S8Ô ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

une injection dans la vessie pour en chasser les caillots sanguins. On noue avec les doigts ou avec le secours d'un petit croissant. Si une suture n a pas été assez serrée, on peut la serrer davantage en appliquant une seconde ligature derrière le nœud de la première, comme on fait pour les ligatures d'artères. Quant aux fils, on fait bien de ne les couper qu'à environ un demi-pouce de distance de la plaie, parce qu'on aurait trop de peine à les retirer si les bouts étaient coupés trop court.

Jusqu'à présent on avait l'habitude de placer dans la vessie une sonde élastique que l'on maintenait en place au moyen d'un long fil double, et d'une ceinture de sparadrap faisant le tour du ventre. Un vase plat était placé entre les jambes pour recevoir l'urine. îl faut souvent s'assurer dans ces cas si la sonde ne s'est pas bouchée ou déplacée. La sonde pouvant, par l'irritation mécanique qu'elle cause, par la pression qu'elle exerce sur le col de la vessie, et surtout par le spasme et le catarrhe vésical qu'elle provoque, faire beaucoup de mal et pouvant d'ailleurs être bouchée par des caillots sanguins, et rendre ainsi le traitement consécutif beaucoup plus difficile, on doit considérer comme un très-grand avantage de pouvoir faire le traitement sans recourir à ce moyen. Une série d'expériences nouvelles faites par Simon et par moi, meltent hors de doute que sans la sonde on obtient des résultats encore plus favorables que ceux obtenus jusqu'à ce jour avec cet instrument. Les malades urinent ordinairement avec la vessie récemment fermée, aussi facilement et aussi librement qu'à l'état de santé parfaite. Dans les cas exceptionnels, oîi cela n'a pas lieu, il faut placer une sonde à demeure ou sonder à peu près toutes les quatre heures.

Après l'opération on administre de l'opium pour suspendre pendant quelques jours les selles. — Avant l'opération, il faut faire prendre une dose d'huile de ricin pour obtenir l'évacuation nécessaire.

V enlèvement des sutures se fait ordinairement du quatrième au sixième jour. Si la constriction a été forte, le fil commence à couper de bonne heure la muqueuse vaginale. On se sert fort avantageusement, pour ce temps de l'opération, d'un spéculum à extrémité oblique et qu'on a soin de choisir plus petit que celui dont on s'est servi pour la suture, afin que la tension soit moindre. Si l'on s'est servi de lames coudées pour opérer, on peut encore les employer, mais plus petites^ pour enlever les sutures. On lire généralement un peu sur les fils avec une pince longue, et on les

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coupe avec des ciseaux pointus courbés sur le plat. Il m'a semblé encore plus avantageux d'attirer l'anse du fil avec un petit crochet mousse, et de la couper avec un petit bistouri concave à long manche. Si l'on remarque que l'adhérence ne s'est pas faite, on éloigne les sutures et l'on retire également la sonde, attendu que la présence de ces corps étrangers détermine facilement des incrustations.

Quelquefois on n'obtient par la suture qu'une guérison incomplète, de sorte qu'au lieu d'obtenir une occlusion complète^ on n'obtient qu'une diminution de l'ouverture. Mais dans ces cas, une guérison secondaire peut encore être amenée par la rétraction cicatricielle. On pourra d'autant plus espérer ce résultat, qu'on aura fait un avivement périphérique plus large (fig. 78) et qu'ainsi, on aura rendu plus difficile la réunion labiforme des deux muqueuses. Il peut quelquefois être indiqué d'exci" ter la rétraction cicatricielle par la cautérisation avec le nitrate d'argent. Si par ce moyen on n'obtient aucun résultat, on peut recommencer l'opération au bout d'environ six semaines, en supposant que les conditions soient d'ailleurs favorables. Mais ordinairement il faudra attendre plus longtemps, parce que sans cela, les cicatrices des points de suture de l'opération manquée pourraient avoir encore trop de tendance h suppurer.

Cautérisation des fistules vésico-vaginales, — Lorsque les fistules sont petites et surtout situées très-haut et difficilement accessibles au bistouri, on peut essayer de les guérir par la cautérisation. La guérison dépendant ici du ratatinement cicatriciel^ la cautérisation ne peut donner de résultats qu'autant qu'elle est faite d'une manière favorable au ratatinement, et sur une fistule qui par elle-même semble s'y prêter. Plus la muqueuse qui entoure la fistule est molle, mobile, boursouflée et plissée, plus la cautérisation est utile. Par contre, une fistule à bords tranchants, entourée d'une muqueuse tendue et calleuse, ne se prête évidemment pas à la cautérisation. Une fistule avec renversement dans le vagin de la muqueuse vésicale n'est pas non plus favorable à ce procédé, à moins que la situation des parties soit telle qu'une rétraction cicatricielle et un rétrécissement considérables puissent résulter de la destruction des parties renversées. Si l'élat des parties est défavorable, il peut arriver que la cautérisation entraîne plutôt un agrandissement qu'une diminution de la fistule, soit qu'on ait détruit le bord de cette dernière et rendu directement l'ouverture plus grande, soit qu'on

ait produit un renversement plus considérable de la muqueuse vésicale en cautérisant le pourtour de la fistule.

Comme toutes ces fistules sont essentiellement dues à une réunion labiforme des deux muqueuses, il est certain qu'une cautérisation qui ne porte que sur un mince bord fistulaire ne peut avoir aucun effet et qu'il ne faut attendre une bonne rétraction circulaire que d'un large ovivement du bord fistulaire. Plus la cloison dans laquelle la fistule est placée est épaisse, plus la fistule elle-même affecte la forme d'un entonnoir étroit ou d'un canal étroit, mieux elle se prête à la rétraction ; une grande fistule à bords tranchants, placée dans une cloison mince, réunit trop les conditions d'une réunion labiforme entre les deux muqueuses pour que cette réunion ne se reproduise même après la cautérisation la plus large.

La rétraction cicatricielle se faisant dans le vagin, et surtout dans la partie inférieure de ce canal, principalement dans lesens longitudinal, une fente transversale conviendra mieux pour le traitement par cautérisation qu'une fente longitudinale. Mais les fistules les plus favorables de toutes pour la cautérisation, sont celles qui se trouvent placées dans le cul-de-sac antérieur du vagin ou immédiatement à côté du col vaginal, ces dernières à cause de l'épaisseur du bord fistulaire.

Une cautérisation trop superficielle n'est suivie d'aucune rétraction ; l'épithélium se reproduit et la fistule reste ce qu'elle était. Aussi la potasse caustique mérite ordinairement la préférence sur la pierre infernale, parce que généralement elle agit beaucoup plus profondément et ne détruit pas exclusivement, comme cette dernière, les couches superficielles. Quelques fistules ont été guéries avec le cautère actuel. Dans ces derniers temps, on a fait quelques essais avec le cautère galvano-caustique.

Ordinairement il faut des cautérisations plusieurs fois répétées pour arriver à l'occlusion d'une fistule. La rétraction cicatricielle se faisant encore même après la cessation de la suppuration, et les autres parties indurées redevenant au bout d'un certain temps plus souples et plus mobiles, il peut quelquefois être utile de ne répéter la cautérisation qu'à longs intervalles, par exemple au bout d'un ou de deux mois. L'application du fer rouge ou du caustique se fait à l'aide d'un spéculum fenêtre ou à bout coupé en biseau et disposé de telle manière que les autres parties soient sudisamment protégées. Il peut être utile de pousser la fistule contre le vagin avec une sonde ou une tige introduite dans la vessie. Une ouverture Ustuleuse retirée en dedans serait ainsi rendue plus visible et

plus accessible. L'application d'une sonde à demeure, après la cautérisation, n'est pas indiquée; car l'écoulement de l'urine par l'ouverture fistuleuse ne s'oppose pas à la rétraction cicatricielle, et le long séjour de la sonde entraînerait de son côté beaucoup d'inconvénients.

Fistule du col de la vessie, fente du col de la vessie. — Il y a des fistules vésico-uréthro- vaginales, par conséquent des fistules du col de la vessie, appartenant par leur lèvre supérieure au col et par l'inférieure à Turèthre. On aurait dans^ce cas les meilleures raisons pour faire la suture plutôt de droite à gauche que d'arrière en avant. Une suture d'arrière en avant pourrait avoir l'inconvénient de fermer la fistule, mais de ne pas rendre au col la faculté de se contracter efficacement. Des cas de ce genre ont été plusieurs fois observés. Si donc, comme cela peut souvent arriver, la formation de la fistule a fait subir au col do la vessie une dilatation sensible, il faut aussi chercher à le rétrécir en excisant et en réunissant par la suture l'angle supérieur de la fistule (c'est une opération que j'ai faite avec succès).

Une opération analogue serait à faire dans le cas oii la division de l'urèthre et de la vessie faite pour l'extraction d'un calcul (voy. p. 570) aurait laissé à sa suite une fente fistuleuse permanente du col de la vessie. On se garderait dans ce cas de considérer comme incurable l'écoulement involontaire de l'urine, mais on rétablirait la faculté obturatrice du col de la vessie par une excision faite dans l'angle de la plaie et par lavivement et la suture des parties correspondantes de l'urèthre (1).

Une opération fort remarquable faite par Roeser dans un cas d'épispadias de l'urèthre de la femme, mérite bien d'être rapportée ici. La face dorsale de l'urètlire était fendue jusque derrière le clitoris qui ne consistait qu'en deux rudiments latéraux, en même temps le canal était dilaté et incapable de retenir l'urine. En décollant l'orifice de l'urèthre de la symphyse, en fendant le canal et en rétrécissant son calibre par quelques sutures, l'auteur que nous venons de nommer parvint à faire cesser l'incontinence.

Fistule vésico-utéro-vaginale. — Il y a un certain nombre de fistules qui liennenl le milieu entre les fistules vésico-vaginales et les fistules vésico-utérines , et auxquelles on a donné le nom de fistules vésico-utéro-vaginales (Jobert). Lorsque la destruction

(1) Comparez J. Lane, Lancet, 1861, guérison de deux cas de fente du col de la vessie.