S64 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

Cette dernière forme paraît surtout rationnelle quand il s'agit simplement de retenir le vagin. Si Ton veut en même temps retenir l'orifice de la matrice, la forme en couronne paraît plus rationnelle^ mais la couronne n'est pas aussi facile à introduire que la pelote piriforme.

On peut aussi construire des appareils analogues à celui que nou« venons de décrire, mais sans ressort et n'ayant qu'un pédicule en maillechor. Ces appareils , comme j'ai pu m'en assurer plus tard , rendent dans la plupart des cas de tout aussi bons services.

Si l'on ne voulait retenir que la paroi poslérieure du vagin à cause d'une hernie vaginale postérieure ou à cause d'une saillie du rectum vers le vagin (rectocèle vaginale), on retirerait peut-être quelque avantage d'un pessaire monté sur un pédicule dont le ressort agirait d'avant en arrière. Il faudrait donner à ce pessaire un point d'appui sur le sacrum (voy. p. 403). Un pessaire à air sphérique m'a paru rendre les plus grands services en cas de rectocèle.

Lorsqu'on a des raisons pour attribuer la chute du vagin à un agrandissement de la fente vulvaire, surtout à une rupture du périnée, le remède le plus simple sera l'opération de la déchirure ancienne de cette région avec réunion de la partie postérieure des grandes lèvres (voy. p. 543). Dans quelques cas de ce genre un bandage périnéal bien rembourré, garni par exemple d'un petit coussin, pourra déjà suffire pour faire disparaître les inconvénients de cette infirmité.

Les tentatives faites en vue de guérir la chute du vagin ellemême par voie opératoire avaient pour point de départ l'idée de rétrécir l'entrée du vagin par des excisions de la peau ou par la formation d'une cicatrice. Quelquefois la nature opère la guérison par ce moyen lorsque, par exemple, une gangrène partielle du vagin prolabé ou une inflammation intense de cet organe détermine un rétrécissement avec fixation plus solide des parties. Mais les opérations tentées pour arriver à ce résultat n'ont pas conduit jusqu'à présent au but proposé. On n'obtient pas facilement une cicatrisation aussi solide qu'elle serait à désirer. On a aussi à craindre, surtout après les excisions ou les caiitérisalions de l'entrée du vagin, que la rétraction cicatricielle ne l'emporte dans le sens de la longueur et qu'il ne résulte de là plutôt un fâcheux raccourcissement qu'un rétrécissement utile. Si une plaie longitudinale ovalaire se transformait en une cicatrice transversale, l'opération pourrait même avoir pour effet une dilatation du vagin au lieu d'un rétrécissement (voy. p. 407).

Les méthodes imaginées par Marion-Sims, par exemple l'excision de deux morceaux de muqueuse et la réunion par suture des

ORGANES GÉNITO-iJHlNAIRES DE LA FEMME.

surfaces saignantes opposées, ainsi produites peuvent bien rendre le vagin assez étroit pour que son renversement devienne impossible, mais on est en droit de se demander si une opération semblable peut se justifier lorsque l'on considère la facilité avec laquelle la plupart des prolapsus se laissent retenir.

Comme ces prolapsus sont dus au relâchement de l'orifice vaginal, il est irrationnel de vouloir combattre la maladie par une excision faite à l'oritîce utérin (Huguier) ou aux culs-de-sac du vagin. On n'obtiendra aucun résultat de petites excisions faites dans ces parties, et si les excisions sont grandes, on aura une péritonite ou une adhérence du col à la paroi vaginale plutôt que la guérison du prolapsus.

Hernies vaginales. — On observe au vagin les saillies herniaires suivantes : 1° abaissement de la vessie ou plutôt du col de la vessie, cyslocèle (il a été question de cet accident page 559) ; abaissement de la paroi antérieure du rectum formant une saillie du côté du vagin, rectocèle (voy, p. 559). Ces deux affections doivent toujours être considérées comme les suites d'une chute du vagin. 3° La hernie vaginale antérieure, appelée aussi hernie postérieure de la vulve. C'est une affection très-rare, consistant

Fig-. 77.

en une descente du péritoine d'un des côtés de la vessie. La hernie s'étend; à mesure qu'elle grandit, jusqu'à la région postérieure de la vulve. Pour la diagnostiquer et la réduire, il faut intror.osiTR. ^-^

duire le doigt dans le vagin. 4° La hernie vaginale postérieure (fig. 77) (1). Ici le repli péritonéal qui se trouve entre le rectum et le vagin se trouve allongé. L'intestin peut descendre dans cette poche. Dans un cas de ce genre il peut se former au devant de la hernie un prolapsus, un renversement de la partie postérieure et supérieure du vagin, ce qui constituerait alors la hernie vaginale postérieure dans un sens restreint; ou bien le péritoine peut s'engager entre le rectum et le vagin jusqu'au périnée, ce qui ferait donner à la maladie le nom de hernie périnéale; ou bien il se forme en même temps une chute du rectum avec hernie rectale, ainsi que cela est représenté page 406. On a essayé peu d'appareils jusqu'à présent contre cette affection. Le plus avantageux serait peut-être d'employer un pessaire ayant un pédicule à ressort, tel qu'il a été décrit page 405.

§ 8. — Vessie et ui'èthre de la femme.

Ùrèlhre. — Maladies de la vessie. — Calcul vésical. — Fistule vésicovaginale. — Opération de la fistule vésico-vaginale. — Cautérisation de la fistule vésico-vaginale. — Fistule du col de la vessie. — Fistule vésico-utéro-vaginale. - — Oblitération du vagin dans la fistule vésico-vaginale. — Fistule vésico-utérine.

Urèthre. '— Le cathétérismej c'est-à-dire principalement la recherche de l'orifice de l'urèthre quand on veut y pénétrer sans le secours de la vue, peut offrir des difficultés. Il faut se rappeler que l'orifice de l'urèthre se trouve à peu près au milieu, entre le clitoris et le renflement antérieur du vagin, que, par conséquent, la sonde, lorsque son extrémité est appuyée sur cette hgne, devra glisser dans l'orifice de l'urèthre tantôt un peu plus en avant, tantôt un peu plus en arrière. On ne trouve pas l'orifice dans la même position chez toutes les femmes; chez les unes, il est remarquablement enfoncé, chez les autres, plus saillant et entouré de plis proéminents, ce qui le fait ressembler au clitoris. Lorsque le vagin est tiré en haut, par exemple en cas de rétroversion de la matrice, l'urèthre est également situé plus profondément ; si la paroi vaginale est prolabée, l'orifice de l'urèthre est ordinairement un peu descendu avec elle. Même il arrive ordinairement que, dans la chute antérieure du vagin^, tout l'urèthre, y

(1) Cette figure, empruntée à Froriep, montre un grand sac péritonéal descendant le long de la paroi postérieure du vagin et du périnée.

ORGANES GÉiNITO-URlNAlRES DE LA FEMME. 667

compris le col de la vessie et une partie de la vessie elle-même, subissent un déplacement de haut en bas (p. 558).

Si en voulant introduire la sonde on rencontrait un obstacle, il faudrait porter le doigt dans le vagin et s'assurer ainsi de la position et de la direction de la sonde.

Si l'on veut laisser la sonde à demeure, on peut facilement la fixer par un long fil ciré qui s'attache en avant à une ceinture, ou bien par un fil double dont les deux bouts s'attachent à une ceinture, l'un en avant, l'autre en arrière, à la manière du sous-cuisse d'un bandage herniaire.

Le rétrécissement de l'urèlhre est rare chez la femme. Si cette affection existait à un degré élevé, on pourrait avoir recours à Turéthrotomie interne ou externe. Même une adhérence complète entre les bords de l'urèthre peut encore être guérie par une uréthrotomie externe, comme cela est prouvé par un cas remarquable observé à Marbourg. — Une fistule de l'urèthre ne peut guère nécessiter une opération, attendu qu'il n'en résulte pas d'incontinence. — V inflammation de l'urèthre de la femme occasionne beaucoup moins d'embarras que celle de l'urèthre de l'homme; le traitement local, par exemple avec le nitrate d'argent (en substance, en pommade ou en solution), est facile à exécuter et exige des appareils très-simples.

La muqueuse de l'urèthre de la femme, surtout à son orifice externe, est manifestement plissée. Ces plis sont fortement développés chez certains individus sans qu'il en résulte le moindre inconvénient. Mais lorsqu'un degré plus élevé de gonflement ou d'hypertrophie (hyperplasie du tissu conjonctif, hyperplasie épithéliale, formation condylomateuse) quelquefois aussi une vascularisation augmentée (varicosités), ou bien une végétation cancéreuse se développent dans ces plis, il peut en résulter de la strangurie et des douleurs pendant le coït. La maladie qui se produit ici, là chute de la muqueuse uréthrale, offre une certaine analogie avec la chute de l'anus ; les plis qui tombent ou se pressent en dehors de l'orifice se montrent, soit sous forme de nodosités, de tumeurs polypeuses, soit sous forme d'un bourrelet circulaire. Ordinairement c'est un tissu conjonctif hypertrophié avec hypertrophie des papilles et développement exagéré du système vasculaire. -— Quelquefois l'affection de la muqueuse va plus loin, jusqu'au col de la vessie. La muqueuse du col peut présenter des prolongements polypeux et proéminer au dehors ; il

n'y a pas jusqu'à la muqueuse de la vessie elle-même qui ne puisse être poussée hors de l'orifice, surtout si l'urèthre est dilaté. — Souvent il faut considérer une affection catarrhale de la muqueuse ou une accumulation sanguine analogue au processus hémorrhoïdal comme la cause de ces gonflements.

L'opération de ces excroissances de la muqueuse ne se distingue par rien de particulier ; il faut que la tumeur soit retranchée avec les ciseaux ou extirpée par la cautérisation, quelquefois aussi, si elle est pédiculée, enlevée par la ligature. En cas d'extirpation incomplète de l'excroissance, on a souvent observé des récidives.

Si le mal est arrivé à un degré très-élevé, si la dégénération s'est avancée fort loin à l'intérieur, il ne faut pas hésiter de fendre l'urèthre jusqu'au col de la vessie pour mieux atteindre le néoplasme.

En cas de cancer de l'urèthre^ il faut que l'extirpation des tissus malades soit faite énergiquement et de bonne heure ; on n'attendra pas que le col de la vessie soit atteint et qu'une extirpation ne puisse plus se faire sans une incontinence consécutive.

Maladies de la vessie. — L'inflammation de la vessie est quelquefois provoquée par des accouchements laborieux, ayant pour effet de soumettre cet organe à une pression qui en froisse les parois. Il peut se faire des destructions gangreneuses de la muqueuse vésicale avec élimination de grands lambeaux de tissu mortifié, et même une perforation de la vessie donnant lieu à une fistule. Une partie des inflammations de la vessie qui se rencontrent chez les femmes en couches s'explique plutôt par la pyohémie puerpérale que par des lésions mécaniques. Cela s'applique surtout à la péricystite, c'est-à-dire à l'inflammation suppurative du tissu cellulaire qui avoisine la vessie. Les abcès qui se forment de cette manière se vident les uns en dehors, par exemple dans le vagin, après avoir quelquefois provoqué un ténesme vésical ou une rétention d'urine, les autres dans la vessie, de sorte qu'on voit sortir avec l'urine de fortes quantités de pus. Ce dernier genre de perforation n'est pas aussi dangereux que l'on serait au premier abord tenté de croire ; il paraît se produire le plus souvent une occlusion valvulaire de la cavité de l'abcès, occlusion qui s'oppose à la pénétraiion de l'urine dans cette cavité.

La rétention d'urine aussi bien que le ténesme et Vinconlinence a, chez les femmes, outre l'hystérie, encore une raison particulière, consistant dans les déplacements ou dans les gonfle-

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menls et les tumeurs de l'ulérus. Quelquefois l'incontinence est le résultat d'un tiraillement du col de la vessie, produite par l'ascension de l'utérus gravide. — H y a des cas d'incontinence que l'on est forcé d'attribuer à la dilatation et au relâchement du col delà vessie. Une incontinence légère, consistant dans l'échappement de quelques gouttes d'urine pendant la toux ou le rire, n'est rien moins que rare chez les femmes. Les degrés plus élevés de cette alfection pourraient être combattus par la cautérisation du col de la vessie, en vue de remédier au relâchement de cette partie. Lorsque l'incontinence est le résultai d'une paralysie incurable, il n'y a naturellement rien à faire. En cas de dilatation mécanique, on pourrait essayer la suture.

Calculs. — - La largeur considérable de l'urèthre de la femme et son extensibilité qui est surtout grande chez les jeunes sujets, permet le départ spontané ou l'extraction de calculs assez volumineux pouvant atteindre, par exemple, les dimensions d'une petite noix. Si l'on veut éloigner chez la femme un petit calcul de ce genre sans l'écraser, on peut tenter la dilatation mécanique de Vurèthre par l'éponge préparée ou la laminaire, ou par un dilatateur d'acier, semblable à un spéculum (imaginé par Weiss) et attendre ensuite l'expulsion spontanée ou retirer le calcul avec une pince uréthrale. Pour rendre celte opération plus facile, on a incisé la partie extérieure de l'urèthre, qui est plus rigide et plus sensible, et l'on s'est contenté de dilater la partie intérieure. Mais toute cette méthode est très-peu sûre, attendu qu'il est impossible de bien calculer à l'avance la grandeur du calcul et la dilatabilité de l'urèthre. En outre, une dilatation forte ou très-violente a souvent laissé à sa suite une paralysie du col de la vessie et une incontinence d'urine.

La lithotritie est beaucoup facilitée chez la femme par la brièveté et l'ampleur de l'urèthre; d'autre part, on peut guider l'instrument par le doigt introduit dans le vagin. L'introduction facile de puissants instruments de lithotritie, et l'évacuation facile des fragments permettent d'achever le traitement avec rapidité. Quelquefois l'opération est rendue plus difficile par l'écoulement de l'urine le long de l'instrument, écoulement qui a pour effet l'évacuation trop prompte de la vessie, et qui force ainsi de suspendre l'opération après une très-courte séance, l'essai de retenir l'urine en comprimant l'urèthre autour de l'instrument ne pouvant guère empêcher l'écoulement de ce liquide. Une deuxième difficulté résuite quelquefois de la division du bas-fond de la vessie

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en deux fossettes latérales, situées de chaque côté du col de la iricitrice; cette disposition anatomique rend plus difficile la recherche et le chargement de la pierre qui peut rouler successivement de l'une des fossettes dans l'autre. On évitera ce dernier obstacle en faisant coucher la malade sur le flanc.

La taille peut être faite chez la femme d'après trois mélhodeti différentes : on incise la vessie par le vagin ; c'est le procédé qui fait la blessure la plus légère, mais qui expose à une fistule vésicale ; ou bien on attaque la vessie par le vestibule en faisant une incision entre le clitoris et l'urèthre, ou bien enfin on fait la tyille sus-pubienne. — La méthode la plus naturelle et la plus simple est la taille vaginale, dans la ligne médiane, entre le col de la vessie et le col utérin, On introduit dans le vagin un gorgeret de bois ou un spéculum ouvert en avant (spéculum univalve), et dans la vessie, un large cathéter; on appuie l'extrémité du cathéter contre le gorgeret, l'index gauche s'applique contre le cathéter dans la région du col de la vessie, puis on engage, en longeant le doigt, un bistouri droit dans la cannelure du cathéter, on divise le tissu qui sépare les deux instruments, et l'on fait avancer la pointe du bistouri dans la cannelure aussi loin qu'il est nécessaire. Si l'ouverture n'est pas assez large, on l'agrandit avec le bistouri boutonné ou avec de forts ciseaux.

Après avoir retiré le calcul, on fait bien de fermer la plaie par la suture. Les règles qui s'appliquent au traitement de la fistule végico-\aginale (p, 573) trouvent aussi leur application dans ce cas.

Quand la paroi antérieure du vagin est abaissée (cystocèle vaginale), la taille vaginale est surtout indiquée et rendue plus facile. Dans un cas de ce genre, on aurait une double raison pour appliquer, après l'extraciion de la pierre, une suture exacte pour fermer la plaie.

Si le calcul a un grand volume, il est très-utile de combiner la lithotritie avec la taille, le danger d'une fistule et le danger inhérent à l'opération elle-même élant augmentés à mesure que l'incision est plus grande.

En faisant l'incision par le vagin, on a souvent fendu l'urèthre dans toute sa longueur, en faisant avancer le bistouri d'arrière en avant sur la cannelure du cathéter depuis l'orifice de l'urèthre. On croyait prévenir plus sûrement par ce moyen le développement d'une fistule, pour la môme raison qui, dans la taille latérahsée, a fait recommander, pour éviter une fistule recto-vésicale, la division de la partie inférieure du rectum après une lésion accidentelle de ce dernier. Mais comme il ne s'agit pas ici, comme dans le cas que nous venons de citer, d'une accumulation de matières fécales, et que l'unique danger'consiste dans la

réunion labiforme de la muqueuse de la vessie avec celle du vagin^ on conçoit qu'en fendant l'urèthre dans toute sa longueur on ne peut qu'augmenter le danger d'une fente uréthro-^vésicale permanente. On connaît une foule de cas recueillis depuis fort longtemps, où cette division de l'urèthre a entraîné Tincontinence (voy. Malgaigne, Manuel^ 1861, p. 752). Moi-même, je connais plusieurs cas où ce procédé avait laissé à sa suite une incontinence complète. Pour la guérison de cette incontinence, voyez p. 581.

La taille latérale par laquelle on se propose d'arriver sur le col de la vessie, en pénétrant entre la branche descendante du pubis et le vagin, expose à blesser l'artère honteuse; elle est, en outre, peu sûre, parce que le bistouri peut facilement s'égarer dans le vagin. Il en serait de même de la taille bilatérale. Cependant il est incontestable qu'une incision latérale entre le vagin et le pubis n'entraînera pas aussi facilement la formation d'une fistule, c'est-à-dire la réunion labiforme de la vessie et du vagin.

S'il s'agissait de n'éloigner par la taille qu'un calcul peu volumineux, on pourrait faire une incision verticale supérieure en introduisant dans la vessie un lithotome caché et en fendant directement de bas en haut l'urèthre et le col de Ja vessie, pendant qu'on retirerait l'instrument la lame dirigée en haut. Comme ici l'urine peut s'écouler facilement par l'urèthre fendu et formant une espèce de gouttière, l'infiltration ne serait pas à craindre, et l'on pourrait s'attendre à une cicatrisation facile et rapide. Mais l'espace compris entre l'urèthre et l'arcade des pubis ne peut suffire que pour les calculs peu volumineux qu'on soumet de nos jours de préférence à la lithotritie. En outre, la méthode offre cet inconvénient, que le tissu cellulaire du col de la vessie et la veine du clitoris tombent sous le tranchant du bistouri.

La taille vestibulaire, par laquelle on cherche à pénétrer transversalement entre la symphyse et l'urèthre jusque sur le col de la vessie, doit être complètement rejetée à cause du danger de l'hémorrhagie, de l'étendue de la lésion et du peu d'espace que procure cette méthode.

La taille sus-pubienne offre cet avantage, qu'elle ne laisse à sa suite aucune fistule et fournit l'espace nécessaire, même pour les plus grands calculs ; mais à cause du voisinage du péritoine et de l'étendue plus grande de la plaie, elle est à considérer comme plus dangereuse que la taille vaginale. Comme aujourd'hui on ne craint pas à beaucoup près autant qu'il y a quelques années le danger d'une formation fistuleuse et les difficultés de la guérison de cet .iccident, la taille sus-pubienne ne sera qu'exceptionnellement indiquée chez la femme. (Je l'ai faite un jour sur une jeune fille qui avait un grand calcul enkysté en avant et en haut, en même temps qu'une fistule vésicale extérieure au bord supérieur de la symphyse.)

Fislule vésico-vaginale. — Toute blessure ou altération étendue entre le vagin et la vessie peut laisser à sa suite une fistule per-