ÉLÉMI'NTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

et du jour aussi bien pour le diagnostic que pour toute espèce d'opérations. Le spéculum ordinaire est un tube cylindro-conique de 3 à 5 cenlimèlres de diamètre détain, d'ivoire, de verre opalin, de verre étamé, etc.

Pour introduire le spéculum, il faut avoir soin de bien suivre la direction du vagin. Pour pouvoir passer le long du renflement antérieur du vagin, il faut que le spéculum soit placé dans l'axe du détroit inférieur, c'est-à-dire dirigé d'avant en arrière vers le sacrum; aussitôt qu'il a pénétré, on le dirige davantage de bas en haut, vers le promontoire. Pour l'introduire, on lui fait décrire de petits mouvements de rotation en même temps qu'on tient les grandes lèvres et les poils écartés ; mais aussitôt que le spéculum a dépassé le renflement du vagin, on abandonne les grandes lèvres afin que leur tension n'empêche pas le vagin de céder. Si, pour introduire l'instrument avec plus de facilité, on s'est servi d'un obturateur, on le retire également. L^élasticité du vagin et la pression des organes circonvoisins et des viscères abdominaux opposent une faible résistance à la pénétration de l'instrument et, pendant que le spéculum avance^ on voit le vagin s'ouvrir de plus en plus par la distension des plis rayonnes et divergents jusqu'à ce que l'on soit enfin arrivé aux culs-de-sac antérieur et postérieur et au col de luté.'-us. Si l'on ne donne pas au spéculum une bonne direction, ou si le col delà matrice n'a pas une position normale, on peut être forcé d'incliner davantage le spéculum à droite ou à gauche, en avant ou en arrière, pour faire correspondre l'orifice de la matrice exactement à l'ouverture du spéculum. — Pendant que ce dernier s'enfonce, on peut toujours examiner la muqueuse et donner au spéculum la direction voulue pour mieux voir un point déterminé.

Avec le spéculum bivalve ou à quatre valves on pénètre dans le vagin delà même manière; ces instruments permettent de dilater davantage la partie supérieure du vagin sans produire une tension douloureuse sur sa partie inférieure ; mais ils oui l'inconvénient que la membrane vaginale s'engage dans les espaces lilires quisépaient les valves et empêche ainsi de bien voir, (^ela arrive surtout pour le spéculum bivalve quand l'une des valves est dirigée à droite, l'autre à gauche, beaucoup moins quand elles sont placées l'une en avant et l'autre en arriére ; les parties antérieures et postérieures ont beaucoup de tendance à faire saillie dans l'intérieur du spéculum, latéralement le vagin reste plutôt tendu. Le spéculum trivalve de Ségalas et le spéculum bivalve de Bennet offrent l'avantage de pouvoir êlrç employés avec ou sans dilatation.

Le bout des spéculums tubulaires est ordinairement coupé «.n biseau parce que de cette manière ils sont plus faciles à introduire et offrent à la vue une plus grande surface. Les spéculums de verre doublés d'une feuille d'argent (Fergusson) sont très-utiles en cas d'éclairage insuffisant; s'il y a assez de lumière le miroitement devient gênant.

Les spéculums métalliques sont attaqués par le nitrate d'argent ; c'est pourquoi les spéculums de verre avec ouverture antérieure en entonnoir méritent la préférence toutes les fois qu'il s'agit d'employer le nitrate d'argent;, ou d'autres substances analogues. Les spéculums de verre ne peuvent pas servir pour la cautérisation avec le fer rouge. Les spéculums métalliques ne conviennent pas non plus pour cet usage parce qu'ils sont trop bons conducteurs de la chaleur, et qu'ils pourraient même entrer en fusion s'ils étaient touchés par le fer incandescent ; cependant il arrive bien rarement qu'on laisse appliqué le cautère actuel assez longtemps pour produire un effet de ce genre.

Pour des motifs particuliers, par exemple pour opérer des fistules, on se sert de spéculums qui présentent des modifications spéciales, par exemple, de spéculums demi-cylindriques, en gouttière ou univalves, munis d'un manche approprié, ou une combinaison de plusieurs lames larges, plates et coudées (Wutzer), ou bien on choisit des spéculums cylindriques à bout coupé très-obliquement et pourvus d'un manche; entin on a de spéculums percés d'une fenêtre, quelquefois garnis d'un petit châssis à coulisse pour fermer à volonté la fente ou fenêtre. — Quelquefois on est obligé de faire fabriquer pour un cas donné un spéculum particulier, le mieux en fer blanc.

Oblitération du vagin. — On observe plusieurs degrés d'alrésie congénitale du vagin. Quelquefois l'hymen est seul imperforé, d'autres fois il existe une cloison membraneuse analogue entre la partie extérieure et la partie intérieure du vagin ; mais il arrive aussi que le conduit vaginal est oblitéré dans une étendue plus grande ou même dans toute sa longueur ou qu'il n'est pas développé du tout et manque complètement. Dans quelques cas, on a observé une agglutination épitliélia/e congénitale de foule la muqueuse vaginale, et ainsi le vagin qui, au premier abord, paraissait manquer complètement, a pu être rétabli et rendu accessible par la séparation arlificielle des couches épiihéliales.

Une des formes les plus remarquables de l'oblitération vaginale, c'est l'atrésie avec duplicité du vagin. Il peut y avoir un vagin double en même temps qu'un utérus double, et l'un des deux conduits vaginaux peut être fermé à son entrée. La collection du sang menstruel produit alors une tumeur latérale que l'on peut facilement confondre avec une hématocèle rétro-utérine.

Une occlusion spontanée du vagin ne peut guère être le résultat d'une inflammation aclhésive, mais on l'observe quelquefois à la suite d'une rétraction cicatricielle. Si la muqueuse vaginale est détruite tout autour dans une étendue considérable, il faut s'attendre à une occlusion cicatricielle, et si elle est détruite en entier, à une oblitération complète du vagin. De pareilles occlusions ont été plusieurs fois remarquées, surtout à l'extrémité supérieure du vagin. De nos jours, on les a provoquées artificiellement pour mettre fin à l'écoulement involontaire de l'urine en cas de fistule vésico-vaginale incurable.

En cas de simple occlusion de l'hymen (atrésie de l'hymen), il suffit d'une incision simple ou cruciale (celte dernière, avec excision des quatre petits lambeaux). — En cas d'agglutination épithéliale, on laboure avec les doigts ou des sondes pour décoller les membranes agglutinées. — S'il existe une cloison intermédiaire de l'épaisseur d'un ou de deux travers de doigt on l'incise avec précaution, en écartant le plus possible l'entrée du vagin et en appliquant le doigt du milieu dans le rectum et l'indicateur dans le vagin pour pouvoir mieux guider le bistouri. Il faut que l'ouverture soit maintenue ouverte par l'application de tubes ou l'introduction journalière du doigt ou de bougies. De cette manière on en obtient, quoique souvent après plusieurs mois seulement, le revêtement membraneux, soit par le rapprochement de la muqueuse qui se fait de tout côté, soit par la formation nouvelle d'un tissu cicatriciel. — En cas d'atrésie avec duplicité du vagin, on incise la cloison qu'on a soin de maintenir suffisamment ouverte pour la sortie du sang menstruel.

Lorsque le vagin est fermé dans une grande étendue ou même dans toute sa longueur, le danger devient très-sérieux. Ordinairement on ne reconnaît le mal que quand le sang menstruel s'est accumulé de plus en plus et a produit un gonflement considérable de la partie supérieure du vagin et de l'utérus. Pour procurer une issue au sang épaissi il faut faire une ponction par le rectum et au besoin la répéter, ou bien il faut remonter avec le bistouri ou le trocart entre le rectum et la vessie et chercher à ouvrir la cavité distendue par le sang. Cela constitue évidemment une lâche fort difficile. On peut, il est vrai, s'orienter jusqu'à un certain point à l'aide d'une sonde introduite dans la vessie et d'un doigt porté dans le rectum, mais toujours l'incertitude sera très-grande et l'on sera exposé à ponctionner ou à inciser la vessie ou un uretère ou le rectum; et en supposant

ORGANES GENITO-UWNAIRES DE LA FEMME, 555

même que l'opération réussisse, il est à peu près impossible de tenir un trajet semblable ouvert pour peu qu'il soit profond. 11 aura toujours une tendance à se rétrécir et à s'oblitérer alors même qu'on y a appliqué des tubes pendant bien des mois.

Sauf le cas d'accumulation du sang menstruel, on n'a aucune raison pour ouvrir une atrésie étendue du vagin, attendu qu'on ne peut espérer restaurer de cette manière un vagin qui fait complètement défaut. Comme déjà nous l'avons fait remarquer, il y a des cas où le vagin n'est fermé que par une agglutination épithéliale, c'esl-à-dire une adhérence faible de ses parois comme elle s'observe pour les membranes séreuses, et où par conséquent il est possible de détruire l'adhérence par la simple pression avec les doigts. Cet état de choses paraît avoir été méconnu dans quelques cas, et le succès, lorsqu'il a été obtenu, mis sur le compte d'une opéralion par laquelle on croyait avoir créé un vagin totalement absent.

Rétrécissement du vagin. — Il y a des rétrécissements congénitaux du vagin. Le cas le plus simple est celui d'un rétrécissement à l'entrée du vagin par un hymen trop résistant. Le coït en devient impossible, et l'on peut être forcé d'inciser la membrane avec le bistouri boutonné ou avec les ciseaux. Dans quelques cas rares on a vu la fécondation se faire sans lésion de l'hymen ; l'accoucheur était alors forcé de le diviser. — Quelquefois on observe dans la partie supérieure du vagin une sorte de cloison diaphragmatique dont l'ouverture peut être tellement fine qu'il est difficile de la découvrir. Il ne faut pas confondre ces cas avec le rétrécissement de l'orifice utérin. Avec un bistouri boutonné, à lame étroite, on fait le débridement. — Parmi les rétrécissemonts du vagin, il faut encore compter le cas dans lequel ce canal ne se développe pas suffisamment, mais conserve les dimensions qu'il a eues pendant l'enfance.

Ce n'est que d'une manière exceptionnelle que l'on voit le rétrécissement du vagin produit par une adhérence inflammatoire ; cependant on a observé des cas où, par exemple, une adhérence dans la ligne médiane avait partagé le vagin en deux moitiés égales. (Deux cas de ce genre, que j'ai eu l'occasion d'observer s'étaient produits à la suite d'accouchements forcés difficiles )

Chez les vieilles femmes on observe quelquefois un rétrécissement atrophique du vagin avec rigidité très-grande de ses parois, de sorte qu'on ne peut employer que des spéculums très-étroits. L'opération de polypes volumineux peut également être rendue plus difficile par cet accident.

Le rétrécissement cicatriciel du vagin s'observe à bien des degrés après des pertes de substance de la muqueuse vaginale. Une perte de substance annulaire ou semi-annulaire peut produire des rétrécissements en forme de valvule. A la suite d'une destruction qui s'étend très-loin dans le sens de la longueur, tout le canal peut se ratatiner au point de ne plus présenter qu'un mince tuyau. Une large perte de substance annulaire peut entraîner une occlusion complète du canal. Il se produit alors, si la menstruation continue, une dilatation de la partie postérieure du vagin par le sang menstruel accumulé.

L'accouchement ne rencontre guère d'obstacle sérieux dans le rétrécissement du vagin, soit que le rétrécissement date de naissance, soit qu'il ait été occasionné par des cicatrices. Le plus souvent un développement et une dilatation plus grands du vagin se produisent déjà pendant les dernières semaines de la grossesse. Le canal s'agrandit et se relâche, les cicatrices elles-mêmes se résorbent et se ramollissent au point que généralement il ne faut aucune intervention chirurgicale.

Si un rétrécissement du vagin avait pour effet une évacuation incomplète du sang menstruel, il faudrait introduire des tubes ou des tiges de laminaire ou de l'éponge préparée pour obtenir une dilatation suffisante.

Parmi les rétrécissements du vagin il faut encore compter le vaginisme. C'est le nom que donne Simpson à une rigidité spasmodique de l'entrée du vagin qui rend le coït impossible ou extrêmement douloureux. Quelques-uns de ces cas offrent peutêtre de l'analogie avec la fissure à l'anus, d'autres sont à compter parmi les névralgies ou les hyperesihésies hystériques. Les moyens qui se sont montrés les plus efficaces jusqu'à présent sont la dilatation forcée pendant le sommeil du chloroforme ou le débridement par des incisions ou enfin l'excision d'une partie de la muqueuse affectée de névralgie.

Chute du vagin. — La chute du vagin commence presque toujours par le Las, de telle sorte que la partie inférieure du vagin sort ou s'abaisse la première et qu'à mesure que le mal fait des progrès ce canal se renverse de plus en plus en dehors. La maladie consiste essentiellement en un relâchement ou perte (Célast'irité de la partie la plus inférieure du vagin. A la suite du relâchement etde l'abaissement de la partie inférieure du vagin, les parties immédiatement situées au-dessus descendent à leur tour et ainsi de suite jusqu'au renversement complet du vagin avec saillie du col

de la matrice. La malrice descend ainsi au milieu du vagin proéminent et renversé. La maladie commençant par le vagin, ordinairement par sa paroi antérieure, et n'affectant l'utérns que d'une manière secondaire à mesure qu'elle fait des progrès, le terme habituel de «chute de la matrice », sous lequel on confond tous ces prolapsus, n'est pas très-bien choisi (1j.

La chute du vagin qui entraîne à sa suite l'abaissement de la matrice doit être distinguée d'une seconde espèce de chute qui s'observe très-rarement, et dans laquelle l'utérus étant l'organe qui a subi le premier déplacement, le vagin se renverse progressivement de haut en bas à mesure que l'utérus descend davantage. 11 faudrait appeler le premier cas une chute primitive du vagin avec abaissement consécutif de l'utérus, le second un abaissement primitif de l'utérus avec chute consécutive du vagin. Pour bien se représenter la dernière forme^ il suffit de lirer en bas, avec une pince-érigne, le col de la matrice sur le cadavre. On comparera du reste avec ce que nous dirons plus loin sur l'abaissement de l'utérus.

Les causes des chutes du vagin ne sont pas suffisamment connues. Un état de relâchement persistant après les couches, une involution incomplète de la partie du vagin qui a été considérablement dilatée pendant lés derniers temps de la grossesse et dans quelques cas un état d'hypérémie et d'hypertrophie de cette partie du vagin, quelquefois peutêtre la paralysie du muscle constricteur du vagin, un détroit inférieur trop large, une anomalie congénitale consistant en une brièveté et une ampleur trop grandes du vagin, une tumeur qui pousse le vagin devant elle, par exemple une hernie engagée entre le vagin et le rectum et, dans quelques cas, très-manifestement l'agrandissement de la fente vulvaire par une déchirure du périnée défavorablement cicatrisée, telles sont les conditions éliologiques que l'on peut citer. Dans un cas donné, il est souvent impossible de déterminer les causes qui ont coopéré à la production d'une chute du vagin et du déplacement de l'utérus qui en dépend. Une fois que l'orifice du vagin a perdu sa résistance et éprouvé un commencement de chute, la pesanteur et la pression des viscères abdominaux ainsi que la position du malade, par exemple d'être assis sur un siège bas, ou accroupi, ne peuvent que contribuer à l'agrandissement de la chute.

Les symptômes et les conséquences ultérieures que la chute du vagin traîne à sa suite dépendent, soit du vagin lui-même, soit du col de la vessie attiré en bas ou abaissé, soit de l'utérus, soit du rectum. Des sensations douloureuses de pression, de tiraillement, de distension, sensations qui peuvent affecter le sys-

(1) Cette manière de voir sur le développement de la chute de l'utérus à la suite de la chute de la partie antérieure du vagin, a été développée et soutenue par moi dans Archiv fur phys. fieilkunde, vol. X, 1851.

tème nerveux à un haut degré et qui augmentent quand la malade reste longtemps debout ou marche, tandis qu'elles disparaissent dansledécubitusdorsal, voilà ce qui s'observeà tous les degrés dans cette maladie. Du côté de la vessie on remarque le ténesme, ou bien l'incontinence ou la dysurie. Du côté du rectum, il y a quelquefois constipation, défécation pénible et parfois ténesme. — Même les uretères peuvent être tiraillés. L'utérus se comporte différemment selon que ses ligaments cèdent avec facilité ou non. S'ils sont très-souples, l'utérus entier, y compris les trompes et les ovaires, peut descendre dans le prolapsus, mais si l'utérus est retenu par ses attaches supérieures on observe, à la suite de la traction continue, un allongement souvent fort considérable du col (voy. fig. 75) (1). Il faut ajoiiier encore généralement à cela

le gonflement et l'hypertrophie du col prolabé, de plus un écoulement muqueux , des pertes de sang et une prédisposition à l'avortement. La muqueuse vaginale présente, lorsqu'elle a été longtemps exposée à l'air extérieur et au contact des vêten:ients, une surface sèche, épidermique, analogue au cuir, souvent fendillée et couverte de croûtes, d'autres fois saignante, excoriée et ulcérée. — La circulation du sang est plus ou moins gênée dans les parties saillantes du vagin et du col, et de là résulte souvent

(1) Grande chute du vagin (d'après Froriep), montrant sur une coupe longitudinale un allongement considérable de lavessie^de l'utérus et de son col.

un gonflement torpide , une hypertrophie veineuse ou œdéma teuse avec tendance à l'ulcération et même à la mortification. — 11 peut se produire une adhérence entre les parties déplacées du péritoine ou une induration et un gonflement du prolapsus tels qu'aucune réduction n'est plus possible. Si les parties comprises dans le prolapsus s'enflamment, il se développe facilement une sorte d'étranglement de ce dernier qui se trouve resserré à sa base.

Le plus souvent l'abaissement commence par la paroi antérieure du vagin, beaucoup plus rarement par la paroi postérieure ou les deux à la fois. La paroi postérieure n'est entraînée ordinairement que d'une manière secondaire, par le col de la matrice, qui a suivi la chute de la paroi antérieure, et subit par conséquent un renversement de haut en bas. On observe toutes les gradations de ce déplacement, chute de la partie antérieure et inférieure du vagin, chute de toute sa paroi antérieure, chute de cette dernière et du col de la matrice avec renversement du culde-sac postérieur, enfin renversement total de la paroi postérieure du vagin.

Lorsque la paroi antérieure du vagin descend très-bas, elle est suivie ordinairement, non-seulement par le col de l'ulérus, mais encore par le col de la vessie ; les deux cols sont en quelque sorte étirés par le vagin à mesure qu'il descend, et l'urèlhre prend une direction telle qu'il faut diriger la sonde en bas pour pouvoir pénétrer. La maladie se présente alors sous la forme que l'on a désignée du nom de cystocèle vaginale. Cependant cet abaissement de la vessie n'accompagne pas nécessairement la chute du vagin, attendu que le vagin peut aussi se décoller de cet organe. — Dans les cas rares où la paroi postérieure du vagin descend la première et en commençant par sa partie inférieure, elle entraîne souvent le rectum, et l'on a alors ce qui s'appelle une reclocèle vaginale; dans ces conditions, la lèvre postérieure du museau de tanche peut être fortement tiraillée et allongée.

Au début de l'aff'ection la chute du vagin s'efface ordinairement dès que la malade est couchée, ou du moins, dans cette position, la plus grande partie du prolapsus rentre d'elle-même. — Ordinairement il suffit d'une pression avec le doigt sur l'orifice de la matrice pour faire la réduction, et l'on voit rentrer, en dernier lieu, les parties sorties les premières, c'est-à-dire l'entrée du vagin. Lorsque les parties prolabées sont tuméfiées, adhé-

rentes, enflammées, gangrenées, il faut souvent que la malade reste longtemps couchée au lit, qu'on applique des cataplasmes et quelquefois la compression pour pouvoir faire rentrer le prolapsus.

Sil'utérusprolabé est fécondé, il remonte ordinairement dans le bassin par le fait même de son augmentation de volume ; mais lorsque cette ascension n'a pas lieu, il peut être étranglé dans le bassin, ce qui amène tout naturellement un avortement. Dans quelques cas très-rares^ on prétend avoir vu l'utérus gravide rester prolabé et persister dans cette situation jusqu'à la fin de la grossesse.

Traitement de la chute du vagin. — Avant tout, il faudra s'enquérir des causes qui ont provoqué la chute du vagin. Au début de l'affection, on obtiendra peut-être la guérison par un repos prolongé au lit, par des astringents locaux, tels que les douches froides, les injections avec une solution de tannin ou une éponge plongée dans cette solution et portée dans le vagin. La cautérisation de l'orifice relâché du vagin avec la pierre infernale peut également être utile au commencement. Si la chute a atteint un degré plus élevé et si, par le fait même d'une longue durée, elle est devenue plus opiniâtre, il faut avoir recours à divers appareils de rétention mécanique (pessaires).

Ces appareils de rétention se divisent en appareils pédicules et en appareils non pédicules. Les appareils ou pessaires non pédicules sont ordinairement des corps ronds, percés au milieu, des espèces d'anneau ou de couronnes (pessaires à couronne) que l'on introduit dans le vagin pour empêcher sa chute. Ils empêchent le renversement de ce canal en maintenant ses parois distendues à droite et à gauche. Ils sont aussi destinés à offrir un soutien à l'utérus, en trouvant eux-mêmes leur point d'appui à l'extrémité inférieure du vagin. Le plus souvent on se sert de simples couronnes de bois. On les fait pénétrer dans le vagin dans le sens de la longueur, puis on les y place transversalement de telle sorte que leur ouverture regarde d'un côté l'arcade du pubis, de l'autre le sacrum (1) ; l'orifice de la matrice étant à l'état normal dirigé en arrière, il doit évidemment aussi, dans cette position du pessaire, se mettre directement devant ou dans l'ouverture de la couronne.

(1) La plupart des auteurs donnent de cette position une idée trèsinexacte en disant que les pessaires se placent de telle manière que leur surface est dirigée vers l'ouveriure du bassin.

On a beaucoup vanté telle ou telle modification de la forme de ces pessaires ou de la substance qui doit servir à les fabriquer, sans que ces éloges des inventeurs fussent confirmés par l'expérience d'autres observateurs. Les couronnes sont de diverses grandeurs, hautes ou basses, percées d'une ouverture grande ou petite, cylindriques, en godet, en entonnoir, en sablier; à la place des couronnes circulaires, on en a proposé d'ovalaires, d'autres en forme de lyre ; on les a fabriquées en liège ou en bois de peuplier couverts de toile cirée, en bois plus dur à surface polie ou vernissée, le bois ayant été bouilli dans la cire, l'huile ou la stéarine ; on les a encore en tissu métallique^ en porcelaine, en gutta-percha, en caoutchouc ; dans ces derniers temps on les a fabriquées en caoutchouc vulcanisé pour pouvoirêtre insufiflôes. Ces appareilsont tous l'inconvénient de s'altérer facilement et de prendre une mauvaise odeur comme par exemple les couronnes de caoutchouc, ou de s'incruster de sels calcaires, comme cela arrive pour les pessaires de bois. Tout bien considéré, les couronnes de bois semblent mériter la préférence. Ce sont les moins chères et les plus résistantes, et par conséquent presque indispensables dans la clientèle des pauvres.

Les couronnes ne doivent pas être trop plates, sans quoi leur bord trop mince blesserait facilement la muqueuse, ni trop hautes ou à bord large, afin qu'elles ne louchent pas le vagin par une surface trop étendue, ce qui favoriserait la rétention et la décomposition du mucus et l'incrustation. Souvent il faut trouver, à force d'essais, la grandeur ou la hauteur que doit avoir la couronne dans un cas donné. Jamais elle ne doit être assez grande pour qu'on soit forcé de l'introduire violemment. Mieux vaudrait peut-être introduire successivement deux couronnes appliquées l'une sur l'autre. — De temps en temps, surtout au commencement, il faut retirer les couronnes pour pouvoir les nettoyer et quelquefois les remplacer par d'autres plus petites. Il faut aussi s'assurer de temps à autre si la femme n'est pas suffisamment rétablie pour pouvoir se passer du pessaire. — Lorsque le pessaire cause de l'embarras, par exemple en pressant sur le col de la vessie ou en provoquant un écoulement muqueux et que ces accidents ne disparaissent pas rapidement, il faut qu'il soit retiré. Il en est de même lorsque le bord d'une couronne coupe les tissus, qu'il entraîne l'excoriation , l'ulcération , des eschares et qu'il menace de perforer le vagin (voy. p. 562). Certaines femmes ne supportent aucun genre de couronne, d'autres ont l'entrée du vagin tellement relâchée qu'un anneau de cette espèce ne peut y être retenu. Toutefois, ce sont là de rares exceptions. Si la couronne n'est pas bi^n supportée par une muqueuse vaginale

irritée, gorgée de sang, enflammée, affectée de catarrhe, il n'y a pas lieu d'en être étonné. Ces femmes doivent d'abord être traitées pendant quelques jours et garder le lit avant qu'on essaye de leur introduire le pessaire.

Pour retirer la couronne, le moyen le plus simple est de porter l'index dans l'ouverture et de tirer sur l'anneau dans le sens du diamètre oblique du détroit inférieur.

Des appareils dont l'action ressemble à celle des pessaires annulaires sont les pessaires sphériques, piriformes, en forme de vessie^ enfin ceux qui s'agrandissent dans deux directions par la force d'un ressort, par des charnières, etc. Les appareils à deux ailerons de Zwanck, de Schilling, etc. , ont pour but de tenir le vagin distendu à droite et à gauche et d'en empêcher ainsi le renversement ; leur effet est donc le même que celui des pessaires en couronne ; ils sont plus faciles à introduire mais aussi plus sujets à se déplacer et à s'altérer. Comme ils compriment ordinairement avec plus de force les parties latérales du vagin, ils peuvent aussi y occasionner une inflammation et des eschares. Il faut donc les employer avec de grandes précautions ; en négligeant ces précautions on a quelquefois fait naître des perforations allant jusque dans la vessie et le rectum. — L'élytromochlion de Kilian a été reconnu dangereux. Il est susceptible de se déplacer et de produire des eschares en comprimant les parois du bassin.

Parmi les appareils pédicules nous citerons d'abord ceux qui ne représentent qu'une couronne pédiculée , c'est-à-dire une petite couronne ou un godet placé sur un pédicule (pessaires en bilboquet). Si l'on monte une couronne de bois sur un simple pédicule placé verticalement sur sa périphérie, on a cet avantage que les malades peuvent elles-mêmes introduire et retirer leur pessaire. — Une bande périnéale en T, bien matelassée dans la partie qui correspond au périnée, peut seconder l'effet de ces pessaires pédicules en empêchant l'appareil de descendre.

Lorsque ces moyens simples de contention ne conduisent pas au but, il y a lieu d'employer les appareils dans le genre des bandages herniaires^ composés d'un pessaire pédicule et d'une ceinture du bassin qui le supporte. La figure 76 montre l'appareil imaginé par l'auteur de ce livre. Il est construit absolument dans le genre d'un bandage herniaire ordinaire. Le pessaire est adapté à un ressort qui a pour but de retenir la partie antérieure du vagin et l'utérus par une pression agissant en avant et en haut. La pelote peut être construite en bois ou en caoutchouc vulcanisé (pes-

saire à air). Le ressort est com'ert de caoutchouc, il est fixé à une plaque de tôle bien matelassée qui, elle-même, est maintenue en

contact avec le mont do Vénus par une ceinture. Pour empêcher l'appareil de s'abaisser, on peut y ajouter des sous -cuisses où l'on peut adapter à la partie inférieure et antérieure du ressort un petit bouton, donnant attache à un sous-cuisse postérieur comme celui du bandage herniaiie. — Si, d'après le conseil de Scanzoni, on modifie l'appareil de telle sorte qu'au point de jonction entre la plaque et le ressort il y a une charnière à mouvements latéraux, le bandage n'est pas si facilement déplacé par les mouvements du corps, et la malade peut se mouvoir d'autant plus librement.

îl est évident que pour le choix de cet appareil il faut tenir compte des dimensions individuelles des parties Si le périnée est large et la fente vulvaire courte, il faut que le ressort ne décrive pas un arc trop grand, sans quoi il comprimerait le périnée. Si le vagin est court il faut que le ressort le soit également, sans quoi il deviendrait gênant quand la malade voudrait s'asseoir. Il ne faut pas qu'il appuie trop fortement, sans quoi il provoquerait un continuel besoin d'uriner. Il faut aussi qu'il soit bien enveloppé afin que ses bords ne blessent pas la vulve. La pelote peut être en couronne, en forme de poire ou de poire aplatie (Scanzoni).