ÉLÉMENTS PE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

vilé glénoïde ; 3° luxation de la tête humérale dans la fosse sous-scapulaire, dételle sorte que la grosse tubérosité vient également se placer sur la surface antérieure de Tomoplate; 4*^ luxation par en bas, sur la face antérieure du bord de l'omoplate. Dans ce cas, la tête articulaire est située un peu plus bas que dans les cas précédents et le muscle sous-scapulaire est plus ou moins déchiré. On l'appelle encore luxation dans l'aisselle, et certains chirurgiens ont voulu en faire, à tort, une forme toute spéciale. On peut faci-r lement voir que la luxation dite dans l'aisselle n'est autre chose qu'une luxation entre l'omoplate et le sous-scapulaire, on n'a qu'à examiner quelques pièces préparées, entre autre celle représentée dans la figure 83, et empruntée à A. Coopèr qui la cite comme un exemple de luxation dans l'aisselle. On voit que la tête articulaire est placée évidemment derrière le muscle sousscapulaire déchiré ('!). Ce n'est qu'exceptionnellement que la tête articulaire s'engage à côté du sous-scapulaire (après que son bord a été déchiré) sur la parti§ antérieure du bord de l'omoplate.

La première de ces quatre formes n'a pas encore été positivement constatée par l'autopsie, niais son existence est vraisemblable, parce qu'elle peut être facilement reproduite sur le cadavre et qu'elle peut être considérée comme un faible degré de la deuxième forme. Le mé"

(1) Comparez mon travail sur l'anatomie pathologique des luxations scapuio-humérales dans Ârchiv, fur physiol. Hdilkiindd, 18Û2. Les préparations qu'oa trouve dans les musées, et j'en ai vu près de cent en différents endroits, parlent en faveur de l'opinion de Bonn, défendue plus tard par Malgaigne et par rnoi^ c'est-à-dire que ce qu'on a appelé ordinairement luxation dans l'aisselle ou luxation sous le grand pectoral, n'est autre chose qu'une luxation entre l'omoplate et le sousscapulaire (en tant que ce dernier n'est pas déchiré).-— Le professeur Pitha a combattu cette opinion dans Prager Zeiiscbrift, 1850^ volume XWI^ p. 150. 11 décrit une préparation où il existait une déchirure du bord externe du muscle sous-scapulaire et où la tête articulaire était éloignée d'un travers de doigt de l'apophyse coracoïde ; en même temps les insertions du sus et du sous-épineux étaient rompues. Il est de l'opinion que cette lésion se rencontre d'habitude dans les luxations ordinaires de l'humérus, et il considère comme exceplionnel l'état des parties tel qu'on le rencontre sur les préparations de tous les musées. Il me semble que le terme d'exceptionnel est plutôt applicable à cette préparation de Pitha, lorsqu'on compare ce cas unique aux centaines qu'on trouve dans les descriptions et les musées. — Toute cette queiStion en htige, n'a du reste, aucune influence sur la pratique.

canisme des luxations du bras reste, en somme^ le même, que la tête soit poussée plus ou moins loin vers en dedans et en avant. Il existe aussi des cas qui tiennent le milieu entre la deuxième et la troisième ou entre la troisième et la quatrième forme, de sorte que toutes ces formes passent l'une dans l'autre. De même la tête articulaire peut se trouver plus ou moins bas. Si elle descend un peu bas, cas où le bord du sous-scapulaire se déchire pour ainsi dire toujours, nous avons la transition à la quatrième forme, qui, à ce qu'il paraît^ est très-rare, et dans laquelle l'humérus est placé entre le muscle sous-sçapulaire et le triceps sur le côté antérieur du bord de l'omoplate,

La déchirure de la capsule doit être d'autant plus grande que le déplacement de la tête humérale est plus considérable ; si le déplacement va jusque dans la fosse sous-scapulaire, ou très-loin vers en bas jusqu'au bord antérieur de l'omioplate, il faut qu'il y ait arrachement complet ou presque complet de la capsule. Il arrive assez souvent que lorsque la capsule est ariachée de la tête articulaire, elle détache une partie de l'os ; on a déjà trouvé assez souvent dans les luxations scapulo-humiérales que la grosse tubérosité était enlevée. Les forts tendons qui s'insèrent avec la capsule à la grosse tubérosité (tendons du sus-épineux, du sous-épineux, du petit rond) souvent arrachent cette tubérosité en entier ou en partie, plutôt que de se déchirer eux-mêmes.

Selon la position de l'os, les muscles et la partie intacte du ligament capsulaire subissent une tension ou un tiraillement, et d'après cette tension des parties se modifie la rotalion ou Vabdiiclion du b>as. Si la partie postérieure de la capsule reste intacte ou si les muscles situés en arrière (sous-épineux, petit rond) se tendent, le bras luxé subit un mouvement de rotalion en dehors ; mais si la partie supérieure de la capsule et leg muscles supérieurs, p^r exemple le long chef du biceps, restent in^ tacts (ce qu'on rencontre principalement lorsque le bras est luxé en bas plutôt qu'en avant et en dedans), il faut s'attendre à l'abduction par suite de la tension de ces parties.

Il est évident que la position de tous les muscles qui entourent l'articulation est modifiée par la luxation ; la modification la plus remarquable, c'est celle du biceps et du sus-épineux en cas de luxation de l'humérus dans la fosse sous-scapulaire. Le long chef du biceps suit l'humérus ; il passe avec lui au-dessous du court chef et arrive à son côté interne, de sorte que ces deux parties musculaires se croisent. Le susépineux peut être tellement dévié, qu'il s'enroule autour de l'apophyse coracoïde, comme autour d'une poulie. — Souvent les muscles se déchirent, surtout la partie externe et inférieure du sous-scapulaire, de sorte que la tête articulaire n'est plus couverte ou ne Test qu'incomplètement par ce muscle. — Il est rare que des vaisseaux ou des nerfs soient lésés; la paralysie de quelques muscles ou de quelques doigts, qui s observe quelquefois après les luxations, doit être rapportée plutôt à la compression;, au tiraillement et à l'inflammation des nerfs qu'à leur déchirure.

656 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CniRURGICàLE.

La luxation de l'humérus en arrière, entre 1 omoplate et le sousépineux, s'observe rarement. Elle doit se produire principalement à la suite d'une rotation forcée en dedans, le bras étant levé, ou à la suite d'un coup violent qui vient frapper l'épaule en avant. Ordinairement la têtearticulaire prend uneposilion telle que la rainure située entre elle et la petite tubérosité vient se placer sur le bord de la cavité glénoïde. Par suite de la tension des parties antérieures et supérieures delà capsule ou des muscles, le bras subit un mouvement de rotation en dedans et est placé dans l'abduction.

Laugier a décrit un cas de luxation en bas et en arrière, où la tête articulaire se trouvait entre le muscle sous-épineux el le petit rond, et Sédillot un cas où la tête articulaire était placée entre le triceps et le petit rond.

Dans la luxation ordinaire de la tête humérale sur la face antérieure de l'omoplate, il faut bien distinguer, comme dans la plupart des luxations, la position pr/m(f/ue d'avec la position consécutive du membre luxé. La luxation se produit, au moins dans beaucoup de cas, lorsque le bras est fortement élevé^ et la tète sort de l'articulation en glissant de haut en bas. Or le bras ne reste presque jamais dans cette position élevée, mais il retombe ou est rapproché volontairement du corps, la tête articulaire décrit alors un arc assez considérable autour de son axe transversal; souventelle s'enfonce encore davantage entre l'omoplate et le sous-scapulaire par les secousses qu'elle éprouve dans cette descente du l3ras. C'est ainsi que se produisent des déplacements secondaires. Du reste, il est hors de doute que certaines luxations de l'épaule se produisent sans élévation du bras, c'est-à-dire par impulsion directe sur la région postérieure de l'articulation ; dans ces dernières, il ne peut être question de déplacement secondaire.

On reconnaît la luxation scapulo-humérale à la déformation de l'épaule et au changement de position du membre luxé , mais principalement à l'absence de mouvements libres, ce dernier signe est surtout important lorsque le membre est gonflé. Plus la tête humérale s'est avancée en avant et en dedans ou en bas, plus on verra et l'on sentira un vide au-dessous de l'acromion. Au-dessous de l'apophyse coracoïde et dansl'aisselle on perçoit la saillie de la tête, et cette saillie est le plus prononcée lorsque la tête articulaire repose sur le bord antérieur de la cavité glénoïde ; elle l'est moins lorsque la tète s'enfonce jusque dans la fosse sous-scapulaire. Le

bras, mesuré à partir de l'acromion, est plus long lorsqu'il est ramené dans l'adduction, car la léte articulaire est située plus bas que dans la position normale; mais si Ton place le bras dans l'ab duction, il paraît raccourci, parce qu'il a glissé en même temps en dedans. Du reste, ces mensurations fournissent des données peu certaines, parce que l'omopiale, par suite de ses changements de position, n'offre pas de point assez fixe.

On sent dans l'aisselle l'os qui proémine ; si l'on élève un peu le bras et qu'on le porte dans l'abduction, on sent la tête encore plus distinctement; souvent l'artère est repoussée en avant et ses pulsations s'y perçoivent d'une manière beaucoup plus distincte. Le bras a souvent subi un mouvement de ^o^a^/o?^ sensible, de sorte que l'épitroehlée, au lieu de regarder en arrière et en dedans, est tournée directement en dedans ou même un peu en avant. On rencontre ordinairement une légère abduction du bras ; l'abduction et la rotation dépendent principalement, comme le prouvent les expériences sur le cadavre, de la partie encore conservée du ligament capsulaire. Les mouvements du membre, surtout l'élévation du bras en avant et la rotation, sont empêchés et douloureux.

Lorsque le gonflement est considérable on peut facilement confondre la luxation du bras avec une simple contusion ; mais dans les contusions, les mouvements de rotation ne sont pas gênés. On confond plus aisément encore la luxation avec une fracture de la tète articulaire (voy. p. 665) ou de la partie articulaire de l'omoplate, et les cas où il existe en même temps une luxation et une fracture (par exemple, du bord de la cavité glénoïde) sont particulièrement difficiles.

La luxation de l'humérus en arrière, au-dessous du sous-épineux, est tout à fait analogue, sous le rapport du diagnostic, à la luxation en avant, au-dessous du sous-scapulaire. On la reconnaît à la saillie en arrière, à la dépression sous l'acromion, à la rotation du bras en dedans, à l'allongement du membre, etc.

Les modificaiions qui se présentent après la non-réduction d'une luxation ont été particulièrement étudiées sur cette articulation. Le sang épanché se résorbe bientôt -, il survient une inllammation le plus souvent légère, une exsudation de lymphe plastique et une agglutinalion des parties entre elles. Dans la deuxième semaine commence la transformation fibreuse des adhérences. — Le cartilage articulaire disparaît d'abord aux endroits qui sont exposés à une pression, de môme qu'à ceux où se eouI formées des adhérences plastiques. — Là oîi la tète ar-

ticulaire se meut sur l'os, elle s'use ; ainsi, pour la luxation sur le bord articulaire, ce point se trouve principalement daiis la rainure du col anatomique et dans son voisinage. Voilà pourquoi, dans ce dernier genre de luxation, la nouvelle articulation prend la forme d'une charnière, et la tête de l'humérus se creuse d'ime gouttière qui se meut sur la saillie, constituée par le bord de la cavité glénoïde. Dans beaucoup de cas, l'humérus s'use aussi contre l'apophyse coracoïde, la partie supérieure de la tête est en contact avec cette dernière et les deux parties osseuses s'accomm.odent réciproquement. Sur les côtés, où les parties osseuses sont libres, il se fait une végétation de substance osseuse, surtout sur le bord de la nouvelle cavité articulaire, dans l'ancienne cavité articulaire et sur les parties libres de la tête humérale. Lorsque cette dernière s'est placée dans la fosse sous-scapulaire, il se forme sur l'omoplate une cavité large et peu profonde, mais qui est constituée plutôt par les végétations osseuses sur le bord que par la disparition de l'ancien tissu osseux.

Ces changements secondaires se modifient selon que la capsule et les muscles ont subi des déchirures plus ou moins considérables et probablement aussi selon que le membre a été maintenu longtemps dans l'immobilité ou que le malade s'en est servi bientôt. Lorsque la tête articulaire est restée couverte des débris de l'ancienne capsule, ou lorsque autour d'elle il s'est formé dans le tissu cellulaire et musculaire environnant une nouvelle surface lisse, de nature séreuse, de sorte que ces tissus peuvent glisser facilement sur elle, on voit, en général^ la substance cartilagineuse ne pas se résorber. Plus la nouvelle cavité articulaire est éloignée de l'ancienne, plus la déchirure du ligament capsulaire est considérable, moins on verra l'ancienne cavité articulaire rester en communication avec la nouvelle ; l'ancienne cavité articulaire se ratatinera et se comblera, la nouvelle articulation manquera peut-être de synovie, et sa mobilité sera d'autant moins parfaite. L'ancienne cavité glénoïde sera tantôt remplie par la grande tubérosité (lorsque la luxation s'est faite sur le bord de cette cavité), tantôt elle sera recouverte par les muscles sous-épineux et petit rond tendus (principalement lorsque la tête est logée bien avant dans la fosse sous-scapulaire), tantôt enfin la cavité articulaire disparaîtra, en grande partie sous l'influence d'une végétation osseuse, du ratatinement des restes de la capsule et de l'adhérence de l'ancienne membrane synoviale. Ordinairement, on y trouve toujours encore une petite quantité de synovie. — Par suite de la mobilité plus grande de l'omoplate, de même que par l'accommodation successive de? différentes parties articulaires, le bras luxé peut souvent rendre au malade des services assez considérables.

Réduction des luxations de Vhumérus. -— Comme la luxation de l'humérus se produit en général le bras étant levé, il paraît le plus naturel et le plus simple d'essayer également la réduction dans celte position du membre. Elle réussit dans la grande

majorité des cas sans difficulté, dès qu'on soulève le bras, qu'on exerce une traction sur lui, en même temps qu'on lui fait subir un mouvement de rotation en dedans. Quelquefois il est utile de soulever le bras d'abord en arrière ; ce sont peut-être les cas où une élévation forcée du bras en arrière a donné lieu à la luxation. Dans certains cas il suffit, pour réduire le bras, de le tirer légèrement en bas ; c'est ce qui doit arriver de préférence lorsque le bras a quitté l'articulation dans la position d'adduction. Lorsque la tête humérale est déplacée beaucoup en dedans, on est quelquefois obligé de ramener cet os autour de l'apophyso coracoïde ; il faut donc d'abord tirer le bras un peu en dehors et en bas, et !ie l'élever qu'après.

J'ai observé une série de cas où il fallait faire l'abduction dans un angle déterminé pour arriver à réduire l'os. Par exemple, en soulevant le bras au-dessus de la ligne horizontale, en même temps qu'on faisait la rotation, on n'arrivait à aucun résultat; par contre, la rotation dans la ligne horizontale ou quelques degrés au-dessous faisait rentrer immé^ diatement la tête. Pour se rendre compte de celte différence, on peut admettre qu'au moment de la luxation, le bras formait un certain an^le d'abduction dans le premier cas, et dans le second un autre angle; car il est évident que la réduction se fait le plus facilement lorsque le bras se trouve dans le même angle sous lequel la luxation s'est produite.

Lorsque les contractions involontaires des muscles s'opposent à la rédaction, on peut se faciliter les manœuvres par l'emploi du chloroforme. Mais l'obstacle principal à la réduction ne réside pas, comme on l'admettait autrefois, dans la tension spasmodique des muscles, mais dans le fait qu'on ne connaît pas toujours pendant les essais de réduction, la position et la direction dans lesquelles les saillies osseuses et les restes de la capsule articulaire s'opposent à la réduction, ni celles qui permettent la réduction. Il importe avant tout do trouver la direction et la position dans lesquelles la tête articulaire trouve assez de place pour pouvoir repas-er par-dessus le rebord articulaire et par l'ouverture de la capsule. Dans les expériences sur le cadavre on reconnaît facilement, comment on évite heureusement un obstacle qui paraissait insurmontable, dès que, par l'élévation et la rotation du bras, on fait cesser la tension violente de la capsule et limmobilité de la tête articulaire qui en est la conséquence.

Le poids du tronc, lorsque le malade est couché , constitue la contre-extension la plus simple et la plus commode; le chirurgien

saisit le bras luxé par le coude et l'attire en dehors, avec l'autre main il prend l'avant-bras fléchi à angle droit, et s'en sert pour exécuter les mouvements de rotation. L'angle sous lequel on fait l'extension peut être modifié selon les besoins. On peut aussi faire d'une main l'extension et, de l'autre, la contre-extension ou la coaptation dans l'aisselle.

On a également recommandé beaucoup une méthode qui consiste à pousser la tête articulaire en haut par un mécanisme de levier, en tenant la main près du col chirurgical et en s'en servant comme point d'appui pour le levier ; on a vanté aussi la pression directe sur la lête luxée par la main ou les pouces, le talon (d'après A. Cooper), etc. — |De nos jours, on a recommandé de nouveau la rotation en dehors^ comme moyen très-efficace pour la réduction de pareilles luxations (Schinzinger). Je crois que cette méthode n'estjuste jusqu'à un certain point, que parce que, en général, la tête devient plus libre par des mouvements de rotation. Ce qui la réduit en réalité, c'est évidemment la rotation en dedans ; pour le comprendre^ on n'a qu'à regarder un squelette. Schinzinger fait d'abord la rotation en dehors et puis la rotation en dedans ; la première n'est donc qu'un acte préparatoire. Mais il est clair qu'on ne peut faire une rotation étendue en dedans que lorsqu'on a placé le bras dans la rotation en dehors. Il est évident^ d'un autre côté, qu'on fait des mouvements rotatoires multiples, si la réduction ne suit pas la première rotation. Cependant il n'est pas permis d'user dans ces mouvements de rotation de trop de force, mais surtout il faut éviter d'aller par secousse ; on a déjà produit plusieurs fois de cette façon la fracture du col de l'humérus.

Il n'y a lieu d'employer la moufle que dans les luxations anciennes et, même dans ces cas, cela ne doit se faire que d'une manière trèsexceptionnelle. Si l'on emploie le chloroforme, on n'a pas même besoin d'un aide. J'ai réduit plusieurs luxations datant de six, sept, huit et neuf semaines, sans aides pour faire l'extension, et sans moufle, uniquement par la rotation en dedans, le bras étant attiré en dehors.

Si l'on veut pourtant employer la moufle ou le cabestan (Schneider- Menel), le malade est placé, assis ou couché, entre deux poteaux, dont l'un sert à la contre-extension et l'autre à l'extension, Comme point d'application de la contre-extension, on a la région acromiale et axillaire ; si l'on retient l'omoplate par ces deux côtés (au moyen de lacs ou do ceintures rembourrés), on peut facilement donnera la contre-extension la solidité suffisante. Le point d'application de l'extension sera le poignet ou le coude ; l'extension sur le coude présente l'avantage de pouvoir flécliir l'avant-bras sur le bras et de mettre ainsi le biceps dans le relâchement, mais surtout de pouvoir se servir de l'avant-bras fléchi, comme d'un levier, pour exécuter facilement une vigoureuse rotation du bras. La saillie de l'épilrochlée s'oppose au glissement du lac extenseur.

On peut obtenir avec ces machines une augmentation considérable de la force de traction : mais cette extension trop forte a bien souvent donné lieu à des accidents, surtout à la rupture de l'artère axillaire. Même l'usage d'un dynanomètre ne garantit pas contre de pareils malheurs, comme l'expérience nous l'apprend.

La luxation en arrière doit être traitée d'une manière tout à fait analogue à la luxation en avant ; il faut élever le bras, tirer dessus, lui imprimer un mouvement de rotation en dehors, et quelquefois aussi aider à la réduction en repoussant directement la tête d'arrière en avant.

Lorsque le bras est réduit, on le place dans une écharpe. Dès que la première inflammation est passée, le malade doit mouvoir un peu le bras; mais, pendant assez longtemps, il faut qu'il évite tout mouvement forcé et surtout l'élévation du bras qui pourrait troubler la cicatrisation de la capsule déchirée.— Si la réduction n'est faite que longtemps après la luxation, ou si bientôt après la réduction le malade exécute de nouveau des mouvements forcés et étendus, il persiste assez souvent une cicatrisation incomplète du ligament capsulaire avec dilatation de la capsule, ce qui entraîne une forte prédisposition à une nouvelle luxation ; pour la produire, il suffit souvent d'élever le bras par le deltoïde (1).

Les luxations anciennes des bras peuvent quelquefois encore être réduites même après plusieurs mois. Les difficultés de la réduction sont évidemment augmentées dans ces cas par le raccourcissement des muscles et les adhérences contractées entre les diverses parties. — Plus la quantité de tissa fibreux, formé par l'intlammalion, est considérable, plus la réduction sera difficile. Si la déchirure de la capsule s'est fortement rétrécieet presque cicatrisée, la réduction ne sera presque plus possible ; la tête chassera peut-être l'ancienne capsule devant elle et la pressera contre la cavité articulaire, mais elle aura de la peine à y rentrer. — Pendant les essais de réduction, il faut se garder d'employer trop de force, parce qu'on pourrait arracher les

(1) Il existe probablement dans chaque petite ville des individus atteints de cette disposition à la luxation. Il est remarquable que jamais on n'ait encore ]iublié l'état anatomique d'une pareille articulation Dans mon travail de '18/i2, j'ai avancé la supposition que, chez certains individus, il pourrait bien exister une communication plus considérable entre la bourse muqueuse du sous-scapulaire et la cavité articulaire.

nerfg et les artères ou les veines; il faut donc faire attention à ce que Textension ne se fasse pas par secousses, mais lentement et uniformément. — Avant la réduction, on peut essayer de distendre ou de déchirer les parties fibreuses nouvellement formées par deg mouvements de rotation et d'abduction, etc., multipliés.

Dans le but de réduire d'anciennes luxations, on a fait quelquefois des sections tendineuses sur les muscles de cette articulation ; Venpérience n'a pas encore prouvé d'une manière suffisante leur nécessité ou leur utilité. Un cas très- remarquable de réduction d'une luxation humérale datant de deux ans, par des extensions répétées et par quelques incisions sous-cutanées des tendons ou des ligaments, a été communiqué par Simon^ dans Prager Zeitschrift, 1852, vol. 35,

Il ne sera pas permis d'entreprendre une résection pour remédier à une luxation ancienne. Les malades ne sont pas assez incommodés par la luxation de l'épaule pour qu'on puisse se permettre de réséquer la tête qui se trouve dans l'aisselle, opération qui^ dans ces circoU' glanées, est d'ailleurs très-difiicile.

h'à luxation spontanée ne s'observe que rarement dans l'articulation de l'épaule ; elle peut reconnaître pour cause une destruction suppurative de la capsule, l'allongement de la capsule, par exemple après un épanchement séreux, et l'usure des surfaces articulaires. Une luxation spontanée incomplète, une légère descente de la tête avec saillie de l'acromion s'observe encore assez souvent^ par exemple après une forte hémorrhagie ou dans Thydropisie de cette articulation^ le plus ordinairement dans la nécrose de l'humérus à proximité de l'articulation. Les ligaments anormalement allongés se raccourcissent d'ordinaire après la guérison de la nécrose. — I^orsque la tête arliculaire a disparu en grande partie par l'usure, l'acromion fait une saillie aussi prononcée qu'après une luxation; il ne faut pas se laisser tromper par ce signe et diagnostiquer une luxation.

Les quelques cas de luxation congénilale de l'épaule qui ont été décrits par les auteurs doivent être attribués peut-être à des exsudais hydropiques pendant la vie inlra-utérine,

Inflanimalion, etc., de VarUculation de répaule, — L'articu^ iation de l'épaule est exposée aux mêmes processus morbides que d'autres articulations, cependant, si l'on excepte le rhumatisme, on la voit assez rarement atteinte de maladies.

Les règles du traitement n'ont rien de particulier dans ce cas. Pour assurer une position tranquille à l'articulation, le mieux est d'employer un coussin fixé au thorax et de faire mettre le bras dans une écharpe. Un bandage plâtré peut également rendre de bons services.

On observe quelquefois, à la suite de contusions, un épanche-^ ment sanguin qui peut se compliquer avec une exsudation sé^ reuse; on reconnaît l'épanchement principalement à la forme ronde que prend l'épaule, mais seulement au-dessous de l'acro-^ mion. (Une contusion de la région acromiale eîle-même donnerait plutôt une forme arrondie à la région acromiale supérieure.)

Vexsudalion séreuse (hydropisie articulaire) ne s'observe que rarement d'une manière très-prononcée. Cette articulation est si exactement entourée de toute part par les muscles et les tendons, et la capsule en est tellement renforcée, que le développement d'un exsudât hydropique doit s'y faire plus difficilement, et s'il existait, ces mêmes conditions en rendraient le diagnostic trèsobscur. Si l'articulation est relâchée par une pareille exsudation, la léte articulaire peut descendre le long de la cavité glénoïde, et i! se produira une espèce de luxation spontanée incomplète. Cette même espèce de descente se montre à la suite de la paralysie des muscles de l'épaule sous l'intluence du poids du bras.

En cas cïexsudation purulente dans l'articulation de l'épaule , on ne peut pas porter de prime abord un pronostic fâcheux. Même l'exsudation pyohémique a souvent guéri sans ankylose. Si la capsule articulaire est rompue par le pus, on observe, il est vrai, des fusées purulentes dans différentes directions : vers la région profonde de l'aisselie ou entre l'omoplate et le muscle sous-scapulaire (grâce à la bourse muqueuse qui communique avec l'articulation), ou vers la face postérieure de l'omoplate, ou le long du biceps ou du triceps. De pareilles fusées purulentes et le danger d'une fièvre hectique peuvent faire sérieusement penser à. la résection. Voilà pourquoi il faut faire immédiatement la résection, lorsque des projectiles de guerre ont donné lieu à des fractures multiples de l'articulation. De même, lorsque la fonte suppurée des Hgamenls articulaires conduit à la luxation spontanée complète, on ne pourra guère éviter la résection.

L'wsure, c'est-à-dire la disparition lente de l'os après la perte de sa couche cartilagineuse protectrice, s'observe d'une manière parfaite dans l'articulation de l'épaule après les processus intlammatoires les plus divers; il n'y a pas lieu de s'en étonner , parce que cette articulation est soumise à des mouvements très-fréquents. On possède des préparations où toute la tète a disparu par l'usure, La surface articulaire de l'omoplate est ordinairement usée dans ces cas à la partie antérieure et la tête se porte alors en avant et en dedaus. Ce cas a une grande ressemblance

avec une ancienne luxation traumatique et ne peut souvent en être distingué que par les données anamnestiques.

Ankylose de f articulation de t épaule. — La roideur de l'articulation de l'épaule ne dépend quelquefois que de légères adhérences ou du raccourcissements de tissus, qui peuvent être facilement vaincus pendant l'anesthésie. Comme on ne peut guère appliquer des appareils orthopédiques sur le thorax ou sur l'omoplale, les mouvements forcés constituent presque la seule ressource dans ces cas. Ce procédé consiste simplement à soulever, tourner, etc.^ le bras, tandis qu'un aide fixe l'épaule. — Par des mouvements passifs souvent répétés, par des exercices assidus (par exemple, avec un poids passantautour d'une poulie), par l'électricité en cas d'alrophie du muscle deltoïde, on peut rétablir un certain nombre d'épaules roides. Cependant, beaucoup d'ankyloses de l'épaule ne peuvent plus être guéries, parce que le cartilage a disparu. Dans la plupart des cas de ce genre on peut bien imprimer au membre des mouvements plus ou moins étendus pendant le sommeil chloroformique, mais on n'arrive pas à une guérison véritable de la roideur, parce que les surfaces rugueuses de l'os et la capsule atrophiée, raccourcie, s'opposent trop au mouvement.

Parmi les causes de la roideur de l'épaule, il faut citer tout particulièrement le maintien trop prolongé du bras dans une écharpe. II n'est pas rare de rencontrer des personnes, surtout d'im âge avancé, qui, après des fractures de l'avant-bras ou des lésions semblables, même après des contusions légères de l'épaule, conservent une roideur de l'épaule par suite de l'usage prolongé de l'écharpe. Il arrive souvent que de pareilles personnes vont d'un médecin à l'autre, toujours dans l'idée qu'il doit exister une luxation ou une fracture dans l'épaule qui n'aurait pas été remarquée. Pendant qu'un pareil malade était chez moi, j'ai eu la visite du docteur Oesterlen, l'auteur bien connu par ses écrits sur la rupture du cal. En vain, je me suis donné toutes les peines pour découvrir la cause de cette roideur, lorsque mon confrère expérimenté attira mon attention sur une fracture antérieure du radius et sur le rapport si simple entre elle et l'affection de l'épaule.

§ 3. — iSî'as.

Fractures de la tôte articulaire. — Fractures du corps de l'humérus. — Pseudarthrose. — Amputation du bras. — Ligature de la brachiale.

Fraciures de la têle arUculaire de l'humérus. — La plupart des fractures de cette région se rencontrent au col chirurgical.

Cependant la fracture peut aussi suivre la ligne du col anatomique, elle est alors intra-capsulaire et la partie d'os séparée devient un corps étranger, si elle ne se ressoude. Certaines fractures se font presque exactement dans la ligne épiphysaire^ qui tient à peu près le milieu entre le col anatomique et le col chirurgical (1). Mais on comprend facilement que tous les degrés intermédiaires peuvent se présenter dans ces cas. Les fractures de la grosse tubérosité ne sont pas rares pendant les luxations, comme nous l'avons dit, page 655, Quelquefois on a observé également la division de la tète articulaire le long de la gouttière bicipitale, de sorte qu'il existait un fragment antérieur et un fragment postérieur. Lorsque la fracture atteint le tissu spongieux de la tête humérale, il faut toujours s'attendre à des écrasements et à des enfoncements des fragments, comme dans toutes les fractures des os spongieux.

On a vu la fracture du col anatomique se compliquer de luxation, de telle sorte que la tête détachée de l'humérus avait complètement quitté la cavité glénoïde et était venue se loger au-dessous du sous-scapulaire. Dans ces cas, le diagnostic peut devenir excessivement difficile; cependant on peut espérer que la mobilité isolée du bras sans la tête déplacée rendra le diagnostic possible. 11 faudrait imprimer au bras un mouvement d'abduction et de rotation et enfoncer en môme temps la main aussi profondément que possible dans l'aisselle. (Lorsqu'à une ancienne luxation de l'épaule il vient s'ajouter une fracture du col de l'humérus, ou lorsqu'une articulation scapulo-humérale atteinte d'usure vient se compliquer d'une contusion ou d'une fracture, les mêmes difficultés de diagnostic se présentent.)

Souvent les fractures du col de l'humérus ne sontaccompagnées d'aucun déplacement ou seulement d'un faible déplacement; il arrive alors très-facilem.ent que la fracture est méconnue et prise pour une simple contusion. De même la fracture passe aisément inaperçue, lorsque, comme cela arrive assez souvent, l'un des fragments est enfoncé solidement dans l'autre. Une fracture intracapsulaire peut être accompagnée d'une extravasation sanguine considérable dans l'articulation , ou bien un grand exlravasat sous le deltoïde peut couvrir les parties et empêcher de reconnaître l'état réel. Quand le fragment inférieur a subi un fort

(l)La solution de continuité dans la surface cpiphysaire s'observe principalement chez les nouveau-nés, lorsque le bras a subi une torsion pendant la version, le dégagement du bras, etc.

déplacement en dedans, le cas ressemble beaucoup à une luxation.

La distinction d'avec la luxation se base alors sur le raccourcissement du bras, sur l'absence de rotation, sur la moindre proéminence de la partie qui fait saillie dans l'aisselle, sur la moindre dépression en dehors de l'acromion (voy. p. 656). Mais lorsqu'il existe une timiéfaction très-considérable, il n'est pas toujours possible de s'arrêter à un diagnostic positif, et même dans certains cas invétérés on n'est pas en état d'arriver à une entière certitude. La crépitation est un signe trèsincertain, parce qu'on la perçoit également dans un grand nombre de luxations de l'épaule à la suite d'une fracture de la grosse tubérosité. — Il arrive beaucoup plus fréquemment que la fracture soit prise pour une luxation que le contraire ; quelquefois le chirurgien ne s'aperçoit qu'avec la reproduction du déplacement, que ce qu'il avait traité pour une luxation était en réalité une fracture. Yoilà pourquoi Dupuytren avait donné la règle suivante : On portera le membre par les mouvements nécessaires, par l'extension, la coaptation, etc., dans sa position; après sept ou huit heures, on fera une nouvelle visite au malade; si l'on rencontre alors l'épaule de nouveau déformée, on peut être convaincu qu'il s'agit d'une fracture.

La réduction se fait ordinairement par une simple traclion. Si le bras cassé est dans rabduction, il sera utile de faire, outre la traction, un mouvement d'adduction. Si le fragment inférieur est entré dans le deltoïde, ce qu'on reconnaît facilement à la dépression du muscle à l'endroit atteint, il est nécessaire de courber l'os avec force dans la direction opposée pour le dégager. — La tôle détachée a pu tourner autour de son axe transversal, de sorte que sa surface fracturée regarde en dehors ou en dedans , peut-être même en arrière. Dans le cas d'un pareil déplacement du fragment supérieur il faudrait essayer, dans le but de la coaptation, déporter le long fragment dans une position qui répon-r drait au fragment court, et de le repêcher ainsi, s'il est permis de s'exprimer de la sorte. — Dans certains cas, la réduction ne se fait qu'imparfaitement, c'est quand la tête articulaire a perdu tellement sa forme par l'écrasement et l'enfoncement des fragments ou par sa fracture en éclats, que la coaptation complète n'est plus possible.

Dans les cas ordinaires, qui n'entraînent pas deéplacement ou seulement un déplacement insignifiant, il ne faut pas d'autre traitement de cette fracture, qu'une position tranquille du bras sur un coussin qu'on fixe avec le bras autour du corps ; plus tard,

quand le malade se lève, on fixe le bras au thorax et l'on soutient l'avant-bras par une écharpe. Lorsque l'on croit nécessaire d'employer plus de précaution, que l'on veut éviter tout mouvement de rotation de l'articulation scapulo-humérale, il faudra appliquer un appareil plâtré qui enveloppe encore la moitié de l'avantbras et qui entoure l'épaule sous forme d'un spica. — Si le fragment supérieur montre une grande tendance à" se déplacer en dehors, on pourra essayer de fixer le bras dans l'abduction, A cet effet, on se servira de préférence de l'appareil de Mitteldorpf, espèce de plan incliné, consistant en un grand coussin triangulaire qui est placé entre le tronc et le bras modérément fléchi et qui est fixé à ces deux parties. — Les appareils à extension ont été jusqu'à présent rarement appliqués au bras. La sensibilité de la région axillaire doit s'opposer à ce qu'on applique la contre-extension dans cet endroit.

Les fractures compliquées de la tête articulaire, surtout les lé-^ sions par armes à feu, exigent la résection (voy. p. 648),

Fracturées du corps de V humérus. — -Ces fractures appartiennent, sous le rapport du diagnostic et du traitement, aux fractures les plus simples. Si la fracture est oblique, il faut s'attendre à un raccourcissement, en général faible, qui ne peut porter aucun préjudice aux fonctions du bras.

On entoure généralement le bras avec des attelles de longueur et de largeur convenables, l'avant-bras est mis dans une écharpe. Mais l'écharpe ne doit pas être serrée, car elle ferait chevaucher les fragments l'un sur l'autre. Deux attelles, creusées en gouttières, constituent le moyen le plus simple; si l'on se sert d'atlelles droites, il en faut le plus souvent davantage, trois ou quatre. L'attelle interne doit être plus courte que les autres, parce qu'elle est limitée par le creux axillaire et le pli du coude. Pour empêcher les attelles externes de glisser en haut ou en bas, on peut les fixer à un spica ou à une bande quelconque ramenée sur l'épaule. Pour empêcher les fragments osseux de faire saillie d'un côté ou de l'autre, on place une compresse épaisse derrière l'attelle correspondante. On agira d'après les mêmes principes, si l'on applique un appareil amidonné ou plâtré. — Les fractures du bras chez les petits enfants, surtout chez les nouveau -nés après le dégagement forcé des bras, sont enveloppées le plus commodément avec des bandelettes de sparadrap et de petites attelles.

Sur le corps de l'humérus, les fractures obliques avec déplace-

ment sont particulièrement exposées à la formation d'une pseudarthrose^ et cet accident semble survenir surtout lorsque les extrémités pointues des fragments s'enfoncent dans les muscles et s'y réunissent par première intention. Si, par exemple, l'une des pointes osseuses s'engage dans le triceps et l'autre entre le brachial antérieur et le biceps, il peut y avoir une telle interposition de tissu musculaire que la pseudarthrose en est presque une conséquence forcée, si rien n'est fait pour la prévenir. Lorsqu'on observe de pareilles fractures, il faut tout de suite dégager convenablement les fragments et les adapter l'un à l'autre; si, dans une période plus avancée, on a des raisons pour croire à une pareille interposition, il faut disposer l'appareil de telle sorte que les os soient énergiquement pressés l'un contre l'autre pour arriver à l'atrophie complète des parties molles interposées.

Lorsque la fracture de l'humérus tombe dans la région où le nerf radial contourne l'os de très-près, ce nerf peut être blessé ou comprimé, il peut même s'interposer entre les deux fragments ou être enveloppé par le cal. 11 faut, dès le début, ne pas perdre de vue cette complication et tâcher de prévenir, autant que possible, la paralysie de ce nerf important. De nos jours, on a essayé de délivrer le nerf radial emprisonné dans le cal, en enlevant au ciseau le pont osseux qui le recouvrait, et l'on a réussi à guérir la paralysie (Busch, Ollier).

Lorsque le corps de l'humérus est brisé plus bas, à proximité de l'articulation du coude , et que le fragment supérieur s'est déplacé en avant, il ne faut pas confondre la fracture avec une luxation du coude. Les cas de ce genre surtout exigent une réduction exacte. Pour maintenir la bonne position, on se sert d'une compresse épaisse appliquée sur la partie antérieure et recouverte d'une attelle qui s'oppose directement à la saillie du fragment supérieur. Indépendamment de cela, il est bon, dans la plupart des cas, de fixer le bras dans la position coudée, soit à l'aide de l'écharpe, soit, ce qui est plus sûr, au moyen d'un appareil plâtré ou d'une attelle dorsale coudée. Mais si, comme cela se voit par exception, les fragments s'adaptaient mieux dans la position étendue, il faudrait évidemment donner la préférence à cette dernière position.

Les fractures compliquées du bras se traitent souvent de la manière la plus simple ; ainsi il peut suffire de les placer sur une longue gouttière droite (de fil de fer), qui est fixée à l'épaule et au tronc par les liens ou les cravates nécessaires. Lorsque la fracture se

trouve très-haut, il faut donner la préférence à un gros coussin sans attelle. Si la fracture est située près du coude, on préférera une gouttière en fil de fer coudée à angle droit, parce que, dans ces cas, la flexion de l'arliculation du coude est nécessaire. — Le bandage contentif doit être appliqué de telle sorte que tout l'appareil suive les mouvements du tronc. Si l'on négligeait de satisfaire à cette indication, on s'exposerait à voir se produire à chaque moument du thorax un tiraillement ou un frottement dans la plaie.— Dans de certains cas, par exemple lorsqu'il existe une plaie sur le côté externe et postérieur, on se sert le mieux d'un coussin rembourré déforme triangulaire, qui est placé entre le thorax et le bras. Dans ce cas, le malade doit se coucher de préférence sur le côté sain.

Lorsque des pointes osseuses font saillie en dehors de la plaie, on peut se trouver dans la nécessité de les réséquer, et lorsqu'il y a fracture par arme à feu, il faut faire l'extraction immédiatedes esquilles. — A moins qu'il n'existe des lésions trèsgraves des parties molles, des nerfs ou des artères, etc-, il no sera pas permis de faire l'amputation pour une fracture compliquée du bras.

Pseudarlhrose du bras. — Les pseudarthroses sont relativement fréquentes au bras; la cause qui amène le plus sûrement celte complication, c'est-à-dire l'interposition de tissu musculaire entre les surfaces fracturées, a été ciiée page 668. Comme les pseudarthroses troublent à un haut degré les fonctions du membre, il faut arriver en dernier ressort à une opération. On y fait passer un séton ou bien on en fait la résection. L'endroit le plus favorable est l'espace qui se trouve du côté externe entre le biceps et le triceps. Il ne faut pas oublier cependant que, dans cette région, le nerf radial contourne l'os de très-près. On a également eu des succès en forant des trous dans les extrémités des fragments et en y enfonçant des pointes ou des appareils à gritîes. — Quelquefois il suffit de bien appliquer des attelles, ou de se servir, par exemple, d'un cylindre de fer-blanc bien rembourré, pour rendre au bras ses fonctions et pour éviter de cette façon une opération.

Amputalion du bras. — Lorsqu'on a le choix, il faut toujours préférer l'amputation à la désarticulation, et il est plus rationnel de scier l'os, même dans la ligne épiphysaire, plutôt que d'enlever la tête sans nécessité. — Si, à l'extrémité inférieure du bras,ona le choix entre l'amputation immédiatement au-dessus de l'articula-

tion et la désarticulation, il faut encore donner la préférence à l'amputation, parce que cette dernière ne laisse pas une plaie aussi vaste que la désarticulation du coude.

On choisit ordinairement la méthode circulaire, plus rarement celle à lambeau ; si l'on donnait la préférence à cette dernière méthode, le mieux serait de former un lambeau postérieur comprenant le triceps et un lambeau antérieur comprenant les muscles fléchisseurs avec les vaisseaux. L'hémostase est facile ; le doigt d'un aide ou un tourniquet oblitère l'artère brachiale pendant l'opération. — La meilleure position à donner au moignon, c'est de le placer sur un coussin qu'on fixe au tronc par quelques cordons.

Artères du bras.— L'artère brachiale peut être comprimée ou liée avec facilité sur tout son trajet. On la rencontre sur le bord interne du biceps et du coraco-brachial ; le nerf médian et souvent aussi un des nerfs cutanés doivent être écarlés, après la division de la mince aponévrose, pour qu'on puisse voir l'artère. Le nerf médian la recouvre à la partie supérieure du bras ; plus bas il la croise et se place à son côté interne.

Il ne faut pas oublier que l'artère brachiale présente des anomalies, dont la plus importante est sa division prématurée, par exemple, dans l'aisselle, elle s'avance ainsi verslepli du coude en deux troncs. — Parmi les branches de l'artère brachiale, il faut citer Vhumérale profonde qui se dirige en arrière dans le tiers supérieur du bras, et les deux collatérales qui entourent l'articulation du coude. Si on voulait les lier^ il faudrait éviter soigneusement le nerf radiai et le nerf cubital.

§ 4e — Cotadce

Saignée dans le pli du coude. — Blessures de rartère dans le pli dii coude. — Fracture de l'olécrâne, — Fracture des tubérosités du coude. — Fracture de l'apophyse coronoïde. — Fracture de la tête du radius. — Luxation de l'avant-bras. — Luxation du radius. -^— Luxation du cubitus. — Inflammation du coude. — Ankylose. — Résection. — Désarticulation.

Saignée dans le pli du coude. — C'est daiis cette région que sô trouvent les veines, sur lesquelles on fait le plus ordinairement la plilébolomie. En dehors se trouve la veine céphalique, en dedans la basilique, et au milieu entre les deux la médiane qui se divise en médiane céphalique et en médiane basilique. Il existe

EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE. é'tl

dans ces veines de grandes variations tant sous le rapport de la direction qiàe sous celui du volume. Pour la saignée, il faut une veine grosse et superficielle, et ces conditions se rencontrent le plus fréquemment sur la médiane basilique, que sans cela on aimerait à éviter, parce qu'elle est plus ou moins parallèle avec l'artère et n'en est séparée que par l'aponévrose du biceps. L'artère brachiale, de son côté, a souvent dans cette région une disposition anormale; sa division en radiale et cubitale se fait trèsfréquemment le long du bras, et dans ce cas l'artère radiale est plus rapprochée de la veine médiane basilique. Il faut, par conséquent, ne pas négliger de rechercher l'endroit où la pulsation de l'artère se fait sentir, pour qu'on ne s'expose pas à ouvrir en même temps l'artère située derrière la veine, et à donner lieu au développement d'une varice anévrysmale ou d'un anévrysme variqueux, ou bien aussi à un anévrysme ordinaire.

On donne donc généralement la préférence à la veine médiane basilique, parce qu'elle est la plus forte, qu'elle est située le plus superficiellement sous la peau et qu'elle est moins couverte de tissu cellulaire et défibres aponévrotiquesqueles autres veines. L'endroit où l'artère se rapproche le plus de la veine doit être évité; pour cela, on ouvre cette dernière un peu plus bas, là où l'artère pénètre déjà dans la profondeur. On ne peut pas tenir compte des petits filets nerveux qui passent le long des veines ; il n'est pas probable que la blessure d'un semblable petit nerf puisse causer du dommage.

On entoure le bras d'une bande à quelques travers de doigt au-dessus de l'endroit où l'on veut ouvrir la veine, au-dessous on fixe le vaisseau avec le pouce, puis on fait avec la lancette ou le phlébotome une section oblique de la paroi antérieure de la veine Si l'on se sert de la lancette, la division se fait en partie par ponction, en partie par incision. La veine peut échapper à la ponction, alors il faut la faire glisser vers l'ouverture cutanée, ou bien la lancette ne l'a entamée qu'à peine, alors il faut agrandir l'incision.

Le sang peut cesser de couler par différentes raisons î ou bien le bras est trop serré par la bande ou les babils retroussés^ ou bien la bande est appliquée trop lâchement, ou bien la peau a glissé sur la veine, de sorte que le parallélisme entre les ouvertures est détruit, ou bien du tissu graisseux s'est placé dans la plaie, ou bien le malade est pris de faiblesse, d'envie de vonn'r ou d'autres états semblables. — Les frictions sur le bras, les mouvements des muscles digitaux, peuvent fa-

voriser l'écoulement du sang. La plaie de la veine se ferme bientôt par première intention, lorsque le bras est tenu dans le repos pendant quelques heures etqu'on applique une petite compresse fixée par des tours de bande en huit de chiffre. Il n'y a pas d'inconvénient à ce qu'on pique la veine sur la cicatrice, si plus tard on veut faire une autre saignée.

Blessure de l'artère au pli du coude, — Lorsque pendant la saignée l'artère est entamée et qu'on le reconnaît à temps, il friut appliquer un bandage qui comprime l'artère brachiale, dans tout son trajet, et principalement à l'endroit blessé. On met donc sur l'endroit blessé une pelotte de charpie bien serrée, qu'on garantit le mieux contre le déplacement par des bandelettes de diachylon. Le long de l'artère on place une compresse graduée fixée par une bande roulée.— Une division plus large de l'artère, par exemple, à la suite d'un coup de sabre, exige la ligature ; dans ces cas, le mieux est de mettre l'endroit blessé complètement à découvert et d'appliquer une ligature au-dessus et au-dessous de la plaie artérielle. Avant et pendant l'opération, l'artère est comprimée au niveau du bras par un aide ou un tourniquet.

Un anévrysme ou une varice anévrysmale sera îraité au début par un bandage compressif, par le froid, le repo?, la compression digitale de l'artère au bras, l'application d'instrunienis compresseurs au même niveau ; si l'anévrysmie ne guérit pas par ces moyens, on fait la ligature de l'artère brachiale au milieu du bras. L'anévrysme variqueux et la varice anévrysmale peuvent facilement se reproduire à cause des anastomoses inférieures, si l'on se contente de faire une simpie ligature au-dessus do la plaie; il faut donc faire la ligature tant au-dessus qu'au dessous de la communication. Cependant, cette dernière n'est pas toujours possible dans la partie inférieure du pli du coude, parce que l'artère y est située profondément et qu'on se rapproche trop de l'endroit oii elle se divise; dans ces circonstances, il faudrait, donner la préférence à la ligature de la communication entre les deux vaisseaux.

Si l'on veut lier Varière brachiale dans le pli du coude, on doit so rappeler qu'il ne faut pas blesser la veine médiane ni le nerf médian; ensuite, que l'artère se rencontre dans l'angle formé par les deux terminaisons tendineuses du biceps. On la rencontre donc appliquée directement contre le biceps, couverte par l'aponévrose du bras, entourée de deux veines; à quelques lignes plus en dedans se trouve le nerf médian. Pour découvrir l'artère bra-

chiale on n'a donc qu'à divi.-cr, outre la pean, l'aponévrose du bras (el plus bas l'oNponsion fibreuse du biceps).

Fracture de folécrâne. — L'olécrâne ?e brise ordinairement à sa base, rarement à la pointe. Tantôt l'olécrâne se déplace considérablement en haut, tantôt l'espace compris entre les fragments est petit; cette différence dépend principalement delà déchirure des fibres tendineuses, qui s'étendent des deux côtés de l'olécrâne à la capsule arliculaire et à l'aponévrose del'avantbras. ■ — En fléchissant l'avant-bras sur le bras, on reconnaît la fracture par l'écartement des fragments. Par des mouvements de latéralité on constate la mobilité delà partie osseuse détachée, — En étendant le bras et en repoussant l'olécrâne en bas avec les doigts, on remet en conlact les extrémités brisées. Pour les maintenir autant que possible dans cette position, on place sur la partie antérieure du bras une petite attelle dans le but d'empêcher le bras de se plier. Cette attelle est la chose principale; outre cela, on peut encore chercher à maintenir l'olécrâne en bas, soit par des bandelettes desparadrap, soit par un bandage unissant ou en huit de chiffre. Un appareil plâtré rend évidemment les mômes services.

La guérison s'obtient en général sans difficulté. La réunion se fait ordinairement par un cal osseux, comme pour les fractures des tubérosités du coude. Lorsqu'aucun traitement n'a été institué, qu'aucun bandage n'a été appliqué, il faut s'attendre à voir se former un cal fibreux, comme dans les fractures de la rotule. De même dans le cas rare où l'extrémité de l'olécrâne est détachée et où les parties se sont forlement écartées, il ne faudrait pas s'attendre à une réunion osseuse; il ne se forme alors qu'une substance intermédiaire de nature ligamenteuse. Mais dans ce cas encore le membre reprend toutes ses fonctions, à moins qu'il ne vienne s'y ajouter une inflammation violente ou qu'une application trop prolongée du bandage ne donne lieu à l'ankylose.

On pourra déjà essayer de légers mouvements passifs dans la quatrième ou la cinquième semaine ; il est bon, dans ces cas, de maintenir avec les doigts l'olécrâne en bas pendant les mouvements de flexion.

Pour les fractures compliquées de l'olécrâne, on suivra le même traitement. A la suite de plaies par armes à feu ou de fracture en éclats de l'olécrâne, et en i^éncral, dans les cas où l'on a à craindre la nécrose du fragment d'os détaché, il vaudrait peut-être mieux l'enlever immédiatement. Lorsque l'os a été divisé par im coup de sabre, il faudrait chercher à le faire reprendre.