U ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

corps étranger, à l'aide de la sonde par le son et la résistance qui le caractérisent.

Quelquefois on sent le calcul dans la vessie avec le doigt introduit dans le rectum. De grands calculs peuvent être perçus à la fois par le rectum et par la région hypogastrique. Si l'on injecte de l'air dans la vessie, on rend plus facile le toucher par le rectum en produisant un espèce de ballottement.

Dans le diagnostic d'un calcul de la vessie, on est exposé à commettre bien des erreurs ; une tumeur dure dans la paroi vésicale ou dans le voisinage de la vessie, une exostose du bassin ou la contraction instantanée d'un faisceau musculaire hypertrophié peuvent communiquer à la sonde une commotion analogue à celle d'un calcul qui viendrait la heurter. D'un autre côté, il arrive souvent qu'on ne parvient pas à découvrir le calcul avec la sonde, par exemple lorsqu'il est enkysté dans un diverticulum, lorsqu'il est mou ou très-petit ou bien couvert de mucosités et de sang coagulé. Une sonde à grande courbure glisse facilement au-dessus d'un calcul logé dans une dépression du bas-fond delà vessie ; voilà pourquoi une sonde exploratrice à bec court et coudée presqu'à angle droit paraît convenir le mieux pour ce genre d'exploration. Avec cette sonde il faut explorer la vessie partout et dans tous les sens; on reviendrasur cet examen en faisant changer le malade de position et surtout en relevant le bassin; en outre on l'examinera successivement, la vessie étant pleine, à moitiépleineetvide,sironveutêtretoutàfaitsûrdeson diagnostic.

Les dimensions et le nombre des calculs, ainsi que leur forme ou leur dureté, ne sont pas si faciles à distinguer. Si l'on s'aperçoit que dans les diverses positions du corps ou bien lorsqu'on le touche avec la sonde, le calcul change facilement de situation, on peut en conclure qu'il n'est pas très-grand. S'il fait entendre un son clair et aigu, on en conclut qu'il est dur. Si l'on saisit le calcul avec un instrument de lithotritie, on peut se renseigner un peu mieux sur sa grandeur et sa consistance ou bien sur la présence de deux ou de plusieurs calculs. Mais encore ce moyen n'est pas tout à fait sûr; ainsi on ne sait pas si l'on a saisi le calcul dans son plus petit ou son plus grand diamètre ; de plus, le calcul peut être friable en dehors et dur en dedans ; ainsi on ne peut pas toujours se faire une idée bien claire de sa forme, de sa grandeur ou de sa dureté.

Guérison des calculs vésicaux sans opération, — Un petit calcul,

surtout lorsque sa forme est allongée, peut se frayer un passage par l'urèthre et ainsi le mal peut être guéri. — Pour les cas très-récents on a donné le conseil défaire coucher le malade sur le ventre pour uriner^ de l'engager à fermer d'abord avec les doigts le méat urinaire et de retirer ensuite brusquement la main pendant un violent effort du muscle vésical. On espère que de cette manière un petit calcul pourra être chassé avec l'urine. On prétend aussi avoir observé que des calculs peu cohérents se réduisaient d'eux-mêmes en petits fragments et partaient de cette manière, ou que sous l'influence des eaux minérales alcalines, prises àl'intérieur, enbains et en injections, les calculs étaient lentement dissous. — On conçoit jusqu'à un certain point qu'un calcul d'acide urique puisse être dissous par l'usage du carbonate de soude qui rend l'urine alcaline, ou qu'un calcul de phosphate de chaux ou de phosphate ammoniaco-magnésien puisse être dissous par une urine acide; mais la solubilité des calculs est si faible et les efforts faits jusqu'à présent en vue de ce résultat ont été si infructueux qu'on ne doit avoir aucune confiance dans l'efficacité de ces moyens lithontriptiques.

Lithotrilie, — Cette opération a pour but de broyer ou d'écraser le calcul sans blesser une partie quelconque de la vessie. Les petits fragments sont alors chassés du corps par le jet de l'urine et les contractions de la vessie. • — On a besoin d'un instrument qui s'introduit dans la vessie comme une sonde, qui se laisse ouvrir à la manière d'une pince pour saisir la pierre et avec lequel on peut ensuite l'écraser ou, si elle est dure, la briser à coups de marteau. Toutes ces conditions sont remplies très-simplement par le brise-pierre de Heurteloup, armé du pignon ajouté par Charrière. L'instrument est composé de deux branches, une branche mâle et une branche femelle; la première glisse dans la gouttière de la seconde et ouvre ou ferme ainsi la pince dont les deux mors forment le bec de l'instrument. La partie du bec qui appartient à la branche femelle est fenêtrée, celle qui appartient à la branche mâle est dentée.

Le calcul se place tout seul entre les deux branches du brisepierre lorsqu'on l'ouvre, qu'on l'appuie légèrement sur le basfond de la vessie et qu'au besoin on lui imprime quelques petites secousses ou quelques petits mouvement de va-et-vient. A raison de son poids le calcul tend toujours à occuper l'endroit le plus déclive de la vessie et c'est là qu'il faut par conséquent le chercher si l'on veut le saisir. Si l'on presse l'instrument contre cet endroit, il faut que le calcul glisse tout seul entre ses bras, pourvu que la vessien'aitpas de fortes inégalités, qu'il n'y ait pas d'enfoncements ni de plis (faisceaux musculaires saillants). On cherche alors à le^

briser en pressant l'un contre l'autre les deux bras du brise-pierre, et si par ce moyen on ne peut pas réussir on le brise par la percussion, c'est-à-dire par des coups de marteau frappés sur la partie mobile de l'instrument.

Pour garantir la vessie elle-même contre les effets d'une forte percussion dont le choc pourrait lui être communiqué, on serre la branche femelle de l'inslrument dans un étau tenu par la main d'un aide ou fixé, d'après Heurteloup, à un lit particulier d'opération.

Les conditions de lalithotritio sont : une largeur suffisante de l'urèthrepour introduire l'instrument et une vessie assez spacieuse pourpermettred'agir avec l'instrumententreses parois et le calcul. Un calcul de plus de 18 lignes de diamètre, ne peut être saisi avec l'appareil ordinaire de Heurteloup. S'il n'y a pas assez d'urine dans la vessie, il faut injecter quelques onces d'eau chaude. Jamais on ne doit essayer d'opérer lorsque la vessie est vide. Si l'on craint que la vessie ne contienne pas assez d'urine, on injectera une quantité suffisante d'eau tiède. Trop d'urine ou trop d'eau dans la vessie ajoutent plutôt des difficultés à l'opération en laissant trop d'espace au calcul qui peut alors plus facilement fuir devant le brise-pierre.

Il faut que le malade soit couché sur le dos, le siège relevé et la région lombaire abaissée, de telle sorte que la paroi postérieure de la vessie forme l'endroit le plus déclive. — On cherche à toucher la pierre avec l'instrument fermé, puis on ouvre celui-ci, la cuiller femelle étant légèrement pressée contre le basfond de la vessie, ensuite on referme l'instrument. Si alors le calcul n'est pas saisi, il faut chercher aie saisir en faisant glisser l'instrument en avant ou en arrière, en relevant ou en abaissant le manche, en faisant de petits mouvements de circumduction, en imprimant à l'instrument quelques légères secousses ou en inclinant un peu le bec sur le côté. On peut être forcé de changer la position du malade ; chez les uns le bassin doit être plus relevé que chez les autres. Quelquefois on parvient plus facilement à saisir le calcul lorsque le malade secoue lui-même son bassin ou lorsqu'il se couche un peu sur le côté. Lorsque le calcul est situé dans un enfoncement, on dirige de ce côté le bec du brise-pierre, puis on l'ouvre et l'on plonge les deux branches dans la dépression pour saisir ainsi ie calcul.

Une fois que ce dernier est fixé entre les deux branches, on presse celles-ci l'une contre l'autre et l'on peut essayer d'abord de

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l)royer la pierre par la simple pression delà main. Si l'on ne réussit pas de celle manière on se sert du pignon. Pendant ces eiïorts, il faut prendre garde de ne pas changer la position de rinstriiment, de ne pas presser son bec contre la vessie. On fait bien de poursuivre l'opération en se servant du pignon, soit pour ouvrir, soit pour fermer le brise-pierre, parce que de celle manière les mouvements s'exécutent très-tranquillement et trèségalement. Si la pression du pignon est insufiisante, on se sert du marteau et, si le calcul est très-dur, de l'élau. Il ne faut pas percuter beaucoup sans le secours de ce dernier, parce qu'on risquerait trop d'ébranler et de léser la vessie. La percussion doit agir plutôt par sa rapidilé que par sa force; on répèle les coups du marteau, s'il le faut, un grand nombre de fois; ainsi on peut en frapper jusqu'à plusieurs centaines. Le calcul se Irouve alors divisé en deux fragments, comme par un ciseau, ou bien il est réduit en plusieurs fragments plus ou moins volumineux.

Si l'on n'a que de petits calculs, ou s^il reste encore des fragments petits et mous de calculs volumineux brisés avec le premier instrument, on en choisit un autre dont les mors sont creusés en cuiller pour réduire encore ces fragments. Le brise-pierre à cuillers offre cet avantage quon peut retirer un grand nombre de petitsdébrispris entre les mors de l'instrument. On retire l'instrument quand les cuillers sont remplies de débris, et l'on en introduit immédiatement un autre; de cette manière la réduction des débris en fragments plus petits et leur éloignement peuvent être faits très-facilement et très-rapidement. ^ — En retirant l'instrument il faut veillera ce qu'il soit fermé complètement, afin qu'on ne retire pas en même temps de petits fragments qui proéminent entre les cuillers et qui pourraient ainsi blesser l'urèthre. Pour éviter cet accident, on a disposé le brise-pierre de telle sorte que le mors de la branche mâle dépasse un peu, lorsqu'il est fermé, la fenêtre de la branche femelle. Avec l'instrument à cuillers, cette disposition n'est pas possible; si l'on se sert de cet instrument, il faut l'ouvrir et le fermer plusieurs fois de suite et chercher à débarrasser ainsi les cuillers de cet espèce de mortier qui les encroûte elles empêche de se rapprocher.

On répète la préhension et le broiement des calculs aussi souvent que possible pendant l'espace de deux à cinq minutes; il n'y a pas lieu de faire des séances beaucoup plus longues, parce que la vessie finit par devenir très-sensible à une irritation prolongée. Si la sensibilité de l'organe est très-grande, et principale-

ment si pendant l'opération la vessie a perdu peu à peu tout son contenu liquide, il faut souvent, dès les premières minutes, mettre fin à la séance. Mais si les conditions sont d'ailleurs bonnes, on peut recommencer immédiatement, après avoir rempli la vessie par une nouvelle injection. Des calculs mous sont souvent broyés en une seule séance. Cinq à huit séances suffisent dans la plupart des cas pour débarrasser la vessie d'un calcul. Selon les circonstances, on répète la séance tous les jours, tous les deux ou tous les trois jours.

Si un malade est très-sensible on l'habituera plus facilement à l'action irritante des instruments en opérant avec prudence et lenteur ; mais si une pareille sensibilité n'existe pas, il n'y a pas lieu de traîner la cure en longueur par des intervalles trop longs et des séances trop courtes. Si la vessie se trouve dans un état d'irritation, si sa muqueuse est gonflée et le col de la vessie lui-même rétréci par le gonflement, il faut ajourner la lithotritie. Dans ces conditions du reste les débris de la pierre s'éloignent le plus difficilement, parce que les plis gonflés de la muqueuse, surtout ceux du col de la vessie, et le faible jet d'urine repré^ sentent des conditions défavorables pour cette évacuation des débris.

De nos jours, plusieurs auteurs recommandent de faire des séances plus longues, seulement interrompues par le lavage de la vessie, et de répéter ces séances plus souvent dès le commencement de la cure. Aussitôt que l'on remarque qu'il s'est formé beaucoup de petits fragments, on doit faire uriner le malade afin qu'il les expulse avec l'urine. Ou bien on introduit une sonde percée d'un œil très-grand et l'on vide par là l'urine avec les débris. Aussitôt après on remplit de nouveau la vessie d'eau, et au besoin on la lave à plusieurs reprises, puis on continue le broiement. On peut invoquer en faveur de cette méthode, non-seulement la rapidité plus grande de la cure^ mais encore quelques autres raisons. Ainsi, comme de cette manière les débris sont chassés plus rapidement, on évite plutôt l'irritation du col de la vessie et de Furèthre par des fragments anguleux. Or cette circonstance est d'une grande valeur; car l'irritation produite sur le col de la vessie par les arêtes vives et les angles des petits fragments sont le reproche le plus sérieux que l'on puisse adresser à la lithotritie. En outre, il faut songer que l'irritation dite catarrhale de la muqueuse vésicale qui se montre quelquefois à la suite de la lithotritie ne se déclare pas dès le premier jour, mais, comme toute autre inflammation traumatique, seulement le second ou le troisième jour. Il peut donc être préférable de faire un peu plus de travail en une séance et au besoin de faire deux séances le premier jour et d'attendre après cela la réaction. Si celle-ci est faible on revient

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rapidement à l'opération; si au contraire elle est forte, il faut suspendre la séance jusqu'à ce que le calme soit rétabli. — La règle empirique, donnée par quelques auteurs, qu'il faut faire une séance de lithotritie à peu près tous les trois jours, est evidemmentfausse.il faut ici, comme pour toutes les opérations, se laisser guider par les conditions physiologiques et l'individualité du sujet, et ne jamais s'en rapporter à l'affirmation dogmatique d'un spécialiste quelque expérimenté qu'il soit.

Vemploi du chloroforme n'est pas usité dans la lithotritie ; la plupart des malades accusent si peu de douleur qu'il n'y a pas lieu de les cbloroformiser. Pour les enfants ou les personnes trèstimides il y aurait cependant avantage à le faire.

Les débris réduits à l'état de gravier par la lithotritie partent avec l'urine pendant les premiers jours qui suivent chaque séance ; assez souvent ils s'arrêtent cependant dans l'urèthre et il faut alors les retirer artificiellement avec des pinces ou des curettes (voy. p. 462). Si l'on veut empêcher sûrement cet arrêt des graviers, il faut faire uriner le m.alade dans le décubitus dorsal, un peu lentement et au besoin par une sonde. — S'il s'agit de hâter l'expulsion des graviers, il faut plutôt lui recommander de se coucher sur le ventre.

En cas d'hypertrophie de la vessie et de saillie en colonne de quelques faisceaux musculaires, ou bien s'il existe des plis dans la muqueuse de la vessie, on n'est pas toujours sûr de ne pas pincer une saillie de ce genre à la place du calcul ou en même temps que lui. Mais dans un cas semblable l'attention serait éveillée par les douleurs du malade, on remarquerait même la mollesse plus grande du corps saisi, et l'on sentirait une résistance en déplaçant l'instrument dans un sens ou dans l'autre.

En faisant la lithotritie il faut se garder d'employer des instruments qui n'ont pas d'abord été éprouvés. Si malgré cela l'instrument venait à se fausser dans la vessie, ce qu'il y aurait de mieux à faire ce serait d'en appuyer le bec immédiatement au-dessus de la symphyse, de faire là une incision sur l'instrument, puis de lui rendre sa forme en dehors de la vessie et de le retirer ensuite par Turèthre. Si par ce moyen on ne pouvait pas remédier à l'accident, il ne resterait plus qu'à couper l'instrument à la lime immédiatement au devant de l'orifice de l'urèthre et à le retirer ensuite par l'incision supérieure.

Vindicalion de la lithotritie dépend de la grandeur et de la mollesse du calcul, de la sensibilité et de l'ampleur de la vessie et de l'urèthre, de l'état de santé de la vessie et des reins et enfin de l'âge du malade. Si le calcul est assez mou pour être écrasé à la simple pression, la lithotritie mérite incontestable-

ment la préférence, pourvu que la vessie soit assez spacieuse pour laisser passer les instruments. Aucun calcul vésical n'est assez dur (1), pour qu'il soit impossible de le réduire en fragments; mais on peut se demander si la longue durée de l'opération et les nombreuses séances n'occasionneront pas plus de dangers et plus de douleurs que la taille. — La sensibilité que la vessie ou Turèthre montrent au commencement n'est pas une contre-indication essentielle; elle cède ordinairement bientôt, quelque forte qu'elle ait pu être à la première séance. On peut dire avec raison de certains malades qu'ils s'habituent à l'irritation des instruments. Dans ces cas on atteindra plutôt le but en procédant avec lenteur et patience. — En cas d'inflammation chronique de la vessie et des reins, toute opération est fâcheuse ; l'organisme en est souvent affecté à un tel point qu'il suffit d'une cause légère pour le ruiner complètement. — Souvent la muqueuse vésicale est si irritable que tout essai de lithotritie provoque un catarrhe aigu avec participation des uretères et des reins et grave atteinte de l'état général. Ou bien le système nerveux du malade est tellement irritable qu'il faut craindre un frisson à la suite de chaque introduction de la sonde ou à la suite du passage d'un fragment à travers l'urèthre. (Dans ces cas, il faut faire un large usage de la morphine, voy. p. 467.) - — Dans bien des cas, il est difficile de dire ce qui est le plus dangereux : l'irritation plusieurs fois répétée par les séances de lithotritie et par le passage des débris à travers le col de la vessie, ou l'intervention plus violente, mais unique, par la taille.

Les enfants se prêtent moins à la lithotritie que les adultes ; la taille est chez eux moins dangereuse que chez ceux-ci, et, d'un autre côté, la lithotritie est plus difficile à cause deTétroitesse de l'urèthre, de l'irritabilité plus grande de la vessie et de l'agitation du malade.

Si le calcul est petit ou de dimension modérée, si en même temps la vessie est saine et l'urèthre assez large, on a tout lieu de préférer la lithotritie. Plus le calcul est volumineux et dur, plus l'urèthre est étroit et la vessie malade, moins il faut songer à cette méthode. Dans les cas douteux on peut faire avec toute la prudence voulue un essai de lithotritie. Quelquefois la crainte du

(1) Un calcul peut être dur et cependant très-cassant, par exemple quand les couches concentriques dont il se compose se séparent facilement les unes des autres .

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bistouri, qui ne permet au malade de consentir à un autre Iraile ment, force le médecin de faire un essai de ce genre. Si Ton trouve que l'opération se laisse exécuter facilement on continue, si au contraire elle est trop difficile, on en vient à la taille.

Taille, cijfilolomie, lithotomie. — La taille est d'indication première pour les calculs très-volumineux ou bien pour ceux qui sont élroitemenfe embrassés par la vessie hypertrophiée ou un diverticulum ; elle est encore indiquée dans les cas où l'urèthre est Irop étroit ou la sensibilité et Timpatience du malade trop grandes pour permettre des essais de lithotritie.

On peut pénétrer dans la vessie et l'ouvrir par différentes voies : 1" au-dessus de la symphyse ; 2" par le périnée ; 3° par le rectum.

La taille sus-pubienne ou hypogastrique présente cet avantage que de ce côté il est possible de retirer même les très-grands calculs qui ne trouvent pas d'issue par en bas à cause de l'étroitesse de l'issue du bassin. Quelquefois on a même été forcé de faire cette incision parce que, pour les raisons que nous venons d'indiquer, la taille périnéale n'avait pas réussi. Lorsque le calcul est enkysté en haut et en avant, du côté de la symphyse, il n'y a pas d'autre opération possible que la taille sus-pubienne. Cette méthode opératoire n'a pas d'autre inconvénient que d'exposer davantage le péritoine, l'incision se rapprochant extrêmement de cette membrane, surtout chez certaines personnes. Toutefois, il est certain que l'on s'est exagéré ce danger et qu'on peut l'éviter presque à coup sûr en opérant avec toute la prudence voulue. — La taille périnéale occasionne une plus forte hémorrhagie, elle donne moins d'espace et peut entraîner à sa suite l'impuissance et l'incontinence, cette dernière par la dilatation forcée du col de la vessie; mais jusqu'à présent cette méthode a été la plus usitée, et c'est avec elle qu'on a par conséquent obtenu le plus de succès. Une raison qui semble encore militer en faveur de la taille périnéale c'est la sûreté, assez incomplète, il est vrai, que donne la conduite du bistouri sur le cathéter. Grâce au secours de cet instrument on peut opérer plus promptement par le périnée que par Ihypogastre. — La taille rectale a également ses avantages, elle est d'une exécution prompte et facile, elle intéresse moins de vaisseaux sanguins que la taille latéralisée, parce qu'on opère sur la ligne médiane, et procure en outre, pour l'extraction de la pierre, plus d'espace que cette dernière. Elle permet surtout de vider plus facilement le bas-fond de la vessie,

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quand ce dernier forme un enfoncement derrière la prostate. Mais on a à redouter la communication fistuleuse entre le rectum et la vessie ou î'urèthre, communication qui plusieurs fois déjà s'est développée après la taille rectale et qu'il n'est pas toujours possible d'éviter en suivant cette méthode.

De nos jours la taille sus- pubienne est devenue de plus en plus populaire. On la recommande surtout pour les jeu nés sujets ; chez les enfants et surtout chez les garçons elle est plus facile à cause de la position élevée qu'occupent chez eux le fond de la vessie et le péritoine. Ce qui doit encore faire donner, à cet âge, la préférence à la taille sus-pubienne, c'est le danger de l'impuissance inhérent à la taille périnéale, danger dont on n'a pas à se préoccuper lorsqu'il s'agit d'un vieillard.

Une pierre enkystée peut être plus facile à retirer par l'hypogasire, parce que de là on peut mieux l'atteindre avec le doigt ; d'autre part, si le calcul est enkysté du côté du périnée ou du rectum, on ne peut facilement le retirer que par une de ces deux régions.

Les lithotomes ou cystotomes qui servent à ouvrir la vessie sont construits en vue de la méthode d'après laquelle on opère.

Les tenettes, c'est-à-dire les pinces qui servent à retirer le calcul, doivent avant tout avoir un degré de courbure et d'exca-vation qui leur permet de saisir convenablement la pierre, à peu près comme les cuillers du forceps embrassent la tète de Fenfant. Si la cuiller de la tenette n'embrasse pas la convexité du calcul, elle glisse trop facilement. Pour de grands calculs il faut par conséquent de grandes tenettes. Les tenettes ordinaires sont droites ; si la vessie, comme cela arrive si souvent, forme une dépression derrière la prostate, des tenettes courbes sont plus avantageuses. Les anneaux par lesquels on saisit les tenettes doivent être disposés de telle sorte qu'ils se croisent quand l'instrument est fermé ; de cette manière ils ne s'écartent pas autant l'un de l'autre lorsqu'on l'ouvre. Pour retirer de petits fragments ou pour soulever un grand calcul, on peut se servir, dans la taille sus-pubienne, d'une curette faisant fonction de levier. Lorsqu'il y a beaucoup de petits graviers à éloigner de la vessie on fait une injection d'eau tiède dans cet organe.

Si la vessie est flasque et le calcul peu volumineux, on peut facilement saisir et retirer ce dernier; on y parvient le plus facilement si l'on cherche à le prendre immédiatement pendant l'écoulement de l'urine, au moment où il est poussé par le courant

contre le col de la vessie. En tournant légèrement dans divers sens ou en secouant un peu les tenettes ouvertes, on peut faciliter l'engagement du calcul entre les cuillers des tenettes. Si la pierre est étroitement embrassée et fixée par la vessie, sa préhension et sa sortie offrent des diffîcullés ; l'obstacle devient plus grand encore lorsque le calcul a une surface bosselée ou anguleuse (calcul mural). Dans un cas de ce genre il faut introduire les tenettes fermées aussi profondément que possible, puis, en les ouvrant, presser les cuillers contre la paroi vésicale de manière à la repousser ; lorsque de cette manière on a saisi le calcul, on le dégage en tournant légèrement et en agitant dans divers sens les tenettes. — Si la pierre se place par son plus grand diamètre entre les cuillers des tenettes, de manière à trop écarter les anneaux et à rendre la manœuvre difficile, il faut chercher à la saisir mieux avec le secours du doigt ou d'une sonde, ou bien en tournant et en secouant un peu l'instrument légèrement ouvert. — On ne doit pas trop fortement comprimer une pierre fragile de peur qu'elle ne se brise; une pierre lisse et dure doit au contraire être saisie avec force, afin qu'elle ne puisse pas s'échapper.

Si la pierre est trop volumineuse, il faut agrandir la plaie; si cela n'est pas possible, il ne reste qu^à réduire le calcul en fragments. Il faut pour cela un brise-pierre fort et solide ou bien un long ciseau combiné avec une forte pince, ou bien une pince analogue au forceps céphalolribe. La fragmentation de ces grosses pierres est ordinairement facilitée par leur mollesse, la couche extérieure des grands calculs urinaires ne se composant ordinairement que d'un phosphate friable.

Si l'extraction de la pierre ne réussit pas il peut être utile de l'ajourner et de la reprendre avec des instruments ayant une plus forte courbure^ au bout de six, de douze ou de vingt-quatre heures, oumôme après quelques jours. Plusieurs fois on a vu guérir les malades après ces extractions secondaires delà pierre, lorsqu'une hémorrhagie ou une syncope ou quelque autre accident avait défendu d'achever l'opération. Un état spasmodique d'une vessie hypertrophiée codera peut-être aussi plus facilement si l'on suspend l'extraction.

Toujours il faut s'assurer, après l'extraction d'un calcul, si la vessie n'en renferme pas un second. Ordinairement, il suffit des facettes polies que présente le premier calcul que l'on vient d'extraire pour faire conclure à la présence d'un second.

Si après avoir ouvert la vessie on ne h'ouve pas de calcul, cela peut tenir aux diverses causes suivantes: 1° Il a clé commis une erreur de diagnostic, il n'y avait pas de calcul, ou un calcul très-petit que l'on avait seiili d ms la vessie a été expulsé d'une manière inaperçue avant l'opération. Pour se mettre à l'abri d'un mécompte aussi cruel, il faut toujours s'assurer, immédiatement avant d'opérer, si réellement la pierre existe ; 2° l'opérateur n'a pas pénétré avec ses tenettes dans la vessie, mais il s'est égaré peut-être dans l'espace compris entre la vessie et le rectum ; 3° la pierre est enkystée, cachée dans un diverticulum, rentrée peut-être dans l'uretère d'où elle ne faisait que proéminer; Ao une petite pierre peut avoir été expulsée avec l'urine d'une manière inaperçue, être tombée sur le sol ou avoir pénétré dans la partie antérieure de l'urèthre ou peut-être aussi dans une plaie qui avait été faite en même temps dans le rectum.

Si la pierre est enkystée il faut chercher à dilater l'entrée du diverticulum, soit par le simple écartement des tenettes, soit par le secours d'instruments tranchants.

La taille est souvent mortelle, en général il succombe un individu sur quatre ou sur six. La pyohémie et Turémie, le phlegmon diffus et la péritonite, la phlébite, la cystite et la néphrite, ces dernières ayant souvent existé depuis longtemps et s'exaspérant après l'opération, quelquefois aussi la perte de sang, tellessont les causes qui peuvent entraîner la mort. — Le danger de VinfiUralion urineuse a été incontestablement beaucoup exagéré par bien des auteurs. Si l'urine s'écoule librement par l'incision, elle ne peut pas s'infiltrer (voy. p. 456). Il paraît qu'autrefois on confondait souvent l'infiltration pyohémique du tissu cellulaire avec l'infiltration urineuse.

Naturellement on n'est guéri radicalement par la taille qu'autant que les conditions qui favorisent la production des calculs ne continuent pas d'exister ou qu'il n'y a pas déjà dans les reins ou les uretères des calculs qui descendent plus tard dans la vessie.

Taille sus-pubienne ou hypogastrique. — On met à nu, par une incision cutanée dans la ligne médiane, l'endroit où les deux muscles droits de l'abdomen et les muscles pyramidaux s'insèrent à la symphyse du pubis. Une seconde incision divise la ligne blanche ; on agrandit celle dernière incision avec le secours de la sonde cannelée ou du bistouri boutonné. On tombe alors sur le tissu cellulaire situé devant la vessie ou sur la vessie elle-même. Avec le doigt indicateur on retient la partie supérieure de la vessie en haut pour éloigner le péritoine, puis on

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fail descendre, en prenant l'ongle de l'index pour conducteur, la pointe d'un bistouri jusqu'au-dessous du bord supérieur de la symphyse et l'on ouvre par une ponction la partie inférieure et antérieure de la vessie. Immédiatement après avoir retiré le doigt, on plonge Tindex gauche dans la plaie de la vessie pour aller à la recherche du calcul, puis on recourbe ce doigt en crochet de bas en haut pour allonger la plaie vésicale, et on le fail servir de conducteur aux teneltes ou à la curette qu'on introduit pour retirer le calcul.

Il ne faut pas que la première incision soit trop rapprochée du pénis, afin que la peau el le tissu cellulaire de cet organe ne viennent pas à se tuméfier; mais il ne faut pas non plus qu'elle en soit trop éloignée, sans quoi il pourrait se former une espèce de poche où le pus s'accumulerait.. — Chez les individus gras ou bien chez ceux que l'on croit porteurs d'un calcul volumineux il faut que l'incision soit plus grande. 11 suffit qu'à la seconde incision, on ouvre la gaîne aponévrotique du muscle droit, à droite ou à gauche de la ligne blanche pour que le doigt soit porté sans résistance jusque sur la vessie, vu que le muscle droit n'a pas de gaîne en arrière. Si le calcul est très- volumineux il y .a lieu de faire une incision transversale au-dessus delà symphyse. Cette incision transversale de la peau aussi bien que du muscle droit et du pyramidal permet de mieux voir ; d'un autre côté l'opération n'est pas aussi facilement arrêtée par la contraction des muscles abdominaux ; en outre, le pus s'écoule plus librement de cette manière qu'après une incision longitudinale. Cependant, il ne faudrait pas couper complètement l'insertion du muscle droit, mais on en conservera une partie à droite et à gauche afin que la cicatrice y trouve un certain soutien et qu'il ne se produise pas plus tard une espèce de hernie vésicale, un prolapsus de la vessie. — En général, ce qui convient le mieux, c'est une incision longitudinale de 3 à 6 centimètres de longueur, suivie d'une section transversale des muscles droits aussi large qu'elle paraît nécessaire pour le cas donné, c'est-à dire proportionnée au volume du calcul.

Pour éviter une lésion du péritoine il faut avant tout que la vessie soit remplie, soit par l'urine accumulée, soit par de l'eau qu'on a eu soin d'y injecter. Il faut qu'un aide comprime le méat urinaire afin que le liquide ne s'échappe pas trop tôt . — Chez les jeunes sujets, la lésion du péritoine est moins à redouter parce que chez eus cette membrane ne descend pas aussi bas. Par contre, il ne faut pas perdre de vue que, chez les enfants, la vessie a une fornie allongée et que, par conséquent, à droite et à gauche, le péritoine est moins éloigné. — Chez quelques personnes, le péritoine forme

latéralement, entre l'ouraque et les artères ombilicales oblitérées, des replis assez profonds ; plus on se tient rapproché de la ligne médiane, dans la direction de l'ouraque, plus, par conséquent, on évitera sûremient le péritoine. — Si l'on veut avoir la certitude d'avoir réellement la vessie sous les doigts, on peut introduire l'indicateur droitîdans lejectum pendant que le gauche est dans la plaie.

Il faut alors que les deux doigts sentent la vessie prise entre eux.— Pour maintenir ou tirer en haut la partie supérieure de la vessie, celle qui touche le péritoine, on peut, au lieu du doigt, employer un croc'net mousse ou aigu ou une pince-érigne. Un aide soutiendra avec le crochet ou avec la pince-érigne la vessie jusqu'à la fin de l'opération (voy. fig. 71).

Pour relever et maintenir la vessie relevée par sa surface interne on a proposé différentes espèces de sondes et entre autres les sondes à dard, mais très-souvent il est impossible de faire avancer ces instruments à cause de l'obstacle créé par la pierre. En général ces moyens méritent peu de confiance^ car la sonde à dard peut aussi frapper le péritoine, comme cela est prouvé par des expériences faites sur le cadavre. Si malgré cela on veut se servir de la sonde à dard, il faut surtout veiller à ce que la vessie ne soit pas vidée par la ponction

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aveccetinstrument, et que par l'affaissement du réservoir qui en résulte l'incision ne devienne pas plus difficile. — L'incision de la vessie doit être assez grande; cependant, si on la prolongeait trop en bas on risquerait de blesser les artères ou veines du col de la vessie. Si l'incision est trop petite pour laisser pénétrer le doigta la suite du bistouri^ il faut l'agrandir immédiatementpour ne pas laisser les difficultés augmenter par l'échappement del'uriiie et l'affaissement de la vessie qui en est la conséquence.™ Un point d'une très-grande importance, c'est de ne pas décoller ou déchirer avec le doigt dans une grande étendue le tissu cellulaire qui se trouve entre la vessie et la symphyse, parce qu'on s'exposerait à occasionner ainsi des fusées purulentes et une stagnation d'urine. -— Il est assez indifférent que la lame du bistouri soit plongée transversalement ou longitudinalement dans la vessie. — Un calcul volumineux exigera peutêlre l'agrandissement de la plaie vésicale (avec le bistouri boutonné ou les ciseaux courbes) dans quatre directions différentes. Si la paroi du réservoir est très-épaisse et hypertrophiée, la plaie sera moins extensible et il faudra d'autant plus l'agrandir avec le bistouri. — Si une hémorrhagie artérielle de la paroi vésicale ne cessait pas d'elle-même, il faudrait chercher à l'arrêter par la ligature immédiate ou médiate du vaisseau blessé.

Pour dégager un calcul enkysté on incise la membrane qui l'enveloppe avec le bistouri boutonné, les ciseaux courbes, etc. — Pour retirer le calcul on se sert, soit des doigts^ soit des tenettes, soit de la curette. B. Langenbeck recommande une curette articulée, et qu'on dispose dételle sorte qu'elle forme avec le manche un angle droit. — Si le calcul est situé dans unefossette, derrière la prostate, il faut, pour le faire sortir^ introduire le doigt dans le rectum; s'il est engagé moitié dans l'urèthre et moitié dans le col de la vessie on peut;, avec une sonde, le repousser dans ce dernier organe. — Pour débarrasser la vessie de petits fragments de calcul ou de caillots sanguins, il peut être utile de faire une injection d'eau tiède par l'urèthre.

Après l'opération on peut réunir par la suture l'angle supérieur de la plaie cutanée, si l'on a fait une incision longitudinale; mais l'angle inférieur doit rester ouvert afm que les liquides aient un libre écoulement. 11 est inutile d'y placer une sonde ou une canule à demeure. On a aussi reconnu l'inutilité et l'effet fâcheux du séjour d'une sonde introduite par le canal de l'urèthre. — Pour nettoyer la plaie^ il peut quelquefois être utile de faire une injection d'eau par l'urèthre en appliquant le bout de la seringue sur le méat ou bien de faire prendre au malade des bains de siège. — Déjà pendant le second septénaire l'écoulement de l'urine par la plaie s'arrête ordinairement ; la guérison est complète au bout de trois ou quatre semaines.

Gunther a compulsé les documents statistiques suivants sur les résultats de la taille sus-pubienne: au-dessous de 15 ans : guérisons 69, morts 12 ; de 16 à 50 ans : guérisons 32, morts 15 ; de 50 à 70 ans et au delà: guérisons 22^ morts 9, La taille sus-pubienne n'ayant été faite

jusqu'à présent que corilre les calculs volumineux, par conséquent dans les cas les plus fâcheux^ on peut admettre que ces chiffres ne s'appliquent pas rigoureusement au pronostic des cas ordinaires, plus favorables.

Taille périnéale (taille latéralisée). — En opérant par le périnée, on incise le commencement de l'urèthre (portion membraneuse et prostatique) et le col de la vessie, La prostate ne paraît pas trèssensible au traumatisme, de plus elle s'attache à l'aponévrose du bassin par un tissu cellulaire très-serré; rinfillration ou les futées purulentes sont donc ici beaucoup moins à craindre que si l'incision se prolongeait jusque dans le corps même de la vessie et dans le tissu cellulaire lâche qui la sépare du rectum. Il faut donc, autant que possible, éviter de prolonger l'incision au delà de la prostate; bien des auteurs préfèrent même une dilatation forcée , accompagnée peut-être de froissement et de déchirure, à une incision trop prolongée dans les parties profondes.

La prostate possède une certaine extensibilité ; cependant cette extensibilité a des limites; si par conséquent l'incision est beaucoup plus petite que les dimensions du calcul ne l'exigent, la paroi solide de la glande oppose une forte résistance à l'extraction forcée du calcul. Si la prostate est hypertrophiée, cette difficulté devient encore plus grande et il faut un etfort assez grand pour la vaincre. Chez les enfants, la glande est encore très-petite; même chez l'adulte, c'est à peine si dans la direction d'avant en arrière et de dedans en dehors on trouve une longueur de 27 à 28 millimètres. Mais dans toute autre direction, lediamètre delà prostate est encore plus faible.

Si l'on veut inciser la prostate dans deux directions (taille bilatérale) ou même dans trois ou quatre directions on gagne, il est vrai, plus d'espace, mais la plaie n'en devient que plus compliquée et la guérison régulière de l'urèthre d'autant plus difficile, — Plus le col de la vessie est situé profondément, plus les difficultés grandissent. Chez un individu chargé d'embonpoint et en cas d'hypertrophie de la prostate, la distance entre le col et le périnée peut dépasser 1 0 centimètres, de sorte que le doigt de l'opérateur n'est pas assez long pour arriver jusque dans la vessie.

L'incision du col de la vessie, à la partie prostatique de l'urèthre, présenleplusieurs dangers. L'iiémorrhagie par une artère di visée a plusieurs fois entraîné la mort de l'opéré. Les grosses

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veines qui entourent le col de la vessie peuvent aussi de leur côté saigner abondamment. L'impossibilité d'entrer en érection, l'impuissance provenant de la contusion et de la fonte suppurée du commencement de l'urèlhre (1), l'incontinence d'urine et quelquefois un rétrécissement cicatriciel du col de la vessie ou une fistule urinaire difficile à guérir, telles peuvent être les conséquences irrémédiables de la taille périnéale.

L'incision qui se fait dans la taille latéralisée se compose de deux temps. Premièrement on met à nu el l'on ouvre l'urèthre par une incision qui part du raphé, à un pouce en deçà de l'anus, et qui se prolonge jusqu'au milieu d'une ligne tirée de la tubérosité ischiatique à l'anus. Celle incision doit laisser intact, s'il est possible, le bulbe de l'urèlhre (2); le muscle transverse du périnée et une partie du sphincter anal ainsi que le bulbo-caverneux sont fendus; l'incision doit avoir une direction telle qu'elle ne se rapproche trop ni du rectum ni de l'artère honteuse, près de l'ischion. Après avoir mis à nu et ouvert l'urèlhre on fait, dans la même direction, une seconde incision qui intéresse la prostate et le col de la vessie el qui est également conduite de telle manière qu'on ne lèse ni Tarière houleuse interne ni le rectum.

On place le malade dans une position telle que le périnée soit dirigé en avant et que le pied et la main de chaque côté soient attachés par des liens l'un à l'autre. On introduit un cathéter conducteur à rainure aussi large que possible dans l'urèthre, et l'on en presse la convexité contre le périnée pour pouvoir bien la sentir. Un aide se charge de tenir la sonde en place et en même temps de relever les bourses. Après que la première incision a été faite à travers la peau et le tissu adipeux et à tra-

(1) On n'a peut-être pas assez appelé rattention jusqu'à présent sur la perte de la puissance virile. J'assistais un jour à l'autopsie d'un jeune garçon mort peu de temps après avoir subi la taille périnéale ; chez cet individu le verumontanum et les canaux éjaculaleurs étaient considérablement déchirés et contusionnés. De môme, en faisant la taille périnéale sur le cadavre, j'ai pu souvent me convaincre que le verumontanum était fendu et avait été fortement froissé ou déchiré pendant l'extraction de la pierre.

(2) Le bulbe et le muscle bulbo-caverneux sont sans doute presque toujours divisés dans ce cas. J'ai, pour ma parl^ divisé au moins vingt fois le bulbe, et il n'y a certainement à cela d'antre inconvénient que de se voir obligé, comme je l'ai été, de jeter une ligature médiate autour d'une artère de ce renflement.

vers les muscles superficiels, on recherche avec la pointe de l'indicateur gauche la rainure du cathéter, on y plonge la pointe du bistouri en la faisant glisser sur l'ongle de l'index et on la conduit tout en la maintenant dans la rainure, un peu en arrière, de façon à ouvrir l'urèthre sur une étendue de quelques lignes. On fait ensuite la seconde incision , soit avec le même bistouri , qui doit être fort et convexe, en le conduisant, la pointe restant engagée dans la rainure de la sonde, en haut et en arrière, ou bien on exécute l'incision d'arrière en avant avec le lithotome caché. Cedernier instrument offre l'avantage qu'il permet de faire une ouverture ayant exactement la grandeur voulue, tandis qu'en se servantd'autres instruments il faut beaucoup plus d'adresse pour donner à Fincision l'étendue voulue et ne la faire ni trop grande ni trop petite.

Si donc on opère avec le lithotome caché, on dispose d'abord Cet instrument de manière qu'il s'ouvre au degré convenable. Le lithotome est introduit sur la sonde conductrice, puis on retire cette dernière. Il faut qu'avec le lithotome on touche le calcul pour s'assurer encore une fois qu'il est dans la vessie. Ensuite on dirige l'instrument parallèlement à la plaie extérieure, obliquement en arrière et en dehors ; cela fait, on fend la prostate et le col de la vessie, en attirant droit à soi le lithotome après en avoir fait sortir la lame. Pendant qu'on retire l'instrument on appuie sa gaîne en haut contre la branche droite du pubis , afin que sa lame ne s'approche pas trop de l'artère honteuse à l'ischion gauche.

Si, pour faire l'incision du col de la vessie, on se sert d'un bistouri ordinaire, il faut faire décrire à la sonde un mouvement de rotation tel que sa cannelure se dirige en dehors et en arrière. L'opérateur saisit donc de la main gauche la plaque du cathéter, ou la main de l'aide qui tient l'instrument, et abaisse la plaque de telle manière que le bec de la sonde se dirige en haut. Avec la main droite on fait avancer le bistouri sur la sonde, dans la direction de dedans en dehors et en arrière, et en même temps en haut jusqu'à la distance voulue ou jusqu'à ce que ne sentant plus de résistance, on s'aperçoive que l'on est arrivé dans la vessie En retirant l'instrumônt, on peut encore agrandir l'incision.

Le danger d'une lésion du rectum dans ia taille latéralisée exige des précautions spéciales. Cette lésion est surtout à craindre quand le rectum est fortement dilaté, ou bien quand le malade presse le rectum contre la lame du bistouri en contractant fortement les muscles abdominaux. Les malades atteints d'un renversement temporaire du rectum

(de ce que Ton appelle chute du rectum), comme on l'observe principalement chez les enfants atteints de calculs, sont ceux qui sont le plus exposés à cette lésion du rectum. Pour éviter le danger on chloroformisefa bien le malade, on saisira un moment de repos absolu pour exécuter rapidement l'incision et l'on ne fera cette dernière ni trop profonde ni trop en arrière, mais plutôt un peu sur le côté,

Une fois la vessie ouverte, on y plonge immédiatement le doigt et l'on s'assure si l'incision a la grandeur voulue. Si cela n'est pas, il faut l'agrandir, soit avec le lithotome caché, soit avec un long bistouri droit et boutonné. ■ — On introduit ensuite les tenettes sur le doigt, on cherche le calcul, on le saisit et on le retire (voy. p. 522). Quelquefois on se rend ce temps de l'opération plus facile en introduisant le doigt dans le rectum et en cherchant à pousser par là le calcul entre les cuillers des tenettes. — Si l'incision de la prostate n'a pas été assez grande pour les dimensions du calcul, l'extraction de ce dernier exige un effort. Mais on n'a pas à craindre l'emploi d'une certaine force, îl vaut mieux déchirer un peu le tissu de la prostate et dilater les fibres du col de la vessie, que de perdre son temps et de produire peut-être une nouvelle et dangereuse perte de sang par des incisions plus profondes. Si les fibres de l'aponévrose du périnée sont très-roides et se tendent devant le calcul qu'on cherche à extraire, on peut les inciser avec le bistouri boutonné. (Dans des cas de ce genre, j'ai porté le doigt médius gauche dans le rectum et l'index gauche jusque sur le calcul, en l'engageant entre les branches des tenettes, et de cette manière j'ai pu diriger le bistouri.) il est évident du reste qu'on doit laisser échapper le calcul et agrandir la plaie du col de la vessie à droite et à gauche, plutôt que de s'exposer à contusionner ou à déchirer par trop fortement cette région. — Pour l'ex traction du calcul il faut se rappeler que l'arcade du pubis a le plus d'étroitesseen avant; il faut donc abaisser les anneaux des tenettes et appuyer les cuillers plutôt contre la partie postérieure de la plaie que contre sa partie antérieure. Ordinairement on tient les tenettes de telle manière qu'unedes branches soitplacée en haut, l'autre en bas; évidemment, cela n'a pas une grande importance; si Ton veut constater avec le doigt, au fond de la plaie, la manière dont le calcul est chargé, il faut que les branches soient placées sur les côoés et les anneaux relevés.

Si le rectum a été blessé dans la taille latéralisée, il peut être utile

(le fendre complètement l'anus, afin qu'il ne puisse y avoir aucune rétention de matières fécales dans la plaie et que ces matières ne puissent pas s'épancher dans la vessie ou l'urèthre. Si la lésion du rectum est insignifiante, on peut s'abstenir de fendre ainsi l'anus.

L'hemorr/tagie, après la taille, peut provenir d'un vaisseau superficiel^ de l'artère superficielle du périnée, de l'artère transverse du périnée ou de l'artère du bulbe qui sont faciles à lier (voy. p. 529). — Si le tronc de l'artère honteuse interne était lésé, on pourrait l'entourer d'une ligature médiate au moyen de l'aiguille à ligature. On appuie l'index contre la branche montante de l'ischion pour s'assurer si i'hémorrhagie vient de ce côté; s'il en est ainsi, elle cesse et il faut alors qu'on conduise l'aiguille à ligature de dedans en d hors, entre l'os et l'index, de telle sorte que le vaisseau soit contourné par le fil. Si le vaisseau est réellement compris dans la ligature^ on s'en aperçoit en attirant l'anse du fil contre le doigt, parce qu'alors l'hémorrhagie s'arrête, puis on faille nœud. — L'hémorrhagie des artères plus profondes et des veines du col de la vessie ou du rectum doit être arrêtée par le tamponnement, si les injections et les affusions froides ou l'application de petits morceaux de glace restent inefficaces. On tamponne avec un appareil analogue à celui qui sert à tamponner le rectum : un tube autour duquel s'attache un petit sac bourré de charpie.

Le traitement consécutif à la taille latéralisée est ordinairement très-simple ; il suffit de veiller à la propreté. Si l'urine est très-ammoniacale, il y a lieu de faire des injections avec de l'eau vinaigrée. Si la vessie est très-irritée, disposée à des contractions douloureuses, on administre de la morphine. — Une éponge imbibée d'eau froide reçoit l'urine. Celle-ci s'écoule au commencement par la plaie; mais à mesure que cette dernière guérit et se rétrécit, la miction a de nouveau lieu par l'urèthre.

Taille bilatérale. — L'instrument inventé par Dupuytren pour la taille bilatérale est un lithotome caché double, d'où la pression avec le pouce fait sortir obliquement une lame à droite et une à gauche. — L'urèthre est mis à nu par une incision demi-circulaire faite transversalement au devant de l'anus et suivant le bord du sphincter externe. Le doigt cherche la sonde conductrice, une petite incision sur la ligne médiane ouvre l'urèthre ; puis on introduit le lithotome dont la concavité est dirigée en haut. Après avoir ensuite retiré le cathéter conducteur, on tourne le côté concave du lithotome en bas, on fait saillir les lames et l'on fait l'incision prudemment et lentement en retirant l'instrument dont on abaisse le manche de plus en plus pour ne pas léser le rectum. Si l'on fait saillir les lames par trop, on risque de léser l'artère honteuse. — La partie prostatique de l'urèthre est partagée par cet instrument en deux moitiés antérieure et postérieure, et le danger de l'impuissance

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est peut-être encore plus grand si l'on opère d'après cette méthode que si l'on fait la simple taille latéralisée. Du reste^ la disposition de l'instrument est si compliquée, qu'il a trouvé peu de partisans.

Taille rectale, — Le plus court chemin pour pénétrer dans la vessie serait d'y arriver par le rectum en suivant la ligne médiane. Mais dans cette région, la vessie et le rectum sont trèsrapprochés l'un de l'autre ; une fistule labiforme entre ces deux cavités peut dont facilement se produire lorsqu'on divise la cloison intermédiaire. Quelquefois, et surtout chez les enfants, le péritoine descend jusqu'à la prostate et même encore plus bas ; une incision faite dans cette direction pourrait donc léser cette membrane. Si une incision traversaitla prostate exactement par le milieu, le verumontanum serait coupé en deux; si l'incision se faisait un peu latéralement, elle diviserait le canal éjaculateur correspondant. — Pour ces raisons, la taille rectale doit en général être rejeté quoiqu'elle ouvre la vessie par le chemin le plus court et qu'elle ne rencontre pas sur son chemin de vaisseaux sanguins importants.

Le procédé, dans la taille rectale, est très-simple : la première incision divise le périnée depuis la paroi interne du rectum jusqu'au bulbe, la seconde traverse la portion membraneuse et la portion prostatique par le milieu et se prolonge jusque dans le col de la vessie. La première incision se fait avec un bistouri droit, qui est conduit sur le doigt à environ un pouce de hauteur dans l'anus, et avec lequel on divise ensuite d'un seul trait le périnée situé en avant. Pour faire la seconde incision on se sert d'un cathéter, dans la cannelure duquel on engage la pointe de l'instrument pour inciser d'avant en arrière. Il ne faut pas cependant que cette seconde incision ouvre la paroi antérieure du rectum plus loin qu'elle n'a déjà été ouverte par la première ; pour éviter cet inconvénient, il faut qu'on fasse attirer la sonde cannelée contre l'arcade du pubis pendant que l'on exécute la seconde incision. De cette manière, on obtient l'avantage que la plaie du col delà vessie est d'un pouce plus élevée que celle du rectum, et que la paroi de ce dernier se place à la manière d'une soupape devant la plaie du col. Le danger d'une fistule vésico-rectale permanente se trouve ainsi considérablement diminué.

Corps étrangers dans la vessie. — Outre les calculs urinaires et les corps qui, par incrustation, sont devenus des calculs urinaires, on rencontre des corps étrangers d'une forme ordinairement allongée ; par exemple, des morceaux de sondes rompues ou des épingles et dif-

férents autres objets que des individus insensés s'introduisent dans i'urèthre (voy. p. 463) et qui de là arrivent dans la vessie. Si l'on veut retirer ces corps sans incision, il faut chercher à les saisir par une de leurs extrémités avec un brise-pierre ou avec une espèce de pince uréthrale. Mais cela n'est ordinairement pas facile à exécuter ; la chose devient d^autant plus difficile, que le corps étranger provoque par l'irritation qu'il détermine un besoin d'uriner et un spasme vésical, et que de cette manière il n'y a plus assez d'espace pour opérer dans la vessie. — Pour atteindre cependant le but que l'on se propose, on fera bien le plus souvent de pousser une injection dans la vessie, et immédiatement après on cherchera à saisir le corps étranger avec le brise-pierre à cuillers, tout en cherchant à reconnaître la situation de ce corps par le rectum et au besoin à le pousser, par celte voie, dans une direction plus avantageuse entre les cuillers de l'instrument. Si l'on tient le corps par une de ses extrémités^ on pourra l'extraire, en supposant même qu'il ne soit pas saisi directement dans son axe longitudinal. En effet, pour peu qu'on arrive à engager une seule extrémité du corps dans le col de la vessie, l'extraction se fera complètement.

Le broiement d'un corps étranger ne pourra être fait qu'exceptionnellement, la consistance solide de la plupart de ces objets s'opposant à ce broiement.

Si l'on veut exciser un corps de ce genre, on peut se rendre l'opération plus facile en saisissant, à l'exemple de Dieffenbach, le corps étranger avec un brise-pierre et en le pressant contre l'endroit de la paroi que l'on veut ouvrir (au-dessus de la symphyse ou à la paroi antérieure du vagin, peut-être au rectum). En suivant cette méthode, il suffira d'une très-faible incision pour faire sortir le corps étranger. - On a construit à Paris quelques instruments d'extraction spéciaux^ mais compliqués, et d'un emploi peu sûr (Leroy^ Liier). — Pour l'extraction d'un brise-pierre faussé, voyez page 519,