POSER

6l'4 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Dans quelques cas rares, la fi'acture de l'olécrâne se complique de luxation en ■îvant de l'avanl-bras ou du radius seul. Comparez p. 679,

Fraclures des condylcs de l'humérus. — Là plupart de ces fraclureî s'étendent plus ou moinvS loin dans l'articulation ; cependant, sur !é condy le interne, on observe assez souvent la fracture exlra-capsulaire. Comme la tubérosité interne s'ossifie isolément, on comprend que son arrachement s'observe le plus fréquemment pendant la jeunesse. Celte tubérosité peut alors être entraînée par les muscles fléchisseurs de i'avant-bras (cubital antérieur, etc.), comme dans la fracture de l'olécrâne, de telle sorte qu'on peut la saisir et la déplacer comme un corps mobile. Comme les muscles fléchisseurs s'insèrent au condyle interne, la position fléchie du membre sera particulièrement favorable dans les cas de fracture de ce condyle.

Une fracture extra-capsulaire n'est presque pas possible au condyle externe. Si un fragment d'os se détache de la petite apophyse qui fait saillie au-dessus de la petite tête de l'humérus^ le cas aura plutôt le caractère d'un arrachement de la couche corlicaie que d'une fracture. (De pareils arrachements s'observent quelquefois aussi au condyle interne. On les reconnaît principalement à la crépitation.)

Plus les fractures des condyles s'étendent dans rarticulalion, plus elles se compliquent d'écrasement, de formation d'esquilles ou de rotation du petit fragment, plus aussi on aura à craindre la déformation, l'inflammation et l'ankylose. Les cas ordinaires, qu'on observe particulièrement chez les enfants, se présentent, il est vrai, sans ces complications.

Les deux condyles peuvent aussi se briser en même temps, et la fracture prendre la forme d'un T ou d'un V. Il peut arriver dans ces casque le crochet de l'olécrâne écarte les fragments.

(Dans un cas de ce genre, la position étendue du membre se montrait avantageuse ; dans cette position, l'olécrâne semblait reposer dans sa cavité, tandis qu'en fléchissant le membre^ il agissait comme un coin et écartait les fragments.)

Les fraclures des condyles s'observent plus souvent chez les enfants que chez les adultes. Elles paraissent se produire principalement à la suite d'une chute sur l'un ou l'autre côté, Tavantbras étant fléchi sur le bras. Souvent elles ne sont accompagnées que d'un très-faible déplacement, de sorte qu'on ne peut les diagno,stiquer directement, mais plutôt les deviner à la tu-'

meur,à la douleur, à la cause productrice, etc. —-Si le déplacement est considérable à la suite d'une fracture des condyles,ilest facile delà confondre avec une luxation. Quelquefois on voitla fracture du condyle interne se compliquer d'une luxation du radius, ou la fracture du condyle externe se compliquer d'une luxaiion du cubitus. (Compar,, p. 6S\.)

Les fractures des condyles sont ordinairement placées entre deux gouttières latérales, le membre étant dans la demi-flexion ; le plus simple, c'est de se servir d'attelles en carton auxquelles on a donné une forme coudée. Cependant, dans la plupart des cas, il suffit de placer le bras dans une écharpe. Celle-ci permet aussi plus aisément l'application de compresses froides qui semblent particulièrement indiquées contre les infiltrations sanguines considérables qu'on observe si souvent dans ces cas. Pour empêcher la roideur, il faut imprimer de bonne heure des mouvements passifs au membre. Si l'on appliquait un appareil plâtré, on ne pourrait pas le laisser trop longtemps à cause du danger de l'ankylose; si on le renouvelait, il serait utile de l'appliquer sous un autre angle, pour que le repos tiop prolongé dans une môme position ne favorise parle développement d'adhérences,

Dans la fracture du condyle externe, il faut faire attention que l'avant-bras ne se place pas dans la position d'abduction, position qui passe facilement inaperçue lorsque le bras est fléchi. — Lorsque des fractures des condyles ont été négligées, on a vu quelquefois se former une fausse articulation avec usure des fragments.

Fracture de Vapophyse coronoïde. — Cette fracture s'observo principalement comme complication do la luxation de l'avantbras en arrière. On remarque après la réduction à l'endroit lésé de la mobilité et de la crépitation^ plus tard du gonfiement, de l'induration, de la callosité. Comme le muscle brachial antérieur tire l'os détaché en haut, il est nécessaire de placer l'avant-bras dans une flexion au moins rectangulaire pour relâcher ce muscle.

Fracture de la têle du radius, — ■ Pour reconnaître la fracture de la tôte du raduis, on saisit cette dernière avec les doigts pendant qu'on ramène le bras en pronation ; si elle ne suit pas îe mouvement, on est sûr du diagnostic. La fracture peut se faire en dedans de la capsule et la tête du radius peut devenir de cette façon un corps étranger. (Je l'ai vue être expulsée par la suppuration.)— Le cubitus peut, dans la fracture du col du radius, se luxer isolément en arrière. Comparez page G83.

Fraclurcs compliquées de f articulation du coude. — Les cas légers de ces fractures arliculaires, par exemple une fraclured'un condyle avec une petite perforation cutanée, ou un coup de sabre dans le condyle externe, sont traités comme de simples plaies articulaires. Lorsque le côté postérieur est blessé, par exemple, après un coup qui traverse l'olécràne, il faudrait maintenir le membre dans la position étendue; lorsque, au contraire, c'est le côté antérieur qui est blessé, il faut donner la préférence à la position fléchie. — La plupart dos fractures articulaires compliquées de cette région sont produites par des balles et très-souvent, il se fait dans ces circonstances un tel broiement ou un tel éclatement des os, que la résection devient nécessaire, soit immédiatement, soit plus lard. Les fragments d'os détachés, les éliminations nécrosiques et les nombreuses fusées purulentes auxquelles il faut s'attendre, ne laissent que peu d'espoir de guérison sans résection, et si le malade se rétablit, ce n'est qu'après avoir passé par une suppuration longue et dangereuse. Il vaut donc mieux faire immédiatement la résection, si l'on constate d'une manière évidente la fracture comminutive de l'articulation. Lorsque la lésion ne présente pas des caractères si tranchés, ou que l'inflammation s'est déjà emparée de ces parties, il faudra attendre pour voir si la guérison ne peut pas être obtenue sans résection. Le bras sera placé à demi-fléchi sur un coussin, on combattra l'inflammation^ on procurera au pus un écoulement libre, et l'on attendra l'élimination des esquilles. Si l'on n'arrive pas à la guérison de cette manière, on passera à la résection.

Si, à côté de la fracture articulaire, les parties molles sont luxées sur une grande étendue, il ne reste plus à faire autre chose que l'amputation du bras.

Luxation de f avant-bras. — La luxation ordinaire du coude est celle eu arrière. Elle est produite surtout par un mouvement forcé del'avant-bras en arrière. A la suite de l'extension forcée, exagérée, telle que la produit, par exemple, une chute sur le bras étendu, il se fait à la partie antérieure de l'articulation du coude une rupture de la capsule et des fibres du brachial antérieur qui y adhèrent, et pendant que le radius et le cubitus se portent en arrière, l'extrémité inférieure de l'humérus et surtout la trochlée font une saillie considérable à la partie antérieure. Si à ce moment la flexion vient succéder à l'extension exagérée, si, par exemple, le malade cherche à fléchir le bras, le déplacement devient encore plus considérable et la déformation plus grande ;

plus la flexion est forte, plus aussi les extrémités luxées dos os de 1 avant-bras font saillie en arrière. La petite tête du radius se place sur la face postérieure du condyle externe de l'humérus, le cubitus suit les mouvements du radius, auquel il est fixé solidement, et l'apophyse coronoïde glisse tellement en arrière qu'elle entre plus ou moins complètement dans la cavité olécrànienne de l'humérus. L'olécràne donne lieu on arrière à une saillie qui augmente avec la (lexion de l'avar.t-bras ; en avant la trochlée presse contre l'artère branchiale et le nerf médian. Si Timpulsion est très-grande au moment de l'extension forcée^ on voit également se déchirer à la partie antérieure la peau et les autres parties molles, et la surface articulaire de l'humérus (la trochlée) vient faire saillie à l'extérieur.

Quant au diagnosUc, il n'est pas toujours aussi facile qu'on serait tenté de le croire au premier abord. La luxation de l'avant-bras est surtout méconnue et prise pour une simple contusion, lorsque le bras est complètement ou presque complètement étendu. En effet, dans cette position les parties luxées ne proéminent que légèrement en arrière. S'il existe en même temps une fracture de l'apophyse corono'ide, la saillie de l'olécrâne devient encore moins sensible et l'erreur de diagnostic plus facile. Dans ces circonstances le moyen le plus simple pour éclaircir les doutes, c'est d'essayer de tléchir le bras ; l'olécrâne fait alors une saillie plus considérable et l'on sent beaucoup plus distinctement la tête du radius avec sa surface articulaire, dirigée en arrière. En même temps le mouvement ultérieur de flexion est arrêté. — Le raccourcissement du bras en général et la distance plus grande du sommet de l'olécrâne aux deux condyles peuvent également servir comme preuve do la luxation.

Pour distinguer la luxation du coude de la fracture transversale de l'humérus au-dessus de l'articulation, il faudra lâcher de bien sentir les extrémités des deux cond^'les. Si la distance entre ces tubérosités et l'olécrâne est normale, le cas ne peut pas être une luxation. Lorsqu'on peut remettre les parties dans la position normale en exerçant une traction sur l'avant-bras, et qu'on reproduit le déplacement par une pression sur les condyles^ il faut admettre une fracture. Quant à la complication de la luxation par la fracture de l'articulation du coude, comparez, pages G81 et 683.

La réduction de cette luxation réassit le mieux si l'on fait parcourir aux os le môme chemin qu'ils ont suivi pour se luxer; on

commence donc par metlre l'avant-bras dans l'extension forcée (flexion dorsale), on tire sur l'avant-bras et l'on fléchit ensuite le membre tout en continuant la traction ou en exerçant sur la base des os de l'avant-bras une pression suffisante pour les empêcher de glisser en arrière. Dans les cas difficiles, il est trèsavantageux de pousser directement la tête du radius en avant, pendant que le bras est placé dans l'extension forcée, suivie de la flexion du coude.-— L'obstacle à la réduction qui consiste principalement dans la tension des ligaments et des muscles latéraux^ tension qui fait arc-bouter la tête du radius contre l'humérus, est écarté de cette façon le mieux et le plus simplement. Si les parties ligamenteuses sont flasques ou déchirées sur une grande étendue, on parviendra à réduire presque par chaque méthode, par la traction, la flexion, la pression, etc.

Lorsque la luxaiion est ancienne, on suivra le même procédé ; seulement faudra-t-il faire peut-être des mouvements latéraux répétés pour rendre l'os mobile et employer une plus grande force. On a déjà souvent réussi à réduire des luxations datant de trois mois. J'ai réduit, au moyen de la flexion dorsale et de la pression sur la tête du radius, beaucoup de luxations anciennes du coude datant de quatre^ huit, dix, et même quatorze semaines, et je n'ai jamais fait tirer plus d'un aide sur le bras.

Le procédé est le même pour les luxations compliquées, c'est-à-dire pour les cas où la peau de la partie antérieure du bras a été perforée par la trochlée. (J'ai réussi à guérir deux cas de ce genre saiis ankylose.)

Ce que l'on a appelé luxation latérale de l'avant-bras ne doit être considéré que comme une simple modification de la luxation en arrière. Si sur le cadavre on fait l'extension exagérée et qu'en même temps ou immédiatement après, on tourne le cubitus avec force sur son axe dans un sens ou dans l'autre, il se produit une espèce de luxation latérale. Si dans ces mouvements l'olécrâne se porte en dedans^ vers la gouttière qui reçoit le nerf cubital, le condyle interne peut en être recouvert en partie. Le traitement est le même que dans la luxation en arrière ; il est évident qu'on commencera par pousser les os luxés vers la ligne médiane,

Lorsqu'il y a fracture obUque de la partie interne de l'articulation/ on observe par-ci par-là une espèce de luxation latérale de l'avant-bras en arrière et en dedans. Les cas de ce genre ressemblent beaucoup à la luxation ordinaire en arrière;, et le plus souvent on ne découvre la frac-

ture qu'après la réduction. A vrai dire, ces cas ne devaient pas être appelés luxations de l'avant-bras, mais luxations du radius avec frac-= ture de la partie interne de l'articulation.

Dans les luxations latérales en dehors, il peut y avoir une interposition du biceps entre les surfaces articulaires déplacées, ce qui constitue un obstacle considérable à la rédaction (Michaux). D'après des expériences sur le cadavre, on peut admettre qu'une pareille interposition disparaîtra, si l'on rapproche d'abord l'olécrâne de sa cavité par une extension exagérée, et qu'on fasse ensuite une forte flexion, ce qui permettrait aux muscles interposés de se porter en avant.

Lorsque les ligaments latéraux et les insertions musculaires qui recouvrent immédiatement les parties latérales de l'articulation du coude sont déchirés, on se trouve dans les conditions favorables au développement d'une luxation latérale direde, soil d'un côté, soit de l'autre. Du reste, l'action des violences extérieures peut être très-complexe ; elles peuvent tirailler, tourner^ pousser les os de côté et d'autre, et l'on comprend que sous leur influence il puisse se développer une grande variété de déplacements. C'est ainsi qu'on a vu plusieurs fois la luxation dite divergenle dans laquelle le cubitus était déplacé en arrière et le radius en avant.

Parmi ces formes de luxation exceptionnelle, il faut compter également la luxation des os de l'avant-bras en avant ; dans ces cas^ on sentirait l'olécrâne sur le côté antérieur de l'humérus. Une pareille luxation de l'avant-bras en avant peut se produire, peut-être à la suite d'un coup sur l'olécrâne, le bras étant fortement fléchi ; au moins, ce mécanisme est-il possible pour Tarticulation lâche de l'enfant. Peut-être aussi est- elle due à la circumduction, de telle sorte qu'une luxation postérieure s'est transformée en luxation externe, puis en antérieure. Si dans ces cas l'olécrâne est appuyé sur la surface articulaire de l'humérus, il doit y avoir allongement du bras. La réduction n'offre pas de difficulté. — Si l'olécrâne est brisé à sa base, l'avant-bras peut, com-me on le comprend facilement, être poussé en avant.

Luxation du radius. — La tête du radius est fixée au cU" biluspar le ligament annulaire, si ce ligament se déchire ou se relâche, le radius peut se luxer isolément. Sa fossette aplatie le prédispose beaucoup aux luxations et ce ne sont que ses connexions avec le cubitus, et plus particulièrement le ligament inlerosseux, qui limitent le déplacementde cet os. Si la partie supérieure du cubitus est fracturée, la facilité delà tête du radius à se déplacer augmente naturellement.il en est de même, lorsque la partie interne de l'articulation humérale est brisée et que par là le cubitus est privé plus ou moins de son point d'appui solide.

Si nous supposons le ligament annulaire de la tête du radius relâché ou déchiré, une légère impulsion de devant ou de der-

rière peut déjà suffire pour déplacer la télé du radius. A côté de cette impulsion directe, des violences de différente nature sur l'extrémité inférieure de l'avant-bras peuvent luxer le radius ; telles sont, par exemple, celles qui produisent une forte pronation ou une supination exagérée ou une extension forcée. D'après cela, les mécanismes qui peuvent donner lieu à une luxation du radius peuvent être très-différents.

La forme la plus fréquente de luxation du radius est sans doute celle en avant, et parmi ces luxations antérieures, la grande majorité paraît être produite par un mécanisme qui, jusqu'à ces derniers temps, a élé presque généralem.ent méconnu ; en effet, la luxation dépend, dans la plupart des cas, de h fracture simultanée de l'extrémité supérieure du cubitus. La figure 84 peut donner une idée du mécanisme de celte luxation. Lorsque le

Fis. 84.

bras est étendu et qu'une violence venant frapper la face postérieure de l'avant-bras, qu'elle tend à fléchir en arrière, produit une fracture de la partie supérieure du cubitus [sans que le radius soit brisé), la tête du radius sera poussée en avant, à cause des connexions de cet os avec la partie inférieure du cubitus. Voilà les causes de la luxation en avant. Si le membre est raccourci, parce que les fragments du cubitus chevauchent l'un sur l'autre, la tète du radius est obligée de glisser encore plus haut sur la face antérieure du bras.

Les luxations de celte espèce sont généralement méconnues par le médecin traitant, parce que son attention n'est attirée que sur la fracture du cubitus. — Pour diagnostiquer cette luxation il faut utiliser avant tout l'impossibilité de la flexion, abstraction faite de la saillie du radius, qui souvent n'est pas très-manifeste. En effet, la tête du radius déplacé s'oppose à toute flexion considérable du bras, parce qu'elle s'appuie contre l'humérus.

Pour réduire, on fera des mouvements correspondant au mécanisme de production, c'est-à-dire une légère flexion dorsalo avec traction suivie immédiatement de la flexion, le pouce étant appuyé sur la tôle radiale. — Le moyen le plus simple pour s'op-

poser à la roproduclion do !a luxalion, c'est de maintenir le bras dans la position iléchie.

Des essais sur le cadavre montrent que la luxation du radius en avant se produit immédiatement, lorsque, après avoir divisé l'extrémité supérieure du cubitus, on fait une flexion dorsale forcée. Une deuxième expérience analogue, c'est que cette luxation du radius peut être produite également, si l'on divise le condyle interne et qu'on force la flexion dorsale. Cette dernière expérience démontre qu'à coté de la fracture du condyle interne, il se produit assez souvent une luxation du radius en avant qu'il ne faudrait pas oublier de rechercher.

Dans un cas où l'on n'avait diagnostiqué qu'une fracture du condyle interne, j'ai découvert (dans la cinquième semaine) une luxation antérieure du radius que j'ai guérie de la manière indiquée plus haut par une position fortement fléchie.

La luxation du radius en avant paraît pouvoir se produire également par une pronalion forcée ; au moins réussit-on quelquefois sur le cadavre à produire un pareil déplacement par une pronation forcée, le membre étant foiblement fléchi. On a ctabii la supposition que, dans certains cas de luxation radiale dillîcile à réduire, le ligament capsulairo déchiré s'oppose par son interposition au retour de la tôle articulaire. En admettant que dons un pareil cas la pronalion ait pu être la cause de la luxation, on essayera également de faire la réduction en plaçant d'abord le bras dans une forte pronation (1).

La iuxalion du radius en arrière semble se produire surloiit à la suite d'une supination forcée avec flexion dorsale del'avantbras. On peut bien se figurer que la supination avec violence, luxe le radius seul en arrière, dès que le ligament annulaire se déchire ou cède assez pour ne pas entraîner le cubitus.

Dans la fracture oblique de la portion interne de l'ariiculalion humérale, la supination forcée peut produire la luxation par un mécanisme analogue. Le radius se luxe en arrière, pendant que

(1) En 1858, il m'est arrivé, comme à tant d'autres^ par exemple à A. Cooper et à Robert^ de ne pas pouvoir réduire une luxation récente du radius en avant chez un jeune homme ^ quoiqu'on eût recours aux manœuvres les plus diverses et les plus vigoureuses. Après beaucoup de réflexion, je me suis arrêté à l'idée qu'il faut admettre un arrachement de la capsule en avant, près du col de la tête radiale, et une interposition des lambeaux de la capsule déchirée, comme c'est le cas dans la luxation des doigts. A ce point de vue. la méthode de réduction la plus eflicace serait de faire la flexion dorsale en tirant sur le bras, suivie de la flexion en avant.