Ô0 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

particulièrement difficiles, je me suis servi avec avantage d'une sonde de baleine que l'on pouvait sortir d'une gaîne métallique.

Lorsque le col est ratatiné, ou détruit, ou que l'orifice est rétréci et qu'on n'est pas en état de bien le reconnaître avec le secours des doigts ou d'y introduire la sonde, on peut se servir du spéculum. Mais il y a des cas où l'on ne réussit même pas par ce moyen. Si l'on examine ces femmes pendant leurs règles, on réussit mieux, parce qu'à ce moment le sang qui s'écoule permet de mieux reconnaître rorifice utérin.

Tumeurs fibroïdesde Vutèrus. — Sur aucun organe les tumeurs libroïdes ne s'observent aussi fréquemment que sur l'utérus. Elles se composent ordinairement d'un tissu solide, pauvre en vaisseaux-, mais il peut aussi arriver qu'une vascularisation plus abondante, une exsudation séreuse entre les fibres, une formation cyslique, voire même l'infiltration cancéreuse s'ajoutent au fibroïde.

Selon le siège occupé par les fibroïdes utérins on peut en distinguer trois espèces : les fibroïdes sous-muqueux, c'est-à-dire ceux qui croissent en dedans, et auxquels on a aussi donné le nom de pohjpes^ ceux qui se développent en dehors ou fibroïdes sous-péritonéaux, enfin ceux qui restent circonscrits dans le tissu utérin ou fibroïdes /nirapaWetoiio?. Naturellement il existe entre ces trois types principaux des degrés intermédiaires, qui se tiennent sur la limite de l'un ou de l'autre. Ainsi, par exeaiple, il y a des fibroïdes à large base situés sous la muqueuse et qu'on a décrits, soit sous le nom de fibroïdes sous-muqueux, soit sous celui de polypes largement pédicules ; et, en effet, on peut leur appliquer avec le même droit l'un et l'autre nom.

Les fibroïdes les moins dangereux sont les fibroïdes sous-péritonéaux ; ils n'occasionnent d'embarras que quand ils deviennent très-volumineux et gênent les organes voisins par la pression qu'ils exercent sur eux. La plupart des fibroïdes sous-péritonéaus ne donnent pas de symptômes; souvent ils s'incrustent de dépôts calcaires d'une manière tout à fait inaperçue. — - Encore les fibroïdes interstitiels restent souvent, surtout lorsqu'ils sont petits, sans produire de symptômes. Mais lorsqu'ils prennent un développement considérable, il en résulte une hypertrophie de l'utérus; même on peut observer une augmentation générale du volume delà matrice simulant un état de grossesse. Cela arrive surtout quand le fibroïde occupe le fond de l'organe et en envahit

peu à peu la cavité. L'agrandissement de l'utérus peut se faire ici absolument comme dans la grossesse, le vagin peut s'allonger par l'ascension de l'organe, les veines se développer, le col s'effacer et même les mamelles subir un gonflement sympathique.

Les symptômes que peuvent produire beaucoup de fibroïdes, surtout quand ils augmentent rapidementdevolume, sont: lacoli» que utérine, le catarrhe utérin, l'hémorrhagie, la stérilité, Tavortement, les hémorrhagies après l'accouchement, un accouchement laborieux, la rupture de l'utérus pendant le travail, etc. Il peut aussi survenir une aménorrhée et une oblitération partielle ou même totale de la cavité utérine par réunion adhésive des parois étroitement appliquées l'une contre l'autre.

Les fibroïdes se reconnaissent surtout à leur forme ronde et à leur texture solide. L'absence d'un pédicule polypeux peut ordinairement être préjugée par le fait seul que la tumeur, même après une existence prolongée, ne montre aucune tendance à faire saillie hors de l'orifice utérin. Dans quelques cas douteux, la sonde peut servir à dissiper l'incertitude, par exemple lorsque le diagnostic flotte entre une rétroflexion et un fibroïde de la paroi postérieure de l'utérus. — Lorsqu'un Obroïde se dirige, en se développant, du côté de l'orifice utérin, il peut arriver que sa surface s'érode ou s'ulcère et se mortifie; dans ce cas, on peut confondre la maladie avec le cancer.

La thérapeutique n'offre pas de grandes ressources contre les fibroïdes. On est presque exclusivement réduit aux remèdes palliai ifs. On a quelquefois vu une grossesse ou une cure d'eaux minérales amener la résorption de ces tumeurs. Dans quelques cas rares, le fibroïde se développe plus bas, du côté de l'orifice et devient ainsi susceptible d'être énuoléé complètement ou excisé partiellement. L'opération, il est vrai, est loin de conduire toujours à un résultat certain. On dilate ou l'on fend, s'il y a lieu, l'orifice utérin, on divise les fibres utérines qui couvrent la tumeur, puis on essaye l'énucléation avec des érigneset des pinces-érignes en tirant et en tordant, en déchirant et en décollant et en retranchant enfin ce qui reste avec les ciseaux courbes. Naturellement on ne réussit pas toujours ; mais on prétend avoir déjà obtenu des résultats utiles d'une simple extirpation partielle.

Quelques cas de fibroïde interstitiel de la région inférieure de l'utérus m'ont déjà porté à penser que peut-être on pourrait faire saillir ces fibroïdes spontanément par le col, si l'on divisait les fibres de la pa- ROSER. 3A

roi externe de l'utérus qui les couvrent. Je crois que par ce moyen on pourrait transformer peu à peu le fibroïde en polype ; car, en définitive^ la différence entre ces deux produits ne dépend que de conditions mécaniques de croissance, conditions en vertu desquelles le fibroïde poursuit son développement interstitiel, tandis que le polype est poussé en avant et chassé de la paroi, et reçoit ainsi un pédicule.

Polypes de l'utérus. — Les polypes utérins les plus communs sont les polypes fibreux ou fibroides. On ne peut s'expliquer leur production que par le développement allant exclusivement de dehors en dedans d'un fibroïde ayant pris naissance immédiatement au-dessous de la muqueuse ou très -près de cette membrane ; ce fibroïde exerce un tel tiraillement sur la muqueuse qui s'est distendue au -devant de la tumeur et a subi une sorte de constriction annulaire derrière elle, qu'il finit par en résulter une tumeur piriforme et pédiculée. La plupart des polypes de cette espèce prennent leur point de départ sur la partie inférieure de l'utérus; ils sont implantés sur la cavité du col qu'ils dilatent. Il arrive plus rarement que le polype se développe par en haut pour s'engager dans la cavité utérine. Il y a lieu de supposer aussi que des contractions analogues aux douleurs de l'enfantement tendent à chasser le polype, qu'elles contribuent à en allonger ainsi le pédicule et impriment à son développement la direction de haut en bas. La tumeur est poussée lentement par l'orifice utérin, quelquefois aussi subitement, au milieu de douleurs analogues à celles de l'enfantement; si le pédicule subit un allongement considérable, elle peut même apparaître entre les grandes lèvres. Quelquefois ces tumeurs entraînent la paroi de l'utérus qui subit un renversement partiel. De grands polypes peuvent remplir le vagin à linstar d'une tête d'enfant. Si l'orifice du vagin est étroit et peu dilatable ou bien si l'hymen est encore intact et que par conséquent le polype ne puisse descendre plus bas en grandissant, il se développe aux dépens de la partie supérieure du vagin, allonge ce dernier et fait remonter l'utérus en le poussant au devant de lui. Cet état de chose peut aller tellement loin que le polype se dégage complètement du petit bassin qui ne lui offre plus assez de place, et qu'on finit par sentir très-distinc* tement la matrice déplacée et les ovaires dans la région ombilicale.

Les accidents qu'entraîne un polype fibreux sont: des accès de colique utérine, un tiraillement douloureux, une pression sur les organes voisins, le catarrhe, la stérilité, l'avortement, mais principalement des hémorrhagies qui reviennent sans cesse et qui

finissent par compromettre l'existence. Quelquefois les polypes fibreux de la matrice sont eux-mêmes assez vascularisés, et le gonflement, la distension et le tiraillement de ces vaisseaux peuvent faire naître, soit des hémorrhagies, qui se font dans le tissu de la tumeur, soit, comme il arrive beaucoup plus souvent, des pertes de sang par le vagin.

Le diagnostic de ces polypes est généralement fort simple et facile. On sent avec le doigt la tumeur piriforme, le plus souvent polie, sortant par l'orifice utérin. Lorsqu'un polype se trouve encore dans le col de la matrice sans avoir suffisamment dilaté l'orifice, il peut y avoir avantage à explorer pendant les règles, parce qu'alors les lèvres de l'orifice sont un peu plus molles et plus écartées. Même l'application d'un cône d'épongé préparée, d'après Simpson (p. 591], se montre parfois utile, l'orifice et le col étant ainsi dilatés et la cavité utérine devenant par le fait même plus accessible au doigt explorateur. Lorsqu'une ulcération de la muqueuse ou une fonte gangreneuse se produisentsur un polype fibro'ide, on peut, par défaut d'attention, le confondre avec un cancer. La distinction entre le polype et le renversement du fond de l'utérus se trouve page 619. On ne peut pas toujours distinguer ces polypes d'un fibro'ide sous-muqueux, c'est-à-dire d'un polype à large base, parce que l'on no peut pas toujours contourner la tumeur avec le doigt ou des sondes aussi bien que ce serait à désirer. Quelquefois il s'élève aussi des doutes sur la nature fibreuse de la tumeur, lorsqu'elle est molle, compliquée d'extravasats ou de kystes à l'intérieur, et, en général, lorsque le type fibroïde n'est pas bien prononcé. Comme il y a des polypes de nature douteuse, d'une texture non manifestement fibreuse, composés d'éléments divers, se rapprochant tantôt du sarcome, tantôt du myxome, on comprend facilement qu'on ne puisse pas toujours prononcer un diagnostic certain sur la nature de la tumeur.

Un deuxième genre de polypes utérins comprend les pohjpes dits muqueux. Ce sont des productions molles ayant leur point de départ sur la muqueuse du col. Ils se composent d'un ou de plusieurs follicules hypertrophiés ou d'un tissu cellulaire fibreux, rempli d'un liquide gélatineux, qui pousse en avant la muqueuse de la cavité utérine et l'entraîne souvent derrière lui sous forme d'un pédicule. Ces polypes paraissent se développer quelquefois aux dépens des œufs de Naboth du col de la matrice. Us sont tantôt ronds et vésiculeux, tantôt granulés," frangés,

plus vascularisés et d'une teinte tantôt bleuâtre, tantôt rougecerise.

Outre ces deux formes de polypes, plusieurs autres espèces de tumeurs peuvent encore se présenter sous une forme polypeuse, par exemple des excroissances spongieuses qui possèdent plutôt le caractère de granulations bourgeonnantes, ou bien certaines excroissances plus solides qui représentent une hypertrophie locale d'une partie du col (p, 589) ; enfin des productions cancéreuses, épithéliales ou encéphaloïdes de forme et de consistance très-variées.

Un produit qu'il n'est pas permis de confondre avec les tumeurs polypeuses et qu'on a appelé fort improprement polype fibrineux, ce sont des caillots sanguins durs et volumineux qui se forment quelquefois dans le col de la matrice, le remplissent à la manière d'un polype, après l'avoir dilaté et en dépassent même l'orifice. On éloigne ces caillots fibrineux avec une pince longue et mince, le mieux avec celle dé Luer, ou, plus simplement encore, avec les doigts, le bouchon sanguin étant pressé hors du col à l'aide du doigt qu'on fléchit légèrement après l'avoir introduit dans l'orifice.

Toutes les fois que les tumeurs polypeuses occasionnent des accidents par la pression, le tiraillement, le catarrhe, l'hémorragie, l'ulcération, etc., ou bien lorsque ces accidents sont à redouter d'un accroissement de la tumeur, l'ablation de cette dernière se trouve indiquée. On n'a généralement le choix qu'entre la section ou la ligature. Ce n'est que d'une manière tout à fait exceptionnelle qu'on peut recourir à l'écrasement d'un polype très-mou, à la torsion ou à l'arrachement d'une tumeur à pédicule mince, à l'écrasement de la base ou à la cautérisation, lorsque le polype est mou, monté sur un large pédicule et d'une texture spongieuse ou granuleuse.

Vexcision est le moyen le plus simple et le plus rationnel dans la plupart des cas. On saisit le polype avec une pince, le plus simplement avec une pince de Museux droite, on l'attire légèrement et l'on coupe son pédicule avec de forts ciseaux courbes sous la protection de deux doigts portés dans le vagin. L'opération est dans la plupart des cas très-facile, surtout lorsque le pédicule peut-être amené jusqu'au dehors; dans d'autres cas, elle est plus difficile. L'art consiste à manier les ciseaux uniquement d'après le toucher, attendu que l'on peut être dans le cas d'attaquer le pédicule ou la base d'un grand polype bien haut dans le fond du vagin et derrière le corps de la tumeur, n'ayant pour se guider et pour protéger les parties que les doigts explorateurs.

ORGANES GENITO-URÏNAIRES DE LA FEMME.

Évidemment on laissera plutôt subsister une petite partie du polype qui peut ensuite être entraînée par la suppuration que de risquer une lésion de l'utérus.

Les sections avec les ciseaux courbes pouvant, avec un peu de précaution, se faire ordinairement avec une grande sûreté dans l'intérieur du vagin, on n'a pas de raison pour tirer sur le polype avec assez de violence pour risquer de rompre l'utérus.

Il faut veiller à ce que le vagin ne s'engage pas entre les lames ni entre les branches des ciseaux; cependant cet accident est à redouter beaucoup moins qu'on ne serait tenté de croire au premier abord, le vagin ayant pris sous l'influence de sa longue dilatation une certaine rigidité qui ne lui permet pas de presser si fortement contre les instruments, que si le canal était sain et possédait encore toute son élasticité=

L'hémorrhagie survenant après l'excision d'un polype est sou-

vent insignifiante; ce n'est que d'une manière exceptionnelle qu'on observe une perte de sang abondante contre laquelle il

faut employer des injections froides ou le tamponnement. Alors même que le polype est parcouru à sa base par des vaisseaux sanguins abondants, ces derniers se ferment sous l'influence du retrait du moignon ou de la contraction de l'utérus.

Si les polypes sont très-grands, leur ablation ressemble à un accouchement artificiel. Il peut être indiqué de saisir la tumeur avec un petit forceps et de l'extraire comme une tête d'enfant, quelquefois après avoir déjà coupé le pédicule. Souvent on est forcé de saisir et d'attirer le polype avec de grandes pinces de Museux ou avecdeérignes doubles, ou avec des cordons et des lacs solides, pendant que l'on cherche à diviser le pédicule avec les ciseaux. Si l'entrée du vagin se montre trop étroite, on peut l'agrandir par de petites incisions au périnée, le mieux dans une direction oblique (p. 533). Si l'on veut éviter ce moyen ou bien si la tumeur est par trop grande, il faut la fragmenter, retrancher une portion en forme de coin de son milieu ou la broyer, la triturer avec un céphalotribe. La lig. 81 montre un modèle de cisailles qui ont rendu de bons services dans quelques opérations de ce genre. Ces cisailles sont disposées de telle sorte que leurs branches se séparent pour être introduites chacune isolément, comme les cuillers du forceps. Après les avoir articulées, on fragmente le polype avec beaucoup de rapidité.

Pour l'ablation des grands polypes, il se présente souvent, outre l'étroitesse de la sortie du vagin, un second obstacle qui consiste dans Vèlroitesse relative de Ventrée au bassin. 11 faut que l'on fragmente ces polypes^ ne serait-ce que pour les faire descendre dans le petit bassin ; le polype divisé en deux ou seulement largement incisé (en long ou transversalement ou en spirale, d'après Hegar) devient mobile, se laisse tirer en bas et peut ensuite être retranché complètement. (Les cisailles m'ont encore rendu de bons services dans ces sortes de cas pour fragmenter les polypes fibroïdes proéminant dans le petit bassin).

Si un polype est encore en grande partie engagé dans l'utérus et qu'on ne puisse pas l'en faire sortir à l'aide de tractions, on peut, pour lui faire de la place, dilater i'orifice utérin avec de l'éponge préparée ou l'inciser avec les ciseaux ou avec un scalpel pointu à manche long. A cet effet, il faudrait introduire un spéculum et attirer convenablement le polype, ainsi que le col de la matrice. Mais, en général, on attend, pour opérer, que le polype ait passé à travers l'orifice. S'il est impossible d'attendre, si le danger presse, il faut chercher à arriver aussi bien que possible sur la tumeur dans l'intérieur de l'utérus avec des ciseaux courbes pour la retrancher en totalité ou au moins en partie (voy. p. 601).

La ligature est plus compliquée et souvent plus douloureuse et plus longue que l'excision, et elle peut entraîner une infection putride par l'ulcération et la destruction gangreneuse de la partie liée. Par contre, la ligature rnet beaucoup plus à l'abri des hémorrhagies. L'anse est conduite avec le doigt ou avec de forts porte-ligatures autour du pédicule de la tumeur, ensuite on enroule les deux chefs de la ligature l'un autour de l'autre, et on les fait passer par un tube ou un chapelet, de telle sorte qu'en tirant sur les chefs de la ligature, on étreigne le polype. Au lieu des porteligatures, on peut se servir de deux canules qu'on réunit en une pièce au moyen d'un double anneau qui les embrasse et qu'on met ensuite en rapport avec un serre-nœud. A l'aide de ce dernier, on serre la ligature tous les jours un peu plus jusqu'à ce que la tumeur meure et tombe. On fait toujours bien de placer le serre-nœud sur le côté antérieur, parce que de ce côté il communique par le plus court chemin avec le dehors. Aussitôt que la ligature se relâche, on la resserre jusqu'à la chute de la tumeur. Si le pédicule de la tumeur est épais et son tissu humide, elle meurt en offrant des phénomènes de tuméfaction et de putréfaction ; si, au contraire, son pédicule est mince et son tissu sec, elle ne se modifie pas fortement et tombe.

L'emploi de l'écraseur linéaire et de l'appareil galvano-caustique a sur la ligature l'avantage d'une action plus rapide. Mais on peut faire à ces deux méthodes le même reproche qu'à la ligature : si le pédicule est mince, il n'y a pas de raison pour employer des appareils aussi compliqués; si, au contraire, le pédicule est large, il est difficile ou impossible de les appliquer. On ne leur accordera donc qu'exceptionnellement la préférence.

Les pohjpes muqueux de l'orifice utérin ou de la cavité du col s'opèrent le mieux avec le secours du spéculum. On les saisit avec une pince longue et on les retranche avec des ciseaux également longs. Quelquefois on peut les arracher ou les tordre avec la pince à polype, tout comme les polypes muqueux du nez. Si tout n'a pas été enlevé, on détruit le reste par la cautérisation pour empêcher les récidives.

Cancer de l'utérus. — Le cancer de l'utérus débute ordinairement au col. Mais il est rare que la maladie soit reconnue dès le principe. Ordinairement on ne s'aperçoit du mal que lorsqu'il a déjà fait des progrès et occasionné des douleurs. On constate alors un état d'induration du col vaginal, plus rarement un ramollissement fongueux, saignant au moindre attouchement et

souvent même sensible au toucher. Tôt ou tard surviennent l'ulcération, la production d'une sanie fétide, l'extension de l'induration et de l'ulcération au vagin, à la vessie, au rectum, au péritoine, aux ovaires, aux ganglions du bassin ou aux autres parties de la paroi pelvienne et les m.alades finissent par mourir d'épuisementj de douleurs et de dyscrasie générale.

Gomme il n'y a pas de signe certain qui permette de distinguer une induration cancéreuse récente du col de la matrice, d'une induration bénigne ou une végétation cancéreuse de la muqueuse d'une procidence bénigne de la muqueuse utérine tuméfiée, ou un ulcère cancéreux au début d'un ulcère non cancéreux (par exemple d'un ulcère syphilitique secondaire), il reste dans ces cas, pour le praticien, bien des incertitudes. — A la page 603, nous avons déjà fait observer qu'il n'est pas permis de confondre un fibroïde ulcéré avec un cancer.

Parmi les nombreuses variétés que peut affecter le cancer de la matrice et surtout le cancer du col, nous avons à rappeler deux formes qui permettent plutôt que d'autres une intervention chirurgicale : ce sont les ulcères cancéreux superficiels et les excroissances épithéliales papillaires. Les premiers peuvent quelquefois être guéris par la cautérisation, tandis que les excroissances réclament plutôt l'excision et surtout l'excision de leur base dégénérée, c'est-à-dire de tout le col utérin. Les épithéliomes du col, appelés aussi excroissances en chou-fleur, tumeur papillaire, cancer villoux, sont quelquefois d'une nature plus bénigne ou moins maligne en ce sens que la récidive n'arrive pas si vite ni dans tous les cas possibles (1). Ce sont des excroisssnces molles, très-humides, fournissant ordinairement une sécrétion profuse, très-liquide, se décomposant parfois rapidement et répandant alors une odeur très-fétide. Quelquefois elles sont fort disposées à saigner. La douleur est nulle ou relativement faible. La maladie se transmet souvent au vagin ou se développe simultanément dans la muqueuse de ce canal. L'ulcération s'y ajoute tôt ou tard. Mais à raison de l'écoulement abondant et de la mauvaise odeur les malades se décident plus facilement à demander

(1) Personne n'osera soutenir qu'une tumeur du col en chou-fleur soit nécessairement de nature carcinomateuse. — De plus, il faut bien se rappeler qu'on remarque ici les granulations et les modifications les plus variées du cancer papillaire, et que le type chou-fleur n'en est pas le type essentiel.

le secours du médecin de bonne heure, avant que l'ulcération se soit produite et avant que la maladie ait pris une trop grande extension.

On retranche ces tumeurs épithéliales en même temps que leur base avec les ciseaux, on fait en un mot l'amputation du col dégénéré. Pour exécuter celte opération, on peut se servir de deux spéculums univalves et faire l'excision dans l'espace circonscrit par ces instruments, ou bien on opère au simple toucher avec de grands ciseaux courbes dont les lames sont guidées par l'extrémité des doigts, ou bien enfin on attire le col avec la pince de Museux, opération par laquelle on renverse en même temps la partie supérieure du vagin, ensuite on retranche tout ce qui est dégénéré du col rendu visible autant que possible.

Ordinairement le but sera le mieux atteint avec les ciseaux courbes conduits sur les doigts. Ainsi on porte deux doigts de la main gauche derrière le col et l'on applique les ciseaux sur le cul-de-sac antérieur pour les faire agir ensuite avec précaution et par des sections répétées dans la direction du cul-de-sac postérieur. Après avoir retranché de cette manière le col de la matrice, on peut appliquer les spéculums univalves pour se rendre compte du résultat obtenu et exciser entre les deux valves toute partie encore suspecte du col de l'utérus ou du fond du vagin. Au besoin, on ajoute la cautérisation.

Il n'est pas commode d'opérer avec le secours d'un long spéculum tubulaire, parce que les parois rigides du tube limitent trop le champ d'action des instruments. En attirant le col avec les pinces de Museux, on s'expose trop à déchirer le néoplasme, à raison de sa mollesse, et à produire ainsi de fortes hémorrhagies ; d'un autre côté, il serait ainsi beaucoup plus difficile de bien se rendre compte de la situation du péritoine qu'il faut ménager à tout prix^ qu'en laissant l'utérus dans sa position normale.

L'écraseur linéaire ou l'appareil galvano-caustique ne mériterait la préférence sur les ciseaux qu'autant qu'on aurait à redouter de fortes hémorrhagies. Mais ordinairement il est facile d'arrêter le sang après l'amjiutalion du col même dans les cas où le moindre attouchement du col malade est suivi d'une forte hémorrhagie.

Pour guérir un col ulcéré par la cautérisation^ on peut employer le fer rouge. Un spéculum de .corne ou d'ivoire ou bien un spéculum en étain couvert intérieurement de papier mouillé est appliqué autour du col, puis on touche les parties malades avec un ou plusieurs cautères qui se terminent en cône mousse ou

en boule. La douleur occasionnée par cette opération est excessivement faible. Évidemnient on fera suivre la cautérisation immédiatenient d'une injection d'eau froide. Si l'on veut cautériser avec la potasse caustique, on se sert d'un porte-caustique bien approprié ; on neutralisera immédiatement avec du vinaigre, ou Ton éloignera par une injection d'eau la potasse caustique en excès qui peut encore adhérer aux parties, pour empêcher qu'elle fuse le long des parois du vagin et y produise une destruction inutile. Le chlorure de zinc, à l'état solide, en flèche caustique, est trèsefficace pour détruire un col cancéreux. Mais il importe de bien protéger le vagin de tout contact avec le caustique. Lorsqu'un ulcère cancéreux du col de l'utérus s'étend en profondeur, on peut Irès-commodément poursuivre la cautérisation en plaçant dans sa cavité un tampon de coton imprégné d'une forte solution de chlorure de zinc.

L'ablation des produits cancéreux et leur destruction par les caustiquGis constituent un grand bienfait pour ces sortes de malades, en ce que les hémorrhagies et la mauvaise odeur et souvent les douleurs sont dissipées par ces moyens. — Si l'on ne peut plus secourir la malade de celte manière, on ne se dispensera cependant pas de dissiper la mauvaise odeur par des solutions faibles de chlorure de zinc ou par des solutions d'hypermanganale de potasse et de combattre les douleurs par de fortes doses de morphine.

L'idée d'extirper en totalité un utérus cancéreux a été abandonnée ; cette opération ne peut être mise en question qu'en cas de renversement de l'utérus (voy. p. 619).

Flexions de f utérus. — La matrice peut être fléchie en avant, en arrière, de côté, ou en arrière et de côté, etc. Ces flexions s'observent à divers degrés et peuvent aller si loin que la matrice affecte la forme d'une cornue; le plus souvent, elles présentent un angle plus ou moins ouvert. Ordinairement c'est le col interne qui forme le siège de la flexion. Presque toujours, la flexion de l'organe est accompagnée d'un déplacement plus ou moins considérable. Ainsi, avec l'antéflexion coïncide un degré plus ou moins prononcé d'antéversion, avec la rétroflexion un certain degré de rétroversion.

Lorsque le corps de l'utérus est augmenté de volume et le col de l'organe mince ou très-flexible, il peut arriver aussi que la rétroflexion se transforme en antéflexion et celle-ci en llexion latérale, selon la position de la malade ou les tentatives de redressement, etc.

Les causes des flexions utérines ne sont pas toujours les mêmes. Quelquefois c'est un vice congénital dépendant d'un arrêt de développement. Cette anomalie de conformation et de situation de l'organe peut aussi provenir d'un retrait inégal delà matrice après une couche ou un avortement, d'une inflammation suivie d'un ratatinement du tissu de l'utérus ou de la couche souspérilonéale, d'une péritonite locale avec raccourcissement ou adhérence des plis péritoneaux, d'une pression exercée sur le fond de l'utérus par une tumeur, un kyste de l'ovaire, etc., d'une longueur démesurée de l'organe, coïncidant surtout avec le gonflement et l'hypertrophie unilatéraux de son corps, d'une atrophie du tissu utérin au niveau de l'orifice interne du col, enfin de toute laxité ou flexibilité locale de l'utérus, quelle qu'en puisse être la cause. C'est cette dernière cause que l'on est forcé d'admettre pour les flexions anguleuses. Si la région de l'orifice interne est flasque et atrophiée, et si la matrice est en même temps allongée et son fond tuméfié, on conçoit facilement que le simple poids des intestins qui la couvrent puisse suffire pour produire un rapprochement forcé entre le fond et le col, une flexion anguleuse. Souvent un état de cette nature paraît être le résultat de la mélrite chronique (p. 593).

Les flexions de la matrice souvent n'occasionnent aucune souffrance. Surtout chez les vieilles femmes, cette anomalie peut exister sans produire le moindre symptôme, mais dans d'autres cas on observe des embarras assez notables, tels qu'un besoin continuel d'uriner, la constipation, des douleurs dans l'abdomen et au sacrum, des douleurs dans les cuisses, une pression douloureuse à l'intérieur, comme produite par un corps étranger et qui se manifeste surtout quand la malade se tient debout, en outre la stérilité, la tendanceà l'avortement, des coliques menstruelles, la leucorrhée, des hémorrhagies et plusieurs troubles sympathiques ou symptômes dits hystériques. La flexion tenant à des causes très-diverses et agissant avec une intensité très-variée et diverses complications telles que la métrite chronique, l'inflammation de la muqueuse utérine, le rétrécissement de l'orifice interne du col venant joindre leur action à celle de la flexion, enfin les symptômes provenant des nerfs étant Irès-variables à raison des différences individuelles de sensibilité, on conçoit la multiplicité et l'inégalité des symptômes morbides qui accompagnent les flexions utérines.

Lorsqu\ine femme atteinte d'une déviation de l'utérus ou d'une autre affection de cet organe présente des symptômes de troubles nerveux, d'hystérie, etc., on se presse généralement trop d'en conclure que la source de tout le mal doit résider dans la matrice. Cependant il y a lieu de faire observer à cet égard qu'effectivement, dans bien des cas, les troubles de l'innervation doivent être très-positivement envisagés comme les phénomènes réflexes d'une maladie utérine^, mais que, dans beaucoup d'autres cas, il y a plutôt lieu d'admettre que c'est la sensibilité anormalement exagérée de la femme qui est cause qu'une affection légère de l'utérus est ressentie si fortement ou qu'elle peut être le point de départ de phénomènes réflexes exagérés. (Dans la rélroflexion, j'ai presque constamment observé une sensibilité inexplicable de la paroi postérieure du corps de l'utérus.)

Le diagnostic ûes flexions de l'utérus se fonde d'abord sur la position manifestement oblique du col et la présence appréciable du fond de la matrice au fond du vagin. Voy. fîg. 82. On sent au toucher un corps situé dans le cul-de-sac antérieur ou postérieur

Fig. 82.

du vagin et que l'on reconnaît à sa forme, à ses dimensions et à sa continuité avec le col de la matrice pour être la partie supérieure de lorgane dévié. Si la femme n'a pas un abdomen bien tendu, on peut palper la matrice du dehors, de la région suspubienne et en môme temps par le vagin et la prendre ainsi en quelque sorte entre les doigts. Pour constater la rétroflexion, on porte l'index dans le rectum, en même temps on peut appHquer

ORGANES GENlTO-UtUNAlRES DE LA FÈMMË. 613

le pouce de la même main sur le col, dans l'intérieur du vagin et embrasser ainsi la matrice.

Lorsqu'on conserve des doutes, on se sert de la sonde utérine pour les dissiper. En cas d'aiitéflexion, il faut porter la sonde autant que possible en avant, par conséquent abaisser le manche bien loin en arrière ; en cas de rétroflexion, il faut que la concavité de l'instrument soit dirigée en arrière; lorsqu'on est ainsi parvenu dans la cavité utérine, on peut faire décrire à la sonde un mouvement de rotation autour de son axe et redresser ainsi la matrice ou la placer dans sa position normale,

Pour les très-fortes flexions, on est obligé de choisir des sondes plus fortement recourbées, flexibles ou articulées. Le secours de la main portée sur la paroi abdominale ou d'un doigt introduit dans le rectum peut faciliter, dans les cas difficiles, l'introduction de la sonde.

Il ne faut pas perdre de vue qu'une grossesse au début n'est pas rendue impossible par la flexion de la matrice, surtout par une flexion légère. S'il y a lieu de soupçonner un état semblable, on s'abstiendra naturellement d'appliquer la sonde utérine.

S'il existe une forle flexion coïncidant avec un allongement de la matrice, on se gardera de prendre le col allongé pour l'organe tout entier et le corps agrandi pour un fibroïde.

Pour guérir les flexions de l'utérus, divers appareils ont été inventés par Simpson, Kiwipch,Valleix et autres. Ils ont tous pour but de redresser la matrice, comme le fait la sonde utérine, et de la maintenir dans cette position en faisant l'office d'une sonde à demeure. L'appareil de Simpson consiste en une tige courte, supportée par une plaque qui correspond au fond du vagin. II a pour effet de maintenir la matrice ou au moins son col dans une position formant presqu'un angle droit avec le vagin. On a obtenu parfois avec ces appareils des résultats très-satisfaisants et trèsrapides. Dans d'autres cas, et sans doute le plus souvent, on n'a obtenu aucun résultat, même après en avoir fait un usage prolongé. Dans un certain nombre de cas, on a vu l'usage des appareils de Kiwisch et de Valleix suivi d'hémorrhagieset de coliques utérines très-violentes, voire même de métrile et de péritonite à issue mortelle. Il résulte de là que des essais de ce genre ne sont permis que quand l'indication est bien positive et qu'alors encore il faut procéder avec une extrême prudence. Dans tous les cas, il faut absolument défendre aux malades de se promener avec un appareil dont la tige remonte bien haut dans la matrice, de même on s'abstiendra de laisser l'appareil longtemps en place, parexemple

BObER. 35

614 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHmUîlGÏCÂLÈ.

pendant plusieurs jours de suite. L'appareil de Simpson, qui ne remonte pas si haut dans l'utérus, paraît le moins dangereux. Mais dans la plupart des cas il vaut mieux renoncer à l'application d'appareils intra-utérins et se borner à redresser l'utérus avec la sonde, à introduire des pessaires qui remplissent le fond du va^^in, à faire porter des ceintures qui modèrent la pression des intestins, enfin à prescrire le repos au lit, des irrigations, des lavements, des résolutifs, des bains, etc.

On comprend facilement que les flexions de l'utérus sonVaccompagnées de symptômes pénibles, principalement dans les cas oii il existe beaucoup d'hypérémie, de relâchement ou de gonflement et d'inflammation, avec allongement et épaississementde l'organe de même aussi dans les cas où les deux états, anomalie de forme et maladie du tissu, dépendent réciproquement l'un de l'autre. Dans ces conditions, on cherchera avant tout à combattre la métrite chronique.

Dans Vanté(lexion, on se sert des mêmes appareils mécaniques qui sont mis en usage contre l'antéversion (p. 617), un banda «^e hypogastrique, c'est-à-dire une ceinture munie d'une pelote qui s'applique immédiatement au-dessus de la symphyse et qui est destinée à diminuer la pression des intestins. Intérieurement, un pessaire peut rendre de bons services en remplissant le cul-de-sac antérieur du vagin. Dans la rétro flexion, surtout lorsqu'elle s'élève à un haut degré, la principale indication consiste à remphr le cul-de-sac postérieur. A ce point de vue, on comprend l'utilité du pessaire à couronne. Le pessaire à couronne ovalaire et pédiculé,que j'ai inventé il y a une quinzained'années, sert d'une part à maintenir le col dirigé en arrière et empêche d'autre part, en remplissant le cul-de-sac postérieur, que le fond de l'utérus ne descende directement dans cette région. Les pessaires à couronne élastiques (Maier) et les pessaires dits à levier (Hodge) agissent de la même manière : les couronnes élastiques offrent l'avantage d'une introduction et d'une sortie plus faciles ; les pessaires à levier m'ont paru principalement utiles en cas d'abaissement timultané de l'organe.

Rétroversion de la motrice. — Par le mot rétroversion, qu'on se o-ardera de confondre avec rétrotlexion, on entend un déplacement de l'utérus ayant pour effet de diriger le fond de l'oigane vers l'excavation du sacrum et son col en avant, vers la symphyse. Le déplacement peut même aller si loin que le fond de l'utérus descend le long du côté postérieur du vagin et que le col se relève

ORGANES CÉNlTO-UÏlINÀiîlËë DE LA PÊMlË. 6lS

et se dirige en tiaut. Il est naturel d'ailleurs qu'une matrice ainsi déplacée en arrière peut en même temps éprouver une flexion, que par conséquent la rétroversion se combine avec la rétroflexion, et qu'ainsi la position du col n'est pas forcément opposée à celle du fond de l'utérus. La rétroversion et la rétroflexion passent à un tel point l'une dans l'autre que dans la pratique on ne peut pas séparer ces deux états aussi rigoureusement que les auteurs le font en théorie.

Les causes de la rétroversion sont de nature diverse : une formation vicieuse des plis du péritoine chargés de fixer l'utérus, par exemple une profondeur considérable des plis de Douglas, ensuite des adhérences intlammatoires, des déviations du bassin; par exemple, une forle saillie du promontoire et une forte excavation du sacrum, une tumeur qui presse d'en haut sur l'utérus, peut-être aussi le gonflement de la paroi postérieure de cet organe, entre autres, par la distension inégale de cette paroi dans une grossesse commençante, telles senties causes qu'on pourrait citer. — Lorsque la vessie est remplie et s'élève au-dessus du petit bassin, elle peut entraîner avec elle la lèvre antérieure de l'orifice utérin avant et en haut et peut également produire de cette manière la rétroversion.

Les conséquences de la rétroversion de l'utérus sont d'abord une pression sur le col de la vessie et le rectum, par conséquent une accumulation de l'urine et des matières fécales. Plus l'utcrus augmente de volume, soit par un état de grossesse, soit par la tuméfaction inhérente au déplacement, plus les souffrances deviennent vives. Si dans ces conditions un utérus gravide n'est pas replacé, il y a lieu de redouter l'avorlement, l'inflammation, la gangrène, même la rupture par suite de l'immobilisation de l'utérus dans la cavité du bassin. En même temps surgissent des dangers pour les organes urinaires, à cause de la rétention aiguë de l'urine, et pour l'intestin à cause de l'obstruction du rectum par la tumeur qui remplit tout le bassin.

La matrice déplacée est facile à réduire ou se réduit toute seule si la malade est couchée sur le côté et que la vessie et l'inleslin se vident régulièrement, pourvu que la rétroversion soit encore récente et l'obstacle peu considérable, par exemple lorsqu'il y a simple glissement du fond de l'utérus sous le promontoire. Mais lorsque la rétroversion dure depuis un temps plus long et que l'utérus gravide s'est enclavé dans le bassin, on peut être forcé de faire de grands efforts pour le faire remonter. Avant tout, il est nécessaire de vider la vessie et aulant que possible aussi le côlon. Ensuite, le procédé de replacement le plus simple

6Î6 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CttlRURGlCALE.

paraît être une pression exercée sur la matrice de bas en haut, par le vagin ou l'introduction d'un ou de deux doigts et au be* soin de la moitié de la main dans le rectum et une pression, une poussée de bas en haut exécutée avec ces doigts. On peut aussi introduire le pouce de la même main dans le vagin pour aider à repousser encore la matrice par celte voie. Le bassin offrant plus d'espace par les côtés que dans le diamètre antéro-postérieur, on ne repoussera pas le fond de la matrice dans la ligne médiane où l'on est gêné par le promontoire, mais par l'un ou l'autre côté. Dans quelques cas, l'utérus est placé obliquement; dans ce cas, on le repoussera le mieux dans le sens du diamètre oblique correspondant du bassin.

Quelques auteurs ont proposé l'emploi d'une petite tige surmontée d'un croissant et qui était portée dans le rectum pour repousser le fond de l'utérus. — En attirant le col de la matrice par le vagin , par exemple avec un crochet mousse, on peut également contribuer au dégagement de l'organe enclavé.

Comme dernier remède à employer en cas de réduction impraticable de l'utérus gravide, on provoque l'avorlemenl en conduisant une sonde recourbée bien loin dans la profondeur de l'organe et, si cette opération ne peut être exécutée, en ponctionnant la paroi utérine avec le trocart. Cette dernière opération doit être faite avec un instrument long et mince pénétrant parle vagin ou le rectum. Après l'écoulement des eaux, on pourrait alors tenter de nouveau la réduction. En cas de tendance prononcée à la rétroversion au début de la grossesse, il faudrait recommander le décubitus latéral, le soin d'uriner toujours au premier besoin, d'éviter la constipation et tous les efforts un tant soit peu violents agissant sur les organes du bas-ventre. Un pessaire plus haut et plus large en arrière qu'en avant, ou un grand pessaire à air ou une couronne ronde et élastique, tels sont les moyens que l'on peut mettre en usage contre une rétroversion habituelle.

Anléversion de la matrice. — Si le bassin est fortement incliné en avant et le ventre en besace, si le repli utéro-vésical du péritoine descend par trop bas, si cette partie présente des adhérences inflammatoires, ou bien si des tumeurs ou des kystes situés plus haut pèsent sur l'utérus, ce dernier peut prendre une position telle que son fond presse en avant sur le col de la vessie ou se présente devant le cul-de-sac antérieur du vagin, tandis que le col est dirigé en arrière dans l'excavation du sacrum et S9

trouve quelquefois lellement élevé qu'il est à peine possible de l'alteindre. Ordinairement, il est vrai, le déplacement nest pas si prononcé, la matrice est en même temps fléchie et par conséquent le col moins déjeté en arrière.

La pression du fond de l'utérus sur la vessie et le col de la vessie provoque avant tout un besoin continuel duriner et un écoulement involontaire par gouttes. Cependant il y a ajissi des cas 011 les fonctions de la vessie ne subissent aucun trouble, et en général on remarque cette différence que quelques-unes de ces malades accusent très-peu de souffrances tandis que d'autres souffrent beaucoup de leur infirmité. Chez quelques femmes, les secousses occasionnées par la marche et le choc du fond de l'utérus contrôle pubis produisent des souffrances et un ébranlement nerveux tels qu'elles peuvent à peine faire un pas et ne se trouvent bien qu'au lit, dans la position horizontale.

Si la grossesse s'ajoute à l'antéversion ou que l'anléversion se développe au début de la grossesse, les embarras, on le conçoit, ne peuvent qu'augmenter. Il est donc d'autant plus nécessaire de replacer l'ulérus dans sa position normale et de maintenir l'organe autant que possible dans cette position. Dans le cas où cette indication a été négligée, l'avortement en a souvent été la conséquence.

Quant au diagnostic et au traitement de l'antéversion de l'utérus, nous n'avons qu'à rappeler ce qui a été dit sur le diagnostic et le traitement des antéflexions. En général, on peut du reste a Imettre qu'il n'y a pas d'antéversion tout à fait pures et que toujours il s'y joint un certain degré d'antéflexion. Un pessaire à air ou un appareil de support dans le genre de celui que nous avons décrit page o63 peut diminuer les souffrances en relevant le culde-sac antérieur du vagin. Quelquefois une ceinture hypogastrique peut maintenir l'utérus dans sa position mDrmale. Ces ceintures offrent toujours Tayantage de tenir les intestins éloignés de cette région ou d'en diminuer la pression. On peut aussi faire porter à la fois un pessaire et une ceinture. Scanzoni recommande l'appareil de support, modiûé en ce sens, qu'une éponge ou un pessaire à air est appliqué sur la pièce qui séjourne dans le vagin.

Soulèvement de la matrice, récession. — Des tumeurs qui se sont développées dans l'ulérus lui-même ou qui y adhèrent, par exemple des tumeurs de l'ovaire, remontent, à mesure qu'elles grandissent, au-dessus du détroit supérieur, dans la cavité abdominale, et entraînent l'utérus avec elles, de manière à étirer en quelque sorte le col de l'utérus et le

vagin. L'orifice de la matrice, au lieu de proéminer dan5 le vagin, forme alors une petite ouverture au bout du vagin effilé en entonnoir; il jieut même remonter si haut que le doigt ne peut plus l'atteindre. Le tiraillement fait subir à la portion sus- et sous-vaginale du col un fort allongement, en même temps que la cavité de cette région se rétrécit jusqu'au point de s'oblitérer complètement. Selon que la tumeur est plus située à droite ou à gauche, l'orifice utérin lui-môme prend une forme et une position obliques, allongées, plus ou moins déjetées.-— Le soulô vement de la matrice peut aussi tenir à des adhérences que l'utérus a contractées pendant la grossesse ou dans la première période des couches avec la paroi antérieure de l'abdomen et à l'obstacle que ces adhérences opposent ensuite à la descente de l'organe dans le petit bassin. — Un troisième genre de soulèvement de la matrice est fourni par les cas dans lesquels une tumeur ayant pris naissance dans le bassin repousse l'utérus en haut. Par exemple, un grand polype, situé dans le vagin^ peut soulever fortement la matrice; cela va quelquefois à un tel point, que l'on peut sentir et embrasser avec la main tout l'utérus, y compris les ovaires, au milieu de la région abdominale.

Abaissement de V utérus. — Les causes qui amènent un abaissement de l'utérus ont leur principal siège dans le vagin; en cas de relâchement ou de raccourcissement du vagin, ou d'agrandissement de la fente vulvaire, il se fait d'abord un abaissement du vagin et avec lui un abaissement de l'utérus. Ainsi, à mesure que le mal prend un développement plus considérable, il se produit une chute de l'uiérus. Ordinairement, cependant, l'utérus ne sort pas en entier avec le vagin renversé, mais le col se tend, s'allonge de deux à trois pouces, et le fond de l'organe reste dans la cavité pelvienne. Exceptionnellement on trouve tout l'utérus, y compris les ovaires et les trompes, dans le prolapsus.

Comme la maladie d'où dérive l'abaissement de l'utérus est une affection de l'extrémité inférieure du vagin, et comme il ne s'y ajoute aucun phénomène bien f appant du côté de l'utérus, nous pouvons renvoyer simplement à ce que nous avons dit page 556 sur la chute du vagin. A la rigueur on devrait appeler la maladie prolapsus du vagin. Les auteurs qui ont cru à une descente primitive et progressive de l'utérus allant jusqu'à la chute complète, au prolapsus de cet organe, ont mal jugé le processus.

Une deuxième cause de l'abaissement de l'utérus consiste en tu^ meurs qui le déplacent, dans une ascite et autres produits agissant de haut en bas. — Un troisième genre d'abaissement semble dépendre d'un gonflement inflammatoire du tissu utérin. Il en a déjà été question page 593. Existe-t-il des abaissements provenant simplement d'une descente de l'organe dans le vagin par suite du relâchement de ses attaches supérieures, abaissements qui, en entraînant le vagin, le renverseraient de haut en bas, c'est là une question sur laquelle on peut encore conserver des doutes.

Déplacement latéral de l'utérus. — Le déplacement latéral de l'utérus peut être congénital ou dépendre du raccourcissement d'un des liga-

ments larges, de la formation d'une hernie vaginale congénitale, etc. Dans ce dernier cas, le déplacement peut aller tellement loin que la matrice est entraînée dans le sac herniaire. La plupart des déplacements latéraux de l'utérus dépendent lie tumeurs des ovaires^ de l'espace de Douglas, des parois au bassin, de la paroi utérine elle-même, tumeurs qui chassent l'utérus de sa position normale. Si dans ces conditions on est dans le doute sur la position prise par l'utérus, ce doute peut être éclairé par la sonde utérine. On palpe la tumeur pendant que la sonde est placée dans la cavité utérine, et l'on se rend ainsi compte de la position de l'utérus relativement à la tumeur.

Rotation de l'utérus autour de son axe. — Ce changement de position se présente principalement sur l'utérus gravide ; ce dernier peut tourner autour de son axe longitudinal de telle sorte qu'une de ses faces latérale^, avec l'ovaire correspondant, se trouve située en avant. A cette déviation de l'utérus correspond ordinairement un certain degré d'obliquité de l'organe, par exemple une inclinaison du fond de la matrice à droite et une rotation du côté gauche en avant.

Renversement de l'utérus. — Pendant la délivrance, sous l'influence de tractions violentes sur un placenta adhérent, ou bien sous rinfluence de polypes dont le poids tire continuellement sur la paroi utérine, peut-être aussi sans aucune traction antérieure, ce qui suppose alors un relâchement considérable du fond, de l'organe, la matrice peut se renverser dans sa propre cavité et se retourner à un tel point qu'elle pend comme une bourse hors du vagin. Son revêlement interne est alors dirigé en dehors et son enveloppe péritonéale est devenue un sac herniaire qui peut même loger des anses intestinales.

La conséquence ordinaire d'un déplacement de ce genre, lorsqu'il a lieu à la suite de tractions brutales sur le placenta, est j'hémorrhagie et la péritonite. Mais quelquefois aussi la malade se rétablit et le renversement devient chronique. SI alors la tumeur continue de Sf^journer dans le vagin, elle finira par le remplir à la manière d'un grand polype. La tumeur pend hors du vagin, elle peut ressembler à un prolapsus ordinaire et se couvrir même d'une espèce d'épiderme sec comme un prolapsus ancien.

Le renversement incom|jlet de l'utérus, dans lequel le fond de Torgane sort de l'orifice et se trouve plus ou moins étranglé par ce dernier, pourrait être confondu avec un polype avec lequel il offre quelquefois une grande ressemblance. Pour distinguer les deux états on se sert de la sonde que l'on peut conduire bien plus haut, le long de la tumeur, en cas de polype ; en outre, on pratique le toucher rectal qui permet de conatater un vide, très-sensible dans la région de l'utérus en

cas de renversement de cet organe. On pourrait aussi introduire une sonde courbe dans la vessie po\ir s'assurer si derrière ce réservoir on rencontre la paroi solide de l'utérus ou bien si l'espace compris entre la vessie et le rectum est libre.

Le renversement aigu, après un accouchement, demande à être réduit immédiatement. Pour obtenir ce résultat il faut comprimer l'utérus tuméfié et repousser son fond en baut. On peut alors commettre l'erreur de repousser simplement la tumeur dans le vagin au lieu de faire la réduction de l'organe renversé; il faudra donc bien s'assurer, dans un cas de ce genre, si réellement le fond de l'organe s'est relevé. — Si le placenta est encore adhérent, on ne doit le décoller qu'après avoir réduit l'organe, et si le relâchement est très-considérable, laisser la main dans la cavité jusqu'à ce qu'on sente une contraction.

La réduction de l'utérus renversé peut encore être tentée après plusieurs jours, môme après des semaines et des mois. On cherchera donc, à moins qu'une inflammation aiguë ne s'y oppose, à diminuer par la compression l'organe tuméfié et à le repousser, aussi bien que possible, à l'aide des doigts ou d'une tige longue surmontée d'un bouton. — Contre le renversement chronique avec relâchement on a proposé l'emploi de pessaires utérins en forme de bourse, qu'on insuffle d'air, et d'aulres appareils analogues.

Un utérus renversé^ non réductible, peut être extirpé lorsqu'il occasionne trop de souffrances. Si l'on craignait d'ouvrir la cavité périloliéale en faisant celte opéralicn. on pourrait^ après avoir divisé la couche extérieure, faire la ligature et la section complète au-dessous de cette dernière , peut-être aussi pourrait-on dans ce cas énuclcer l'utérus^ comme Langenbeck paraît l'avoir fait, de son enveloppe péritonéale.

Grossesse extra-utérine. — Une grossesse tubaire devient ordinairement mortelle dans le troisième ou le quatrième mois par la rupture de la poche et l'hémorrhagie inira-péritonéale. La grossesse interstitielle se termine plus fréquemment par suppuration et gangrène avec péritonite mortelle, ou, dans les cas favorables, avec évacuation de l'abcès au dehors. Il en est de même de la grossesse abdominale. — Dans quelques cas rares, on voit dans la grossesse tubaire et dans la grossesse abdominale le fœtus, à moitié résorbé et enkysté par la poche ratatinée, dans un état de dessiccation, de momification ou d'incrustation calcaire (lilhopédion). — De tous ces cas, le seul, peut-être, qui soit susceptible d'un traitement chirurgical e^t celui où il se produit une fonte

purulente OU ichoreuse de la poche avec rupture et évacuation du contenu au dehors ou dans le vagin, ou dans le rectum, ou enfin dans la vessie. En effet, dans ces cas, il peut devenir nécessaire, pour ménager une issue plus favorable au pus ou aux corps étrangers, c'est-à-dire aux parties osseuses qui tendent à sortir, d'in» ciser et de débrider les endroits correspondants.

L'enveloppe extra-utérine de l'œuf se distingue de l'utérus par cette grande différence qu'elle ne possède aucune contraclilité. Il manque donc aussi la condition d'où dépend le décollement naturel du placenta, et ce dernier ne sera expulsé que par la suppuration. — L'extraction d'un fœtus qui, dans une grossesse extrautérine, a rompu ses enveloppes et s'est échappé dans la cavité abdominale, ou bien l'ouverture de l'abcès, l'œuf vivant étant arrive à maturité, constituent des opérations qui, à raison de l'incertitude du diagnostic, ne sont peut-être jamais indiquées.

Opération césarienne. — Lorsqu'on se voit forcé d'extraire un fœtus par l'opération césarienne, il faut veiller avant tout à ne pas laisser se produire une sortie des intestins, et l'on aura bien soin de ne pas inciser le fond de l'utérus, afin que les intestins ne pénètrent pas dans la fente de l'organe où ils pourraient s'étrangler. Une incision de 1 4 à 1 6 centimètres dans la ligne blanche est ce qu'il y a de plus simple ; à cause de la vessie cette incision ne doit pas descendre jusque sur la symphyse. On ouvre l'utérus avec précaution à la partie inférieure, puis on agrandit l'ouverture avec le bistouri boutonné de bas en haut ; immédiatement après on retire le fœtus et, après avoir attendu un instant, le placenta; on a soin de retirer toutes les membranes, on arrête l'hémorrhagie provenant de la matrice avec de la glace et au besoin par la ligature médiate, et l'on ferme la plaie antérieure par la suture. Quelques chirurgiens la laissent ouverte en bas pour ménager une issue aux liquides sécrétés par la plaie. La matrice se contracte ordinairement avec force après la sortie du fœtus, et, de cette n^anière, l'hémorrhagie par ses vaisseaux se trouve empêchée.

Pour faire l'opération césarienne il faut des aides attentifs qui, avec leurs mains appliquées sur la paroi abdominale, retiennent les intestins et empêchent l'épanchement des eaux amniotiques ou du sang dans la cavité abdominale. Il faut naturellement que les mains changent de position à mesure que la matrice diminue de volume d'abord par l'écoulement des eaux, ensuite par la sortie du fcetus, et enfin par celle du placenta,

En ouvrant l'utérus il faut, aulant que possible, éviter de blesser trop tôt les membranes. Si le placenta se présente en avant on peut être forcé de le retirer avant le fœtus. L'insertion antérieure du placenta produit dans cette région une grande richesse en sang et par cela même une hémorrhagie abondante ; il faut donc exécuter l'opération avec le plus de rapidité possible. Le meilleur moyen d'empêcher l'épanchement du sang dans la cavité abdominale est d'enfoncer le doigt recourbé en crochet dans l'angle- supérieur de la plaie utérine. L'extraction de l'enfant se fait ordinairement par les pieds qui sont le plus rapprochés de la plaie. Si ensuite la tête de l'enfant était étranglée entre les lèvres de la plaie, il faudrait peut-être faire un nouveau débridement avec le bistouri boutonné.

§ 5. •'— Ovaire.

Maladies de l'ovaire. — Diagnostic des tumeurs ovariennes. — Traitement de ces tumeurs. — - Ovariotomie. — Coccygodynie.

Maladies de Vovaire. — Parmi les maladies congénitales, il faut surtout noter les hernies de f ovaire. On remarque quelquefois, dans une hernie inguinale congénitale, un corps arrondi, dur et mobile, qui n'est autre chose que Tovaire de l'enfant. Une hydrocèle enkystée du ligament rond peut se présenter de la même manière. Il est déjà arrivé que des opérateurs, ne sachant pas ce qu'ils avaient devant eux, avaient retranché l'ovaire de ces hernies inguinales congénitales. — Quelquefois l'ovaire, entraîné dans une hernie inguinale ou crurale et dégénéré par une formalion de kystes ou autrement est devenu l'objet d'une opération. — Dans ces cas, une condition qui peut surtout contribuera éclairer le diagnostic, c'est l'obliquité de la matrice que l'on trouve à l'étal d'antéversion et attirée d'un côté. Une impulsion commU'niquée à la matrice, par exemple avec la sonde utérine, exercerait nécessairement une traction appréciable sur la hernie.

Les abcès de l'ovaire, comme en général les inflammations de cet organe, sont difficiles à distinguer des exsudations qui se produisent dans le ligament large (p. 595). D'ailleurs ces deux parties sont souvent atteintes à la fois. On constate une large induration sur un des côtés du petit bassin et qui remonte jusqu'en haut. H s'y ajoute divers symptômes d'une inflammation plus ou moins aiguë et de déplacement et de compression des organes situés dans le bassin. Le fond du vagin peut être poussé en bas, le rectum et les uretères rétrécis, les vaisseaux et les nerfs de l'extrémité inférieure peuvent souffrir

de la pression. Lorsqu'on a reconnu une collection de ce genre et que la iluctuation se fail sentir dans la région inguinale ou dans le vagin, il faut toujours ouvrir Vabcès aux endroits où l'on peut le faire sans danger. On pratique donc une ouverture à l'endroit où la fluctuation est le plus prononcée, et la collection purulente le plus accessible. Dans certains cas, on pourrait même faire une ponction au trocart par le rectum; souvent, en effet, on a constaté que l'évacuation de ces abcès par le rectum était suivie d'excellents résultats, et que la pénétration des matières intestinales ne pouvait passe faire dans la cavité de l'abcès probablement parce que les parois de la petite ouverture faisaient l'office de soupape.

Tumeurs de f ovaire. — Les dégénérations et tumeurs dont l'ovaire peut être le siège sont principalement des kystes simples, des cysloïdes et cysto-sarcomes composés, ces derniers surtout, de nature colloïde, des produits cancéreux et surtout encéphaloïdes, enfin des cysto-carcinomes; plus rarement on rencontre des tumeurs fibreuses, enfin des kystes dermoïdes renfermant des cheveux,. des dents, des os, etc. — Il est douteux qu'il existe une grossesse extra-utérine appartenant à l'ovaire; d'ailleurs celte question n'a aucun intérêt pratique, car une grossesse extra-utérine qui se seraiit développée dans le voisinage immédiat de l'ovaire aurait les mêmes conséquences qu'une grossesse développée dans l'ovaire lui-même.

L'origine des kystes de l'ovaire n'est pas toujours la même. Les uns se développent aux dépens des follicules , les autres prennent naissance dans le stroma même de l'ovaire. Un kyste qui a pris naissance à côté de l'ovaire, par exemple dans le ligament large, peut aussi contracter avec l'ovaire une adhérence telle qu'il semble en dériver directement.

Les tumeurs de l'ovaire présentent de très-nombreuses variations de grandeur, de forme, de situation; de même on y trouve bien des combinaisons de tissus, et ces tissus eux-mêmes peuvent subir bien des métamorphoses. Par exemple, les kystes simples ont des parois minces ou épaisses, leur contenu est tantôt purement séreux tantôt d'une consistance épaisse rappelant celle de la colle, ou semblable au blanc d'œuf ; le pédicule peut être étroit ou large, la trompe peut adhérer au pédicule ou faire entièrement corps avec la paroi du kysie ou être restée complètement libre. Mais ce sont surtout les kystes composés, les cystoïdcs et cysto-sarcomes, de même que les cyslo-carcinomes, qui présentent de nombreuses variétés. Sur la paroi du kyste il se forme souvent ûqï

62 4 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CiimUUGICALE.

poches nouvelles ; des produclions endogènes de toute forme peuvent se développer dans sa cavité ; des cloisons intermédiaires peuvent se rompre ou s'atrophier et donner lieu à la production d'espaces anfraclueux, à nombreux compartiments. Assez souvent des phénomènes inflammatoires se produisent dans la tumeur ou autour d'elle. Il peut se former dans les kystes une exsudation de nature plastique, coag'ulable, ou même du pus en abondance. Souvent on observe dans leur intérieur des hémorrhagies avec leurs conséquences et métamorphoses variées. Quelques-unes des parties qui constituent la tumeur peuvent être ratatinées, atrophiées, d'autres indurées, incrustées de matière calcaire, ossifiées. Ce sont d'ailleurs les mêmes métamorphoses et les mêmes variétés que l'on voit aussi se développer dans les kystes situés dans d'autres parties du corps ; nulle part, cependant, on ne trouve ces différences en aussi grand nombre que dans l'ovaire.

Selon la situation prise par les tumeurs de l'ovaire, selon leur développement plus ou moins rapide et selon qu'elles se combinent avec une péritonite locale et les adhérences qui en résultent, elles occasionnent des troubles variés dans la santé des individus. La pression d'une tumeur de ce genre peut troubler la digestion, la respiration, les mouvements péristaltiques, la circulation du sang. Souvent aussi la pression entraîne des douleurs dans l'abdomen, dans le sacrum, dans les cuisses, dans la vessie. D'autres douleurs sont occasionnées par le tiraillement provenant des adhérences ou du déplacement des parties. D'autres enfm résultent purement et simplement de la péritonite locale.

Lorsqu'une tumeur de l'ovaire se rompt en dedans, il faut s'attendre à l'explosion subite d'une péritonite. Dans quelques cas rares on voit ces tumeurs se vider au dehors ou dans le rectum, voire même dans la vessie. Ainsi, par exemple, on a vu des cheveux provenant d'une tumeur dermoïde sortir par le rectum ou la vessie»

Diagnostic des tumeurs de Vovaire. — Il est souvent fort difficile, sinon impossible de décider si une tumeur appartient à l'ovaire ou à quelque autre organe de l'abdomen. Déjà lia été question de ce sujet à la page 281 et à la page 597 à l'occasion des tumeurs de l'abdomen et des tumeurs de l'utérus. -— Mais lorsqu'on sait positivement ou qu'on a du moins de fortes raisons pour croire que la maladie part de l'ovaire, on est encore à se demander : est-ce l'ovaire droit ou l'ovaire gauche? ensuite : de quelle nature est la tumeur? est-ce un kyste simple ou multilocu'aire? Son contenu est-il formé par un liquide aqueux ou une substance plus épaisse? Serait-ce un cysto- sarcome bénin ou malin? Enfin une autre question est de savoir si la tumeur est libre ou adhérente, et, dans le cas où elle est adhérente, quelles sont \p parties avec lesquelles elle peut l'être, etc,

Dans la plupart des cas, on n'est pas en état d'observer de près le développement lent de ces tumeurs et les phénomènes qui en résultent. On est, en outre, privé de renseignements commémoratifs exacts qui souvent contribuent tant à éclairer le diagnostic. Mais qu'une tumeur s'élève lentement du bassin, qu'elle entraîne avec elle l'utérus (p. 617), qu'elle le mette dans une position un peu oblique et le rejette de côté ou tout droit en avant , que cette tumeur paraisse s'appliquer en arrière et en haut contre la matrice, comme on peut surtout le reconnaître à l'aide de la sonde utérine, qu'elle se laisse plus ou moins embrasser avec les mains, déplacer et poursuivre jusqu'à sa base sortant du bassin et ayant peutêtre une forme pédiculée ; que la consistance de la tumeur nous frappe et que tous les autres organes de l'abdomen soient libres : alors nous pouvons conclure avec beaucoup de vraisemblance à l'existence d'une tumeur de l'ovaire. Lorsque la fluctuation évidente, la forme ronde vésiculaire et la consistance uniforme annoncent un kyste, toutes les probabilités se réunissent en faveur d'un kyste de l'ovaire, vu la rareté de cette formation dans d'autres organes. Cependant, même en supposant que toutes ces conditions se réunissent, des erreurs peuvent toujours encore se commettre. Ainsi, par exemple, un kyste se développant extérieurement à la partie supérieure et postérieure de l'utérus ou dans le ligament large de la matrice, ne peut guère être distingué d'un kyste de l'ovaire.

Quant à la nature de la formation pathologique on ne peut faire à ce sujet que des suppositions plus ou moins fondées, tirées de la consistance solide ou molle ou inégale, de la structure bosselée, du développement rapide, des symptômes de cachexie. — Les adhérences sont également quelquefois difficiles à reconnaître. Il y a lieu de les supposer quand des symptômes de péritonite locale ont précédé ; des adhérences larges et solides avec la paroi abdominale sont à supposer toutes les fois que l'abdomen s'est inégalement distendu. Une grande tumeur est naturellement moins mobile, en supposant même qu'elle n'ait pas d'adhérence. Des adhérences avec les intestins, le péritoine, l'utérus, peuvent exister en assez grand nombre et sans que l'on puisse positivem.ent les reconnaître. Comme ces parties ne reposent pas ellesmêmesurune base solide, elles ne peuvent pas non plus communiquer une immobilité bien sensible à l'organe soudé avec elles.

Les affections qui particulièrement se laissent confondre avec une tumeur de l'ovaire §ont surtout les grands fibro'ides.

les encépbaloïdes rétro-péritonéaux, ensuite les grands abcès enkystés, les accumulations de scybales, la grossesse extra-utérine. Un cysto-sarcome, renfermant quelques masses mobiles, peut communiquer à la main qui le palpe la môme sensation que les parties du fœtus en dedans ou en dehors d"un utérus gravide, on ne s'empressera donc pas trop de conclure à l'existence d'une grossesse, à moins que d'autres signes, tels que les bruits cardiaques du foetus, ne la mettent hors de doute.

Lorsqu'une tumeur de l'ovaire se complique de grossesse, d'ascite, d'un fibroïde utérin, de symptômes de péritonite, de météorisme, etc., et, en général, lorsque plusieurs états pathologiques se manifestent les uns à côté des autres, il en résulte souvent des complications qui rendent le diagnostic douteux et qui déjouent même toute la sagacité du médecin.

Traitement des tumeurs de V ovaire. — Les causes sous l'influence desquelles naissent les tumeurs de l'ovaire n'étant pas connues, il n'y a pas non plus d'indications ayant en vue ces conditions étiologiques. — Les remèdes internes et les moyens hygiéniques, les cures d'eau minérale, etc. , n'ont pas plus d'action contre les tumeurs de l'ovaire que contre les tumeurs des autres parties du corps. — On observe quelquefois la disparition spontanée ou la guérison de tumeurs de l'ovaire à parois minces : les kystes peuvent se vider dans la caviléabdominale et leurs parois contracter des adhérences réciproques; ou bien un kyste peut être transformé en abcès par un processus inflammatoire et ensuite s'oblitérer après l'évacuation du pus. Enfin, dans quelques cas exceptionnellement heureux, mais dont on ne connaît nullement les conditions, la tumeur peut se résorber et se ratatiner. Quelquefois on remarque qu'une tumeur de l'ovaire n'a aucune tendance à l'accroissement, qu'elle reste complétenient stationnaire et qu'ainsi, n'ayant qu'un volume modéré, elle cause assez peu d'embarras. Mais la plupart de ces tumeurs augmentent rapidement, et l'on peut admettre qu'en moyenne les kystes de l'ovaire entraînent la mort dans la troisième année.

Lorsqu'une tumeur de ce genre provoque par son accroissement continuel des souffrances de plus en plus grandes et met finalement la vie en danger, on vient naturellement à se demander s'il n'est pas possible de secourir la malade par voie opératoire.

On a proposé les méthodes suivantes : la ponction simple, pour vider le contenu liquide, l'injection d'iode par laquelle on veut produire l'adhérence des parois et le ratatinementdu kyste, Vou-

ORGANES GENITO-URINAIRUS DE LA FEMME. 6 27

verture de la poche , qu'on a soin de maintenir ouverte pour amener l'oblitération par suppuration, enfin Vexlirpation complète de tout le produit morbide en vue de guérir radicalement la maladie.

La ponclion ne trouve naturellement son application que contre les tumeurs de l'ovaire qui se composent essentiellement ou en grande partie d'un kyste à contenu liquide et représentent par conséquent une hydropisie proprement dite de Vovaire. Lorsqu'un kyste de cette nature détermine des souffrances par son trop grand volume, on peut souvent procurer un grand soulagement en évacuant le liquide. Cependant il ne faut pas perdre de vue que le liquide se reproduit presque toujours et ordinairement en très-peu de temps. Dans quelques cas très rarescette reproduction n'a paseu lieu ou s'est faite très-tard. En outre, la ponction de ces kystes peut être suivie d'une péritonite, soit par le fait môme delà lésion du péritoine, soit à la suite d'une hémorrhagie interne ou de l'écoulement d'un restedeliquide dans la cavité abdominale.

Si la collection se reproduit, on peut être forcé de répéter bientôt la paracentèse ; on connaît des cas où cette opération a été faite plus de cent fois dans l'espace de quelques années. Mais la plupart des malades sont trop affaiblies par la forte perte d'albumine qui est liée à la prompte reproduction de si grandes masses d'exsudat pour que leur vie puisse être longtemps conservée.

La paracentèse se fait dans Ihydropisie de l'ovaire d'après les mêmes règles que dans l'ascite. En général, on accorde ici la préférence à la ligne blanche pour le choix de la région où la ponction doit se faire; mais naturellement on ponctionnera toujours de préférence aux endroits où la fluctuation est le plus prononcée et où la paroi du kysie paraît le plus mince. — Si un kyste a pris son développement principal du côlé'du petit bassin, on peut le vider par le vagin (voy. p. 630).

Il y a de l'avantage à se servir d'un trocart mince pour l'opération. L'écoulement, il est vrai, dure plus longtemps et devient plus difficile si le contenu du kyste se compose d'un liquide épais et flaconneux; même on peut être forcé d'introduire une sonde de baleine si la canule vient à se boucher; mais la lésion elle-même en devient beaucoup moins grave et il n'y a pas tant à craindre Tccoulenient d'un reste du contenu du kyste dans la cavité péritonéale après la sortie de l'instrument. L'objection qu'un liquide épais ne peut pas sortir par le trocart mince trouve le plus souvent sa réfutation dans ce fait que les grands kystes pour lesquels la ponction est principalement indiquée n'ont p".s, en général, un contenu aussi épais.

Vinjection iodée a été préconisée contre les kystes de l'ovaire de même que contre l'hydrocèle, et l'on a eu souvent recours à cette méthode. Dans quelques cas de formation cystique simple la guérison paraît avoir été obtenue de cette manière. Dans la grande majorité des cas, l'injection paraît, cependant avoir échoué; quelquefois il en est résulté une péritonite à issue mortelle. On peut bien se figurer que les kystes de l'ovaire, souvent si volumineux et à parois si épaisses, ne s'oblitéreront pas si facilement, après l'injection iodée , par adhérence réciproque des parois, qu'une tunique vaginale devenue le siège d'une transsudation hydropique. Si le kyste ne renferme pas un liquide séreux, mais colloïde, comme cela arrive ordinairement, et s'il se compose de compartiments nmltiples, il n'y a pas à espérer grand succès de l'injection iodée ; car les kystes de ce genre sont moins disposés à l'oblitération adhésive et après le ratatinement d'un compartiment on n'aurait qu'à s'attendre à un développement d'autant plus marqué des autres. La possibilité qu'unepartie de la teinture d'iode s'échappe du kyste pour s'épancher dans la cavité abdominale et y provoquer la péritonite ne doit pas non plus être perdue de vue. Comme on ne peut guère se procurer de certitude sur le fait d'une adhérence entre le kyste et la paroi abdominale, et comme, pour obtenir l'effet voulu sur de trèsgrands kystes, il faut injecter une grande quantité de solution iodée, il faut s'attendre, presque à coup sûr, à cet épanchement du remède injecté dans ia cavité abdominale. Cependant il ne paraît pas qu'il résulte de là facilement une péritonite bien sérieuse ; le remède n'est donc pas, sous ce rapport, aussi dangereux qu'au premier abord on serait tenté de le supposer. Si l'on avait injecté une grande quantité de teinture d'iode, par exemple plusieurs onces, il pourrait bien en résulter une intoxication par l'iode ou un état d'ivresse provoqué par l'alcool.

Pour ces injections de solution iodée on a admis en principe que le kyste devait être autant que possible vidé avant l'injection et qu'il fallait porter l'injection dans la profondeur du kyste au moyen d'une sonde élastique. Comme dans l'tiydrocèle^ on laissera ensuite écouler une partie de la teinture et l'on abandonnera le reste dans la cavité du kyste.

L'essai consistant à laisser à demeure la canule ou une sonde qu'on lui a substituée, pour forcer en quelque sorte, par des injections répétées, le degré d'inflammation voulu, paraît trop téméraire pour mériter d'être conseillé.

L'Idée de faire séjourner dans un kyste de l'ovaire une CiinulQ

de Irocarl ou cVinciser les parois, et de maintenir la plaie ouverte pour provoquer la suppuration, et par ce moyen l'adhérence et le ratatinement, présente plus d'un danger et plus d'une difficulté. Si l'on se contentait de placer dans le kyste une canule de trocart, on aurait à craindre que cette canule ne fût séparée du kyste au fur et à mesure qu'il se viderait et se retirerait dans l'intérieur, accident qui pourrait entraîner une péritonite. Une sonde élastique ne s'en séparerait pas si facilement, mais une opération qui deviendrait dangereuse, ce serait le remplacement de la sonde bouchée ou altérée par une autre. Si l'on pratiquait l'incision sans qu'il y eût adhérence entre le kyste et la paroi abdominale (et généralement cette adhérence n'est pas à supposer), la malade serait avant tout menacée d'une péritonite due à l'ouverture de la cavité abdominale. — S'il se produit une inflammation suppurative du kyste, elle prend ordinairement un caractère ichoreux, et l'on est exposé au danger de la réaction qu'entraîne la production surabondante d'un pus qui se décompose. Mais en supposant môme que la malade échappe à ce danger, il reste encore une longue suppuration fistuleuse qui menace d'épuiser l'organisme. — L'oblitération de ces kystes peut être rendue plus difficile par l'épaisseur et la rigidité de leurs parois aussi bien que par les adhérences du kyste qui s'opposent à son ratatinement. La paroi du kyste souvent montre peu de tendance à se ratatiner, mais plutôt à produire de fortes quantités d'un exsudât aqueux et ichoreux. On peut être tenté par cette circonstance de faire des injections irritantes, pour provoquer un état intlammatoire dans les parois ; mais c'est un moyen d'un effet peu sûr et qui paraît môme dangereux à cause du voisinage du péritoine.

Celte ouverture avec excitation à la suppuration de la paroi, interne des kystes de l'ovaire rencontre donc bien des objections sérieuses. Elle ne paraît réellement avantageuse que dans les cas où le kyste adhère à la paroi antérieure, où l'on n'a, par conséquent, pas à craindre une péritonite primitive et où, d'un autre côté, l'extirpation de la tumeur ne peut guère être exécutée. Un autre cas exceptionnel qui pourrait se prêter à une large ouverture de la poche, serait celui d'un kyste de l'ovaire situé dans l'espace de Douglas, surtout s'il avait contracté des adhérences ou s'il avait fait saillir fortement en avant la paroi postérieure du vagin. Dans ces conditions, il faudrait faire une incision ou une ponction au trocartdans lecui-desac postérieur du vagin, agrau'

630 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CIimURGICALE.

dir l'ouverLure avec le bistouri boutonné ou le lilhotome caché, ou bien avec le secours d'une longue sonde cannelée qu'on aurait fait passer par la canule du trocart, ou bien on introduirait dans l'ouverture une longue canule par laquelle on pousserait des injections pour obtenir ainsi, autant que possible, l'oblitération du kyste (Kiwisch). Cette méthode de l'ouverture des kystes de l'ovaire par le vagin offre le grand avantage que le kyste est attaqué plus près de sa racine, par conséquent à l'endroit vers lequel il se retire en se vidant et en s"oblitérant. Si Ton fait Touverture en avant, sur le ventre, il peut arriver que précisément l'adhérence, si nécessaire pour la guérison^ entre le kyste et la paroi antérieure, et le tiraillement qui en résuite, s'opposent à l'oblitération.

Si l'on voulait amener la guérison d'un kyste libre de toute adhérence en l'ouvrant dans la région de l'abdomen , il faudrait, pour éviter la pénétration du sang et du pus dans la cavité péritonéale, réunir immédiatement les bords de la paroi ouverte du kyste avec les bords de la plaie abdominale.

Ovariotomie. • — L'extirpation d'une tumeur de l'ovaire n'est indiquée que dans les cas où cette tumeur fait des progrès incessants, où elle cause des souffrances considérables et finit par exposer la vie des malades à des dangers que l'opération peut seule détourner.Pour pouvoir l'entreprendre avec succès, il faut que l'on ait affaire à une tumeur dont la nature d'une part et la liberté de toute adhérence d'autre part permettent d'exécuter l'extirpation totale et d'obtenir par cela même la guérison radicale. Mais, malheureusement le diagnostic reste ici assez souvent enveloppé d'incertitude. Plusieurs fois, en effet, on a trouvé, en essayant d'opérer ces tumeurs, qu'elles avaient contracté des adhérences si nombreuses avec les intestins, le péritoine, l'ulérus, la vessie, etc., qu'il fallait renoncer à l'extirpation. D'autres fois les tumeurs avaient une base très-large, riche en vaisseaux, et l'on risquait, en voulant en faire l'ablation, de produire des hémorrhagies et plus tard une fonte gangreneuse. Ou bien on avait commis une erreur de diagnostic, et la tumeur appartenait au rein, au foie, à l'utérus, etc.; ou, enfin, on s'était attendu à une tumeur, et il n'y avait en définitive qu'un grand encéphaloïde inaccessible à tout traitement. On connaît des cas nombreux où la première incision avait été faite dans l'abdomen et où l'extirpation étant reconnue inexécutable il fallait recoudre denouveau la plaie.

Pour exécuter l'ovariotomie, on fait une incision dans la ligne

blanche, qui ouvre la cavité abdominale; on vide, s'il est possible, la tumeur avec le trocart, on détache les adhérences qui peuvent exister, on attire le kyste ou la tumeur, on lie ou Ton serre dans une sorte de pince, connue sous le nom de clamp, le pédicule, et l'on fait la section au devant de la partie ainsi étreinte par la ligature ou la pince. Après avoir nettoyé la cavité abdominale du sang qui a pu y pénétrer, et avoir pris les mesures nécessaires pour mettre le pédicule à l'abri d'une hémorrhagie secondaire, on fait la suture des parois abdominales. L'opération entière se compose donc d'à peu près six temps, qui sont : l'incision, l'évacuation du kyste, son extraction de la cavité abdominale, en même temps que la division des adhérences, l'étranglement du pédicule et sa section, le nettoyage de la cavité abdominale et enfin la suture.

On a distingué deux méthodes pour l'extirpation des tumeurs de l'ovaire, la grande incision et la petite incision. Il peut suffire d'une incision de quelques pouces de longueur pour tirer hors du ventre et couper à sa base, après l'avoir d'abord vidé, un kyste libre d'adhérences et implanté sur une base étroite. Telle serait la petite incision. Mais si l'on se trouve en présence de tumeurs volumineuses et plus solides, de masses colloïdes, de kystes multiîoculaires ou de cysto-sarcomes, etc., ou bien s'il s'agit de détacher des adhérences situées profondément, il faut mettre la tumeur à nu sur une grande étendue et il peutdevenir nécessaired'inciser l'abdomen dans toute sa longueur pour éloigner le produit pathologique.

V agrandissement de l'incision des téguments abdominaux faite après l'ouverture du péritoine, présente cet inconvénient, que souvent il est difficile de préserver la cavité abdominale du sang répandu dans celte circonstance. Naturellement on fera cet agrandissement de l'incision toujours de telle sorte que les parties extérieures soient divisées en premier lieu et le péritoine seulement en second lieu. — Il vaut certainement mieux ne pas reculer devant une large incision faite de prime abord dans la paroi abdominale que de se rendre plus difficiles, plus longs ou peu sûrs la division des adhérences, la section du pédicule de la tumeur et l'arrêt du sang.

La ligne de section, dans l'ovariotomie, se confond presque toujours avec la figne blanche. Par exception seulement, on pourrait avoir des raisons pour préférer une division oblique ou latérale ou même anguleuse de la paroi abdominale. Une incision latérale présenterait, il est vrai^ cet avantage, qu'on pourrait plutôt faire sortir les ligatures du pédicule de l'ovaire sans tiraillement par le côté du ventre que par le mi-

lieu; mais souvent on est dans le doute avant d'opérer^ si l'on a affaire à une affection de l'ovaire droit ou à une affection de l'ovaire gauche, et l'on peut même être dans le cas d'ignorer s'il n'y a pas d'adhérences du côté opposé à celui de l'incision. L'incision latérale de la paroi abdominale présente^ en outre, cet inconvénient, qu'elle donne une plaie musculaire irrégulière et beaucoup plus saignante.

Si, après la division de la paroi abdominale et l'ouverture de la cavité péritonéale par une incision large d'environ trois doigts, on se trouve en présence d'un , kyste simple et qu'en plongeant les doigts dans la plaie on trouve le kyste suffisamment libre d'adhérences, le plus simple est d'ouvrir le kyste immédiatement avec un Iroonrt long et épais et d'en faire écouler le contenu dans un vase. On se sert à cet effet, le plus avantageusement, d'un trocart muni d'un tube mou et élastique destiné à conduire le liquide dans le vase. — Pour favoriser l'écoulement du liquide il est toujours utile de faire coucher la malade sur le côté pendant que le liquide s'échappe. — Il faut éviter avec soin que le contenu du kyste s'épanche dans la cavité abdominale. Toutes les fois que cet inconvénient ne peut être évité, il faut, aussi bien que possible, l'étancher avec des éponges bien propres , que l'on porte jusque dans le petit bassin, ■ — Quand le kyste est vidé, on fait bien d'en fermer l'ouverture par un point de suture pour empêcher qu'un reste de liquide puisse encore s'échapper après coup. — Si le kyste est mulliloculaire, on pourra peut-être le vider successivement en ponctionnant ou en rompant une cloison intermédiaire après l'autre. — A mesure que le kyste se vide, on peut tirer sur ses parois affaissées et les faire sortir du ventre pour les examiner. Les aides s'opposent à la sortie des intestins par la plaie de l'abdomen.

Quant aux adhérences (1), on les décolle, on les lie et on les coupe. Les adhérences les plus fréquentes sont naturellement celles que la tumeur peut contracter avec l'épiploon et l'appendice épiplo'ique de l'S iliaque. Si les adhérences sont légères, on les décolle le mieux avec le doigt ; si elles sont plus solides, on produit ordinairement une perte de sang assez notable en les divisant, et il semble rationnel, dans ces cas, de les lier avant de les couper. Plusieurs fois j'ai jugé utile de les lier môme du côté du kyste. Les fils des ligatures peuvent être conduits au dehors ou

(1) Ce sont les cysto-sarcomes colloïdes qui montrent les adhérences les plus nombreuses. On s'explique ces adhérences par l'inflammation locale que peut provoquer autour de la tumeur la rupture de petits kystes colloïdes à parois minces.

ORGANES GÉNlTO-ORINAltlES t)E LA FEMME. 633

bien^ d'après la méthode anglaise, conpés court et abandonnés dans la plaie, où ils sont englobés dans la cicatrice. On a aussi fait avec succès l'écrasement des adhérences épiploïqnes, ou bien on les a coupées par une ligature ou détruites par la cautérisation.

Quant au pédicule, on le serre dans un clamp ou on le lie. Le clamp est une sorte de pince que l'on fixe avec des vis. Les bons résultats obtenus dans les dernières années parlent beaucoup en faveur de cet appareil. Pour faire la ligature, on traverse le pédicule avec une forte et longue aiguille garnie d'un double fil de soie très-fort qu'on sépare ensuite pour faire deux ligatures trèsserrées à droite et à gauche. Si le pédicule est épais, il faut employer des serre- nœuds. Le plus souvent on étreint en même temps, dans le clamp ou dans la ligature, la trompe de Fallope correspondante qui adhère à la base de la paroi du kyste. Si le pédicule est très-ferme et épais, il peut être nécessaire de le traverser trois fois ou même davantage par l'aiguille garnie du double fil.

Pour mieux distinguer le pédicule d'un kyste, il peut être avantageux de le diviser avec les ciseaux, mais en ayant soin de bien éviter les grands vaisseaux sanguins.

Au devant du clamp ou de la ligature, on retranche ensuite le kyste ou la tumeur. Si les tumeurs sont solides, il faut avoir soin de ne pas enlever autant de péritoine et faire en sorte que les bords de cette membrane puissent couvrir le moignon. S'il se montre des vaisseaux sanguins dont on a à redouter une hémorrhagie secondaire, par exemple, en cas de relâchement du clamp, on les lie à part. On a soin de laisser aux fils des ligatures une certaine longueur, afin qu'ils ne puissent pas, en cas de météorisme, se retirer dans la profondeur.

Avant de procéder à la réunion de la plaie abdominale, il faut prendre les mesures nécessaires pour nettoyer la cavité péritonéale du sang ou du liquide cystique qui ont pu y pénétrer. On plonge une éponge fine dans l'espace de Douglas pour absorber le liquide ou les caillots qui peuvent s'y rencontrer. On peut aussi à ce moment examiner l'autre ovaire pour s'assurer s'il est sain.

Leclairp, sous lequel on a soin d'étendre des compresses, est placé transversalement dans l'angle inférieur de la plaie. On le laisse en place pendant trois jours environ. Si au lieu d'employer le clamp on a fait la ligature, on a soin de ramener par l'angle inférieur de la plaie les fils ou les serre-nœuds. La partie supérieure de la plaie est réunie par la suture, en ayant soin de placer

634 ÊLÊMENtS DE PATtîOLOGrE CHmiJRGÎCÂLÊ.

entre les points larges des points plus étroits, qui ne réunissent que la peau.

Comprendre le pédicule dans la suture de la plaie abdominaie (Stilling), c'est une méthode moins sûre que l'emploi du clamp, mais toujours plus sûre que de faire simplement sortir les fils par l'angle inférieur de la plaie sans qu'on ait pris soin de les fixer. Cependant, même cette suture n'est pas très-sûre, surtout si le pédicule est large, à moins qu'on ne fasse beaucoup de points. Si l'on voulait laisser lapaitiela plus profonde d'un kyste dans le fond de la plaie, il faudrait de tout côté l'attacher par des sutures nombreuses- En traversant simplement le pédicule par l'aiguille, pendant qu'on applique le dernier point de suture, en bas, on n3 se met pas, à beaucoup |)rès, suffisamment à l'abri d'une rétraction partielle et d'une pénétration de sang et de pus dans la cavité abdominale.

Laisser le pédicule en arrière après l'avoir, par exemple, étreint d'un fil d'argent, avec l'intention de le laisser, ainsi que le fil, se fixer dans l'espace de Douglas, c'est exposer la malade au danger de mourir d'une hémorrhagie ou d'une suppuration profonde.

Si, en faisant l'ovariotomie, on trouve un kyste tellement adhérent, qu'd semble impossible de le dégager, il vaut mieux renoncer à poursuivre l'opération. Si l'on ne veut pas se résigner à prendre ce parti, il faut, soit extirper le kyste paniellenient, en retianchant, par exemple, sa paroi antérieure et en rompant les cloisons qui séparent les kystes mulliloculaires, soit l'ouvrir largement (p. 629) pour en amener la fonte suppurée Si l'on fait ces ouvertures et excisions partielles, il y a tout lieu d'attacher ce qui reste de la tumeur à la plaie abdominale, afin que fexsudat purulent ou ichoreux, auquel on doit s'attendre, puisse être évacué au dehors.

Le traitement consécutif de ïovariotomie est le même que celui qu'on a l'habitude d'instituer après d'autres grandes opérations, ayant pour siège l'abdomen. La nourriture qu'on accorde à la malade ne doit se composer au commencement que de bouillon, etc.; si la malade a une furie tendance à vomir, on donne des lavements de bouillon. Pour éteindre la soif, on donnera des pilules de glace, surtout si les malades vomissent. Contre les coliques ou l'excilalion nerveuse, on administre la morphine, le mieux en injections sous-cutanées. Le danger principal consiste dans la péritonite diffuse; si elle devient violente, la malade succombe presque infailliblement (voy. p. 284). Quelques-unes des opérées sont mortes de perle de sang ou d'une décomposition aiguë du sang épanché à l'intérieur, quelques autres d'un collapsus immédiat, d'autres n'ont succombé que d'une manière gecon'Jci'-e à la suppuratioo fisiuleuse.

OÎIGANËS GENITO-URINAIRËS t)Ë LA FËMMË. 635

Les résultais statistiques de l'ovariotomie ont été très- différents aux diverses époques. D'après un recueil antérieur fait par Kiwisch, on a compté bli guérisons, Al décès et 10 cas où les malades n'avaient pas succombé à l'opération, mais où l'on n'avait pas pu achever cette dernière, de sorte qu'elle avait été entreprise inutilement. Simon, dans sa statistique des cas opéics en Allemagne, a compté â6 décès sur 12 guérisons. Contrairement à ce résultat, les observations plus modernes et parfaitement dignes de foi de Clay, Spencer-W«lls et d'autres dorment 60 et même 80 guérisons pour 100 cas d'opération. 11 faut bien conclure de là qu'un meilleur choix des sujets, une meilleure méthode opératoire et un meilleur traitement consécutif ont dû contribuer à amener ces résultats si supérieurs à ceux qu'on avait obtenus précédemmicnt.

Un point essentiel pour le traitement consécutif est le soin d'éviter les influences rniasmaUques ; on a les meilleures raisons d'admettre que la péritonite dilfuse se rencontre principalement sous l'influence de causes miasmatiques, et que l'issue funeste, autrefois si souvent observée, de l'ovariotomie, devait dépendre en grande partie de l'action de causes de cette nature.

Coccygodynie. — Ajoutons, comme appendice à ce chapitre, quelques mots sur la coccygodynie. La douleur particulière dans la région du coccyx , dont Simpson a fait la descri[)tion dans ces flerniers tem.ps, paroît no se rencontrer que chez les femmes. C'est une espèce de névralgie provoquée par le tiraillement du coccyx et de son aponévrose, tiraillement qui détermine surtout les contractions du muscle grand fessier. Les femmes accusent une violente douleur surtout quand elles veulent se lever après avoir été assises. Encore d'autres mouvements soumettant le coccyx à un tiraillement peuvent devenir douloureux. — Dans une série de cas la section sous-cutanée des fibres du grand fessier qui prennent leurs points d'attache au coccyx a procuré du soulagement. Dans quelques cas de coccygodynie très -violente, Simpson et d'autres ont même fait avec succès la résection de Textrémité du coccyx. — Scanzoni vante beaucoup les injections sous-cutanées de morphine, que l'on fait toujours bien d'essayer en premier lieu ccmme étant un moyen très-inoffensif.

Dans tous les cas, il faut distinguer les douleurs de l'articulation sacro-coccygienne, surtout les douleurs inflammatoires et congestives, des affections névralgiques de cette partie, et l'on se gardera d'appliquer sans examen la dénomination nouvelle à toutes les mani''estations de douleur qui peuvent se présenter dans la région du coccyx.