CHAPITRE XII

§ fl. — Région de répaiile.

Artère de la région de l'épaule. — Maladies du creux axillaire. — Frac • ture de la clavicule. — Luxation de la clavicule. — Résections de la clavicule. — Fractures de l'omoplate. — Luxation de l'omoplate. — Position vicieuse de l'omoplate. — Résection de l'omoplate.

Artères de la région de tépnule. — La sous-clavière peut être comprimée avec le pouce, au-dessus de la clavicule, contre la première côte, ou au-dessous de la clavicule, contre la deuxième côte. Mais il ne sera permis de se fier à cette compression que chez les individus maigres et faiblement musclés, et l'on a déjà souvent fait l'expérience pendant la désarticulation de l'épaule, combien l'effet de cette compression est incertain , même lorsqu'elle est faite par l'aide le plus intelligent. En général, on arrive à diminuer la circulation, mais non pas à la suspendre d'une manière sûre et complète par la compression de la sousclavière.

Si la sous-clavière doit être liée au-dessous de la clavicule, il faut faire une incision parlant de la partie interne de cet os et dirigée vers le sommet de l'apophyse coracoïde. Le faisceau supérieur du muscle grand pectoral, qui s'insère à la clavicule, est divisé obliquement ; derrière le grand pectoral on rencontre l'artère, recouverte par une aponévrose qui s'insère au bord du petit pectoral. Le petit pectoral, derrière lequel l'artère s'engage, peut, pour mieux voir, être incisé ou, en cas de besoin, complètement divisé. L'artère est située un peu profondément ; devant elle et en dedans on trouve la veine, en dehors les nerfs du bras. Une branche assez importante, l'acromio-thoracique, sort au niveau de la sous-clavière ; les divisions de celle branche donnent naturellement du sang à la suite de l'incision musculaire; mais il faudra faire attention qu'on ne blesse pas celte branche elle-même en voulant mettre à nu la sous-clavière, ou qu'on ne lie pas cette

dernière trop près de l'origine de l'acromio-lhoracique. D'un autre côté, il faut éviter soigneusement la veine céphalique qui passe entre le muscle grand pectoral et le deltoïde et se jette vers cet endroit dans la veine sous-clavière. — Jusqu'ici, la plupart des praticiens ont évité de faire la ligature de la sous-clavière audessous de la clavicule, parce que la position profonde de l'artère rend l'opération plus laborieuse. On a donc ordinairement préféré la ligature au-dessus de la clavicule (voy. p. 188). Mais si l'on considère que cette dernière offre de grands dangers et qu'elle est peu sûre, on sera porté à préférer la ligature au-dessous de la clavicule, chaque fois qu'on aura le choix du procédé; il vaudrait mieux, pour mettre à nu l'artère, enlever une portion du grand pectoral ou le diviser en entier, plutôt que de faire la ligature au-dessus de la clavicule qui, par elle-même, est déjà très-dangereuse et qui expose aux hémorrhagies secondaires provenant de la région axillaire (à cause des anastomoses dans la région scapulaire).

Dans les blessures -parinslrument piquant de Vaxillaire ou d'une de ses branches (scapulaire inférieure, Ihoracique, circonflexe), il faut s'attendre à une exiravasalion sanguine considérable dans le creux axillaire, pouvant s'étendre bien avant vers la poitrine, le cou et le dos. Il en est de même lorsque ces artères sont blessées par arme à feu. Dans ces cas, il ne faut pas perdre de vue la possibilité de ia lésion simultanée de la veine et des nerfs, des côtes, de la plèvre , du poumon et de l'articulation de l'épaule. La première chose à faire alors, c'est de comprimer la sous-clavière, pour que le malade ne meure pas d'hémorrhagie ou pour que l'extravasat sanguin ne continue pas de s'étendre entre les tissus. Si la compression ne suffisait pas, il faudrait mettre l'artère blessée à nu et en lier les deux bouts. A cet etfet, on ferait une grande incision dans la cavité axillaire et son aponévrose, on enlèverait les caillots sanguins et l'on irait à la recherche de l'artère lésée, la sous-clavière étant comprimée pendant tout ce temps par des aides. Pour trouver sûrement l'artère axillaire, le mieux est de la rechercher au niveau de la tête de l'humérus qu'elle côtoie lorsque le bras est placé dans une forte abduction. L'incision doit être faite dans le tiers antérieur de l'aisselle et dirigée vers le muscle coraco-brachial. En général, il est préférable de rechercher l'artère entre le muscle coraco-brachial et le nerf médian ; elle se trouve exactement derrière le médian (ou entre ses deux racines); la veine

et les nerfs, sont placés plus superficiellement doivent, qui être écartés. L'opération devient d'autant plus facile qu'on découvre l'artère plus bas, vers le bras. Dans la partie supérieure de l'aisselle, Tartère est tellement entourée par le plexus brachial, que la ligature ne peut pas y être faite sans danger pour les nerfs.

Maladies de la région axillaire. — Quelquefois une glande sébacée de l'aisselle s'hypertrophie et forme une tumeur. Quelquefois aussi il se développe dans la peau de l'aisselle des abcès petits, mais douloureux, qui ont pour point de départ les glandes sébacées (Verneuil). Il n'est pas permis de les confondre avec les abcès provenant de ganglions lymphatiques. L'affection la plus fréquente de l'aisselle, c'est V inflammation des ganglions lymphatiques. On la voit surtout se développer à la suite de la résorption de produits inflammatoires, formés sur la main ou le sein, ou bien à la suite d'une composition vicieuse du sang (dans la scrofulose). S'il y a formation d'abcès, il ne faut pas trop tarder d'en faire l'ouverture, pour que la peau ne soit pas décollée sur une trop grande surface, ou pour empêcher que le pus fuse au loin si le ganglion enflammé est situé profondément.

Outre l'inflammation ganglionnaire, ce sont principalement les phlegmons et les abcès par congestion^ parlant de l'articulation scapulo-humérale, des côtes, de la clavicule, de l'omoplate et même du cou, qui donnent quelquefois lieu à de grandes collections purulentes dans la cavité axillaire. L'espace considérable entre le grand pectoral et le grand dorsal, ou entre le sousscapulaireet le gr^nd dentelé peut recevoir d'énormes quantités de pus. Le pus peut aussi fuser le long des vaisseaux, par en haut, jusque derrière la clavicule et au cou, ou par en bas, le long du petit chef du biceps, jusque dans le bras. On a vu aussi des empyèmes s'ouvrir dans l'aisselle et se compliquer ainsi d'un abcès axillaire. En incisant de pareils abcès profonds, la pointe du bistouri doit être dirigée en bas et l'ouverture sera agrandie largement par en bas pour donner au pus un libre écoulement. Il ne sera pas permis d'enfoncer le bistouri par en haut, à cause du danger de blesser les vaisseaux et les nerfs.

Dans r extirpation des ganglions lymphatiques de l'aisselle, toute l'attention doit consister à éviter la veine axillaire, qui est située plus superficiellement que l'artère; entachera, autant que possible, de détacher les ganglions lymphatiques avec le doigt et l'on se gardera surtout de tirer la veine dehors, parce que, de

celte façon, elle devient pins difficile à reconnaître. Les petites artères de la région inférieure et antérieure de l'aisselle (artères thoraciques) sont faciles à lier.

Dans quelques cas rares, on a rencontré et opéré dans cette région des tumeurs lipomaleuses, fibreuses et caverneuses (hématomes); les anévry.wies ne doivent pas être confondus, comme cela est arrivé quelquefois par manque d'attention, avec un néoplasme ou un abcès, ou un simple thrombus. — L'anévrysme traumatique de l'aisselle ne fut traité dans le temps que par la compression ou la ligature de la sous-clavière au-dessus de la clavicule, mais cette méthode opératoire a été suivie de tant d'insuccès, que l'ouverture directe et la double ligature de l'artère axillaire, d'après l'exemple de Paget, semblent mériter la préférence (1).

Parmi les branches de l'artère axillaire, la scapuîaîre inférieure (sous-scapulaire) est la plus considérable ; sa blessure ou celle de sa division principale, la branche scapulaire proprement dite {circumflexa scapulcBj peut être suivie d'hémorrliagies très-fortes. Cette branche scapulaire ri'est pas difficile à trouver chez les individus maigres, après une incision faite sur le bord externe de la partie supérieure de l'omoplate. On la voit se diriger obliquement vers la face postérieure de l'omoplate. En cas de plaie de celte partie, il faudrait la lier directement en agrandissant la plaie.

A la partie supérieure de l'omoplate et sur sa face postérieure, se trouvent la scapulaire postérieure et la scapulaire supérieure couvertes par le trapèze ; on se trouve quelquefois dans la nécessité délier ces artères après des blessures par arme à feu ou pendant des résections. La scapulaire postérieure se dirige dans les muscles de l'omoplate en partant de l'angle supérieur et interne de l'omoplate, la scapulaire supérieure, en partant de l'échancrure coracoïdienne.

Les artères thoraciques se présentent principalement sous le bistouri lorsqu'on veut énucléer des ganglions lymphatiques de l'aisselle (voy. p. 232). Dans ces cas, on pourrait même blesser la veine axillaire, en ne faisant pas attention.

Fracture de la clavicule. — Ordinairement ces fractures sont produites par cause indirecte, telle qu'une chute sur l'épaule par laquelle la courbure en S de cet os est exagérée au point de se rompre. La conséquence en est que les extrémités fracturées glissent plus ou moins bien l'une sur l'autre ou se croisent et

(1) Cdmp, BartholQmew's hospital reports, vol. II, p. 100.

entrent dans les chairs, tandis que le bras, sous l'influence de la pesanteur, descend un peu et se porte en avant et en dedans'. C'est pourquoi cette fracture peut souvent se reconnaître rien qu'à la position affaissée et passive du bras et de l'épaule. Souvent on remarque au toucher le déplacement des fragments, une crête osseuse saillante, principalement au bord supérieur de la clavicule; mais, chez les enfants surtout, il existe aussi des fractures de la clavicule sans déplacement, qui, faute d'attention, peuvent être méconnues et prises pour de simples contusions.

La réduction des fragments osseux déplacés ne présente pas, en général, de grandes difficultés; il suffit le plus souvent de tirer les deux épaules en arrière pour remettre les fragments dans leur position normale. Dans certains cas, cependant, la coaptation devient impossible, soit que des esquilles se placent entre les surfaces fracturées, soit que les dénis de la fracture s'arcboutent les unes contre les autres, soit que des fibres musculaires s'interposent, soit enfin que les muscles du malade soient trop contractés.

L'abaissement du bras est le point le plus important du traitement ; il est déjà combattu un peu par une simple écharpe^ ou par le repos au lit, le bras étant couché sur un grand coussin; pour celte raison, certains médecins se contentent de ce procédé très-simple. Cependant il existe un grand nombre de fractures de la clavicule où ce procédé ne remédie qu'incomplètement ou pas du tout au déplacement des fractures, et où il faut, par conséquent, avoir recours à des moyens de contention plus actifs et plus sûrs. Le déplacement est souvent de nature assez compliquée; mais il dépend surtout de ce que l'épaule n'est plus maintenue écartée du thorax par une clavicule normale. L'omoplate tombe donc en bas, en dedans et en avant. Quelquefois le fragment interne est encore soulevé par la contraction du sternocléido-mastoïdien. Si l'on veut réagir contre toutes ces causes de déplacement, il faut tâcher de porter l'omoplate en dehors, en arrière et en haut et de le maintenir dans cette position; en même temps, il faut fixer le bras, pour qu'il ne trouble pas la coaplation par ses mouvements ou son poids. Veut-on agir sur le fragment interne, il faut maintenir la têlo immobile et repousser peut-être par une pression directe le fragment déplacé. Ce sont-là, il est vrai, des indications qui ne peuvent être remplies que d'une manière très-incomplète.

Pour fixer l'épaule en arrière, on a le huil de chiffre ; pour la

répousser en dehors, on a le coussin axillaire; pour la porter en haut, de même que le bras, on a Vécharpe, Pour que le bras ne puisse pas se mouvoir, il faut le fixer au corps. Tels sont les moyens principaux employés dans la fracture de la clavicule ; on les a modifiés à l'infini; quelques chirurgiens les ont vantés comme infaillibles, et cependant à un examen sérieux on reconnaît qu'ils sont loin d'être suffisants. D'une manière générale, il peut être bon de combiner ces différents moyens, en faisant, par exemple, un huit de chiffre autour de l'épaule avec une serviette pliée en plusieurs doubles, en remplissant l'aisselle avec une épaisse compresse, en fixant le bras au thorax par une bande et en ajoutant encore une écharpe, pour soutenir le bras. Mais ici, comme partout, la première règle à observer c'est d'examiner le cas en luimême, de voir ce qu'il offre de spécial. Si, par conséquent, on trouvait qu'une fracture se maintient le mieux le bras étant dans l'abduction ou au contraire le bras étant ramené en avant, dans l'adduction, il faudrait tâcher de maintenir l'une ou l'autre position par des coussins, des bandes, etc., appropriés.

Aucun des trois moyens indiqués ne tient complètement ce qu'on s'en était promis. Le huit de chiffre, soit qu'on se serve d'une simple bande, d'une serviette pliée, ou qu'on place autour des deux épaules une courroie rembourrée, soit qu'on se serve dans la même intention de planchettes ou de coussins appliqués sur le dos^ ou d'appareils semblables à des corsets ou à des selles, le huit de chiffre a toujours le défaut de rapprocher les épaules et de favoriser ainsi le raccourcissement de la clavicule fracturée. — Les coussins axillaires (de Desault, Boyer et autres), qui sont placés entre le bras et le thorax, et qui ont été employés dans le but de repousser l'épaule en dehors, présentent l'inconvénient de ne pas pouvoir être appliqués solidement sans donner lieu à des embarras de la respiration, à des douleurs à l'épaule, à des excoriations au sein, etc. L'omoplate glisse trop facilement sur le thorax qui change de forme à chaque respiration, pour qu'il puisse être soutenu d'une manière durable par un pareil coussin. L'ècharpe qui soutient le bras ne peut le fixer qu'incomplètement; elle prend son point d'appui sur l'épaule opposée qui elle-même change de position à chaque mouvement du bras et du tronc, et elle ne peut pas être serrée aussi fortement qu'on le voudrait à cause de la douleur qu'elle occasionne au malade. De mêrne, les modifications qu'on a fait subir à l'ècharpe (on a, par exemple, cousu ensemble les parties, on a laissé un trou pour recevoir le coude ; on a mis un appareil amidonné autour du coude et de l'avant-bras pour que la pression soit également réparlie), ces modifications ne suffisent pas pour immobiliser l'épaule dans pne position élevée. — Un procédé généralement tout aussi infidèle,

c'est celui qui consiste à porter le bras en avant et en dedans ; l'avantbras est placé sur la poitrine et la main sur l'épaule saine. Par cette position du bras, l'épaule correspondante est, il est vrai, soulevée à l'état sain^ mais cela ne s'observe pas au même degré, lorsque la clavicule est fracturée.

Lorsque le fragment interne d'une clavicule cassée se déplace d'une manière trop sensible par en haut, on peut essayer de l'abaisser avec une petite attelle on pelote, ou bien par un ressort Mais les conditions mécaniques pour fixer de semblables appareils sont si défavorables, qu'on ne peut s'attendre que par exception à voir réussir cetle méthode.

Le traitement des fractures delà clavicule est, on le voit, assez incomplet et il arrive souvent qu'après le traitement le plus consciencieux il reste quelque difformité, par exemple la saillie du fragment interne, un léger croisement des fragments, le raccourcissement de la clavicule. Chez les enfanls remuants ou chez les personnes qui ne peuvent pas se décider à rester au lit pendant tout le temps du traitement, il est encore plus difficile d'éviter une difformité. D'ailleurs les fonctions du bras n'en souffrent pas; de petits déplacements ne se remarquent que chez les personnes d'une grande maigreur, et souvent la difformité disparaît peu à peu chez les enfants, de sorte que ces inconvénients n'ont pas une si grande importance.

La consolidation de la clavicule se fait rapidement, chez les enfants en trois semaines, chez les adultes en quatre à cinq semaines. La formation d'un pseudarihrose ne s'observe que trèsrarament à la suite d'une fracture de la clavicule. La pseudarihrose a, du reste, des suites presque toujours si peu importantes, elle entrave si peu le travail des individus, qu'on est rarement dans le cas de la combattre par une opération.

La fracture à ï extrémité acromiale delà clavicule est rarement compliquée d'un fort déplacement des fragments, parce qu'ils sont maintenus réunis par le ligament trapézoïde. En cas de déplacement des extrémités fracturées, il faudrait tâcher, commio dans la fracture ordinaire de la clavicule, de soulever par des bandages le bras et l'épaule.

Si la fracture de la clavicule se produit très-près de l'articulation acrominale et s'accompagne de déplacement, le cas peut ressembler tout à fait à une luxation outre la clavicule et l'omoplate.

Luxation 4eîa clavicule. ■— La luxation de la clavicule la plus

fréquente est celle où la tête de la clavicule se place sur la partie anlérieure du sternum. Le mode de production qui nous paraît le plus naturel est que l'omoplate est porté fortement en arrière et en dehors, surtout si la clavicule subit en même temps un mouvement de rotation tel que sa surface antérieure est tournée en haut ; on a même vu la luxation se produire spontanément, lorsque l'omoplate a été attiré rapidement en arrière. La clavicule luxée se porte aussi dans plusieurs de ces cas, un peu en dedans, vers la ligne médiane du sternum ; le poids seul de l'omoplate et ensuite la tension de ses muscles tendent à pousser cet os en dedans. Lorsque le déplacement dans ce sens est plus considérable, le tendon du sterno-cléïdo-mastoïdien se place peutêtre entre l'os luxé et sa cavité articulaire. On voit et l'on sent l'os proéminent, de même qu'un vide derrière le sterno-cléidomastoïdien, au niveau de la fossette articulaire du sternum. 11 existe cependant des cas où le diagnostic différentiel entre une fracture de la tête claviculaire avec fragment déplacé en avant et entre une luxation de cet os ne peut pas être établi sûrement. S'il vient s'y ajouter un gonflement considérable ou si le malade ne vient trouver le médecin qu'à une période avancée, le diagnostic souvent ne peut être établi.

La réduction ne présente généralement pas de difficulté ; on la fait le plus souvent facilement en tirant l'omoplate en dehors et en arrière; à la suite de ce mouvement, la tête glisse de nouveau par-dessus le bord de la fossette pour reprendre sa place normale. En ramenant le bras à la partie antérieure du corps et en le poussant en haut, on peut favoriser encore le mouvement de l'omoplate en deliors ; localement on peut aider à la réduction en pressant directement sur l'extrémité luxée. Il e.-t le plus souvent difficile de maintenir l'os complètement réduit; ordinairement, la luxation se reproduit, dès qu'on cesse l'extension, parce que l'omoplate retombe en dedans et en bas. On ne peut donc jamais garantir qu'à la suite de cette luxation il ne reste quelque difformité, soit une saillie de la tête de la clavicule, soit une luxation incomplète, ou au moins une inégalité entre les deux articulations. Du reste, la force et la sûreté des mouvements en souffrent peu ou restent même intactes.

Les règles du traitement et les appareils sont en général les mêmes que pour la fracture de la clavicule. La première indication consiste à pousser l'épaule en dehors et en haut et à fixer le bras pour l'empêcher de s'affaisser. Le coussin axillaire de De-

sault est employé par beaucoup de médecins. L'emploi d'un bandage à compression direcle semble plus important que tous les appareils de cette espèce. Une compresse épaisse, fixée par des bandes ou un appareil à pelote, semblable à un bandage herniaire, a été employé plusieurs fois avec avantage.

II est rare que la clavicule se luxe en arrière. On a observé celte luxation aussi bien après une violence directe qu'après une traction ou une impulsion qui a porté l'épaule violemment en avant. Dans ces cas, on a toujours trouvé la clavicule déplacée un peu en dedans, vers l'articulation sterno-claviculaire du côté opposé. La têle luxée de la clavicule peut,en même temps se porter légèrement en haut ou en bas. Si l'os est fortement déplacé en arrière, la trachée est comprimée et il peut en résuUer des embarras de la respiration.

Pour faire la réduction, il faut tirer l'épaule en dehors et en arrière; quelquefois il faut faire des efforts assez considérables. Dans ces cas encore, la luxation se reproduit très-facilement. Après la réduction, on emploie généralement, pour fixer le bras et l'épaule, des appareils semblables à ceux dont on se sert dans la fracture de la clavicule, c'est-à-dire des bandes en huit de chiffre^ des coussins axillaires, etc.

Dans un cas de luxation spontanée delà clavicule en arrière, produite par une forle scoliose, Davie a "vu survenir des embarras de la déglutition ; on fit, en conséquence, la résection de la partie déplacée avec le meilleur succès.

Résection de la clavicule. — On a déjà plusieurs fois enlevé la clavicule en totalité, lorsqu'elle était devenue le siège d'une tumeur osseuse. Lorsque les parties se trouvent à l'élat normal, une pareille résection n'est pas très-difficile; on incise la peau le long de l'os, on ouvre les deux articulations et l'on divise les différents muscles, le trapèze, le deltoïde, le grand pectoral, le sterno-cleido-mastoïdien, le sous-clavier, en rasant l'os qu'on tourne et qu'on dirige dans tous les sens. Mais lorsque l'os est dégénéré et transformé en une grande tumeur, il se rapproche tellement des nombreux vaisseaux de la région cervicale, des gros troncs veineux, de l'artère sous-clavière et même de la plèvre, qu'on ne pourra l'enlever qu'avec les plus grandes précautions. On se facilitera considérablement 1 opération, si l'on enlève d'abord les moyens d'union de l'articulation externe ou bien encore si l'on divise l'os en une moitié interne et une externe.

On a observé qu'après l'ablation de la clavicule, les fonctions et la mobilité du bras n'étaient que peu troublées.

La résection partielle de la clavicule est quelquefois indiquée parla carie de l'articulation sterno-claviculaire. On divise l'os ave3 une scie à chaînette ou un ostéotome ; de cette façon le fragment interne devient en général si mobile, qu'il n'est plus bien difficile de le séparer des ligaments. Si le sternum est atteint en même temps de carie, on peut se voir forcé d'enlever également une partie de cet os, ce qui se fait le mieux avec l'ostéolome ou avec la gouge.

Luxalion de VomoplalG. — Un fort coup sur l'épaule peut déchirer les ligaments de l'ari^iculation acromio-claviculaire, séparer l'omoplate de la clavicule et le pousser en bas. 11 se montre alors une saillie formée par l'extrémité acromiale de la clavicule et l'omoplate s'abaisse plus ou moins en avant et en dedans, selon le degré de la déchirure ligamenteuse et de la violence extérieure. — La réduction est ordinairement facile, il suffit de presser sur la clavicule et de soulever l'épaule en dehors et en arrière; m.ais il est difficile de maintenir les parties luxées si exactement réunies, que la luxation ne se reproduise spontanément. Le plus souvent il y a lieu d'être satisfait s'il ne persiste qu'un faible abaissement de l'omoplate ou une petite saillie de la clavicule. L'indication consiste à maintenir le bras et l'épaule élevés et de repousser la clavicule par en bas. A cet effet, ce qu'il y a de plus simple, c'est un appareil plâtré avec des bandes qui passent sous le coude ou une écharpe bien rembourrée qui entoure bien le coude et qui est fortement liée au-dessus de l'épaule malade. Pour que l'écharpene puisse pas glisser, on y fixe une bande transversale qui contourne le corps du côté sain ; sur la clavicule on place une compresse large et épaisse, pour qu elle supporte mieux la pression. (J'ai employé avec succès un appareil plâtré portant une fenêtre au niveau de l'acromion, on pouvait ainsi surveiller la position des os et augmenter l'effet de l'appareil en introduisant de la ouate.)

Évidemment, il faut modifier l'appareil et la position du bras, selon les exigences du cas particulier (voy. p. 641). Dans un cas observé par Malgaigne, l'abduction du bras s'est montrée avantageuse ; des essais sur le cadavre ont donné le même résultat. Selon les circonstances, on sera peut-être obligé de faire construire pour ces cas des appareils particuliers à pelote, etc.

La luxgtion de l'omoplate par on haut, dans laquelle l'acromion se

trouve placé au-dessus de l'extrémité de la clavicule, se rencontre trèsrarement. Un coup porté sur la face externe de la clavicule, pendant que l'omoplate est fixé par les muscles, pourrait quelquefois donner naissance à cette espèce de luxation. — Dans cette luxation, on a employé également le coussin axillaire pour maintenir l'épaule^ autant que possible, après la réduction.

Position vicieuse de Vomnplalc. — Outre la luxation de l'omoplate et les fractures de la clavicule, il existe encore un grand nombre de causes pathologiques qui peuvent amener une position vicieuse de 1 omoplate. Parmi ces causes, nous citerons avant tout les déviations de la colonne vertébrale. A la suite de ces déviations, d'un côté, la posisiUon des muscles qui soutiennent l'omoplate est changée; d'un autre côté, la forme du thorax lui-même est modifiée, forme d'où dépend la position de l'omoplate (comparez, p. 271).

Certaines positions anormales de l'omoplate sont déterminées par des paralysies musculaires. C'est ainsi qu'on voit, par exemple, après la paralysie des muscles antérieurs de l'omoplate, surtout du grand dentelé, le trapèze et l'angulaire de l'omoplate prendre le dessus et l'omoplate s'élever en présentant une saillie considérable de son angle inférieur.

On sait que î 'omoplate prend une part considérable au mouvement d élévation du bras ; dans ces cas, son angle inférieur se tourne en dehors. Si donc le mouvement dans l'articulation de l'épaule est empêché, par exemple par des adhérences entre les surfaces articulaires, le malade soulève davantage l'omoplate; cet os devient dans ces circonstances d'autant plus mobile, et cette plus grande mobilité de l'omoplate remplace jusqu'à un certain point la fonction de l'articulation de l'épaule.

Fractures de V omoplate. — Lorsque la partie la plus antérieure de Vacromion se brise, le raccourcissement du deltoïde ou le poids du bras peut maintenir les fragments séparés. Pour les rapprocher, il faut mettre le deltoïde dans le relâchement et soulever le bras. On place, par conséquent, «n large coussin dans l'aisselle et l'on met le bras dans Tabduction , ou bien on le pousse en haut par une écharpe. Ordinairement la réunion ne se fait qu'à l'aide d'un tissu fibreux.

Les fractures du col de Vomoplate ou de l'apophyse coracoïde, ou bien le décollement du bord articulaire, ne s'observent que rarement. Le diagnostic de ces lésions est ordinairement trèspeu sûr ; on peut facilement les confondre avec une fracture du col de l'humérus ou avec la luxation de l'épaule. Il n'y a pas lieu d'appliquer des appareils spéciaux pour ces cas : on sera obligé de se contenter d'envelopper l'articulation, de soulever le bras par une écharpe ou de placer un coussin dans l'aisselle. Les

EXTRÉMITÉ SU^ÊI\ÎËURE. 647

friictares de la partie plate de l'omoplate, surtout la séparation transversale de l'angle inférieur, sont souvent faciles à reconnaître, à cause de la grande mobilité de cet os. Ces lésions n'exigent pas de traitement particulier, car elles guérissent par les seuls efforts de la nature. Quant aux plaies par arme à feu, voyez plus bas.

Résections de tomoplaie. - — Les maladies ou les broiements de l'articulation scapulo-humérale dans lesquels on fait la résection de la tête de l'humérus, obligent quelquefois d'enlever également des parties malades de Tomoplate. Une fracture comminutivede Tacromion, accompagnée de lésions de la tête humérale, pourrait indiquer l'ablation avec la scie de l'acromion et de l'extrémité externe de la clavicule, et peut-être l'ablation de toute la portion articulaire de l'omoplate et de l'apophyse coracoïde. Lorsqu'il existe une carie de l'articulation de l'épaule, on est quelquefois dans le cas d'enlever, en même temps que la tête humérale, la cavité glénoïde avec l'ostéotome ou la gouge.

Sur la partie plate de l'omoplate il se développe quelquefois des produits hétérogènes, qui forcent de faire une résection plus ou moins grande. On a entrepris de pareilles extirpations dans les directions les plus différentes, en longueur comme en largeur. En général, il faut les faire précéder d'une incision en T ou«n V. L'os peut en grande partie être enlevé avec l'ostéolome. Si on laisse intacts le muscle sous-scapulaire et l'apophyse coracoïde, on aura moins de crainte à voir se déclarer une hémorragie par les vaisseaux antérieurs; si l'on enlève toute la partie plate de" l'omoplate et qu'on ne laisse que l'acromion (séparé de l'épine de l'omoplate), de même que la partie articulaire de l'omoplate et l'apophyse coracoïde, on n'aura pas à craindre pour le bras des troubles fonctionnels bien importants.

Dans le cas où une balle serait placée derrière l'omoplate, on pourrait peut-être l'éloigner au moyen de la trépanation. En général, les plaies de l'omoplate par arme à feu doivent être abandonnées à elles-mêmes, et lors môme que l'os présente des éclats nombreux, il n'y aura pas lieu de faire une résection, parce que les esquilles tiennent intimement aux muscles et peuvent, par conséquent, continuer de vivre.

L'excision de tout l'omoplate pour cause traumalique devient rarement nécessaire, par la raison que nous venons d'indiquer. Ce n'est peut-être que lorsque le bras est complètement broyé et qu'en même temps l'omoplate est brisé en plusieurs morceaux et

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dénudé sur une grande étendue, qu'il peut être utile d'enlever tout l'omoplate avec le bras. L'indication est autre, lorsqu'il s'agit d'une maladie osseuse. Dans ces cas, on pourrait se voir plutôt dans la nécessité d'enlever tout l'os, pour échapper au danger d'une récidive ; par exemple, lorsqu'un ostéo-sarcome a atteint en même temps l'articulation scapulo-humérale, ou qu'à cause d'un ostéosarcome on a désarticulé le bras et que plus tard la même maladie se développe également sur l'omoplate.

Dans une résection totale de l'omoplate, il faut toujours enlever en même temps l'extrémité de la clavicule. Si on ne le faisait pas, cet os gênerait d'une manière bien désagréable par sa saillie l'opération de même que la cicatrisation. Le mieux est de commencer l'opération par scier la clavicule, de cette façon l'omoplate deviendra plus mobile. — Une incision courbe n'intéressant que la peau, partant du tiers externe de la clavicule, passant sur l'épaule et se dirigeant vers l'angle inférieur de l'omoplate, puis, après avoir scié la clavicule, une incision transversale dirigée vers l'angulaire de l'omoplate, séparation des muscles qui s'attachent au bord postérieur, surtout du grand dentelé, et enfin séparation des parties molles antérieures avec l'extrémité de l'artère sous clavière et de l'artère sous-scapulaire : voilà à peu près le plan d'opération qu'on sera obligé de suivre. — Lorsqu'il s'agit avant tout d'éviter une perte considérable de sang, par exemple, dans l'ablation de l'omoplate avec le bras, il faudrait commencer lopération par la résection de la moitié externe de la clavicule et la ligature de l'artère sous-clavière (ce plan, indiqué par moi, a été exécuté récemment par le professeur Busch).

§ s. — ArticulatiOEi geapuloahuiucrale.

Résection de l'articulation scapulo-humérale. — Désarticulation du bras. — Luxation de l'humérus. — Inflammation de l'articulation scapulo-humérale. — Ankylose de celte articulation.

Résection de l'articulation scapulo-humérale. — On résèque la tête de l'humérus et, s'il est besoin, la cavité glénoïde de l'omoplate, dans les cas de fracture comminutive par arme à feu, ou dans les affections suppuratives,nécrosiques, carieuses des parties articulaires. L'abondante couche musculaire qui recouvre cette articulation favorise beaucoup, dans le cas de suppuration de cet article,

EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE. 6i9

la formation de fusées purulentes et de fistules, qui souvent ne peuvent être guéries que par l'ablation de la tête humérale désorganisée ; de cette façon on donne également au pus un libre écoulement à l'extérieur.

La résection de la tête humérale exige une incision vigoureuse à travers le deltoïde. On choisit ordinairement la partie antérosupérieure de l'article, correspondant à l'intervalle compris entre l'acromion et l'apophyse coracoïde. A cet endroit, la tête articulaire est située le plus superficiellement -, si l'on n'a pas assez de place, on ajoute une incision transversale à travers le deltoïde, le long de l'acromion. La plaie du deltoïde doit être tenue écartée par des crochets mousses, on ouvre ensuite la capsule et on la divise en même temps que les tendons des sus-épineux, sous-épineux et petit rond qui y adhèrent intimement, ainsi que le tendon du sousscapulaire qui se trouve à la partie antérieure. En faisant cette section, il faut diriger le tranchant du couteau perpendiculairement à la surface orbiculaire de la tête de l'humérus, car ce ii'est que dans cette position que les fibres de la capsule et des tendons se laissent diviser rapidement et facilement.

On peut conserver le long chef du biceps en le détachant de sa gouttière entre la grande et la petite tubérosité et en le tirant de côté ; l'opération en devient un peu plus compliquée et dure un peu plus longtemps, cependant elle n'offre pas grande difficulté. Est-il utile de conserver ce tendon? c'est ce dont on doute, et avec raison. 11 se mortifiera et contribuera à entretenir la suppuration plutôt que d'aider aux fonctions du bras.

Dès que la tête articulaire est suffisamment libre et détachée latéralement de la capsule, on la luxe et on la fait proéminer en avant, puis on coupe la capsule en arrière et l'on applique la scie. On enlève, selon les circonstances, une partie plus ou moins grande de la tête ou du col. — En détachant les parties molles derrière l'os, il faut que le couteau suive de très-près le col de T humérus pour ne pas blesser la circonflexe postérieure. — En cas do besoin, on fait encore la résection de la cavité glénoïde, de l'acromion, etc. (La cavité glénoïde est enlevée le plus simplement avec le ciseau.)

Au lieu de l'excision longitudinale, on peut faire également, pour dé-

couviir la tetc articulaire, une incision en T ou une incision à angle

droit, ou une incision transversale le long de l'acromion. Il est plus

avantageux pour la guérison, pour l'écoulement de la suppuration, etc.,

êoO ÉLÉMENTS DE PAÎriOLOÔlË CHIRURGICALE.

d'ajouter à l'exlrémilé supérieure de l'incision longitudinale une petite incision transversale dirigée en arrière, plutôt que de prolonger outre mesure la seclion principale par en bas, — Si l'on ne voulait enlever que la tête articulaire au col anatomique, une simple incision transversale le long de l'àcromion mériterait la préférence.

Si le col de l'humérus est cassé où que la tête soit brisée en éclats par une baîle^ on comprend que cette dernière ne peut pas être luxée aussi facilement que cela se fait sur le cadavre. Il faut alors se servir de longues pinces, semblables aux daviers, pour mieux saisir les parties osseuses à enlever.

Le traitement consécutif de l'excision de la tète humérale consiste à soutenir le bras par un grand coussin qui est fixé avec le bras autour du corps. (Si l'on voulait immobiliser le bras autant que possible, il faudrait construire un coussin avec deux gouttières se réunissant à angle aigu, une pour le thorax et Faulre pour le bras, et fixer convenablement cet appareil au thorax et au bras par des bandes ou des lanières avec boucles. (Gompar. p. 667.)

En général, après la résection de la tête humérale, le bras rend encore d'excellents services, le mouvement d'élévation reste évidemment, dans la généralité des cas, plus ou moins limité.

Désarliculation du bras. — Il est évident qu'on ne fait la désarliculation du bras que lorsque l'amputation dans la continuité de l'humérus, même au-dessus du col chirurgical, n'est plus possible.

Pour éviter une forte hémorrhagie pendant cette désarticulation, on essaye ordinairement de faire comprimer l'artère sousclavière au-dessus de la clavicule; mais, en général, on n'y réussit pas complètement, parce que les mouvements du malade font trop facilement glisser le doigt compresseur. Il ne faut donc pas avoir trop de confiance dans la compression de celle artère ; l'aide doitbien plutôtconcentrer toute son attention àinlroduireses doigts dans la plaie et à comprimer convenablement le vaisseau au bon moment, c'est-à-dire immédiatement avant que les derniers coups de couteau divisent i'axillaire. L'artère est si forte et la pression du sang si considérable, qu'on re peut pas la laisser saigner un seul instant sans avoir à craindre une perle de sang dangereuse.

Le procédé ovalaire a l'avantage de laisser une petite plaie facile à réunir et d'être facile à exécuter avec tout bistouri un peu fort, pour peu qu'on connaisse la disposition anatomique de l'arti-

culation. Le mieux est de faire parlir rincision de l'angle coracoacromial, comaie pour la résection de la tête humérale. Une incision vigoureuse qu'on prolonge à droite et à gauche, lorsqu'on est arrivé au-dessous de l'articulation, divise le deltoïde. L'articulation est ouverte et la capsule est divisée tout autour du col, ensuile on coupe également en arrière la peau et les parties molles, en réservant toutefois la région de l'artère pour la fin.

Si l'on veut opérer par le procédé à lambeau, nous recomjTlaadons encore l'angle coraco-acromial comme p.oint de départ de l'incision, parce qu'à cet endroit rarticulalion est le plus accessible et le plus superficielle. On obtient alors un lambeau postéroexterne et un lambeau antéro-interne. Le malade est couché sur le côté, l'opérateur se place devant le malade pour le bras droit et derrière lui pour le bras gauche. Pour former plus facilement le premier lambeau, il faut mettre le bras dans l'abduction, un aide saisit le lambeau et le soulève dès qu'il est formé. Pour ouvrir la capsule articulaire, le bras est tenu en adduction et, s'd est besoin, on lui imprimera un mouvement de roîaiion en avant ou en arrière pour mieux tendre la capsule. Puis on luxe la tête articulaire en dehors en tirant directement sur la partie supérieure eten ramenant le coude en dedans et en avant, et le couteau glisse derrière la tête. Lorsque le couteau estarrivéau col delà tête articulaire et qu'on est sur le point de former le lambeau inSerne, un aide introduit dans la plaie un ou les deux pouces pour comprimer i'axillaire avant qu'elle soit coupée. Il vaut mieux faire le lambeau antérieur un peu long, parce que cela facilite l'héinostase et que la peau de la région axillBire, à raison de son élasticité, possède une grande tendance à se rétracter et à laisser la plaie béante.

L'axillaire sera liée immédiatement, de même que les deux circonflexes qui sont coupées à proximité de leur origine. Dans le procédé ovalaire, la plaie peut être réunie sous forme d'une ligne. Dans le procédé à lambeau, il est égalem.ent bon de réunir la partie supérieure de la plaie par des points de suture; la partie inférieure, qui d'ordinaire est très-irrégulière à cause de la rétraction de la peau, est abandonnée à la rétraction cicatricielle.

On a invente un grand nombre de méthodes et de procédés pour k désarticulation de l'humérus^ qu'il est complètement superflu de connaître lorsqu'on possède l'anatomie chiruigicale de l'arliculation. Du reste, dans la pratique, oa ne pourra pas opérer d'après la niétliode étudiée, mais il faudra modifier le procédé d'après les indications du cas individuel. Par exemple^ lorsque l'iuunérus est enlevé par un bon-

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let ou fracassé, l'opérateur manque du levier avec lequel il aurait luxé, tourné et dévié la tête articulaire. Dans ces cas, il faudra aussi se servir d'un davier ou d'un instrument semblable pour pouvoir diriger l'os. — Si l'on a affaire à un grand ostéo-sarcome du bras, il est quelquefois impossible de faire un lambeau régulier ; dans ces cas, on disséquera la peau et, avec un bistouri convexe ordinaire, on ouvrira l'articulation et l'on divisera les tissus.

Il importe peu qu'on forme les lambeaux par Iransfixion ou en coupant les tissus de dehors en dedans ; ce dernier moyen présente de l'avantage en ce qu'on n'est pas obligé de retourner le couteau pour diviser l'articulation, mais que tout va d'un trait. Chez un malade remuant ou mal chloroformé, l'incision par en dehors doit être plus facile, parce que la ponction exacte le long de l'articulation est rendue difficile par les mouvements spasmodiques.

Lorsqu'on veut ouvrir l'articulation, il est très-avantageux de présenter le couteau perpendiculairement à la surface orbiculaire de la tête de l'humérus ; la plaie de la capsule s'écarte alors immédiatement et l'on peut éloigner la tête de la cavité glénoïde en tirant un peu sur le bras. — Lorsque le bras est lourd, gonflé^ ou que le sujet est très-robuste et bien musclé, l'opérateur ne pourra pas tenir lui-même le bras, mais devra l'abandonner à un aide. Il est, du reste^ avantageux que l'opérateur ait sa main gauche libre pour pouvoir s'aider par le toucher ou pour saisir la tète articulaire vers la fin de l'opération, etc.

Luxation du bras. — La luxation du bras est la plus fréquente de toutes les luxations ; on comprend cela facilement, lorsqu'on fait attention à la position libi^e et à la mobilité de l'articulation scapulo-humérale. Le déplacement de l'humérus vers en haut n'est pas possible, à moins que i'acromion ou l'apophyse coracoïde ait été préalablement brisé et poussé de côté. De même la luxation en haut et en avant ou en haut et en arrière ne peut pas se produire, parce que en arrière I'acromion et en avant l'apophyse coracoïde protègent la partie supérieure de l'articulation. Il ne reste donc plus que trois directions : en avant et en bas, sur la partie antérieure de Tomoplale, en arrière et en bas, sur la partie postérieure de cet os, et directement en bas, sur le bord externe de l'omoplate. Quant à ce dernier cas, la position de la tête articulaire exactement sur le bord externe de l'omoplate n'a pas encore été observée ; elle est rendue, du reste, presque impossible par la longue portion du triceps qui se trouve directement au-dessous de la têle. On est, par conséquent, en droit de partager les luxations de l'épaule d'abord en deux classes : déplacement sur le côté anlérieur et déplacement sur le côté postérieur de l'omoplate.

La luxation de l'épnule se proiuit ordinairement de la manière suivante : Sous l'influence d'une élévation forcée et exagérée du bras ou d'un coup sur la région postérieure de l'épaule, il se produit une rupture dans la partie antérieure et inférieure de la capsule articulaire, et la tête glisse alors sur h surface antérieure de l'omoplate, entre cet os et le muscle sous-scapulaire. Il faut distinguer ici différents degrés : 1° la luxation dite incomplète ; il y a encore une portion de la sphère articulaire qui regarde du côté

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de la cavité glénoïde ; 2° position de la tête de l'humérus au-dessous de l'apophyse coracoïde ; dans ce cas, le bord de la cavité articulaire se place dans la rainure qui se trouve entre la tète et la grosse tubérosilé (1); et cette dernière correspond alors à la ca-

(1) Il est illogique, absurde, d'appeler également luxation incomplète ce cas, où la tôte articulaire a cependant abandonné complètement la cavité glénoïde. — Ce que A. Cooper a designé sous le nom de luxation partielle, et d'autres après lui sous le nom de luxation incomplète, est une lésion présumée qui n'a jamais été observée, qui n'existe pas et qui même est tout à fait impossible. D'après ces descriptions, la lêle articulaire luxée serait placée contre le côté externe de l'apophyse coracoïde ; mais comme à l'état normal déjà la tête de Ihumérus est située tout près de la face externe de l'apophyse coracoïde, elle ne peut se déplacer dans cette direction.