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■ORGANES GÉNlTO-UPaNÂIRES DE LA FEMME.

§ 1, — l*ssftie.^ séatlfîsles extersiesa

Grandes et petites lèvres. —- Rétrécissement de la fente vulvaire. — Debridement de l'orifice (épisiotomie). — Suture (épisiorrhaphie). — Glande vulvo-vaginale. -™ Clitoris. — Déchirure du périnée.

Grandes et petites lèvres. — Les grandes lèvres se composent d'un feuillet cutané et d'un feuillet muqueux ; les petites lèvres sont exclusivement formées par un repli de la membrane muqueuse ; la partie cutanée des grandes lèvres est sujette aux maladies de la peau les plus variées, furoncles, érysipèles, eczéma, etc.; la muqueuse peut de son côté devenir le siège de processus catarrhaux, bîennorrhagiques, diphthéritiques. — Le tissu cellulaire lâche des grandes lèvres produit une prédisposition au gonflement œdémateux ou inflammatoire aigu et à l'infiltration sanguine."— A raison du réseau veineux fortement développé que possèdent les grandes lèvres ou qui y confine, la contusion d'un de ces organes peut produire un extravasat considérable, un fort thrombus. Si ce thrombus, au lieu de se résorber, se décompose, il faut le vider par une large incision.

Les abcès de la vulve résultent surtout d'une extravasation sanguine ou de l'inflammation d'un follicule, ou bien ils accompagnent un catarrhe du vagin, ou se développent à la suite de couches. Les abcès chroniques sont souvent opiniâtres et se compliquent de trajets fistuleux ; on ouvre ces al3cès, suivant la position qu'ils occupent, soit par le feuillet muqueux, soit par le feuillet cutané. — Il ne faut pas confondre les abcès formés dans le tissu des grandes lèvres avec les gonflements ou collections purulentes de la glande vulvo-vaginale, gonflements et collections qui peuvent proéminer jusque sur la face interne de la grande lèvre (voy. p. 539).

Nous devons signaler comme un processus inflammatoire

envahissant particulièrement les grandes et les petites lèvres chez les enfants la diphlhé^ie épidémique. L'affection consiste en une exsudation fibrineuse, soit simplemement superposée à la muqueuse de l'orifice vaginal, soit infiltrée dans son tissa, mais elle peut aussi entraîner une affection muco-purulente, ulcéreuse ou gangreneuse. Souvent elle se jette non seulement sur la muqueuse génitale, mais encore sur la peau extérieure jusqu'au pli de l'aine et à l'anus. On la traite ordinairement par des cautérisations légères et des lotions désinfectantes.

La gangrène de la vulve s'observe principalement dans l'érysipèle gangreneux et dans le chancre gangreneux; la forme gangreneuse qui correspond au noma (voy. p. 147) a également été observée à la vulve de quelques enfants.

Si l'on excepte la syphilis on observe rarement des excroissance verruqueuses à la vulve ; les conchjlomes syphilitiques, au contraire, ont là leur siège principal et se développent surtout en abondance chez les femmes enceintes et les femmes en couches. On les enlève aux ciseaux quand ils sont très-volumineux. — Il faut se garder de confondre, comme on l'a fait plusieurs fois par inattention, le lupus des grandes lèvres avec les affections vénériennes. Le lupus a été observé aux parties génitales externes aussi bien dans sa forme hyper- Irophique que dans sa forme ulcéreuse. La forme hypertrophique paraît appartenir plus particulièrement aux grandes lèvres, la forme ulcéreuse à la région vestibulaire postérieure (Huguier).

De même que le scrotum, les grandes lèvres et les parties voisines peuvent devenir le siège d'une hypertrophie du tissu cellulaire, d'un élèphanliasis. On fait bien d'enlever toutes les parties maladesavant qu'elles prennentundéveloppementénorme, par exemple comme une tête d'homme, et pendent jusqu'au genou. Dans quelques cas l'extirpation partielle, la circoncision des lèvres hypertrophiées, mérite la préférence sur une extirpation totale, par trop sanglante, des tissus hypertrophiés (l).

Les tumeurs ne sont pas fréquentes aux grandes lèvres. On observe quelquefois des lipomes qui descendent généralement de plus haut, des productions variqueuses, offrant une certaine ressemblance avec le varicocèle, des tumeurs fibreuses, cancéreu-

(1) J'ai fait plusieurs fois, dans cette région et ailleurs, l'extirpa tien partielle de l'éléphantiasis, qui m'a donné des résultats très-satisfaisants.

ses, enfin des kystes. Ces derniers ont surtout pour point de départ des follicules muqueux ou la glande vulvo-vaginale et pénètrent dans la grande lèvre d'arrière en avant (voy. p. 539). On rencontre aussi des hydropisies enkystées, dues à l'oblitération d'un sac congénital de hernie inguinale. Les kystes volumineux, aux grandes lèvres, ressemblent à une hernie inguinale, et s'ils se développent plus en dedans, aune hernie vaginale.

Le cancer des grandes lèvres se présente à l'état d'ulcère cancéreux plat, plus raremement sous la forme d'une végétation épithéliale.

Lorsqu'on se croit forcé d'enlever ou d'extirper des parties dégénérées des grandes lèvres, cette opération est en général facile à exécuter. On fend la lèvre dans le sens de la longueur pour disséquer et énucléer une tumeur ou bien on retranche le bord de la lèvre avec le bistouri et les ciseaux, s'il est dégénéré. Dans ce dernier cas on peut, pour arrêter le sang et réunir la plaie plus rapidement, placer, avant de faire la section, des épingles ou des fils avec lesquels on ferme immédiatement la plaie par une suture entrecoupée.

Rétrécissement de la fente vulvaire. — Episiotomie. — On remarque deux genres diflférents d'ad/icrence des grandes lèvres: par adhérence primitive et par rétraction cicatricielle. Il peut aussi se produire une agglutination congénitale. Aux petites lèvres^ on remarque quelquefois une agglutination épithéliale qui produit, il est vrai, une réunion si exacte et faisant disparaître si complètement toute trace de fente entre les deux petites lèvres, que l'on est tenté de voir dans cet état une adhérence véritable. Mais il suffit en général de séparer les organes réunis par la simple pression d'une sonde que l'on fait passer en dessous et de s'opposer à une adhérence nouvelle par l'application d'un corps gras. (En cas d'adhérence réelle il faudrait diviser les petites lèvres avec les ciseaux.

V adhérence inflammatoire des grandes lèvres se produit quelquefois chez les enfants quand ces organes sont excoriés (par exemple à la suite d'une brûlure) et qu'à la suite de cet accident les parties tuméfiées sont étroitement appliquées l'une contre l'autre. Une adhérence cicatricielle se produit, après une destruction ulcéreuse ou gangreneuse de la muqueuse, à la commissure postérieure des grandes lèvres. La fente vulvaire peut devenir tellement étroite à la suite de ces adhérences qu'il ne reste plus qu'une petite ouverture pour l'émission de l'urine. On

est forcé dans ces cas de faire une incision de débridement se terminant en Y et dans l'angle postérieur de laquelle on peut insérer un petit lambeau cutané. On opère ici d'après les principes déjà exposés page 142 et page 449 pour l'agrandissement de la fente buccale et du méat urinaire.

Lorsqu'il y a lieu de redouter la rupture du périnée, il faut faire de petites incisions à droite et à gauche dans l'extrémité postérieure de l'une et de l'autre grande lèvre pour prévenir ce mal. Celte règle qui, dans la pratique des accouchements rend de si grands services, trouve encore bien plus son application en chirurgie parce que dans les cas de ce genre, très-rares à la vérité, les parties génitales externes n'ont pas subi cette préparation et cette distension progressives que leur communique le travail. Si par conséquent, pour enlever, par exemple, un grand polype fibreux, on juge utile d'agrandir la fente vulvaire, on n'incisera pas le périnée, en arrière, mais l'extrémité postérieure des grandes lèvres, à droite et à gauche.

Cette règle se justifie de la manière la plus évidente : une incision ou une rupture sur la ligne médiane du périnée peut facilement se continuer jusque dans le rectum ; il peut en résulter un revêtement membraneux sous forme de lèvre des deux extré* mités de la solution de continuité et par conséquent un agrandissement permanent de la fente vulvaire, tandis qu'au contraire une incision latérale, dirigée du côté de la tubérosité de l'ischion, se referme et laisse à sa suite une trace à peine visible, consistant en une cicatrice légèrement encochée. L'incision latérale des grandes lèvres n'est pas suivie de ce revêtement membraneux qui se produit si facilement après une incision dans un périnée mince et long (voy. p. 540).

Vincision des grandes lèvres ou épisîolomie, s'exécute le mieux avec le bistouri boutonné ; jamais il n'est nécessaire de faire des incisions de plus d'un centimètre et demi d'étendue, des incisions longues de 7 à 8 millimètres sont généralement suffisantes.

Lorsque la fente vulvaire est trop courte et le périnée proportionnellement plus long'^ je fais une incision en Y ou en T ; par conséquent, une division de la ligne médiane terminée à son extrémité postérieure par deux incisions latérales. /

Suture des grandes lèvres, épisiorrhaphie. — Fricke et quelques autres auteurs ont proposé de réunir par la suture la partie postérieure des grandes lèvres, pour prévenir par ce moyen la chute de l'utérus.

ORGANES GENITO-URIKAIRES DE LA FEMME. 539

On avive les grandes lèvres, et on les réunit ensuite pour rétrécir la fente vulvaire. Mais la chute de l'utérus étant occasionnée, non par la grandeur de rorifice vulvaire, mais par le relâchement de l'entrée du vagin, cette opération ne me paraît pas justifiée, aussi a-t-e!le été presque généralement abandonnée comme inutile. Uniquement dans les cas où une rupture du périnée a provoqué la chute de l'utérus, on aura des raisons pour entreprendre une opération de ce genre ; mais encore, dans ces cas, faudra -t-il chercher à obtenir plutôt une restauration dupérinée, avec rétrécissement de l'entrée proprement dite du vagin, dans la région postérieure du vestibule (p. 5/13), qu'une simple suture des grandes lèvres. Si l'on se contente de réunir les grandes lèvres, il ne faut pas s'attendre à un succès définitif, mais à un décollement ultérieur des parties soudées par la pression de l'utérus pi olabé. Cela arrive surtout lorsque, comme quelques-uns le recommandent, on préfère délaisser la partie postérieure des grandes lèvres intacte et non réunie, pour ménager un libre écoulement au mucus vaginal et de former simplement un large pont par la soudure de la partie moyenne.

L'introduction d'un anneau, traversant les deux grandes lèvres et pouvant, à la manière d'une boucle d'oreille, être alternativement appliqué et détaché, a été préconisée dans le même but que Tépisiorrhaphie. Ce moyen n'a pas d'utilité pratique ; l'anneau montre d'ailleurs une trop grande disposition à couper lentement les tissus,

G'ande vulco-vaginale. ■ — Derrière la grande lèvre, entre elle et le bulbe du vestibule ou cor}jS caverneux de l'urèthre, et couverte par le muscle constricteur du vagin est située la glande vulvo-vaginale qui envoie son conduit excréteur dans la partie postérieure du vestibule, située devant l'hymen. On observe quelquefois une affection catarrhale de ces conduits donnant iieu à une production muco-purulente qui s'écoule de leurs orifices. — Parfois la glande devient le siège d'un abcès. — L'affection la plus fréquente de cet organe est la formation d'un kyste renfermant un mucus ténu ou un exsudât purulent, souvent sanguinolent, quelquefois brun foncé ou verdâtre. Le kyste se développe évidemment par la rétention et l'accumulation de l'exsudat.

Les kystes de cette espèce avancent dans l'épaisseur dés' grandes lèvres à mesure qu'ils grandissent et ils ne doivent pas être confondus avec une hernie ou avec un abcès de la grande lèvre. On les guérit en les incisant largement par le côté de la muqueuse. En cas do récidive opiniâtre il faudrait extirper le kyste ou le détruire par un caustique.

Clitoris, — Le clitoris, surtout son prépuce, peut devenir lé

siège d'une hypertrophie, d'excroissances verruqueuses ou de dégénérescence cancéreuse. — On a vu quelquefois un état d'hypertrophie de cet organe accompagné d'excitations anormales, conduisant à la maslurbalion, et une diminution de cette tendance après l'ablation de la partie hypertrophiée. — L'extirpalion du clitoris par simple section ou excision n'offre aucune difficulté; ce n'est que dans les cas où l'on est forcé d'amputer cet organe très-profondément que l'on peut être forcé de se prémunir d'un retrait du moignon sanglant formé parles corps caverneux, comme on a été obligé de faire en cas d'amputation profonde du pénis (p. 152).

Rupture du périnée. — Les ruptures du périnée ont souvent lieu pendant les accouchements violents et précipités, soit parce que les femmes n'ont pas été convenablement assistées, soit parce que les parties ont été trop rigides. Mais la plupart de ces déchirures sont peu étendues ; elles n'occupent pas toute la largeur du périnée, ne vont par conséquent pas jusqu'à l'anus et sont en même temps d'une faible profondeur^ c'est-à-dire qu'elles ne pénètrent pas bien loin dans la muqueuse de la fosse naviculaire. Ces déchirures, peu larges et peu profondes guérissent seules, sans aucun secours de l'an et n'entraînent aucun agrandissement de la fente vulvaire ou du moins un agrandissement fort insignifiant. Une déchirure superficielle, comme elle est schématiquement représentée par la ligne ab (fig. 72), peut se prolonger

Fk. 72.

même jusque dans l'anus sans qu'il y ait lieu de redouter pour cela un écartement bien considérable et une cicatrisation peu favorable. Mais, lorsqu'une rupture du périnée est profonde ou bien lorsqu'elle est à la fois large et profonde (fig. 72, cd, ch), lorsqu'elle est par conséquent très-béante, il y a lieu de s'at-

tendre à une rétraction cicatricielle très-forte dans la direction d'avant en arrière et par conséquent au renversement en dehors (t au tirailieuient d'avant en arrière de la muqueuse des grandes lèvres et du vestibule, et par cela môme à l'élargissement de la vulve, voire même à la disparition complète du périnée.

Pour mieux saisir ce mécanisme, qu'on se représente la figure 73. La rupture béante du périnée est circonscrite par les

lignes aed; s'il y a une forte rétraction cicatricielle d'avant en arrière, la ligne ae, qui représente la muqueuse, se rapproche de de, c'est-à-dire de la ligne cutanée, et la fente vulvaire se trouve beaucoup élargie. Si la rupture pénètre jusque dans le rectum il y a lieu de redouter le tiraillement en avant de la muqueuse intestinale et une anomalie qui marque le passage à la fente en cloaque.

Si la lésion produite par la déchirure du périnée se complique d'une inflammation puerpérale ou d'une ulcération^ et quelquefois même d'une fonte gangreneuse, la rétraction cicatricielle sera d'autant plus forte^ que la perte de substance aura été plus grande, et l'on observe une disparition complète du périnée avec formation d'une fente cicatricielle et tiraillement souvent fort considérable de la muqueuse du vagin en arrière et en bas.

Plus les parois d'un périnée sont épaisses, moins sa déchirure offre d'inconvénients ; mais si le périnée est très-mince, la réunion labiforme entre la muqueuse du vestibule et la plaie cutanée de la région anale peut se produire d'autant plus facilement, et par cela même aussi l'agrandissement de la fente vulvaire est d'autant plus à craindre.

Dans quelques cas rares de périnée très-mince et très-extensible on a observé des déchirures centrales de cette région avec sortie de la tète du fœtus par le périnée. Par la suite, il s'est aussi développé, dans ROSER. 31

quelques cas de ce genre^. une fistule labiforme au périnée^ due à la bordure de la plaie périnéale par la muqueuse du vestibule.

L'agrandissement de la fente vulvaire à la suite d'une déchi-= rure du périnée peut entraîner une paralysie complète du constricteur du vagin ; il a quelquefois aussi le résultat fâcheux que la paroi postérieure ou même la partie antérieure du vagin s'abaisse et qu'il se produit une chute du vagin.

Pour prévenir l'agrandissement de la fente vulvaire il faut, à chaque déchirure considérable et surtout profonde du périnée, appliquer une suture. Il importe ici, avant tout, de faire les points de suture le plus profondément et le plus solidement possible pour pouvoir réunir exactement, non-seulement la surface, mais encore les parties profondes. La suture enchevillée présente cet avantage qu'elle tient les parties profondes parfaitement réunies et qu'elle détend la plaie dans toute son étendue. A côté d'elle on peut encore faire des sutures superficielles, en nombre plus ou moins considérable, et qui ne réunissent que les bords de la plaie. La plaie antérieure de la muqueuse, dans la fosse naviculaire, doit être réunie à part. Si la fente se prolonge plus haut dans le vagin et le rectum, on ne peut se dispenser d'une série de points de suture à part pour la paroi postérieure du vagin. En cas de déchirure très-profonde, Dieffenbach recommande de coudre aussi à part lamuqueusedu rectum, en ayant soin dechoisir des fils d'une autre couleur, et d'appliquer ainsi une série de sutures aux trois côtés du périnée. Naturellement il faut que les sutures du rectum soient faites en sens inverse à celles du vagin et que les fils soient noués en arrière.

Ces sutures du côté du rectum ont cet inconvénient, qu'on ne peut guère les retirer, mais qu'on est obligé de laisser les fils couper euxmêmes les tissus. Déjà, du côté du vagin, l'enlèvement des sutures profondes présente des difficultés assez grandes. C'est pourquoi j'ai appliqué quelquefois dans la profondeur du vagin la suture à torsmi, c'est-à-dire qu'au lieu de faire des nœuds^ j'ai simplement tordu ensemble les fils que j'ai ensuite attachés à la suture du périnée pour empêcher leur séparation.

Lors même que la réunion primitive n'est pas obtenue parla suture ou ne Test que d'une manière très-incomplète, et que la suppuration est inévitable, il peut cependant, dans certains cas, être utile de laisser une suture en place, pour la raison très-simple qu'elle tend à combattre reflet défavorable de la rétraction cicatricielle et favorise la réunion des partie? profondes. Même lorsque pour une déchirure profonde du

périnée on a négligé la suture immédiate, il y a encore de l'avantage à faire la suture dans la période de suppuration, quand la plaie s'est nettoyée (Malgaigne). Ceite suture fera disparaître, en supposant que les conditions soient d'ailleurs bonnes, l'écartement de la fente et empêchera ce tiraillement de la cicatrice qui contribue à la réunion labiforme de la peau et de la muqueuse. Ce qui conviendrait le mieux dans ces cas, ce serait une suture enchevillée qu'on laisserait au besoin en place pendant trois semaines (1).

Pour guérir une rupture ancienne du périnée qui s'est cicatrisée et revêtue d'une couche membraneuse, il faut d'abord une extirpation que l'on fera le mieux sous forme de deux excisions ovalaires allongées qui se touchent (fig. 74). On disséquera un

Fig. 74.

peu la muqueuse qui occupe l'angle des deux excisions ovalaires afin qu'elle soit apte à former la paroi antérieure du périnée qu'i4 s'agit de restaurer (Langenbeck). Le petit lambeau de muqueuse qui est formé de cette manière exige quelquefois la suture afin qu'il prenne bien la position qu'il doit occuper. Dans la ligne du périnée lui-même il faut faire des sutures profondes, larges et solides; pour assurer la reprise on peut même, en cas de tension exagérée, ajouter des incisions latérales.

Quelques auteurs recommandent, d'après le conseil de B. Brown, d'inctser l'anus à sa partie postérieure, dans la direction du coccyx. Ils croient qu'il est nécessaire de détendre de cette manière le sphincter. Si cette dernière condition n'est pas essentielle par elle-même, l'incision en question n'en a pas moins cet avantage qu'elle empêche la rétention des gaz dans le rectum.

Lorsqu'une déchirure ancienne du périnée se continue jusque dans le rectum, il y a lieu de modifier l'opération et d'appliquer

(1) Voyez mon travail sur la déchirure du périnée dans Abhandhmgen der Berliner GeseUschaft fur Gehurtshi'dfe, vol. VI, 1852.

surtout la méthode décrite par Schuh dans WieiierWochenschrift, 1856. On extirpe la cicatrice y compris la peau et la muqueuse attenantes de manière à produire, à droite et à gauche, une grande perte de substance triangulaire ou plutôt trapézoïde, la base des triangles étant dirigée du côté des cuisses, les deux sommets se réunissant au bord antérieur de l'anus. Ces deux surfaces sont réunies par des sutures enchevillées du côté de la peau et des sutures entrecoupées du côté de la muqueuse, et ainsi le périnée est reconstruit. Le périnée, reproduit de cette manière, déborde ordinairement un peu l'anus au commencement, mais au bout d'un certain temps il prend une position convenable.

Si une partie du rectum est également fendue et que par conséquent il s'est formé un cloaque, ce dernier est le mal principal et l'absence du périnée constitue une affection d'importance secondaire. En opérant il faut diriger la principale attention sur le rectum. Les règles qu'il faut suivre dans ces cas seront exposées à l'article fente en cloaque (p. 5/i5).

Le traitement de cette affection n'exige ordinairement pas qu'on lie les jambes ensemble ; il suffit de regarder la malade couchée sur le dos pour se convaincre qu'une légère abduction des jambes n'entraîne aucune tension du périnée. Cette tension est bien plutôt produite par la flexion des cuisses sur le bassin et surtout par la flexion à angle aigu.

Il est évident que dans toute opération de ce genre, il faut auparavant avoir soin de vider l'intestin par l'administration d'huile de ricin et des lavements, qu'après l'opération on doit administrer de l'opium, recommander à la malade de rester couchée tranquillement, l'astreindre à un régime sévère, vider la vessie avec la sonde, donner plus tard des lavements appropriés et au besoin vider mécaniquement l'intestin (p. 389) pour mettre la plaie à l'abri de toute condition fâcheuse, pouvant retarder la guérison.

§ S. — Vagin.

Fente en cloaque. — Eistule recto-vaginale. — Blessures du vagin. — Corps étrangers. — Maladies du vagin. — Spéculum du vagin. — Rétrécissement du vagin. — Oblitération du vagin. — Chute du vagin. — Traitement de la chute du vagin. — Hernies vaginales.

Fente en cloaque. — Une déchirure profonde du périnée se prolongeant jusque dans la cloison qui sépare le rectum du vagin, donne lieu, lorsque la guérison ne se fait pas ou qu'elle est

incomplète, à la formation d'un cloaque, c'est-à-dire d'un orifice commun aux deux conduits. La muqueuse du rectum se renverse en avant et contracte une union labiforme avec la muqueuse du vagin. En même temps, les deux moitiés du sphincter de l'anus restent séparées l'une de l'autre et l'occlusion de l'anus par le sphincter ne peut plus se faire. Les matières fécales se rendent en avant, dans la partie inférieure du vagin. La ditformité ne paraît pas, il est vrai, très considérable dans la plupart des cas, la déchirure se raccourcissant très-fortement pendant le travail de cicatrisation. Même après des ruptures de la paroi recto-vaginale allant à plus d'un pouce de profondeur il ne reste , le plus souvent, qu'une encochure peu visible, mesurant à peine quelques lignes de hauteur. Cependant l'incontinence et l'épanchement des matières fécales dans le vagin peuvent se produire alors même qu'une fente de ce genre est peu considérable.

On remarque aussi dans quelques cas de ce genre, un relâchement très-apparenl des tissus situés dans l'angle compris entre le rectum et le vagin, circonstance qui ne tend qu'à augmenter l'incontinence. Lorsqu'on effet les deux moitiés du sphincter de l'anus sont réunies dans l'angle par une cicatrice solide, elles peuvent encore maintenir l'orifice fermé, mais lorsque dans cet angle il n'y a qu'un tissu flasque et extensible, les deux sphincters ne peuvent plus produire Tocclusion de l'orifice, mais en se contractant ils tendront ce tissu et le tireront en travers, ce qui rendra la fente encore plus béante.

Pour la guérison de la fente en cloaque il faut employer la méthode indiquée page 544 pour les déchirures profondes du périnée. On fait donc, à droite et à gauche, un avivement de forme trapézo'ide, puis on réunit par des points de suture d'abord le vagin et le rectum, chacun de son côté, et ensuite le périnée, comme s'il s'agissait d'une rupture de cette région. En effet, le cloaque n'est en somme qu'une déchirure très-profonde du périnée. Seulement la guérison est ici beaucoup plus difficile à obtenir que s'il s'agissait d'une déchirure simple ; l'obstacle consiste principalement dans le peu de largeur de la cloison recto-vaginale. Même en avivant obliquement, aux dépens du vagin, on n'obtient pas des surfaces de réunion aussi larges qu'elles seraient à désirer. Il faut y ajouter les difficultés qui s^opposent à l'enlèvement des sutures haut placées dans le rectum et dans le vagin. Comme la suture périnéale rétrécit l'anus et la fente vulvaire on n'a plus assez d'espace, après l'avoT

appliquée, pour enlever les sutures haut placées sans tirailler le périnée. Quelquefois il ne reste pas autre chose à faire qu'à abandonner les fils à la suppuration, ce qui peut encore détruire une réunion déjà obtenue.

Les gaz inleslinaux ont quelquefois une influence très-fâcheuse sur la suture d'une fente en cloaque. Ils pressent surtout sur le point de suture le plus élevé, celui qui est à l'angle, et minent les parties fraîchement réunies. Cet inconvénient peut indiquer une incision latérale à travers les deux sphincters. (Peut-être vaudrait-il mieux, dans les cas les plus difficiles, ne pas fixer par une suture l'angle supérieur, mais de le laisser ouvert, comme une soupape de sûreté pour les gaz intestinaux, et réserver la fistule qui peut en résulter pour une opération ultérieure.)

Dans la plupart des cas de déchirure profonde du périnée dont j'ai pu observer les conséquences, la fente du vagin n'était pas une rupture médiane mais, partant du vestibule, elle se dirigeait latéralement et longeait le renflement postérieur du vagin. Cette circonstance devait être prise en considération pour l'avivement et l'application des sutures dans le vagin.

Les cloaques congénitaux faisant communiquer avec le vagin tantôt les voies urinaires, tantôt le rectum, tantôt les deux à la fois^ n'ontpas été jusqu'à présent l'objet d'un traitement chirurgical, excepté l'anus vaginal et l'anus vestibulaire (p. 38/i).

Fistule recto -vaginale, — Il faut ici distinguer trois états différents : la perforation récente, le trajet fistuleux purulent et l'ouverture de communication labiforme entre les deux canaux.

En cas de 'perforation récente^ il faut se hâter de faire la suture, en supposant , bien entendu , qu'il ne s'agit pas d'une simple piqûre ni d'une plaie contuse impropre à la réunion par suture. Une perforation à trajet oblique peut se fermer à la manière d'une soupape, ce qui dispense encore de faire la suture.

Une large déchirure de la cloison recto-vaginale, sans déchirure simultanée du périnée, aura pour effet de faire pénétrer les matières fécales du rectum dans le vagin, et de les laisser s'accumuler dans ce dernier conduit. Le sphincter anal opposant une résistance plus grande que l'élasticité du vagin, ce dernier peut être en quelque sorte tamponné parles scybales, surtout si son entrée est étroite ou si l'hymen est encore intact. Si la perforation siège très-bas, dans la région vestibulaire, les matières se présenteront au contraire entre les grandes lèvres.

Si un trajet fistuleux purulent descendait entre le rectum et le vagin, ou bien si un trajet de ce genre s'étendait du bord de

l'anus, sous le périnée, jusque vers la fosse naviculaire, il faudrait le fendre de la même manière que la fistule à l'anus ordinaire. La seule restriction qu'il y aurait à apporter à la règle serait de ne jamais fendre le périnée dans toute sa longueur, à partir de l'anus, parce qu'il en résulterait une ouverture permanente ou un agrandissement de la fente vulvaire. On ne fendrait donc pas en entier le trajet fistuleux s'étendant du rectum au vagin pour ne pas produire une division analogue à la déchirure du périnée, mais on inciserait la fistule seulement jusqu'à environ les deux tiers de son parcours de l'anus au vagin, ce qui pourrait suffire également pour la guérison de cette anomalie.

Dans les cas où il y a lieu de craindre une commi mica lion labi" forme entre la muqueuse du rectum et la muqueuse du vagin, par conséquent, en cas de large plaie en suppuration ou de destruction ulcéreuse ou gangreneuse de la cloison qui sépare les deux canaux, on pourra quelquefois empêcher la formation d'une fistule labiforme permanente en ne négligeant aucune des mesures qui peuvent contribuer à l'occlusion de ces ouvertures, Avant tout on cherchera à procurer au malade des selles molles et des évacuations faciles. En vue d'une cicatrisation facile, il pourrait y avoir avantage à inciser dans ces cas le sphincter anal sur les deux côtés afin d'éviter la pression des matières contre l'ouverture fistuleuse.

Lorsqu'il s'est développé une fistule labiforme entre le rectum et le vagin par la réunion adhésive entre les muqueuses de ces deux conduits, les conséquences de cet accident dépendent de la grandeur de la fistule. Il est évident qu'une petite fistule ne laissera passer que les gaz et les matières fécales liquides, tandis que des matières plus dures et plus cohérentes glisseront le long de la fistule, il y a de petites fistules, sous forme de valvule, qui ne laissent rien échapper du rectum et n'entraînent par conséquent aucun inconvénient. Si, au contraire, l'ouverture est grande, les excréments peuvent passer en entier dans le vagin et s'y accumuler : le vagin devient alors le canal excréteur.

Pour Vopération de ces fistules recto-vaginales il y a lieu d'appliquer les mêmes règles et les mêmes méthodes que pour l'opération des fistules vésico-vaginales, affections beaucoup plus communes. Il faut s'attacher avant tout à obtenir des surfaces d'avivement saines et larges, et à les tenir bien affrontées par des points de suture très-exacts. Ou fait l'avivement et la suture par le vagin, en tenant ce conduit ouvert par des lames plates ou un

spéculum univalve; en cas de besoin, on fait aussi des incisions latérales dans le vagin. En plaçant un doigt dans le rectum on peut faire saillir la flstule et la faire descendre et se rendre ainsi l'opération pins facile, — Le traitement consécutif sera le même qu'après la déchirure profonde du périnée.

De petites fistules, formant une espèce de canal où des fistules pourvues de bords épais, fermes, entourés d'une muqueuse froncée «t mobile, peuvent souvent être fermées par la caulérisation. La cautérisation peut aussi être faite par le rectum si l'on se sert d'u/i spéculum fenêtre. La muqueuse rectale se montrant plus mobile, la guérison par rétiaction cicatricielle s'obtiendra encore plus facilement de ce côté.

En faisant la suture aussi bien que la cautérisation de ces fistules, il faut se rappeler un fait sur lequel nous avons déjà plusieurs fois appelé l'attention (p. -107), à savoir que la contraction cicatricielle, dans le vagin et dans le rectum, prédomine dans le sens longitudinal. Une fente transversale sera plus facile à guérir par la suture qu'une fente longitudinale, et dans le cas où la réunion par première intention n'aurait pas lieu elle se fermerait aussi plutôt spontanément que celte dernière ; dans les cas où l'on a la liberté du choix, il faut donc aviver et réunir transversalement.

S'il s'agissait d'une grande fistule située très-bas et compliquée d'une division presque complète du périnée, il pourrait être utile de former à la partie postérieure du vagin, un grand lambeau en languette dont la pointe comprendrait la partie antérieure et moyenne du bord anal. La fente vaginale, détachée du rectum, serait alors réunie à part, de môme que le rectum, et en bas on pourrait faire la suture périnéale. — Dans quelques cas où il ne reste qu'un petit pont, un reste de périnée, à côté d'une grande fistule recto-vaginale, on pourrait essayer de fendre le pont, d'aviver et de réunir de haut en bas la fente entière. Il y a en effet des cas où la (isiule est maintenue dans un état de tension par le point fixe formé par l'extrémité antérieure du sphincter anal. Cette tension n'existerait plus si l'on divisait le sphincter. Dans le cas où la guérison ne se ferait pas, on aurait, il est vrai, un cloaque complet, quoique moins étendu à cause de la rétraction cicatricielle dans le sens de la longueur ; mais il peut être préférable, pour une femme, d'avoir un cloaque peu étendu au lieu d'une grande fistule recto-vaginale qui permet plutôt au contenu du rectum de s'accumuler dans le vagi^n.

TI y a une sorte de fistule recto-vaginale congénitale, qui coïncide ordinairement avec une imperforation congénitale de l'anus (atrésie vaginale de l'anus). Le traitement d'une fistule de ce genre sera à peu près le même que celui d'une fistule acquise, si l'opération de l'anus imjieiforé ne suffît pas déjà pour supprimer l'orifice anormal (p. 38^). H arrive du reste aussi qu'un anus qui communique avec la partie infé-

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Heure du vagin est assez spacieux, qu'il possède même un spliincter et occasionne alors si peu d'embarras que l'opération ne paraît pas indiquée. Un pareil anus vaginal ou plutôt veslibulaire, situé bien bas et communiquant avec le vestibule pourrait donc dans certains cas rester sans être opéré.

Fistule entéfo-vaginale. Dans quelques cas rares on a observé l'évacuation du contenu de l'intestin grêle ou du gros intestin dans le vagin. Tl peut arriver qu'un abcès stercoral se vide dans le vagin et qu'il se forme même unecommunication permanente entre l'intestin elle vagin Les cas de ce genre ressemblent en tout point aux autres fistules stercorales et aux fistules recto -vaginales.

Blessures du vagin. Les blessures du vagin n'ont de l'importance qu'autant qu'elles intéressent en même temps des organes voisins, par exemple la vessie, le rectum, le péritoine, les os du bassin, l'artère honteuse^ etc.

Lorsque le péritoine est ouvert au cul-de-soc postérieur du vagin, l'intestin peut faire hernie dans ce canal ou bien il peut se développer une péritonite. On a même observé une perforation de l'intestin de ce côté avec formation d'une fistule entéro-vaginale. — Si la vessie est lésée en même temps, ou bien si à la suite d'une contusion, la cloison qui sépare le vagin et la vessie est détruite sur un point, la malade est exposée à contracter une fistule vésico-vaginale permanente. Si dans un accouchement forcé le périnée se déchire jusque dans l'intérieur du vagin, ou bien si le vagin seul est perforé dans la direction du rectum^ la malade court le danger d'une fistule recto-vaginale et d'une fente en cloaque (p. 5Zi/i). Si la membrane du vagin est seule le siège d'une contusion avec destruction ulcéreuse ou gangreneuse consécutive, il peut en résulter un rétrécissement et même une oblitération du vagin.

Corps étrangers dans le vagin. — Parmi les corps étrangers, ce sont surtout les pessaires qui sont quelquefois assez difficiles à retirer, lorsqu'on néglige de les nettoyer, qu'on les laisse longtemps séjourner, qu'ils se sont incrustés et ont occasionné une inflammation ou une ulcération. Il peut être nécessaire de retirer ces corps avec des tenettes ou de les rompre dans le vagin, de les couper avec les tenailles incisives, ou enfin de les entamer avec une sorte de vrille et de les retirer comme on enlève un bouchon avec le tire-bouchon. La grande variété des corps étrangers qui peuvent pénétrer dans le vagin ne permet pas de donner à cet égard des règles fixes ; il faut agir suivant les règles prescrites pour l'emploi du spéculum ou des instruments employés contre les polypes ou pour les manœuvres obstétricales, etc. (Pour retirer un pessaire de bois j'ai eu plusieurs fois recours a la pince de Liston avec laquelle je coupais d'abord un côté du pessaire,

puis je retournais ce dernier pour le couper du côté opposé et ainsi je relirais les fragments isolément).

Lorsqu'on tamponne le vagin, soit à cause d'une hémorrhagie utérine, soit à cause d'un écoulement muqueux, il est utile de fixer le tampon à un fil, afin qu'on puisse le retirer facilement. Un tampon oublié, ou un corps étranger analogue peut longtemps séjourner dans le vagin et produire un écoulement muqueux de mauvaise odeur.

Maladies du vagin. — La forme inflammatoire la plus ordinaire est la forme catarrhale ; on observe plus rarement des processus diphthériques, ulcéreux ou gangreneux. Outre la blennorrhagieet la syphilis (avec production condyloma(euse), c'est surtout la fièvre puerpérale qui peut affecter gravement le vagin. — Quelquefois on voit le processus lupeux ou l'érysipèle ou une affection eczémateuse se continuer sur le vagin.

Les fistules vésico-vaginales donnent quelquefois lieu à une inflammation du vagin, qui ressemble à l'inflammation diphthéritique. Les endroits malades s'incrustent de phosphate ammoniaco-magnésien, et il ne faut pas confondre ces dépôts blancs avec les plaques diphthéritiques. Dans les cas douteux, le microscope sert à établir la distinction. Le remède le plus simple consiste ici en irrigations avec du vinaigre étendu, ou bien, en cas d'affection simultanée du vagin, en bains de siège additionnés de vinaigre.

La muqueuse vaginale enflammée se montre enflée , rougie , excoriée à divers degrés et disposée à saigner; dans les processus chroniques il peut se développer une certaine rigidité des parois ou une formation de plis hypertrophiques, une végétation papillaire et même une saillie de la partie inférieure de la muqueuse (une sorte d'ectropion sarcomateux). Lorsque la muqueuse forme une saillie considérable on y observe, des excoriations^ deshémorrhagies, une induration communiquant à la membrane la consistance du cuir, des crevasses et des ulcères (p. 558).

11 n'est pas toujours possible de distinguer un écoulement muqueux virulent, une blennorrhagie vaginale, d'un écoulement bénin tel qu'on l'observe par exemple dans la chlorose ou la scrofulose. Un catarrhe vaginal aigu sera ordinairement de nature contagieuse ; mais, un écoulement chronique, persistant après la blennorrhagie aiguë, peut se rapprocher à un tel point d'une leucorrhée bénigne, qu'on est à se demander si cet écoulement est d'origine contagieuse, et s'il possède encore un caractère virulent.

On a souvent intérêt à distinguer un écoulement vaginal d'un écou-

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lement utérin. Pour cela on se sert du spéculum, à moins que l'on ne reconnaisse déjà du dehors l'affection de l'entrée du vagin, et qu'il n'existe en même temps un état morbide de la muqueuse vulvaire. Si dans l'intérêt du diagnostic on veut empêcher qu'une sécrétion simula tanée de l'utérus se mêle au pus vaginal, il faut appliquer un tampon de coton devant l'orifice de la matrice»

On traite les processus inflammatoires du vagin par les injectiens, par des pommades astringentes ou des tampons saupou-. drés de poudres ou imbibés de liquides astringents et souvent aussi par la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent. En cas d'écoulement chronique, il peut être utile de bourrer le vagin de colon. ■ — Pour introduire un tampon, par exemple un tampon de charpie saupoudré d'alun en poudre ou imbibé d'une solution d'alun, on se sert d'un petit spéculum ; on pousse le tampon en avant avec une pince longue, en même temps qu'on retire le spéculum. On fait bien d'attacher le tampon à un fil afin qu'on n'éprouve aucune difficulté à le retirer. — Un fait remarquable, c'est l'élimination abondante de cellules épithéliales qu'on observe après l'application d'un tampon chargé de poudre ou de solution d'alun.

Il est rare d'observer des abcès du vagin. Ce sont surtout des suppurations du tissu cellulaire péri-utérin ou du tissu cellulaire qui entoure le rectum que l'on voit s'ouvrir dans le vagin. Un abcès du repli recto-vaginal peut abaisser le cul-de-sac postérieur du vagin et simulerun prolapsus. Il faut évidemment s'empresser d'ouvrir les abcès du vagin aussitôt que l'on est en état de les diagnostiquer.

Quant aux tumeurs vaginales, il n'y a rien de particulier à noter. Les fibroïdes et les épithéliomes que l'on observe surtout à la limite supérieure de ce canal, appartenant à moitié au col de l'utérus, se traitent absolument comme ces afîections utérines.

Les affeciions cancéreasps du vagin et surtout les ulcères cancéreux superficiels ne devraient pas être longtemps abandonnés à eux-mêmes comme cela arrive si souvent. Il faut opérer tant que le moment est encore favorable ; mais, même en cas d'ulcération étendue, il ne faut pas désespérer complètement du succès, pourvu que l'extirpation puisse se faire sans lésion de la vessie et du péritoine.

Spéculum du vagin. — Par l'introduction du spéculum on dilate et éclaire à la fois le vagin, et l'on gagne ainsi de l'espace