S72 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

manpnte. Les plaies par instrument piquant et surtout les perforations obliques n'auront pas cet inconvénient, attendu que le simple trajet d'une piqûre n'est pas favorable à la réunion des deux muqueuses. Pour les perforations étroites, il est donc permis de pronostiquer la guérison spontanée, soit primitive, soit par rétraction cicatricielle; si au contraire il y a division ou perte de substance plus étendue, il faut s'attendre à la formation d'une fistule labiforme. Le plus souvent, la fistule vésico-vaginaie est le résultat d'une couche malheureuse, pendant laquelle les parties ont été déchirées ou froissées par le séjour prolongé de la tète dans le bassin, ou à la suite de laquelle elles ont été détruites par un processus inflammatoire et gangreneux. L'ouverture fistuleuse peut évidemment présenter toutes les variétés de forme, de grandeur, de direction ou de siège. Pour les reconnaître on se sert du spéculum vaginal.

Les petites ouvertures fistuleuses sont ordinairement situées dans un pli cicatriciel de la paroi vaginale ; si la communication est étendue, on reconnaît ordinairement lamuqueusevésicale renversée du côté du vagin par sa couleur écarlate qui la distingue de la muqueuse vaginale colorée en rose pâle, et l'on aperçoit distinctement une transition entre les deux muqueuses, analogue à celle qui existe aux lèvres entre la peau et la muqueuse buccale. La muqueuse vésicale se montre souvent fortement renversée sur celle du vagin ; dans d'autres cas, c'est, au contraire, la muqueuse vaginale qui s'est renversée sur la muqueuse de la vessie. Assez souvent, la paroi antérieure ou supérieure de la vessie forme, en cas de grande ouverlure fistuleuse, une sorte de prolapsus dans le vagin ; ces prolapsus présentent souvent un aspect bosselé, hypérémique, d'un rouge intense et, dans d'autres cas, blanc et œdémateux. — On voit quelquefois dans le voisinage du bord fistulaire l'orifice des uretères (i) d'où l'urine s'échappe par jets. — La forme de la fistule peut être arrondie^ ovalaire ou triangulaire ou représenter une fente ; une fistule en fente peut s'étendre en longeur ou en largeur ou avoir une direction oblique. — La fistule peut être située directement au col de la vessie, même empiéter sur l'urèthre ; elle peut être placée latéralement ou en contact immédiat avec le col de la matrice, de telle sorte que la muqueuse vésicale se continue directement avec la muqueuse utérine (fig. 80 a). Il y a des cas où toute la cloison vésico-vaginaie a été perdue, où^ par conséquent, il n'existe qu'une seule et vaste cavité. — Comme complication, on observe des rétrécissements cicatriciels à l'u-

(1) On a aussi obser\é des fistules urétcro-vaginales. Lorsqu'un uretère devient fistuleux, il en résulte un écoulement involontaire de l'urine, en même temps que la vessie expulse volontairement l'urine fournie par l'autre uretère.

rèthre, anx ombouchures des uretères^ au vaj^in^ même une occlusion cicatricielle du col de la vessie ou du vagin ou de l'oririce utérin.

Il dépend de la grandeur et de la position de la fistule, de l'élasticité des tissus, de la force du muscle constricteur du vagin, que l'urine dégoutte continuellemsnt ou qu'elle ne s'échappe que quand la vessie est à un certain degré de plénitude. Quelques-unes de ces personnes peuvent retenir l'urine étant assises ou couchées^ mais non en marchant; un tiraillement ou une pression légère exercés sur les grandes lèvres suffisent pour faire immédiatement écouler l'urine. Il y a des fistules valvulaires qui ne laissent échapper l'urine que dans certaines positions, par exemple la malade étant couchée sur le ventre (Simon). Les petites fistules situées au col de l'utérus semblent pouvoir être obturées temporairement parla paroi utérine elle-même qui vient se placer devant l'ouverture fistuleuse.

Le contact de l'urine décomposée avec la paroi vaginale, les grandes lèvres et les cuisses occasionne des excoriations douloureuses et des eschares superficielles ; s'il existe en même temps un catarrhe de la vessie, il n'est pas rare de voir une incrustation de sels urinaires se déposer sur l'épiderme et les poils ou bien sur les endroits excoriés du vagin, La formation du dépôt dépendant de l'alcalinité de l'urine, on a dû songer tout d'abord à le combattre par des acides étendus. Souvent on procure beaucoup de soulagement aux malades par des injections d'eau acidulée et par des bains de siège vinaigrés. Dans quelques cas, oii l'incrustation se répétait avec une grande opiniâtreté sur les endroits excoriés de la paroi postérieure du vagin, le mal ne pouvait être dissipé que par des badigeonnages faits avec du vinaigre.

A ces affections de la vessie s'ajoute quelquefois, comme dans la maladie calculeuse^ une affection du rein, surtout la pyélite.

Les souffrances d'une femme dont l'urine ne cesse de s'écouler goutte à goutte sont telles, que l'opération à entreprendre contre cet état de choses, en supposant même que l'on soit forcé d'y revenir à plusieurs reprises, paraît insignifiante comparativement à cette grave affection. Malheureusement, il y a des cas qui ne sont susceptibles d'au cune opération à raison de l'étendue de la perle de substance, de la coexistence de destructions étendues à l'urèthre, à la vessie, aux uretères, etc.

Les perforations cancéreuses entre la vessie et le vagin ne peuvent naturellement être soumises à aucun traitement.

Opération de la fistule vésico -vaginale. — On guérit aujourd'hui la plupart des fistules vésico-vaginales par la suture ; la cautérisation ne paraît qu'exceptionnellement indiquée.

Les conditions de la guérison par la suture sont les mêmes pour la fistule vésico-vaginale que pour les autres fistules ou fentes, comme par exemple le bec-de-lièvre. Dès qu'on affronte exactement des surfaces avivées, saines et suffisamment larges.

et qu'on les maintient en conlacl, on peut espérer la guérison. Comme on n'avait pas compris cette vérité, on considérait encore, il y a une vingtaine d'années, la guérison de la fistule vésicovaginale par la suture comme une chose presque impossible, en se fondant sur cette fausse théorie, que l'urine avait des propriétés particulières, antiplasliques, rendant extrêmement difficile une réunion primitive entre les parois divisées des voies urinaires. Les expériences modernes ont prouvé que cette idée était très-fausse, et si aujourd'hui encore la guérison d'une fistule vésico-vaginale est considérée comme fort difficile, cela provient uniquement de ce que dans la plupart des cas il n'est pas très-facile de faire dans l'intérieur du vagin des incisions aussi nettes, et des sutures aussi exactes que le succès de l'opération les réclame.

La première condition est de chercher à obtenir des surfaces de réunion saines, suffisamment larges. Si l'on ne retranche que (i'étroites lanières du bord ordinairement mince, souvent même tranchant et induré de l'ouverture fisluleuse, et si l'on réunit par la suture des surfaces d'avivement aussi défavorablement constituées, il y a très-peu de succès à espérer. 11 faut donc aviser à obtenir des surfaces de réunion plus larges et plus favorables. On y arrive le plus simplement en cherchant à aviver principalement aux dépens du vagin. On cherche à retrancher du bord fistulaire une zone assez large pour obtenir une surface d'avivement de trois à quatre lignes de largeur. Lorsque la muqueuse vésicale est renversée dans le vagin, et, en général, lorsque cette muqueuse se présente avantageusement pour l'excision, on cherchera à gagner la surface de réunion à ses dépens (voy. p. 584). 11 est évident qu'il faut retrancher autant que possible tout le tissu cicalriciel du bord fisiulaire, et qu'on se gardera bien de comprendre dans la suture ce tissu et surtout des cicatrices récentes, vu la grande tendance du tissu cicatriciel à suppurer et à mourir.

Les fils des sutures principales doivent être suffisamment éloignés de la plaie, afin qu'ils n'augmentent pas l'inflammation des surfaces de réunion par l'irritation qu'ils produisent, et afin qu'ils diminuent autant que possible la tension de la plaie (1).

(1) Dieffenbach avait déjà fait voir que, dans ces sutures, il importe avant tout que la plaie soit aussi peu tendue que possible ; pour arriver à ce résultat, Dieffenbach recommandait les incisions latérales. Le fait qu'une suture large et profonde produit le même effet a été, pour la première fois, positivement démontré par Simon, Je crois, de mon côté,

Outre ces sutures, on peut appliquer des sutures intermédiaires très-fines et très-superficielles. On suit ici la même règle qu'ailleurs, par exemple à la face : les parties à réunir sont contenues en masse par des sutures larges et profondes; dans les intervalles de celles-ci, on en fait de petites ou de moyennes, encore un peu profondes ou tout à fait superficielles. Les sutures larges et profondes doivent rester en place plus longtemps, parce qu'elles sont appelées à donner à la réunion le soutien nécessaire: par contre, les sutures superficielles et étroites doivent être retirées plus tôt parce qu'elles coupent facilement les chairs. On peut aussi plus tôt retirer ces dernières sutures, parce qu'elles n'ont à vaincre aucune tension et que leur but est simplement de favoriser la réunion par première intention.

En général, la méthode d'avivement et de suture, comme elle est représentée par la figure 78, peut bien être considérée comme

Fia-. 78.

la plus favorable. Cependant il faudra toujours tenir compte de l'individualité des cas, et donner, selon la circonstance, la préférence tantôt à des surfaces d'avivenient qui forment entre

avoir le premier avancé et prouvé, que tout le secret de la cure de ces fistules consiste dans la réunion exacte et solide de larges surfaces d'avivement. Voyez mon appréciation de l'ouvrage de Jobert dans les Archiv fiir physiol. Heilkunde, 1850;, p. 19), et ma relation de trois guérisons, lue à la réunion de Goettingue, le 21 septembre 185^. (Archiv fiir physiol. Heilkunde, vol. XIII, p. 576.)

elles un angle plus aigu et dont le plan de section sera moins oblique, tantôt à une surface d'avivement courbe semi-lunaire. Le vagin ayant ordinairement sa plus grande mobilité dans le sens de la longueur, la réunion transversale est généralement préférée. Selon les circonstances, on fait aussi la suture obliquement ou en longueur, ou même en H ou en T (Simon).

Les surfaces de réunion doivent se toucher exactement et être maintenues en présence avec la force nécessaire, afin qu'aucun tiraillement ne puisse séparer les surfaces affrontées, et que l'urine ne puisse pas pénétrer entre elles et s'opposer ainsi à l'adhérence. Pour atteindre ce but, il faut une suture assez large et profonde, maintenant bien en présence et fermant exactement les lèvres de la plaie. On fait bien de ne pas comprendre du tout la muqueuse vésicale dans la suture, de même que dans l'opération du bec-de-lièvre on n'y engage pas la muqueuse labiale. L'exclusivement, dans les cas où l'on a lieu d'espérer une adaptation plus complète des surfaces de réunion, en comprenant même la muqueuse vésicale dans l'anse de la suture, on fera passer le fil par-dessus les bords de cette muqueuse. Mais il faut alors bien

Fig. 79.

veiller à ne pas laisser la muqueuse vésicale se renverser dans la plaie et s'opposer à la réunion.

Si l'on donne au fil la position qu'indique la figure 79 (a, ligne désertion, ?', ligne do suture), on obtiendra surtout un rappro-

chement très-étroit dans la partie profonde, du côté de la vessie, et c'est ainsi qu'on atteindra le mieux le but proposé. La plaie réunie présentera alors une légère dépression du côté du vagin, une petite saillie du côté de la vessie.

Des incisions iatérales, comme elles ont été recommandées surtout par Jobert, ne sont réellement utiles que dans quelques cas très-exceptionnels. Pour la guérison de quelques ouvertures fistuleuses situées très-haut et dirigées transversalement, Jobert se loue d'une incision latérale supérieure faite entre l'orifice utérin et le vagin.

Les surfaces de réunion doivent être taillées très-nettement, bien affrontées et exactement réunies. Pour s'a^ssorer de ce résultat et se rendre l'opération plus facile, il faut mettre le plus grand soin à bien éclairer les parties, à les rendre accessibles, à bien choisir les instruments, les fils, les porte-aiguilles, etc. Comme pour l'opération de la fistule vésico-vaginale, il faut avant tout bien voir, il ne faut la faire qu'à un endroit bien éclairé, au grand jour, et avec des instruments minces produisant par euxmêmes très-peu d'ombre.

Lorsqu'il y a en même temps chute de la partie antérieure du vagin et, de même, lorsque la fente vulvaire est agrandie par une déchirure du périnée, l'opération devient plus facile. Dans quelques cas de ce genre, on opère le mieux en faisant mettre la femme à genoux, le ventre appuyé sur un coussin et les genoux fixés par des aides ; mais, le plus souvent, la position adoptée pour la taille est celle qui convient le mieux pour cette opération.

Pour pouvoir mieux arriver sur la fistule, il faut des spéculums de ditférentes formes et des lames plates et coudées (Wutzer) qu'on est souvent obligé de faire construire exprès pour le cas donné. Quelquefois, le moyen le plus commode est un spéculum univalve court, avec un manche coudé à angle droit. Le spéculum univaive courbe de Sims et Bozemann, de même le dépresseur à une valve coudée pour la partie postérieure du vagin, de Jobert, offrent l'avantage d'abaisser le cul-de-sac postérieur avec le col de l'utérus, et de rapprocher de l'opérateur, par ce fait même, le cul-de-sac antérieur, par conséquent, la région de la fistule. (Pour la dilatation de la paroi antérieure du vagin, je me suis très-bien trouvé d'un spéculum ouvert sur le côté et composé de deux valves qui glissent l'une sur l'autre. Un spéculum de mon invention, à bout coupé très-obliquement, et dont l'ou-

verture d'entrée est également oblique, offre cet avantage que pour le fixer il suffit de la main d'un aide, tandis qu'autrement, pour tenir trois ou quatre lames coudées, il faudrait deux aides). La fistule elle-même, pour être avivée, peut être attirée par de fines pinces à dents de souris, ou par de petites érignes qui saisissent les bords à retrancher, en outre, par des crochets doubles mousses ou bien par des crochets larges et plats.'

Lorsqu'une fistule est située dans le voisinage du col, il peut être utile d'attirer ce dernier avec une pince de Museux ou avec des anses de fil que l'on a fait passer à travers (Simon) et de rapprocher anisi la fistule de l'entrée du vagin. On peut même faire, d'après Jobert, une incision supérieure sur la ligne d'insertion du vagin au col utérin dès le commencement de l'opération, moyen qui rendrait la fistule beaucoup plus mobile. — Le conseil de Dieffenbach, d'attirer en bas la paroi du vagin avec une érigne double ou une pince-érigne, s'est quelquefois montré très-utile.

Pour retrancher les bords, on se sert de bistouris à manche long, et de longs ciseaux à lames pointues, courtes et courbées sur le plat. On commence ordinairement par faire une incision dans toute la circonférence, en contournant l'ouverture par deux incisions superficielles en arc de cercle, distantes d'environ trois lignes de la fistule et se rencontrant de chaque côté. Ensuite on décolle en disséquant la partie correspondante de la muqueuse vaginale, opération pour laquelle on se sert, soit du bistouri, soit des ciseaux, toujours avec le secours de longues érignes ou de pinces à dents de soruis, qui saisissent et tendent les parties à retrancher. Ordinairement on est forcé d'exciser après coup de petites parcelles de muqueuse, parce que rarement on parvient à former, du premier coup, des surfaces de réunion aussi unies et aussi égales qu'on le désire. Dans certains cas, il est plus commode de détacher d'abord du bord de la fistule une mince lanière avec le bistouri agissant en sciant, et de retrancher ensuite tout autour une portion plus grande de la muqueuse vaginale pour obtenir ainsi un avivement assez large.

On élanche le sang avec de petits morceaux d'épongé qu'on porte sur la plaie avec une pince longue ; si l'hémorrhagie est forte, on injecte de l'eau froide ou l'on comprime pendant quelque temps l'endroit saignant. Au besoin, on fait ligature médiate en contournant la partie saignante avec une aiguille garnie d'un fil.

Pour coudre, on s© sert ordinairement d'aiguilles en crochet,

fortement recourbées, et de fils de soie bien cirés (1). Pour les sutures larges qui doivent détendre la plaie, il faut un fil fort ; les sutures intermédiaires se font avec des fils de soie plus fins ; on les choisit aussi fins que la solidité que l'on veut obtenir le permet. Il faut que le porte-aiguille tienne l'aiguille aussi solidement que possible ; on se sert ordinairement des instruments de Roux, de Graefe ou de Wutzer. Le porte-aiguille do Dieffenbach, auquel je donne la préférence, doit être muni d'un mécanisme permettant de le fixer, pour pouvoir servir à cette opération . — Les aiguilles courbes s'enfoncent ordinairement de dedans en dehors. Si Ton veut employer des aiguilles sur manche ou des aiguilles courtes et droites comme on les choisit pour la staphylorrhaphie, on peut, comme dans cette dernière opération, utiliser le fil d'un côté pour entraîner celui du côté opposé (p. 157). Il paraît très-rationnel de ne pas comprendre la muqueuse vésicale dans la suture, parce que l'on risquerait d'entraîner cette membrane dans la plaie par le côté non avivé, qui s'oppose à la réunion. Si cependant on voulait comprendre la muqueuse vésicale dans le point de suture, il ne faudrait, dans tous les cas, en embrasser qu'une faible partie. — Il faut que les aiguilles conduisant le fil des sutures de détente soient enfoncées et retirées à une assez grande distance du bord de la plaie, à environ trois ou quatre lignes. On ouvre ensuite le porte-aiguille, on saisit la pointe de l'aiguille avec une pince à anneau de Graefe ou un appareil spécial de mon invention, qui ressemble beaucoup au brise-pierre à cuillers (2), et l'on fait passer le fil. — Une fois la première suture placée, on peut fixer le bord de la fistule en tirant sur le fil et se rendre ainsi plus facile le reste de l'opération. Toutes les fois que cela paraît nécessaire, on ajoute encore des points de suture superficiels faits avec de petites aiguilles courbes. Elles sont généralement faciles à appliquer en un seul temps, parce qu'avec les fils des sutures principales on peut fixer et attirer les parties. Avant d'opérer la siriclion des ligatures, on fait bien de pousser

(1) L'emploi du fil métallique présente cet inconvénient qu'il est moins souple^ par conséquent moins facile à introduire, à faire passer et à nouer, et d'un autre côté aussi moins facile à retirer qu'un fil de soie.

(2) Ce dernier instrument s'est montré fort utile pour les sutures allant de droite à gauche, tandis que la pince de Graefe convient mieux pour saisir l'aiguille dans les sutures allant d'avant en arrière.