ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CFIIRURGICALE

on se servira d'une gouUière ou d'un appareil plâtré ou amidonné. Le repos de l'articulation est le mieux assuré par un appareil plâtré appliqué sur le coude qui sera fléchi à angle droit; si l'on veut immobiliser en même temps l'articulation du radius, l'appareil doit comprendre aussi la main.

La suppuration de l'articulation du coude entraîne ordinairement des fusées purulentes et des fistules en grand nombre. C'est surtout à la région antérieure de l'avant-bras que se forment facilement des collections purulentes qui furent vers la main et qui ont, par exemple, pour point d'origine la partie antérieure de l'articulation radiale. Dans le temps on a souvent fait l'amputation à cause de ces suppurations articulaires, aujourd'hui on donne la préférence à la résection. Dans les cas légers, surtout chez les enfants, il est évident qu'on essayera d'arriver à la guérisnn sans résection. Si l'on veut immobiliser l'articulation et procurer en même temps un écoulement libre au pus, il faut appliquer un appareil plâtré avec fenêtre ou une gouttière en fil de fer arrangée en vue du cas spécial ; évidemment le bras sera fléchi à angle droit, parce que dans celte position il peut rendre le plus de services au malade.

Certaines inflammations de l'articulation se terminent par une luxation spontanée du radius, surtout en avant (voy. p. G82).

Dans le cas d'usure, qui, en général, n'est pas rare dans l'articulation du coude (1)^ on observe souveatune luxation incomplète du radius en avant. La tête du radius s'use alors de telle sorteque sa moitié postérieure disparaît complètement. Ordinairement dans ces circonstances, il existe en même temps une abduction de l'avant-bras, qui, comme on le comprend facilement, est très-peu visible dans la position fléchie. Le cubitus aussi s'use beaucoup dans ces cas. Tout à l'entour, on observe souvent un développement considérable de tissu osseux de nouvelle formation qui se montre en partie par points isolés.

Ankijlose dans l'articulation du coude. — L'ankylose rectangulaire de l'articulation du coude est comparativement peu préjudiciable; le malade parvient encore assez bien à suppléer à la

(1) C'est surtout après les fractures articulaires que l'usure se rencontre assez souvent, lorsque les surfaces osseuses ont glissé légèrement les unes sur les autres et que par là quelques points isolés du cartilage supportent une pression plus forte. Si l'individu devient vieux et se sert beaucoup de son bras, l'usure atteint peu à peu un degré considérable.

perle de la flexion et de l'exlension, de la pronalion et de la supination par la mobilité de rarticulation de l'épaule et de la main. Par contre, l'ankylose du bras dans l'extension condamne ce membre à une grande impuissance ; la plupart des fonctions qui lui sont dévolues sont impossibles à remplir si le bras est ankylosé dans la position étendue ; le malade ne peut pas s'en servir pour porter une cuiller à la bouche. Il résulte de là, que dans toutes les luxations et inflammationsde l'articulation du coude il ne faut pas perdre de vue ce danger, et employer tous les moyens pour prévenir la guérion dans la position étendue.

On emploie contre l'ankylose du coude les mêmes moyens que contre celle des autres articulations : machines à vis, semblables à celles dont on se sert pour le genou, extension ou flexion forcée pendant l'aneslhésie, exercices actifs ou passifs. Lorsque la rigidité n'est qu'en voie de formation, on peut obtenir par l'emploi de l'écharpe une ankylose angulaire au lieu d'une ankylose droite. Dans quelques cas d'ankylose osseuse dans la position étendue, on a fait la résection totale de l'articulation malade et amené la formation d'une articulation artificielle.

Résection de V articulation du coude. — Comme On peut enlever les parties articulaires sans trop endommager les tissus, sans diviser des troncs artériels ou nerveux, il est évident que la résection est de beaucoup préférable à l'amputation. Quelquefois, il est vrai, la guérison se fait longtemps attendre, mais en général, les fonctions du bras se rétablissent à un degré étonnant ; ordinairement elle n'est pas suivie d'ankylose, mais les parties restent mobiles, de sorte que la flexion et lextension et môme un mouvement de rotation des os de l'avant-bras, analogue à la pronation, sont de nouveau possibles.

L'indication de la résection du coude se présente encore assez souvent dans les suppurations aiguës et chroniques de cette articulation. Lorsque les cartilages articulaires ont été détruits par la suppuration, que les os sont entamés ou qu'ils ont été le siège primitif du mal, que la migration du pus menace de devenir dangereuse ou que la suppuration ne tarit pas et que de nouveaux trajets fistuleux se produisent sans cesse, on simplifiera et l'on facilitera le processus curatif par l'ablation des parties osseuses malades.

Parmi les cas traumjliques, ce sont particulièrement les fractures comminutives par armes à feu qui exigent la résection de cette articulation. On fait la résection immédiate, si l'on con,

State au moaient de la blessure la présence de nombreuses esquilles; on la fait secondairement; si les parties ont déjà commencé à suppurer, et qu'on se croit obligé d'y recourir à cause du danger de la suppuration ichoreuse continue, des fusées purulentes, des nécroses interminables, etc.

Dans toutes les méthodes de résection on attaque l'articulation par la face dorsale. Pour mettre à nu l'articulation et l'insertion du triceps on fait, selon les circonstances, une incision en H, une incision longitudinale, une incision en T, une incision courbe, une incision en croix. La difficulté consiste à éviter le nerf cubital^ dont la situation ne peut pas être reconnue aussi facilement que chez l'homme sain, à cause du gonflement et de l'infillration des tissus environnants. Si l'on sent la position du nerf cubital, on fait bien de diviser la peau par une incision en T à la face postérieure du cubitus, d'après Liston ; dans le cas contraire, on donnera généralement la préférence à l'incision en H ou en croix, parce que de celte manière on peut s'orienter plus facilement et voir mieux les parties. Lorsque l'articulation du coude est fortement gonflée et entourée de tissu conjonctif induré, qu'on sent à peine les os, une large incision en H ou en croix offre le plus d'avantages ; lorsque les parties ne sont pas gonflées et que le malade est maigre, une simple incision longitudinale peut suffire.

Pour faire l'opération le malade sera couché sur le côté (ou sur le ventre). Après les incisions cutanées on coupe ordinairement les insertions du triceps à l'olécrâne ; le nerf cubital est écarté en dedans avec le doigt, le mieux sans même ouvrir sa gaîne ; et devant l'ongle de l'indicateur on sépare les autres parties molles de l'os. On fait glisser peu à peu le nerf avec sa gaîne sur la partie antérieure du condyle de l'humérus. Si cela est fait, on fléchit le bras et l'on ouvre l'articulation, en commençant en arrière et sur le côté radial, on coupe les ligaments latéraux et les insertions les plus inférieures des muscles qui se fixent aux condyles de Thumérus, et enfin on divise l'insertion antérieure de la capsule à l'humérus; immédiatement on applique la scie et l'on enlève de l'humérus autant qu'il faut On examine ensuite les extrémités des os de l'avanl-bras, et après avoir bien détaché les parties molles on enlève également ce qui est nécessaire.

Que faut-il réséquer des os, quand on a le choix? C'est là une ques-

lion qui n'est pas encore complètement résolue. Il me semble que la guérison peut être ralentie quelquefois par le frottement et la formalion d'ostéophytes, lorsque la partie réséquée est peu considérable ; je conseillerai donc plutôt, en cas de suppuration chronique de l'articulation, d'enlever II k b centimètres de l'humérus. — Stromeyer recommande la résection à la suite d'un coup de feu, dans le cas même où il faut enlever 10 à 11 centimètres du bras ou de i'avant-bras. — Lorsqu'on est obligé de réséquer les os de I'avant-bras sur une grande longueur, on doit faire attention à ne pas blesser l'artère interosseuse.

Le meilleur moyen pour éviter ie nerf cubital, c'est de raser l'os avec le bistouri^ de n'y laisser adhérer aucune partie molle, de l'énuclcer, pour ainsi dire. On dirige à cet effet le tranchant du couteau constamment contre l'os. — Comme les difficultés de l'opération se rencontrent sur ie côté cubital, j'ai toujours préféré ouvrir l'articulation par le côté radial et dorsal et ne commencer qu'après cela par détacher le nerf cubital avec sa gaine. En ouvrant l'articulation sur la face postérieure du côté radial, on peut beaucoup mieux s'orienter, et^ comme on reconnaît mieux la position des parties, on peut opérer plus sûrement et plus rariidement. Le même principe a été soutenu récemment par Nélaton ; ce chirurgien va même plus loin, il conseille de séparer et d'enlever d'abord la tête du radius, puis l'olécrâne, et, en dernier lieu seulement, l'extrémité articulaire de l'humérus. — Quelquefois on peut se faciliter considérablement l'opération, en commençant par enlever l'oiécrâne. On gagne immédiatement plus d'espace et l'on voit plus facilement dans l'aiticulation. Souvent il est tout aussi utile d'enlever l'extrémité inférieure de l'humérus en deux ou plusieurs parties au moyen de la pince de Liston. Il faut évidemment préférer ce procédé à une division trop considérable des parties molles. — Au lieu de la scie^ on peut souvent se servir avec avantage de l'ostéotome, surtout pour le coi du radius. — Quelques chirurgiens se servent de la scie à chaînettes pour diviser de prime abord l'humérus, ou bien ils engagent avant l'ouverture de l'articulation une spatule derrière l'humérus et le scient par le côté postérieur. Si l'on opère de cette manière, ou si l'os était déjà divisé par suite d'une fracture, on ouvre l'articulation le plus commodément par le côté antérieur. — Dans l'ankylose, on enlève toute l'articulation en une seule pièce, après l'avoir m.ise à nu par le côté postérieur et avoir divisé l'humérus avec la scie à chaînette ou la scie droite.

On applique en général quelques points de suture après l'opération, pour faciliter la guérison et recouvrir la plaie ; pour laisser écouler la sécrétion de la plaie, on s'abstient de réunir l'incision transversale ou une partie de l'incision longitudinale. — Les soins consécutifs consistent à placer le bras sur un grand coussin qu'on fixe au tronc, pour que le membre malade ne puisse pas s'en écarter. Le bras est fixé au coussin par deux serviettes. Une goût-

tière de fil de fer , droite ou courbée selon le besoin , offre encore plus de garanties, seulement le bras est moins facile à panser. On a également vanté l'appareil plâtré avec ses différentes modifications. — Au début du traitement on place ordinairement le bras dans l'extension. Plus tard on le fléchit peu à peu et on le suspend dans une écharpe. — Lorsqu'on craint la formation d'une ankylose, il faut imprimer de bonne heure et d'une manière suivie des mouvements passifs au bras. La plaie est analogue à une fracture compliquée, à cela près qu'on ne vise pas à la réunion osseuse^

Les suppurations fistuleuses, après les résections du coude, sont souvent très-opiniâtres. Dans ces cas il ne faut pas perdre patience, les bras de pareils opérés rendent d'excellents services même après une suppuration d'un ou de deux ans.

Désarticulation du coude. — Cette opération a été faite plusieurs fois avec succès ; cependant, comme la surface osseuse à recouvrir est deux fois aussi large qu'à 5 centimètres plus haut^ il est peutêtre préférable de faire Tamputalion à la partie inférieure de l'immérus. Dans la désarticulation, il faut ménager beaucoup de peau pour pouvoir recouvrir la surface articulaire de l'humérus. On peut suivre la méthode à lambeaux ou la méthode circulaire. On conseille ordinairement de tailler d'abord un lambeau antérieur, de diviser ensuite la peau transversalement sur la face dorsale^ de pénétrer dans l'articulation par le côté du radius; on la luxe après avoir coupé les ligaments, et l'on coupe en dernier lieu le triceps. Il est évident qu'on peut tout aussi bien commencer l'opération par l'incision postérieure ou faire une incision ovalaire qui partirait du sommet de l'olécrâne.

§ 5. — Avant-bras.

Ligatures d'arlères. — Inflammation des gaines tendineuses. — Fracture de l'avant-bras. — Fracture du radius. — Luxation entre le radius et le cubitus au poignet. — • Amputation de l'avant-bras. — Résection à l'avant-bras.

Artères de t avant-hras. — A la partie supérieure de l'avantbras la ligature de la radiale ou de la cubitale est difficile à cause de leur situation profonde, de sorte qu'elles ne peuvent être trouvées facilement que chez les individus maigres et peu musclés. La cubitale sort entre le muscle cubital antérieur et le fléchisseur sublime et devient superficielle, après avoir passé avec le nerf médian sous l'extrémité supérieure des muscles fléchis-

seurs qui s'insèrent au condyle interne ; la radiale descend derrière le bord du long supinateur. Les deux artères sont accompagnées par les deux nerfs de même nom qui sont plus rapprochés des bords du bras. — Si ces artères sont blessées ou coupées transversalement, il faudra, à cause des larges anastomoses, faire la ligature des deux bouts pour ne pas s'exposer à une hémorrhagie secondaire. La même règle serait à suivre dans l'opération d'un anévrysme, soit qu'on veuille l'inciser, soit qu'on opère sans l'ouvrir. — ■ En se rapprochant de l'articulation de la main, la ligature de ces deux artères devient de plus en plus facile, parce qu'on les sent distinctement et qu'elles ne sont recouvertes que par la peau et l'aponévrose; si l'on veut examiner exactement l'artère mise à nu, il faut fléchir la main en arrière pour empêcher les tendons voisins de faire saillie.

Il ne faut pas oublier que les anomalies artérielles de cette région sont assez fréquentes; ou trouve, par exemple, un fort développement de l'interosseuse et une radiale faible ou même absente, ou plus souvent encore la radiale passe sur le côté dorsal, et l'on voit alors l'artère décrire sous la peau une courbe à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'articulation du poignet.

Inflammation des gaines tendineuses à l'avant-bras. — Dans la région radiale postérieure on rencontre assez souvent une sorte d'inflammation dans la gaîne des longs tendons qui se rendent au pouce. Elle se manifeste par la douleur et une forte crépitation (de là le nom de ténalg le crépitante], plus rarement par un gonflement considérable. On peut très-facilement constater la crépitation, si l'on embrasse l'avant-bras et qu'on fasse mouvoir le pouce. Celte affection est de nature bénigne ; elle cède rapidement à un traitement résolutif. On n'observe presque jamais la terminaison par suppuration. Il faut avant tout prescrire le repos ; les efforts exagérés semblent souvent en être la cause.

La grande gaîne tendineuse qui entoure les tendons des muscles fléchisseurs, et qui est située au devant de l'articulation de la main, appartient en partie à l'avant-bras et en partie au poignet; ses maladies seront traitées en détail, page 71 \.

Fracture de l'extrémité supérieure de l\ivanl-bras. — Lorsque les deux os se fracturent au tiers supérieur de l'avant-bras, il peut se faire un déplacement considérable, et l'on observe quelquefois l'interposition de parties musculaires qui peuvent mettre obstacle à la guérison. Il faut prendre garde que ces dépla-

céments et ces interpositions ne passent pas inaperçues, en se cachant dans l'abondante masse musculaire de cette région ou derrière un gonflement très-considérable.

En cas de fracture du cubitus dans le tiers supérieur, il faut ne pas oublier qu'elle coïncide quelquefois avec la luxation du radius, comme nous l'avons dit page 681.

Toutes les fractures au tiers supérieur de l'avant-bras exigent l'immobilité de l'articulation du coude ; il faudra donc plier l'avant- bras à angle droit et le fixer dans cette position par des attelles coudées à angle droit ou parun appareil plâtré. Comme il est nécessaire, pour la guérison de pareilles fractures, de s'opposer aux mouvements de pronation et de supination, il faut aussi immobiliser l'arliculation du poignet. Ce qu'il y a de plus simple à faire dans ces cas, c'est d'appliquer un appareil plâtré qui corn.mence au-dessus du coude et descend jusqu'au-dessous du pouce. Dans les cas où il existe des lésions plus compliquées, le moyen le plus convenable consiste en une gouttière de fil de fer qui embrasse tout le bras avec la main et s'oppose à tout mouvement.

Fracture à la partie moyenne de Vavanl-hras. — Si les deux os de l'avant-bras se brisent à la partie moyenne, les deux frac^ tures sont ordinairement au même niveau ; il arrive, quoique rarement, que l'un des os (le radius) se casse beaucoup plus haut que l'autre. S'il n'y a qu'un des os qui se brise, on doit s'attendre rarement à un déplacement considérable ; mais il arrive alors d'autant plus facilement que la fracture passe inaperçue et que le cas est considéré comme une simple contusion. Il arrive surtout pour le cubitus, lorsqu'il est brisé directement, sous l'influence d'un coup donné sur sa face libre, qu'une pareille fracture échappe facilement à l'œil de l'observateur.

Pour réduire une fracture de l'avant-bras, il faut quelquefois plier fortement le membre dans la direction opposée au déplacement, ou bien faire des tractions énergiques. — Le bras est généralement placé entre deux attelles de longueur et de largeur suffisantes, et qui sont garnies de toile ou d'ouate. Il faut avant tout faire en sorte que ce pansement ne soit pas trop serré. Si le déplacement des os et la contusion des parties molles ont été considérables, s'il faut, par conséquent, s'attendre à beaucoup de gonflement et à une forte inflammation, et si peut-être les artères, situées si près des os, ont souffert par la fracture, un appareil solidement appliqué donne trop facilement lieu à la gangrène. Pour éviter ce danger, le mieux est d'appliquer lâchement

une seule atlelle large, s'étendant jusqu'au delà de la main, lorsque les fractures de l'avant-bras sont compliquées par une forte contusion, ou bien de placer l'extrémité fracturée dans une gouttière, ce qui le plus souvent est encore plus commode. La gouttière présente cet avantage qu'elle permet de continuer l'application des compresses froides. Pour ces cas, il faut rejeter complètement l'ancienne habitude d'envelopper le bras d'un ban-^ dage circulaire.

La méthode d'entourer directement le membre d'une bande présente, en général, bien des inconvénients dans les fractures de l'avant-bras. Elle rapproche les deux os, arrête la circulation et empêche de voir l'état du membre. Pour cette raison, il faut toujours préférer de larges attelles qui ne sont maintenues que par quelques bandelettes de sparadrap ou des lacs ou par une bande circulaire appliquée en dehors des attelles. On peut alors examiner le bras sans déranger les attelles en écartant les tours de bande. Dans beaucoup de cas, surtout dans ceux où il n'y a qu'un seul os de fracturé, une seule attelle est suffisante. Si c'est une fracture du cubitus, le meilleur appareil sera une attelle étroite creusée en gouttière et correspondant au cubitus. S'agit-il d'une fracture isolée de l'extrémité inférieure du radius, il suffira d'appliquer une atlelle postérieure qui fixe également la main (voy.p. 694). Sauf les cas très-légers de fracture de l'avant-bras, on ne devrait appliquer un appareil plâtré ou amidonné que lorsque le premier gonflement et la réaction inflammatoire ont disparu.

Dans les fractures simples de la partie moyenne de l'avantbras, il n'est d'ordinaire pas nécessaire de fixer la main ou de prolonger les attelles par-dessus la main ; elle est suffisamment soutenue par l'écharpe, dans laquelle tout l'avant-bras doit être placé. A l'écharpe on peut encore ajouter une gouttière, par exemple de carton, lorsque le cas semble exiger un surcroît de précaution. Si l'on veut également immobiliser la main et la soutenir commodément, le moyen le plus simple c'est déplacer sous le métacarpe et sous les doigts une épaisse couche d'ouate.

Les fractures compliquées de l'avant-bras sont placées dans une gouttière, par exemple de carton tapissé de toile cirée, et recouvertes de compresses froides, lorsque cela paraît nécessaire. Les cas moins graves peuvent aussi être guéris très-bien par l'application d'une large attelle sur le côté sain.

Le danger que les deux os de l'avant-bras ne se soudent et que la

pronation et la supination ne deviennent impossibles n'existe que trèsexceptionnellement. Ordinairement les extrémités de la fracture n'ont aucune tendance à se déplacer à ce point et à former un cal si épais qu'on ait à craindre une réunion osseuse. Quelques auteurs ont recommandé l'emploi de compresses graduées, dans le but de refouler les muscles dans l'espace interosseux et de maintenir les os écartés; mais on a objecté, avec raison, que par ce moyen on arrive plutôt à comprimer les artères qu'à donner une bonne direction aux os. Dans les cas compliqués, par exemple dans les fractures comminutives et suppurées, une pareille compression n'est pas permise, et, dans les cas ordinaires, elle est inutile. Elle n'a aucun sens lorsque le bras est maintenu dans la pronation. Si l'on voulait se garantir tout particulièrement contre la soudure des deux os, il faudrait avant tout éviter l'emploi de tout appareil dans lequel le malade ne pourrait exécuter aucun mouvement de pronation et de supination.

Fracture de Vavanl-hras près du poignet. — La plus fréquente de toutes les fractures, c'est celle du radius à proximité du poignet. L'extrémité inférieure du radius se casse très-facilement ïn travers, lorsqu'un individu tombe à terre le bras étendu et la main dans la pronation ; dans ces cas, la paume de la main supporte tout le poids du corps. Le radius tend à se plier vers la face dorsale et se casse et le fragment inférieur est poussé en arrière et en même temps vers le côté radial. Le déplacement est en général faible ; s'il est plus considérable, on observe souvent en même temps une fracture de l'extrémité du cubitus, ou une luxation entre le radius et le cubitus, ou au moins unesubluxalion du cubitus avec fracture de l'apophyse styloïde.

Lorsque le déplacement est un peu fort, on observe à l'articulation de la main un changement de forme très-manifeste; tout le poignet semble avoir glissé en arrière et vers le bord radial ; à la face antérieure, le bord du fragment supérieur et quelquefois aussi le cubitus, lorsqu'il a quitté le cartilage triangulaire, font une saillie; il s'y ajoute souvent un épanchement sanguin considérable dans la gaîne lendineuse antérieure ; sur la face dorsale se trouve le fragment inférieur déplacé, souvent accompagné des mô.mes épanchements sanguins. La déformation est telle que dans le temps on confondait souvent cette fraclure avec une luxalion de la main dans les cas où l'on n'observait pas de crépitation osseuse.

Lorsque le déplacement est très-faible ou manque dans une pareille fracture du radius, il est évident que le diagnostic devient incertain, et

la fracture n'est admise qu'à raison de la cause combinée avec la douleur locale et le gonflement. Quelquefois, on reconnaît la fracture plus distinctement lorsqu'on repousse la main vers la face postérieure, dans la direction de la violence primitive, et qu'on cherche ainsi à constater la mobilité du fragment inférieur. La mobilité peut, du reste, faire défaut, quoique le déplacement soit sensible ; ces fragments spongieux peuvent s'engrener réciproquement, ou bien une arête du plus long fragment peut s'être enfoncée et fixée dans la substance spongieuse du petit fragment. A côté des fractures transversales, qui constituent la forme ordinaire, on peut évidemment rencontrer toutes sortes de fractures obliques, de fractures avec fissures, avec esquilles^ des fractures comminutives, compliquées, avec toutes les modifications possibles.

Quelques auteurs admettent que, dans les fractures inférieures du radius, le carré pronateur exerce une influence très-fâcheuse en rapprochant le fragment inférieur du cubitus et en prédi?posant ainsi à la soudure des deux os. Mais l'examen anatomique suffit déjà pour prouver qu'une pareille crainte est illusoire, car ces fractures sont situées beaucoup trop près de l'articulation de la main pour qu'un déplacement dans le sens du cubitus soit possible.

La réduciion de ces fractures du radius est dans la plupart des cas si facile qu'elle se fait d'elle-même. Si le déplacement ne cède pas par la simple traction, il faudra employer la force pour redresser les fragments; quelquefois la coaptalion ne réussit qu'après une exagération de la flexion vers la face dorsale, puis on fait l'extension et l'on ramène les fragments dans la bonne direction. Ceci s'explique par le mécanisme du déplacement : ce dernier est produit, comme la fracture elle-même, par une flexion dorsale exagérée qui a été suivie par une flexion antérieure (volontaire). Si l'on veut réduire les fragments qui ont pénétré l'un dans l'autre, il vaut mieux les ramener par le chemin qu'ils ont suivi.

Les cas simples de fracture du radius sont traités le plus souvent comme les fractures simples de l'avant-bras, à cette différence près qu'on fait descendre généralement les attelles plus bas, jusqu'au creux de la main ou jusqu'aux doigts. Si les attelles recouvrent la main, on est, dans tous les cas, sûr qu'aucun mouvement de la main ne peut tendre à déplacer le fragment inférieur. On place donc ordinairement l'avant-bras avec la main entre deux larges attelles. Elles doivent être bien rembourrées pour ne pas donner lieu à des plaques gangreneuses. Cette complication est surtout à craindre lorsque l'attelle antérieure presse trop fortement contre l'éminence thénar. Mais cette dernière pression doit

être évitée pour d'autres raisons encore, car il est évident qu'elle doit contribuer à déplacer le fragment inférieur du radius; il faut donc mettre une compresse épaisse au devant du fragment supérieur. On peut aussi se servir d'une attelle aiitérieure qui ne va que jusqu'au poignet.

Dans beaucoup de cas, peut-être dans tous, on arrive encore plus sûrement au but avec une seule attelle, attelle dorsale qui est appliquée sur le dos du bras et de la main. On fléchit légèrement la main en plaçant sous l'attelle, au niveau de la région carpienne et métacarpienne, un nombre suffisant de compresses. Comme chaque mouvement d'extension et chaque pression de la part d'une attelle sur l'éminence thénar peut favoriser le déplacement, il est évident que cette position légèrement fléchie de la main, aidée par l'attelle dorsale qui repousse directement le fragment inférieur du radius, doit avoir une action très-efficace. (Depuis bien des années, je n'emploie plus d'autre appareil pour les fractures du radius.)

Lorsque le fragment inférieur présente une tendance particulière à se déplacer vers la face dorsale ou le côté radial, il faut la combattre par un appareil plâtré ou par des compresses spéciales. On appliquera donc principalement une compresse sur la rég-îon du dos de la main pour repousser le fragment inférieur en avant, peut-être aussi une deuxième compresse qui repousse le fragment supérieur en arrière. Lorsque le fragment inférieur tend à se déplacer vers le bord radial, il faut exercer une pression qui le repousse du côté opposé. Les appareils plâtrés méritent dans ce cas la préférence, à moins qu'il ne soient contre-indiqués par une forte contusion ou le gonflement des parties.

En général, ces fractures du radius guérissent d'une manière trèssatisfaisante dans la position si commode de la demi-pronation. Ce n'est que lorsqu'il y a une tendance toute spéciale au déplacement qu'il y a lieu d'essayer si la supination de l'avant-bras n'est pas plus favorable au maintien des fragments. Dans cette position, il set a peut-être plus facile d'exercer une pression sur le fragment inférieur et de le repousser vers le cubitus en appliquant une compresse sur le côté radial du fragment. — Jusqu'ici on n'a presque jamais réussi à guérir sans difformité persistante les cas où les moyens d'union entre le radius et le cubitus étaient également déchirés et où il existait un déplacement considérable vers le bord radial. — Lorsqu'il y a eu un fort écrasement et pénétration réciproque des fragments, ce qui s'observe principalement sur les fractures des vieillards, il n'est pas possible de faire une coaptation exacte des fragments ni, par conséquent, d'éviter une difformité. Du reste, une pareille difformité ne nuit que peu ou point aux fonctions du membre. Chez les jeunes gens elle paraît diminuer avec le temps, parce

que les parties osseuses, par le fait de la croissance, se rapprochent plus de la bonne direclion.

Les appareils qui, d'après une méthode recommandée dans le temps, mettent la main dans l'adduction (attelle cubitale de Dupuytren, etc.), ne remplissent pas le but désiré, comme l'expérience l'a prouvé surabondamment ; il n'agissent que sur la main, et le déplacement de Yex-> trémilé du radius peut rester très-considérable.

11 faut prêter une attention toute spéciale aux rigidités articu-^ laires qui succèdent quelquefois aux fractures du radius. Le bandage ne doit pas rester appliqué pendant plus de quatre semaines. Les enfants sont guéris au bout de trois semaines. Plus les individus sont âgés, plus il est nécessaire de prévenir la rigidité articulaire, en imprimant de bonne heure au membre des mouvements passifs.

Luxation entre le radius et le cubitus au poignet. — La luxation de cette articulation est très- rare, lorsque l'on fait' abstraction des cas qui compliquent la fracture du radius (voy. p. 692); cette rareté se comprend facilement , si l'on considère les moyens d'union si forts qui réunissent les deux os de l'avant-bras; on a le ligament interosseux tout le long de ces os et les deux articulations, l'une au coude et l'autre à la main, qui se soutiennent réciproquement. Si l'on suppose cependant le ligament capsulaire de la tête cubitale et la partie inférieure du ligament interosseux relâchés ou déchirés, il suffit d'une pression légère en avant ou en arrière pour écarter le radius avec la main du cubitus, ou, si l'on préfère, pour écarter le cubitus du radius. Comme la fossette articulaire qui reçoit la tête du cubitus est très-peu profonde, on voit combien la reproduction du déplacement doit être facile, lorsque ces parties sont relâchées ou déchirées,

A la suite d'une pronation exagérée et forcée, il peut se faire une rupture du ligament radio-cubital postérieur et une luxation du cubitus en arrière (ou du radius en avant). On trouve la main dans la pronation et dans l'adduction, cette dernière position est due peut-être au tiraillement du ligament interne, La réduction se fait par un mouvement de supination, en même temps on cherche à remettre les os à leur place normale par la pression avec les mains. Ordinairement la réduction est facile. Desault parvint à réduire une pareille luxation même après deux mois. ■ — Quelquefois la luxation a une grande tendance à se reproduire lorsqu'on abandonne le membre à lui-même ; il faut appliquer alors un appareil avec des compresses, ou uu appareil amidonné

OU plâtré, qui maintienne les deux os dans la supination, et qui s'oppose à tout déplacement du cubitus en arrière ou du radius en avant. — Si l'apophyse styloïde est brisée, la luxation aura plus de tendance encore à se reproduire, ou bien il persistera facilement une subluxalion.

La luxation du cubitus en avanl (et du radius en arrière) e.-t encore moins fréquente que la forme précédenle, excepté à la suite de fracture du radius. Elle se produit le plus facilement par une forte supination. La petite tête du cubitus fait une saillie très- sensible à la partie antérieure ; la main peut se trouver entre la pronation et la supination. Le procédé de réduction est analogue au cas précédent : on imprime au membre un mouvement de pronation tout en repoussant les os dans leur position naturelle. Pour ramener la tête articulaire par-dessus le cartilage triangulaire, il est peut-être utile de mettre la main dans une forte abduction.

Dans les luxations compliquées de cette articulation, on a fait quelquefois la résection de la petite lête du cubitus^ lorsqu'elle faisait saillie à travers la peau déchirée.

La luxation spontanée du cubitus en arrière, et surtout la subluxation, s'observent assez fréquemment après les inflammations de l'articulation radio-carpienne et du carpe, de même qu'après le raccourcissement du radius, par exemple à la suite d'une nécrose à l'avant-bras. 11 se produit par là une légère déformation. Jusqu'ici on ne connaît rien sur le traitement de cette affection.

Amputation de ravant-bras. — On fait l'amputation de l'avantbras aussi bas que possible, pour conserver du membre tout ce qu'on peut. Lorsqu'on a le choix, on préférera naturellement la désarticulation de la main à l'amputation de l'avant-bras. Qu'on fasse l'opération par la méthode à lambeau ou la méthode circulaire, il faut toujours avoir présent à l'esprit que les deux os ne sont couverts en dedans et en dehors du membre que par les téguments et qu'il faut conserver assez de peau sur les parties latérales pour pouvoir recouvrir l'extrémité des os. La méthode circulaire mérite pour cette raison la préférence. La peau doit être disséquée assez loin, afin d'avoir une manchette suffisante pour recouvrir les parties. Plus on ampute bas, plus le nombre des tendons augmente ; on fait bien de couper à part tous les

tendons qui font saillie sur la surface de seclion, parce qu'ils retardent la guérison et s'exfolient facilement.

Résections à favant-bras. — Abstraction faite des excisions osseuses qu'on est obligé de faire dans la résection du coude, on a rarement l'occasion de faire cette opération sur les os de l'avant-bras. — L'extrémité inférieure du radius peut être enlevée par une incision longitudinale sur le bord radial, et l'extrémité inférieure du cubitus par une incision sur le bord cubital. Lorsque le besoin s'en fait sentir, on ajoute encore une petite incision transversale au niveau de la ligne articulaire. L'os est divisé avec la tréphine, l'ostéotome ou la scie à chaînette et séparé avec précaution des tissus musculaires et fibreux par des coups de bistouri qui rasent l'os. Les tendons postérieurs, mais surtout les tendons des extenseurs des doigts, doivent autant que possible rester intacts.

Les plaies par arme à feu de l'avant-bras exigent rarement la résection. Si l'extrémité inférieure du radius est brisée en éclats, il sera plutôt indiqué de favoriser l'écoulement du pus et la sortie des esquilles par des incisions sur la face palmaire ou dorsale. Mais si, outre la fracture multiple de l'extrémité inférieure du radius, les parties molles étaient détruites sur la face dorsale, il pourrait être utile d'extraire l'extrémité inférieure du radius et, selon les circonstances, l'extrémité inférieure du cubitus.

De même, dans la luxation compliquée du poignet ou de l'articulation inférieure du cubitus^ on se décidera difficilement à faire la résection. Les cas légers peuvent être guéris sans résection, et dans les cas graves il existera une atUition et une destruction si considérables des tissus environnants qu'on donnera la préférence à l'amputation.

§ ©. — Articulation du poignet et carpe.

Désarticulation de la main. — Luxation du poignet. — Luxation entre la première et la seconde rangée du carpe. — Blessures des artères au niveau du carpe. — Inflammation, etc., dans l'ariiculalion du poignet. — Tumeurs synoviales du carpe. — Contractures de l'articulation du poignet. — Résection des os du carpe.

Désarticulation de la main. — Ce que nous avons dit de l'amputation au-dessus du poignet s'applique également à celte opération. On suit généralement la méthode à deux lambeaux. Avec un fort bistouri on fait une incision courbe sur la face dorsale,

on rabat la peau, ensuite on divise les tendons et les ligaments dorsaux et l'on pénètre dans l'articulation. Il faut prendre garde de ne pas entrer du côté cubital dans l'articulation radio-cubitale, car si l'on ouvrait cette cavité, il faudrait s'attendre à la voir suppurer. Le lambeau antérieur se taille le mieux à la fin. Lorsque l'état des parties le permet, on lâchera d'obtenir la guérison par première intention en appliquant des points de suture.

Luxalion du poignet. — Jusqu'ici on n'a observé qu'un petit nombre de cas de luxation de la main. Il faut qu'il existe une déchirure considérable de l'appareil fibreux non-seulement de l'articulation elle-même, mais aussi des gaines tendineuses, ou bien un relâchement morbide antérieur de ces parties, pour que la main puisse se luxer sur le radius, La luxation en arrière a été observée quelquefois; mais la grande majorité des cas qu'on a décrits sous le nom de luxation du poignet n'étaient que des fractures du radius dans la ligne épiphysaire qui simulaient une luxation. Comme moyen de distinction de la luxation du poignet d'avec ces fractures du radius, on a principalement attiré l'attention sur la position de l'apophyse styloïde; on a dit que, si on la sentait encore à §a place normale et que le carpe fût déplacé en arrière, on pouvait admeltre une luxation. Cependant ce signe n'a pas une importance si grande, car précisément dans la luxation il doit être beaucoup plus difficile de sentir l'apophyse styloïde. Du reste, cette apophyse peut aussi être brisée.

Il y a des cas où la fracture et la luxation sont combinées, par exemple lorsque le bord dorsal de l'articulation se casse et que la main suit le fragment déplacé. Dans ces circonstances, il est souvent tout à fait impossible de porter un diagnostic précis.

La luxation de la main en avant, derrière les muscles fléchisseurs, ne pourra se produire qu'exceptionnellement, parce que ces tendons opposent une grande résistance et que la faible longueur de la main n'offre pas de levier aux forces qui tendraient à la déplacer.

La réduction d'une main luxée se fait par simple traction. Pour en empêcher la reproduction, il faudrait peut-être appliquer un appareil à attelles.

Les luxations spontanées, surlout les subluxalions, s'observent au poignet, comme à d'autres articulations, après toutes sortes de processus inflammatoires. Lorsque les moyens de fixité du poignet ont été relâchés par un processus inflammatoire, il paraît que la traction des tendons fléchisseurs (grand palmaire et cubital antérieur) peut produire un déplacement du carpe en avant. — Lorsque l'extrémité du radius est détruite en partie ou en totalité pendant l'enfance, ou, en général, lorsque la croissance de l'extrémité inférieure du radius est arrêtée, et que le cubllus continue de se développer, la main se déjelte de plus en plus du côté radi-'L - - - ■ ■

Luxation des os du carpe. — A la suite d'une flexion forcée, par exemple à la suite d'une chute sur la partie inférieure du dos de la main, les ligaments qui unissent les deux rangées du carpe .se déchirent quelquefois, et l'on voit le grand os avec l'os crochu se déplacer vers le dos de la main. Le grand os forme , dans ces cas, une saillie très-prononcée; la luxation de l'os crochu est presque toujours incomplète.— La réduction se fait le plus facilement par la traction et la flexion dorsale, en exerçant en même temps la pression nécessaire sur le dos de la main ; pour que la luxation ne se reproduise pas et ne devienne habituelle, il faudra placer la main pendant quelque temps dans une légère flexion dorsale.

A la suite d'un relâchement articulaire on a observé une sorte de luxation spontanée, une saillie du grand os par la simple flexion de la main. Certaines personnes sont obligées de porter une espèce de bracelet qui empêche cet os de se luxer.

Les autres os du carpe sont si intimement unis les uns aux autres qu'une luxation sans complications ne s'observe jamais; mais si une force considérable déchirant les parties molles sépare ces os, la luxation n'est probablement qu'une lésion peu importante en comparaison des autres dégâts. — Sur l'os piriforme on a observé, à la suite d'une déchirure ou d'un allongement de la capsule qui le fixe, un déplace' ment par le muscle cubital antérieur.

Lésions ai'térielles dans la région du carpe, — L'hémostase, après une blessure artérielle de cette région, présente quelques difficultés tout à fait spéciales, dépendant de la position profonde de ces artères, de la nature rigide des téguments, qui, après l'incision, ne tendent pas à s'écarter, ensuite de la fréquence des anomalies et de la multiplicité des anastomoses entre les arcades artérielles. Ajoutez à cela que les plaies cutanées sont le plus souvent très-petites, de simples blessures par instrument piquant, et qu'on ne peut absolument rien distinguer dans ces plaies petites, profondes et non béantes. Souvent les artères sont divisées incomplètement et ces vaisseaux , ouverts seulement d'un côté, saignent alors avec beaucoup plus de persistance que s'ils avaient été coupés dans toute leur épaisseur (c'est pourquoi quelques chirurgiens conseillent, dans les cas graves, d'essayer de couper complètement l'artère qui peut-être a été seulement entamée, en prolongeant l'incision dans la direction correspondante).

Parmi les endroits où l'on peut découvrir les artères de la

région carpienne, un des plus sûrs c'est celui où la radiale passe entre les tendons du grand abducteur et du long extenseur du pouce. On incise entre ces deux tendons, on fait tenir le pouce en adduction pour que les tendons s'effacent et l'on cherche l'artère derrière l'aponévrose profonde, où elle croise ces tendons en contournant le poignet. — L'extrénriilé de l'artère cubitale, au moment où elle donne naissance à l'arcade palmaire superficielle, est également assez facile à trouver; elle est située à côté de Tos pisiforme et est côtoyée par le nerf cubital. L'artère passe ensuite derrière le muscle palmaire cutané et se divise en une branche superficielle et une profonde. La première se continue avec l'arcade palmaire superficielle et peut être découverte dans le creux de la main au moyen d'une incision qui divise l'aponévrose palmaire. — La branche palmaire de l'artère radiale peut aussi, en cas de besoin, être découverte encore sur une certaine étendue le long de l'éminence thénar. — Les grandes difficultés de l'hémostase ne commencent, pour ainsi dire, qu'avec les parties profondes, surtout avec les lésions de Tarcade profonde. Lorsqu'il existe une blessure de cette dernière, qui est située plus haut dans la paume de la main et qui est complètement couvertes de tendons et de nerfs, la seule chose à faire c'est d'essayer de contourner la branche saignante avec une aiguille courbe et de faire la ligature médiate. Pour pouvoir lier directement le vaisseau, il faudrait exciser une portion des tendons fléchisseurs, et paralyser ainsi un ou plusieurs doigts. Ce procédé, il est vrai, serait encore préférable à l'amputation de toute la main, opération qui a déjà été faite plusieurs fois dans des cas désespérés, comme dernière ressource contre fhémorrhagie.

Le premier moyen à employer contre ces lésions artérielles de la paume de la main par instruments piquants, c'est d'appliquer une suture profonde et bien serrée ; évidemment on maintiendra la main dans le repos le plus absolu, et l'on y appliquera des compresses froides. Si l'on ne réussit pas de cette façon à prévenir le retour de Thémorrhagie, il faudra examiner s'il est possible de mettre l'artère à nu et de la lier ou de la contourner avec une aiguille. Si la blessure répond à l'arcade superficielle, on pourra avoir recours à ce moyen. On fera donc une incision, on écartera la plaie avec des crochets mousses, on enlèvera les caillots sanguins et l'on ira à la recherche de l'artère. Un aide comprimera les artères radiale et cubitale, qu'il lâchera de temps en temps pour pouvoir découvrir l'endroit d'où vient le sang.

Lorsqu'on veut lier l'artère dans la plaie, il faut évidemment rechercher les deux bouts, pour les entourer d'un fil, — D'après les expériences faites jusqu'ici, il y a peu d'espoir de pouvoir arrêter l'hémorrhagie par les instruments compresseurs, par la ligature de la radiale ou de la cubitale au bras ou des deux artères à la fois. L'hémorrhagie revient trop facilement au moyen des anastomoses. Il serait plus rationnel de faire la ligature de la brachiale.

Si l'on veut tamponner une pareille plaie artérielle dans la région palmaire profonde, le moyen le plus sûr pour atteindre le but voulu, ce serait d'employer un morceau d'épongé sèche et serrée ou un petit tampon imprégné de perchlorure de fer. A l'extérieur, on app'iquera une pelote de charpie, fixée par des bandelettes de diachylon.

Inflammation dans les arlicnlalions du carpe. — L'articulation entre l'avant-bras et la première rangée du carpe a une existence indépendante, les autres articulations du carpe communiquent entre elles. De là il découle que l'inflammation de l'articulation radio-carpienne peut rester concentrée dans ce point, tandis que dans les affections siégeant entre les deux rangées du carpe, il faut s'attendre à la propagation de l'affeclion jusqu'au métacarpe.

La suppuration scrofuleuse chez les enfants (pédarthrocace) guérit souvent après que quelques os ou des parties d'os ont été éliminés, mais il reste fréquemment une ankylose avec soudure des autres os. Cette pédarthrocace du carpe n'exige presque jamais la résection, parce que dans la plupart des cas elle guérit spontanément. Chez les adultes, la carie du carpe exige plutôt la résection (voy. p. 703).

Il faut, avant tout, donner une position convenable à l'articulation enflammée, on placera l'avant-bras et la main dans une gouttière soutenue par une écharpe, et(;. Comme la main ne doit pas être couchée à plat, comme dans le repos elle aiîecte plutôt une légère inclinaison en arrière avec légère flexion des doigts, il faut fixer la main et les doigts dans cette position par de la ouate ou un coussin. — Lorsqu'on veut mettre les parties dans un repos absolu ou exercer une compression dans le but de combattre un gonflement torpide, on appliquera un bandage inamovible au sparadrap, à l'amidon ou au plâtre. En cas d'inflammation traumalique, l'immersion continue dans l'eau froide et plus tard dans l'eau cbaude de la main fixée sur une attelle est souvent suivie d'un elïet très-favorable. En général , les manuluves dans un baquet plat, construit spécialement à cet usage, se recommandent dans beaucoup d'alïeclions du poignet.

Tumeur synoviale au poignet. — Si la grande gaîne synoviale des tendons fléchisseurs, située sur la face palmaire du poignet,

se remplit d'un exsudât, il se développe une tumeur au-dessus et une autre au-dessous du ligament antérieur du carpe, parce que ce ligament lui-même ne peut pas se distendre. On peut souvent chasser le contenu de la poche supérieure dans la poche inférieure et réciproquement. Pendant cette manœuvre, il se produit quelquefois à l'endroit rétréci un bruissement sensible au toucher. Les tumeurs de cette espèce renferment tantôt un exsudât séreux, tantôt un liquide purulent, tantôt on y trouve de petits corps étrangers souvent en grand nombre, analogues aux corps mobiles des articulations. Dans beaucoup de cas, on voit l'hydropisie du sac s'ajouter à la production des corps étrangers, il est positif qu'une partie de ces derniers est produite par la paroi séreuse, que ces corpuscules deviennent pédicules et tombent plus tard dans la cavité par rupture du pédicule ; d'autres se forment peut-être aux dépens de la fibrine coagulée.

La tumeur synoviale, à ce niveau des tendons fléchisseurs, est un mal très-incommode, parce qu'elle trouble considérablement les fonctions de la main. Le nerf médian, qui est également enveloppé par cette poche, peut devenir le siège d'une névralgie.

Quant au pronostic et au traitement de cette affection, on peut leur appliquer tout ce qui concerne les bourses muqueuses et les gaines tendineuses en général; mais la gaîne tendineuse du poignet est la plus grande et la plus importante de toutes, et ses maladies méritent d'être prises en très-sérieuse considération. — Si l'on croit devoir faire une opération, il faut préférer une petite ouverture ou l'injection de teinture d'iode aux grandes incisions ou à l'introduction d'une mèche ou d'un séton. — Si cette gaîne tendineuse devient le siège d'une suppuration, on est souvent obligé de pratiquer une ouverture au-dessus et au-dessous du ligament antérieur du carpe. Il ne sera permis de faire une grande incision on une cautérisation qu'à la dernière extrémité, lorsque la suppuration est trèslongue et très-rebelle. Il ne faut pas oublier que le tissu cicatriciel qui soude ensemble les tendons de cette région entraîne nécessairement une rigidité considérable et presque incurable des articulations des doigts.

Les tumeurs qu'on observe sur le dos de la main à côté des gaines tendineuses des extenseurs, et qui sont connues sous le nom de ganglions, sont le plus souvent de nature très-bénigne. Elles contiennent généralement un liquide clair semblable à du blanc d'oeuf ou à de la colle. On les traite par la rupture sous-cutanée ou, ce qui est plus sûr^ par

l'incision sous-cutanée avec un petit bistouri à lame étroite et recourbée sur le tranchant. On l'enfonce sur le côté et on lui fait décrire un cercle dans l'intérieur du kyste, ensuite on exprime le contenu. Pour le traitement consécutif, on fait la compression avec une pelote de charpie et quelques bandelettes de sparadrap.

On a considéré à tort ces « melicéris » comme le résultat d'une exsudation des gaines tendineuses ; il paraît que ce sont toujours des hernies synoviales articulaires sous la dépendance des articulations du poignet.

Contractures à V articulation du poignet. — La plupart des contractures qu'on observe à la main atteignent en même temps les doigts, car la même cause, par exemple un phlegmon de l'avant-bras, affecte en même temps les tendons de la main et ceux des doigts. — Le raccourcissement des tendons digitaux peut entraîner secondairement ia contracture de la main, parce que le malade, pour pouvoir étendre les doigts, est obligé de fléchir la main, afin que les tendons digitaux soient dans la position nécessaire à cette extension. •— Quelquefois on observe aussi des contractures qui sont produites par le raccourcissement isolé des muscles extenseurs ou fléchisseurs de la main ; c'est ainsi, par exemple, que la flexion morbide avec adduction de la main est produite par le raccourcissement du cubital antérieur. Dans ces cas, il peut être convenable de faire la section sous-cutanée du tendon et delà faire suivre du redressement brusque ou successif. On emploie rarement dans ce but des machines spéciales. Pour modifier la position du membre, on se sert d'attelles d'acier rembourrées et garnies de lanières, ou d'un appareil plâtré, ou d'un bandage avec des bandelettes de diachylon, auquel il faudra ajouter des attelles de bois recouvertes d'ouate.

Lorsqu'une inflammation articulaire a donné lieu à l'immobilité^ on fait mieux d'employer les frictions résolutives, les bains et les mouvements répétés que les moyens orthopédiques. — On observe à la main des contractures spasmodiques des muscles qui cessent immédiatement après l'usage du chloroforme.

Résection du poignet. — - L'excision du poignet a plusieurs inconvénients. Nous avons déjà dit plus haut que l'ouverture de l'articulation entre les deux rangées du carpe ouvre en même temps les auîTes articulations du carpe jusqu'au métacarpe. Sur la partie antérieure des os du carpe se trouvent la grande gaîne tendineuse, qui serait ouverte par l'extirpation du poignet, et l'ar-

cade palmaire profonde, qui pourrait être blessée. Ajoutez à cela les ligaments solides et résistants qui unissent les parties et les nombreux tendons ; tout cela ne parle pas en faveur de la résection. C'est pourquoi on entreprend rarement celte opération pour des lésions traumatiques ; on ne fait que l'extraction d'esquilles ou l'ablalion de parties qui sont à découvert.

De même, on n'entreprendra que difficilement la résection totale pour une carie. On est bien plutôt dans le cas de faire la résection ou l'extraction do parties isolées, atteintes de destruclion carieuse et nécrosique ; on fait une incision parallèle aux tendons extenseurs , on enlève les portions osseuses cariées à l'aide de lostéolome, du ciseau, des ciseaux courbes, etc., et l'on abandonne à la nature l'élimination du reste.

Si l'on veut exciser tout le carpe, il faut former sur le dos de la main un lambeau en forme de langue qu'on rabat en haut; les tendons extenseurs du milieu peuvent être conservés, les autres seront divisés. Les deux rangées du carpe sont séparées du radius et du métacarpe; l'os pisiforme et le crochet de l'os unciforme peuvent être conservés; on peut également laisser en place le trapèze.

§ *. — Métacarpe et doigts.

Luxations. — Fractures. — Amputations et résections dans la région métacarpienne, — Luxations des doigts. — Plaies. — Fractures. — Inflammations, etc. — Adhérences. — Flexion vicieuse. — Crampe des écrivains. '— Amputation, — Résection des doigts.

Luxation des os du métacarpe, — Les moyens d'union entre les métacarpiens et les os du carpe sont si intimes et si solides qu'on n'y observe presque jamais de luxation, au moins pas sans fracture simultanée. On n'a observé que dans quelques rares cas la luxation incomplète du deuxième et du troisième métacarpien en haut, ou la luxation du quatrième et du cinquième métacarpien sur la face dorsale de l'os unciforme. Un pareil déplacecément peut être confondu avec la fracture du métacarpien ou bien il peut passer complètement inaperçu, si le gonllement du dos de la main cache l'état des parties. — La luxation du premier métacarpien est déjà un peu plus fréquente, parce que cet os est beaucoup plus mobile; on dit l'avoir vu se faire du côté de la paume et du côté du dos de la main. La plupart des cas de ce

genre ont probablement échappé à l'observation, parce que cette articulation est presque complètement couverte de muscles et de tendons qui en cachent le déplacement.

Pour diagnostiquer un pareil cas, il faudrait mettre en pratique la règle indiquée p. 676, pour le diagnostic de la luxation du coude : on placera d'abord le métacarpien dans la flexion exagérée. Si, par exemple, le métacarpien du pouce était déplacé en arrière, du côté des longs tendons dorsaux, on n'aurait qu'à fléchir cet os, pour voir se produire immédiatement une saillie notable de sa surface articulaire inférieure. La luxation serait alors facile à reconnaître, tandis que sans ce moyen elle pourrait à peine être distinguée d'une contusion, au moins lorsque les parties sont gonflées. — Lorsque cet os est déplacé en avant, il faudrait employer la flexion dorsale comme moyen diagnostique.

S'il y a fracture du rebord antérieur de Tos, qui maintient principalement le métacarpien du pouce dans son articulation par emboîtement réciproque, le déplacement en arrière se produit d'autant plus facilement. (Les cas de ce genre doivent souvent être méconnus; du moins, j'ai vu plusieurs malades chez lesquels on n'a pas même essayé de réduire.) La réduction et le pansement se font principalement dans la position fléchie qu'on maintiendra pendant quelque temps.

Les luxations compliquées du premier métacarpien, telles qu'on les rencontre, par exemple lorsqu'une arme à feu a éclaté dans la main, ont souvent guéri sans perle du membre. Cependant, en général, il faut avoir recours à la résection ou à l'amputation dans ces cas.

Fracture des mélacarpiens. — Les quatre derniers métacarpiens se soutiennent réciproquement à cause de leur parallélisme et de leur juxtaposition, de sorte qu'en cas de fracture le déplacement n'est presque jamais considérable. S'il n'y a aucune tendance au déplacement, il suffit d'envelopper la main et de la placer dans une écharpe. S'il s'agit de combattre un déplacement, on fixera la main sur une attelle recouverte d'un coussin, en soutenant la paume par une pelote de charpie ou d'ouate; on pourra aussi maintenir le métacarpe avec la première phalange par de petites attelles et des bandelettes de sparadrap.

Les fractures compliquéesâu métacarpe peuvent nécessiter une résection partielle, une ablation des saillies osseuses, surtout si, comme on l'a vu plusieurs fois, les extrémités pointues ont été

chassées vers le creux de la main et menacent de se fixer danscette position.

Amputaiion dans le métacarpe. — La désarticulation du premier métacarpien est facile à faire, il faut cependant prendre garde de ne pas ouvrir sur le côté l'articulation du trapèze avec l'indicateur. On pourrait même, par suite d'un manque de précaution , blesser le commencement de l'arcade palmaire profonde (extrémité de la radiale). Lorsqu'on le pourra, on préférera de scier ou de couper avec l'ostéotom.e la tête de l'os. Quant aux quatre autres métacarpiens, on a des raisons particulières pour éviter la désarticulation. Cette opération ouvre , en effet , toutes les cavités articulaires entre les os de la deuxième rangée du carpe, et expose, par conséquent, au danger d'une vaste suppuration. Du reste, cette désarticulation, surtout celle du deuxième et du troisième métacarpien, est très-difficile à exécuter, parce que les parties articulaires s'engrènent d'une manière très-intime par leurs prolongements osseux. On a donc tout avantage à préférer la section de l'os par la scie et surtout par l'ostéotome à la désarticulation.

Dans toutes ces opérations de la région métacarpienne, les incisions principales seront faites sur le dos de la main, parce quon n'y rencontre pas de vaisseaux ni de nerfs importants, pas de muscles et beaucoup moins de tendons. Cela s'applique aussi aux amputations d'un ou de plusieurs métacarpiens. Pour le pouce, de même que pour le métacarpien de l'indicateur et du petit doigt, on fait de préférence une section ovalaire s'étendant sur les parties latérales du dos de la main. Pour le troisième et le quatrième métacarpien, la section ovalaire se pratique à la racine de la phalange, et se continue sur le dos de la main par une simple incision. L'os est facilement divisé avec la pince de Liston et séparé complètement des parties molles.

Lorsqu'on forme un lambeau externe pour le pouce et rindicateur et un lambeau interne pour le petit doigt, il est plus facile de scier l'os ; la méthode à lambeau mérite donc la préférence si l'on n'a pas à sa disposition un bon ostéotome. — Lorsqu'on veut amputer immédiatement derrière la tête d'un métacarpien, il est souvent plus facile de désarticuler d'abord le doigt et d'enlever seulement après coup la tête du métacarpien.

Résections dans la région métacarpienne.' — C'est surtout Veu' chondrome qui fournit l'occasion de faire la résection totale ou

partielle d'un métacarpien. — La carie de cette région s'observe principalement chez les enfants, et chez ces derniers on en vient rarement à l'opération, puisque c'est un fait connu que les affections scrofuleuses des enfants guérissent souvent sans intervention chirurgicale, à la suite d'un traitement tendant à améliorer leur constitution.

La résection du premier métacarpien a souvent été faite, sans que les fonctions du pouce aient été beaucoup troublées. Le tendon du long abducteur est le seul qu'il faille diviser dans cette opération. On met l'os à découvert par une incision sur la partie externe de la face postérieure; puis on attaque de préférence l'articulation carpo-métacarpienne, et l'on attire l'os; on termine Topération en divisant les ligaments qui l'unissent à la phalange. Du reste, le même principe s'applique à cette opération comme à toutes les extirpations semblables, c'est-à-dire qu'il vaut mieux enlever la partie principale avec l'ostéotome, et revenir sur les fragments qu'on a laissés, que de s'arrêter trop longtemps à disséquer péniblement toute la masse morbide.

Les'^méthodes inventées dans les amphithéâtres de dissection peuvent rarement s'appliquer dans la pratique à ces sortes de résections, parce qu'on ne résèque jamais des os normaux^, mais des os gonflés, cariés et quelquefois fracturés en plusieurs éclats.

Quant aux quatre autres métacarpiens, on observe les mêmes règles que pour celui du pouce. On évite autant que possible d'ouvrir l'articulation du carpe (p. 706), On met l'os à nu par le côté dorsal. En isolant l'os, il faut éviter soigneusement de blesser les parties molles antérieures, surtout les artères et les nerfs delà paume. Pour le séparer des parties molles de la face palmaire, il vaut souvent mieux se servir d'une gouge.

Luxations desdoigls. — Parmi les luxations des doigts, la plus fréquente est celle du pouce sur la face dorsale de son métacarpien. Par suite d'une chute ou d'un coup qui tend à produire une (extension exagérée, une flexion dorsale, la première phalange du pouce se luxe en arrière. Il faut admettre que dans ces circonstances, le déplacement est suivi chaque fois d'une flexion palmaire volontaire ou involontaire, de telle sorte que l'os luxé ne reste pas, ou au moins pas complètement, dans la flexion dorsale exagérée, mais qu'il prend une position moyenne (tig. 85).

La forme extérieure du pouce déplacé peut varier beaucoup selon que la phalange se trouve plus ou moins étendue ou fléchie.

Si la phalange a conservé la position étendue, on remarque une saillie très-notable sur la face palmaire. Celte saillie a induit en erreur des chirurgiens même de premier ordre, en ce qu'ils l'attribuaient à l'extrémité supérieure de la phalange (et prenaient ainsi le cas pour une luxation en avant), tandis qu'elle

était produite par la tête du métacarpien. Si la phalange se trouve dans la position fléchie, sa base fait sur la face dorsale do l'articulation une saillie qui devient d'aulanl plus forte que la flexion est plus considérable ; comme le pouce luxé conserve toujours une certaine mobilité dans ce sens, on possède de cette façon un moyen très-simple pour reconnaître l'existence delà luxation.

La réduction d' une pareille luxation du pouce se fait facilement dans beaucoup de cas, on n'a qu'à tirer sur le membre luxé et le fléchir. Dans d'autres cas, on a observé un obstacle trèsremarquable et très-puissant à la réduction, consistant dans Vinterposilion de la partie antérieure de la capsule articulaire entre les deux os. En elTet, si la capsule se déchire dans toute la largeur de son insertion au bord antérieur du métacarpien, il peut arriver que cette partie de la capsule soit entraînée vers le côté dorsal pendant l'extension forcée et se place entre les deux parties. Les deux os sésamoïdes qui sont renfermés dans cette partie de la capsule se déplacent en même temps et tournent leur surface cartilagineuse vers le côté dorsal. (Il paraît que quelquefois le tendon du long fléchisseur, qui est fixé aux os sésamoïdes par sa gaîne, est également déplacé.) Lorsque la déchirure des ligaments latéraux a été considérable, ou que le ligament capsulaire a été arraché sur une grande largeur, ou que

la capsule s'est détachée à son insertion sur la phalange, il ne peut évidemment pas y avoir d'interposition, et par conséquent, pas d'obstacle à la réduction.

En générai, l'obstacle dépendant d'une pareille interposition est écarté, si l'on fait suivre à l'os déplacé absolument le même chemin qu'il a parcouru pour se luxer. Cet os doit donc être ramené dans la flexion dorsale exagérée, et de là, on tâche de le ramener à la partie antérieure de la tête articulaire correspondante par un mouvement de flexion palmaire. Pendant ce mouvement, l'os de la phalange doit, en général, conserver une direction qui réponde à son mode d'articulation, c'est-à-dire qu'il doit être perpendiculaire à la surface sphérique de sa tête articulaire. Mais avant tout, il faut que la base de la phalange soit ramenée à sa place de telle façon que laparlie interposée de la capsule glisse devant elle et reprenne sa position normale. Il faut donc que la phalange luxée soit d'abord placée dans la flexion dorsale exagérée, et que sa surface articulaire soit pressée directement contre la partie interposée de la capsule, jusqu'à ce que cette partie commence à se retirer. Ensuite on porte la phalange de la flexion dorsale dans la flexion palmaire. La phalange déplacée et avant tout son rebord articulaire dorsal, sert dans cette manœuvre d'instrument pour chasser la capsule interposée (1).

L'obstacle formé par cette interposition de la capsule est si considérable qu'il a déjà souvent résisté à la traction avec la moufle. La section souscutanée des longs tendons qu'on avait faite sans connaître le véritable obstacle n'a pas aidé à la réduction. Dans quelques cas, où l'on n'a pas réussi à mettre les os en place, on a fait une incision et l'on a réduit directement les parties, ou bien, dans les cas de luxation compliquée, on a réséqué la tête articulaire du premier métacarpien.

La rotation de l'os sur son axe, qui peut parfaitement se faire à un léger degré, doit être prise en considération dans les manœuvres de réduction. — Ordinairement le chirurgien saisit le pouce luxé à pleine main, tandis que son autre main s'engage entre les doigts du blessé pour faire la contre-extension. Kn môme temps le pouce peut presser

(1) Dans la deuxième édition de cet ouvrage, j'ai déjà exprimé, quoique sous forme hypothétique, l'opinion que c'était là le vrai mécanisme de la réduction. Depuis, les faits m'ont convaincu de la réalité de cette opinion. C'est surtout dans un cas qui semblait braver tous les efforts que j'ai obtenu immédiatement la réduction par une flexion dorsale extrême et la pression du rebord articulaire dorsal de la phalange contre le métacarpien.

710 ÉLÉ^IENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE,

sur ie métacarpien qui fait saillie et le pousser vers la face dorsale. — Si l'on veut exercer une traction énergique, on peut se servir d'un ruban, avec lequel on fait un nœud coulant (au-dessous duquel on place un morceau de cuir mouillé). — On a inventé plusieurs pinces, avec lesquelles on peut maintenir solidement le pouce et lui donner en même temps une direction quelconque, à cause de la longueur du bras de levier. On peut également atteindre ce dernier but au moyen d'une clef, en entourant la base de la phalange luxée avec l'anneau de la clef. On se demande ce qu'il faut faire sij contre toute attente, tous ces procédés n'ont pas conduit au but. Faut-il chercher à agrandir la rupture de la capsule en imprimant à la phalange une flexion dorsale aussi forte que possible, ou des mouvements de latéralité considérables ou des mouvements de torsion; faut-il essayer de couper les ligaments latéraux par la méthode sous-cutanée; faut-il ouvrir l'articulation et diviser directement la partie tendue de la capsule, ou bien vaut-il mieux renoncer à la guérison, puisque l'ouverture de l'articulation, déjà très-irritée, exposerait trop facilement au danger de la suppuration, de l'inflammation des gaines tendineuses, de l'ankylose, etc.?

Les faits connus ne sont pas encore assez nombreux pour répondre à ces questions. Des expériences sur le cadavre autorisent à faire une flexion dorsale forcée ou des mouvements de latéralité (dans le but d'agrandir la déchirure de la capsule). — - La division sous -cutanée des ligaments d'un côté (par exemple du côté externe) est très-difficile; elle a été suivie, à ce qu'il paraît, d'un résultat favorable dans quelques cas, mais dans la plupart il n'en a pas été ainsi. On peut se convaincre, sur le cadavre, de l'incertitude de ces sections. Si donc on ne renonce pas à faire quelque chose, il faut en venir à l'incision. Cependant, dans cette circonstance encore, l'opération n'est nullement facile. Il faut pénétrer à côté du tendon extenseur par un petit espace, à moins de faire une incision par trop grande, et rechercher la position de la capsule interposée et des os sésamoïdes. Puis il faut faire une petite incision latérale immédiatement à côté de l'os sésamoïde, au bord de la partie interposée, pour que la tension de cette dernière cesse. ■ — La plaie sera réunie par la suture et le doigt immobilisé par un bandage au sparadrap.

Les autres doigts peuvent présenter !a même luxation en arrière, accompagnée des mêmes symptômes, que le pouce. L'interposition de la capsule peut s'y produire de la môme mianière, même quand il n'y a pas d'os sésamoïde. Or l'a observée plusieurs fois^ surtout pour l'indicateur.

Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a vu les doigts se déplacer dans une autre direction qu'en arrière. Il faut admettre dans ces cas une déchirure considérable des ligaments ou des tendons et de leurs gahies.

Les luxations compliquées des doigts doivent être traitées, à part la réduction, comme d'autres plaies articulaires des doigts.

La luxation spontanée des doigts s'observe quelquefois à la suite du relâchement considérable des ligaments, à la suite du rhumatisme articulaire, de la paralysie des tendons fléchisseurs, de la contracture des tendons extenseurs, de fortes rétractions cicatricielles, etc.

Luxation des phalanges. —-Ces luxations se produisent presque toujours par ]e même mécanisme que celle du pouce sur son métacarpien, c'est-à-dire par une ilexion dorsale exagérée. L'os luxé se place sur la face dorsale de l'os supérieur. Dans ces cas, encore, l'interposition paraît se produire quelquefois, et surtout celle du tendon fléchisseur, qui met obstacle à la réduction (Dupiiytren). On réussit quelquefois sur le cadavre à produire une pareille interposition. ■ — Quant au diagnostic et au traitement de ces cas, nous pouvons renvoyer à ce qui a été dit des luxations du pouce. Il en est de même des luxations compliquées des dernières phalanges.

Les luxations latérales s'observent plus souvent sur les dernières phalanges que sur les premières. Il faut admettre dans ces cas une déchirure des ligaments latéraux. Leur réduction est facile; cependant, pour maintenir les surfaces articulaires en rapport, il faut quelquefois appliquer un bandage avec des bandelettes ou des attelles.

Plaies., conlusions, etc.^ des doigts. — Vhémorrhagie après une plaie des doigts est rarement considérable ou opiniâtre. Même après l'amputation d'une phalange, l'hémorrhagie cesse le plus souvent spontanément, sans qu'on soit obligé de faire une ligature. Ce n'est qu'après l'ablation du doigt dans l'articulation métacarpophalangienne qu'on observe ordinairement une hémorrhagie forte et durable qui exige la ligature.

Les lésions des tendons ont d'autant moins d'importance qu'on se rapproche davantagede l'extrémité des doigts. Par contre, àla première phalange et dans la région métacarpienne, où les tendons sont moins bien fixés, la division tranvsersale d'un tendon est plus souvent suivie d'un écartement considérable et de la cicatrisation isolée de chaque bout. Si donc les tendons extenseurs du dos de la main sont divisés, il faut ramener la main dans l'extension forcée et la maintenir dans cette position par des attelles et des coussins. Sur la face dorsale du métacarpe, il y a lieu de réunir les tendons divisés par la suture, et dans le cas où les mouve-

menls sont paralysés par suite d'une cicatrisation isolée des deux bouts, il faudrait même aller à la recherche de ces derniers, les aviver et les réunir par la suture. — Lorsque les tendons fléchisseurs sont divisés, il faut maintenir les doigts dans une position demi-fléchie. Si l'on négligeait cette précaution, il pourrait arriver que la deuxième phalange se mît peu à peu dans la flexion dorsale, subît une espèce de subluxation en arrière, par suite du défaut d'antagonisme.

L'ouverture des gaines tendineuses sur la face palmaire, surtout en cas de contusion et de déchirure des tissus, expose à l'inflammation, aux adhérences, à l'exfolialion dans cette gaîne, et même au danger d'une propagation de l'inflammation à la grande gaîne tendineuse de la région carpienne. Si la gaîne tendineuse est ouverte dans toute sa longueur, il faut s'attendre à voir le tendon sortir de sa gaîne après un mouvement de flexion.

On a attribué à la blessure et à l'inflammation des gaînes tendineuses une certaine tendance à la production de la pyohémie, mais il est plus juste de dire que le virus pyohémique montre une grande tendance à produire une inflammation progressive dans les gaînes tendineuses.

Les plaies articulaires des doigts sont loin de présenter la même importance que les plaies des grandes articulations. On observe souvent une réunion par première intention, surtout si les parties sont maintenues dans l'immobilité. Lorsqu'un instrument tranchant atteint une articulation digitale, il arrive souvent qu'un fragment d'os est détaché de l'une ou l'autre extrémité articulaire; lorsqu' on enlève ces fragments en les détachant complètement des parties molles, qu'on réunit la plaie par la suture, qu'on maintient les doigts et la main dans l'immobilité, on arrive, en général, àlaguérison complète sans ankylose. De même, lorsqu'un doigt est divisé complètement ou presque complètement dans une de ses articulations, les tissus peuvent se ressouder et le doigt reprendre toutes ses fonctions.

Dans ces plaies obliques des articulations qu'on observe si souvent, j'ai toujours détaché avec les ciseaux le fragment d'os du ligament latéral auquel il adhérait encore, et j'ai fait un pansement avec des bandelettes de sparadrap ou appliqué des points de suture. Lorsque le pouce était le siège d'une pareille lésion, j'employais une grosse pelote de coton qui servait à maintenir le pouce immobfle. Les résultats étaient si favorables que moi-même j'en étais étonné. Même l'articula-

tion métacarpo-phalangienne du pouce ou de l'indicateur conservaient après ces lésions leurs fonctions presque intactes.

Les ongles des doigts sont surtout exposés aux contusions. Un petit extravasat sanguin derrière l'ongle et la matrice de l'ongle peut donner lieu par sa pression à des douleurs très -vives. Cette douleur cesse immédiatement, lorsqu'on fait une incision presque horizontale au-dessus de l'endroit bleu de l'ongle et qu'on procure ainsi au sang un écoulement libre. Le mieux est d'enlever par des sections superficielles une couche après l'autre au niveau de la suffusion, jusqu'à ce qu'on arrive sur l'extravasat sanguin. — Lorsque l'ongle est luxé à moitié ou en grande partie à la suite d'une contusion, son bord peut, semblable à un corps étranger, comprimer les parties gonflées; il faut alors couper avec précaution la partie de l'ongle devenue corps étranger.

Fractures des doigts. — Si la fracture existe sans lésion de la peau, le traitement est bien simple : une petite attelle de baleine, de bois ou de carton, etc., et quelques bandelettes de sparadrap suffisent pour ce but. Souvent il suffit de fixer le doigt cassé à son voisin, on peut même se contenter d'envelopper ledoigt avec plusieurs couches de bandelettes de sparadrap. Pour le pouce, il est très-bon de le fixer à une grande pelote de coton, placée entre la paume de la main et la face palmaire du pouce, et maintenue par des bandelettes.

Lorsqu'il y a des lésions compliquées, il peut devenir nécessaire de placer le doigt dans une petite gouttière de fer-blanc, de gutta-percha, etc. A la suite d'une plaie par instrument tranchant avec division complète de l'os, de telle sorte que le doigt est presque complètement coupé, le moyen le plus sûr pour bien fixer les parties, c'est la suture, A plus forte raison faut-il avoir recours à ce dernier procédé, lorsque le doigt est complètement coupé. Dans ces cas, il faut réunir de nouveau la partie coupée par des points de suture, à moins que plusieurs heures ne se soient passées depuis l'accident. Indépendamment de cela il est nécessaire, pour maintenir la position, d'appliquer un appareil, le mieux avec des bandelettes de sparadrap. On a vu quelquefois contre toute attente la réunion se faire encore dans ces cas.

Lorsque l'os est brisé en éclats ou complètement broyé, que les parties molles sont considérablement contusionnées et déchirées, il peut être indiquéde faire la résection des extrémités osseuses brisées, ou l'extraction d'une phalange broyée, ou bien l'amputation

du doigt. Cependant il ne faut pas trop se hâter de faire cette dernière opération, parce que le plus souvent on peut attendre sans danger pour voir si la conservation du doigt n'est pas possible. En cas de plaie par arme à feu ou d'autres plaies semblables, on fera l'amputation immédiate ou l'on attendra le développement de la suppuration et la limitation de la gangrène.

Si un doigt est arraché ou écrasé de telle sorte qu'une extrémité osseuse proémine à découvert, on fait bien de réséquer cette extrémité immédiatement au niveau de la peau. Il n'y a aucun avantage à temporiser dans ces cas, car il se formera des granulations proéminentes et fongueuses, et il n'en faudra pas moins réséquer le bout osseux après avoir perdu plusieurs semaines à en attendre l'élimination spontanée.

Inflammation des doigls, — La maladie la plus fréquente des doigts, c'est cette inflammation furonculeuse de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané, qu'on désigne ordinairement sous le nom de panaris. Celte affection consiste en une infiltration fibrineuse circonscrite de la partie enflammée. Il se développe des abcès plus ou moins grands^ le plus souvent très-aigus et très-douloureux, et qui, vu l'épaisseur et la résistance de la peau, ne se montrent pas irès-disposés à s'ouvrir de bonne heure. En général on ne peut pas empêcher la suppuration, et la fonte, et l'élimination du tissu infiltré par la substance fibrineuse ; mais lorsque la suppuration est sotis-cutanée, on est souvent en état de diminuer ou défaire disparaître ladouleur en pratiquant une petite incision, le plus souvent vers le troisième ou le quatrième jour de la maladie. Lorsque l'épiderme est épais, il se forme des ampoules, car le pus, après avoir traversé le derm.e, se réunit en foyer au-dessous de l'épiderme ; ces ampoules doivent être ouvertes, pour que l'endroit furonculeux devienne visible. Les bourbillons peuvent quelquefois être enlevés avec la pince. Dans beaucoup de cas le tissu du derme s'infiltre lui-même d'unematiêre plastique, comme c'est généralement le cas dans la furonculose, et alors cette partie se gangrène également et tombe.

Si cette espèce d'inflammation s'étend, on voit souvent survenir une nécrose aiguë, surtout à la dernière phalange ( voy. p. 722). Ou bien il peut s'y ajouter une inflammation suppurative de la gaine tendineuse, qui conduit facilement à l'exfoliation du tendon. — Vers la paume de la main, à l'endroit où l'aponévrose palmaire s'unit aux doigts, on rencontre souvent aussi des abcès

sous-aponévrotiques, qu'il faut encore bien plus se hâterd'ouvrir que les abcès sous-cutanés. Ces abcès se trahissent par un remarquable œdème sympathique du dos delà main. Il ne faut pas qu'on se laisse tenter par le gonflement de chercher le pus sur la face dorsale. Comme l'évacuation du pus diminue la douleur et hâte la guérison, on doit y procéder sans retard. Du reste on conçoit facilement qu'il ne faut pas timidement attendre que l'existence de la suppuration soit complètement hors de doute; mais que l'incision doit être faite toutes les fois que la durée du mal, son acuité et la douleur locale font présumer le développement d'une suppuration. Il faut faire ici évidemment l'incision dans le sens longitudinal pour mieux éviter les nerfs et les artères.

Chez les personnes appartenant à la classe ouvrière, qui ont un épiderme épais et dépourvu de transparence, on peut souvent arriver à un diagnostic plus certain en enlevant la couche épiderniique superficielle, parce qu'après avoir fait disparaître cette couche, on voit mieux appa= raître le pus accumulé derrière la peau.

Quelques chirurgiens établissent en principe qu'il faut faire des incisions dans les doigts enflammés, en supposant même qu'il n'y ait pas encore de suppuration, et uniquement pour empêcher la tension douloureuse des tissus. Ils partent de l'idée que les tissus souffrent surtout de la tension et que c'est là ce qui en détermine la mort locale. Cette idée paraît erronée en ce sens que ce n'est pas la tension, mais l'infiltration par la fibrine coagulée qui fait mourir les tissus. Les os eux-mêmes sont souvent envahis par IMnfiltration fibrineuse et meurent^ et cependant il est évident qu'on n'empêchera pas par des incisions une nécrose de cette nature,

Vinflammalian des gaines tendineuses se montre aux doigts sous la forme aiguë; elle est surtout provoquée par une lésion traumatique ou par l'extension d'un panaris. Elle expose principalement à l'exfoliation des tendons des fléchisseurs, et dans les cas graves même à la mortification des gaînes fibreuses ou à la nécrose des phalanges osseuses elles-mêmes. Les doigts menacent de devenir roides et difformes.

Il y a des exsudations aqueuses chroniques que l'on pourrait compter plutôt au nombre des hydropisies de ces gaînes tendineuses. Pour le diagnostic d'un pareil exsudât, on peut, outre le gonflement particulier, faire servir encore ce frôlement spécial, que l'on produit en chassant le liquide à travers l'endroit rétréci qui se trouve à la base de la première phalange. — La résorption d'un exsudât liquide est quelquefois accom-

pagnée d*un épaississcment de l'exsudat suivi d'une adhérence de la gaîne tendineuse.

Le tissu osseux des doigts, indépendamment du processus inflammatoire aigu dont il a été question plus haut (panaris nécrosique), est encore sujet aune affection inflammatoire chronique, de nature scrofuleuse et qui se dislingue par un épaississcment considérable, une sorte de boursouflement et un ramollissement de l'os (spina ventosa). Il se forme souvent dans ce cas une suppuration fistuieuse opiniâtre, ayant pour point de départ le milieu de l'os tuméfié. Ces états morbides demandent une grande patience; mais il ne faut pas trop tôt désespérer de la guérison pour recourir à l'amputation, car souvent on a observé une évolution régressive et un rétablissement sur lequel on n'avait plus osé compter.

Les articulations des doigts ne s'enflamment pas très-fréquemment. Le rhumatisme articulaire aigu envahit tout spécialement les articulations métacarpo-phalangiennes ; en devenant chronique, le rhumatisme entraîne souvent une difformité particulière de la main à laquelle contribuent l'usure des cartilages, le relâchement partiel de lacapsulearticulaire et une subluxation, principalement en avant.

Les suppurations des articulations digitales guérissent assez facilement, souvent même sans ankylose. Ce n'est que d'une manière très-exceptionnelle que la fonte suppurée d'une articulation d'un doigt nécessite l'amputation ou la résection.

Adhérence entre les doigts. — L'adhérence congénitale entre les doigts se rencontre à des degrés très-variés. On trouve entre les tissus qui se correspondent une continuité pouvant aller jusqu'aux ongles ; dans d'autres cas, il n'y a qu'une expansion cutanée plus ou moins longue et plus ou moins épaisse qui est tendue entre deux doigts à la manière d'une membrane natatoire. Dans quelques cas rares on trouve entre deux doigts correspondants des adhérences isolées aff'ectant le caractère des brides cicatricielles. Plus l'adhérence ressemble à une mince membrane natatoire ou à un simple pont cutané isolé, plus le traitement est facile. Plus les doigts correspondants et leur tissu sont en quelque sorte fondus ensemble, moins il y a de ressource pour le traitement. Fendre simplement les tissus adhérents, c'est faire une opération inutile, parce que la peau qui devait couvrir chaque surface de section pour l'isoler de la surface opposée fait défaut. En outre, il faut s'attendre à rencontrer également dans

les cas de ce genre une sorte de fusion des tendons et des gaînes tendineuses, et pour celle raison on ne pourra guère songer à oblenir la guérison de la difformité.

De petits ponts osseux, coïncidant avec les ponts cutanés tendus entre deux doigts^ peuvent être divisés avec succès ; les réunions osseuses plus larges n'admettent, par contre, aucun essai de ce genre.

Quant aux ponts cutanés, il suffit de les fendre et de réunir ensuite chacune des deux plaies par des points desuture. Mais dans les cas où la peau fait défaut, il faut prendre bien soin d'obtenir un revêtement membraneux primitif dans l'angle compris entre les deux doigts en y insérant un lambeau approprié. Pourvu que l'angle soit couvert de peau, les plaies latérales guériront sous des bandelettes de sparadrap sans laisser des cicatricesfâcheuses. Le meilleur moyen est de tailler deux lambeaux carrés allant l'un à la rencontre de l'autre, et qu'on emprunte l'un à la face dorsale, l'autre à la face palmaire. Exceptionnellement il peut être utile d'y ajouter encore un lambeau latéral emprunté à la face dorsale.

L'ancienne méthode de faire passer quelques mois avant la section un fil de plomb par la base de ces expansions membraneuses^ et d'attendre que les parois de ce canal soient revêtues de peau, est très-mauvaise, par la raison très-simple qu'à moins d'une couche très-mince, comme par exemple au lobule de l'oreille, on n'obtient jamais le revêtement membraneux de ce canal. — Quelquefois on réussit, d'après le conseil de Dieffenbach, à obtenir l'allongement de ces expansions membraneuses au moyen d'mi appareil composé de cordons élastiques qu'on fait passer entre les doigts et qu'on maintient légèrement tendus. Il faut que cet appareil soit porté pendant des années.

Lorsque la peau a été détruite entre deux doigts par une bnilûre ou par d'autres causes, il faut s'attendre à une rétraction cicatricielle et à une adhérence entre les doigts par l'effet de la rétraction. Les doigts sont peu à peu rapprochés l'un de l'autre par la rétraction cicatricielle, et la cicatrice, si elle est considérable, peut à la longue être attirée en avant et empiéter sur l'intervalle qui sépare les deux doigts. En même temps, si l'on n'interpose rien entre les surfaces bourgeonnantes de deux doigts voisins, ces surfaces contractent une adhérence réciproque. — Dans les cas de ce genre, il faut chercher à amener par des bandelettes de sparadrap entourant séparément les deux doigts leur cicatrisation isolée, et combattre l'empiétement de la cicatrice par un panse-

ment au sparadrap qui lend à l'attirer en arrière. Évidemment on n'atteindra ce butque d'une manière très-imparfaite, silaperte de substance du côié de la peau est très-étendue. — Si l'adhérence cicatricielle entre deux doigts est déjà un fait accompli, on peut quelquefois encore la faire céder au moyen d'un pansement au sparadrap exerçant une compression sur la cicatrice. Les cas opiniâtres réclament la division de la cicatrice et l'insertion d'un lambeau suffisamment large dans l'angle entre les doigts. Les degrés élevés du mal ne sont susceptibles d'aucune guérison, ni même d'une amélioration^ vu qu'on ne peut pas remplacer les grandes pertes de substance de la peau, ni empêcher suffisamment la rétraction cicatricielle.

Flexion vicieuse des doigts. — Les causes de la flexion vicieuse des doigts sont très-diverses : cicatrices consécutives à une destruction de la peau, inflammation d'une articulation du doigt, inflammation des gaines tendineuses, raccourcissement de l'aponévrose palmaire, contracture musculaire; cette dernière peut être simplement congénitale ou produite par antagonisme (par exemple par la paralysie du nerf radial), ou provoquée par une fracture de l'avant-bras et d'autres causes locales analogues ou avoir enfin pour point de départ un état pathologique des centres nerveux. Toutes les fois qu'on se trouve en présence d'une plaie, d'une brûlure, d'une ulcération qui menace d'amener une flexion du doigt, il faut agir de bonne heure contre cette infirmité, par des pansements convenables, par des applications d'ouate ou de charpie, et en fixant le doigt malade contre les doigts voisins, le mieux avec des bandelettes de sparadrap. -— Quelquefois, on peut rendre plus souples d'anciennes cicatrices par un appareil au sparadrap, modérément compressif. Les brides cicatricielles peuvent quelquefois être divisées; la surface de section affecte alors, sous l'influence du redressement, une forme rhomboïdale très- allongée. Un pansement au sparadrap sert ensuite à bien fixer les parties. A la base des doigts on peut quelquefois insérer un bmbeau pour remédier à la flexion cicatricielle, com.me en cas d'adhé ence.

Si un prolongement de r aponévrose palmaire se rendant à la première phalange s'est anormalement épaissi et raccourci, ou bien si des brides cicatricielles analogues se sont développées dans le tissu cellulaire sous-cutanéetdansla peau, comme cela arrive surtout au quatrième et au cinquième doigt chez les personnes qui exécutent de pénibles travaux manuels, il n'est guère possible de

remédier autremen-L à la difformité qui en résulte, qne par la section sous-cutanée des brides qui maintiennent la flexion. Au besoin il pourrait aussi être permis de faire une incision oblique à travers la peau même. Maison conçoit fort bien que ces sections ne produisent généralement pas beaucoup d'effet et quelquefois à peine une diminution de l'affection.

Si la flexion d'une articulation digitale est produite par un raccourcissement leiidineux ou par une adhérence des tendons, par exemple dans l'intérieur de leurs gaines ou par des adhérence dans les articulations, on peut souvent, comme pour d'autres articulations, porter remède avec des appareils. Quelquefois il convient d'employer des bandes élastiques de caoutchouc qu'on ne fait porter que la nuit; mais le moyen le plus utile, c'est généralemient le pansement au sparadrap, auquel on ajoute, selon le besoin, de petites attelles, ou des tampons de charpie, d'ouate, etc. , en vue de redresser l'extrémité déviée.

J'ai réussi à guérir en peu de temps avec du sparadrap et de la ouate un certain nombre de flexions très-prononcées des doigts, flexions^ soit congénitales, soit cicatricielles, soit inflammatoires. Tout le traitement consistait à maintenir un petit tampon de coton pressé contre la concavité de la partie fléchie au moyen d'un appareil de sparadrap. En ajoutant de nouveaux petits tampons de colon fixés à l'aide de nouvelles bandelettes de sparadrap, je pouvais augmenter de jour en jour l'action extensive de l'appareil à mesure que le redressement faisait des progrès.

La section des tendons (lécJiisseurs n'est pas sans offrir de grands inconvénients : à raison de la grande mobilité des tendons des doigts dans l'intérieur de leurs gaines, les bouts coupés du tendon fléchisseur s'écartent considérablement l'un de l'autre et contractent ensuite isolément des adhérences avec la gaîne qui les entoure. Une fois que cela est arrivé, le tendon ne peut plus, il est vrai, produire de contracture, mais, par contre, il no peut plus remplir aucune fonction et le doigt, auparavant contracture, est maintenant paralysé. On a proposé de couper les tendons fléchisseurs à un endroit plus élevé, mais cela ne peut être pratiqué, au moins avec une sûreté complète; on pourrait, en effet, atteindre des nerfs et des artères et manquer le tendon. On a aussi proposé de ne faire l'extension qu'après la reprise des bouts divisés du tendon; mais ce n'est pas là non plus un moyen qui promette le succès; si nous supposons que la couche cicatricielle entre les deux extrémités du tendon soit encore assez molle au huitième jour pour se laisser allonger, elle se déchirera

OU se réduira en fil plulôL que de donner un allongement ulile du tendon raccourci.

On ne doit se décider à la section du tendon que dans les cas où la contraclure est assez forte et assez gênante pour faire préférer un doigt paralysé ou demi-paralysé et droit ou à demi fléchi à la flexion exagérée du même doigt. Tel ï'erait, par exemple, le cas qui pourrait se présenter si un doigt était tellement infléchi dans le creux de la main, qu'il gênerait chaque fois que l'on voudrait saisir un objet ou que les ongles viendraient même s'implanter dans les chairs.

Si l'on ne voulait sectionner que le tendon fléchisseur de la troisième phalange, tendon qui appartient au fléchisseur profond, il faudrait opérer sur la deuxième phalange : si l'on voulait atteindre exclusivement le tendon du fléchisseur superficiel, on y réussirait le plus sûrement en agissant à la base de la première phalange. Si l'on veut diviser les deux tendons à la fois, il faut que la section soit faite au même endroit, seulement plus profondément. Si l'on fait de ces ténolomies on évitera plus sûrement l'artère et le nerf en faisant la section de dehors en dedans. — Outre la ténotomie, il faudrait naturellement encore recourir à un traitement orthopédique avec attelles et sparadrap, etc. On pousse ce traitement jusqu'au degré que Ton juge suffisant pour la correction du défaut existant; généralement on préférera une flexion modérée à l'extension avec roideur. Cette extension peut être telle qu'elle se transforme en un commencement de flexion dorsale.

Si un doigt est trop fléchi et difl'orme, à un tel point qu'on ne peut plus espérer une amélioration ni encore m.oins la guérison de l'affection, et notamment si l'usage de la main et des autres doigts est en souff'rance, il peut être indiqué de faire l'amputation du doigt malade. Plusieurs fois , en cas d'inflexion cicatricielle intense des doigts dans le creux de la main, j'ai fait l'amputation en me contentant d'extraire les os de la peau ; la peau de la face dorsale du doigt servait alors à remplacer ce qui manquait de peau dans la paume de la main.

Crampe des doigts. — Quelques personnes éprouvent en écrivant^ en cousant ou en se livrant à une occupation analogue, de subites contractions spasmodiques des muscles des doigts, qui leur rendent le travail difficile ou impossible. Quelquefois on peut remédier à ce mal par un appareil mécanique, par exemple en faisant tenir la plume au moyen

d'un morceau de liège troué. Si tous les appareils échouent, on peut, d'après le conseil de Stromeyer et de Dieffenbach^ essayer la section sous-cutanée du tendon correspondant, par exemple celui du long fléchisseur du pouce. Mais ce remède n'a réussi jusqu'à présent que dans un petit nombre des cas observés.

Ampulation des doigts.-^ Oi\ ampute les doigts lorsqu'ils sont broyés, écrasés, dépouillés complètement de peau, miinés par le pus et envahis par la gangrène, la nécrose, la carie, le gonflement osseux (enchondrome), à un tel point qu'on ne peut plus en espérer la guérison, ou qu'on peut tout au plus obtenir un membre complètement rabougri et difforme. Quelquefois il faut aussi amputer des doigts déviés, surtout ceux qui sont infléchis par des cicatrices inextensibles dans le creux de la main. — Les doigts surnuméraires que quelques enfants apportent en naissant, se retranchent ordinairement avec les ciseaux, vu qu'ils sont ordinairement attachés à un pédicule tellement mince qu'ils ne représentent qu'une sorte d'appendice verruqueux.

Si une lésion traumatique n'a pas détruit le doigt d'une manière complète,, on peut attendre sans danger jusqu'à quel point les parties se remettront, et l'on peut enlever après coup les parties osseuses que l'on suppose ne plus pouvoir se couvrir de peau. Si l'on a dû renoncer à l'amputation ou dû l'ajourner pendant les premiers jours, on fait généralement bien de ne plus recourir à une amputation intermédiaire, mais d'attendre que la suppuration se soit produite et que la plaie se soit nettoyée. — Généralement on se borne à enlever ce qui ne peut plus être conservé. L'amputation dans la continuité mérite donc la préférence sur la désarticulation, du moment qu'elle conserve une partie encore assez notable du doigt. Comme il importe peu d'obtenir une réunion par première intention, mais qu'avant tout il s'agit de sauver la plus grande partie possible du doigt, on n'a pas de raison pour amputer toujours dans les tissus sains ; on n'emporte que ce qui ne peut absolument plus reprendre et l'on ne craint pas de laisser quelques parties infiltrées de sang, ou contuses, ou suppurantes.

Lorsqu'on a le choix, on accorde généralement la préférence à la méthode ovalaire s'il s'agit d'amputer dans l'articulation de la première phalange avec le métacarpe. Pour les articulations entre phalanges et dans la continuité, on préfère un grand lambeau antérieur. Cependant , il est évident que pour couvrir la

722 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CIimURGlCALE.

plaie d'amputation on prendra toujours la peau du côté où elle est le mieux conservée. En cas de flexion cicatricielle du doigt, un grand lambeau dorsal est ordinairement la seule ressource possible. — On réunit la plaie aussi exactement que possible avec du sparadrap ou par la suture, si les circonstances permettent d'espérer une réunion primitive.

Pour la désarticulation de l'index et du petit doigt, l'angle de rincision ovalaire sera de préférence placé sur le côté ; pour le doigt du milieu et le quatrième doigt on le placera en arrière, — Comme les têtes des os métacarpiens prennent beaucoup de place et forment une saillie disgracieuse, il peut êlre utile d'enlever aussi, après la désarticulation du doigt la tête du métacarpien. Cela peut se faire très-sûrement et trèsfacilement par la face dorsale au moyen des tenailles incisives. On peut alors être forcé de séparer encore la tète articulaire de l'anneau ligamenteux qui entoure les tendons dos fléchisseurs.

Pour diviser les parties articulaires ou pour former les lambeaux^ on se sert le plus avantageusement d'un petit scalpel étroit. Pour diviser les os, on prend une scie fuie ou mieux encore les tenailles de Liston, Les tenailles doivent autant que possible attaquer l'os par les faces palmaire et dorsale, attendu qu^il est le plus mince dans cette direction.

Résection des doigts. ■— Comme il est impossible, en faisant une résection des phalanges, d'éviter la lésion de la gaîne tendineuse ou la section des tendons eux-mêmes, il n'y a pas non plus, en général, grand avantage à espérer d'une résection de ce genre ; on n'aurait qu'une extrémité raccourcie, difforme, roide, qui souvent présenterait plus d'inconvénients que la privation complète du doigt. La résection des doigts n'est donc indiquée qu'exceptionnellement. Mais une exception pareille existe avant tout pour le pouce. Pour ce doigt on préférera toujours, à raison de sa grande utilité, la résection de la première phalange ou d'une partie de cette phalange à l'amputation pure et simple. L'opération consiste à faire une incision le long du tendon dorsal et à séparer l'os des parties molles et de ses ligaments articulaires. — xiux dernières phalanges des doigts, on pourrait faire une résection sans attaquer la gaîne tendineuse ; la nécrose si fréquente de la dernière phalange, surtout au pouce, montre que la perte de cette phalange, pourvu que la peau et l'ongle restent intacts, permet au doigt de rendre encore d'excellents services et entraîne une difformité très-insignifiante. On commettrait donc positivement une faute si, en cas de nécrose de la dernière phalange, on songeait à amputer. Mais, dans

ces cas, il n'est pas non plus nécessaire de faire la résection ; il suffit de retirer l'os nécrosé aussitôt qu'il est complètement éliminé.

Il est évident qu'en cas de fracture compliquée des doigts, on retranchera avec les tenailles les extrémilés anguleuses des fragments si ces extrémités anguleuses doivent gêner la guérison. ■ — On conçoit également qu'en cas de luxation compliquée, il faille quelquefois faire la résection de la partie saillante de l'articulation, par exemple dans le cas où l'on a négligé de réduire et où la suppuration s'est déjà produite.

Quelquefois on peut amener la guérison d'une articulation digitale envahie par la carie en ouvrant l'articulation par une incision faite sur la face dorsale et en retranchant la couche malade des deux os avec les tenailles incisives.

§ fl. — - MégâoHi de la hancEie»

Lésions artérielles dans la région de la hanche. — Fracture des os du bassin. — Séparation des symphyses. —Résection des os du bassin. — Abcès du psoas. — Position vicieuse du bassin. — Inflammation de l'articulation de la hanche. — Usure des surfaces articulaires (coxalgie sénile). — Roideur de la hanche. — Plaies par armes à leu dans la hanche. — Désaiticulation du fémur. — Luxation de la hanche. — Luxation congénitale. — Luxation spontanée.

Ligature des artères dans la région de la hanche, — L'iliaque externe longe le bord interne du muscle psoas pour se rendre à l'anneau crural à la sortie duquel elle prend le nom d'arlère crurale ou fémorale et se trouve située comme telle, immédiatement devant la tête du fémur. On peut la lier sur n'importe quel point de ce trajet; on évite, il est vrai, autant que possible, la région supérieure de l'anneau crural, parce qu'en cet endroit le départ de plusieurs branches (fépigastrique, la circonflexe iliaque, les artères honteuses externes et la tégumentaire du bas-ventre) pourrait rendre plus difficile l'opération elle-même et l'arrêt de l'hémorrhagie ; il est évident cependant, qu'en cas d'urgence on n'hésitera pas de fendre l'anneau crural, c'est-à-dire le ligament de Poupart, pour obtenir l'occlnsion d'une artère qui pourrait être lésée en cet endroit.

Pour mettre à nu Viliaque externe près de l'anneau crural, on peut faire une incision le long du ligament de Poupart, à environ un pouce au-dessus de sa moitié externe; on divise les trois couches musculaires, en ayant soin de ménager le cordon spermatique et l'arlcre épigastrique, on écarte le péritoine et l'on cherche l'artère à l'angle interne de la plaie, sur le bord du psoas. Pour mieux éviter la veine qui longe l'artère en dedans , il faut suivre le précepte de contourner l'artère avec l'aiguille de dedans en dehors. Pour cette opération comme, en général, pour la recherche de toute artère profondément située, on aura évidemment soin de faire maintenir les parties molles écartées avec des érignes

plaies pour bien voir, el de se laisser guider le moins possible par le simple toucher.

S'il s'agit de lier l'iliaque externe près de son origine ou V iliaque primitive ou Viliaque interne, on fera une incision parallèle au bord supérieur et externe du bassin, à une distance d'environ deux travers de doigt de ce bord et remontant ainsi l'abdomen. On divise les trois couches musculaires, on repousse le péritoine en dedans pour l'éloigner du fascia iliaca, et Ton arrive au bord du petit bassin où se trouvent les artères. Pour s'orienter, on a l'iliaque externe qu'on peut suivre jusqu'à son origine. Là on reconnaît le point de bifurcation de l'iliaque primitive.

L'uretère passe à peu près sur le point de bifurcation de l'iliaque primitive, et ne doit pas être confondu avec une artère. A droite, la veine iliaque commune sort derrière l'artère de même nom pour se placer en dehors d'elle.

L'iliaque interne a été quelquefois liée à cause de blessures ou d'anévrysmes de la région fessière. Cette opération pourrait aussi devenir nécessaire en cas d'hémorrhagie grave, après l'opération de la taille, mais la ligature d'un tronc pareil n'offrant aucune garantie contre le retour de l'hémorrhagie, et ces ligatures suscitant par elles-mêmes le danger d'une hémorrhagie secondaire , il faut toujours, autant que possible, leur préférer la ligature directe, à l'endroit lésé.

La ligature de Vartère fessière^ au-dessus du muscle pyramidal, sur le bord supérieur et postérieur de l'échancrure sciatique ou celle de Vartère iscliialique^ au-dessous du muscle pyramidal et sur le bord inférieur el postérieur de cette ouverture, enfin la ligature de l'artère honteuse interne, soit au point où elle contourne l'épine iliaque pour rentrer dans le bassin, soit au périnée, à la branche montante de l'ischion (page 532), constituent des opérations qui ne peuvent être entreprises avec quelque chance de succès qu'autant que l'opérateur possède des connaissances anatomiques très-exactes. Sur un individu maigre, la chose serait peut-être assez facile, mais, pour exécuter ces opérations sur un individu bien nourri et bien musclé, il faut que le chirurgien soit doué d'une grande énergie et qu'il sache s'orienter avec une facilité peu commune.

Pour arriver sur l'échancrure sciatique, en vue de faire ces ligatures, il faut diviser en entier le muscle grand fessier, le mieux, dans le sens transversal, parce qu'autrement ses fibres ne

pourraient pas s'écarter. Après avoir mis de celte manière à nu l'échancrure sciatique, surtout son bord postérieur, on enlève les caillots sanguins et l'on cherche l'artère qui donne ou bien, s'il s'agit d'un anévrysme, on l'ouvre et on lie l'artère afférente. Quelque redoutables que paraissent au premier abord ces grandes et profondes incisions dans la fesse, on ne perdra cependant pas de vue qu'une grande infiltration sanguine avec fonte ichoreuse de ces parties ou une hémorrhagie grave sont des accidents bien plus sérieux que la section du muscle fessier. On pourra, au moment critique, faciliter une opération de ce genre par la compression de l'aorte abdominale.

Fractures du bassin. — A l'os iliaque on observe quelquefois des fractures transversales qui n'intéressent que l'épine supérieure ou la crête iliaque, en un mot le bord supérieur du grand bassin, et qui n'ont aucune suite fâcheuse. Au pubis, il ne peut guère se produire de fracture sans que la vessie et l'urèthre soient compromis. En cas de fracture du pubis ou de la branche montante de l'ischion, il faut s'attendre à une infiltration urineuse et à la formation d'abcès urineux ou au moins à une rétention d'urine par suite du gonflement des parties. A l'ischion, il ne se produit guère de fracture isolée ; cependant, on a déjà observé la fracture de la tubérositéischiatiqueavec entraînement du fragment détaché par les muscles postérieurs de la cuisse. — La plupart des fractures du bassin s'étendent dans le sens de la longueur , par exemple de l'échancrure sciatique à la crôt« iliaque, ou de la région périnéale, à travers le trou ovalaire, JQ»qu'à la région inguinale. 11 peut même arriver que l'on rencontre à la fois deux de ces fractures qui divisent alors le bassin ©n trois parties ou qui ont pour effet de détacher un fragment de ce cercle osseux, de l'ébrécher en quelque sorte. Au lieu de la fracture, il se peut aussi que dans ces conditions une déchirure des symphyses pubienne ou sacro-iliaque fasse éclater le cercle pelvien. Ces fractures doubles peuvent même produire un déplacement qui peut aller assez loin pour raccourcir notablement la jambe correspondante par suite de renfoncement d'une des cavités cotyloïdes. Les grands déplacements de ce genre sont, il est vrai, ordinairement accompagnés de contusions si violentes, de déchirures et de commotions telles de tout le bassin ou de tout le bas-ventre, que la lésion osseuse est devenue un accident beaucoup moins grave que celle des parties molles.

Les fractures du bassin sont souvent difficiles à reconnaître.

Elles passent facilement inaperçues en présence des autres phé ijomènes plus palpables d'épanchement sanguin, de lésions de l'abdomen, etc. Quelquefois on peut toucher la fracture par le vagin ou le rectum.

Pour les fjlaies par arme à feu des os du bassin l'incertitude du diagnostic est naturellement encore bien plus grande que pour les fractures. Le chemin que les surfaces obliques du bassin impriment aux balles se laisse si peu apprécier, que souvent on n'arrive que bien tard à la certitude d'une lésion osseuse par Télimination d'esquilles tertiaires.

Pour le traitement des fractures du bassin, il n'y a pas do mesure particulière à prendre. Le point capital est de donner au malade une position telle qu'il puisse garder le repos le plus absolu. Pour le reste, on est réduit aux indications générales qui ressortent de l'extravasat sanguin ou de l'état de la vessie (p. 497) et du rectum (p. 388). Uniquement dans le cas oii une fracture du bassin aurait produit un large écartement des fragments ou bien encore si une sorte de diastase du bassin était produite par la rupture des symphyses, on emploierait peut= être avec avantage une ceinture pour fixer les parties.

Séparation des symphyses du bassin. — Des violences extérieures, des accouchements forcés, quelquefois un ramollissement inflammatoire et une destruction carieuse peuvent être suivis d'une rupture ou d'une diastase de la symptiyse pubienne ou sacro-iliaque. — Un léger écarte^ ment ou un faible déplacement ne pourra guère être diagnostiqué. Même des degrés assez prononcés de cette affection peuvent passer inaperçus si le gonflement extérieur ou Tabsence de troubles locaux soustraient la partie atteinte à l'attention. — On prétend avoir remarqué qu'une forte ceinture faisant le tour du bassin rend de bons services dans les cas de ce genre, de même que dans le relâchement chronique de la symphyse.

Abcès du psoas, — L'ancienne doctrine de la psoilis est à reléguer parmi les fables; le muscle psoas n'a pas plus de tendance à s'enflammer que d'autres muscles. — • Les abcès dits du psoas sont ordinairement des abcès par congestion ayant pour point de départ une suppuration vertébrale dans laquelle le pus fuse le loug du muscle et souvent dans sa gaine. Mais on se gardera de confondre des abcès d'une autre espèce, par exemple ceux qui partent des reins ou des intestins et en particulier du cœcum, ou bien ceux qui proviennent d'une périmétrite (p. 59^t), ou des os du bassin, d'une périostite de l'os iliaque, avec les abcès par congestion provenant de la colonne vertébrale, et de les décrire comme ceux-ci sous le nom d'abcès du psoas. Ces derniers ont

ordintiirement leur siège en dedans du fascia iliaca qu'ils ne perforent en général qu'en dehors dn bassin. Toutefois cela ne constitue pas une grande différence. Le chemin que prennent les abcès pour arriver de l'abdomen à la cuisse passe dans l'un et l'autre cas sous le ligament de Poupart, en dehors de l'artère crurale, entre celle-ci et l'épine iliaque. Une partie de ces abcès se présentent ici à la surface, d'autres fusent plus loin sous le muscle couturier et ne s'ouvrent qu'en dehors de ce muscle. Dans des cas plus rares, un abcès de ce genre descend encore plus loin, par exemple, en suivant le tendon du psoas, il se dirige en dedans, derrière les adducteurs, ou il passe derrière ie tenseur de l'aponévrose et s'avance en arrière et en bas.

Le pronostic et le traitement de tous ces abcès dépendent beaucoup de la cause et de l'individualité du cas donné ; même lorsque la maladie provient des vertèbres, il faut encore bien distinguer si le processus est aigu ou chronique, si la fusée purulente est primitive ou secondaire, autrement dit si elle s'est produite avant ou après la guérison du mal primitif, si le pus a une tendance à la décomposition ou à l'épaississement avec incrustation calcaire, etc. En général on suivra ici, comme pour d'autres abcès par congestion, le principe de procurer de bonne heure une issue aux collections aiguës ou à celles qui se trouvent en voie de décomposition, et d'attendre, au contraire, pour les abcès ossifluents chroniques que le mal primitif soit cicatrisé ou que l'ouverture paraisse inévitable, soit à cause des progrès continuels de la maladie, soit à cause du décollement trop considérable de la peau.

Résection des os du bassin. — Ce n'est que par exception qu'on est dans le cas de pratiquer des résections sur ces parties. A la crête iliaque, à la partie antérieure et supérieure du pubis et peut-être encore à latubérosité ischiatiqueune résection serait peut-être assez facile à exécuter. Cependant il faut se rappeler que près de la crête iliaque se trouve l'artère circonflexe iliaque, près de l'ischion l'artère honteuse, et que dans la région de la symphyse pubienne on risque de blesser le péritoine et la vessie. Tout ce qui a été entrepris jusqu'à présent sur les os du bassin se borne à l'extraction de balles, à l'enlèvement d'esquilles, de séquestres, d'exostoses, de parties cariées, et il n'est pas possible de tracer pour ces diverses opérations des règles spéciales.

Position vicieuse du bassin. — Il faut bien établir la distinction entre les vices de forme du bassin, qui ont surtout leur importance au point de vue obstétrical, et les vices de position qui jouent un rôle essentiel dans les maladies des vertèbres et de l'articulation de la hanche.

Les différents os dont se compose le bassin présentent rarement des anomalies de position individuelles; ainsi, par exemple, on ne remarque que irès-exceplionnellement un relâchement dans la symphyse sacro-iliaque ou dans la symphyse pubienne,

EXTRÉMITÉ INFÉrUE'JP.E, 729

tandis que rien n'est plus commun qu'une position vicieuse du bassin en totalité relativement à la colonne vertébrale. Les rapports entre la position du bassin et celle des vertèbres peuvent être altérés dans trois directions différentes. Ainsi il peut se produire une inclinaison anormale, une obliquité latérale, ou une rolation du bassin. Ordinairement ces trois anomalies se combinent entre elles, par exemple la rotation avec l'inclinaison, etc.

Pour bien juger les affections de Farticulation de la hanche, il est de la plus haute importance de bien apprécier les vices de position du bassin dans leurs causes et leurs effets. Il faut bien distinguer ici deux conditions mécaniques: la roideur de la hanche^ et comme conséquence la déviation du ^as.sni. L'inflammation produit la roideur de la hanche, mais le malade éprouve le besoin de placer ses jambes autant que possible dans la direction de l'axe longitudinal, pour garder son centre de gravité, et pour pouvoir le faire, il déplace le bassin relativement à la colonne vertébrale. Ainsi la roideur de l'articulation de la hanche se combine avec une inclinaison augmentée, l'abduction de la cuisse avec un abaissement latéral et la coniracture dans l'adduction avec la rotation du bassin sur son axe.

Mais s'il est facile de s'expliquer ces différentes déviations du bassin en cas de rigidité de la hanche par le besoin de conserver le centre de gravité, les cliniciens n'en ont pas moins éprouvé pendant longtemps de très-grandes difficultés pour trouver une explication satisfaisante des diverses positions fixes prises par l'articulation de la hanche dans les processus inflammatoires. Et cependant, tout dépend de quelques conditions mécaniques fort simples. Une sensibilité exagérée de l'articulation de la hanche ou des parties environnantes détermine ordinairement le malade à donner à son bassin involontairement une position \icieuse consistant ordinairement dans un abaissement du côté malade. Il faut chercher la cause de cette attitude dans cette circonstance que le bassin latéralement abaissé et la cuisse maintenue dans l'abduction restent couchés plus tranquillement et dans un repos plus complet, et qu'ainsi un tiraillement douloureux est évité plus facilement. Peut-être aussi, le gonflement des parues molles de l'articulation qui sont situées principalement en dedans de la cavité cotyloïde contribue-t-il pour sa part à mettre la cuisse dans l'abduction. Mais la position qu'une articulation enflammée de la sorte a conservée pendant un certain temps, ne peut plus être modifiée à volonté même après une courte durée de l'inflarnma-

tion, pour la raison très-simple que les parties molles tuméfiées de l'articulation opposent de la résistance. La cuisse restera donc ici dans une abduction forcée et le bassin s'inclinera latéralement, lorsque le tronc est redressé, car de cette manière seulement, les jambes correspondent au centre de gravité et à l'axe longitudinal du corps. La jambe du côié malade paraît dans cette position plus longue que l'autre.

Lorsque la coxite a duré un temps plus ou moins long et qu'elle est devenue chronique, l'articulation delà hanche se place le plus souvent dans la flexion avec adduction, ce qui semble avoir sa principale raison d'être dans le besoin des malades de s'asseoir dans leur lit, de faire reposer leur corps sur le côté sain et d'appuyer la jambe malade contre la jambe saine. Ces contractures peuvent aussi en partie résulter du décubitus latéral prolongé du malade, le genou et la hanche étant fléchis, ou bien du gonflement de l'articulation en arrière, ou d'un ratatinement du côté de la flexion, en avant. La contracture force alors le malade d'incliner davantage son bassin en avant, parce qu'autrement sa jambe ne toucherait pas le lit; en même temps l'adduction involontaire d'une jambe imprime au côté correspondant du bassin un mouvement involontaire de rotation. Cette rotation se fait de telle manière que la hanche malade se place plus en arrière, d'où résulte un raccourcissement apparent de la jambe correspondante. On verra donc comme terminaison de beaucoup d'inflammations de la hanche une inclinaison augmentée avec rotation du bassin et raccourcissement apparent de la jambe.

Nalurellement il y a encore plusieurs autres conditions qui peuverit occasionner une position vicieuse du bassin, soitvolontaire, soit involontaire, soit temporaire, soit permanente. On a vu des affections extérieures, par exemple des abcès sous-cutanés ou des fistules du rectum, déterminer une déviation instinctive du bassin. — Une douleur violente ou une grande sensibilité de la hanche provoquera peut-être également une sorte de mouvement réflexe instinctif, une rétraction involontaire ou même spasmodique du côté malade du bassin. — Une jambe devenue trop courte, par exemple après une fracture de la cuisse ou bien en cas de contracture du genou, force le malade d'incliner son bassin vers le côté raccourci. — Les maladies de la colonne vertébrale impriment d'autant plus facilement une position vicieuse au bassin que les vertèbres atteintes sont situées plus près de cette région. Les affections des vertèbres lombaires ou celles du sacrum et de sa synchondrose auront donc une iniluence facile à concevoir. Dans les scolioses, l'obliquité du bassin est moins frappante, mais souvent on voit le bassin

lui-même devenir asymétrique plus tard, de même que les arcs verte braux.

Les obliquités latérales du bassin produisent d'abord une inégalité souvent très-frappante dans la longueur des deux extrémités. Cette inégalité, il est vrai, n'est qu'apparente en ce sens qu'il n'y a pas de raccoucissement ni d'élongation réelle, la jambe d'un côté étant seulement attirée en haut et celle de l'autre, abaissée. — La distance entre le bord supérieur du bassin et le grand 'irochanter,etsurtoutlasailiiedecettedernièrepartieosseuse, se modifient également d'une manière fort remarquable selon la position du bassin. Par le mouvement d'abduction de la cuisse, le trochanter se rapproche de l'épine iliaque, et l'adduction l'en éloigne. Il se cache jusqu'à un certain point dans les parties molles pendant l'abduction, et devient saillant dans l'adduction, etc. Dans les mensuraUons faîtes en vue du diagnostic d'une lésion de la hanche, surtout lorsqu'il s'agit de reconnaître une luxation spontanée, il faut bien tenir compte de ces conditions.

Lorsque l'articulation de la hanche est devenue immobile, le malade s'habitue bien vite à mouvoir involontairement le bassin au lieu de l'articulation de la hanche. Il imprime à son bassin, en vertu de la mobilité de l'autre articulation de la hanche et des vertèbres lombaires, un déplacement et un mouvement de rotation du côté correspondant. Ces mouvements devenus habituels communiquent souvent au bassin un haut degré de mobilité. Les mouvements du bassin ne doivent pas être confondus, comme cela arrive si souvent aux personnes peu exercées, avec les mouvements de la cuisse elle-même. Il faut donc fixer le bassin avec une main en embrassant l'os iliaque pendant que l'on examine la mobilité de l'articulation de la hanche.

Inflammation de rarliculationcoxo- fémorale. Coxile [coxalgie). ■■ — La coxite peut être aiguë ou chronique, elle peut donner lieu à un exsudât aqueux, plastique ou purulent ; elle peut avoir son point de départ dans les os ou dans la membrane synoviale, son siège principal peut être la cavité cotyloïde, la tête ou le col du fémur, elle peut être due à des causes traumatiques, rhumatismales, arthritiques, scrofuleuses, tuberculeuses, etc. Enfin, elle peut conduire aux terminaisons les plus variées, à l'ankylose, à l'usure des surfaces osseuses, à la suppuration , à la luxation spontanée, à la carie, à la nécrose, etc. Les symptômes et la marche de la coxalgie varient donc extrêmement dans les différents cas qui peuvent se présenter, et il est impossible de tracer de cette

maladie un tableau clinique aussi constant qu'on a cherché à le faire à une époque antérieure à la nôtre (i).

L'articulation de la hanche est, en général, sujette aux mêmes maladies que les autres articulations. Mais sa situation profonde, sa structure particulière et ses fonctions spéciales donnent lieu à plusieurs phénomènes particuliers dont quelques-uns sont d'une nature tellement complexe qu'ils ajoutent de grandes difficultés à l'appréciation et au traitement de certaines coxalgies. Parmi ces phénomènes particuliers, nous nommerons avant tout la déviation du bassin dont il a déjà été question plus haut, ensuite, la douleur du genou qui accompagne si souvent la maladie, enfin, la tendance à la luxation spontanée, à laquelle on ne s'attend pas à priori dans cette articulation d'une structure si solide et mise si bien à l'abri d'un déplacement par la profondeur de sa cavité articulaire.

La situation profonde de cette articulation est cause que ses différents états pathologiques, par exemple une collection d'exsudat dans la capsule, sont plus difficiles à reconnaître que les altérations que subissent les autres articulations, par exemple le genou. S'il se produit une suppuration dans l'articulation de la hanche, le pus a de la peine à se frayer un chemin au dehors ; l'ouverture des abcès peut en être fortement retardée ; il en résulte des fusées purulentes des plus variées dans les gaines musculaires supérieures, postérieures, inférieures, dans l'intérieur du bassin, dans la région de la hanche, dans les régions antérieure, interne et postérieure de la cuisse. Cette circonstance contribue beaucoup à faire de la suppuration de l'articulation coxo-fémorale une maladie très-dangereuse.

La déviation du bassin ou plutôt l'allongement apparent de la jambe qui en dépend a été longtemps considéré comme le signe certain d'une inflammation de l'articulation coxo-fémorale. Mais on conçoit facilement que des inflammations ou abcès d'autres parties, par exemple des abcès dans le voisinage de l'articulation,

(1) Quelques auteurs, entre autres Rust, ont représenté l'inflammation de l'articulation coxo-fémorale comme une maladie tout à fait particulière, ayant une marche déterminée^ presque typique (quatre périodes) et devant infailliblement entraîner la luxation spontanée si l'on ne parvenait à l'enrayer. La conséquence fâcheuse de cette doctrine complètement erronée a été de faire renoncer les médecins à tout essai de diagnostic des conditions individuelles, si bien que partout on ne cherchait à combattre la maladie que par le cautère actuel envisagé comme le vrai spécifique de cette afîection.

la carie des os du bassin ou des vertèbres lombaires, puissent produire chez le malade tout aussi bien une position oblique du bassin que les affections situées dans l'articulation coxo-fémorale ellemême. Un rhumatisme musculaire ou une paralysie musculaire peut avoir des conséquences semblables. D'un autre côté, on comprend aussi que la déviation du bassin n'est pas la conséquence forcée de toute inflammation de l'articulation coxo-fémorale, et l'on ne doit pas s'étonner qu'il existe des cas où cette maladie n'entraîne aucun déplacement du bassin. Si la coxite ne détermine ni roideur, ni abduction, ni contracture, elle n'entraîne aucun déplacement du bassin. On conçoit, d'après cela, que les exsudais inlracapsulaires séreux, ou séro-purulents, ou purulents aigus, s'ils distendent la capsule, sans communiquer l'inflammation aux autres parties, n'occasionnent souvent aucune déviation du bassin.

De quelle nature sera la position anormale du bassin ? sera-ce l'abaissement latéral^ ou l'inclinaison accompagnée d'un certain degré de rotation du bassin, ou y aura-t-il abaissement du côté malade avec allongement apparent de la jambe, ou au contraire rétraction du côté malade avec raccourcissement apparent du membre? C'est ce qui dépend, comme nous l'avons démontré page 729, de circonstances variées, peut-être parfois individuelles. En général, on peut dire que tout malade prend instinctivement la position qui lui cause le moins de douleur et le moins de fatigue et d'efforts. Si l'inflammation a déjà une certaine durée, si la membrane synoviale est gonflée et épaissie, le tissu conjonctif péri-articulaire induré, si les muscles et l'appareil fibreux sont devenus roides, et bien plus encore si des adhérences se sont produites, le malade ne peut plus changer à volonté la position de l'articulation et il est plus ou moins forcé de conserver la position prise au commencement.

Ordinairement on observe au début de la maladie l'allongement delà jambe, par conséquent, l'abaissement du bassin. Le malade prend, dans ce cas, la position dans laquelle l'articulation a le plus de repos, dans laquelle elle est le plus ménagée et mise à l'abri de commotions, etc. Cette position est Vexlension avec abduciion de l'articulation coxo-fémorale. Lorsque l'inflammation a eu une certaine durée, il se produit dans la hanche, comme dans la plupart des autres articulations atteintes d'inflammation chronique, une certaine tendance à la contraciure, c'est-à-dire une flexion avec adduction de la cuisse malade. Naturellement cette règle souffre aussi des exceptions. Quelques

malades attirent dès le début le côté nialade involontairement en haut, et un léger degré de contracture constitue chezeuxdéjà un des signes primordiaux delà maladie. De même, il n'est pas rare du tout que la roideur, avec extension et abduction accompagne la maladie dans ses périodes ultérieures et que, par conséquent, la position dans l'abduction persiste après l'évolution du processus inflammatoire.

On n'est pas en état d'indiquer sûrement dans chaque cas particulier quelles sont les circonstances qui déterminent la position de l'articulaiion malade. L'essai d'expliquer l'abciuction (déplacement du bassin vers en bas) qui ordinairement existe au commencement de la maladie, par le fait que la capsule articulaire a sa plus grande capacité dans une position légèrement fléchie et dans un certain degré d'abduction^ et que la jambe prend celle position quand on injecte l'articulation sur le cadavre, est immédiatement mis à néant par cet argument que les exsudais aigus qui se forment dans cette articulation, tout comme l'hydarthrose aiguë du genou^ n'entraînent aucun changement de position analogue à celui que détermine l'expérience citée sur le cadavre.

îl faut bien distinguer de l'allongement et du raccourcissement apparents de la jambe, tels qu'ils sont produits par la déviation du bass'm y V allongement et le raccourcissement réels, c'esl-h-dire le cas où la distance est devenue positivement plus longue ou plus courte entre la cavité cotyloïde et le genou. Un allongement réel se produira peut-être si la tête articulaire, repoussée par un exsudât qui relâche la capsule, quitte cette dernière et vient se placer sur son bord saillant, ou bien encore si la tête du fémur est poussée hors de l'acétabulum par le gonflement du paquet graisseux qui en occupe le fond ou par une exostose, ou bien enfin si l'os, par un accroissement morbide, devient plus long que l'autre fémur. Un raccourcissement réel peut provenir d'une luxation ou d'une fracture, d'une destruction carieuse de la cavité cotyloïde ou de la tête articulaire, d'une usure des surfaces articulaires (voy. p. 744) ou d'un arrêt de développement qui ne permet pas à l'os de prendre sa longueur normale.

L'allongement et le raccourcissement apparente sont généralement faciles à reconnaître. On voit que la différence de longueur correspond exactemiOnt au degré de déviation par abaissement ou par rotation du bassin. Cependant une mensuraiion exacte de la distance qui sépare la cavité cotyloïde du genou ou de l'extrémité du membre est impossible par le fait seul qu'on ne peut sentir nulle part, à travers les téguments, le sourcil cotyloïdien.

îl faut donc prendre pour point de départ de !a mensuration l'endroit derrière lequel on se représente située la cavité cotyloïde, en supposant une ligne tirée de l'épine iliaque à la tuberosité de l'ischion ou du milieu environ du ligament de Poupart à travers la cavité cotyloïde. Ces sortes de mensurations offrent naturellement toujours assez peu de garantie. Si l'on veut mesurer en partant d'un autre point, par exemple de Fépine ou de la crête iliaque, cela ne peut naturellement avoir un sens qu'autant que les deux extrémités ont été mises d'abord exactement dans la même position, ce qui, chez beaucoup de malades, est impossible à cause de l'immobilité plus ou moins marquée de leurs articulations. Mais en supposant même des conditions plus favorables, il ne faut se fier à la mensuration que lorsqu'elle donne des différences considérables, s'élevant, par exemple, à plus d'un demi-pouce, pour la raison très-simple que les mesures prises sont trop incertaines à raison de cette absence de points de repère bien marqués.

La douleur dans le genou devient souvent tellement vive au début d'une inflammation de l'articulation coxo-fémorale, que le malade ne se plaint que de son genou et n'accuse aucune douleur dans la hanche, même alors qu'on exerce une pression sur l'articulation malade. On s'est beaucoup efforcé à trouver une théorie pour cette douleur du genou, mais rien de satisfaisant n'a été découvert, La meilleure explication est encore celle de Bonnet qui fait dépendre la douleur dans le genou de l'abduction forcée de la cuisse à laquelle le malade n'est pas habitué et qui le fatigue extrêmement (1). — Les moyens qui se sont montrés utiles contre cette affection sont la fixation de la jambe par une attelle ou une bande bien serrée autour du genou.

La luxation spo7ifanée n'est pas, comme quelques auteurs qui prenaient la rétraction du côté malade du bassin pour une luxation, le prétendent, l'issue ordinaire de la coxalgie; elle ne se présente, au contraire, que dans une partie des cas, lorsque la capsule a été distendue et relâchée ou perforée par le pus et détruite, ou bien lorsque le sourcil cotyloïdien a disparu sous une pression

(1) Moi-même j'ai beaucoup souffert de cette douleur du genou, ayant eu pendant mon enfance plusieurs accès de coxalgie^ et pendant bien des années je l'ai ressentie de nouveau après chaque falig'ue. Elle dépend peut-être plus particulièrement de la pression unilatérale sur les épiphyses et d'une hypérémie dans la ligne épiphysaire du genou. Je ne l'ai vue bien caractérisée que chez les jeunes sujets.

unilatérale, ou bien enfin lorsque les parties osseuses sont tellement rongées que l'articulation perd toute solidité.

On reconnaît l'inflammation de l'articulation coxo-fémorale au gonflement, à la sensibilité, à la douleur du genou, à la roideur et à la déviation du bassin qui en est la conséquence. — La tuméfaction de l'articulation elle-même, abstraction faite de l'infiltration des parties molles circonvoisines, ne peut être appréciée du dehors, à cause des épaisses couches musculaires. Un exsudât inlra-capsulaire, par exemple une hydarlhrose, devrait atteindre un bien grand volume pour pouvoir être constaté du dehors. Aussi ces collections intra-articulaires passent-elles presque toujours inaperçues et l'on ne suppose ordinairement leur existence que quand une luxation spontanée s'est produite inopinément à la suite d'un allongement de la capsule. Dans la plupart des cas de coxite il se forme bientôt un tel gonflement du tissu cellulaire autour de l'articulation (tumeur blanche), qu'il devient impossible de sentir distinctement les contours osseux. On ne sent que le grand trochanter et encore bien vaguement, et l'on est encore ici, comme pour toutes les tumeurs articulaires, exposé à commettre l'erreur de croire l'os augmenté de volume parce qu'on le sent entouré de parties indurées.

Dans une série de cas de coxite aiguë, je me suis assuré que la région cotyloïdienne supérieure donne lieu à une erreur semblable. L'os semble tuméfié dans la direction du petit bassin, tandis qu'en réahté il n'y a de gonflé que le tissu conjonctif qui entoure le psoas.

La sensibililé à la pression ou pendant les mouvements des parties articulaires peut se montrer faible précisément dans les cas qui sont à compter parmi les plus graves, c'est-à-dire dans les cas de destruction lente par la carie. Dans la coxalgie scrofuleuse (pédarthrocace), il arrive généralement qu'on ne consulte le médecin que quand l'enfant commence à boiter (claudication spontanée) et quand déjà les mouvements de l'articulation, surtout l'adduction et l'abduction, sont arrêtés par l'inflammation et le gonflement internes. Par contre , il existe aussi une sorte d'hyperesthésie de la hanche, une coxalgie hystérique, dans laquelle la douleur et la sensibilité pourraient faire supposer une inflammation dangereuse, tandis que plus tard on sera peut-être trèsétonné que la maladie n'ait pas d'autre caractère fâcheux que sa grande opiniâtreté.

La roideur de l'articulation ou sa sensibilité contre tout mou-

vement un peu énergique, contre l'adduction ou l'abduction, etc., dépend souvent de l'inflammation, mais ces phénomènes peuvent aussi avoir leur origine dans les nerfs et les muscles, comme cela s'observe dans la roideur articulaire nerveuse ou coxalgie hystérique que nous venons de mentionner. Lorsqu'un individu, atteint de coxalgie, ressent de la douleur en cherchant à exécuter un mouvement, il est le plus souvent impossible de dire exactement si ces douleurs dépendent d'une inflammation encore existante de la membrane articulaire ou d'un raccourcissement des muscles, d'une induration du tissu cellulaire, d'adhérences de la capsule, de destructions des cartilages articulaires, etc. Pour établir le diagnostic d'une roideur spasmodique ou déterminée par la douleur (réflectivité musculaire), on peut employer le chloroforme; on voit quelquefois la résistance disparaître complètement, à mesure que le malade est narcolisé.

La douleur du genou n'a pas une haute valeur au point de vue du diagnostic. Elle manque très-souvent, surtout chez lespersonnes âgées. Comme on ne connaît pas positivement la cause d'où elle dépend, on ne peut pas non plus en tirer de conclusions certaines.

Le frottement que l'on perçoit quelquefois pendant les mouvements de l'articulation a ordinairement sa source dans la disparition des cartilages et dans l'usure commençante des surfaces osseuses. Cette espèce de crépitation peut être envisagée comme un phénomène inflammatoire, attendu que c'est peut-être une inflammation qui a détruit les cartilages. Dans quelques cas plus rares^ la destruction carieuse peut également se trahir par une crépitation. — Un exsudât liquide dans l'articulation peut produire une fausse crépitation lorsqu'il est poussé d'une cavité dans une autre, comme il arrive, par exemple, quand la bourse muqueuse du psoas communique avec la cavité articulaire.

Sont-celes os ou la membrane synoviale qui, dans une inflammation de rarliculation coxo-fémorale, sont la partie primitivement atteinte, l'aff'ection primitive a-t-elle siégé dans la cavité cotyloïde, dans la tête ou le col du fémur ou bien dans la région du trochanter, l'exsudat inlra-capsulaire est-il aqueux ou purulent, la cause de la maladie est-elle de nature scrofuleuse, rhumatismale, goutteuse, pyohémique, etc. , ou peut-être cancéreuse (car c'est encore là un cas qui peut se présenter], voilà des questions auxquelles les principes de pathologie générale peuvent seuls fournir une réponse, si toutefois il est possible d'y répondre.

Traitement de l'inflammation de Varticulation coxo-fémorale. — L'inflammation de l'articulation coxo-fémorale doit être traitée

selon les mêmes principes thérapeutiques que les états inflammatoires d'autres articulations. On emploie des remèdes antiphlogistiques, on cherche à améliorer la constitution, à faire disparaître les dyscrasies, à amener la résorption des exsudais, à combattre les gonflements torpides ou les douleurs rhumatismales par des irritants, des vésicatoires, etc., comme on a l'habitude de faire aussi sur d'autres parties du corps. Mais c'est surtout sous le rapport de la contention et de la position que l'articulation malade réclame des soins particuliers. ïl faut donner à Tarticulation une position aussi tranquille et aussi régu-= lière que possible, ayant pour effet d'empêcher surtout la contracture et la production d'une luxation spontanée. Pour remplir ce but, il faut panser et coucher le malade de telle manière qu'aucun mouvement ne puisse être conmiuniqué à l'articulation coxofémorale ni par la jambe ni par le tronc. Ainsi, on aura soin d'immobiliser non-seulement la cuisse et la jambe, y compris le pied, mais aussi le tronc jusqu'au thorax ; il faut en même temps faire en sorte qu'il n'y ait pas de pression inégale, agissant avec trop de force sur telle ou telle partie, et pouvant entraîner des eschares, qu'en satisfaisant le besoin d'aller à la selle le malade ne dérange l'appareil et qu'enfin un trop long séjour au lit n'altère la constitution . Le moyen le plus simple d'obtenir ces résultats est d'appliquer un appareil plâtré qui doit entourer tout le bassin et la jambe du côté malade jusqu'à la malléole. L'appareil plâtré jouit du reste aujourd'hui d'une vogue de plus en plus considérable, depuis que cette méthode a été simplifiée et améliorée. On le fait le plus facilement, comme d'ailleurs pour la fracture du fémur, en prenant un point d'appui (1) qui sert en même temps pour la contreextension. On entoure ie bassin d'une large couche d'ouate audessus de laquelle on fait passer une bande de flanelle où, d'après mon conseil, une bande de gaze humide; au-dessus de cette couche on fait ensuite passer la bande plâtrée et une bouillie de plâtre; on peut ensuite recouvrir le tout d'une bande de gaze humide. Pour plus de solidité, on peut appliquer une attelle de bois, le mieux du côté de la flexion, en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. On renouvelle cet appareil selon le besoin, à peu près tous les mois. En cas de suppuration fistuleuse, on pratique des fenêtres dans l'appareil. — - Chez les petits en-

(1) Le point d'appui dont je me sers est figuré dans Langenbeck's Archiv, vol. Vill.

fants, on protège la partie supérieure de Tappareil du contact de l'urine au moyen de bandes de sparadrap.

Dans les cas très-a?gws, on ne pourra guère faire usage de l'appareil plâtré, Toutes les fois qu'une vive inflammation et une fièvre aiguë ne permettent pas une compression aussi forte à cause delà sensibilité des parties et du danger des eschares que pourrait faire naître la pression, on se contentera de bien faire reposer et de bien fixer les deux jambes et les pieds du malade dans une boîte large, en même temps que le tronc repose sur un matelas bien rembourré. Dans les cas de ce genre, on peut aussi se servir de la gouttière matelassée de Bonnet; mais cet appareil coûte cher et l'on ne peut ordinairement pas se le procurer aussi vite qu'il faudrait. Une large boîte, munie de pièces latérales assez longues et d'une pièce qui s'applique sous le tronc et qui permet de relever tout l'appareil avec le malade, à la manière d'un brancard, m'a rendu d'excellents services.

Il y a aussi des cas plus légers de caxite qui ne réclament pas l'appareil })lâtré et dans lesquels une position bien tranquille au lit suffit. Chez les adultes, on n'a généralement pas besoin de tant se presser pour appliquer l'appareil plâtré; il en est autrement chez les enfants qui ne savent pas se maîtriser ni garder le repos ; les enfants prennent dans leur lit toutes les positions imaginables, ils exécutent en même temps toute espèce de mouvements nuisibles et finissent par avoir des contractures et des luxations spontanées tout en restant continuellement couchés.

L'appareil plâtré est également très-utile pour le traileinenl consécutif des individus atteints de coxalgie. On peut les laisser circuler avec l'appareil et l'on fait bien de continuer encore quelque temps après l'évolution des symptômes inflammatoires, d'immobiliser l'articulation de la hanche pour la soutenir et la protéger. La transition de la contention et du repos au libre usage de l'articulation doit être ménagée surtout pour celle de la hanche. — Pendant le traitement consécutif on peut, pour protéger l'articulation, se servir avec avantage d'un appareil amidonné fendu ou d'un appareil de protection plus ou moins analogue.

Dans la plupart des cas de coxite, il s'agit bien moins d'éviter que l'articulation de la hanche prenne une position vicieuse que ÛQ corriger cette position quand déjà elle s'est produite. On se demandera donc : comment la position de l'articulation peut-elle être corrigée? comment une articulation coxo-fémorale enflammée et placée dans l'abduction peut-elle être ramenée dans la position droite, et comment une hanche fléchie peut-elle être mise dans l'extension ?

Le principe, émis par Bonnet , de faire immédialement le redressement forcé, sous l'influence du chloroforme, présente cet inconvénient qu'un traitement aussi violent d'une articulation enflammée pourrait entraîner des ruptures et des extravasats et une irritation plus forte, que, par conséquent, la suppuration pourrait être favorisée et l'existence mise en danger. On a publié plusieurs insuccès de ce genre et l'on n'emploiera, par conséquent, la méthode de Bonnet qu'avec beaucoup de prudence, et Ton donnera même, en général, la préférence au principe opposé du redressement lent et progressif. Toujours on fera usage du chloroforme pour maîtriser la résistance instinctive des muscles ou pour mieux immobiliser un enfant récalcitrant lorsqu'il s'agit de lui appliquer un appareil plâtré dans une position améliorée, ou enfin pour corriger la position sans faire naître de douleur. Mais on évitera d'employer la violence et l'on cherchera plutôt à corriger successivement la position par une série d'appareils plâtrés ou bien en faisant reposer l'articulation sur un appareil convenable (p. 741).

Si la jambe est dans Vabduction.^ tout au commencement de la maladie, une longue attelle latérale allant de l'aisselle au pied et un appui solide, donné à ce dernier par une semelle adaptée à l'attelle, remplissent parfaitement les indications principales. Un point essentiel dans ce cas est de bien (ixer et de protéger le pied ; le malade fait ordinairement décrire à son pied une rotation en dehors, pour garantir la pointe de cet organe contre les secousses ou la pression de la couverture; une semelle convenable fera cesser ce motif. Un coussin pour le talon est indispensable dans ce cas, comme toutes les fois que la jambe doit reposer sur sa face postérieure, parce qu'autrement le talon deviendrait bientôt douloureux et que personne ne peut longtemps tenir sa jambe en équilibre sur le talon. L'abduction diminue souvent dès qu'une position convenable et sûre, donnée à tout le membre, a fait cesser le besoin de l'abduction. Quelquefois on n'a même pas besoin d'attelle, pourvu qu'on ait eu soin de mettre la jambe et le pied dans une bonne position.

Des cas beaucoup plus difficiles sont ceux dans lesquels Vabduction s'accompagne de flexion (1 ) ou bien ceux dans lesquels la

(1) La flexion jointe à l'abduction peut représenter une simple période de transition entre l'allongement et le raccourcissement apparents de la jambe. Mais on ne perdra pas de vue que l'ancien principe d'après lequel une articulation coxo-fémorale enflammée se distinguerait au

jambe menace de s'immobiliser dans Fabduction. Dans ces cas, il faut viser de bonne heure à améliorer la position, le mieux e?t de placer les deux jambes dans une boîle large, bien matelassée et munie d'une semelle sur laquelle on fixe le pied dans une position convenable. Petit à petit on ramène la jambe malade dans la bonne direction, soit en exerçant une pression sur le genou, qui se trouve dans l'abduction, au moyen d'un coussin, soit en faisant agir un appareil d'extension continue sur le genou. Dans les cas difficiles, on ne pourra guère éviter d'appliquer un appareilplâtré,aprèsavoir chloroformé le malade pour pouvoir corriger la position vicieuse. La (lexion anormale réclame d'abord un plan incliné bien fait; il faut que ce plan incliné soit disposé de telle manière qu'on puisse y fixer les deux jambes et les pieds et qu'on puisse tous les jours ouvrir un peu plus l'angle des deux plans. Naturellement il faut prendre la précaution que la partie supérieure du tronc du malade ne soit couchée ni trop haut , parce qu'alors le malade serait plutôt assis que couché, ni trop bas, parce que, dans ce cas, le malade serait forcé d'exagérer fortement la courbure de sa colonne lombaire, de donner, en un mot, à sa colonne vertébrale la direction correspondant à la lordose. En ouvrant ainsi de plus en plus l'angle du plan incliné, on parvient à corriger, chez un grand nombre de malades, la flexion, pour ainsi dire sans qu'ils en aient conscience. Si ce moyen échoue, si l'angle de flexion est par trop aigu, si le malade est trop sensible ou trop récalcitrant, on a recours au chloroforme. On cherchera alors à fixer l'articulation dans sa nouvelle position, à l'aide d'un appareil plâtré.

Vadduction de rarticulation fléchie peut être combattue séparément par l'extension continue (à l'aide d'une ceinture qui entoure le pied et à laquelle s'attache une courroie qui passe sur une poulie et supporte un poids à son extrémité) ou par un coussin interposé entre les jambes ou par une traction directe en dehors, agissant par exemple sur le genou. Afin que cet appareil ait toute l'efficacité voulue, il faut qu'une contre-extension soit faite du côté sain; ainsi on pourra fixer la jambe saine sur le plan incliné ou bien on exercera une traction continue sur l'articulation coxo-fémorale saine à l'aide d'une courroie faisant sous-cuisse. Dans l'adduction, on a surtout à redouter le danger de la luxation spontanée. Le déplacement se fait le plus faciledébut par un allongement et plus tard par un raccourcissement du membre souffre de nombreuses exceptions. Lesankyloses avec abduction de l'articulation coxo-fémorale sont presque aussi fréquentes que lés luxations spontanées.

ment dans l'adduction, la flexion et la relation en dedans. Pour éviter la luxation spontanée^ il faut donc fixer la jambe autant que possible dans une abduction et une extension légères avec un léger degré de rotation en dehors.

Dans quelques cas dangereux de suppuration coxo-fémorale aiguë, on ne se permettra pas de combattre la luxation spontanée. Elle est plutôt favorable pour le malade. Les douleurs cessent, l'évacuation du pus et les adhérences articulaires se font'plus facilement après que la luxation s'est produite (p. 7Zi3),

Une fois que l'inflammation de l'articulation coxo-fémorale est arrivée à son terme et qu'il ne reste plus que la 7-oidetir comme résultat de cette inflammation, les appareils ont un tout autre but; il ne s'agit plus alors de combattre Tinflammation, mais de traiter î'ankjlose, c'est-à-dire de rétablir la mobilité ou de donner à l'articulation sa forme et sa direction normales (p. 7A5).

En cas de suppuration de rarticulation coxo-fémorale, on ne désespérera pas trop tôt de la résorption; même après que le pus a perforé l'articulation et a formé un ou plusieurs trajets , celte résorption est encore possible. L'articulation de la hanche peut s'ankyloser, et les abcès se résorber ou se crétifîer sans s'ouvrir. ■— Les abcès chroniques situés profondément ne doivent généralement pas être ouverts trop tôt, parce que souvent on a remarqué que l'ouverture de ces abcès articulaires provoque plutôt la décomposition aiguë de l'exsudat, que de hâter la guérjson (1). Ordinairement on fait mieux d'abandonner ces abcès à eux-mêmes, ou on les ouvre tardivement quand ils se sont enkystés, qu'ils ne communiquent plus avec la capsule articulaire ou qu'ils ont fusé plus loin, cas dans lequel il ne reste généralement plus à perforer que la peau (2). —Un traitement tout autre doit être opposé aux suppurations aiguës de l'articulation coxo-

(1) Je considère comme un mérite tout particulier de Stromeyer d'avoir combattu si énergiqueracnt l'empressement et la précipitation qu'on a mis à ouvrir les abcès articulaires chroniques (voyez Chirurgie de Stromeyer, p. 510). Naturellement on peut pousser ce principe trop loin, et l'on commettrait certainement une grande faute en s'sbstenant d'ouvrir des collections purulentes aiguës ou en voie de décomposition.

(2) Ces abcès enkystés, s'enflammant de nouveau plus tard et donnant lieu à des fusées purulentes ultérieures (tertiaires), je les ai observes en grand nombre à l'articulation de la hanche et je suis parvenu à les guérir en les ouvrant. On conçoit facilement et l'on s'explique par l'isolement des trajets purulents et l'extinction du processus primitif que l'ouverture de ces collections purulentes permet un pronostic beaucoup l'ius favorable que celle des abcès par congestion d'origine récenle.

fémorale. Ici il y a lieu de procurer le plus tôt possible une large issue au pus, et si l'on était sûr du diagnostic d'une suppuration articulaire aiguë, envoie de décomposition, il serait certainement rationnel de faire immédiatement une incision jusque sur le col du fémur pour vider l'exsudat par cette voie.

La coxite aiguë des jeunes gens entraîne facilement la nécrose de la tête du fémur. La tête se décolle dans la ligne épiphysaire et devient un corps étranger dans la ca\ité cotyloïde. 11 faut chercher à bien diagnostiquer un cas semblable et faire ensuite l'extraction du séquestre. (Comparez mon mémoire sur la coxite pseudo-rhumatismale, Archiv fur Heilkunde, 1865.)

Toute suppuration aiguë de l'articulation de la hanche entraîne, à raison des grandes pertes d'humeurs et des nombreuses fusées purulentes, des dangers assez considérables. Si le mal a conduit à une luxation spontanée, on peut généralement espérer plutôt de sauver le malade. En effet, le pus de l'articulation luxée sera d'autant plus facilement vidé au dehors, et la tête articulaire n'étant plus entourée que de parties molles peut contracter bien plus facilement des adhérences cicatricielles que si elle était demeurée dans la cavité cotyloïde. Cette luxation spontanée permet aussi d'espérer de bien meilleurs résultats de la résection de la tête articulaire au point de vue de la cicatrisation, tandis que la résection non précédée de luxation spontanée se fait dans des conditions beaucoup moins favorables,

La suppuration coxo-fémorale, chronique de prime abord ou devenue chronique, entraîne encore bien des dangers. Les ftslides peuvent devenir très-nombreuses, la suppuration peut entraîner une fièvre hectique et consumer le malade ; l'albuminurie peut s'y ajouter ; les fistules suppurent souvent pendant bien des années et quelquefois pendant la vie entière. Si ces fistules partant de l'articulation coxo-fémorale ne veulent pas guérir, on doit so demander quel est l'obstacle qui s'oppose à la guérison, si c'est un mal constitutionnel, une dyscrasie, ou bien si le pus ne peut pas se vider, s'il existe un fragment nécrosé ou une carie de quelque partie osseuse, etc. Dans beaucoup de cas le diagnostic de ces causes peut rester longtemps douteux ; quelquefois il est absolum^ent impossible tant qu'on n'a pas les parties lésées sous les yeux. On peut être dans le cas de faire uneincisioti exploratrice, en fendant ou en dilatant (même de force) , par exemple, une hstule jusqu'à l'articulation pour s'assurerquel est l'obstacle. Une incision de ce genre procure ordinairement l'avantage que le pus est mieux

évacué ou que les parties nécrosées peuvent s'éliminer plus facilement, mais en même temps le diagnosticdevient plus sûr et Tindication, par exemple de faire la résection, devient plus accentuée.

J'ai été plusieurs fois dans le cas de faire une pareille incision exploratrice pour connaître exactement le siège de la suppuration. L'articulation était roide et entourée de fistules ; mais j'étais à me demander : le pus vient-il de l'articulation, ou d'une carie de l'ischion^ ou de l'os iliaque à côté de l'articulation? Dans deux cas de ce genre, j'ai trouvé une nécrose à côté de l'articulation, au bord de l'échancrure ischiatique.

Usure des surfaces articulaires coxo-fémorales {coxalgie sénile). — Si le cartilage a été perdu sans qu'il se fût produit une ankylose osseuse, si ensuite les surfaces osseuses sont exposées directement, sans être protégées par la couche cartilagineuse, à la pression et au frottement réciproques, il se produit une usure des surfaces qui se compriment et se frottent de cette manière. L'irritation chronique que le tissu osseux éprouve dans ces conditions entraîne une hypergenèse du tissu osseux environnant ; on observe surtout une végétation osseuse, souvent très-considérable, du bord de latêtearliculaire qui s'use, comme nous venons de le dire, et souvent des saillies isolées, analogues à des exostoses. Le tissu osseux se trouve alors quelquefois raréfié, mais dans d'autres cas les parties osseuses devenues malades sont trèslourdes et compactes et les surfaces usées montrent surtout cette augmentation des éléments calcaires, cette densité connue sous le nom d'éburnation.

L'usure des surfaces articulaires peut aller à un tel point que toute la tête articulaire et le col du fémur disparaissent. La cavité cotyloïde devient quelquefois très-évasée, pour correspondre à la tête articulaire devenue plus plate et plus large. Si le bord externe de la cavité s'use plus que le reste, il s'y ajoute une espèce de luxation spontanée. — Dans aucune articulation on n'observe l'usure aussi fréquemment ni à un degré aussi prononcé que dans l'articulation de la hanche. Cela s'explique par la forte pression et le frottement considérable auxquels cette articulation est soumise. Les personnes âgées sont plus particulièrement sujettes à cette maladie, d'oia le nom de coxalgie sénile. On peut considérer comme la cause ordinaire de la coxalgie sénile l'atrophie des cartilages qui s'observe si souvent à un âge avancé. Du reste les cas d'usure osseuse les plus remarquables sont, comme on le conçoit facilement, ceux qui datent du jeune âge et qui ont

eu pour point de départ des inflammations articulaires ayant terminé leur évolution et entraîné la perte du cartilage. Naturellement, le mal ne pourrait qu'augmenter dans ces cas avec les progrès de Tâge.

On ne remarque généralement dans cette forme morbide aucune tendance à passer à une exsudation plus forte ou à la suppuration ; c'est pourquoi on lui a donné le nom d'arthrite sèche. Ce serait donc commettre une faute grossière que d'assimiler les cas d'usure osseuse bénigne à la coxalgie proprement dite qui passe si facilement à la suppuration. Il ne faut cependant pas perdre de vue que certains cas d'usure osseuse ont eu pour point de départ une inflammation bien manifeste, que surtout dans ce cas Tinflammation a de la tendance à se reproduire et que sur les articulations qui suppurent il n'est pas rare non plus d'observer une sorte d'usure des surfaces osseuses qui pressent l'une sur l'autre.

La coxalgie sénile se trahit par de laroideur, surtout le matin, avant que l'articulation ait été habituée au mouvement ; souvent on perçoit un frottement rude ; les mouvements sont limités et plus ou moins douloureux. Quelquefois le malade souffre beaucoup ; dans d'autres cas les douleurs sont remarquablement faibles et les malades peuvent encore parfaitement se livrer à leurs travaux.

Il faut bien se garder d'attribuer à une luxation ou à une fracture le raccourcissement que produit l'usure. De même il ne faut pas que l'on prenne les végétations etles saillies osseuses pour une tête articulaire luxée ou pour une arête d'un fragment osseux, comme cela a été fait plusieurs fois.

On n'a pas jusqu'à présent su opposera l'usure osseuse de traitement bien efficace. Dans les cas oij la douleur est vive, on sera forcé d'ordonner le repos de l'articulation et les remèdes qu'on a l'habitude de prescrire contre la douleur ou l'inflammation.

Roideur de la hanche. — - La roideur de l'articulation coxofémorale s'observe le plus souvent dans l'atlitude de la flexion (contracture); cependant il n'est pas rare non plus d'observer la roideur dans l'extension. La flexion est ordinairement accompagnée d'adduction et de rotation en dedans, l'extension d'abduction (ankylose d'abduction) et de rotation en dehors. Quelquefois les deux articulations coxo-fémorales sont malades à la fois, ce qui peut produire entre autres le croisement des deux cuisses.

Les causes immédiates de la roideur sont, comme après les BOSER. 42

inflammations articulaires en général, le raccourcissement des muscles el ligaments, l'induration du tissu cellulaire, les adhérences intra-articulaires, la perte du cartilage, la végétation osseuse du bord articulaire, rankylose osseuse, etc. Ordinairement plusieurs de ces conditions se trouvent réunies, et il y a lieu de supposer après toute coxalgie de longue durée un certain degré d'induration ou d'adhérence de la membrane synoviale avec raccourcissement de parties fibreuses et musculaires. La roideur qui accompagne laluxation spontanée est traitée à part. Page 73 6, nous avons eu l'occasion dédire qu'il existe une roideur nerveuse particulière de l'articulation de la hanche, une coxalgie hystérique.

Le traitement de la roideur de la hanche consiste d'abord dans l'emploi des moyens résolutifs, frictions, bains, elc ; en outre il y a lieu de prescrire les mouvements actifs et passifs exécutés avec toutes les précautions nécessaires. Si ces moyens restent inefficaces on peut, si les conditions sont d'ailleurs favorables, essayer le redressement forcé en ayant soin de soumettre le malade à l'influence du chloroforme, Naturellement il faut qu'on emploie ici toutes les précautions nécessaires ; il ne faut pas que l'on ait recours à ce moyen trop tôt, tant qu'il y a encore un reste d'inflammation, et il ne faut pas non plus agir avec trop de violence. 11 ne faut pas chercher à obtenir trop de résultats à la fois. Négliger ces précautions, ce serait s'exposer à faire naître des suppurations dangereuses.

Les appareils ortfiopédiques qu'on emploie en cas de contracture de l'articulation de la hanche agissent, soit par traction, soit, par pression. On fixe le bassin par des ceinkires ou le mieux par des courroies matelassées qui passent entre les cuisses et qui s'attachent à la tête du lit. A l'articulation tibio-tarsienne ou bien à l'articulation du genou ou à l'une et à l'autre, on adapte une ceinture d'extension à laquelle s' applique la force de traction représentée par des poids. Si l'on cherche à obtenir le redressement de l'articulation de la hanche par le moyen d'une pression, il faut fixer sur un appareil matelassé le tronc et le bassin d'une part, et la jambe et surtout la cuisse malade d'autre part. Ensuite on cherche à ramener l'extrémité déviée dans la bonne direction par une pression continue exercée au moyen de vis, par exemple en pressant une pelote contre le siège ou bien en serrant des courroies tendues d'un côté du lit à l'autre et passant sur le siège du malade, ce dernier étant couché sur le ventre.

On a eu quelquefois recours à des sections musculaires, principale-

ment sur le muscle couturier et le muscle grêle interne, pour combattre la contracture de l'articulation coxo-fémorale. Depuis que l'on possède le chloroforme, on est généralement revenu de l'emploi de ce moyen. On a aussi tenté la résection avec formation d'une articulation artificielle pour combattre l'effet des ankyloses incurables, ayant donné au membre une position qui rendait la marche impossible.

Dans certains cas de contracture incurable de l'articulation coxo-fémorale, les malades ont pu se servir avec avantage, au lieu de béquilles^ d'une jambe de bois à pilon prenant son point d'appui sur l'ischion.

Luxation de Varliculation coxo-fémorale. — Une luxation iraumatique de l'articulation coxo fémorale ne peut se produire qu'autant que la capsule a subi une forte déchirure et que le ligament rond s'est rompu à son tour. La déchirure capsulaire peut suivre de préférence le bord de la cavité cotyloïde ou elle peut s'étendre en droite ligne, ou obliquement vers le col du fémur, ou intéresser plus particulièrement l'insertion du ligament capsu- | laire au col du fémur. Le partie la plus forte de la capsule qui, sous le nom de ligament supérieur, s'étend de la région située sous l'épineinférieure jusqu'à la base antérieure du petittrochanter, se déchire naturellement avec moins de facilité que les autres parties; cependant on a observé des cas de luxation du fémur où la capsule entière était rompue tout autour.

L'appareil ligamenteux offrant chez les différents individus bien des différences de solidité, on doit aussi supposer chez les diverses personnes bien des inégalités de résistance contre la force extérieure qui tend à produire la luxation; on est en droit de supposer qu'une déchirure de la capsule qui peut sutïïre pour produire la luxation chez un individu dont les articulations présentent une grande laxité, ne sera pas assez grande pour la produire sur une articulation plus serrée.

La luxation de la tête du fémur peut être plus ou moins complète^ c'est-à-dire que tous les degrés intermédiaires sont possibles entre une luxation dans laquelle la tète arc-boute contre le bord de la cavité articulaire et une autre dans laquelle la tête a complètement franchi ce bord, el dans laquelle par conséquent le col vient s'appliquer contre le sourcil colyloïdien. Les gradations de celte nature sont principalement déterminées par l'état de la capsule ; si cette dernière présente de fortes déchirures ou si elle est très-lâche, le déplacement peut aller plus loin ; si au contraire la déchirure est petite, le déplacement le sera à son tour.

Les luxations du fémur peuvent être divisées en quatre formes principales : 1° en dehors el en arrière, sur le bord externe et postérieur de la cavité cotyloïde ; 2" en bas et en arrière, entre l'épine et la tubérosité ischiatiques ; 3° en avant et en haut, sur

le bord antérieur du bassin ; 4° en dedans el en bas, du côté du trou ovale.

La luxation en arrière (luxation iliaque) peut être produite sur le cadavre quand on fléchit la cuisse dans l'adduction et que dans celte position on fait décrire au membre une forte rotation en dedans. Dans les mêmes conditions, elle paraît aussi se produire sur le vivant. La tête articulaire peut être chassée en même temps par en haut, vers l'os iliaque, ou par en bas, dans l'échancrure ischiatique, selon l'étendue de la déchirure capsulaire et la résistance ou la déchirure plus ou moins grandes des muscles, ou selon la direction de l'impulsion primitive, ou bien enfin selon les mouvements d'extension que le malade exécute encore avec sa cuisse. Toujours sera-t-elle couverte extérieurement par le grand fessier, tandis que dans la profondeur elle appuiera contre les moyen et petit fessiers et l'os iliaque, ou bien contre l'échancrure ischiatique et le muscle pyramidal.

On pourrait peut-être sous-diviser en deux catégories ces luxations en arrière, selon que la tête vient se loger au-dessus du muscle pyramidal, par conséquent entre ce muscle et le moyen fessier, ou au-dessous du muscle pyramidal, par conséquent entre lui et l'obturateur interne (près de l'épine ischiatique). Mais souvent ces petits muscles rotateurs sont fortement déchirés et ne peuvent plus former une cloison intermédiaire. La tête articulaire aura alors, surtout s'il existe une forte déchirure capsulaire, un certain jeu entre les limites supérieure et inférieure de la région ilio-ischiatique. Dans la flexion, elle se placera plus bas^ dans l'extension plus haut.

Ordinairement, dans la luxation iliaque, le pied se trouve dans la rotation en dedans; la cuisse, comme on peut facilement s'en convaincre sur le cadavre, est surtout maintenue dans cette position par la tension du reste de la capsule articulaire. En même temps, le fémur est ordinairement dans l'adduction et plus ou moins fléchi.

Dans quelques cas rares, on a vu la cuisse luxée en arrière se tenir dans la rotation en dehors. La tête se rapproche dans ce cas de l'épine iliaque antérieure. Il n'y a sans doute qu'une forte déchirure de la capsule qui permette à la tête de prendre cette position.

Les mouvements, surtout l'abduction et la rotation en dehors, sont arrêtés dans la luxation. Plus la tôle est éloignée du bord de la cavité cotyloïde, plus, on le conçoit, la cuisse se trouve raccourcie. Mais, on mesurant la longueur de cette extrémité, il

faut bien tenir compte des différentes positions qu'elle prend vis-à-vis du bassin, c'est-à-dire la flexion , l'adduction, etc., comme déjà nous l'avons fait ressortir p. 731 . Voy. aussi p. 7S7.

La-luxation en bas et en arrière (luxation ischiatique) a été justement distinguée de celle qui précède en ce que le tendon du muscle obturateur interne, sortant de la petite échancrure ischiatique, force la têle articulaire luxée de prendre une position bien déterminée entre l'épine et la lubérosité ischiatiques,'et entre l'obturateur interne et le carré crural. Si le tendon de l'obturateur est déchiré, la différence, il est vrai, cesse d'exister. Le nerf sciatique peut être froissé dans cette forme de luxation, ou bien il peut être tendu au-dessus du col du fémur.

Quant au mode de production et aux symptômes, la luxation ischiatique offre une grande ressemblance avecla luxation iliaque. On la détermine artificiellement par une forte flexion avec adduction ; la rotation est moins nécessaire pour la produire. Elle se distingue par un raccourcissement moindre , par une rotation moindre en dedans mais principalement par la situation plus basse de la tôle articulaire.

La tête articulaire peut exceptionnellement se placer directement en las sous l'acétabulum, entre celui-ci et la tubérosité ischiatique. On peut même supposer que ce déplacement a été produit chez certains individus tout d'abord^ au moment de la flexion excessive de l'articulation. Mais il suffît que l'adduction et l'extension viennent s'y ajouter pour convertir cette luxation directe en bas en une luxation ischiatique bien prononcée. Si au lieu de l'adduction il s'y ajoute une abduction, la luxation devient une luxation obturatrice. Il existe même une forme de la luxation en bas et en arrière dans laquelle la tête articulaire peut facilement glisser sous le bord de la cavité cotyloïde jusqu'au trou ovalaire, d'où l'on peut de nouveau la faire retourner en arrière vers le grand trou sciatique. La luxation ischiatique est de beaucoup la plus fréquente parmi les diverses luxations de la cuisse. Mais c'est aussi celle qui est le plus souvent méconnue, parce que, surtout dans les cas où il y a peu de rotation en dedans, elle donne lieu aux symptômes les moins apparents. Autrefois on croyait la luxation iliaque la plus commune, mais il a été démontré par Malgaigne et par moi qu'un grand nombre de prétendues luxations iliaques devaient être comptées parmi les luxations ischiatiques. (Dans Archiv fur phys. Heilk. 1857, j'ai révisé^toute la doctrine des luxations du fémur que j'expose ici d'après les résultats de ce travail.) ^

La luxation de la tête du fémur en haut suppose une déchirure sur le côté antérieur et interne de la capsule. La position qui

favorise ce déplacement est l'extension forcée avec abduction et rotation en dehors. La tête articulaire se place, dans cette luxation, ordinairement entre le bord supérieur de la cavité cotyloïde et le psoas iliaque, dans le creux ilio-pectiné ou sous-inguinal. Le ligament de Poupart est poussé plus en avant, l'artère crurale elle-même est déjetée un peu en avant et en dedans. La cuisse subit une forte rotation en dehors et se place en même temps dans l'abduction. Le grand trochanter se place dans la cavité cotyloïde et naturellement ses muscles le suivent dans cette position^ Les mouvements qui deviennent surtout impossibles sont la flexion et la rotation en dedans. La jambe, comparée à l'autre jambe étendue, paraît plus courte; si, au contraire, on compare les deux membres dans une position légèrement fléchie (une forte flexion est impossible), on peut au contraire la trouver plus longue.

Comme variétés de cette forme de la luxation, il y a lieu de citer les cas rares dans lesquels on trouve la tête articulaire déplacée directement en haut, entre les deux épines iliaques supérieure et inférieure, ou bien plus en dedans, derrière l'artère crurale, appuyée sur la crête du pubis ou le muscle pectine. Dans le dernier cas, la tête articulaire se rapproche du trou ovale dont elle n'est séparée que par le muscle pectine ; mais on a eu tort de représenter cette dernière position comme une luxation sur le trou ovale. La vraie luxation sur le trou ovalaire a un tout autre caractère, comme nous allons le faire voir à l'instant.

La luxation en dedans et en bas^ sur le trou ovale, autrement dit la luxation obturatrice, suppose comme condition essentielle une violente abduction avec rotation en dehors et forte flexion de la cuisse. La tête articulaire se place sous le muscle obturateur externe; si le déplacement et l'abduction de la jambe arrivent à un degré élevé, ou bien si le malade est très-maigre, la tête luxée peut être sentie dans la région perinéale postérieure (luxation perinéale de Malgaigne). La jambe est dans l'abduction, le trochanter paraît situé plus bas.

Quelquefois c'est la luxation ischiatique qui se convertit en luxation obturatrice, la tête articulaire étant repoussée du bord inférieur de la cavité cotyloïde vers le côté interne de la cavité^ soit par une tentative de réduction, soit par une nouvelle violence qui agit sur elle au moment où la luxation ischiatique vient de se produire.

Le diagnostic des luxations traumatiques du fémur n'est généralement pas très-difficile, la position de tout le membre subis-

sant de grands changements el les contours des grandes parties osseuses pouvant encore être reconnus, malgré les couches musculaires qui les recouvrent. Cependant, il y a aussi des cas, tels que la fracture du bord de la cavité articulaire ou du grand trochanter ou bien une fracture du col du fémur avec engrènement réciproque des fragments, ou même une simple contusion avec gonflement considérable , où l'on peut se tromper facilement. Toutes les mensurations faites pour connaître le raccourcissement général de la jambe, ou seulement la distance qui sépare le trochanter de la crête iliaque, sont rendues plus difficiles par les déviations du bassin. Il faut donc prendre ces mesures avec les plus grandes précautions. Si l'on n'est pas en état de sentir la tête articulaire luxée, par exemple dans la luxation sur le trou ovalaire ou vers l'échancrure ischiatique, l'impossibilité de mouvoir la jambe, d'exécuter la rotation en dedans ou en dehors, ou enfin de la placer dans l'adduction ou dans l'abduction, sera un point capital pour le diagnostic. Dans les cas douteux, on aura recours au chloroforme qui annihilera la résistance des muscles et la douleur, et permettra ainsi d'examiner le blessé beaucoup plus librement et de juger plus sûrement l'état des parties. En imprimant alors quelques mouvements au membre, par exemple en augmentant l'abduction dans la luxation obturatrice ou la rotation en dedans dans la luxation ischiatique , on reconnaîtra plus distinctement les signes de la luxation et surtout on sentira mieux la tête déplacée.

La réduction des luxations du fémur se fait plus difficilemen que celle de la plupart des autres luxations; cela s'explique parfaitement par la situation profonde de cette articulation qui est entourée de puissantes couches musculaires, ensuite par la masse du membre et des muscles antagonistes, par l'élévation du bord de la cavité articulaire et surtout par l'incertitude qui, dans chaque cas donné, peut régner sur la nature de l'obstacle.

Avant tout, il faudrait savoir exactement de quelle manière la tête articulaire a été chassée hors de la cavité; car il est certain qu'il faudrait la ramener par le même chemin. Si, par exemple, dans les luxations sur le côté postérieur et externe du bassin, elle est sortie pendant un mouvement de flexion excessive, sous l'influence d'une forte rotation en dedans avec adduction, on pourra aussi la faire renirer dans sa cavité en fléchissant d'abord le membre et en le plaçant dans l'adduction et en lui faisant ensuite décrire un mouvement d'abduction et de rotation en dehors ; si,

au contraire, par un mouvement d'extension violente et de rotalion en dehors, la tête a glissé sur le bord supérieur du bassin, une forte extension avec rotation en dedans deviendra nécessaire pour la réduire; si, enfin, une flexion forcée avec abduction a fait naître une luxation sur le trou ovalaire, il faudra aussi placer le membre dans la flexion et l'abduction pour faire franchir ensuite, par un mouvement d'adduction, le bord delà cavité cotyloïde par la tête du fémur et ramener celle-ci dans l'acétabulum.

La position dans laquelle un os luxé se présente lorsqu'il s'agit de le réduire n'est presque jamais celle qu'il a occupée immédiatement après sa sortie delà cavité articulaire; on trouve presque toujours la tête du fémur dans une position secondaire^ attendu que, pour ainsi dire, constamment d'autres conditions s'y ajoutent qui modifient la position primitive.Ainsi, par exemple, dans la luxation vers l'échancrure sciatique une forteflexion peutavoir eu lieu au commencement, immédiatement après le blessé peut avoir essayé d'étendre sa jambe et avoir même réussi en partie à exécuter ce mouvement. Dans ce cas^ il serait rationnel de placer la jambe d'abord dans la flexion exagérée et d'exercer dans cette position des tractions sur le membre en même temps qu'on lui ferait décrire un mouvement de rotation en dehors. Ou bien encore, dans la luxation en haut, le blessé peut avoir fait immédiatement après l'accident un mouvement involontaire de flexion et avoir ainsi diminué l'extension du membre ou avoir produit même un commencement de flexion. Dans ce cas, il serait rationnel de faire d'abord l'extension en tirant le membre en arrière et de lui faire ensuite exécuter un mouvement de flexion et de rotation en dedans, etc.

Vobstade à la réduction d'une luxation du fémur consiste dans la résistance que le rebord élevé de la cavité cotyloïde oppose à la tête articulaire qui est pressée contre lui par la capsule articulaire et les muscles tendus et tordus par l'effet du déplacement. Plus la déchirure de la capsule est petite et plus elle est éloignée du bord de la cavité cotyloïde, plus elle se rapproche, par conséquent, du niveau du col du fémur, plus aussi la résistance opposée par le ligament capsulaire peut devenir forte dès que la direction de la tête articulaire cesse de correspondre exactement à l'ouverture de la capsule. Les muscles et la capsule s'opposent le plus souvent très-peu à la réduction, quand les efforts se font dans la bonne direction ; par contre, ils opposent un grand obstacle cjuand ces efforts se font dans une fausse direction. L'expérience suivante faite sur le cadavre démontre la vérité de ce que nous venons de dire : la luxation ischiatique, artificiellement produite

sur le cadavre, est très-facile à réduire si l'on fait la flexion et la rotation en dehors, mais la plus ferle traction est impuissante à l opérer la réduction, au moins en cas de déchirure capsulaire peu étendue, tant que l'on n'a pas donné au membre la position que nous venons d'indiquer.

Pour faire la contre- extension^ dans la réduction des luxations du fémur, on se sert ordinairement d'un premier drap qui passe entre les deux cuisses et d'un second qui contourne le bassin. Ces draps sont tenus par des aides ou attachés au mur, à une table, etc. Un aide vigoureux peut même fixer assez bien le bassin, en passant le bras entre les jambes du malade ou en appliquant les mains sur les deux os iliaques. Selon la forme de la luxation, il faut qu'on essaye de réduire de diverses manières. Selon le cas, on fera une extension, une flexion, une abduction, une adduction (p. 748 à 752). Tantôt on cherche à faire franchir à la tête articulaire le bord de la cavité cotyloïde par des tractions, tantôt on cherche à la soulever par dessus le rebord saillant, par exemple au moyen d'un drap ou d'une courroie qui entoure la cuisse luxée près de l'articulation ; tantôt on presse la tête articulaire, avec la main, directement contre sa cavité articulaire; tantôt enfin on fait décrire au membre un mouvement de rotation qui doit ramener la tête articulaire dans sa cavité. Ces ditïérentes manœuvres peuvent être combinées de bien des manières ; ainsi , on peut faire à la fois la traction, la rotation et la pression directe; par exemple, dans la luxation en arrière, on fléchit la cuisse tout en la ramenant dans l'adduction; en même temps, on tire sur le membre tout en lui faisant décrire un mouvement de rotation et l'on presse au besoin avec l'autre main sur la tête articulaire par en bas (1). Ou bien, s'il y a luxation sur le bord supérieur du bassin, on étend la cuisse en la ramenant en arrière, puis on tire sur le membre, on lui fait décrire un mouvement de rotation en dedans et l'on cherche encore, au besoin, à pousser la tête dans la cavité par une pression directe , exécutée pendant un mouvement de flexion.

Dans toutes ces manœuvres il ne faut pas perdre de vue qu'une faible modification dans la position de la tête articulaire peut en favoriser essentieltement la réduction; tout dépend, en effet, de ce que la tète corresponde

(1) Celle mélliode mérite toujours la préférence dans les cas récents. Si le malade esl cldoroformisé, on n'a guère besoin d'aide. Avec une main on suit les mouvements de la tête pendant qu'avec l'autre on exécute l'extension ou la rotation, etc..

exactement à la solution de continuité de la capsule; pi par conséquent on ne réussit pas dans une position, il faut la modifier de différentes manières; si, par exemple, on ne parvient pas à réduire la luxation iliaque en fléchissant la cuisse à angle aigu on recommencera la tentative en la fléchissant à angle droit ou à angle obtus et en variant le degré de la rotation. (En 1865 et 66 j'ai pu réduire, après avoir échoué avec le procédé ordinaire, deux luxations de la cuisse en arrière datant de quinze jours, en plaçant la cuisse dans la rotation en dehors et en l'aisant ensuite, par une simple traction, rentrer la tête dans sa cavité.) On fait la rotation le plus énergiquement en fléchissant le genou à angle droit et en saisissant ensuite la jambe à deux mains pour la faire agir en guise de levier. L'extension, si elle exige beaucoup de force, se fait au moyen d'une ceinture de cuir, appliquée au-dessus du genou, à laquelle on attache un lacs ou au moyen d'une corde sous laquelle on étend une compresse mouillée, et avec le secours de plusieurs aides ou avec des moufles.

Le traitement consécutif, après la réduction de la luxation du fémur, n'exige pas de mesures particulières. Il est évident que, pendant les premiers jours ou les premières semaines qui suivent la réduction, ie membre doit être maintenu en repos et qu'ensuite il doit encore être ménagé pendant un certain temps. — Le ligament rond ne se ressoude probablement jamais et, presque toujours, l'articulation conservera nn certain relâchement.

Les luxations anciennes du fémur offrent une parfaite analogie avec les luxations anciennes de l'humérus (p. 66!). Maison parvient plus rarement à les réduire que ces dernières ; il est jjieu rare qu'on réussisse à réduire une luxation du fémur ayant une durée de plus de huit semaines. On a obtenu, il est vrai, même après six mois et plus tard encore, la réduction de quelques luxations du fémur, mais, d'un autre côté, on a vu survenir, après des efforts par trop violents, des fractures de la cuisse et des suppurations articulaires.

Luxation spontanée de t articulation coxo- fémorale. — Sous l'influence d'une inflammation, cette luxation peut se produire de quatre manières différentes: par la distension et l'allongement de la capsule renfermant un exsudât aqueux, par la destruction purulente et la perforation de la capsule, par l'atrophie de quelques parties osseuses soumises à une pression continue, enfin par la carie, qui peut ronger à un tel point les os que l'articulation perd toute solidité. Dans ce dernier cas, il est vrai, il s'agit plutôt d'une destruction de l'articulation que d'une luxation.

Il y a, à ce qu'il paraît, des individus qui peuvent luxer leur cuisse

à volonté vers le trou ovale; mais on ne sait pas si dans ces cas il existe un grand aplatissement de l'acélabulum ou bien s'il n'y a qu'une grande laxité des ligaments.

En cas d'allongement pathologique de la capsule, comme il peut être déterminé surtout par l'hydropisie de l'articulation, il suffit d'un mouvement d'adduction ou de rotation , par exemple pendant que le malade se retourne dans son lit, pour luxer en arrière la tête du fémur. Si la capsule est en même temps rompue et vidée, ce sera une raison de plus pour que la tête articulaire luxée soit maintenue dans la position vicieuse et même déplacée plus loin par la tension des muscles. ■— Divers processus pathologiques, produisant un exsudât capsulaire séreux ou séropurulent, font naître de cette manière une luxation spontanée. Parmi les cas de ce genre , une luxation spontanée qui mérile une mention spéciale, c'est la luxation qui se développe pendant ou après le typhus et qui a été observée souvent dans ces derniers temps. L'exsudation se fait, dans le typhus, avec peu ou point de symptômes inflammatoires. Le processus pathologique dans l'articulation passe donc facilement inaperçu, et il n'y a que la luxation du fémur qui le fasse quelquefois remarquer.

Un nombre assez grand de luxations spontanées du fémur qu'on voit se produire peu à peu dans l'inflammation chronique, dépendent de Vusure ou, pour mieux dire, de V atrophie par pression du bord postérieur de la cavité cotyloïde. Cette atrophie par pression peut être acccompagnée de suppuration ; elle peut aussi se produire sans suppuration. Lorsque dans une articulation enflammée, le membre se trouve dans la flexion accompagnée d'adduction, la tête du fémur exerce une pression continue et exagérée sur le bord postérieur de la cavité articulaire qui finit par être usé. Gom.me la tête suit et se déforme également sous l'influence de cette pression accompagnée d'usure, il en résulte à la longue une luxation.

Dans la suppuration articulaire, diverses causes, par exemple la per-> foration et le ramollissement purulents de la capsule, la destruction du cartilage avec usure du sourcil cotyloïdien et enfin l'adduction et la rot?^tion de la jambe peuvent se combiner pour produire la luxation spontanée.

Dans les cas simples, il est très-facile de reconnaître les luxations spontanées du fémur. On sent la tête luxée, principalement dans l'adduction et la rotation en dedans; on peut la sentir se