendre les plus grandes précautions pour ne pas ouvrir une grosse veine, parce que Tintroduction de l'air dans ses vaisseaux s'y produit si facilement ; ensuite, il ne faut pas prendre pour la sous-clavière l'une des petites artères (transverses du cou et scapulaire) qui se trouvent au-dessus d'elle et qui suivent une direction parallèle, ni les blesser en mettant à nu cette artère ; enfin, il faut éviter de lier avec l'artère un des nerfs du plexus brachial, qui sont situés en dehors de l'artère et un peu plus superficiellement, ou de les prendre pour l'artère.
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Si l'on voulait lier le tronc de la sous-clavière plus en dedans, il faudrait couper le sterno-clido-mastoïdien et le scalène. Dans ce cas on devrait prendre toutes les précautions pour ne pas blesser la veine sous-clavière, le nerf phrénique ou l'artère mammaire externe. Il faudrait encore prendre garde de ne pas entamer la plèvre, qui s'élève encore un peu au-dessus de la première côte. Sur le côté droit, oîi l'opération est en général plus facile à cause de la position superficielle de la sous-clavière, le nerf récurrent serait encore spécialement en danger. Les difficultés de la ligature de la sous-clavière derrière le scalène ou même en dedans du scalène, sont si grandes, surtout du côté gauche, qu'on a considéré cette ligature corlime de toutes les opérations la plus difficile.
La ligature de la sous-clavière est aussi la plus dangereuse de toutes les ligatures, parce qu'après elle les hémorrhagies consécutives surviennent le plus souvent. Probablement cela tient à la forte tension de l'artère. Si l'on appliquait deux ligatures et qu'on coupât l'artère entre les deux^ cette tension n'existerait plus ; mais cette opération ne peut guère être exécutée avec la sûreté convenable.
Artère innommée. — La ligature de cette artère, derrière le tendon du sterno-mastoïdien droit et derrière les muscles slernohyoïdien et slerno-thyréoïdien, où elle se montre entre le sternum et la trachée, n'est pas excessivement difficile; mais les résultats qu'elle a donnés ne sont jusqu'ici pas assez favorables pour qu'on puisse la recommander. Peut-être dans le cas d'un anévrysme de la sous-clavière, la méthode de Brasdor serait préférable. Si le tronc innominé devient lui-même le siège d'un anévrysme, il ne reste presque pas d'autre ressource que la ligature de ses deux divisions; ce sera, dans tous les cas, une tentative de guérison très-chanceuse.
Dans toute ligature de cette région, il faut ne pas perdre de vue que les troncs vasculaires peuvent offrir différentes anomalies ; par exemple, l'artère innominée peut manquer, la carotide gauche peut provenir de l'artère innominée^ etc.
Blessures des veines du cou. — Toutes les veines qui sont situées à proximité du thorax, mais surtout les troncs placés à la partie inférieure du cou, dans la région où ils traversent l'aponévrose cervicale profonde à laquelle ils sont fixés, peuvent aspirer de l'air pendant l'inspiration, lorsqu'elles sont ouvertes. Cette introduction de l'air se fait plus facilement lorsqu'on tend les veines au point que l'ouverture est béante, ou lorsque leurs parois et les tissus environnants sont devenus épais et rigides par suite de mala-
dies. Cette aspiration de l'air donne lieu aux symptômes les plus graves, souvent même elle est suivie de mort subite en empêchant la circulation du sang, il suffit d'une faible quantité d'air (de quelques centimètres cubes) pour anéantir la vie. Dans toutes les opérations et surtout dans les extirpations qui se pratiquent dans cette région, il faut donc prendre garde d'ouvrir une veine ; chaque veine qu'on veut couper, doit être préalablement liée, surtout si elle se trouve au pédicule d'une tumeur; mais quand on a blessé une veine sans s'en apercevoir et qu'on entend le bruit sifflant de l'air qui pénètre dans le vaisseau ou qu'on voit des bulles d'air se mêler au sang, il faut comprimer immédiatement la veine ouverte. La manière la plus simple, c'est d'enfoncer dans la plaie une petite éponge.
Lorsqu'une des grosses veines du cou, par exemple la jugulaire interne ou la sous-clavière, n'est que légèrement entamée sur le côté, il vaut mieux réunir la plaie (avec une fine aiguille à suture), que de lier toute la veine. Cette dernière opération pourrait trop entraver la circulation.
Si l'on voyait le malade en danger par suite d^ine hémorrhagie de la jugulaire interne, et que la ligature de celte veine parût Jrop dangereuse (par exemple dans le voisinage du trou déchiré postérieur), il ne resterait qu'une seule ressource, qui n'est pas sans gravité, c'est la ligature de l'artère carotide (Langenbeck).
Blessures du larynx et de la trachée, — La plupart des plaies des voies aériennes se remarquent sur des personnes qui ont essayé d'attenter à leur vie. Il ne faut pas oublier que bien des individus qni veulent se suicider appliquent le couteau au-dessus du larynx, ils laissent ce dernier intact et ne blessent que le ligament hyo-thyréoïdien, puis le corps de l'épiglotte ou son pédicule, quelquefois même l'os hyoïde et la base de la langue. Les cas de ce genre sont généralement plus dangereux encore que les plaies du larynx ; car souvent la glotte supérieure, les ligaments ary-épiglottiques sont atteints, et le malade court le danger de suffoquer par suite de l'infiltralion sanguine et de l'inflammation de ces parties. Si l'incision entre profondément dans la langue, la rétraction de la racine de cet organe peut étouffer le malade (voy. p. 1 65). Si l'épiglotte est coupée en grande partie, elle peut, semblable à un corps étranger, se placer devant l'ouverture du larynx et devenir également une cause de suffocation.
Chaque lésion du conduit aérien devient immédiatement dange-
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reuse, parce que le sang peut entrer pendant l'inspiration dans la trachée et les bronches et amener la suffocation par sa coagulation rapide dans les divisions bronchiques. Pour cette raison, on ne doit pas inciser la trachée pendant la trachéotomie avant que rhémorrhagie des parties externes ait cessé ; d'un autre côté, il n'est pas permis de réunir immédiatement la peau d'une plaie trachéale qui saigne encore, car infailliblement ce sang serait aspiré. Mais il existe encore une autre raison de ne pas faire la suture d'une pareille plaie, c'est le danger de l'emphysème. Par le même motif, il faudrait agrandir la plaie extérieure, dans le cas où une petite plaie trachéale se compliquerait d'hémorrhagie interne ou d'emphysème. Comme exemple, on peut citer une petite plaie de la trachée par arme à feu. Il est évident que de pareilles lésions donnent lieu à de forts accès de toux ; la toux produit alors un emphysème considérable du tissu cellulaire qui s'étend rapidement à la tête et sur tout le corps. Lorsqu'une plaie transversale du cou qui a entamé la trachée-artère est grande, il est bon de réunir la peau aux deux extrémités et de ne laisser béant que le milieu de la plaie.
Si la section transversale de la trachée est complète, les deux bouts se séparent et l'inférieur descend vers la cavité thoracique. Les lésions de ce genre s'observent également le plus souvent chez ceux qui font des essais inhabiles de se suicider, lorsque le cou est fortement tendu et que le couteau est appliqué sur le larynx. Dans ces cas, la section peut traverser le conduit aérien et même diviser encore une partie de l'œsophage sans entamer les gros troncs vasculaires du cou, parce qu'ils occupent une position plus profonde et échappent au couteau (p. 1 85). La mort par hémorrhagie n'est donc pas infailliblement immédiate. Néanmoins, dans un pareil cas, le danger de mort par suffocation est toujours encore très-grand ; il peut être dû à l'aspiration du sang, à l'emphysème, à la paralysie du nerf récurrent et des muscles laryngiens et à l'introduction de salive dans la trachée ; il ne resterait pas d'autre ressource, dans ces cas, que de relever la trachée avec une anse de fil et de la fixer à l'autre bout.
On a proposé dans le temps de faire cette suture de la trachée en faisant passer autour de la trachée une anse de fil qui ne traverserait que le tissu fibreux environnant et y prendrait un point d'appui; mais comme la solidité ne serait pas assez grande, il faut toujours prendre dans l'an se un des anneaux cartilagineux, soit en le contournant, soit en le traver-
sant. Les extrémités du fil peuvent être liées directement ; la suture restera en place jusqu'à ce qu'elle ait coupé les tissus. Ou bien on réunit les deux extrémités en les tordant, et on lie ce fil tordu à une suture latérale.
La tendance à l'écartement des plaies transversales doit engager le médecin à incliner la tête du malade en avant au moyen d'un coussin. Mais comme on ne veut pas arriver à une réunion immédiate de toute la plaie, l'emploi d'un appareil spécial destiné à maintenir l'inclinaison de la tête (capeline de Kôhler) est en général inutile. Il suffit le plus souvent de faire surveiller continuellement le malade pour qu'il ne soit pas exposé au danger d'une nouvelle hémorrhagie qui pourrait se faire à son insu^ ou pour qu'il ne fasse pas de mouvement énergique.
Fistule trachéale. — La fistule trachéale en forme de lèvre, c'est-à-dire celle dont la muqueuse trachéale est unie directement à la peau, est assez rare. Le plus souvent, on l'observe à la partie supérieure du larynx entre le cartilage thyréoïde et l'os hyoïde, après les tentatives de suicide avec un rasoir. (Il est d'usage de compter ces cas, qui devraient porter le nom de fistules laryngiennes, parmi les fistules trachéales). Une plaie trachéale ordinaire se ferme spontanément ; après la trachéotomie, on observe toujours une forte tendance à une oblitération assez rapide de l'ouverture, et il faut qu'une canule trachéale soit portée pendant de longues années, pour qu'il puisse se former peu à peu une cicatrisation telle que l'ouverture persiste et perde sa tendance à se rétracter ; dans ces cas, la peau est attirée en dedans et le trou se couvre d'une membrane cicatricielle. Ce n'est que dans les cas où l'oblitération d'une pareille ouverture est rendue plus difficile par des circonstances particulières, par exemple à la suite de la rétraction d'un lambeau de peau au-dessus de la partie saillante du larynx, qu'il peut se former immédiatement une fistule en forme de lèvre ; dans ce cas les bords cutanés se portent en dedans et se soudent avec la muqueuse ; celle du larynx se porte un peu en dehors, mais, dans la trachée, la muqueuse est tellement adhérente qu'on ne peut pas s'attendre à la voir s'avancer vers l'extérieur.
Pour fermer une fistule trachéale, on ne rencontre pas de grandes difficultés. On avive les bords, et la forme la plus convenable qu'on puisse leur donner est celle d'une fente transversale, parallèle aux plis du cou ; on dissèque un peu la peau sur le pourtour pour pouvoir la faire glisser plus facilement, puis on réunit les bords par la suture. En cas de besoin, on fait une incision latérale pour
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faciliter la réunion. La suture doit être bien serrée et comprendre assez de tissu pour qu'un emphysème ne puisse pas se former facilement derrière elle. Si l'on avait à craindre cette complication, il faudrait faire l'opération de telle sorte qu'un pont cutané fût placé devant la fistule à l'instar d'un rideau, tel que Dieffenbach l'a conseillé dans le traitement des fistules du pénis et des fistules stercorales.
Les fistules trachéales internes ne sont pas susceptibles d'un traitement chirurgical ; si, par exemple, un abcès qui s'est ouvert dans la trachée se remplissait d'air à chaque expiration, il faudrait l'ouvrir, pour que sa dilatation par de l'air ne puisse devenir dangereuse en favorisant la formation d'un emphysème ou d'une fusée purulente.
Quant aux fistules situées entre la trachée et l'œsophage, elles entraînent naturellement pour la trachée la conséquence fâcheuse que des parties alimentaires peuvent pénétrer et irriter la muqueuse bronchique. Mais il ne faut pas porter trop rapidement le diagnostic d'une pareille fistule, lorsque des aliments entrent dans la trachée. Il paraît que lorsque le nerf récurrent est paralysé ou que le larynx ne peut pas remonter normalement, il se produit souvent une obturation incomplète de la glotte pendant la déglutition ; c'est ce qui a fait admettre à tort l'existence d'une fistule trachéo-œsophagienne.
Rétrécissement des voies aériennes, asphyxie. — Les obstacles mécaniques qui peuvent rétrécir les voies aériennes se rangent dans les classes suivantes : 1" états du pharynx qui ne laissent pas arriver Tair jusqu'à la glotte : gonflement inflammatoire, rétrécissement du pharynx par rétroversion de la tête et par rétraction de la langue (p. 165), polypes pharyngiens, abcès du pharynx, gonflement de la langue, du palais, des amygdales, du pourtour de la glotte, blessures à la racine de la langue (p. 190), etc. La plupart de ces états ont déjà été décrits plus haut; 2" corps étrangers dans les voies aériennes; 3^ rétrécissement spasmodique de la glotte; 4° états inflammatoires et processus semblables dans les parois du canal aérien, qui le rétrécissent par gonflement, végétation, exsudation, formation cicatricielle (c'est là la véritable laryngosténose; 5° produits morbides qui compriment le canal aérien du dehors, tels que abcès (p. 175), tumeurs, hypertrophies de la glande thyréoïde, etc.
Ces causes ont ceci de commun que toutes elles amènent le sentiment de suffocation et V asphyxie. Ordinairement l'asphyxie proprement dite est précédée pendant plus ou moins de temps
194 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHiRURGICAiE.
de ce sentiment de suffocation (I). Les symptômes de l'asphyxie se montrent, soit sous la forme aiguë la face devient subitement bleue, les yeux sont fixes, la terreur se marque sur les traits, le malade fait des efforts convulsifs pour avoir un peu d'air), soit sous la forme dune suffocation plus ou m.oins chronique (le malade présente les phénomènes d'une grande lassitude et d'une grande faiblesse, il est inquiet, a des oppressions, le court sommeil est interrompu par des soubresauts, il a des pertes de connaissance, la sensibilité s'anéantit, il a une tendance invincib'e au som,meil, la figure est souvent pâle et un peu œdémateuse). Le danger, de même que l'angoisse suffocante du malade, est d'autant plus grand que l'asphyxie est plus aiguo ; lorsque le rétrécissement du canal aérien naît et augmente lentement, le malade n'en a pas une sensation aussi prononcée et il se développe peu a peu un état qui passe insensiblement a la perte de connaissance.
Le diagnostic d'un rétrécissement des voies aériennes se fonde surtout sur l'affaissement des espaces intercostaux et des fosses claviculaires, de même que sur celui de la région épigastrique pendant l'inspiration. Comme l'air ne peut pas arriver librement dans le thorax par ses voies naturelles, il presse d'autant plus fortement sur les endroits qui sont susceptibles de céder, lorsque la cage thoracique se dilate. l'Pius l'inspiration se fait lentement, plus on doit ajouter d'importance à ce signe: lorsque l'inspiration se fait subitement, l'homme sain présente égaleraent cet affaissement de répigastre,etc. ;. En général, l'inspiration seule est entravée: en effet, elle est pénible, prolongée, bruyante, tandis que l'expiration est plus rapide, plus libre. Dans les cas ou l'expiration est entravé-^ de temps en temps, par exemple par un corps étranger ou un polype, on peut quelquefois entendre et sentir l'arrêt in-
(1) J'ai fait remarquer dans Archiv fur phyaiologische Heilkunde, II, 189, que l'asph^Tcie dans le croup est précédée d'un sentiment de suffocation trés-rernarquable. Les enfants combattent l'obstacle avec les plu.5 grands efforts de leurs muscles respirateurs; à cette période ils ont encore un sang très-rouge, le sang veineux même e>t remarquablement clair. Si on laisse ces malades s'affaiblir lon^rtemps dans le combat rentre l'asphyxie, et si l'on attend que leur force musculaire soit épuisée, et que l'asphyxie, c'est-à-dire la surcharge du sang par de l'acide carbonique commence , le pronostic deviendra toujours plus mauvais.
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gtantané, semblable à celui qui se produirait par la fermeture d'une soupape.
Les secours qu'on doit donner à un asphyxié consistent, soit à enlever les obstacles qui s'opposent à la respiration et à donner un libre accès à Tair (trachéotomie, etc.), soit à exciter le malade à respirer ou à maintenir une respiration artificielle. Pour exciter le malade à respirer, le procédé le plus recommandable, c'est d'attirer fortement la langue en avant et de chatouiller la glotte avec le doigt ; c'est là le moyen le plus efficace et qui amène beaucoup plus tôt des mouvements respiratoires réflexes, que la respiration des odeurs ou l'aspersion deau froide dans le creux épigastrique ou la cautérisation ou les révulsifs cutanés. Pour ne néghger aucun moyen, on pourra encore galvaniser les nerfs diaphragmatiques en faisant passer un fort courant depuis le cou jusqu'à l'épigastre.
La respiration artificieUe consiste à comprimer le thorax par intervalle : ce dernier, à raison de son élasticité, se dilate de nouveau après qu'on a cessé la compression, et attire l'air (en supposant que rien ne s'oppose à sa libre entrée). D'après M. Hall, on peut entretenir la respiration artificielle chez un asphyxié en le mettant alternativement dans le décubitus latéral et dorsal; chaque fois qu'on le place sur le côté, le thorax est comprimé, dès qu'il est remis sur le dos, le thorax redevient libre. On peut aussi essayer de produire une dilatation du thorax par une forte abduction des bras. (Voyez sur le cathétérisme des voies aériennes, p. 200).
Quant au pronostic de l'asphyxie, il ne faut pas oublier qu'il est encore possible de faire revenir un asphvxié à la vie, même lorsqu'il a cessé de respirer depuis quelques minutes (c'est-àdire qu'il est suffoqué), mais, d'un autre côté, il ne faut pas perdre de vue que même dans l'asphyxie chronique, il n'y a pas de temps à perdre: on n'a que trop souvent fait l'expérience que le demiasphyxié ne revient plus à la vie ou n'y revient que temporairement lorsque les secours viennent très-tard, car la longue privation d'oxygène a jeté trop de trouble dans l'organisme pour que les fonctions puissent revenir dans leur ordre naturel.
Spasme glottique. — Dans certains accès d'un asthme rapidement mortel des petits enfants, de même que dans quelques accès chez les hystériques et même dans les intermittences remarquables des symptômes produits par le croup, on a admis une crampe de la glotte, une occlusion spasmodique de cette ouver-
ture qui s'opposerait à l'air pendant l'inspiration. On a supposé qu'un pareil spasme glottique pouvait donner lieu à une asphyxie mortelle. Il est permis de douter que la suffocation puisse se produire de cette façon ; cependant si, dans un cas donné, on se croyait en droit d'admettre une pareille suffocation, il faudrait tirer la langue en avant, soulever l'épiglotte et introduire une sonde dans les voies aériennes (p. 200), en cas de besoin, ouvrir même sans retard la trachée. A côté de cela, il serait convenable d'essayer de ramener la vie par une excitation artificielle de la respiration et par une compression alternative du thorax.
D'après tout ce qu'on connaît jusqu'ici on peut admettre cinq différents mécanismes de l'occlusion laryngienne, qui ont leur point de départ dans le système musculaire : 1° occlusion de la glotte vraie par le rapprochement des cordes vocales inférieures sur la ligne médiane ; 2° occlusion de la fausse glotte, formée par les cordes vocales supérieures, à la suite du rapprochement des cartilages aryténoïdes vers le bourrelet épiglottique ; 3° occlusion par l'épiglotte, semblable à celle qui se fait pendant la déglutition ; d^ occlusion par rétraction de la langue ; cette occlusion s'observe souvent pendant le sommeil chloroformique, et peutêtre se produit-elle également à la suite d'une prépondérance momentanée des muscles postérieurs de la langue ; il en a été question plus haut, p. 165) ; 5° occlusion ^av paralysie des muscles laryngiens. Comme des expériences physiologiques faites sur de jeunes animaux ont démontré la réalité de l'asphyxie à la suite d'une paralysie des muscles laryngiens, il est probable qu'une paralysie du nerf récurrent ou des muscles innervés par lui (par exemple une paralysie diphthéritique) pourrait entraîner les mêmes conséquences chez l'homme pendant le jeune âge. Si les muscles crico-aryténoïdiens latéraux et postérieurs sont inaclifs, les cartilages aryténoïdes, surtout ceux d'un enfant, si mous, peuvent, pendant l'inspiration, être attirés en dedans comme une soupape et produire une occlusion de la glotte. Il paraît que certains symptômes de rétrécissement de l'entrée du larynx, qui persistaient après la disparition du croup, doivent être expliqués de cette façon.
OEdème de la glotte. — II est d'usage de décrire comme une forme morbide spéciale le gonflement inflammatoire et œdémateux de l'entrée du larynx, c'est-à-dire des ligaments aryépiglottiques et de leurs environs; cependant cette maladie pourrait tout aussi logiquement être décrite avec la laryngite ou la pharyngite. La structure lâche du tissu sous-muqueux au niveau de ce repli de la muqueuse le prédispose à un gonflement fort et rapide. Pour cette raison, on le voit se gonfler dans différentes formes de la pharyngite ou de la laryngite, dans l'angine érysipélateuse, ty-
cou.
phoïde, syphilitique, croiipale, traumatique ; par là le passage de l'air au larynx est rétréci, les replis gonflés se placent sur l'entrée du larynx à l'instar de soupapes, entravent l'inspiration bien plus que l'expiration, et l'on voit se produire l'apnée, le danger de suffocation, l'asphyxie. La tumeur peut prendre, en quelques heures, des proportions dangereuses pour la vie. — On peut diagnostiquer cet état avec le doigt; l'extrémité de l'indicateur sent les deux replis de la fausse glotte qui sont gonflés comme de petits coussinets (voyez fig. 29). Quelquefois on ne
Fig, 29.
perçoit ce gonflement que d'un côté. Souvent il existe en même temps un gonflement considérable de la muqueuse interne de l'épiglotte.
Parmi les maladies qui exigent la trachéotomie, l'œdème de la glotte est une des plus importantes. Cette opération est d'autant pFus pressante que l'oedème est plus aigu. Comme très-souvent on a affaire, dans ces cas, à des inflammations de bonne nature, qui se résolvent rapidement, l'œdème de la glotte appartient aux indications les plus favorables de la trachéotomie. Comme on n'a pas besoin d'une bien grande ouverture et que les malades appartiennent ordinairement à l'âge adulte, l'incision transversale du ligament crico-thyréoïdien suffit souvent, au moins dans les cas où la maladie est limitée à l'entrée du larynx.
La cautérisation avec une éponge imbibée d'une solution de nitrate d'argent peut quelquefois rendre les mêmes services dans
certaines formes d'œdème de la glotte que dans le chémosis blennorrhagique de la conjonctive. Il en est de même de la scarification avec un petit bistouri à long manche, qui a été recommandée et vantée par quelques chirurgiens. Quelquefois on peut aussi réussir à comprimer l'œdème par la pression du doigt ou par l'introduction d'une sonde, et à donner ainsi un peu plus de liberté à la respiration. Cependant il ne faut pas oublier que de pareilles manœuvres peuvent tuer un homme qui est sur le point de suffoquer. Si, par conséquent, la dyspnée est trèsgrande, il ne faut pas perdre de temps ni aggraver le danger avec ces moyens. Il faut faire la bronchotomie (voyez page 201).
Inflammation du larynx et de la trachée. — En dehors de la forme œdémateuse de l'entrée du larynx dont il vient d'être question, on a admis une laryngite et une trachéite catarrhales, croupales (diphtbéritiques), puis une inflammation syphilitique, lupeuse, scrofuleuse, tuberculeuse, typhoïde, morbilleuse, etc., de ces organes. Ensuite, il faut ne pas confondre l'inflammation de la muqueuse et du tissu sous-muqueux avec l'affection des cartilages, la périchondrite laryngienne et ses conséquences spéciales, c'est-à-dire la destruction carieuse et nécrosique du cartilage ou de l'os. Au point de vue chirurgical, il faut chercher avant tout à déterminer dans quelles circonstances ces processus exigent une intervention active qui, du reste, se résume presque toujours dans la trachéotomie. Dès que les inflammations de ce genre entraînent le danger de suffocation, soit par gonflement, par formation d'un abcès sous-muqueux, par des pseudo-membranes solides, soit secondairement, par rétraction cicatricielle (laryngosténose, surtout dans la syphilis) ; dès que la dyspnée atteint un degré élevé et menaçant, il faudra conjurer le danger par la trachéotomie. Cette règle est surtout importante dans l'inflammation croupale, parce que le croup conduit très-souvent à la mort par asphyxie, surtout chez les enfants.
L'utilité de la trachéotomie dans le croup a trouvé de plus en plus de défenseurs de nos jours. On a reconnu que le croup était une maladie spécifique, essentiellement différente des affections catarrhales et le plus souvent mortelle (1). On ne peut pas nier que la plupart des enfants meurent suffoqués. Il est vrai
(1) Comme dans toutes les autres affections qui se montrent sous la forme épidémiqne, on remarque dans le croup des épidémies et des cas d'une malignité variable.
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de dire qu'après ropération la mieux réussie, il succombe encore un grand nombre de malades (jusqu'ici plus de la moitié) à la pneumonie, à la bronchite ou à la fièvre, mais ils ne meurent pas d'aspbyxie. Le devoir du médecin est, avant tout, de ne pas les laisser périr de cette façon. Si, après l'incision de la trachée, le danger de suffocation est éloigné, on fera ce que l'on pourra pour conjurer la pneumonie, etc. D'après cela, la trachéotomie est indiquée dans le croup, dès qu'il existe des symptômes menaçants de rétrécissement de la glotte (voyez P^e 94).
Si l'on veut cautériser une partie isolée de la muqueuse laryngienne^ il faut se servir d'un pinceau ou d'un porte-caustique, guidé par le laryngoscope. La cautérisation avec une petite éponge, introduite dans la gorge et imbibée d'une solution de nitrate d'argent^ est un procédé tout à fait illusoire ; on touche plutôt le pharynx et la partie externe de la glotte que le larynx lui-même. L'inspiration de nitrate d'argent finement pulvérisé et mélangé avec du sucre^ promet plus d'effet, on pourra le faire arriver dans le larynx au moyen d'un tuyau de plume. Dans certains gonflements chroniques, torpides de la muqueuse laryngienne, accompagnés d'enrouement, un pareil traitement local peut être hardiment recommandé ; beaucoup de médecins l'ont vu suivi de bons résultats. La même chose s'applique aux liquides pulvérisés, tant recommandés de nos jours.
Examen du larynx. Laryngoscope. — On peut explorer avec le doigt, quand il est assez long, l'état de l'ouverture supérieure du larynx, celui de l'épiglotte, des cartilages aryténoïdes, des ligaments ary-épiglottiques, des cornes du cartilage thyréoïde, et même de la partie postérieure du cartilage cricoïde. On peut, de cette façon, constater bien des choses dignes d'être connues ; cependant, la valeur de cette méthode a été beaucoup diminuée depuis qu'on a découvert et employé le laryngoscope. Avec un miroir garni d'un manche et légèrement chauffé qu'on applique obliquement à la paroi postérieure du pharynx, on voit, à l'aide d'un bon éclairj^e, i.on-seulement l'épiglotte et la glotte supérieure, mais aussi l'intérieur du larynx, les cordes vocales fausses et vraies, et même jusque dans Tintérieur de la trachée. On peut donc reconnaître, au moyen du laryngoscope, des gonflements, des tumeurs, des ulcérations, des cicatrices, etc., situés à l'orifice et dans l'intérieur du larynx. Il existe même quelques cas où l'on a entrepris des cautérisations et des scarifications dans le larynx ou à son ouverture supérieure, en s'aidant du laryngoscope.
Évidemment des opérations de cette nature demandent beaucoup de patience et d'exercice, autant de la part du malade que de celle de l'opérateur. Les instruments qui ont été construits dans ce but sont généralement très-compliqués.
En tirant la langue en avant, et le plus simple c'est d'en charger le malade lui-même (voy. p. 65), on peut, chez beaucoup de personnes, se rapprocher du larynx, en faciliter par là l'examen et les opérations à faire sur cet organe. — On a essayé d'attirer en avant le bord de l'épiglotte pour pouvoir mieux regarder dans le larynx, mais il paraît que peu de malades le supportent, quelque désirable que soit ce procédé dans bien des cas. — En général, beaucoup de personnes ne sont ni assez raisonnables, ni assez habiles, ni assez maîtres de leurs muscles pharyngiens, pour qu'on puisse eujployer de prime abord le laryngoscope. Lorsqu'il existe une irritation et une sensibilité morbides, lorsque le pharynx est le siège d'une inflammation aiguë, il faudra renoncer à l'emploi du miroir laryngien. Certains individus ont un pharynx si peu spacieux qu'on ne parvient qu'avec beaucoup de difficulté à éclairer le larynx d'une manière suffisante dans cet espace étroit et sombre.
Cathélérisme des i'oies aériennes. — Chez les asphyxiés ou chez les enfants nouveau-nés qui arrivent au monde dans un état asphyxique, il faut essayer si l'on peut les ramener à la vie par l'insufflation d'air dans les poumons. Il ne suffit pas de souffler dans une narine tandis qu'on tient l'autre narine et la bouche fermées ; de cette façon on ne ferait que remplir l'estomac avec de l'air. Il faut introduire directement un tube dans le larynx pour faire arriver de l'air dans le poumon. Le moyen le plus sûr, c'est d'employer une sonde d'homme, ouverte en avant, qu'on introduit sur le doigt après avoir fait tirer la langue en avant. Le doigt maintient l'épiglotte levée, et l'on fait glisser la sonde sur sa partie latérale jusque dans le larynx.
Sur le cadavre et chez les individus en léthargie, où l'opération n'est empêchée par aucun abaissement spasmodique de l'épiglotte, aucune envie de vomir ou de tousser, ni aucune contraction des muscles internes du larynx, et où l'on peut attirer hardiment la langue avec un crochet, cette opération est assez facile. 11 n'en est pas de même chez le vivant. La sensibilité de l'entrée du larynx entraîne des contractions réflexes, des accès de toux et une occlusion glottique tels, que la sonde peut à peine pénétrer et encore moins rester tranquillement en place. Il est même douteux que l'on ait réussi sur le vivant à maintenir pendant un certain temps une sonde dans les voies aériennes. La preuve donnée dans le temps, que l'air expiré se reconnaissait en mettant une lumière devant la sonde, ne prouve rien, car chacun peut faire l'expérience suivante sur lui-môme : quand on fait des mouvements respiratoires, la glotte étant fermée, on entend alternativement l'air entrer dans l'œsophage et en sortir.
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Bronchotomie. — L'ouverture du canal aérien se fait à différents endroits, sur le ligament crico-thyréoïdien, sur les anneaux de la trachée, sur le cartilage cricoïde, sur le cartilage thyréoïde, ou sur plusieurs de ces parties réunies. L'opération est le plus facile entre le cartilage thgréoïde et le cricoïde, à cause de la position superficielle des parties et de la facilité à s'orienter ; mais on y a peu de place et l'on peut aisément s'embarrasser, si l'on blesse l'artère ou la veine crico-thyréoïdienne qui sont situées au bord inférieur du cartilage thyréoïde. Par contre, on a l'avantage de pouvoir prolonger l'incision à travers le cartilage cricoïde jusque dans la trachée, et en cas de besoin on peut même fendre le cartilage thyréoïde vers en haut. — Vincision du cartilage thyréoïde est indiquée lorsqu'on veut enlever quelque chose dans le larynx même, ou lorsqu'un fort développement de la glande thyréoïde empêche de faire l'opération plus bas. On évite volontiers cette méthode pour ne pas exposer les cordes vocales. — Chez les enfants, on coupe d'ordinaire le cartilage cricoïde, dans l'opération de la bronchotomie; chez l'adulte, cette section présente moins d'avantages, parce que ce cartilage n'est plus aussi élastique et qu'il ne se laisse pas écarter aussi facilement que les anneaux de la trachée, qui sont ouverts en arrière. — Si l'on ne veut que donner accès à l'air au moyen d'une canule, on devra préférer, chez les adultes (car chez les enfants l'espace serait trop petit), une incision entre le cartilage thyréoïde et le cricoïde. On peut même exciser une portion de ce dernier. Mais dans les cas où l'on doit éloigner un corps étranger ou un exsudât coagulé des voies aériennes, il faudra toujours couper plusieurs anneaux delà trachée.
A côté de ces méthodes, il faut encore citer la laryngotomie supérieure, qui consiste à faire une incision transversale entre le cartilage thyréoïde et l'os hyoïde ; on découvre le larynx par le haut, en coupant transversalement le ligament hyo-thyréoïdien et ihyréo-épiglottique. Cette opération est facile et peu dangereuse, comme le prouvent les plaies fréquentes faites dans cette direction dans les tentatives de suicide. On sépare les deux muscles qui s'insèrent à la partie inférieure et antérieure de l'os hyoïde, le sterno-hyoïdien et le hyo-thyréoïdien. On n'a pas à craindre de rencontrer des vaisseaux. On peut employer cette méthode pour extirper par la voie la plus courte des polypes de la région supérieure du larynx.
La trachée est située d'autant plus profondément sous la peau
Mî ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.
qu'on la recherche plus bas. Devant elle s'étendent les muscles sterno-hyoïdiens, qui sont réunis sur la ligne médiane par une aponévrose tantôt large, tantôt étroite. Dans la couche plus profonde, on peut rencontrer dans cette opération la glande thyréoïde, et plus bas, les grosses veines thyréoïdiennes, l'artère thyréoïdienne inférieure, même le tronc innominé, s'il s'élève très-haut, mais surtout le thymus avec son aponévrose (chez les enfants). Pour faire la bronchotomie, il faut prendre avant tout en considération la position de la glande thyréoïde. Selon que l'isthme de la glande est plus ou moins fortement développé et qu'il se trouve plus ou moins haut sur le cou, il faut modifier l'opération. Ordinairement on tire cette glande en bas. Mais si sa partie moyenne est située bien haut, ou si elle forme une masse résistante et large, ou si un prolongement fortement développé de cette glande [processus pyramidalis) s'avance sur la ligne médiane jusqu'au-devant du cartilage cricoïde ou du cartilage thyréoïde, l'incision de la trachée au-dessus de cette glande devient impossible. Dans ces cas, on attire aussi bien que possible le corps thyréoïde en haut, et déjà souvent on a été obligé de couper l'isthme. Lorsque le tissu glandulaire est normal, cette section ne présentera souvent pas de danger particulier, mais lorsque la glande se trouve dans un état pathologique, où la tendance aux hémorrhagies est très-grande, cette section doit être évitée autant que possible. (Je conseille de faire toujours des deux côtés une ligature avant d'inciser la glande thyréoïde.)
La bronchotomie exige une tension suffisante du cou et, pour faire saillir le larynx et la trachée, on inclinera la tête en arrière. Il faut donc mettre sous la nuque et la région dorsale supérieure un coussin qui maintienne le malade dans cette position. Cependant il ne faut pas exagérer ; car il est évident que lorsque le cou est fortement tendu en arrière, la dypsnée sera augmentée et pourra amener une véritable asphyxie. (J'ai été obligé d'opérer plusieurs fois des adultes dans une position assise et sans réclinaison de la tête, tellement le danger de suffocation était grand.)
Il n'est permis de chloroformiser les malades que lorsqu'ils ne sont pas encore arrivés à la période asphyxique (page 93), car tout état asphyxique contre -indique l'emploi du chloroforme.
LHncision de la peau pour découvrir le canal aérien doit être suffisamment grande pour qu'on puisse avancer rapidement et voir aussi bien que possible. Dans la couche sous-cutanée, la veine
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jugulaire médiane ou, s'il y en a deux, leurs anastomoses peuvent se présenter sous le bistouri. — Pour éviter plus sûrement les veines ou même les petites artères de cette région, le mieux est d'avoir recours, pour séparer les parties, à la méthode de Langenbeck, qui se sert de deux pinces. L'opérateur saisit la partie de tissu conjonctif qui doit être séparée avec une pince à dents, l'aide saisit à côté avec une seconde pince, on coupe entre les deux. Si l'on n'a pas d'aide, il faut toujours soulever et tendre avec la pince la partie qui doit être coupée.
En fendant l'aponévrose située entre les deux muscles sternohyoïdiens et en s'avançant dans la profondeur vers la trachée, il faut surtout prendre garde d'éviter les vaisseaux ; après avoir coupé l'aponévrose, on doit tâcher d'arriver sur la trachée en dilacérant les tissus dans différentes directions avec des crochets mousses, plutôt que de se servir d'un instrument tranchant. Si un vaisseau donne du sang, il vaut mieux le contourner immédiatement avec une fine aiguille, ronde et courte (1) ; c'est là la méthode hémostatique la plus sûre et la moins longue. En général, il ne faut pas inciser la trachée avant que l'hémorrhagie ait complètement cessé, afin que le sang ne soit pas aspiré immédiatement par la trachée et ne donne lieu, par sa coagulation rapide dans l'intérieur des bronches, à l'asphyxie (2). Mais si l'on n'a pas de temps à perdre et que l'ouverture immédiate de la trachée soit commandée par le danger de l'asphyxie, il faut du moins attirer rapidement la trachée en avant et l'ouvrir large-
(1) Ces aiguilles présentent, pour faire la ligature médiate^, de grands avantages dans beaucoup d'autres opérations encore. J'espère qu'elles seront bientôt d'un usage général dans la pratique.
(2) Je signalerai cette règle aux médecins comme étant d'une importance toute spéciale. A une époque oùj'avais déjà pratiqué bien des fois la trachéotomie, où je ne manquais pas d'aides exercés, j'ai eu le malheur de voir mourir subitement un enfant à la suite delà pénétration du sang dans la trachée (une ligature de la veine jugulaire moyenne s'était détachée par hasard); Je me crois donc obligé d'avertir sérieusement les médecins de ce danger et de les prémunir contre la nonchalance aveo laquelle cette question est traitée par la plupart des auteurs. J'ai eu communication d'un grand nombre de cas où les enfants sont morts dans ces circonstances sous les yeux de l'opérateur, et je me suis convaincu par des expériences sur les lapins de la réahté du danger qu'entraîne la coagulation rapide du sang, pénétré dans les divisions bronchiques.
ment, et au même instant il faut introduire une canule ou une sonde, pour empêcher le sang de pénétrer.
Si l'on est obligé de chercher la trachée au-dessous de la glande thyréoïde, parce que le lobe moyen est fortement développé et est surmonté d'un prolongement pyramidal (1), l'opération peut devenir trèspénible, surtout chez les enfants qui ont le cou gros et court. Dans ces cas on rencontre le thymus, dont les deux lobes supérieurs sont enveloppés d'une aponévrose. Cette aponévrose doit être tirée en bas ou coupée ; des quatre côtés il faut écarter les tissus par des crochets mousses; il faut encore éviter le lacis veineux, souvent très-développé, que forment les veines thyréoïdiennes. A ces difficultés il faut encore ajouter l'aspiration de l'air dans le tissu cellulaire sous-sternal, car les mouvements respiratoires donnent lieu à l'entrée et à la sortie de l'air, et il se développe un emphysème des parties cellulaires situées dans ces régions.
On reconnaît la trachée à sa couleur claire, après avoir écarté les parties latérales avec des crochets mousses (2). Le sang est étanché avec de petites éponges, attachées à l'extrémité d'une baguette. Pour tirer la trachée un peu en avant et pour la fixer convenablement, car elle se meut fortement vers en haut et en bas, on se sert le mieux d'une pince à dents longues et pointues ou d'un petit crochet aigu. Si, de celte façon, l'opérateur soulève la trachée d'une main, l'incision peut être faite avec beaucoup de sûreté par l'autre au moyen d'un petit bistouri pointu. La section faite, la pince à dents sert très-bien à maintenir écartée l'ouverture de la trachée, soit pour enlever un corps étranger, soit pour introduire une canule.
(1) Parmi les enfants que j'ai opérés, il y en avait plusieurs dont la glarde thyréoïde était fortement développée. On reconnaît cet état déjà à l'extérieur, mais bien plus encore après les premières incisions, car la trachée ne peut pas être sentie. Depuis quelque temps je contourne dans ces cas la glande thyréoïde à droite et à gauche de la ligne médiane avec une aiguille mousse, et je fais la ligature. La glande peut alors être coupée sans hémorrhagie. 11 est vrai qu'une conséquence de ce procédé qui ne doit pas être perdue de vue, c'est la gangrène de la partie comprise entre les fils, et le danger d'une hémorrhagie consécutive.
(2) J'ai décrit un crochet à ressort pour les cas où l'on est obhgé d'opérer sans aide.
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Dans tous les cas difficiles et dans ceux où l'on n'a pas d'aide à sa disposition, je donnerais le conseil de passer par chaque côté de la plaie trachéale une anse de fil avant d'introduire la canule. On est alors maître de la trachée, et en voulant changer de canule, on ne se met pas si facilement dans l'embarras de ne pas trouver le vrai chemin et d'enfoncer la canule au devant de la trachée, ce qui est déjà arrivé bien des fois. Les deux anses peuvent facilement être nouées derrière le cou. J'ai pris cette précaution dans à peu près quatre-vingts cas, sans jamais remarquer le moindre inconvénient.
La méthode, employée anciennement, de fixer la trachée avec deux doigts contre la colonne vertébrale, est beaucoup moins sûre que l'usage des pinces à dents. Cette dernière manière d'agir est aussi de beaucoup préférable à l'emploi d'un crochet aigu appliqué à la partie supérieure, ou d'un crochet double à dilatation (d'après Langenbeck) — Les instruments qui servent en même temps de couteau et de dilatateur (Guérin, Thomson, Pitha), à mon avis ne facilitent pas l'opération, au contraire, il me semble qu'ils la rendent plus difficile, au moins chez les enfants, par leur volume et leur facile glissement. Les dilatateurs (de Trousseau et autres) qu'on emploie généralement en France, deviennent superflus lorsqu'on peut écarter les bords de la plaie trachéale avec des anses de fil. En cas de besoin, on pourra toujours se servir de deux sondes recourbées pour dilater l'incision (fig. 30).
fig. 30.
Lorsque le sang, entré accidentellement dans la trachée, met la vie en danger, il faut tout de suite introduire profondément une sonde élastique pour assurer l'entrée de l'air et pour favoriser l'expulsion du sang en soufflant dans la sonde. Quelquefois on parviendra à aspirer un caillot sanguin avec la sonde et à le retirer de cette ftiçon (Hûter). Si l'on n'a pas de sonde à sa disposition^ il n'y a pas d'autre moyen de sauver la vie du malade, que l'aspiration directe du sang avec la bouche (le chirurgien s'expose, il est vrai^ à la contagion). Cette manière d'agir a réussi quelquefois.
Les pseudo-mvmbranes sont souvent le mieux détachées par
â06 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.
riutroduction d'une sonde avec laquelle on peut aussi les retirer. Fréquemment cependant il faut employer à cet effet une pince à dissection ou une pince recourbée (voy. page 21 1).
Si l'opéré doit respirer pendant quelque temps par l'ouverture artificielle de la trachée, il faut introduire une canule qui sera fixée au cou par des rubans. La canule doit avoir une largeur et une longueur suffisantes ; la plus commode, c'est la canule double, dont les deux tubes rentrent l'un dans l'autre, et qui décrit une courbe. Lorsqu'une pareille canule double est introduite dans la trachée, on peut de temps en temps enlever facilement le tuyau intérieur et le nettoyer s'il a été plus ou moins bouché par du sang coagulé.
En cas de besoin^ on peut se servir pour quelque temps d'un fort tuyau de plume ou d'un morceau de sonde. Dans un cas pressant où j'étais obligé d'opérer irrimédiatement sans avoir d'aide à ma disposition, je me suis servi d'un tuyau de plume coupé obliquement à la partie antérieure (fig. 31); cette forme en biseau m'a permis d'introduire
facilement le tuyau dans la trachée sans avoir besoin d'écarter la plaie par des crochets. — On pourrait aussi tenir écartée pendant quelque temps l'ouverture au moyen d'anses de fil (deux de chaque côté) jusqu'à ce qu'on ait pu se procurer une canule.
La canule ne doit pas être trop épaisse, sans quoi elle presse sur les parois de la trachée ; elle ne doit être ni trop ni trop peu courbée, sans quoi sa lumière ne correspond pas à celle de la trachée ; elle ne doit pas avoir d'arêtes vives, car elle pourrait donner lieu à l'érosion, à l'hémorrhagie et à l'ulcération de ia trachée ; enfin elle ne doit pas être trop courte, sans quoi elle glisse trop facilement dehors. — La perforation de la canule sur le dos de la convexité est, à mon avis, préjudiciable si l'ouverture est placée de telle sorte que des granulations puissent s'y engager. — Chez les petits enfants (de deux ans), je n'ai pas appliqué de canule double, parce que le calibre intérieur me paraissait beaucoup trop faible.
Pour le Iraitemenl consécutif, j'ai employé avec avantage une canule
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fermée à la pointe, mais garnie sur les côtés de quatre grandes fenêtres (canule du docteur Lissard) (1) ; ainsi construite, elle ne peut pas produire d'érosion et peut être maniée sans inconvénient par des personnes inexpérimentées. — La canule de Liier, dont la plaque peut se mouvoir sur le tube au moyen d'une articulation^ doit produire, d'après le rapport de quelques chirurgiens français, moins facilement l'ulcération de la trachée ; il me semble que les ulcérations observées dans les hôpitaux de Paris dépendent plutôt de la trop grande dimension des canules ou de leur courbure exagérée, parce que chez mes malades l'ulcération a pu être évitée sans le secours de l'articulation de Liier.
Le malade doit être soigneusement surveillé après la trachéotomie. La canule pourrait se boucher ou se déranger et l'état asphyxique pourrait revenir. Chez les malades atteints de croup, il arrive souvent que des masses gluantes ou même des croûtes dures, formées par du mucus desséché, s'accumulent au-dessous de la canule; il sera nécessaire, dans ces cas, d'enlever la canule et de passer au-dessous de ces matières une sonde ou une plume pour les retirer. — Le mucus qui sort par la canule doit toujours être enlevé pour qu'il ne soit pas aspiré de nouveau par l'inspiration suivante. Si l'on a lieu de supposer que la canule commence à se boucher, il faut introduire une petite plume. Si cela peut se faire, on laisse volontiers la canule extérieure en place pendant deux jours, parce que, dans les premiers temps, sa réintroduction pourrait offrir de grandes difficultés, surtout chez les enfants indociles. Mais si l'on a été obligé de la retirer complètement, il faut s'assurer, en voulant la remettre, du bon chemin, soit en attirant la trachée avec les anses de fil (p. 205) ou avec une sonde recourbée (fig. 30), soit en introduisant préalablement une petite sonde élastique; sans cette précaution, on pourrait faire glisser la canule devant la trachée. Plus tard, après quelques jours, on peut se passer de cette précaution, parce qu'il se fait bientôt autour de la canule un moule formé par les tissus enflammés. — Quand on se sert de la canule pendant assez longtemps, on observe quelquefois, par suite de la rétraction des tissus, une telle tendance au rétrécissement du passage, qu'on ne peut pas sans danger laisser la canule dehors au delà de quelques heures et souvent même au delà de quelques minutes.
Comme l'air qui a traversé la bouche et le nez est plus chaud et plus humide en arrivant dans la trachée et le poumon, que celui qui entre
(1) Anleitung zur Trachéotomie hei Croup. Giessen, 1861.
directement dans la trachée, il paraît naturel d'imiter ce phénomène physiologique en laissant séjourner le malade dans une chambre chaude, et en le faisant respirer au travers d'un foulard lié autour du cou. De cette façon le mucus trachéal se desséchera moins et l'on évitera l'inflammation que l'air froid pourrait produire. Cependant l'importance de l'air chaud et humide a été beaucoup exagérée par certains médecins. Dans les cas de croup récemment opérés, la facilité de l'expectoration est la chose principale, et pour cette raison j'ai toujours laissé la canule à découvert pendant cette période, afin que le garde-malade Tait toujours sous les yeux et qu'il puisse enlever à tout instant le mucus expectoré.
Pendant le traitement consécutif, il faut s'assurer de temps à autre si le larynx est de nouveau perméable, si, par conséquent, on peut laisser la canule de côté. Pour faire cet essai, on ferme l'ouverture extérieure avec le doigt ou on la recouvre d'un emplâtre. Certains malades peuvent déjà se passer de la canule le quatrième jour, d'autres, peut-être à cause d'un gonflement chronique du larynx, doivent la conserver pendant des semaines ; ceux qui sont affectés d'une laryngosténose incurable (par formation de tissu cicatriciel), sont obligés de la garder pendant toute leur vie. — On observe, après un long usage de la canule, une rétraction du canal entre la trachée et la peau; à la fin, il se forme, par suite des progrès de ce raccourcissement, une réunion en forme de lèvre entre la peau et la trachée, et à partir de ce moment, la fistule trachéale est permanente.
La guérison de l'incision trachéale se fait d'ordinaire trèsrapidement dès que la canule est enlevée ; l'ouverture dans la trachée se ferme le plus souvent après quelques jours déjà ; l'ouverture cutanée se raccourcit en général beaucoup dans son diamètre longitudinal, souvent il persiste à peine une cicatrice de la grosseur d'un pois.
Dans quelques cas on a vu les granulations végéter vers l'extérieur de la trachée et y donner lieu à un rétrécissement dangereux. Il est évident qu'une pareille végétation peut remettre le malade en danger d'asphyxie, et peut exiger une deuxième fois la trachéotomie. Un pareil cas se trouve cité dans la Gazette hebdomadaire, 1862.
Quant à l'asphyxie consécutive due à la paralysie des muscles cricoaryténoïdiens latéraux et postérieurs, comparez, p. 196.
Pour la dysphagie et le défaut d'occlusion du larynx, qui persistent à la suite de la trachéotomie faite dans les cas de croup, voyez p. 220.
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Tumeurs et pohjpes du larynx, — Il faut distinguer ici différentes formes de tumeurs : des végétations de la muqueuse (même des kystes muqueux), des papillomes, des fibromes, des végétations cancéreuses. On les appelle polypes, quand ces tissus morbides forment des saillies isolées. Lorsque les excroissances de ce genre sont mobiles, qu'elles sont pédiculées ou qu'elles s'insèrent sur un repli de la muqueuse, elles peuvent donner lieu à des symptômes très-variables dépendant des changements qu'elles subissent dans leur position. Elles peuvent donner lieu à l'enrouement, à l'aphonie ; lorsqu'elles sont volumineuses, elles peuvent rétrécir le canal aérien; lorsqu'elles se placent dans l'ouverture de la glotte, elles peuvent (par exemple, à la suite d'une forte expiration) fermer subitement le larynx à l'instar d'une soupape, et donner lieu à la suffocation. On a vu quelquefois des fragments de pareilles végétations épiihéliales être expectorés. Depuis l'emploi du laryngoscope, le diagnostic de ces polypes est devenu facile. On reconnaît ainsi l'existence de la tumeur, son volume et sa couleur, son siège, sa mobilité et l'on peut déduire de ces données des indications beaucoup plus précises que dans le temps,
Si de pareilles végétations menacent d'emporter le malade par asphyxie, il faut faire avant tout la trachéotomie ; plus tard on peut, selon les circonstances, ouvrir également le larynx en fendant le cartilage thyréoïde (ou en faisant une incision transversale entre le cartilage thyréoïde et l'os hyoïde, voy. p. 201), et ainsi le polype peut être enlevé avec les ciseaux; Ehrmann (de Strasbourg) est le premier qui ait fait cette opération avec succès. L'extirpation d'un pareil polype se fait le plus souvent en deux temps , car l'opération sur le larynx se fait beaucoup plus facilement, lorsqu'il existe une canule dans la trachée et le danger d'une aspiration du sang n'est pas autant à craindre.
Si l'on a le temps d'observer le malade et de se rendre un compte exact du siège et de la nature de la tumeur, les circonstances qu'on aura à peser seront à peu près les suivantes :
1° Un polype mobile du larynx, qui s'insérant au bord des cordes vocales supérieures fait une telle saillie qu'on peut le voir au fond de la gorge, s'enlève le plus facilement avec des ciseaux courbes. A l'imitation de Middeldorpf, on peut également enlever un pareil polype avec l'appareil galvano-causlique sans avoir à craindre une hémorrhagie. On a encore employé avec
succès la section instantanée par une ligature (d'après Maisonneuve) ou par écrasement (Gibb),
2° Si un polype fait saillie dans l'intérieur de la cavité laryngienne et qu'il n'ait pas un pédicule trop large, il peut être opéré par section du pédicule (d'après Bruns). Le procédé consiste à couper le pédicule avec une lancette garnie d'un long manche en se servant du laryngoscope. L'opération demande, il est vrai, beaucoup d'exercice, tant de la part de l'opérateur que de celle du malade. Il ne faut pas oublier que lorsqu'on essaye de faire l'opération sans y réussir, un pareil polype peut s'enfler rapidement et menacer le malade d'asphyxie.
3° Si l'on ne peut pas atteindre la tumeur par en haut, si son lieu d'insertion est trop profond ou trop large, on ne peut faire l'extirpation que par le dehors à l'aide de la laryngotomie ou de la trachéotomie. Pour extirper une tumeur située au-dessus des cordes vocales, il faudrait faire la laryngotomie entre le cartilage thyréoïde et l'os hyoïde.
i° Lorsqu'il s'agit de tumeurs qu'on ne peut pas extirper, par exemple de cancers, on est souvent obligé de faire la trachéotomie et de placer une canule qui restera en permanence pour empêcher au moins la suffocation.
Corps étrangers dans les voies aériennes. — L'entrée du larynx est la partie sensible dont l'attouchement produit la toux convulsive la plus forte ; si le corps étranger a dépassé cet endroit, l'irritation est moins forte et les symptômes dépendent bien plus de l'obstacle mécanique que le corps étranger oppose au passage de l'air en rétrécissant ou en obturant le conduit aérien. Le corps étranger peut se fixer quelque part, surtout s'il est anguleux ou susceptible de se gonfler, ou bien il peut monter et descendre avec les mouvements respiratoires, de telle sorte qu'il va jusqu'aux bronches pendant l'inspiration et revient au larynx pendant l'expiration. Dans ces cas, on sent souvent sous les doigts ces mouvements de va-et-vient du corps étranger. S'il est petit et lisse, il peut de nouveau être rejeté par la toux; dans le cas contraire, il est à craindre qu'il reste fixé dans le larynx ou qu'il bouche l'une des divisions bronchiques, ou qu'il donne lieu par son irritation continue à des accès fréquents de suffocation et à des inflammations catarrhales persistantes. S'il reste fixé dans une des grosses bronches (ordinairement dans la bronche droite dont la direction est presque perpendiculaire à celle de la trachée), l'un des pournons est empêché de respirer et l'on n'y
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entend plus de bruit vésiculaire, ou au moins il est faible et limité à une certaine partie. Plus tard, il peut se développer un abcès pulmonaire. Dans quelques cas, on a vu le corps étranger séjourner pendant longtemps dans la trachée sans donner lieu à d'autres accidents qu'un catarrhe chronique. Mais les malades peuvent être considérablement affaiblis par un pareil catarrhe de la trachée, de sorte qu'ils maigrissent beaucoup et ressemblent à un phthisique arrivé à la dernière période (1).
La méthode à employer dans un pareil cas dépend du siège qu'occupe le corps étranger. S'il se trouvait dans le larynx, par exemple, dans les ventricules (ce qui pourrait peut-être se constater avec le laryngoscope), on serait obligé d'essayer de le retirer par la trachée, ou de le repousser vers en haut, ou bien on fendrait le cartilage thyréoïde sur la ligne médiane pour arriver directement sur lui.
Si le corps étranger monte et descend dans la trachée, ce qui arrive le plus souvent, on coupe quelques anneaux de la trachée et l'on écarte suffisamment l'incision au moyen d'anses de fil ou de crochets mousses pour permettre au corps étranger de sortir; il est ordinairement chassé dehors pendant l'expiration. Si le corps étranger s'est fixé plus bas, on cherche à le saisir avec une longue pince étroite, construite spécialement pour ce cas (et que chaque opérateur devrait posséder), ou avec une anse de fil de fer, ou bien encore avec un fil de fer double retourné en forme de crochet mousse. Une règle essentielle dans ces cas, c'est de faire l'incision à la trachée très-grande, de couper quatre ou cinq anneaux. En cas de besoin, on fendrait la glande thyréoïde. Dans certains cas, on n'a pas pu sortir les corps étrangers ou on ne les a eus qu'avec beaucoup de peine par la seule raison que l'incision avait été trop petite pour permettre au corps de sortir ou pour manier facilement les instruments. Pour rendre le corps mobile, on peut mettre au malade la tête en bas pendant peu de temps, en le faisant tenir par des individus vigoureux aux épaules et au bassin. Un coup sur la région dorsale supérieure peut aider
(1) En 1854, à la clinique de Marbourg, j'ai retiré de la trachée un haricot qui y était depuis vingt-deux jours. L'enfant était devenu tout à fait faible et anémique, mais il reprit bientôt des forces. Le haricot était trop vieux pour pouvoir encore germer, sans quoi l'enfant serait certainement mort suffoqué dans les premiers jours, à la suite du gonflement du haricot.
à le dégager. Si cela ne réussit pas, le mieux sera de placer des deux côtés de la plaie une anse de fil, dans l'intention de revenir plus tard aux mêmes essais, ou d'attendre l'élimination spontanée du corps, ce qui n'est pas impossible.
Pharyngite. — Les causes qui donnent lieu à des processus inflammatoires variés du pharynx avec gonflement, formation d'abcès, d'ulcères ou de gangrène, processus qui peuvent mettre obstacle, soit à la déglutition, soit à la respiration, sont principalement les suivantes : 1° Les substances cautérisantes, par exemple, l'eau chaude, l'acide sulfurique, etc. On a souvent observé (chez les enfants), à la suite de brûlures par Teau chaude, un gonflement très-aigu avec embarras si grand de la respiration, qu'on ne pouvait empêcher la suffocation que par la trachéotomie. L'acide sulfurique et autres substances semblables, auxquelles ceux qui veulent se suicider ont quelquefois recours, semblent presque toujours passer rapidement le long du pharynx, de sorte que la cautérisation n'y est que superficielle. C'est ainsi que l'acide sulfurique produit de préférence une forte destruction un peu plus bas, dans l'œsophage, et, comme conséquence fréquente, le rétrécissement cicatriciel. Souvent la déglutition est si rapide, que son action la plus forte ne s'observe que dans l'estomac qui devient alors le point de départ de la mort. 2° Certaines inflammations dyscrasiques et spécifiques, par exemple, la syphilis, le lupus, le cancer, l'érysipèle, la scarlatine, la variole, le typhus, l'angine diphthéritique et gangreneuse. Tous ces processus peuvent se compliquer de gonflement, de spasme, d'ulcération et de formation de cicatrices, rendre ainsi la déglutition impossible et embarrasser la respiration. Il faut quelquefois avoir recours dans ces cas à la sonde œsophagienne pour nourrir le malade, ou faire la trachéotomie (lorsqu'il y a gonflement de l'entrée du larynx, c'est-à-dire œdème de la glotte, page 96), ou cautériser les endroits malades. La cautérisation avec la pierre infernale et le badigeonnage avec une solution astringente, telle que la solution d'alun, ont été surtout recommandés dans le croup du pharynx, lorsqu'on a à craindre de voir s'avancer la maladie vers le larynx. Chez les enfants indociles, cette opération est rendue beaucoup plus aisée par l'usagedu spéculum delabouche(fig. 32). 3° Les ahcès intérieurs, appelés rétro-phary7ujiens, compriment le |)harynx. Ils ont leur point de départ dans les vertèbres supérieures, ou dans les petits ganglions lymphatiques situés derrière le pharynx, ou dans le tissu cellulaire de cette ré-
cou. 2U
gion (1); quelquefois aussi ils proviennent de la partie la plus postérieure des amygdales et du palais. Le pharynx participe plus ou moins à cette inflammation. La tumeur se développe principalement vers l'intérieur de la cavité et comprime le larynx, il y a de la dysphagie et des accès de suflFocation. Ces abcès ont déjà souvent été méconnus, surtout chez les enfants, et ont entraîné la mort, 11 faut les ouvrir de bonne heure ; quelquefois la simple pression du doigt suffit, d'autres fois il faut employer le bistouri. Si l'on a à sa disposition un spéculum de la bouche (fig. 32), le diagnostic et le traitement de ces abcès n'offriront plus de difficulté, et l'on pourra se passer des instruments à lame cachée (pharyngotome) inventés pour ces cas.
Diagnostic des affections du pharynx. — Pour voir la paroi postérieure du pharynx, il suffit, en général, d'abaisser un peu la langue du malade et de lui faire faire une forte inspiration par la bouche. Chez les enfants désobéissants ou chez des personnes peu raisonnables, qui se débattent, serrent fortement les dents et menacent de mordre le médecin, il faut protéger le doigt avec un dé annulaire ou un anneau protecteur spécial, ou bien il faut se servir du dilatateur (comparez p. 223). Dans un grand nombre de cas, je me suis servi avec avantage du spéculum de la bouche (fig. 32), dont le dessin se trouve ci-contre. Lorsque cet
Fig. 32.
instrument est fermé, il peut facilement être introduit derrière les dents à cause de sa forme conique aplatie, si on l'ouvre une
(1) Le tissu cellulaire de la région pharyngienne inférieure a une structure très-lâche à raison de la mobilité de cette partie. Il pourrait s'y développer de grandes collections purulentes s'étendant le long de l'œsophage. L'abcès passe d'autant plus facilement inaperçu qu'il est situé plus bas.
fois introduit, il écarte avec beaucoup de sûreté les mâchoires et les dents : tandis qu'une des plaques abaisse la langue, l'autre s'appuie sur le palais. Le chirurgien peut loucher avec les doigts de I autre main les parties intérieures ou faire une cautérisation, une scarification ou une ouverture d'abcès, etc.. sans être beaucoup dérangé par la résistance du nnalade. Le spéculunm peut également trouver son application chez les adultes; il est trèsutile chez tous les malades inquiets et peureux.
Une grande partie du pharynx peut être éclairée et examinée avec le laryngoscope (p. 199). L'exploration avec le do/gft peut également nous révéler bien des choses. La partie inférieure du pharynx (la région de l'épiglotte, des cordes vocales supérieures, des cartilages aryténoïdes et cricoïde, des cornes du cartilage Ihyréoïde) peut être examinée avec l'indicateur, s'il n'est pas trop court, et l'on peut avec un peu d'exercice se rendre compte de l'état normal ou pathologique de ces parties. Chez beaucoup d'individus, surtout chez les femmes et les enfants, on arrive avec un doigt un peu long jusque derrière le cartilage cricoïde, de sorte que l'entrée de l'œsophage est également accessible à un examen direct. — L'état des corps vertébraux supérieurs peut également être examiné par le pharynx à l'aide du doigt. — Si le malade récline la tête, on remarque chez certains individus un rétrécissement remarquable du pharynx par la saillie que forme en avant la colonne vertébrale; ce rétrécissement de l'arrière-bouche peut être si considérable que l'indicateur ne peut plus s'y engager. Par conséquent, chez ces personnes, le pharynx ne peut être examiné convenablement qu'en inclinant la tête en avant. Il ressort de ce fait la règle que chez un malade dont le pharynx est rétréci par une maladie, on ne doit pas récliner la tête en arrière, car on pourrait donner lieu à l'asphyxie.
Il est vrai que cette sorte d'asphyxie a été rarement notée jusqu'à présent, on ne l'a réellement constatée qu'après les résections de la mâchoire et après les incisions profondes au-dessus de l'os hyoïde (Fleming); mais probablement elle s'est présentée bien souvent sans qu'on ait fait attention à cette cause. Je connais plusieurs cas ou une asphyxie subite est venue s'ajoutera un gonflement chronique des amygdales et de la région gloltique, au moment oîi la tête a été inclinée en arrière. Dans un cas que j'ai vu il y a bien longtemps, l'asphyxie se déclara au moment où la tète était fortement reclinée pour commencer l'opération d'un gros polype du pharynx. — L'asphyxie chloroformique me semble devoir
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être attribuée en grande partie, comme cela a été montré page 165, à l'occlusion de l'ouverture supérieure du larynx sous l'influence de la position réclinée de la tète et de l'application de la base de la langue à la paroi postérieure du pharynx.
Blessures de Vœsophage. — Si l'œsophage ou le pharynx ont été blessés par l'extérieur, on le reconnaîtra d'abord par l'écoulement de la salive ou de l'eau que le malade cherche à avaler. Si la trachée ou le larynx ou la région entre le larynx et l'os hyoïde ont été coupés en même temps, on verra facilement jusque dans le pharynx, parce que ces plaies sont toujours béantes. — > La déglutition est impossible à la suite d'une blessure du pharynx, soit à cause de la sensibilité et de l'envie de vomir, soit mécaniquement, en ce que dans les blessures du pharynx la contraction des muscles de cet organe ne peut pas pousser les aliments dans l'œsophage et que, dans les blessures de l'œsophage, ce dernier conduit ne peut pas les faire avancer plus loin, mais les pousse à travers la plaie. Dans un pareil cas, il ne reste guère d'autre ressource que de nourrir le malade pendant quelque temps au moyen de lavements, car l'introduction d'une sonde œsophagienne n'est pas toujours facilement supportée, parce que cet instrument donne Heu à de violents accès de toux et à des envies de vomir. — Lorsque la plaie est transversale, il faut in= cliner la tête fortement en avant pour éviter autant que possible que la plaie reste béante. (Une suture du pharynx même, avec une anse de fil dont les extrémités sont roulées ensemble, pourrait être utile. Comp. p. 192). — Après quelque temps, lorsque la plaie commence à se couvrir de granulations, le malade souvent apprend peu à peu à avaler de nouveau; il parvient à faire descendre quelque chose en tenant la plaie extérieure fermée. Si la déglutition ne revient pas spontanément, il faudra avoir recours à la sonde œsophagienne (p. 222). Si les granulations continuent de se produire, la plaie peut se fermer et guérir complètement.
Dans quelques cas rares on a vu se former une fistule pharyngienne par suite de la réunion en forme de lèvre de la peau avec la muqueuse du pharynx. Dans la plupart des cas qu'on a rangés dans cette catégorie il est vrai que la fistule n'aboutissait pas dans le pharynx, mais plutôt dans la cavité buccale, sur la partie postérieure ou latérale de la base de la langue. lien était ainsi dans un cas renommé (d'Albers) que j'ai également vu et où la muqueuse du dos de la langue, immédiatement devant l'épiglotte, communiquait avec la peau devant l'os hyoïde ; cette fistule s'était formée à la suite d'une forte incision transversale. Les lésions
de cette espèce doivent être traitées de la même façon que les fistules laryngiennes (p. 192).
Une lésion interne de l'œsophage, par exemple celle qui est la conséquence d'un coup de feu dont l'ouverture extérieure est étroite, ou bien une plaie qui a élé produite par l'intérieur, pourrait donner lieu à un épanchement dangereux d'aliments dans le tissu cellulaire avec fusées purulentes vers la cavité thoracique. A cause de la difiQculté d'un diagnostic précis, et à raison de la situation profonde de la partie malade, il sera ditïicile au chirurgien d'intervenir j cependant si l'on pouvait reconnaître exactement l'état du malade, il faudrait faire une incision pour permettre à l'épanchement de se déverser vers l'extérieur.
Corps étrangers de Vœsophage. — La raison pourquoi un corps s'arrête dans l'œsophage est ou bien son volume ou la contraction spasmodique des muscles, d'autres fois le corps étranger se fixe dans les tissus avec ses arêtes ou ses angles, ou bien il s'implante comme un crochet. Souvent on réussit à le dégager par la voie naturelle, c'est-à-dire par la déglutition ou le vomissement ; s'il n'est pas éloigné, il y a lieu de craindre une perforation. (Si, par exception, le corps produit latéralement un diverticulum et qu'il y séjourne, il peut donner lieu pendant des années à des embarras dans la déglutition et la respiration). Si le corps étranger se trouve derrière l'entrée du larynx, par exemple dans l'enfoncement formé par le cartilage cricoïde et les cornes du cartilage thyréoïde, il peut être cause de suffocation, soit immédiatement, en produisant l'occlusion de la glotte, soit médiatement, par une tumeur inflammatoire. S'il perfore l'œsophage, on a à craindre des fusées purulentes mortelles vers la plèvre, ou bien la lésion d'un gros tronc vasculaire avoisi-
nant.
Il est très-souvent difficile de diagnostiquer si un corps étranger est resté ou non dans l'œsophage. Le malade n'a pas un sentiment précis de sa présence. Une affection spasmodique ou la douleur produite par une écorchure peut donner au malade la sensation do l'existence d'un corps étranger. Si le corps ou la tentative d'extraction a donné lieu à de l'inflammation, la question sera encore plus difficile. Des corps pointus (par exemple des aiguilles) et des corps plats à arêtes vives, tels que des pièces de monnaie, etc. , peuvent s'arrêter dans l'œsophage sans que la déglutition des liquides soit entravée. Une sonde œsophagienne molle peut également glisser le long de ces corps, sans pouvoir en faire constater la
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présence. Il faul donc employer dans ces cas un instrument à extrémité dure (fig. 32).
On voit sur la figure 33 un fragment osseux plat, dont les angles pointus avaient perforé l'œsophage à droite et à gauche, et dont la pré-
Fig. 33.
sence n'a pas été reconnue pendant la vie, quoique l'endroit où il s'était fixé n'ait été qu'à un travers de doigt au-dessous du cartilage cricoïde.
Si le corps étranger se trouve dans la portion inférieure du pharynx, on tâchera de l'extraire avec les doigts ou avec une pince recourbée (quelquefois il faut faire la trachéotomie, avant même d'essayer autre chose). On ne doit pas oublier qu'un doigt un peu long peut aller jusqu'au cartilage cricoïde, et que, par conséquent, il peut servir ou aider à éloigner un corps situé dans la partie inférieure du pharynx. Quelques-unes des opérations que l'on a publiées sous le nom d'œsophagotomie, n'étaient en réahté que des incisions dans le pharynx, et il est permis de supposer que dans un pareil cas, une simple pince à polype aurait suffi pour enlever le corps étranger. Les pinces ont, il est vrai, l'inconvénient de saisir souvent plus facilement la luelle ou l'épiglotte que le corps étranger.
Si le corps étranger est situé au-dessous du pharynx, c'est-àdire, au-dessous du cartilage cricoïde, il se placera selon toute probabilité de telle sorte qu'il distendra l'œsophage transversalement. D'après cela il faudra introduire les instruments de telle sorte qu'ils correspondent à la position transversale de ces corps. Une wise de fil de fer qu'on recourbe en crochet plus ou moins ouvert, selon le besoin, et qui ressemble à l'ophthalmostat ordinaire, peut être essayée en premier lieu. Dans quelques cas le crochet œsophagien plat et mobile peut rendre de bons services; mais il ne peut être employé, comme l'indique sa forme, que pour extraire des corps plats. Pour les corps pointus, il faudrait donner la préférence à l'instrument de Weiss, qui est constitué par des faisceaux de soies élastiques disposés sous forme de parasol. Les pinces œsophagiennes no peuvent pas être employées dans ces cas, car les
plis delà muqueuse s'engagent immédiatement dans la pince. — Dans beaucoup de cas, la méthode la plus simple est de pousser le corps étranger dans l'estom.ac, en introduisant une longue tige de baleine, à l'extrémité de laquelle est fixée une éponge ou un petit bouton rond. 11 est évident qu'on doit être excessivement prudent en faisant cette opération, et qu'on ne doit pas employer cette méthode lorsque le corps est pointu. — Si tout a été essayé en vain et qu'une inflammation violente soit venue compliquer la présence du corps étranger, ou bien si le malade ne s'est présenté que dans cette période, il ne faut pas tarder de faire l'œsophagotomie. Plus on attend, plus on risque de voir se former une perforation et des abcès avec fusée purulente vers la cavité thoracique. Quelques opérations de ce genre ont été malheureuses par la seule raison qu'on les avait faites trop tard.
OEsophagotomie. — Pour mettre l'œsophage à nu, il faut passer entre le muscle sterno-thyréoïdien et la carotide; c'est donc une incision au bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien qu'il faut faire. A l'aide de crochets mousses on tire la trachée, la glande Ihyréoïde et le muscle sterno-thyréoïdien en dedans, le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le paquet vasculaire en dehors ; le muscle omo-hyoïdien doit être écarté ou coupé. On couperait même sans hésiter le sterno-cléido-mastoïdien, s'il rendait l'opération trop difficile. L'artère Ihyréoïdienne supérieure est facile à éviter à cause de sa position élevée et superficielle. Il en est de même du nerf laryngé supérieur. Par contre, la thyréoïdienne inférieure, qui passe transversalement derrière la carotide, pourrait rendre l'opération plus dilficile et mérite d'attirer tout spécialement l'attention du chirurgien. On préfère de faire l'opération du côté gauche, parce que la partie inférieure de l'œsophage est un peu tournée de ce côté. — S'il existe un corps étranger, on pourra inciser l'œsophage sur lui; dans le cas contraire, on rouvre à vide et l'on agrandit l'ouverture avec le bistouri boutonné, ou bien on peut se faire soulever la paroi avec une sonde et inciser sur cette dernière. L'extraction du corps étranger se fait, soit avec le doigt, soit avec des pinces; on peut le repousser par en haut, ou le faire sortir par une pression extérieure, etc. La plaie est abandonnée à la guérison par seconde intention.
Dysphagie, paralysie du pharynx. — La déglutition est composée de deux actes : d"abord le bol alimentaire est poussé du pharynx dans l'œsophage, ensuite ce dernier le fait descendre
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vers Testomac à l'aide de ses contractions péristaltiques. Il doit donc également exister deux, espèces de dysphagie, dont l'une siège dans le pharynx et l'autre dans l'œsophage. Le premier acte de la déglutition nécessite l'occlusion du pharynx du côté du nez, du larynx et de la bouche ; en même temps l'entrée de l'œsophage est soulevée et dilatée, l'épiglotte s'abaisse et le pharynx se contracte de haut en bas, A la suite d'un gonflement, d'une rétraction cicatricielle ou d'une dégénérescence carcinomateuse des parois du pharynx, ou bien à la suite d'une affection paralytique (par exemple apoplectique) ou spasmodique des muscles pharyngiens, ce premier acte de la déglutition est entravé. Dans les temps récents, la paralysie du pharynx a été souvent observée consécutivement à la diphthérite. On voit les malades de cette espèce être affectés de dysphagie après la disparition complète du croup pharyngien; souvent même l'occlusion du côté du nez et du larynx est impossible. La déglutition ne se fait pas du tout, ou elle se fait incomplètement, c'est-à-dire les substances qui doivent être avalées passent en partie dans le nez ou dans le larynx. Certains malades souffrent tellement des accès de toux qui les prennent chaque fois qu'ils essayent d'avaler, qu'ils refusent de boire et de manger, et sont ainsi exposés à mourir d'inanition. Dans ces cas, il faudra toujours essayer d'employer la sonde œsophagienne.
Chez plusieurs de mes malades atteints de croup, j'ai observé une paralysie incomplète, de sorte que les liquides arrivaient en partie dans le larynx et furent chassés par la toux, soit à côté de la canule, soit par la canule. La guérison s'établit malgré cela chez un certain nombre de ces enfants ; chez ceux qui succombaient, on ne trouvait pas à l'autopsie de modification des muscles du pharynx, et la muqueuse ne présentait plus de trace de la maladie précédente.
Le défaut d'action du pharynx peut jusqu'à un certain point être remplacé par une sonde œsophagienne par laquelle on introduit des aliments dans le corps. Il n'est pas nécessaire d'engager profondément cette sonde, car l'œsophage pousse immédiatement les aliments plus loin.
La dysphagie qui dépend d'une maladie du pharynx est facile à distinguer de celle qui provient du rétrécissement de l'œsophage, car on reconnaît sans peine que dans le premier cas l'ingestion des aliments dans l'œsophage ne se fait pas, mais que ceux-ci ressortent immédiatement par la tonx et la régurgitation. — Les mêmes symptômes doivent
se montrer lorsqu'il y a rétrécissement de l'entrée de l'œsophage, tel que celui dont Home donne un dessin^ et que Chélius dit avoir observé souvent. A l'endroit qui se trouve derrière le cartilage cricoïde, oii la muqueuse est déjà plissée à l'état normal, il se formerait, d'après ces auteurs, un pli annulaire de la muqueuse qui se rétrécirait de plus en plus et ne laisserait qu'une très-petite ouverture, La malade de Home mourut après une cautérisation. Chélius recommande des sondes dilatatrices.
Quant au diverticulum situé derrière l'entrée de l'œsophage, voyez page 222.
Les spasmes de l'œsophage^ purement nerveux, tels que les spasmes tétaniques, hydrophobiques, hystériques, ne se prêtent pas à un traitement chirurgical. — Si une personne est prise pendant le repas d'un spasme œsophagien^ elle peut croire à la présence d'un corps étranger dans cet organe.
Rétrécissement de l'œsophage. — Si le deuxième acte de la déglutition, la progression du bol, est gêné, il est permis d'admettre un rétrécissement de l'œsophage.
Des tumeurs de nature très-diverse, des rétractions cicatricielles (par exemple après l'eaipoisonnement avec l'acide sulfurique), ou, ce qui est le plus fréquent, une dégénérescence cancéreuse, peuvent rétrécir l'œsophage de telle sorte qu'au début les substances molles et liquides peuvent seules passer, et qua la fin rien ne peut plus arriver dans l'estomac. Le cancer se montre soit sous la forme d'un ulcère avec rétraction, soit sous celle d'une induration squirrheuse ou sous celle dune tumeur exubérante. Dans les trois cas il y a obstacle à la déglutition. — Les aliments s'arrêtent à l'endroit rétréci ; après quelque temps survient une contraction antipéristaltique, et le contenu de l'œsophage est rejeté. La méthode curalive la plus naturelle, dans un pareil cas, c'est l'introduction d'une sonde œsophagienne
Fig. 34.
dilatatrice pour maintenir l'œsophage ouvert, pour s'opposer à laugmenlation du rétrécissement ou môme pour le dilater. Dans ce but on emploie des sondes de baleine (fig. 34), garnies d'un
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manche, et doril l'extrémité antérieure est renflée en forme d'olive ou de sablier (elle peut être d'ivoire, gutta-percha, etc.); ces sondes sont pressées contre l'endroit rétréci et poussées à travers l'ouverture.
Le passage de la sonde du pharynx dans l'œsophage ne présente pas, en général, de difficulté ; il suffit que la tige soit assez élastique, et que l'extrémité boutonnée ne soit ni trop petite ni trop grosse. Il ne faut pas oublier qu'à l'entrée de l'œsophage il existe un endroit rétréci qui est maintenu fermé par une espèce de sphincter : si l'on introduit un boulon trop gros, il est arrêté par le cartilage cricoïde; mais si la sonde est trop mince, trop pointue, elle s'engagera dans les poches latérales qui se trouvent à côté du cartilage cricoïde, au lieu de passer à côté d'elles.
Souvent il suffit d'introduire une fois la sonde, pour que la dysphagie soit diminuée notablement ; mais d'autres malades sont ol3ligés de revenir fréquemment à l'usage de la sonde, et de le continuer pendant quelque temps, pour prévenir le retour du mal ; il en est de même pour le rétrécissement cicatriciel de l'urèthre.
Pournourrir les malades qui ne peuvent pas avalera cause d'un rétrécissement de l'œsophage, il faut faire passer une sonde à travers l'endroit rétréci. — Lorsqu'il existe un rétrécissement situé très-haut et qui menace d'emporter le malade par manque de nourriture, il reste encore la lessource de l'œsophagotomie, suivie de l'introduction d'une sonde par la plaie. — Si celte opération ne pouvait pas être exécutée, on pourrait essayer de faire, d'après le conseil de Sédillot^ la gastrotomie.
Polypes du pharynx. — Ce que nous avons dit (page 76) des polypes pharyngiens qui ont leur point de départ à la base du crâne et dans la cavité naso-pharyngienne, s'applique également aux polypes et aux tumeurs polypeuses de la région inférieure du pharynx. Par contre, il existe des symptômes tout spéciaux pour les polypes de l'œsophage, qui naissent en général dans la région cricoïdienne postérieure et se développent vers en bas. Ces polypes sont le plus souvent très-mobiles, plus ou moins pédicules ; ils peuvent de temps à autre être chassés de l'œsophage dans le pharynx par le vomissement- Évidemment ils ne restent pas longtemps dans cette position, parce qu'ils empêchent la respiration et donnent lieu à un besoin continuel d'avaler.
Un pareil polype peut, lorsqu'il a été repoussé dans le pharynx, être entouré d'une ligature et coupé ; cette opération, faite par Middeldorpf, exige cependant des conditions très-favorables. Si elles ne se rencontraient pas, la seule méthode possible ce serait d'ouvrir l'œsophage parle dehors, et de couper le pédicule du polype. Un essai d'arracher
le polype a été suivi (d'après les communications verbales qui m'en ont été faites) de mort instantanée par suftocation. Dans 1^ cas de Dallas, si souvent cité, le polype avait exigé la trachéotomie. (Comparez p. 216.)
Dilatalion de l'œsophage. — Les dilatations sont quelquefois la suite d'un rétrécissement, et sont dues à ce que les aliments s'accumulent au-dessus de l'endroit rétréci. En général il s'y ajuute une hypertrophie de la tunique musculaire. — Lorsqu'il y a dilatation par paralysie, et que l'œsophage est incapable de chasser ce qu'il a reçu du pharynx, ce tube peut se remplir jusqu'en haut et à la fin déborder, ce qui ex-, poserait les malades au danger de suffocation.
Des diverticulum, formés par la hernie de la muqueuse^ à travers les fibres musculaires, peuvent se montrer à différents endroits de l'œsophage ; on les a observés le plus souvent derrière le cartilage cricoïde ; dans certains cas, le diverticulum prend les dimensions d'un grand sac où se rend toute la nourriture, au lieu d'aller dans l'estomac. Le contenu du diverticulum entre alors en fermentation ou en putréfaction, quand il n'est pas régurgité, et à la fm le malade succombe d'inanition. — Si le diverticulum est situé au cou, on peut le vider par une pression extérieure. La mauvaise odeur de ce qui est régurgité, de même que l'évacuation du sac lorsque la position de la tète est momentanément basse, peuvent contribuer à fixer le diagnostic. — Il paraît qu'on n'a jamais essayé de faire une opération pour guérir cet état; cependant, lorsqu'on a positivement reconnu l'existence d'un diverticulum situé derrière la portion laryngienne du pharynx, il faut, sans hésiter^ l'ouvrir par l'extérieur, le lier ou l'extirper, surtout lorsqu'il est à craindre que le malade ne vienne à mourir de faim.
Sondes œsophagiennes, — Les sondes œsophagiennes ordinaires sont des tubes élastiques épais et longs, qu'on introduit dans le pharynx et qu'on pousse vers l'estomac, lorsque l'endroit rétréci, situé au commencement de l'oesophage, est traversé. Si le malade doit être nourri par la sonde, il faut y ajouter un petit entonnoir pour pouvoir verser le bouillon, etc. Si la contraction du pharynx fait seule défaut, il suffit d'un tube court qui ne va que jusque dans l'œsophage; ce dernier organe se suffit alors pour pousser les substances ingérées plus loin.
En général, il n'est pas difficile d'introduire la sonde œsophagienne, surtout lorsqu'on lui donne la direction convenable par une tige de baleine légèrement recourbée. Le malade inclinera un peu la tête en arrière. Avec l'indicateur d'une main on peut guider l'extrémité de la sonde, tandis que l'autre main la fait avancer doucement. On facilite quelquefois son introduction en
cou.
abaissant la langue avec le doigt, oa en la faisant sortir, ou en engageant le malade à faire un mouvement de déglutition.
Les sondes œsophagiennes sont employées pour vider le contenu de l'estomac avec une pompe aspirante en cas dC empoisonnement, ou pour nourrir un malade qui ne peut pas avaler par suite d'un rétrécissement ou d"une paralysie, ou pour empêcher la sortie des aliments en cas de blessures et de perforations, par exemple entre l'œsophage et la trachée.
S'il ne s'agit que de nourrir le malade avec des liquides, on peut introduire la sonde œsophagienne parle nez; dans ce cas il faudra choisir une sonde d'un faible calibre et à parois molles et élastiques.
Si le malade (par exemple un fou ou un individu qui veut se donner la mort)s'oppose à l'introduction delà sonde par la bouche, qu'il la serre avec les dents, etc., l'opérateur peut, pour se garantir les doigts, se servir du dilatateur des mâchoires (1) que j'ai récemment inventé. Ou bien on peut aussi introduire dans la bouche, d'après la méthode anglaise, un garrot de bois en forme d'anneau (Gag) et garni de deux branches latérales (fig.35).
Fiff. 35.
On introduit la sonde par l'anneau, et les branches sont placées entre les molaires; on peut fixer cet appareil avec des rubans qu'on he derrière la tète, ce qui ne ressemble pas mal à une bride de cheval.
La sonde introduite par la bouche donne lieu le plus souvent, par suite de son contact avec l'os hyoïde, la région épigloltique, etc., à une irritation trop forte pour qu'on puisse la laisser en place pendant quelque temps. Si l'on avait l'intention de la laisser à demeure, il faudrait l'introduire par le nez.
(1) Il est représenté dans Langenheck's A^'chiv, Bd. YII, p. 885.
