CHAPITRE VI

' § f . — Glande nianïniaîre.

Mamelon. — Abcès du sein. — Hypertrophie du sein. — Tumeurs du sein. — Extirpation du sein.

Mamelon. — Le mamelon offre, à cause de sa peau finement ridée, une prédisposition particulière à la formation de gerçures. Pour cette raison, l'excoriation du mamelon chez les femmes qui nourrissent est presque toujours compliquée de gerçures, ce qui rend l'allaitement excessivement douloureux. Comme la succion irrite et tiraille continuellement la peau malade, il est souvent difficile de guérir cet état en peu de temps. Il faut fatiguer le moins possible le sein malade, il faut laver le mamelon avec des solutions légèrement astringentes, ou bien le badigeonner avec de faibles solutions d'acétate de plomb ou de nitrate d'argent, etc. Les granulations fongueuses qu'on voit quelquefois se former sur le ti^su ramolli de mamelons excoriés doivent également être traitées par des lotions à l'eau blanche, par des cautérisations au nitrate d'argent, etc.

Chez les syphilitiques il se développe souvent sur le mamelon des condylomes qu'il ne faudrait pas confondre avec une affection maligne. La même observation s'applique aux affections eczémateuses du mamelon, qui quelquefois par leur opiniâtreté inspirent à la malade la crainte d'un carcinome.

Chez un certain nombre de nouveau-nés, plus rarement chez les enfants ou les adolescents on observe la (luxion de la ma- Axelle. Elle consiste en un gonflement du tissu glandulaire, avec congestion plus ou moins inflammatoire ; les conduits glandulaires se remplissent d'un liquide séreux qu'on peut exprimer. Cette maladie guérit en général spontanément sans laisser de traces.

Ahcès du sein. — Il faut bien distinguer les abcès qui se développent dans le tissu cellulaire situé au devant de la glande

mammaire, de ceux qui se montrent dans le tissu glandulaire lui-même ou entre ses lobes, 1} existe encore d'autres abcès, qu'il ne faut pas confondre avec les précédents, ce sont ceux qui sont situés derrière la glande et qui se font jour au-dessous do son bord. Un abcès chronique enkysté du sein peut souvent ressembler à une tumeur squirrheuse ou à un kyste.

11 est très-naturel que les abcès du sein se montrent principalement chez les nourrices; l'inflammation est due, dans ces cas, à la congestion sanguine plus considérable. — Souvent l'excoriation du mamelon précède l'inflammation et la suppuration de la glande ; l'inflammation semble s'êlre propagée du dehors en dedans, et quelques auteurs modernes ont émis l'opinion que dans ces cas l'inflammation des vaisseaux lymphatiques, qui se rendent du mamelon dans la glande, élait la cause de la formation des abcès du sein. — Souvent on voit la mastite être précédée de fièvre, et dans ces cas il est permis de considérer l'affection du sein comme la localisation d'une maladie générale. — Dans quelques cas rares la rétention du lait résultant du rétrécissement d'un conduit galactophorc, peut produire l'inflammation du lobule glandulaire correspondant ; plus souvent cependant l'inverse a lieu, c'est-àdire, l'inflammation est la cause de la rétention du lait ; cependant cette rétention peut, de son côté, augmenter sensiblement la tension, l'irritation et l'inflammation.

Si chez une femme qui nourrit les conduits galactophores sont ouverts par la suppuration, les deux liquides se mélangent. Souvent on observe aussi la formation de fislales laileuFies, c'est ce qui a lieu lorsque les conduits lactifères sont perforés en même temps que la peau; on voit alors le lait sortir par ces fistules, soit lentement, soit en jets.

Une question qui se présente très-souvent dans le traitement de la mastite, c'est celle de savoir si l'on doit faire continuer Tallaitement, lorsqu'on craint la formation d'un abcès ou que ce dernier existe déjà. On ne peut pas donner de règle absolue à ce sujet. L'allaitement sera plutôt utile au début de l'inflammation et dans les premiers temps de la lactation ; on videra ainsi les conduits galactophores gorgés de lyit et l'on diminuera la tension du sein. Dans ces cas l'évacuation artificielle par les tire-lait, etc., peut offrir quelque avantage. Lorsque l'affection est très-limitée et n'exerce qu'une faible réaction, l'allaitement n'aura le plus souvent que peu d'influence sur la marche de la maladie ; la persistance d'une induration inflammatoire n'empêche pas le fonctionnement du reste de la glande, et la malade peut, par

conséquent, continuer d'allaiter. Lorsque l'inflammation est violente et étendue, elle entraîne forcément la cessation de l'allaitement, car le sein est trop douloureux, l'enfant ne veut pas le prendre et le lait ne coule pas. Chaque fois que le processus inflammaloire est de longue durée, il est utile de cesser d'allaiter, même du côté non affecté, car si la congestion laiteuse cesse, si le sang arrive en moins grande abondance, il y a plus de chance à voir le processus essudatif se terminer et la résorption se faire plus rapidement.

L'incision des abcès du sein est surtout nécessaire, lorsqu'il y a suppuration aiguë avec tension forte et douloureuse, ou lorsque le pus est situé profondément et qu'on a à craindre la formation de trajets purulents sinueux et indurés par suite de la difficulté qu'éprouve le pus à se faire jour au dehors. Lorsque le tissu cellulaire situé derrière le sein s'est transformé en un vaste abcès., il faut l'ouvrir sans retard ; car on a vu des cas où le processus s'était propagé jusqu'à la plèvre, parce qu'on avait négligé d'intervenir à temps.

L'incision d'un abcès du sein doit toujours suivre la direction d'une ligne droite partant du mamelon comme centre, pour que les conduits galactophores ne soient pas coupés en travers.

Les fistules provenant d'abcès profonds de la glande mettent souvent beaucoup de temps à guérir, si Ton n'use pas de toutes les précautions pour que le pus puisse s'écouler librement. On voit ces abcès se remplir toujours de nouveau et se compliquer de nouvelles anfractuosités et de nouvelles ouvertures ; c'est ainsi que la maladie peut se traîner pendant des mois, jusqu'à ce qu'enfin la cause du mal, l'évacuation incomplète du pus par suite de la disposition de ro^ifice en forme de soupape, ait été reconnue et combattue.

Pour hâter la guérison, on doit surtout visera maintenir le trajet ouvert, soit en le sondant tous les jours, soit en y introduisant des tubes de caoutchouc (des morceaux de sonde), soit en agrandissant l'ouverture avec le bistouri boutonné ou en faisant des contre-ouvertures. Quelquefois il faut fendre un trajet souscutané pour arriver à l'endroit où la fistule sort du tissu glandulaire et pour la maintenir ouverte. Le rétrécissement en forme de soupape de cette dernière ouverture est l'obstacle principal à la guérison; dans ces cas il faut souvent l'agrandir et y introduire une sonde pour procurer au pus un libre écoulement. (J'ai souvent donné aux malades de poi.ils tubes de melchior,

ayant la forme de siphon ou celle de sonde, pour les habituer à' faire elles-mêmes écouler le pus en écartant journellement cette espèce de soupape.)

Les petits abcès superficiels peuvent être abandonnés à eux-mêmes. Mais si une partie de la peau est minée par le pus et est devenue par cela atrophique, s'il y existe de la stase veineuse (ce qui se reconnaît à la tein'.e bleuâtre), et que cette partie soit devenue impropre à reprendre avec les tissus sous-jacents, il vaut mieux l'enlever avec les ciseaux. - — Pour combattre l'induration torpide qui entoure les abcès fistuleux, plusieurs auteurs recommandent la compression -, elle peut être faite avec

Fia-. 36,

une bande de flanelle ou mieux encore avec un bandage amidonné. On voit sur la figure 36 les tours qu'une pareille bande compressive de la mamelle doit décrire (d'après Kiwisch).

Les fistules laiteuses guérissent spontanément et souvent sans que la malade cesse d'aliailer. Lorsque la sortie du lait par la fistule, pendant que l'enfant prend le sein, est par trop désa-

gréable, on peut essayer de le retenir avec du collodion. Si la fistule laiteuse ne voulait pas guérir, ii faudrait commencer par cesser l'allaitement, et si cela ne suffisait pas, on pourrait cautériser l'ouverture.

Dans quelques cas où le tissu glandulaire à nu végétait à l'extérieur le long de la fistule laiteuse, semblable à une éponge blanche, imprégnée de lait, j'obtins un ratatinement rapide de ces tissus en les louehant, avec le nitrate d'argent.

Hijpertrophie du sein. — Le développement qui se manifeste dans le sein à la puberté et pendant la grossesse, devient quelquefois excessif ; on observe parfois une masse informe, lourdement pendante, du poids de 1 0 kilogrammes et plus, qui devient gênante par son volume et préjudiciable à la santé générale en se développant outre mesure aux dépens du reste du corps. L'hypertrophie dans ces cas consiste en une hyperplasie du tissu glandulaire accompagnée de l'hypertrophie de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané (éléphanliasis) et d'une accumulation considérable de graisse. — On doit chercher à la combattre au début par l'iode, par la régularisation de la menstruation, par un bandage cornpressif, etc. Quand tous ces moyens ont été employés inutilement, il faut enlever avec le bistouri ces masses hypertrophiqaes qui prennent un développement de plus en plus considérable. L'opération est simple, et si l'on évite soigneusement une trop grande perte de sang, elle n'est pas très-dangereuse. (Comparez p. 233.)

Tumeurs du sein. — • Indépendamment de la tumeur hypertrophique et inflammatoire, les formes les plus diverses de tumeurs bénignes et malignes peuvent se développer dans le sein On observe dans cette glande des lipomes, des fibromes, des colloïdes, des névromes, des papillomes, des kystes et des cystosarcomes de diverses espèces, et les formes les plus variées des cancers (cancer cutané, squirrhe, encéphaloïde, etc.). Il existe des tumeurs particulières au sein, ce sont les kystes des conduits galaclophores et le cysto=arcome phyllode ou adénoïde, ce dernier consistant en une végétation d'un tissu semblable au tissu glandulaire.

Si une vésicule glandulaire ou un conduit galactophore se dilate, par exemple après l'oblitération du conduit excréteur, on voit se former une cavité, un hyslc. Si celle formation se fiiit en grand nombre, que ces vessies s'ouvrent les unes dans les autres et se pénètrent réciproquement, on se trouve en présence d'un cystoïde

composé. S'il se développe du tissu nouveau de nature glandulaire (adénoïde) dans la paroi de pareilles vessies, ou si le tissu adénoïde végète dans l'intérieur de la cavité formée par la dilatation d'un conduit galactophore, on a affaire à un kyste à contenu solide, à un cystosarcome. S'il se forme sur le sein une excroissance de tissu adénoïde, on a une adénocèle. Lorsque la sécrétion s'accumule dans un conduit- laiteux, transformé en kyste, et qu'elle s'y épaissit, il se forme un sac rempli d'une matière semblable au beurre ou au fromage, et qu'on a appelé tumeur bulyreuse.

Les différentes dégénérations de tissu qu'on observe dans ces cas ont été décrites sous les noms les plus divers : par exemple, sarcome pancréatique (Abernethy), tumor mammœ chronicus (A. Cooper), tumeur adénoïde (Velpeau), cirrhosis (Rokitansky), hypertrophie partielle {Leheii), imper fect hypertrophy (Bhkett). Lorsque l'hypertrophie s'associe à la formation de kystes, on a appelé la maladie carcinoma hydaiides (Ch. Bell), serocyslic-tumor (Brodie), cyslosarcoma phyllodes (Millier).

De pareilles dégénérations peuvent être partielles ou s'étendre à toute la glande; elles peuvent représenter des niasses plus ou moins grandes. — Les modifications sont si nombreuses, qu'il n'y a presque pas un cas qui ressemble à l'autre. Si l'induration ou des adhérences de nature inflammatoire, la douleur fpar distension d'un nerf), ou même si la suppuration et l'ulcération (par exemple, après la ponction d'un kyste) viennent s'ajouter à de pareilles dégénérations, il devient excessivement difficile de les distinguer du cancer ; du reste, aussi longtemps qu'on ne connaissait pas ces formations hypertrophiques, les cas de ce genre étaient presque toujours pris pour des cancers.

Le diagnostic de ces produits se fonde particulièrement sur leur développement à un âge peu avancé (par exemple, on les observe déjà vers l'âge de trente ans), en second lieu sur leur croissance relativement lente et leur adhérence tardive avec la peau. L'écoulement d'un liquide aqueux, lorsqu'on comprime la glande, parle plutôt en faveur de la nature bénigne du gonflement. Lorsqu'on sent distinctement un kyste ou beaucoup de lobules séparés, lorsque la tumeur est très-mobile, ou qu'elle reste longtemps stationnaire, ou qu'elle augmente avec la période menstruelle et diminue avec elle, et que tous les autres signes de malignité ou de dépérissement de l'état général font défaut, le diagnostic n'est pas bien difficile à établir. Mais il y a des cas où ces signes ne sont pas nettement dessinés et où l'on ne peut pas arriver

à une certitude complète sur la nature du mal par les seuls symptômes extérieurs. Du reste, il y a des cas où, à côté de la formation hypertrophique de tissu adénoïde ou bien à côté de conduits galactophores dilatés, il se dépose des masses cancéreuses, et d'autres cas oij des formations de tissus hyperlrophiques viennent s'ajouter au cancer.

Les dégénérations hypertrophiques de l'espèce en question doivent être extirpées, lorsque leur croissance est tellement forte, que la tumeur devient gênante. Dans certains cas, on a déjà recours à l'extirpation par la seule raison que le diagnostic est incertain et qu'on craint l'existence d'un cancer dont on veut arrêter le développement.

On diagnostique et l'on traite les tumeurs du sein d'après les mêmes principes que les autres tumeurs. Ainsi, on reconnaît leur nature d'après les indications anamnestiques, la sensibilité au toucher et les douleurs spontanées, la mobilité, la consistance, l'adhérence avec la peau, la rétraction de la peau, l'état des ganglions axillaires, etc. Pour distinguer un abcès chronique d'une tumeur cancéreuse, on peut dans les cas difficiles faire une ponction avec le trocart explorateur.

Il faut mentionner d'une manière spéciale le lipome situé derrière le sein, qui, en se développant, pousse devant lui la glande mammaire. L'opération recommandée parDiefïenbach pour l'extirpation de ce lipome consiste à faire au-dessous du sein une incision demi-circulaire et à extraire la tumeur de dessous la glande. Après avoir enlevé le produit morbide, on tâche de faire reprendre le sein sur le muscle pectoral.

Lorsqu'on a reconnu qu'une tumeur du sein est de nature cancéreuse, il s'agit de discuter l'opportunité de l'opération. Doiton opérer immédiatement? Faul-il attendre quelques phénomènes déîerminés? Le cas est-il si désespéré., qu'on ne peut plus opérer? — Il est difficile, vu la grande variabilité des cas, de donner des règles Sxes à ce sujet. On peut remettre l'opération lorsque le diagnostic est douteux et que le développement et la marche ont été très-lents. On ne l'entreprendra pas si une trop grande extension du mal, la participation d'un grand nombre de ganglions axillaires, un état cachectique très-avancé de la constitution, aggravent le pronostic. Ensuite on préférera de ne pas intervenir si, chez un vieillard, la tumeur cancéreuse a un caractère lorpide, si sa marche est lente, indolente, et qu'elle se trouve dans un état atrophique. — Par contre, on sera d'autant

plus engagea entreprendre l'opération, que la constitution de la malade sera meilleure ou que la malade elle-même désirera plus ardemment l'opération, et qu'il s'agira de calmer ses douleurs, de faire cesser une suppuration ichoreuse, d'enlever les végétations du produit hétérogène, ou de tranquilliser ses inquiétudes pour l'avenir. Il ne faut pas perdre devue que l'extirpation d'une grande tumeur du sein est une opération grave, quelquefois mortelle, surtout lorsque les personnes ont beaucoup d'embonpoint et lorsqu'il faut enlever des ganglions axillaires situés très-profondément. D'un autre côté, il ne faut pas trop facilement déclarer incurables des personnes déjà martyrisées par la douleur et les angoisses, et les abandonner à leur sort. L'opération est un véritable bienfait pour beaucoup de malades qui sont épuisées par la douleur et la suppuration ichoreuse; peu de jours déjà après Topération, on leur trouve meilleure mine. Même en cas de récidive d'un cancer du sein, on réussit quelquefois à guérir la malade d'une manière durable par une seconde opération, ou au moins à lui procurer, ne serait-ce que pour quelques mois, une existence plus supportable.

Extirpation du sein. — On entreprend rarement une extirpation partielle du sein. Les tumeurs bénignes ne sont en général opérées que lorsqu'elles ont atteint un grand volume ; lorsque les produits morbides sont de nature maligne, il vaut mieux enlever en totalité l'organe qui a été le point de départ de la néoplasie.

Le procédé employé pour extirper le sein est le plus souvent trèssimple. La glande est circonscrite par deux incisions circulaires : en règle générale, il vaut mieux les faire obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, dans la direction du muscle pectoral, pour qu'en cas de besoin on puisse extraire en même temps les ganglions axillaires. On laisse autant de peau qu'il en faut pour recouvrir la plaie ; si on en laissait trop, cette peau détachée des parties profondes ne pourrait que favoriser les collections de sang ou de pus qui se formeraient dans la plaie. 11 n'est pas avantageux de s'arrêter longtemps à disséquer minutieusement toute la glande ; l'opération marche plus rapidement et plus sûrement si l'on enlève d'abord par quelques grands coups de bistouri la masse principale, si on la sépare de l'aponévrose du grand pectoral pour revenir un moment après à la recherche de quelques restes de la tumeur qu'on aurait pu laisser. — Dans les cas où il n'y a pas assez de peau pour recouvrir la plaie et

pour avoir une réunioR par première inlenlion, l'opération est plus facile à faire, car tout se trouve à découvert. Si la maladie s'est déjà étendue plus profondément, on est quelquefois forcé d'enlever une partie plus ou moins grande du muscle grand pectoral.

En général, quand on doit extirper en même temps des ganglions indurés de l'aisseUa, on prolonge l'incision jusque dans le creux axillaire. Les ganglions sont tirés en dehors avec une pince à dents, et il suffit le plus souvent d'ouvrir les enveloppes fibro-celluleuses dans lesquelles ils sont logés, pour pouvoir les enlever complètement avec le doigt. Ordinairement ce n'est qu'après avoir extirpé les ganglions superficiels qu'on reconnaît la présence d'autres indurations ganglionnaires situées plus profondément. L'extirpation de ces tumeurs profondes, qui sont souvent intimement unies à. la veine axillaire, peut présenter de grandes difficultés, et il vaudrait mieux les laisser que de trop s'exposer à blesser ce vaisseau. On s'aide aussi bien que possible, on fait saillir les tumeurs, soit en les attirant, soit en les soulevant par derrière ; on ouvre leurs enveloppes, on coupe avec toutes les précautions les différentes fibres à petits coups de ciseau ou de bistouri. Si l'on croit avoir à craindre unehémorrhagie en disséquant le pédicule d'une tumeur qu'on a attirée au dehors, on peut préalablement entourer ce pédicule d'une ligature.

Les artères qui donnent du sang après l'extirpation de la glande (branches de la mammaire externe ou interne, peut-être aussi des artères intercostales ou des artères thoraciques de la région axillaire) sont soigneusement liées, pour que l'adhésion de la pîaie ne soit pas troublée par des extravasats sanguins. — On fait bien de fermer la plaie, en tant qu'elle s'y prête, par des points de suture. Dans beaucoup de cas, on préfère la suture parliellc en laissant la plaie ouverte à une place, par exemple au milieu. Dans la région axillaire, où la plaie a moins de tendance à être béante, la suture est inutile; pour cette raison, il est convenable de n'y pas réunir la plaie, pour que le sang et le pus puissent trouver un libre écoulement. — Dans les cas où l'on ne peut réunir que partiellement ou pas du tout les bords de la plaie, on fait un pansement simple, au début, avec un petit linge mouillé, plus tard avec un linge cératé couvert de compresse-\ — Le mieux est de laisser le bras dans la chemise. Plus tard on peut se servir, d'après un vieil usage, d'un drap carré fixé par quatre rubans (suspensoir du sein).

L'emploi des caustiques pour détruire le cancer du sein peut^ dans certaines circonstances, être préférable à l'opération sanglante, par exemple dans le cancer cutané, ou en cas de récidive des ulcérations, ou lorsqu'il existe de grandes surfaces carcinomateuses fournissant un pus ichoreux, ou lorsque les malades ont trop peur du bistouri. Pour détruire la peau, on se sert le mieux de la potasse caustique (pâte de Vienne), et pour cautériser les parties profondes, du chlorure de zinc. Comme ce dernier caustique pénètre plus profondément que tous les autres, et qu'en outre il est très-facile à manier (soit sous forme de crayon, de flèche caustique, soit en le mélangeant avec de la farine pour en faire une pâte, soit en imprégnant des tampons de coton avec sa solution concentrée), il justifie la préférence qu'on lui a accordée dans ces derniers temps. Par des applications successives de chlorure de zinc, répétées plusieurs fois par jour, on peut transformer en une eschare sèche des tumeurs vasculaircs de l'épaisseur de deux à trois pouces.

§ 8. — Paroi thoracique.

Blessures de la paroi thoracique. — Fracture du sternum. ■ — Fracture des côtes. — Luxation des côtes. — Processus inflammatoires de la paroi thoracique. — Résection des os du thorax. — Déformation du thorax.

Blessures do la paroi thoracique. — La paroi thoracique est tellement recouverte de muscles, qu'il n'y a que le sternum et l'endroit situé au-dessous de l'aisselle, là où les insertions du muscle grand dentelé se rencontrent avec celles du muscle grand oblique de l'abdomen, qui fassent exception. Ce sont donc les seuls endroits où un coup d'épée ou de sabre, etc., puisse atteindre directement la paroi thoracique. Par la même raison, le diagnostic d'une lésion, située sur les autres parties, est aussi plus difficile, parce que le muscle interposé rend l'examen moins aisé.

Il n'est pas très-rare qu'on ait à extraire de la paroi thoracique des balles ou des morceaux d'habillement qui ont pénétré avec elles, soit que la balle ait traversé toute la poitrine et soit venue s'arrêter dans la paroi opposée, soit qu'elle ait longé obliquement le thorax et ait de cette façon épuisé sa force. Il n'y a pas à indiquer de règles particulières pour ces cas.

Les artères qui dans les lésions de la paroi thoracique peuvent être atteintes, sont la sous-davière et l'axillaire avec leurs branches (thoracique antérieure, mammaire ex-terne, etc.), ensuite la mammaire interne et les intercostales. Comme toutes ces

artères sont situées très-profondément, leur blessure n'est pas facile à reconnaître et à traiter; aussi la plupart des lésions de ce genre ont été suivies jusqu'ici d'hémorrhagie mortelle, parce que rarement il s'est trouvé à porlée un médecin assez initié dans Fanatomie chirurgicale, pour qu'une intervention efficace ait pu conjurer le danger.

Lorsqu'il existe une hémorrhagie grave dans la région de la sous-clavière, au-dessous de la clavicule, il faudrait faire avant tout la compression digitale au-dessus de la clavicule, sur la première côte. Ensuite, on inciserait largement le grand pectoral et l'on irait à la recherche de Tartère blessée. La sous-clavière est située derrière le grand et le petit pectoral, la veine est en dedans, les nerfs sont en dehors et en haut. En avant, la sousclavière donne naissance à la Ihoracique antérieure (acromiale) . (Comp. p. '188 et chapitre XII, Région aœillaire.)

Un coup d'épée ou une balle qui atteint la sous-clavière peut blesser en même temps la côte ou la plèvre et le poumon ; ces complications ne doivent pas être perdues de vue lorsqu'il s'agit de poser le diagnostic d'un pareil cas. Les mêmes observations s'appliquent à la blessure de la mammaire interne. Elle est située derrière les cartilages des vraies côles, près du sternum; on la découvre facilement si, à partir du sternum, on fait une incision dans l'espace intercostal, qu'on coupe le grand pectoral et l'intercostal interne et qu'on cherche vers le sternum, dans le tissu cellulaire sous-pleural, un vaisseau qui traverse verticalement l'espace intercostal. La veine est en dedans ; plus bas il y a deux veines, une de chaque côté de l'artère. A partir de la troisième côte, l'artère mammaire interne n'est plus appliquée directement sur la plèvre, car le muscle triangulaire du sternum et son aponévrose s'interposent. Arrivée près des cartilages des fausses côtes, elle se divise en branches plus petites. Les blessures de la mammaire interne sont en général accompagnées de lésions de la plèvre, du péricarde et du poumon; cependant si cette artère était blessée -par un coup d'épée, il faudrait en faire la ligature, dans le cas où il y aurait écoulement de sang à l'extérieur de la plaie ou des symptômes d'hémothorax ou d'infiltration sanguine dans le médiastin, et où l'on pourrait exclure une lésion dangereuse du poumon et du cœur.

Les artères intercostales sont situées entre les deux muscles intercostaux, dans la gouttière qui se trouve au bord inférieur de chaque côte ; si un pareil vaisseau est blessé, et s'il est possible

de reconnaître d'où vient l'hémorrhagie, il faut lier l'artère soit médiatement, soit immédiatemeut. Par exemple, lorsqu'un simple coup de couteau a frappé le bord inférieur d'une côte, qu'il y a écoulement de sang artériel et des symptômes croissants d'hémothorax, ou bien lorsqu'un coup de sabre a divisé la côte et qu'on peut parfaitement reconnaître l'artère intercostale au jet saccadé, il faudrait faire la ligature de l'artère. Dans d'autres cas plus compliqués, par exemple lorsqu'il y a une fracture comminutive de la côte et une blessure du poumon, il ne reste quelquefois d'autre ressource que de tamponner la plaie en y introduisant un morceau de linge en formée de doigt de gant dont on bourre l'intérieur avec de la charpie.

Si l'on a à faire une incision dans l'espace intercostal, il faut se rapprocher toujours du bord supérieur de la côte inférieure, pour éviter sûrement de blesser l'artère intercostale.

Fracture du stf^rnum. — Le sternum peut être fracturé transversalement, et les fragments peuvent être enfoncés de telle sorte qu'un fragment dépasse l'autre ; il peut aussi se faire que l'espèce d'articulation qui existe entre le corps et l'extrémité supérieure, et qui d'habitude ne n'ossifie qu'à un âge élevé, se luxe. Si l'extrémité supérieure est poussée en dedans, elle reste quelquefois déprimée en même temps que la deuxième côte qui s'insère au sternum au point de réunion de cette extrémité et du corps, et il y aura une déformation permanente. De la même façon, il arrive parfois que dans une fracture oblique, le fragment supérieur est poussé en dedans, de sorte que l'inférieur fait une saillie. On a également observé le contraire, c'est-à-dire que le fragment supérieur faisait une saillie. — Il faudrait tâcher, dans ces cas, de faire la réduction soit par une pression directe, soit par une forte inclinaison du tronc en arrière.

Fraclure des côtes. — Les fractures des côtes sont dues, soit à une cause directe, par exemple à un coup qui pousse la côte en dedans, soit à une cause indirecte, par exemple à la compression de tout le thorax par une roue de voiture, etc.; dans ces circonstances la convexité des côtes est tellement augmentée, que la fracture finit par se produire à un point quelconque. Dans le dernier cas, il y a ordinairement plusieurs côtes qui se brisent à la fois ; dans le premier cas, on observe de préférence un fort déplacement d'un des fragments en dedans, ou bien un fragment complètement détaché se porte vers la cavité thoracique.

Ordinairement la fracture est transversale et le déplacement suivant la longueur est peu considérable, de sorte que l'un des fragments fait une légère saillie en dedans et l'autre en dehors. Cependant il n'est pas rare d'observer également des fractures obliques, des fractures engrenées et de simples infractions (fractures incomplètes).

Le déplacement des fragments dépend : d'une part, de la violence de la cause; d'autre part, de la position du malade, suivant qu'il est couché sur le côlé droit, sur le côté gauche ou sur le dos ; l'influence qu'exercent les muscles sur le déplacement doit être peu considérable. Dans les fractures des côtes par coup de feu, des esquilles peuvent être lancées dans le poumon et la cavité pleurale. Si une balle ne traverse une côte qu'à la sortie du corps, on peut trouver des esquilles dans les muscles extérieurs.

La fracture des côtes est une lésion peu grave, s'il n'existe pas de complications, s'il n'y a pas de lésions internes, pas de déchirure de la plèvre ou des vaisseaux intercostaux, pas de rupture du poumon ou (quand il s'agit des côtes inférieures) du foie, de la rate, etc. Elle guérit souvent pendant que le malade, qui ne croit avoir qu'une simple contusion, est levé et se promène. Mais dans certains cas, la douleur que produit le dépla-cément des fragments, lorsque le malade fait de profondes inspirations, qu'il rit, tousse, etc., est très-forte.

Le diagnostic se base sur la sensation d'inégalité, la mobihté anormale et la crépitation ; cette dernière se produit surtout lorsque le malade tousse ou souffle : on peut aussi avoir recours à l'auscultation, et découvrir ainsi un bruit de frottement dans des cas où la palpation ne nous a rien donné. Dans les cas où le déplacement est faible, où la côte fracturée est située sous une couche épaisse de muscle, il est souvent impossible d'établir un diagnostic précis; on ne peut que soupçonner l'existence d'une fracture, lorsque la violence extérieure a été considérable et que les mouvements respiratoires ou la pression extérieure produisent de la douleur.

Nos ressources sont bien faibles pour réduire un fragment de côte déplacé; ni la pression des mains, ni les bandages ou les compresses n'agissent d'une manière efficace sur les extrémités fracturées. Le point le plus important, c'er-t de donner une position convenable au malade et de calmer ses douleurs; la meilleure [josition à lui donner, c'est évidemment celle où il souft're le moins : on le placera sur le côté Sciin et on le maintiendra dans

cette position par des coussins : le côté malade se tient spontanément aussi tranquille et aus?i inactif que possible dans l'acte de la respiration. Quelquefois un appareil qui limite les mouvements du thorax soulage les douleurs, mais en général il est plus nuisible qu'utile. On peut parfaitement se rendre compte de l'efïet opposé d'un appareil semblable : dans un cas, il rétrécit trop le champ de la respiration, ou il pousse encore plus avant dans les parties molles un fragment proéminent ; dans un autre cas les extrémités brisées sont mieux adaptées l'une contre l'autre et garanties contre le déplacement. De là ce fait d'observation si fréquent, qu'un malade se trouve bien de l'enveloppement de la poitrine avec une bande (ou d'un habillem.ent serré, d'un appareil avec du diachylon, etc.), tandis qu'un autre s'en trouve plus mal. Dans quelques cas particuliers, on pourrait se servir avec avantage d'appareils à ressorts, semblables à des bandages herniaires, ou bien de pelotes qui repoussent le fragment saillant. Dans beaucoup de cas, la fracture de côte est si peu importante, que les blessés ne viennent pas consulter le médecin, se promènent dès les premiers jours et vaquent à leurs affaires.

Les fractures compliquées des côtes, par exemple les fractures par armes à feu, présentent en général, outre la plaie cutanée, encore d'autres complications; entre autres, des lésions du poumon, des déchirures de la plèvre, l'hémothorax, etc. Dans ces cas, le pronostic et le traitement dépendent essentiellement de ces dernières complications. On ne devra pas intervenir immédiatement, essayer, par exemple, d'extraire sur-le-champ les esquilles; par contre, dans la période de suppuration, il faut autant que possible procurer un libre écoulement au pus, qu'il provienne de la région intercostale ou de la cavité pleurale. (Comp, p. 245.)

Fracture des cartilages costaux. — Les cartilages costaux se lirisent assez facilement dans le sens IransversaL Un pareil cas est tout à fait semblable à une fracture de côte ; la seule différence consiste en ce que les fragments glissent encore plus facilement l'un sur l'autre à cause de leur élasticité et de leur mobilité et que la lésion guérit plus lentement. Ce n'est que chez les sujets jeunes qu'on peut s'attendre à une soudure véritable; chez les personnes âgées, il ne se fait qu'une réunion fibreuse, ou bien il se forme une virole osseuse autour de la fracture, tandis que les surfaces fracturées elles-mêmes restent dans le même état. Malgaigne a employé contre la saillie du cartilage brisé un ressort avec pelote, semblable aux bandages herniaires anglais.

Luxation des côtes. — Cette lésion a été observée quelquefois tant à l'extrémité antérieure qu'à l'extrémité postérieure des côtes. Les déplacements de la première espèce pourraient peut-être se réduire par une pression : quant aux autres, qu'on n'observe que sur les dernières côtes, ils ne peuvent même pas être diagnostiqués.

Résection des os du thorax. — On a quelquefois enlevé une partie du sternum dans les collections purulentes sous-sternales, dans la nécrose, en cas de pénétration d'une balle, dans la carie de rarliculalion sterno-claviculaire. Une pareille opération peut se faire avec le trépan, rostéotome, la scie de Hey, ie sécateur, etc. Dans la carie de la face antérieure du sternum, il est quelquefois utile de ruginer la partie atteinte, d'enlever superficiellement la portion malade avec le ciseau, ou bien de la cautériser.

La résection d'une côte est surtout indiquée quand la carie de cet os est compliquée par un abcès qui fuse vers l'intérieur, et quand une suppuration profuse ou ichoreuse commande l'ablation de l'os malade pour procurer au pus un libre écoulement. Exceptionnellement, on pourra faire une résection partielle d'une côte, lorsqu'un fragment nécrosé est situé vers l'intérieur et qu'il ne peut pas être extrait d'une autre façon. — Dans les cas d'empyème où la rétraction du thorax est très-forte, la résection d'une partie d'une côte peut servir à procurer au pus un libre écoulement Lorsqu'il existe un enchondrome ou un sarcome d'une côte, l'opération devient presque impossible, parce qu'on risque de blesser ia plèvre.

Pour réséquer une portion de côte, on fait une incision sur cet os, on détache les muscles intercostaux, et l'on évite soigneusement la plèvre, de même que l'artère intercostale située immédiatement derrière le bord inférieur ; on contourne la côte par derrière avec une sonde cannelée et recourbée. La côte est ensuite divisée avec l'ostéotome, la scie à crête de coq, etc.

Processus inflammatoires de la paroi thoracique. — La périostite aiguë et Vostéite se terminant par nécrose, se rencontrent assez rarement à la paroi thoracique. On observe beaucoup plus fréquemment des suppurations osseuses et des abcès chroniques (carieux) au sternum et sur les eûtes. On rencontre les formes les plus diverses de ces abcès froids qui sont accompagnés dcdénudation ou de corrosion (résorption), et quelquefois d' exfoliation de parties osseuses. Ce qu'il y a surtout de remarquable dans ces cas, ce sont les conditions qui président à la migration du pus en tant qu'elles dépendent de la présence d'aponévroses

OU de muscles. A la partie supérieure et antérieure du thorax, c'est surtout le muscle grand pectoral; à la partie inférieure du sternum, c'est le muscle droit de l'abdomen, et sur le côté de cet os le muscle grand oblique, derrière lequel le pus est susceptible de fuser. Par contre, sur le côté et en haut, c'est le grand dentelé et l'omoplate ; sur le côté et en bas, c'est le grand dorsal qui cachent ces abcès et dirigent leur migration. Certains abcès chroniques de la paroi thoracique ne guérissent difficilement que parce que le pus enfermé derrière ces différents muscles ne peut pas s'écouler librement; la nécessité peut donc se faire sentir de dilater les ouvertures fistuleuses qui se trouvent dans l'aponévrose ou dans le muscle même ou de les maintenir ouvertes artificiellement, et de faire en cas de besoin des contre-ouvertures.

Sur le sternum on observe quelquefois des abcès chroniques dépendant d'une périosiite et qui ressemblent autophus syphiUtique sans toutefois se rapporter à la même cause. — La péî'icliondrile des côtes est quelquefois accompagnée de nécrose du cartilage et d'élimination du cartilage mortifié. — La plupart des processus inflammatoires qu'on observe sur les côtes se rattachent à la tuberculose pulmonaire, ou bien ils représentent une tuberculose locale (une localisation isolée de la dyscrasie tuberculeuse).

Dans tous les abcès de la paroi thoracique il faut ne pas perdre de vue la possibilité d'une perforation du côté de la plèvre. — Les abcès de la paroi interne du thorax ne doivent pas être confondus avec l'empyème. — Même dans le cas où l'abcès a été précédé d'une pleurésie, on ne peut pas en conclure immédiatement qu'on est en présence d'un empyème perforé. C'est un fait bien établi, qu'il existe aussi des abcès péripleurétiques^ qui peuvent accompagner une pleurésie, mais où le pus ne provient pas de la plèvre, mais du phlegmon péripleurétique. D'un autre côté, il faut se rappeler qu'une plaie du thorax, comme on l'a observée souvent après l'ablation du sein, peut entraîner à sa suite une pleurésie pyohémique, de même qu'une plaie extérieure de l'abdomen, de l'anus, du vagin, peut être suivie de péritonite ou une plaie de la tête de méningite pyohémique. Quand un empyème s'ajoute donc à une lésion du thorax, on ne peut pas dire avec certitude qu'il existe une plaie pénétrante.

Déformations de la cage thoracique. — Les causes de la forme anormale du thorax peuvent se trouver dans la colonne vertébrale, dans une maladie locale des côtes (rachitisme) ou dans une affection des organes internes. Lorsque les vertèbres dorsales forment une gibbosité, le thorax se raccourcit, par contre son diamètre antéro-postérieur est agrandi. Dans les déviations latérales des vertèbres, dans les scolioses, le thorax se modifie de telle sorte que les côtes s'aplatissent d'un côté et deviennent plus convexes de l'autre (comp. chap. VII). Le sternum peut dans ces cas prendre une direction oblique. — Chez les enfants rachitiques on voit la région antérieure du thorax déprimée au niveau des

cartilages^ et le sternum faire une saillie relativement plus forte (pecius carinalum). Cette même forme s'observe quelquefois chez les enfants atteints d'une hyperlrophie considérable des amygdales ; il faut admettre que la pression de l'air extérieur déprime peu à peu les cartilages costaux de ces enfants, parce que l'air éprouve de la difficulté à pénétrer dans le thorax par la voie naturelle. — Pendant la guérison d'un empyème on voit les côtes se serrer les unes contre, les autres et se déformer ; dans ces circonstances la colonne vertébrale peut également se dévier. — H y a des déformations du thorax, par exemple, des incurvations du sternum, dont on ne parvient pas à découvrir la cause et pour lesquelles il faut admettre une anomalie dans la formation primitive. La saillie qu'on rencontre quelquefois sur une seule côte doit être expliquée par une croissance exagérée. — Il ne peut pas être question d'un traitement orthopédique des déformations de la cage Ihoracique, car la forme et la mobilité des côtes se soustraient à l'influence d'un appareil. Un corset peut bien rétrécir la partie inférieure du thorax, mais il ne le rend pas symétrique.

§ :ê. — • Cavité tboraciqiie.

Plaies ouvrant le sac pleural. — Blessure du poumon, pneumothorax. — — Blessure du poumon avec emphysème. — Hémothorax. — Hémo-pneumolhorax, — Corps étrangers dans la plèvre. — Pleurite^ empyème. — Opération de l'empyème. — Fistule thoracique. — Fistule pulmonaire. — Hernie du poumon. — Abcès intérieurs du thorax. — Hydrothorax. — Blessure du péricarde. — Hydropisie du péricarde. — Blessure du cœur.

Plaies ouvrant le sac pleural. — Prolapsus pulmonaire. — Si le sac pleural est largement ouvert de telle sorte que l'air puisse y pénétrer librement, le poumon s'affaisse immédiatement et se porte en arrière, parce qu'en raison de son élasticité et de sa contractilité, il diminue de volume. A la suite de cette contraction du poumon et de la dilatation du thorax qui se fait dans la prochaine inspiration, l'air entre dans la cavité thoracique, il se forme un pneumothorax. Pendant la respiration, l'air entre et sort par la plaie de la plèvre, dans le cas où elle est béante. Dans ces circonstances, les différentes couches de tissu conjonctif (la couche sous-séreuse, intermusculaire, sous-cutanée) deviennent plus ou moins emphysémateuses^ et cette complication se présentera d'autant plus facilement, que l'ouverture extérieure sera plus étroite ou qu'elle sera disposée en forme de soupape, car l'air rencontre ainsi un obstacle à sa sortie.

Si l'on ferme l'ouverture de la peau par une suture ou par un emplâtre, la distension emphysémateuse du tissu conjonctif augmentera peut-être encore pendant quelque lemps, sans toutefois pouvoir atteindre un haut degré^ car ce n'est que l'excédant de l'air, renfermé dans la cavité thoracique qui peut être chassé. Une partie de l'air reste dans la plèvre, et même celle-ci est peu à peu résorbée. Le poumon se distend alors de nouveau à mesure que l'air disparaît. Il se formera dans ces cas une pleurésie plus ou moins inlense ; cependant on peut s'attendre à la guérison, lorsque d'autres causes ne viennent pas compliquer la maladie.

D'après ce que nous venons de dire, on peut établir cette simple règle, que les plaies de la cavité pleurale doivent être parfaitement fermées ou couvertes (1); ces plaies, il est vrai, se rencontrent rarement seules ; ordinairement les blessures de la plèvre sont accompagnées de plaies du poumon.

Si l'ouverture de la paroi thoracique et de la plèvre est grande, il peut se former un p7vlapsus du poumon, lorsque le bord du lobe inférieur, soulevé par un épanchement de sang ou poussé en avant par l'air (par exemple, pendant un accès de toux), se place dans la plaie. — Il peut se produire un étranglement et une gangrène de cette partie du poumon ; après quoi le blessé peut revenir à la guérison. — Dans les cas récents, on réduirait et l'on ferait la suture de la plaie; mais s'il existe déjà de l'étranglement, et que la gangrène ait déjà commencé à se montrer, il faut attendre que toutes les parties mortifiées se soient détachées. — La ligature, à ce qu'il paraît, a également été faite avec succès.

Pirogoff fait remarquer, avec raison, que Vépiploon sortant entre les côles a quelquefois été pris pour un prolapsus pulmonaire. L'épiploon peut, même sur le côté gauche, être poussé par une plaie du diaphragme dans la plèvre, et du là dans la plaie extérieure.

Blessure du poumon. Pneumothorax. — Quelquefois le poumon seul est le siège d'une lésion traumatique, par exemple, lorsqu'après une forte contusion du thorax, il éclate et se déchire (on a également observé une rupture spontanée à la suite de la toux);

(1) Un morceau de vessie mouillé, ou môme un emplâtre agglutinatif mou, "etc., peut servir à couvrir une plaie thoracique, comme j'en ai fait l'essai. La membrane se place devant la plaie comme une soupape, et permet la sortie de l'air sans que ce dernier puisse entrer. ROSER. 1/i

d'autres fois ia plèvre costale est lésée en môme temps, par exemple lorsqu'ane côte cassée s'enfonce dans le poumon; d'autres fois encore le poumon est blessé par l'extérieur, à la suite d'un coup d'épée ou d'un coup de feu pénétrant. Parmi les plaies à communication extérieure, il faut distinguer entre celles dont l'ouverture extérieure est petite, où la lésion du poumon a été produite pour ainsi dire d'une manière sous-cutanée et où l'air ne peut pas pénétrer du dehors, et entre les ouvertures grandes, béantes, où la lésion pulmonaire est compliquée par la large communication de la cavité pleurale avec l'extérieur (voyez plus haut). Si le poumon a contracté des adhérences intimes avec la plèvre, cette dernière complication ne peut évidemment pas se produire.

La blessure du poumon donne lieu d'abord au pneumothorax, lorsque cet organe est libre d'adhérences ; en même temps on voit se former un épanchement de sang plus ou moins abondant dans la plèvre [Hémothorax, p. 244) et un crachement de sang. L'air sort du poumon blessé dans la plèvre, et cette dernière se remplit de plus en plus à chaque mouvement respiratoire. C'est ainsi qu'une assez grande quantité d'air peut se rendre dans la plèvre où il occupe la place du poumon. Mais par suite de l'affaissement du poumon et de sa compression par le pneumothorax à chaque expiration, la blessure se ferme (probablement à la manière d'une soupape). C'est ainsi que le pneumothorax contribue par sa pression à guérir la blessure du poumon. S'il comprime le poumon, il arrête en même temps Ihémorrbagie qui se fait par la plaie, les bords de cette dernière peuvent facilement s'agglutiner et se réunir solidement ; après la résorption du pneumothorax, le poumon, dont l'ouverture s'est cicatrisée dans l'intervalle, se dilate de nouveau.

On reconnaît le pneumothorax au son tympanitique de la percussion, à l'absence du bruit respiratoire normal, au timbre métallique de la respiration et de la résonnance vocale. En même temps on observe un crachement de sang plus ou moins abondant, un épanchement sanguin à la partie inférieure du sac pleural, de l'emphysème, et les symptômes qui dépendent de ces différents états. Comme l'épanchement de sang et l'exsudation séreuse concomitante s'observent dans tout pneumothorax traumatique, on devra s'attendre à la malité du son à la base de la plèvre. Cependant il faut que la quantité de liquide soit déjà considérable pour qu'il y ait matité, car les conditions pour la formation du son tympanitique sont par trop favorables, pour que

ce son ne puisse encore se produire à la percussion au-dessous du niveau du liquide.

L'indication essentielle en cas de pneumothorax compliqué par une plaie extérieure consiste dans la suture de cette plaie. Si celle-ci est complètement obturée, le poumon correspondant devient inactif sous l'influence de la compression ; la plaie pulmonaire peut alors se guérir rapidement, et lair, le sang et l'exsudat qui se trouvent dans la plèvre peuvent se résorber par la suite. La nature se suffit généralement pour débarrasser la plèvre de l'air, l'art n'a donc pas de raison d'intervenir. Ce n'est que dans le cas où un haut degré de dyspnée se montrerait, où l'on pourrait admettre une tension très-forte de l'air enfermé et comprimé par l'épanchement de liquide, qu'on pourrait essayer d'évacuer cet air au moyen d'un trocart fin (garni d'une soupape de baudruche, etc., voy. p. 250).

Plaie du poumon avec emphysème. — Lorsque la plèvre a été atteinte en même temps, le pneumothorax se complique aisément par un emphysème extérieur. Le tissu conjonctif qui se trouve dans la plaie est insufflé pendant les expirations, et l'air se répand plus ou moins loin dans ce tissu. Toutefois, lorsque l'emphysème du tissu conjonctif est produit de cette manière, il ne faut pas s'attendre à le voir atteindre un haut degré, car la compression du poumon par le pneumothorax arrête bientôt la sortie de l'air par la plaie de cet organe.

Ce n'est que dans le cas où une bronche assez importante aurait été lésée et ne se serait pas fermée pendant l'affaissement du poumon, que le pneumothorax pourrait devenir dangereux par suite de l'accroissement de l'emphysème. Pour ces cas, j'avais proposé, dans la première édition de cet ouvrage, d'introduire une canule garnie d'une soupape dans la plaie, qui permît à l'air de sortir librement, tout en empêchant son entrée. Mais il ne faut pas oublier qu'un diagnostic aussi exact que celui qu'on suppose dans ces cas n'est presque pas possible. En effet, si l'on ne voit le malade que quelque temps après la blessure, l'emphysème s'opposera à ce qu'on établisse par l'auscultation et la percussion un diagnostic exact.

Il en sera tout autrement s'il existe des adhérences entre le poumon et la plèvre costale. Dans ce cas, le poumon ne peut pas s'affaisser, sa plaie ne se fermera pas aussi facilement ni aussi vite, par conséquent l'emphysème augmentera avec chaque expiration et pourra atteindre une grande extension. Dans ces cas, l'emphysème devient dangereux, tout le corps est distendu et

'i4 4 ELEMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

prend un aspect très-difforme ; le malade peut mourir suffoqué lorsque, le tissu conjonctif du médiastin est insuftlé et comprime les poumons. Dans cette espèce dangereuse de l'emphysème, il n'y a qu'un seul moyen de porter secours au malade : c'est de faire à l'endroit de la blessure une incision profonde jusqu'à la plèvre, et de donner ainsi à l'air une libre issue. Si ce moyen n'est pas applicable, on pourra faire des incisions dans le tissu conjonctif distendu, et donner quelque soulagement au malade en faisant sortir l'air par des pressions et des frictions convenables.

Le cas d'emphysème le plus grave est celui où une bronclie ou la trachée s'est ouverte dans le médiasUn (peut-être sans lésion simultanée de la plèvre). Dans ce cas^ ii se développerait presque nécessairement un emphysème mortel, car aucun obstacle ne peut s'opposer à la distension du tissu conjonctif par l'air sortant de la trachée béante. (Comparez pnge 191.)

D'après ce que nous venons de dire^ l'emphysème, dans les plaies de poitrine, peut se faire de quatre manières différentes : par suite de l'ouverture de la plèvre, par suite de la blessure du poumon avec pneumothorax, par suite de la blessure du poumon fixé à la plèvre costale, par suite de la blessure des canaux aériens dans le médiastin. (Un léger emphysème peut venir s'ajouter à une simple blessure des muscles du thorax, à la suite des mouvements d'inspiration, etc.)

Hémothorax. — La plupart des blessures de la plèvre et du poumon sont compliquées par un épanchement sanguin considérable dans la plèvre. On a donc ordinairement à côté des symptômes du pneumothorax et de l'emphysème ceux de l'hémothorax. Il n'est pas rare d'observer l'hémothorax sans blessure du poumon, lorsqu'une forte contusion du thorax ou une fracture de côte est accompagnée d'un épanchement sanguin considérable dans la cavité pleurale. Dans quelques cas d'hémothorax on observe des infiltrations sanguines du tissu conjonctif de la paroi thoracique ; il est possible que la pression exercée sur le sang épanché, pendant l'expiration, contribue à le chasser dans le tissu conjonctif et produise ainsi ces infiltrations sanguines.

On reconnaît l'hémothorax au son mat qu'on perçoit immédiatement après la lésion dans les régions inférieures de la cavité thoracique. On voit s'y ajouter encore les autres symptômes d'un épanchement récent dans la cavité thoracique, tels que le son tynipanitique en haut, le déplacement de la matité selon la

position du malade, l'absence du bruit respiratoire, le souffle bronchique, la bronchophonie, etc.

Le pronostic est en général favorable. Dans les premiers jours il s'ajoute, il est vrai, à Tépanchement de sang, une sécrétion séreuse provenant de la plèvre. Mais par cette sérosité, le sang est dilué et rendu plus apte à la résorption. On voit souvent la matité, qui avait augmenté pendant les premiers jours, diminuer bientôt, et même des épanchements très-considérables peu vent disparaître en très-peu de temps.

Si une forte inflammation se joint à l'hémothorax, l'état devient grave. On doit craindre la formation de pus dans la plèvre et la décomposition du sang mêlé de pus. Dès que ce danger s'est présenté, il est convenable de procurer un écoulement à l'épanchement. S'il existe, d'une manière certaine, une décomposition putride, s'il y a lieu de s'attendre à la présence dans la plèvre de grands caillots sanguins, de corps étrangers, de balles, de lambeaux d'habillements entraînés, de fragmenls osseux, il faudrait faire une large incision.

Dans le temps on a discuté longtemps pour savoir s'il ne fallait pas donner immédiatement issue à un fort hémothorax, pour que le poumon, comprimé par le sang', fût délivré de la compression et que la respiration gênée du malade fût plus libre. Mais il est évident que la perle de sang deviendrait par elle-même très-daugeiense, si l'hémothorax était assez considérable pour donner lieu immc Hatement à un embarras trèsgrand de la respiration. Ce n'est donc pas là un motif pour opérer dans l'hémothorax. — Plus l'hémothorax est considérable^ plus il faut s'attendre à la coagulation du sang dans la plèvre. Dans ces c ^s^ on opérerait en vain, car le plus faible degré de coagulation (sang gélatineux, d'après Trousseau) suffit déjà pour ne pas permettre l'écoulement. — Si, par contre, une exsudation séreuse abondante s'ajoutait pendant les jours suivants à l'hémothorax^ on serait autorisé à vider une partie du liquide séro-sanguîn avec le trocart à soupape.

Je ne puis pas approuver ce que certains auteurs ont dit de la nécessité de la saignée en cas d'hémothorax. Je n'ai jamais prescrit de saignée, et je n'ai observé que des guérisons,' qui se faisaient même avec une rapidité surprenante.

Hémo-pneumoUiorax . — Presque toute lésion du poumon entraîne aussi bien un épanchement de sang qu'un épanchement d'air dans la plèvre; on peut donc considérer rhémo-pneumothorax comme la conséquence normale d'une plaie pulmonaire. Dans ces cas, la partie inférieure du poumon est comprimée par

ih.

l'épancTiement sanguin et la partie supérieure par l'air sorti du poumon, ou bien, quand le malade est couché sur le dos, le liquide se trouve en arrière et l'air en avant. On rencontrera en même temps les signes d'un épanchement liquide et ceux du pneumothorax. Une exsudation séreuse vient bientôt s'ajouter à l'épanchement sanguin; de cette manière, la compression du poumon peut être augmentée, si l'air n'est pas résorbé dans la même mesure. S'il se développe une inflammation assez forte, si la résorption de l'épanchement d'air met trop de temps à se faire, il faut craindre la décomposition de l'exsudat et de i'extravasat sous l'influence de l'air; dans ces cas, le pronostic est évidemment plus grave. Il n'est pas rare, du reste, de voir l'hémo-pneumolhorax se résor! er et guérir sans intervention du chirurgien.

J'ai remarqué à plusieurs reprises des malades atteints d'hémothorax et d'hémo-pneumothorax qui éprouvaient des accès de dyspnée de courte durée^ disparaissant bientôt spontanément.

Lorsque la dyspnée est forte, on peut hardiment évacuer l'air avec un fm trocart à soupape, comme le prouvent les succès de Schuh. — J^orsqu'il existe des symptômes de décomposition, on sera forcé de f-iire une large ouverture à la paroi thoracique. (Il me semble que dans les plaies de la poitrine par armes à feu on est trop resté jusqu'ici dans l'expectation. Il est vrai de dire que la plupart des cas curables guérissent spontanément. Si après un coup de feu dans la poitrine il s'est développé un hémothorax, et qu'on observe vers le troisième ou le quatrième jour des symptômes de décomposition de cet épanchement sanguin, il est probable qu'on ne sauvera la vie du malade qu'en ouvrant le thorax et en débarrassant la plèvre du pus ichoreux.)

Corps étrangers dans la plèvre. — Dans les plaies par armes àfeu, les balles ou les plombs, les bourres de papier, des esquilles osseuses détachées des côtes, ou des morceaux d'habillemenls entraînés par la balle, peuvent parvenir dans l'intérieur du thorax. Dans les cas heureux, ces corps, surtout les balles, s'enkystent sur le plancher de la plèvre. Quelquefois ils entretiennent la suppuration. Il ne faut pas perdre de vue que les longues suppurations peuvent être dues à une pareille cause.

Dans un cas de fistule pectorale^ qui fournissait un liquide excessivement fétide, j'eus l'idée que peut-être un morceau d'épongc préparée, introduit par un autre médecin, avait glissé en dedans. Par des injections d'air, je parvins à faire sortir le corps étranger de la fistule préalablement dilatée et à guérir le malade. — Une balle libre dans la plèvre pourrait peut-être sortir par la plaie extérieure en donnant au

corps une position convenable. Il faudrait avoir recours à ce même moyen pour d'autres corps étrangers, afin de pouvoir les extraire plus facilement, après avoir fait en cas de besoin une incision. Rien ne s'oppose à ce qu'on introduise le doigt par l'ouverture communiquant avec la plèvre en suppuration. — Il ne faut pas mettre de charpie sur une plaie ouverte du thorax, car elle pourrait être aspirée pendant une inspiration énergique et se perdre dans la cavité pleurale.

Pleurile. Empxjème. — On reconnaît l'exsadat pleurétique par rétendue de la matité, par le son tympanitique au-dessus de l'épanchement, par la respiration bronchique, la bronchophonie, l'absence du bruit vésiculaire, la cessation des vibrations, la distension des espaces intercostaux, l'agrandissement du thorax, le refoulement du cœur, du diaphragme, etc. — Lorsque l'exsudat est encore récent et que le poumon n'adhère pas à la plèvre costale, les symptômes se modifient avec le changement de position du malade, parce que le poumon, tant qu'il renferme de l'air, nage sur la surface du liquide. Ce phénomène est surtout très-manifeste dans les exsudations produites d'une manière aiguë et accompagnant les épanchements sanguins traumatiques. — Il est évident que si, antérieurement, le poumon était fixé aux côtes par des adhérences partielles, presque tous les symptômes seront modifiés, et l'on remarquera dans ces circonstances les enkystements les plus variés, tantôt en arrière, tantôt en bas, ou en avant ou entre les lobes, enkystements qui peuvent rendre le diagnostic très-difficile.

Si le travail d'exsudation est terminé et que la résorption commence, le poumon peut de nouveau se distendre petit à petit, et la respiration revenir du côté malade. Mais plus ce travail a duré, moins le rétablissement sera complet ; si le poumon ne peut plus reprendre sa forme normale à cause des adhérences et des pseudo-membranes qui le recouvrent, le vide laissé par le liquide résorbé doit être rempli par l'affaissement du thorax et le déplacement des organes voisins. On verra, dans ces cas, les côtes se tasser, la colonne vertébrale se courber, le cœur et le poumon sain se déplacer vers le côté malade, le diaphragme et les intestins être refoulés en haut. Si l'âge du malade, la rigidité des parois thoraciques, peut-être l'induration couenneuse de la plèvre offrent trop de résistance au déplacement des parties, la guérison n'est pas possible; de pareils individus ne peuvent qu'être soulagés. — Il n'est pas rare de voir l'exsudat se vider dans les bronches et être expectoré. D'autres fois il se forme un

abcès qui s'ouvre à l'extérieur, et l'on voit aussi parfois la guérison spontanée se faire de cette façon.

Dans les cas où aucune dyscrasie (par exemple le cancer ou la tuberculose), ou aucune dégénérescence des reins, aucune affection du cœur n'entrave la guérison, ou aucune décomposition de l'épanchement ne complique l'état du malade, on peut, en général, espérer la résorption de l'exsudat. La plupart des épanchements pleurétiques guérissent donc spontanément et sans intervention de l'art, si toutefois ils sont guérissables. On peut du moins attendre pour voir si la résorption ne se fait pas. L'opération n'est indiquée d'une manière pressante que lorsque la quantité de l'épanchement met la vie en danger par la forte dyspnée, ou qu'un exsudât disposé à la décomposition (exsudât purulent) dont on craint l'augmentation et l'effet fâcheux sur tout l'organisme, doit être évacué. Ce sont tout particulièrement, comme Trousseau l'a montré, les exsudats purulents aigus, qui demandent l'opération. Il en est de même des exsudats qui donnent lieu à des symptômes très-pénibles, de ceux où il faut surtout s'attendre à la décomposition et où le poumon n'est pas empêché par d'anciennes fausses membranes de se dilater de nouveau. L'opération est presque le seul moyen, dans ces cas, de sauver la vie au malade ; elle le délivre de l'asphyxie commençante, elle le protège contre l'action trop énergique de Texsudat décomposé sur l'organisme, elle a souvent pour conséquence la guérison complète du malade ; on ne devrait donc jamais négliger de la faire, comme c'est trop souvent le cas. Encore ne faudrait-il pas remettre l'opération jusqu'au moment où le malade est devenu maigre et faible au plus haut degré, où la nature amène ellemême la rupture vers l'extérieur ; dans ce dernier cas, il suffit, il est vrai, de perforer la peau.

Les exsudats chroniques dès le débat ou devenus chroniques se prêtent bien moins à une opération; ils guérissent plus difficilement par la raison qu'ils sont le plus souvent de nature tuberculeuse ou produits par des tubercules.

A'.i premier abord on est tenté d'admettre que l'évacuation d'un exsudât inflammatoire de la cavité pleurale ne peut être qu'ime opéralion bienfaisante, parce que le poumon, délivre de la compression, peut de nouveau se distendre. D'après cela on devrait se croire obligé de vider imniédiatement tout épancliemcnt un peu considérable; cependant l'expérience nous apprend qu'il n'en est pas ainsi : il y a d'autres causes qui s'opposent à la guérison immédiate par ropération. de sorte que

cette dernière n'est à conseiller que dans un nombre de cas relativement assez faible.

Le poumon, en général, ne peut se déplisser que lentement, ou même il ne se distend qu'à un faible degré, par suite des pseudo-membranes qui l'enveloppent et des adliérences qui le fixent ; il ne peut donc pas remplir complètement l'espace créé d'abord par l'évacuation du liquide et ensuite par chaque inspiration. Si le poumon ne peut se dilater qu'en faible partie, le reste de l'espace doit être comblé par le rapprochement des côtes, la déviation de la colonne vertébrale, la saillie du diaphragme, etc.; mais ce sont là des changements qui, pour se faire^ ont besoin d'un temps assez long. 11 suit de là que la marche naturelle vers la guérison pourrait être troublée par une évacuation rapide de tout l'épanchement. Si le poumon ne peut s'étendre que lentement, il est désirable que l'évacuation du liquide se fasse également d'une manière lente, comme c'est par exemple le cas lorsque l'exsudat est résorbé d'une manière successive.

L'évacuation de l'exsudat peut également donner lieu à une certaine irritation de la plèvre ; sous cette influence, il est possible qu'un exsudât chronique, floconneux, aqueux, commence à se décomposer (même sans qu'il entre de l'air dans la plèvre) et prenne un caractère malin. — Souvent, avec l'exsudat pleurétique, coïncide une tuberculose pulmonaire, ou la plèvre elle-même présente des tubercules. Dans ces cas, le travail curatif est empôclié autant par l'affection pulmonaire en ellemême que par l'état dyscrasique de la constitution.

11 ressort de tout cela qu'il ne faut pas fonder trop d'espoir sur l'évacuation de l'épanchement, surtout quand les exsudats sont chroniques et aqueux. Dans ces cas, on pourra essayer l'opération bien plutôt pour aider la maladie à marcher vers la guérison, en retirant avec précaution une partie du liquide et en abandonnant le reste à la résorption. Dans les épanchements purulents, on ne pourra pas espérer davantage une guéri • son immédiate après une première ponction ; il faudra plutôt tâcher d'arriver à une fistule thoracique, pour obtenir par ce moyen uns diminution successive de la cavité purulente.

Opération de Vemipyème. — Le but qu'on poursuit dans l'opération de l'empyème peut être : 1° l'évacuation complète ou incomplète de l'exsudat ; 2° l'établissement d'une fistule thoracique étroite pour permettre au surplus de l'exsudat de s'écouler; 3° l'établissement d'une ouverture plus grande pour donner au pus un écoulement libre, pour enlever des corps étrangers, des caillots sanguins, pour laver la cavité purulente, etc.

Si l'on ne veut que retirer l'exsudat ou en diminuer ia quantité pour combattre la dyspnée, on fera simplement la paracen-

lèse avec un trocarl fin. Si les parois sont épaisses, on peut faire précéder la ponction d'une incision de la peau et même, en cas de besoin, des tissus plus profonds. On sentira d'autant pins facilement l'espace intercostal. On choisit le plus souvent le sixième espace intercostal au-dessous du creux axillaire. Pour se garantir contre la pénétration de l'air, il faut adapter une soupape au trocart ; on noue un petit morceau d'un intestin mince à l'extrémité du tube, pour qu'il protège, à l'instar d'une soupape, contre la pénétration du dehors. Le morceau d'intestin doit évidemment être fixé avant l'opération ; dès que le trocart est enfoncé, on l'abaisse. Les appareils plus compliqués, inventés dans ce but, me paraissent inutiles.—- La paracentèse est répétée selon le besoin.

Pour appliquer une fistule thoracique^ par laquelle on veut obtenir un écoulement continu, il faut laisser le trocart en place pendant quelque temps, afin que l'ouverture reste béante quand on' le retire. Le tube doit être garni d'un morceau d'intestin, pour que l'air ne puisse y pénétrer ; le pus accumulé peut de temps en temps être retiré de l'intestin ou du vase avec lequel on a mis ce dernier en communication. Si l'on ne veut pas laisser le tube en place, il faut renouveler la ponction. Ce dernier procédé est souvent préféré, car il est difficile de fixer le tube et de le maintenir en place, surtout si les malades sont remuants. Après plusieurs ponctions faites au même endroit, surtout si l'on a commencé l'opération par une incision de la peau (ce qui est toujours à conseiller dans ces cas), le canal reste ouvert, au moins suffisamment pour qu'on puisse y introduire une sonde fine. Si, plus tard, louverture se rétrécit trop ou menace de se fermer, on met de nouvp-au en place un tube ou des cordes à boyau, etc., ou bien on introduit de temps en temps (par exemple, une fois par jour), une sonde élastique. (Comparez page 251 .)

Comme pendant la guérison de l'empyème les côtes se rapprochent, une fistule Ihoracique appliquée sur la région latérale menace toujours de se fermer avant l'époque désirable. Pour cette raison, on donnera la préférence à la partie antérieure du cinquième ou du sixième espace intercostal, vers le bord du grand pectoral. A cet endroit le rapprochement des côtes n'est pas possible à cause de la courbure de la cinquième côte.

Dans certaines suppurations ichoreuses de la cavité pleurale, quand il s'agit d'évacuer des caillots sanguins ou des corps étran-

gers, la paracentèse avec le trocart ne suffit pas ; il faut ouvrir largement la plèvre par le bistouri. Dans ce cas, on fera une incision dans l'espace intercostal, de préférence sur le côté, à une largeur de main au-dessous de l'aisselle, ce qui correspond à peu près au sixième ou septième espace intercostal. Cet endroit est le plus convenable, parce qu'on n'y rencontre pas d'épaisses couches musculaires, que le pus s'écoule facilement, surtout dans le décubitus latéral, qu'aucun organe important, tel que vaisseau, diaphragme, etc., ne se trouve exposé à être blessé. — Un exsudât enkysté, qui peut se trouver a un endroit quelconque, doit naturellement être attaqué par la paroi qui lui correspond. S'il se trouve en avant, il faut faire une incision par le grand pectoral ; s'il se trouve en arrière, c'est le grand dorsal qui doit être divisé. — Par une distension forcée, par exemple, au moyen de la pince à pansement ouverte, l'ouverture entre les côtès peut encore être agrandie. Il peut également être convenable d'introduire le doigt pour reconnaître l'état des parties, la présence d'un corps étranger, etc.

Fistule de l'emvyème (fistule thoracique). — Tl arrive assez souvent qu'un empyème fistuleux, à la suite de l'ouverture artificielle ou spontanée, ne veut pas guérir. La suppuration se continue pendant des années, elle diminue de temps en temps pour redevenir plus forte; l'écoulement peut même cesser complètement pendant quelque temps pour redevenir d'autant plus abondant. Les malades de cette espèce ont jusqu'ici été considérés, pour la plupart, comme incurables, car on croyait que la rigidité de la paroi thoracique, qu'une affection pulmonaire non susceptible de guérison, qu'une sécrétion de la plèvre impossible à arrêter, ou qu'une cachexie quelconque s'opposait à la guérison. Je crois avoir prouvé que l'obstacle à la guérison ne consiste pas d'ordinaire dans ces causes, mais dans la formation d'une espèce de soupape qui arrête ou diminue l'écoulement (voy. Archiv fur Heilkunde, 1856 et 1865).

J'ai montré qu'un certain nombre de ces empyèmes fistuleux qui avaient persisté même plusieurs années, peuvent être guéris en quelques semaines, à condition qu'on procure au pus un libre écoulement. Il faut vider l'empyème par l'introduction journalière d'une sonde élastique ou par la dilatation de la fistule empyémique au moyen du laminaria ou du bistouri. A la suite de ce traitement, on voit le pus diminuer et devenir plus aqueux : bientôt il ne sort plus par la sonde qu'une faible quantité de séro-

dté ; si l'on est sûr que la formalion de pus a définitivement cessé, on laisse la fistule se fermer.

L'air qui pénètre pendant ce procédé (car les mouvements inspirateurs attirent toujours un peu de ce tluide) ne porte aucun préjudice. L'air peut même, comme nous allons voir, être employé avec grand avantage pour évacuer plus complètement le pus de la plèvre.

Dans ïempyème ichoreux, Tinjection artificielle d'air peut servir à chasser immédiatement de la plèvre tout le pus fétide. On introduit une sonde élastique dans la fistule et l'on injecte de l'air avec une seringue. Dans ces cas, le malade doit donner au corps une position telle que la fistule se trouve à l'endroit le plus déclive, et ainsi le pus s'écoulera jusqu'à la dernière goutte, à raison de son poids spécifique plus élevé, tandis que l'air injecté prendra sa place. La fétidité disparait bientôt, quelquefois même après la première injection d'air ; le pus devient plus liquide et diminue de plus en plus, et l'on peut s'attendre à une marche rapide vers la guérison, lorsque d'autres complications, telles que la tuberculose, ne s'y opposent pas. Cette méthode n'est nullement contre-indiquée par la présence d'une perforation pulmonaire (fistule pulmonaire, fistule bronchique). On observe chez quelques-uns de ces malades une expectoration abondante de pus à la suite de ces injections d'air; chez d'autres on entend l'air injecté pénétrer dans la fistule bronchique en produisant un bruit de sifflement, pendant que le pus s'écoule par en bas.

Comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, les fistules thoraciques, situées sur la partie latérale du thorax guérissent difficilement, parce que les côtes, par leur rapprochement, barrent le passage au pus. Lorsque les côtes se rapprochent fortement, la fistule se rétrécit au point que la marche vers la guérison est arrêtée et que le pus menace de nouveau de se réunir en foyer. Dans un pareil cas, le moyen le plus simple, c'est de créer une autre fistule thoracique à un endroit plus favorable, par exemple, en avant el au-dessus de l'angle de la cinquième côte. A ce niveau, les côtes ne peuvent pas autant se rapprocher, à cause de leur forme et de leur position, qu'à la convexité des arcs costaux. Un second moyen (que j'ai également employé avec succès) consiste à réséquer une petite portion de la côte située près de la fistule. Dans des cjs très-anciens, où l'affaissement du thorax est déjà considérable, cette résection

mérite la préférence, comme étant le moyen le plus sûr pour maintenir ouverte la tistule thoracique.

Abcès intérieur de la poitrine. — Un état qui se rapproche beaucoup de l'empyème et qui souvent ne peut pas en être distingué, ce sont les collections purulentes qui se forment dans le tissu cellulaire de la cavité thoracique^ dans le médiastin ou entre les côtes et la plèvre (voy. p. 239), ou bien entre les vertèbres et la plèvre. Un grand abcès qui a son point de départ dans le foie ou la rate peut s'étendre vers la cavité thoracique et être confondu avec un empyème. Un abcès profond de la région cervicale peut fuser dans la cavité thoracique, en suivant par exemple l'œsophage. Il est probable que, dans tous les abcès de cette dernière espèce, il y a une sorte de succion du pus produite par l'inspiration. L'abcès peut perforer et donner lieu à un empyème aigu ; mais il peut aussi se vider dans une ramification des bronches après une adhérence préalable des deux feuillets pleuraux, et alors, aspiré par l'inspiration, le pus peut être rejeté au dehors et l'abcès se guérir. Un abcès du poumon peut également se faire jour à l'extérieur, lorsque les deux feuillets pleuraux ont contracté des adhérences intimes l'un avec l'autre. La plupart des abcès profonds de la cavité thoracique, surtout ceux qui ont leur point de départ dans le poumon, dans les ganglions bronchiqueSj ou qui se développent à la suite d'une perforation de l'œsophage, etc., ne sont pas susceptibles d'un traitement chirurgical.

Les abcès du médiastin antérieur pourraient être vidés par la trépanation du sternum, si l'on ne préférait de leur procurer une issue à côté du sternum, le long de l'artère mammaire interne.

Hydrothorax. — Lorsqu'il existe dans la plèvre des exsudais aqueux, tels qu'on les rencontre à la suite de diverses maladies, comme les maladies du cœur^ etc., on ne sera que très-rarement dans le cas d'avoir recours au trocart. Le résultat serait très-problématique, et dans tous les cas l'opération ne serait que palliative. Cependant, si ces exsudats donnaient lieu à un haut degré d'oppression, il faudrait essayer de soulager le malade en faisant une ponction avec un petit trocart et en laissant écouler une partie de l'eau.

Fisiulâ imhnonaire. — Si un abcès pulmonaire s'ouvre à l'extérieur après l'agglutination préalable des feuillets pleuraux, ou si un abcès partant de la plèvre, ou du médiastin, de la paroi thoracique, du cou, de la colonne vertébrale, du foie, de la rate, des reins, du tissu cellulaire, des lombes, etc., s'ouvre en même temps dans le poumon et à l'extérieur, on est en présence d'une fistule pulmonaire. S'il n'existe pas dans ces cas des espèces de soupapes, l'air peut sortir par ces fistules pendant la respiration ou la toux; si l'on injecte de l'eau par l'ouverture extérieure, elle pourra être expectorée.

L'air qui traverse une fistule pulmonaire ne retarde pas ou retarde très-peu sa guérison. Ce qui fait que la guérison des fistules pulmonaires est relativement rare, c'est que la plupart ont leur point de départ dans des abcès tuberculeux du poumon. Lorsque la tuberculose disparaît, la fistule peut également guérir. — Pour le traitement des fistules pulmonaires il n'y a d'autres indications à suivre que d'améliorer la constitution et de ménager un libre écoulement au pus. Si le pus ne peut s'écouler facilement, il faut introduire des tubes dans le trajet ou dilater l'ouverture extérieure.

Hernie du poumon. =— On a observé un grand nombre de cas où une partie de la paroi thoracique était imparfaitement fermée et où le poumon proéminait d'une façon plus ou moins considérable, surtout dans les expirations forcées. On a donné à cet état le nom de hernie du poumon. Cette hernie se présente comme une tumeur élastique, facilement réductible et donnant à la percussion un son tympanitique. Cette maladie n'a probablement Jamais atteint un degré très-élevé et n'a jamais présenté de danger. Il ne vaut guère la peine de faire porter un bandage pour empêcher la hernie de s'accroître.

Le développement de cet état morbide peut avoir différentes causes. On a vu des hernies pulmonaires congénitales où l'aponévrose cervicale présentait au-dessus du sommet du poumon \me perte de substance par laquelle s'était développé un lobule pulmonaire surnuméraire qui s'étendait le long de la trachée.

Une rupture sous-cutanée dans la paroi thoracique, accompagnée d'un prolapsus sous-cutané du poumon, une fracture de côte avec perte de substance considérable et formation d'un tissu cicatriciel peu épais, une atrophie des muscles intercostaux avec dilatation emphysémateuse de la portion correspondante du poumon, surtout si ce dernier a contracté des adhérences : voilà des états qui peuvent donner lieu aux hernies du poumon.

Il faut bien se garder de confondre avec la hernie du poumon des abcès dont le contenu se laisse refouler, surtout des abcès contenant de l'air, qui partent d'une vomique. L'auscultation doit être faite immédiatement pour éclairer le diagnostic.

Blessure du péricarde. — Une blessure du péricarde sans complication, c'est-à-dire sans lésion concomitante, soit du cœur, soit de la plèvre et du poumon, soit du sternum et des cartilages costaux (peut-être aussi du diaphragme), n'a été observée que dans un petit nombre de cas. Ceci s'explique par la position du péricarde, dont la plus faible partie est appliquée immédiatement contre la paroi thoracique, et encore cette partie se trouve presque

eomplétement cachée derrière le sternum. — On a observé que dans les plaies ouvertes du péricarde, l'air pouvait entrer dans cette cavité et y produire un bruit particulier (bruit d'une roue de moulin). Si, dans la blessure de cette séreuse, il se fait un épanchement de sang autour du cœur, cet épanchement et la péricardite qui viendra s'y ajouter pourront donner lieu à un bruit de frottement. — La guérison, après une plaie simple du péricarde, doit se faire sans grande difficulté. Même lorsqu'il y a eu pénétration d'air, il ne sera pas permis de porter un pronostic absolument fâcheux. L'air peut disparaître au bout de quelques heures déjà. — Il est évident qu'une plaie de la paroi thoracique comprenant le péricarde, ne doit pas rester ouverte, il faut y mettre des points de suture ou au moins la couvrir d'un bandage qui empêche l'air d'y pénétrer.

Hydropisie du péricarde . — Si l'hydropisie du péricarde donne heu à des symptômes graves, à la dyspnée, à l'anxiété précordialCj etc., si le diagnostic est suffisamment établi (parla grande extension de la matité et la voussure de la région précordiale, de même que par la faiblesse des battements du cœur), si enfin la guérison n'est pas empêchée par des complications, comme, par exemple, les exsudats pleurétiques, la tuberculose, le cancer, on sera autorisé d'imiter l'exemple de Skoda et Schuh, d'Aran, de Trousseau et d'autres, et de faire la ponction du péricarde pour soulager et peut-être pour guérir le malade.

Pour faire la ponction, il faut choisir l'endroit oii, sur le bord sternal gauche, le péricarde n'est pas tapissé par la plèvre. Cet endroit est assez petit; d'un autre côté, il n'a pas toujours la même position chez les différents individus. Pour ne pas se tromper, on fera bien de rester aussi près que possible du bord sternal et de choisir le quatrième ou le cinquième espace intercostal. On peut commencer l'opération par inciser la peau et les muscles. Pour éviter l'artère mammaire interne, il faudra pénétrer lentement. Pour empêcher la pénétration de l'air, le trocart devrait être muni d'une soupape (p. 250).

Blessure du cœur. — Les blessures qui ne s'étendent pas dans une des cavités du cœur, ou même des plaies pénétrantes produites par un instrument délié, sont susceptibles de guérison, surtout quand elles suivent une direction oblique, comme cela a été suffisamment prouvé par une série d'expériences sur les animaux et d'observations sur l'homme. On a même vu des balles se fixer dans la masse charnue du cœur et le malade guérir.

Il n'existe pas de règles spéciales pour le diagnostic ou le traitement des lésions du cœur. Les saignées, pour diminuer la pression du sang, et des vessies remplies de glace pour combattre localement l'hémorrhagie ou l'inflammation, voilà les moyens dont l'emploi paraît le plus rationnel.