ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICAIE

OU la déchirure des parties va jusqu'à l'orifice utérin ou jusqu'au col de la matrice, il peut arriver qu'il se forme une fistule dont

Fig. 80.

la lèvre antérieure représente la transition entre la muqueuse vésicale et le vagin, et la lèvre postérieure la transition entre la vessie et le col de la matrice. Voy. fig. 80, a (1).

Le traitement de ces cas est aussi analogue que possible à celui des simples fistules vésico-vaginales. On avivera et l'on coudra la lèvre antérieure de l'orifice utérin et l'on fera au besoin l'incision latérale; on ne craindra pas du reste de faire rentrer le col utérin dans le champ de l'opération, cette partie pouvant beaucoup supporter.

En généra], on peut dire que les fistules qui avoisinent l'orifice utérin ne sont pas de celles dont le pronostic est le plus mauvais ; on a souvent en cet endroit d'épais bords fistulaires et de la muqueuse vaginale en abondance et suffisamment mobile^ pouvant servir à fermer la fistule. La cautérisation a également souvent réussi dans cette région.

Dans plusieurs des cas que j'ai opérés, j'ai trouvé la lèvre antérieure de l'orifice utérin divisée et les deux bords de la fente isolément revêtus d'une couche membraneuse ; au fond de la fente on voyait la fistule qui n'était séparée que par un pont mince de la cavité du col. Dans quelques cas de ce genre, j'ai préféré aviver de droite à gauche ; à l'angle postérieur, en remontant le col utérin je faisais l'avivement plutôt aux dépens de la vessie dont la muqueuse était facile à attirer dans la plaie "et à exciser. Cette opération n^est pas si difficile qu'elle paraît l'être ait premier abord. Une femme que j'ai opérée de cette manière en 1860 est heureusement accouchée depuis cette époque.

Dans le cas où il ne paraît pas possible d'oblitérer la fistule

(1) a, schéma d'une fistule vésico-utéro-vaginale ; h, schéma d'une simple fistule vésico-vaginale.

sans détruire en même temps la communication entre l'utérus et le vagin, il faut, d'après Jobert et Simon, fixer !a lèvre postérieure de l'orifice utérin au cul-de-sac antérieur du vagin. De cette manière on rend la malade stérile et le sang des règles est forcé de faire un détour par la fistule vésico-utérine qui reste ouverte et la vessie. L'expérience a cependant montré que cette communication entre la vessie et l'utérus n'entraîne aucune suite fâcheuse ni pour l'un ni pour l'autre organe. La menstruation se fait sans difficulté par la vessie.

Dans un cas de ce genre, où il n'y avait plus de col vaginal, je réunis le cul-de-sac postérieur avec le bord vaginal antérieur de la fistule. La guérison ne se fit pas, il est vrai, par première intention, mais il y eut rétrécissement sensible, et après une cautérisation avec la potasse caustique l'oblilération du fond du vagin fut obtenue. Cette femme évacue très-bien le sang des règles par la vessie.

Occlusion du vagin dans la fistule vésico-vaginale. — Le dernier remède qui reste à tenter contre les fistules vésico-vaginales incurables est l'occlusion du vagin. De cette manière on ferme aussi indirectement la fistule et la malade retrouve la faculté d'évacuer ou de retenir librement son urine. Une série de cas a fourni la preuve que les malades atteintes de ces fistules, et dont le vagin a été oblitéré, s'en trouvent fort bien, qu'elles évacuent le sang menstruel sans difficulté par la vessie et que l'oblitération artificielle du vagin ne leur cause d'autre dommage que la perte de ce canal.

L'occlusion du vagin peut être obtenue à l'aide de la suture précédée d'un large avivement ou bien par le moyen d'une oblitération cwatricielle. Si l'on veut appliquer la suture, il faut la faire d'avant en arrière du renflement antérieur du vagin vers le rectum.

Simon^ à qui nous devons cette méthode de l'oblitération transversale du vagin, avait d'abord perforé le rectum et la vessie -, ainsi, après un avivement circulaire de l'entrée du vagin, il commençait par pousser l'aiguille du vagin dans le rectum, de là il la faisait retourner dans le vagin, puis pénétrer dans la vessie par la fistule, ensuite il la ramenait encore à travers la paroi vésicale dans le vagin. D'après son nouveau plan opératoire^ Simon ne perfore plus la vessie et le rectum, mais il conduit simplement l'aiguille en avant et en arrière dans la cloison intermédiaire.

Comme ces perforations du rectum ou de la cloison recto-vaginale ne sont pas sans inconvénient, et comme Simon n'a presque jamais pu

obtenir par cette suture une guérison entière par première intention, j'en suis venu à l'idée de laisser la suture de côté et à n'espérer la guérison que de l'excision de la muqueuse vaginale et de l'oblitération cicatricielle consécutive. Le succès répondit à cette attente, j'atteignis mon but dans quatre cas. Cependant ces essais m'ont prouvé qu'il n'est pas très-facile de bien calculer l'effet d'une excision de la muqueuse, c'est-à-dire le degré ou la direction de la contraction cicatricielle consécutive. Si l'on fait l'excision immédiatement au-dessous du bord fistulaire, il peut en résulter, comme on le conçoit facilement, un renversement plus fort de la muqueuse vésicale. Si l'on n'enlève du vagin qu'un anneau membraneux étroit, ayant par exemple la largeur d'un travers de doigt, on n'obtient qu'un rétrécissement, une stricture du vagin au lieu d'une oblitération. Si la paroi vaginale est très-mobile de haut en bas^ on n'obtient même qu'un rétrécissement insignifiant, la perte de substance étant presque complètement comblée par la descente des parties supérieures de la muqueuse. Il faut alors que l'opération soit répétée ou bien qu'on la complète par la cautérisation, si déjà on a obtenu un rétrécissement assez notable. Ces cautérisations doivent être faites assez larges, et au lieu de se servir du nitrate d'argent qui n'agit que très-superficiellement, on choisira la potasse caustique dont l'action est beaucoup plus profonde et plus rapide. Ce qui m'a paru le plus convenable, c'est un porte-caustique droit portant une mèche de colon trempée dans une solution concentrée de potasse caustique. On introduit ce porte-caustique assez loin dans le rétrécissement, on l'y retourne plusieurs lois pendant quelques secondes, puis on fait une injection d'eau froide. Naturellement la contraction cicatricielle n'est pas dans ces cas toujours aussi forte qu'on la désire, et il faut alors revenir sur la même opération. Si le rétrécissement est rendu plus étroit par la première cautérisation, on choisit pour la seconde un instrument plus mince.

Le procédé opératoire pour l'oblitération du vagin sans suture est trèssimple. Avec la pince et les ciseaux on excise, avec le secours d'un spéculum univalve, un anneau de la muqueuse d'environ un pouce et demi de largeur. Un fait très-remarquable, c'est la faculté de retenir l'urine, qui souvent revient immédiatement après l'opération. Il paraît que le gonflement qui se produit dans les surfaces saignantes en opère un contact assez intime pour empêcher tout suintement d'urine. Il n'y a à redouter ici ni rétention de caillots sanguins, ni catarrhe de la vessie avec incrustation de sondes ou de fils, comme après la suture du vagin et les opérées supportent parfaitement ce traitement.

Fistule vésico-utérine. — La cloison qui sépare la vessie du col de la matrice est beaucoup moins sujette à se déchirer ou à se perforer, et si ces lésions se produisent, elles guérissent, à raison de l'épaisseur des tissus, beaucoup plus facilement d'elles-

mêmes que cela n'est possible pour la cloison plus mince qui sépare la vessie du vagin. On a vu quelquefois après un accouchement laborieux l'urine sortir de l'orifice utérin, mais ordinairement la guérison s'est faite dans ce cas spontanément et bien rarement on a vu se produire une communication labiforme entre la vessie et l'utérus, une fistule vésico-ulérine proprement dite.

Plusieurs méthodes ont été préconisées pour le traitement de cette lésion, par exemple celle qui consiste à décoller la vessie du col de la matrice, opération analogue à celle qui a été faite par Cooper entre le rectum et l'urèthre^ ou bien la division transversale de l'orifice externe suivie de la suture ou de la cautérisation de la fistule située derrière la lèvre antérieure de cet orifice. Si une petite fistule se trouve située derrière l'orifice et tout près de son bord, on peut obtenir la guérison par la simple cautérisation, comme cela m'est arrivé en 18G2.

L'occlusion artificielle du col utérin par la cautérisation ou bien par l'avivement et la suture est le moyen le plus facile à employer; mais on n'aura pas recours à ce remède ultime tant qu'on pourra encore obtenir un résultat par d'autres moyens. Il n'y a cependant rien qui prouve qu'à un moment donné la pénétration de l'urine dans l'utérus n^aura pas de suites fâcheuses pour ce dernier.

§ 4, — Utérus.

Maladies du col de la matrice. — Rétrécissement et oblitération de l'orifice. — Blessures de l'utérus. — Inflammation, catarrhe, périmétrite, métrorrhagie, etc. — Diagnostic des tumeurs utérines. — Sonde utérine. — Fibroïdes de l'utérus. — Polypes. — Cancer de l'utérus. — Flexions de l'utérus. — Rétroversion. — Antéversion. — Soulèvement. — Abaissement. — Déplacement latéral. — Rotation, — Renversement de la matrice, — Grossesse extra-utérine. ■ — Opé» ration césarienne.

Maladies du col de la matrice. — Les états morbides du col de la matrice et de l'orifice utérin sont reconnus par le toucher vaginal, avec le secours de la sonde utérine (p. 598), mais surtout à l'aide du spéculum (p. 551). Avec une petite éponge montée sur une tige ou fixée entre les mors d'une pince ou bien avec un pinceau de charpie ou un petit tampon de coton, on essuie d'abord le sang ou les mucosités. Quelquefois on est forcé d'employer une petite lige entourée à son extrémité de coton ou la sonde utérine ou quelque instrument semblable, pour ramener le

col, fortement déjeté en arrière, dans l'ouverture du spéculum. Quelquefois aussi il faut porterie doigt dans le rectum afin que le col se présente plus en avant. Pour voir le plus loin possible dans l'intérieur de Torifice utérin, on peut en écarter les lèvres avec de petits crochets mousses ou aigus ou avec une pince longue dont les branches sont écartées par un ressort, ou bien par une spatule longue et étroite.

L'inflammation envahit principalement la muqueuse interne, la muqueuse utérine du col ; on remarque alors une saillie extérieure (un ectropion) de cette muqueuse qui est poussée'dehors dans un état de tuméfaction œdémateuse, excoriée et disposée à saigner, ou bien, dans les cas chroniques, sous forme d'une végétation granuleuse, hypérémique et hypertrophique (î).

Souvent des érosions de la muqueuse vaginale da col accompagnent ces états morbides ; on se les explique par une extension de l'irritation de la muqueuse utérine à la muqueuse qui recouvre extérieurement les lèvres de l'orifice.

L'importance des érosions et granulations à rorifice de la matrice a été singulièrement exagérée par beaucoup d'auteurs. Ces altérations, qui pour la plupart ne constituent que des épiphénomènes peu essentiels du catarrhe utérin, on a cherché à les élever au rang d'un mal indépendant formant le point de départ des souffrances les plus variées et la source de toute sorte d'affections nerveuses. Mais on s'est inquiété beaucoup moins de citer des faits à l'appui de cette doctrine que d'invoquer le nom des auteurs qui l'ont soutenue. Je crois qu'en soumettant cette doctrine (qui, d'après ce que l'on sait, a été exploitée au plus haut pohit par le charlatanisme) à une critique sévère et en la jugeant d'après les données de l'observation positive, on en reconnaîtra bien vite l'inanité. On rencontre, en elîet, tant de femmes atteintes de ces affections superficielles de l'orifice utérin, par exemple de quelques petites saillies granuleuses de la muqueuse ou de petits plis proéminant hors de l'orifice, et qui cependant ne sont nullement incommodées par ces petites anomalies. D'autre part, lorsque chez une femme hystérique on vient à rencontrer un petit accident de ce genre, on n'est nullement en droit de conclure que de là dépendent toutes les affections nerveuses possibles, ni qu'elles soient entretenues par cet accident.

Les ulcères s'observent rarement à l'orifice utérin, sauf toutefois les

(1) Il ne faut pas confondre ces saillies inflammatoires de la muqueuse utérine avec l'ectropion cicatriciel de cette muqueuse, tel qu'on le voit quelquefois se produire après des déchirures occasionnées dans les acîouchements laborieux. Voyez mon tr&vail sur l'eclropion de l'orifice 'îtérin, Archiv fiXr Heilk., 1861.

ulcères cimcéreux (p. 607), Il ne faut pas compter, comme cela a été fait et comme cela est fait encore par les disciples de Lisfranc, les érosions et les granulations au nombre des ulcères.

Le traitement local de ces maladies du coî de la matrice consiste en injections détersives, astringentes et caustiques, dans rapplication du nitrate d'argent et quelquefois du fer rouge. Si l'on veut cautériser l'orifice utérin avec un semblable liquide, il faut presser contre le col un spéculum étroit et faire une injection délersive après l'application du remède, pour préserver le vagin du contact du liquide destructeur. Lorsqu'il s'agit de cautériser des endroits ulcérés, il faut surtout recourir au chlorure de zinc. Cette substance offre l'avantage de n'attaquer pas aussi facilement les endroits sains de la muqueuse et de pouvoir être appliquée très-facilement en substance, au crayon ou à n'importe quel état de concentration^ avec le pinceau ou un tampon de coton. Si l'on s'est servi de la potasse caustique, on peut neutraliser l'alcali en excès en faisant un badigeonnage avec de l'acide acétique. Si l'on ne veut produire qu'un effet astringent ou légèrement cathérétique, le plus simple est de verser le remède dans un spéculum de verre, bien placé pour le recevoir.

L'hypertrophie du col de l'utérus semble quelquefois le résultat d'une inflammation chronique ou d'un œdème chronique. Quelquefois on observe une excroissance hypertrophique (polypeuse) d'une petite partie, d'un petit lambeau cicatriciel provenant de la déchirure de l'orifice par le travail de l'accouchement. Il n'est pas très-rare qu'une sorte d'hypertrophie du col s'ajoute au prolapsus du vagin (p. 558) ; cet épaississement de la partie s^explique par l'engorgement sanguin et l'irritation continue. (L'opinion soutenue par Huguier que l'hypertrophie du col de la matrice détermine le prolapsus, ne peut être justifiée que par quelques cas d'une rareté exceptionnelle (voy. p. 557).

Lorsque le col vaginal ou une des lèvres de l'orifice s'agrandit à un degré excessif, de telle sorte que la partie hypertrophiée remplit le vagin à l'instar d'une grande tumeur, il peut être indiqué d'en faire l'ablation. La même indication se présente lorsque le col devient le siège d'une excroissance en chou-fleur (tumeur papillaire) ou d'une affection cancéreuse. Dans ce dernier cas, la destruction de la partie malade par des caustiques ou îe fer rouge peut encore avoir son utilité.

Le col de l'utérus est susceptible d'un allongement assez considéra-

ble, quand le corps de Torgane, en changeant de position, exerce un tiraillement sur cette partie. Les lèvres de l'orifice et le col s'allongent de diverses manières dans les prolapsus, les rétroversions, les récessions (soulèvements), comme nous le verrons à l'occasion de ces anomalies.

Rélrécissemcnt et occlusion de la cavité du col. — L'occlusion peut être congénitale, et dans ce cas on ne la reconnaît ordinairement qu'à la distension considérable de la matrice par le sang menstruel accumulé. Ou bien elle ne se produit que plus tard, à la suite de processus catairhaux ou ulcéreux (quelquefois après une cautérisation trop énergique), et il se réunit alors dans la cavité utérine un liquide muqueux, séreux ou composé de sang épaissi. La maladie reçoit alors les noms àlnjdromètre ou dliémomèlre.

Il se peut que l'occlusion siège à l'orifice interne ou que les deux orifices soient oblitérés à la fois. Dans ce dernier cas, la cavité du col est également dilatée par les liquides et l'utérus prend la forme d'un sablier {utérus bicameratus) . L'accumulation du produit de sécrétion peut n'exister que dans la cavité supérieure ou inférieure ou dans les deux cavités à la fois.

Lorsque l'occlusion est congénitale et qu^il y a accumulation de sang menstruel, il faut pratiquer une ouverture comme en cas d^occlusion du vagin ; on fait écouler tout le sang renfermé dans la cavité et on la maintient ouverte par l'application d'une canule. Moins l'adhérence des parois de la cavité s'étend en profondeur, plus le pronostic est favorable. S'il s'agit de diviser simplement une mince cloison, l'opération est insignifiante et l'orifice facile à maintenir ouvert. Si au contraire l'adhérence s'étend fort loin, l'opération est d'autant plus difficile et plus dangereuse, et il y a d'autant moins de chance d'empêcher la reproduction du mal (p. 554). Un trocart long, légèrement recourbé, tel qu'on l'emploie pour la ponction de la vessie, serait l'instrument le plus convenable; en même temps il faudrait faire fixer la matrice autant que possible par les mains d'un aide appliquées sur l'abdomen.

Une simple agglutination épithéliale de l'orifice, qu'il faut bien distinguer de l'occlusion adhésive, peut être vaincue par une sonde de femme ou un autre instrument analogue qui procure une issue au liquide accumulé.

Le rétrécissement de la cavité du col, qui s'observe tantôt comme un vice congénital, tantôt surtout comme le résultat d'une cicatrisation vicieuse après des accouchements laborieux et une

suppuration puerpérale, peut devenir une cause de menstruation difficile, de stérilité par impossibilité de concevoir, et peut même empêcher l'accoachement. La menstruation est du reste très-peu empêchée par le rétrécissement de l'orifice externe, car souvent on la voit s'accomplir très-régulièrement chez des femmes qui ont cet orifice extrêmement étroit. (Il n'y a que l'étroitesse de la cavité du col et de l'orifice interne qui semble provoquer souvent les coliques menstruelles.)

W Lorsque par le rétrécissement du museau de tanche V accouchement est empêché, il faut faire des débridements avec un bistouri boutonné concave. — Il faut bien se garder de confondre avec le rétrécissement de l'orifice son simple déplacement, par exemple en arrière. Lorsque le col est complètement effacé et en même temps fermé, on ne peut quelquefois pas même distinguer la place que devrait occuper l'ouverture. Dans un cas de ce genre, comme aussi dans le cas où l'orifice rétréci serait tellement dèjetè en arrière qu'il y aurait impossibilité de l'atteindre, il n'y aurait pas d'autre parti à prendre que d'inciser avec précaution, par le vagin, la paroi utérine dirigée en bas et d'agrandir l'incision avec le bistouri boutonné.

Lorsque le rétrécissement est accompagné de stérilité, il est tout naturel d'attribuer cet état à l'étroitesse elle-même et de tenter une dilatation artificielle. Les tentatives de ce genre offrent, il est vrai, de bien faibles chances de succès, vu qu'ordinairement dans ces cas il y a en même temps une sorle d'atrophie de l'organe (un col vaginal très-bas ou petit, conique, pointu), et que d'un autre côté il y a tout lieu de supposer que la conception a dû rencontrer encore d'autres obstacles, un canal très-étroit pouvant suffire pour le passage du sperme. On n'a pas non plus de moyens infaillibles pour établir une dilatation permanente de l'orifice interne. Cependant il n'y a pas lieu de rejeter les essais ordinairement peu dangereux d'introduction de la sonde, l'application de bougies courtes ou de chevilles dilatatrices (de racine de gentiane ou de laminaire, ou même l'incision suivie de l'application de ces corps).

L'introduction d'un cône d'épongé préparée d'après la méthode de Simpson est si simple et si efficace, au moins pour la dilatation temporaire de l'orifice utérin, qu'il y a lieu d'y recourir avant tout autre essai. Le petit cône est implanté sur un fil de fer et poussé au moyen de ce pédicule dans la cavité du col ; aussitôt qu'il est bien en place, on retire le fil de fer. Il faut qu'on attache à l'éponge préparée un fil permettant de la retirer

le lendemain. Or, peut ensuite répéter le procédé et augmenter ainsi la dilatation. Si le cône d'épongé est assez long, on peut dilater le canal cervical dans toute sa longueur jusqu'au corps de l'utérus. Pour le débridemenl de l'orifice rétréci, on a préconisé différentes espèces de ciseaux et de bistouris (hyslérolomes). L'orifice externe se débride le mieux avec de forts ciseaux; pour l'empêcher de fuir devant l'instrument, on l'attire avec une érigne. L'orifice interne ne peut être incisé que de dedans en dehors avec des lames cachées, dans le genre des uréthrotomes bilatéraux. La dilatation avec l'éponge préparée devra être faite d'abord et par l'introduction de sondes ou de bougies il faut que l'on veille au maintien de la dilatation.

Les coliques menslruelles paraissent dépendre plus souvent d'un rétrécissement de l'orifice interne que de l'étroitesse de l'orifice externe. C'est dans ces conditions que l'essai d'opérer une dilatation avec la sonde utérine paraîtra surtout rationnel. Les coliques menstruelles diminuent ordinairement après l'introduction, de la sonde. Ce moyen est à la vérité d'une application difficile chez les filles vierges.

Blessures de rutérus. ■ — Le danger d'une lésion traumatique de l'utérus consiste avant tout dans l'imminence d'un épanchement sanguin au milieu de la cavité périlonéale et dans le développement d'une péritonite. A l'état de grossesse, il faut y ajouter le danger d'un avortement et de la pénétration complète ou partielle du faitus dans la cavité abdominale. Exceptionnellement, la lésion se complique de grandes infiltrations sanguines dans le tissu cellulaire sous-péritonéal,et quelquefois, après de grandes ruptures de l'utérus, d'un prolapsus des intestins dans la cavité utérine et peut-être de l'étranglement d'une anse intestinale engagée entre les bords de la rupture. Dans les accouchements laborieux, il peut se faire une grande rupture transversale entre l'utérus et le vagin avec ou sans rupture du péritoine ou bien le col de l'utérus peut se déchirer de telle sorte que la vessie soit lésée en même temps et qu'il se développe une fistule vésico-utérine (voy. p. 586.)

Lorsque le fœtus a pénétré dans la cavité péritonéale à travers une fente de la matrice, on se demande si l'on doit faire immédiatement la gastrotomie, si l'on doit abandonner la malade à son sort, ou si l'on doit encore tenter l'extraction de l'enfant par les voies naturelles. Ce dernier procédé, porter la main dans l'utérus, ramener l'enfant dans le vagin, ne peut paraître prati-

cable qu'en cas d'expulsion partielle du fœtus ou de fente trèsjarge de l'utérus coïncidant avec un vagin spacieux et un orifice utérin largement ouvert. La gastrotomie doit être faite sans retard si l'on veut retirer l'enfant encore vivant. L'expectation est peut être indiquée dans le cas où l'on est en présence d'un fœtus non arrivé à terme, qui pourra s'enkyster ou être entraîné plus tard par la suppuration, sans produire une péritonite imndédiatement mortelle, une hémorrhagie, etc.

Processus inflammatoires . — Suivant que l'une ou l'autre des couches dont se compose la paroi utérine (péritoine et tissu conjonctif sous-séreux, fibres musculaires et vaisseaux, muqueuse avec ses follicules) est affectée de préférence ou suivant la part que ces parties prennent à la maladie, les phénomènes de l'inflammation utérine se modifient. Une différence essentielle est en outre déterminée par le siège principal de l'affection : col de l'utérus et museau de tanche (p. 587) ou bien corps de la matrice. Encore une condition qui entraîne de grandes différences, c'est l'acuité ou la chronicité du processus. La métrite parenchymateuse chronique diffère tellement des états inflammatoires aigus de l'organe, que plusieurs auteurs ont été jusqu'à donner à la métrite chronique un nom particulier, celui d'infarctus ou d'engorgement. Dans l'inflammation chronique, on observe divers états de relâchement hypérémique ou, au contraire, une tuméfaction et induration plus torpide qui, de son côté, forme la transition à un état hyper trophique de la matrice.

L'inflammation de l'utérus se trahit par des douleurs au sacrum et au bassin, parune sensibilité de Torgane pendant la défécation, et au toucher vaginal, par le niveau abaissé du col augmenté de volume, dilaté et même ramolli, par une fixité plus grande de l'utérus (1), en outre par le catarrhe, par des hémorrhagies qui trouvent leur explication dans la congestion et l'érosion inflammatoires. Divers troubles généraux, analogues aux troubles nerveux d'une grossesse commençante, peuvent compli-

(1) Dans tous les cas de métrite aiguë ou subaiguë soumis à mon observation, j'ai pu constater un abaissement du col de l'organe, son antéversion correspondant à une rétroversion du corps, un certain degré de rétroilexion et de fixité plus grande dans le petit bassin. On trouve l'explication de ces changements de situation et de cette fixité dans l'engorgement et l'infiltration des parties qui entourent l'utérus, surtout dans l'œdème du tissu conjonctif sous-séreux des ligaments larges.

quer la métrile chronique, tels que nausées, abattement, cardialgie, etc.

L'inflammation de l'utérus peut entraîner une adhérence de lorgane avec les parties voisines, une flexion de l'utérus, une occlusion de l'orifice et, en outre, comme déjà nous l'avons dit, une hypertrophie caractérisée quelquefois par une grande augmentation de longueur, d'autres fois par un épaississement et unagrandissement considérables du corps de la matrice, etc.

Parmi les remèdes locaux qui ont été recommandés contre les états inflammatoires de la matrice, nous aurons à nommer avant tout l'application d'un jet d'eau continu à Toriflce utérin, en d'autres termes la douche utérine. On l'applique à l'aide d'un long et mince tuyau qui descend d'un bassin situé à un niveau plus élevé, ou bien à l'aide d'un jeu de pompe. Si l'eau ainsi projetée contre l'organe est froide, on peut espérer qu'elle excitera des contractions et qu'elle aura un efl'et tonique, astringent, antihémorrhagique. Cependant il en est aussi résulté des coliques utérines. Si l'on prend de l'eau chaude, on obtiendra peut-être plutôt une réaction excitant à la résorption et indiquée contre les indurations torpides. Un jet énergique peut également provoquer une excitation ayant son utilité dans certains cas et devant être évitée dans d'autres.

Quelques praticiens prétendent avoir obtenu dans la métrite chronique de bons résultats d'applications de sangsues au col (opération que l'on ne peut faire qu'avec le secours du spéculum). Au point de vue physiologique, on ne comprend guère que quelques sangsues puissent agir dans ce cas autrement qu'une simple scarification.

Périm.éirite. — La plupart des inflammations de la face externe de l'utérus, du tissu péritonéal et sous-péritonéal de cet organe et de ses ligaments, et des vaisseaux et ganglions lymphatiques de ce tissu, dépendent des couches ou d'un avortement. Ce sont des processus d'exsudation puerpérale, souvent fort copieuse, fort dangereuse et ayant une forte tendance à la suppuration. Il se forme souvent des exsudats enkystés, soit que des adhérences péritonéales isolent une collection, par exemple dans l'espace de Douglas, soit que l'exsudat se réunisse dans le tissu sous-séreux, surtout dans le ligament large, pour y former une grande collection purulente. Les symptômes sont naturellement fort variables suivant que l'inflammation et la formation d'abcès se concentrent de préférence dans la région vésicale ou vers le

rectum ou dans la région iliaque ou à la paroi latérale du petit bassin, dans le voisinage des nerfs sacrés, ou dans plusieurs de ces endroits à la fois.

Au point de vue chirurgical, la principale question est ici le diagnostic de l'abcès et l'indication de son ouverture artificielle. La formation d'un abcès se reconnaît ordinairement par une tumeur circonscrite et tendue, sensible et douloureuse, qui s'observe à côté delà matrice. Le plus souvent ce symptôme se remarque du côté du ligament large, au-dessus du pli de l'aine. On peut recourir dans ce cas à la percussion pour arriver à un diagnostic plus sûr. Quelquefois le diagnostic d'une collection purulente est facilité par le toucher vaginal ou rectal, ou bien par la palpation extérieure secondée par le toucher.

Il n'est pas rare que ces collections purulentes finissent par se résorber, mais elles peuvent aussi se vider intérieurement et en haut et entraîner ainsi une péritonite mortelle. Plus souvent encore il arrive que le pus se fraye un chemin par le vagin, le rectum, l'anneau crural ou l'échancrure sciatique. L'évacuation par le rectum ou la vessie n'est pas si dangereuse qu'au premier abord on serait tenté de le croire ; le plus souvent il paraît qu'il n'y a que de petites perforations valvulaires qui laissent échapper le pus sans laisser pénétrer en même temps le contenu de l'intestin ou lurine dans la cavité de l'abcès. Cependant on ne se fiera pas à ce résultat, mais on ouvrira de bonne heure un abcès qui menacerait de se vider ainsi dans le rectum ou la vessie. Rarement, il est vrai, on parviendra à établir le diagnostic assez tôt et assez sûrement pour pouvoir ouvrir l'abcès artificiellement, par exemple au fond du vagin.

Lorsqu'on a reconnu chez une femme en couches un abcès dans la région iliaque , on se demande : l'abcès a-t-il son siège dans le tissu sous-séreux , par exemple dans le tissu conjonctif du ligament large ou bien dans l'intérieur du péritoine? Comme on ne peut généralement pas le savoir il ne sera guère permis d'inciser plus profondément que jusque dans le tissu sous-séreux. Si alors le pus n'arrive pas encore, on doit se contenter d'avoir préparé une issue et l'on attendra que la perforation spontanée se fasse par l'endroit incisé. Si le pus commence à fuser du côté de l'anneau crural, le long du côté externe de l'artère iliaque, on n hésitera pas d'inciser de ce côté. On met à nu le ligament de Pouparl, on divise immédiatement les fibres superficielles de l'aponévrose crurale et l'on se fraye de là un chemin au tissu cellu-

laire du ligament large , soit avec une pince à pansement, soit avec une sonde cannelée, soit avec un autre instrument mousse de celte nature. Ensuite on introduit aussi le doigt et l'on dilate encore plus l'ouverture par la pression de ce dernier. Le pus s'écoule alors immédiatement, en supposant, bien entendu, qu'il se soit avancé jusqu'à l'anneau crural. Par cette voie, la lésion est beaucoup moindre que si l'on divise les trois muscles de l'abdomen au-dessus du ligament de Poupart,

Il est dangereux de ponctionner les abcès profonds de l'abdomen avec le trocart, et l'on n'osera avoir recours à ce procédé que dans les endroits où l'on ne risque pas de rencontrer le péritoine. Si la cavité abdominale était atteinte par le trocart en même temos que l'abcès, une péri' tonite mortelle pourrait en être le résultat.

Lorsque des fusées purulentes se sont faites du côté de la fesse^ par la petite échancrure sciatique, le moyen qui convient le mieux pour évacuer le pus est de diviser transversalement les fibres du grand fessier (voy. chap. xm).

Catarrhe utérin. — Les catarrhes de l'utérus dépendent, les uns, d'une maladie constitutionnelle, par exemple de la chlorose; les autres d'une maladie locale de l'utérus, par exemple d'un polype ou d'un gonflement métritique ; enùn, il en est d'autres qui existent indépendamment de toute autre affection et qui forment à eux seuls toute la maladie. Un cas de cette dernière espèce serait, par exemple, l'inflammation de la muqueuse utérine par l'infection blennorrhagique. — Le traitement local n'est qu'exceptionnellement indiqué contre les écoulements utérins. Lorsque la muqueuse, surtout celle de l'orifice utérin et du coî^ se trouve dans un état de relâchement torpide avec procidence de quelques parties ayant subi une dégénération granuleuse, il y a lieu de toucher avec le nitrate d'argent ou d'employer des remèdes semblables. Le nitrate d'argent est simplement appliqué sur la partie malade de l'orifice utérin ou introduit à l'aide d'un porte-caustique dans la cavité de l'organe et surtout du col; enfin^ on peut encore l'injecter en solution et par petites quantités à la fois avec une longue seringue de verre. Cette dernière opération présente l'inconvénient de provoquer de violentes coliques utérines et d'exposer même le péritoine à raison de la communication de la cavité utérine avec la cavité péritonéale par l'intermédiaire des trompes. (Le moyen qui me semble mériter la préférence contre l'état granuleux de la muqueuse utérine, c'est le badigeonnage avec une solution concentrée de chlorure de zinc.)

Hémorrhagies de la matrice. — La plupart des hémorrhagies importantes de la matrice coïncident avec la grossesse, l'avortement, les couches, et rentrent, par conséquent, dans le domaine de l'art obstétrical. Cependant il existe aussi un certain nombre de maladies chirurgicales de l'utérus qui se compliquent d'hémorrhagies considérables et

réclament [.ar conséquent un traitement spécial. Telles sont les hémorrhagies qui s'ajoutent aux polypes, aux fibroïdeSj à la métrite, aux flexions, aux inflammations et aux dégénérations du col, par exemple au cancer. L'opération des polypes est surtout exigée par les hémorrhagies épuisantes : Cette même cause indique quelquefois l'opération d'un fibroïde (p. 600). Une rétroflexion, surtout compliquée d'avortement, peut rendre nécessaire le redressement du fond de la matrice pour arrêter une liémorrhagie. ~ Dans le cas où le col de la matrice montre une surface excoriée avec procidence de la muqueuse et forte disposition à saigner, il faut quelquefois cautériser la surface malade.

Pour arrêter les hémorrhagies utérines, on emploie principalement les injections d'eau froide. L'indication du tamponnement ne se présente guère pour les hémorrhagies de cette nature.

Diagnostic des iumeurs utérines.— -On examine généralement la malade pendant qu'elle est debout, pour reconnaître l'élévation du niveau de la matrice, sa direction, son poids, sa mobilité. La position horizontale offre pour l'examen cet avantagequ'en même temps on peut palper l'abdomen avec l'autre main et pousser la tumeur contre le doigt explorateur introduit dans le vagin. En cas de flaccidité de la paroi abdominale on peut, pendant que le doigt d'une main est porté dans le vagin et que l'autre main est appliquée sur l'abdomen, saisir en quelque sorte l'organe entre les doigts. Par le toucher rectal on peut également se renseigner sur la situation et la forme de l'utérus, surtout lorsque l'hymen est encore intact ou bien lorsqu'il y a rétroflexion. Si l'on porte l'indicateur dans le rectum et le pouce de la même main dans le vagin sur l'orifice utérin et qu'en même temps on presse, avec l'autre main appliquée au-dessus de la symphyse, l'organe contre ces deux doigts, on peut juger avec plus de certitude encore la forme et les dimensions de ï'utérus.

Souvent il faut la plus grande attention pour ne pas confondre une tumeur qui déplace l'utérus avec l'utérus lui-même. Ce sont surtout les tumeurs de l'ovaire, la grossesse extra-utérine et diverses tumeurs ayant pour point de départ les organes de l'abdomen qui donnent lieu à ces difficultés de diagnostic (voy. p. 281).

Une hypertrophie partielle des lèvres de l'orifice utérin, ou une inversion, ou une chute de la matrice, quand son orifice est rétréci ou fermé, peuvent être pris pour des polypes par un observateur peu attentif, On peut aussi confondre un polype mou, creux, vésiculeux avec un prolapsus ou une inversion. — Les flexions de la matrice, auand le fond de l'organe appuie contre le

cul-de-sac antérieur ou postérieur du vagin, ont très-souvent été confondues avec des tumeurs. — Enfin la grossesse, surtout lorsqu'elle présente des irrégularités dans sa marche, qu'il y a un agrandissement irrégulier de l'ulérus ou une anlé- ou une rétroflexion concomitante, en outre la grossesse interstitielle, tubaire, ovarienne, ou bien la grossesse compliquée de tumeurs, d'hydropisie, etc., peuvent occasionner bien des difficultés et des erreurs de diagnostic. La plupart de ces erreurs proviennent, il est vrai, d'une exploration inexacte ou de conclusions trop promptes et trop hasardées. Quelques-unes des difficultés qui se présentent sont vaincues plus facilement lorsqu'on prend à son secours la sonde utérine.

Sonde utérine. — Dans quelques cas on se sert d'une sonde utérine montée sur un manche pour s'assurer de la perméabilité de l'orifice et de la cavité du col utérin, ou bien pour reconnaître la longueur, la direction et la position de l'utérus. Lorsque la sonde pénètre facilement jusqu'à la longueur normale, on a la certitude que l'orifice interne est suffisamment perméable; si la longueur du trajet parcouru par la sonde dans l'intérieur de l'utérus est extraordinairement grande, c'est une preuve que l'organe est allongé. Si à travers la paroi utérine on sent l'extrémité de la sonde dans la région de la symphyse, on a la preuve que le fond de l'utérus occupe une position normale. Si l'on est forcé de diriger l'extrémité de la sonde en arrière ou fort en avant pour pouvoir pénétrer plus profondément , si après cela l'organe se présente dans une position droite, et si une tumeur sentie auparavant dans le fond du vagin est en même temps eff'acée, il y a lieu de diagnostiquer une fiexion de la matrice. C'est qu'en effet la sonde a momentanément corrigé la tlexion de l'utérus. Si, au contraire, on reconnaît par la sonde que le fond de la matrice est normalement constitué et normalement situé, cette condition autorise à la conclusion négative, qu'une tumeur que l'on pouvait croire appartenir à l'utérus est située hors de cet organe et n'a peut-être rien de commun avec lui. S'il est impossible de sentir l'extrémité de la sonde à travers la paroi abdominale normalement constituée, la cause en est peut-être une tumeur située dans la paroi de l'utérus ou au devant d'elle. — On remarque quelquefois qu'un mouvement ou un déplacement communiqué à la matrice avec la sonde ne déplace pas du môme coup la tumeur en question, et qui, par conséquent, alors ne peut pas adhérer à la matrice. — Le même instrument peut quelquefois être utilisé

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pour la dilatation d'un rétrécissement, surtout de l'orifice interne.

La sonde utérine procure donc plusieurs avantages. Cependant on doit se garder de trop se fier aux signes, quelquefois trompeurs, donnés par cet instrument. Il peut arriver que la sonde ne trouve pas très-bien son chemin dans la cavité du col, qu'elle est par exemple retenue par un pli ; dans ce cas on commettrait une grosse erreur si Ton se hâtait de déclarer la cavité du col oblitérée; d'un autre côté, l'utérus peut être allongé et en même temps tléchi; dans un cas semblable, la sonde pénètre à environ deux pouces de longueur, et l'on est tenté d'admettre que l'organe est petit et qu'une tumeur se trouve située à côté de lui ; mais, en examinant de plus près, on voit que la sonde peut être engagée encore bien plus loin et que la tumeur supposée, c'est-à-dire le fond de la matrice faisant saillie dans le vagin, s'efface pour la raison très-simple que ce n'était pas une tumeur, mais le corps non redressé de la matrice. — Toutes les fois que l'on soupçonne une grossesse, on ne doit pas tenter une exploration avec la sonde utérine, car on encourrait la grave responsabilité d'un avortement. —Il n'est permis d'introduire la sonde qu'avec prudence et avec toute la légèreté de main possible, parce que sans cela on risquerait de perforer un tissu peut-être ramolli et d'entraîner une péritonite.

Pour introduire la sonde utérine on applique ordinairement deux doigts d'une main sur l'extrémité du col, ensuite on fait glisser la sonde dans la gouttière formée par ces deux doigts pour la pousser dans l'orifice. S'il n'y a pas suffisamment d'espace pour deux doigts, on se sert de l'index seul pour conduire la sonde. Une saillie que la sonde présente sur son côté convexe permet de reconnaître si l'instrument a pénétré à une profondeur normale, environ quatre travers de doigt ou au delà. Si l'on veut avoir une m.esure plus exacte on relire la sonde, en tenant le doigt fortement appliqué à la partie qui correspond au niveau de l'orifice, et l'on regarde jusqu'où elle a pénétré. — Si l'on applique une main à l'hypogastre pendant que la sonde se trouve dans l'utérus, on peut généralement sentir la pointe de l'instrument à travers les téguments. Si l'on porte un doigt dans le rectum, pendant que la sonde sort ou pénètre, on peut en suivre les mouvements par cette voie.

Si la sonde ordinaire ne peut servir il faut en prendre une plus fine, qu'on choisit le mieux en fil métallique flexible et dont on peut modifier la courbure gelon le besoin. Dans des cas