ELEMENTS IDE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

mouvoir sous le doigt et glisser dans un sens et dans Faulre à mesure que la jambe est attirée ou relâcliéB, Si, au contraire, les parties molles sont enflées et indurées, le diagnostic peut offrir plus d'une difficulté. La tête luxée du fémur, abstraction faite même du gonflement, ne se sent pas toujours, parce qu'il ne se produit ni adduction ni rotation du fémur en dedans, ou au moins parce que ces déviations ne sont pas assez fortes pour permettre à la tête du fémur de saillir à côté du trochanter et derrière lui. La rotation en dedans qui, dans les luxations traumatiques, est déterminée par la tension de la capsule, manque ici très-souvent, parce que la capsule allongée ne possède plus cette tension. On observe même, dans quelques cas, une rotation en dehors. La tête articulaire reste alors cachée derrière le trochanter, de sorte qu'on ne peut pas facilement la palper à travers les couches musculaires (Gg. 86).

Fig. 86.

En général, il est vrai, on peut arriver au diagnostic en supposant une ligne tirée de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la tubérosité de l'ischion ; si le trochanter dépasse cette ligne lorsque la direction du membre forme avec elle un angle droit, il faut conclure à la luxation (1) (fig. 86; b). Mais ce signe peut également induire en erreur; car le gonflement des parties peut être tel qu'il n'est plus possible de bien distinguer le trochanter, et Ton peut commettre l'erreur de croire le bord du trochanter, ainsi entouré de parties tuméfiées, placé plus haut qu'il ne l'est

(1) J'ai appelé l'attention sur ce signe en iShQ, dans Archiv fur phys. IleUk., vol. V- p. lAl,

en réalité. Dans un cas de ce genre, on ne pourra rectifier ou vérifier le diagnostic qu'en mesurant comparativement la longueur de la diaphyse du fémur opposé.

Si la tête du fémur est séparée du Irochanter par un processus carieux ou par suite d'un ramollissement cancéreux de l'os, la diaphyse de l'os y compris le trochanter, se retire également en haut, et l'on diagnostique souvent une luxation, tandis qu'en définitive il n'y a qu'une séparation du tissu osseux analogue à la fracture du col du fémur. Les symptômes sont souvent éminemment trompeurs. — Il est à peine nécessaire de rappeler qu'il n'est pas permis de confondre avec la luxation la rotation ou ascension oblique du bassin accompagnée d'un raccourcissement apparent de la jambe. Mais le raccourcissement réel lui-même ne doit pas être pris trop facilement pour un signe de luxation. Il faut bien se rappeler que la destruction de la tête articulaire ou de son col, l'approfondissement carieux ou même la perforation de la cavité cotyloïde enfin l'usure et un arrêt de développement des os malades, peuvent èfrc autant de causes de raccourcissement.

Le diagnostic d'une luxation spontanée vers le côté opposé^ c'est-àdire vers le trou ovale, présente également des difficultés assez notables Il est arrivé plusieurs fois que l'on avait confondu avec la luxation l'abduction avec roideur de la jambe dans l'abaissement latéral du bassin. On n'arrivera dans ce cas à un diagnostic bien positif qu'en cherchant à mettre l'autre jambe dans une abduction semblable et en comparant ainsi entre elles les deux extrémités et leurs rapports avec le bassin. Si la maigreur était très-grande et l'abduction très-considérable, on devrait sentir manifestement la tête luxée du fémur à la place anormale.

La réduction de la luxation peut bien être tentée dans les cas où cette luxation s'est faite sans suppuration, c'est-à-dire par simple exsudation séreuse et relâchement de la capsule. Dans quelques-uns de ces cas, la réduction se fait facilement et sans aucune violence; mais il faut pour cela qu'on agisse sans retard. Cependant il faut s'attendre, dans ces cas, à voir la luxation se reproduire très-facilement. îl y a des cas où il suffit de produire une légère adduction pour faire naître la luxation et un peu de traction et d'abduction pour immédiatement la réduire. — Si la luxation date de quelques semaines, il faut s'attendre à ce que déjà il se soit produit un raccourcissement partiel des parties fibreuses et même un gonflement du paquet graisseux à la naissance du ligament rond. Dans ce cas, on ne peut donc pas espérer que la réduction réussisse du premier coup, mais il faudra appliquer un appareil de traction continue pour tendre de nouveau les ligaments avant de songer à replacer la tête du fémur

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dans sa cavilé. On n'espérera pas non plus que le fémur réduit prenne immédiatement une position solide, à l'abri de toute luxation nouvelle. ™ Si bien des mois ou même des années se sont écoulés depuis la production de la luxation, on doit supposer, comme dans les luxations traumatiques, des modifications tellement considérables dans les parties dures et dans les parties molles de l'articulation, raccourcissements ligamenteux et musculaires, dépôts calcaires dans la cavité cotyloïde, déformation de la tête articulaire, etc., qu"on ne pourra plus guère compter sur le succès d'une tentative de réduction (1).

Les luxations par usure osseuse ne sont évidemment susceptibles d'aucune réduction, quoique souvent on puisse améliorer la position.

- La plupart des cas de luxation spontanée du fémur sont donc incurables. Toutes les fois que l'articulation a été disjointe par la suppuration et que les os, comme cela arrive ordinairement, sont encore rongés parla carie, on peut s'estimer heureux de sauver la vie du malade. La résection de la tôle luxée pourra peut-être, dans beaucoup de cas, diminuer le danger (p. 761).

Toutes les tentatives de réduction d'une luxation spontanée du fémur doivent être faites avec une extrême prudence et demandent un choix sévère des sujets ; car en supposant que l'articulation luxée soit prédisposée à la suppuration, on augmenterait facilement cette prédisposition par les appareils de traction.— Si l'on veut faire agir un appareil de ce genre sur la cuisse luxée, le plus simple est de faire la contre-extension avec deux courroies rembourrées et l'extension avec une genouillère ou une ceinture qui entoure le pied et à laquelle s'attache un poids par l'intermédiaire d'une corde qui passe sur une poulie. Il faut que le malade soit couché pendant des semaines entières avec cet appareil qu'on charge peu à peu de poids plus forts, jusqu'à ce qu'enfin le fémur soit de nouveau rentré dans sa cavité et s'y soit fixé. Une fois ce résultat obtenu, il faut prendre des mesures pour empêcher le retour de la luxation. Ces mesures pourront consister

(1) La plupart des rapports publiés jusqu'à présent sur la réduction des luxations spontanées du fémur sont fort sujets à caution ; ainsi on a pu guérir des déviations du bassin et s'imaginer que c'étaient des luxalions du fémur, ou bien on a pris pour une réduction la position simplement améliorée d'un fémur luxé. Voyez mon mémoire sur la luxation spontanée, Annales de Schmidt, mars 1857,

en un appareil plâtré appliqué dans l'abduction ou en une longue attelle latérale convenablement niatelassée qui coit appuyer sur le trochanler, mais fixer en même temps le membre dans l'extension, dans l'abduction et la rotation en dehors.

Pendant qu'on ferait encore porter cet appareil la nuit^ on pourrait momentanément le retirer dans la journée et faire exécuter de petits mouvements de pendule ou en cercle. On a inventé pour ce but des machines à mouvement spéciales, qui seraient cependant remplacées avantageusement par des mains intelligentes.

Si l'on renonce à réduire une luxation spontanée, on peut encore viser à remplir l'indication d'améliorer la position à un tel point qu'au moins la déviation du bassin ou la contracture soient dissipées ou diminuées, et que le malade soit mis en état de marcher sans béquilles. Dans ce but, on peut employer les mômes appareils à extension que pour la contracture en général. Par la suite, il peut être utile de faire porter une ceinture du bassin avec attelles pour la cuisse, de faire reposer le pied sur une semelle ou un talon plus élevé, etc. — En cas de raccourcissement considérable et d'atrophie de la jambe correspondante, il faut faire marcher le malade à l'aide d'un appareil composé d'attelles latérales pour la jambe, avec une sorte de vahe qui embrasse la cuisse et prend son point d'appui sur l'ischion, et un pilon placé sous le pied, en un mot, à l'aide d'un appareil analogue à une jambe artificielle. Cela vaut toujours infiniment mieux que de laisser marcher le malade avec des béquilles.

Luxation congénitale de ï articulation coxo-fémorale , — On a vu de ces luxations d'espèces variées, luxations en haut, en dedans, le plus souvent en arrière et plus ou moins complètes. La nouvelle articulation peut être assez serrée ou permettre, au contraire, un va-et-vient continuel de la tête articulaire; la communication de la capsule avec l'ancienne cavité peut être tout à fait libre, ou rétrécie, ou oblitérée ; la cavité cotyloïde est souvent aplatie, arrêtée dans son développement, devenue triangulaire ou ovalaire; le sourcil cotyloïdien est devenu, sous l'influence de la pression de l'os déplacé, plus plat, plus arrondi, et la tête elle-niême a subi des changements analogues.

Ces luxations congénitales doivent être attribuées, pour la plupart, à une position anormale, quelquefois aussi à une hydropisie articulaire pendant la vie fœtale. La position du fœtus dans l'utérus , la flexion des extrémités inférieures sur le bassin,

paraît très- favorable au déplacement; d'ailleurs la cavité cotyloïde et la tête du fémur sont encore cartilagineuses et cèdent plus facilement, et la tête est plus grande comparativement à la cavité que chez l'adulte. Après avoir attentivement observé un grand nombre de luxations iliaques congénitales, je suis arrivé à croire que c'est une adduction exagérée du fémur fœtal qui produit cette luxation. îl n'est pas rare de rencontrer des enfants sur lesquels on peut produire une luxation prononcée en leur mettant la cuisse dans l'adduction, tandis que par l'abduction et la flexion on fait de nouveau disparaître cet accident. ïl est bien permis d'admettre que chez ces enfants le bord postérieur de la cavité est resté trop bas par suite de l'adduction exagérée à l'état fœtal et que, de cette manière, la luxation congénitale a pris naissance. La maladie peut n'exister que d'un côté ou être double. Dans le premier cas, il y a claudication; dans le second, la démarche présente un caractère de vacillation particulier, rappelant la démarche de's poules. Ces individus peuvent cependant continuer leur travail.

Le traitement de la luxation congénifa'C du fémur doit être en tout point conforme à celui de la luxation spontanée acquise. Dans la grande majorité des cas, il n'y a aucun succès à espérer, parce qu'ordinairement on ne reconnaît la maladie que quand Tenfant commence à marcher, et parce que le pronostic doit être d'autant plus fâcheux que le traitement est entrepris plus tard. Si l'on était appelé à temps, il faudrait essayer la réduction, puis appliquer un appareil plâtré et vernissé, comme pour la fracture du fémur chez les nouveau-nés. Plus tard il y aurait peut-être lieu d'appli(iuer un appareil comprimant le trochanter de dehors en dedans et maintenant le membre dans l'extension. De cette manière, on aurait la chance de prévenir la reproduction de la luxation, les ligamenlsayant le temps de se raccourcir extérieurement et l'os pouvant s'habituer à sa nouvelle position et s'adapter à la cavité colylo'ide.

Plaies par arme à feu de V articulation de la hanche. — L'inflammation et les fusées purulentes qui résultent d'une lésion de l'articulation et de ses os, sont extrêmement dangereuses. Aussi peut-on se demander très-sérieusement s'il n'y a pas lieu de faire la résection et même, dans le cas où la partie supérieure du fémur aurait été fracturée et réduite en éclats, la désarticulation de la hanche. On ne peut pas affirmer cependant que, pour le moment, nous po?sédions assez de faits bien observés pour pou-

voir répondre calégoriquemenl à celte question. — Dans la plupart des cas, le diagnostic est trop peu sûr au commencement pour qu'on se croie immédiatement obligé de recourir à une opération. On ne sait pas où siège la balle, jusqu'où va la lésion osseuse, si les os du bassin sont eux-mêmes atteints. On attendra donc le plus souvent que la suppuration se soit produite et que l'étendue de la lésion, les limites de la nécrose commençante, les dangers des fusées purulentes se soient plus clairement dessinés. On ne sera forcé de prendre une résolution immédiate qu'autant que l'on ne pourra conserver le moindre doute sur la gravité de la situation. Tout ce qu'il est possible de dire, en général, c'est que les fractures comminutives étendues, les vastes destructions, exigent plutôt la désarticulation, les lésions plus restreintes plutôt la résection. Ainsi, en cas de simple fracture du col du fémur ou de la tête articulaire, il semble trèsrationnel de faire la résection. Mais, pour ma part, je me contenterais de réséquer dans un cas de ce genre la tête et le col, et, contrairement à ce qui a été fait jusqu'à ce jour, je laisserais en place le trochanter.

En cas de suppuration ichoreuse, s'il faut s'attendre à des esquilles et à des séquestres nécrosés qu'il s'agit d'extraire, on ne restera pas dans l'inaction complète; mais on cherchera à procurer une libre issue au pus et aux séquestres par des contreouvertures, par des débridements ou la simple dilatation des plaies. Une incision hardie, faite jusque dans l'articuiation et dirigée en avant sur le col du fémur, ou bien en arrière à travers les fibres du grand fessier, a peut-être sauvé plus d'un individu qui, sans ce secours, aurait succombé à une vaste fonte ichoreuse et à la rétention du pus.

îîéseclion daris Varliculation de la hanche. — L'indication de la résection de la tête du fémur se pose le plus clairement dans la luxation spontanée due à la suppuration articulaire. Une série de cas dans lesquels on avait réséqué, à l'exemple de Fergusson, la tête articulaire luxée spontanément et baignée de pus et dans lesquels, après cette opération, les malades avaient conservé une extrémité encore très-propre à la marche, doivent nous engager à faire cette opération toutes les fois que la luxation spontanée est accompagnée d'une suppuration assez considérable pour menacer le malade de consomption. La même indication se présente en cas de carie de la tête ou du col luxés, lorsque l'os malade ne peut pas guérir et continue d'entretenir les trajets fistuleux et la

suppuration. Dans les cas de ce genre, l'opération devient relativement simple et facile : une large et profonde incision au bord postérieur du trochanter met l'os à nu. Celte incision faite, on a encore le choix d'enlever simplement à la scie la tête articulaire elle-même, ou de la détacher (chez les enfants) delà diaphyse, ou d'enlever, comme cela s'est fait le plus souvent jusqu'à présent, en même temps le grand trochanter. Généralement on fera mieux de laisser le grand trochanter intact et de ne retrancher que la tête. Si l'os est très -poreux, le plus simple est de le diviser avec la pince de Liston.

Le seul avantage que peut procurer la résection d'un trochanter encore sain, c'est qu'on fait ainsi disparaître l'obstacle que la saillie de celte apophyse opposerait à la guérison de la plaie, saillie qu'on ne pourrait diminuer qu'en plaçant la cuisse dans la rotation en dehors et dans une forte abduction. Quant au petit trochanter, il faut autant que possible chercher à le conserver pour ne pas détruire l'insertion du psoas-iliaque.

Une question à laquelle il est beaucoup plus difficile de répondre est la suivante : Faut-il réséquer également lorsque la tête articulaire est cariée sans être luxée, lorsque l'articulation est envahie par la suppuration et la nécrose, lorsqu'une plaie par arme à feu a produit de nombreuses esquilles, enfin, lorsqu'une balle s'est arrêtée dans la tète du fémur ? Peu de chirurgiens ont osé faire la résection jusqu'à présent dans Ces conditions, et les résultats obtenus n'élaient guère encourageants. Mais peut-être réusslra-t-on mieux à l'avenip, si l'on opère d'après une méthode autre que celle qui a été suivie jusqu'à présent, c'est-à-dire si l'on fait la section iramversale qui permet de n'enlever que la tête elle-même, sans toucher au trochanter et à ses muscles. La figure 87 donne une idée, imparfaite, il est vrai, de cette méthode opératoire; pour bien la juger, il faut en faire l'essai et s'y exercer sur le cadavre. On fait une profonde incision suivant exactement la ligne du col du fémur et divisant le muscle iliaque, le couturier, le droit antérieur et le muscle du fascia lata. Dans cette région les muscles sont en partie tendineux et peu charnus. Le nerf crural reste intact à l'extrémité interne de la section, comme le nerf cubital dans la résection du coude. De cette manière on met à nu la tête du fémur et son col sans léser d'autres parties. On peut diviser la capsule sur sa ligne d'insertion au col, luxer le fémur, couper le ligament rond avec les ciseaux

courbes et ensuite faire sortir librement la tête articulaire de sa cavité et la scier. Ou bien ou peut d'abord diviser te col avec la scie à chaînette, avec l'ostéotome, la tréphine, les tenailles inci-

Fig. 87,

sives, etc., puis luxer la tête ainsi détachée, et la séparer de son attache avec le ligament rond soit par torsion, soit par section. La dernière méthode est la plus facile à exécuter.

Si rarliculation est, très-serrée, il n'est pas très-facile de contourner le col avec la scie à chaînette; il faut pour cela une aiguille à ligature d'artères très-grande et très-courbe, ou bien une anse de fil de fer à laquelle on donifie la courbure nécessaire; il faut en outre relâcher les parties tendues de l'articulation par de légers mouverhents de flexion et de rotation. — Si l'on a scié la tête avant de îa luxer, on se sert d'une forte pince pour la saisir et la retirer de la cavité ou la retourner.

Si, outre la tête, on voulait encore retrancher le trochanter, la même incision transversale pourrait servir; il suffirait de la prolonger en arrière et en bas.

Si l'on veut réséquer en arrière, ce qui serait indiqué en cas

(Vabcès postérieur, ou de coup de feu ayant frappé par derrière, ou bien encore dans le cas où la jambe serait placée dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans, on ferait l'incision sur le bord postérieur du trochanter à travers le grand fessier, on ouvrirait la capsule dans la même direction et l'on arriverait ainsi sur la tête ou le col du fémur.

On avait l'habitude, jusqu'à présent^ pour la résection de la tête du fémur, de tailler un lambeau externe^ mettant à nu le trochanter. Il va sans dire, cependant, que l'on peut aussi faire, selon le besoin, une incision en T, une incision cruciale, etc.

Si l'on juge utile de réséquer également, après l'enlèvement de la tète du fémur, une partie de la cavUé cotyloïde, le meilleur moyen à employer est la gouge et le marteau.

Il n'est guère permis d'enlever plus que la tête articulaire avec le grand et le petit trochanter. Car si l'on allait plus loin, on n'obtiendrait qu'un membre pendant, ne rendant aucun service pour la marche.

Si la tête du fémur est nécrosée et séparée de la diaphyse, il est certain qu'on ne doit pas hésiter à l'extraire le plus tôt possible par un trajet fistuleux qu'on a eu soin de dilater.

II a été fait en Amérique quelques opérations fort remarquables (Barton) pour remédier à une ankylose anguleuse de rarticulalion de la hanche. Le procédé consistait en une incision cruciale mettant à nu le trochanter, suivie d'un trait de scie divisant l'os, et quelquefois de l'enlèvement d'un segment cunéiforme, en vue de redresser le membre. Le traitement consécutif consistait ensuite à obtenir non une réunion osseuse, mais la formation d'une fausse articulation dont on cherchait à favoriser la production en communiquant de bonne heure des mouvements au membre.

Le traitement consécutif des résections du fémur est le même que celui de la fonte suppurée de l'articulation coxo-fémorale; quelquefois on se sert, pour redresser peu à peu le membre, d'un appareil à extension continue. L'extension se fait le mieux avec des poids (voy. p. 746), la contre-extension par un sous-cuisse appliqué du côté sain.

Désarticulation du fémur. — Cette opération étant la plus dangereuse de toutes les amputations (82 morts sur 123 opérés, d'après Guenther) et les amputations traumatiques qui, le plus souvent, ont été précédées de fortes pertes de sang, s'étant montrées plus défavorables que toutes les autres, on sera forcé do se demander d'autant plus sérieusement quelle est la méthode qui fait perdre le moins de sang et qui donne la plaie la moins étendue. Naturellement on choisira la méthode selon

les particularités du cas donné ; on géî:éral, cependant, on donnera la préférence à la mélhode ovalaire anlérieure, qui consiste à faire d'abord la ligature de l'artère fémorale audessous du ligament de Poapart, avant la naissance de la fémorale profonde, et à ajouter à la section cutanée qui a servi à mettre l'artère à nu une section ovalaire autour de la cuisse (1). Si Ton prend la précaution, en opérant de cette manière, de ne diviser la capsule articulaire qu'à son insertion inférieure au col du fémur, et de ne couper les muscles rotateurs qu'immédiatement sur l'os, on n'atteindra les vaisseaux plus petits, l'obturatrice, l'ischialique, etc., qu'a leurs dernières ramifications; on aura donc une hémorrhagie en somme assez minime et une plaio musculaire et cutanée relativement peu étendue. La région fessière reste intacte et, par conséquent, on aura beaucoup plus de facilité à faire bien reposer le malade, à le panser, etc. De plus, la cicatrice est placée en avant.

On commence par la ligature de l'artère fémorale Cela fait, on ajoute à la première incision longitudinale une incision demi-circulaire ou ovalaire et l'on ouvre tout de suite largementl'articulation. Par une rotation en dehors, on luxe la tête du fémur, on met en vue le ligament rond que l'on divise; la capsule doit être détachée tout le long de son insertion à la partie antérieure et latérale du col du fémur. Ensuite on contourne le grand trochanter, le mieux en plaçant la jambe dans la flexion et l'adduction, et l'on détache du même coup les muscles qui s'attachent à la ligne intertrochantérique. Après avoir séparé également la partie postérieure de la capsule, on divise les adducteurs et les fléchisseurs qui partent de la tubérosité sciatique, ainsi que le nerf sciatique et la partie postérieure de la peau. On fait l'opération avec un long bistouri.

La méthode ovalaire externe, dans laquelle on commence la section au-dessus du trochanter, offre cet avantage que le trochanter est mis trcs-complétement à nu et peut d'autant mieux être contourné ; mais ce qui milite en faveur de la méthode ovalaire antérieure, c'est qu'elle permet d'attaquer le plus directement l'articulalion elle-même qui est l'objectif principal de l'opération et qu'elle y conduit par la voie la plus facile.

La méthode qui, sur le cadavre^ est de l'exécution la plus facile et

(1) Cette méthode m'a donné un résultat heureux en 1856^, a h çUnique de Marhourg-, sur un individu âgé de soixante-six ans.

la plus promple et qui pour cette raison a compté jusqu'à présent le plus de partisans, est la méthode à double lambeau antérieur et postérieur, méthode qui consiste à former d'abord un lambeau antérieur aussi large que possible mettant à nu l'articulation, et que l'on obtient par ponction de dehors en dedans, directement au-dessus du trochanter. Un aide porte le doigt dans la plaie immédiatement derrière le couteau et comprime l'artère en même temps qu'il tire en haut le lambeau antérieur. Un second aide, qui tient la jambe^ tourne et luxe en même temps le fémur et facilite ainsi la section des ligaments. Cette section se fait avec le grand couteau à deux tranehants, à moins qu'on ne préfère échanger ce dernier, pour ce temps de l'opération, contre un scalpel avec lequel on divisera peut-être plus rapidement les parties cachées par le sang. Une fois le ligament rond divisé et la partie postérieure du ligament capsula ire détachée du rebord cotyloïdien, on reporte la pointe du grand couteau au point de déport de la première incision, au-dessus du grand trochanter, derrière lequel on forme le lambeau postérieur correspondant. Cette méthode offre l'avantage de permettre que la saillie du trochanter soit contournée plus facilement et plus rapidement que dans l'amputation à lambeau externe et interne. Du reste, on peut employer, selon les circonstances, toute espèce de méthode, à lambeau, circulaire et ovalaire, pourvu qu'il reste assez de peau pour couvrir la plaie.

Si l'on avait amputé le fémur dans le voisinage de l'articulation, par exemple au-dessous du trochanter, et qu'ensuite l'os se fût montré malade ou fracturé encore plus haut, on pourrait assez facilement ajouter une incision en haut et en avant qui permettrait de désarticuler secondairement la tête du fémur.

La plaie que l'on produit dans la désarticulation du fémur peut être en partie réunie par des points de suture. — - Au bassin, on peut ensuite attacher un pilon prenant son point d'appui sur l'ischion et rendant encore de bons services pour la marche.

§ s. — €oîsse.

Fracture du col du fémur. — Fracture du grand trochanter. — Fracture au-dessous du grand trochanter. — Fractures de la partie moyenne du fémur, — Fractures de la partie inférieure. — Consolidation vicieuse. — - Manque de consolidation. — Fractures compliquées du fémur. — Ligature de l'artère fémorale. — Périostite et nécrose du fémur. — Amputation de la cuisse.

Fracture du col du fémur. — La plupart des fractures du col du fémur se produisent sous l'influence d'un choc que la jambe supporte dans toute sa longueur, par exemple, quand l'individu fait un faux pas dans un trou qui se trouve devant lui, etc., ou

bien sous l'influence d'un choc transversal, par exemple d'une chute sur le grand trochanler. Ce n'est que d'une manière tout exceptionnelle qu'un mouvement forcé de rotation ou d'extension produit une fracture du col du fémur. La production de cette fracture est favorisée par la porosité des os dans la vieillesse, et surtout par l'atrophie morbide des os avec prédominance du tissu adipeux comme on la rencontre si souvent chez les vieillards. La fracture peut être intra-capsulaire ou exira-capsulaire^ en d'autres termes, le col du fémur peut se rompre transversalement en dedans de la capsule ou seulement dans le voisinage des deux trochanters en dehors du ligament capsulaire. Dans le premier cas, c'est plutôt la tête du fémur qui se sépare du col, dans le second, le col qui se sépare de la diaphyse du fémur. Il n'est pas rare non plus qu'il se produise une fracture oblique située moitié en dedans moitié en dehors de la capsule. Souvent la fracture du col du fémur est accompagnée de la production de quelques esquilles, surtout aux trochanters. Les deux trochanters peuvent se détacher ou éclater de telle manière que chacun d eux représente un fragment séparé.

La plupart des fractures extra-capsulaires sont disposées de telle manière que le fragment supérieur et surtout son bord inférieur paraît enchâssé dans le tissu poreux de la diaphyse entre les deux trochanters et même enclavé dans ce tissu. Le tissu osseux est alors généralement plus ou moins comprimé et écrasé. On observe aussi des cas, surtout dans les fractures intra-capsulaires, oîi l'os lui-même n'est pas tout à fait séparé, mais où il paraît plutôt infléchi que complètement brisé. Dans la fracture intra-capsulaire, il arrive aussi que la tête n'est pas entièrement détachée de l'autre fragment, mais qu'une partie du périoste, restée intacte, maintient la communication entre les deux fragments.

C'est du siège et de la direction de la fracture, de la déchirure des parties fibreuses, du degré de la violence extérieure, des tentatives faites pour marcher après l'accident, de l'engrènement réciproque des fragments, etc., que dépend le degré du déplacement et du raccourcissement de l'extrémité et, par conséquent, de l'ascension du trochanter et de sa déviation en arrière ou en dedans. Ordinairement, la jambe, obéissant aux lois de la pesanteur, se place dans la rotation en dehors, sans que pourtant la rotation en dedans soit empêchée.

Les principaux signes de la fracture du col du fémur sont le raccourcissement et la crépitation, accompagnés généralement

d'une assez grande mobilité de l'os, auquel il est facile de rendre sa longueur par l'extension, tandis que, abandonné à lui-même, il se raccourcit de nouveau. Mais le raccourcissement peut manquer quand le déplacement a été nul ou peu considérable. Il est quelquefois impossible de distinguer la fracture d'une simple contusion; car la crépitation peut être empêchée par l'engrènement réciproque des fragments, par un extravasat sanguin ou par des parties molles interposées entre les fragments. La mobilité elle-même peut se perdre aussitôt que l'inflammation et le gonflement se sont produits. Dans les cas de ce genre, on peut même éprouver de la peine à distinguer la fracture d'une luxation (p. 751). — Il est rarement possible de distinguer sûrement la fracture intra-capsulaire de la fracture extra-capsulaire ; mais on a d'autant plus de raisons pour croire à une fracture intra-capsulaire, que la personne est plus âgée, que la cause vulnérante a été plus insignifiante, le déplacement des fragments ^t le gonflement des parties molles plus faibles.

La fracture intra-capsulaire donne très-peu d'espoir de consolidation osseuse. A l'impossibilité de maintenir les fragments sûrement et exactementadaptés l'un àl'autre, s'ajoutent la porosité morbide de l'os, l'atrophie sénile et la nutrition incomplète du frag- ,ient supérieur qui, en cas de séparation complète du périoste, ii'est maintenu en communication avec le reste du corps qu'exclusivement par le ligament rond. Aussi, presque constamment, il ne se forme, dans la fracture intra-capsulaire, qu'une substance fibreuse intermédiaire qui, cependant, peut encore permettre un usage assez étendu du membre. Dans quelques cas, il ne se produit aucune adhérence, mais les deux fragments frottent et s'usent l'un contre l'autre, comme dans une fausse articulation.

Plus la fracture siège en dehors et en bas, à la base du col et en dehors de la capsule, et plus les individus sont jeunes et robustes, plus le pronostic est favorable. A partir des trochanters, il se fait généralement tout autour une exsudation d'une abondante masse calleuse qui forme un bourrelet très-épais autour du col rompu. Souvent le processus curatif s'arrête à ce degré sans que la substance intermédiaire entre les fragments s'ossifie à son tour. Dans le cas le plus heureux, il se produit une adhérence osseuse complète, maison ne saurait, pour le moment, indiquer au juste la proportion qui existe entre les cas guéris avec production d'un cal complet et ceux dans lesquels il n'y a eu qu'une réunion fibreuse. La jambe est toujours un peu raccourcie après la guéri-

son d'une fracture du col du fémur. Même après avoir bien adapté l'un à l'autre les deux fragments, on a souvent observé l'atrophie du fragment supérieur et, par ce fait même, le raccourcissement du col du fémur. Ordinairement l'angle obtus que le col du fémur forme, à l'état normal, avec le reste de l'os, est transformé en angle droit, ou même aigu, par l'ascension du fragment inférieur. Celte ascension du grand Irochanter peut encore augmenter ultérieurement^ à raison de la souplesse de la capsule, ou bien à raison de l'atrophie et de l'usure des fragments. On remarque alors un raccourcissement plus considérable ou le raccourcissement qui, au commencement, ne pouvait être bien reconnu, devient, dès ce moment très-prononcé.

Sur beaucoup de pièces anatomiques soumises à mon examen et dans bien des cas cliniques observés par moi, il était impossible de méconnaître un raccourcissement ultérieur ayant eu pour point de départ le fragment inférieur dans le tissu poreux duquel l'arête du col fracturé était venue s'engrener.

Traitement de la fracture du col du fémur. — Presque tout ce qu'il est possible de faire pour obtenir la réduction se résume à faire une extension modérée du membre mis en ligne droite, et à corriger la rotation en dehors qui peut s'être produite; les parties sont situées trop profondément pour permettre une coaptation exacte avec les mains. — Le pansement devrait avoir pour but de garantir le membre contre le raccourcissement et de le maintenir dans une position tranquille. Mais comme on ne peut remplir que très-imparfaitement la première de ces deux indications, la position tranquille, surtout pour empêcher la douleur et l'inflamm-ation, est le seul objet dont il faille se préoccuper.

La grande tendance des fragments à chevaucher Tun sur l'autre, l'impossibilité de fixer mécaniquement le fragment supérieur, de plus, l'impossibilité de fixer solidement le bassin ou de réaliser pendant longtemps une forte extension continue, l'atrophie du fragment supérieur à laquelle il faut toujours s'attendre dans la fracture intra-capsulaire.l'engrènement réciproque des fragments et l'écrasement du tissu osseux qui s'observent dans la fracture extra-capsulaire, enfin la reproduction incomplète, surtout dans la fracture intra-capsulaire des vieillards, toutes ces conditions réunies font paraître très-irrationnelle la tentative d'éviter dans la consolidation d'une fracture du col du fémur toute trace de raccourcissement. Il faut donc se proposer la lâche de mainte-

nir le raccourcissement dans de jaslcs limites^ mais non de l'empêcher complètement, ce qu'il est impossible d'obtenir. On cherche à mettre le membre dans une position tranquille, sûre, aussi exempte de douleur que possible; on fixe le pied pour empêcher qu'avec la jambe il ne se déjette en dehors et qu'il ne retombe ou se rétracte trop en haut, et Ton renonce, au moins dans les conditions ordinaires, à l'extension continue.

Il y a deux méthodes différentes pour la position qu'il s'agit de donner à ces membres fracturés, l'extension et la flexion. Pour placer le membre dans l'extension, le plus simple est de le faire reposer sur une planche longue, garnie d'un coussin et munie à son extrémité d'un montant pour le pied; pour la flexion on se sert de deux surfaces planes qui se croisent à angle, autrement dit, du double plan incliné. Le plan incliné doit être disposé de telle sorte qu'on puisse y fixer les deux jambes et les deux pieds du blessé. Un appareil plâtré peut être appliqué dans l'extension aussi bien que dans la flexion : le plus souvent on l'applique dans l'extension.

Une longue gouîlière en (il de fer double ou simple, c'est-à-dire qui embrasse les deux extrémités à la manière d'un pantalon, ou seulement l'une d'elles, et qui remonte jusqu'au delà du bassin et permet, par conséquent, de soulever toute l'extrémité avec le bassin ; de même, un appareil plâtré s'étendant jusqu'au delà du bassin ; tels sont les'appareils qui semblent mériter la préférence sur tous les autres, en tant qu'il s'agit de combattre le mieux possible la douleur.

La position dans l'extension offre l'avantage d'une plus grande simplicité, d'une comparaison plus facile avec l'autre jambe, et de plus elle a sur le plan incliné l'avantage qu'on évite ainsi la flexion forcée du genou qui peut persister plus ou moins longtemps après l'emploi de ce dernier appareil. Quant au plan incliné, on lui attribue l'avantage de produire un léger effet d'extension, le membre étant empêché par sa flexion dans le genou de glisser en haut et le bassin formant par son poids la contre-extension. Toutefois, cet effet d'extension continue, tant que la flexion n'est pas portée à un haut degré, ne peut être que bien faible (voy. p. 777). Par contre, la flexion dans le ger.ou offre cet avantage qu'elle est plus commode et moins douloureuse pour certains malades, et qu'elle est moins gênante pour les évacuations, etc.

On peut, il est vrai, obtenir également la flexion de l'articulation de la hanche en relevant le tronc du malade -, mais cette position aurait l'inconvénient de faire peser tout le poids du corps sur le bassin et de produire ainsi trop facilement le décubitus.

Au bout d'environ six semaines, on peut généralement retirer l'appareil. Le malade peut de nouveau s'asseoir, et dans la neuvième ou la dixième semaine, il peut commencer à marcher avec des béquilles. Ordinairement il faut beaucoup de temps, six mois ou même davantage, pour mettre le malade en état de marcher sans béquilles. Les personnes très-âgées et affaiblies ne pourront évidemment plus marcher sans le secours de ces instruments. On prétend avoir remarqué que beaucoup de ces vieux malades meurent de pneumonie, qui se développerait sous l'influence du long séjour au lit, du manque d'air frais, etc. Pour cette raison et vu le faible espoir d'une réunion osseuse des fragments, A. Cooper adonné le conseil, si digne d"être suivi, de ne pas forcer les|vieillards à rester pendant bien des semaines au lit, emprisonnés dans un appareil, mais de leur permettre le plus tôt possible, et dès que la diminution du gonflement et la douleur le permettent, de se lever et de recommencer à s'asseoir et à marcher. J'ai toujours suivi ce conseil pour le traitement des vieillards atteints de frac- • ture du col du fémur. L'appareil plâtré me semble procurer ce grand avantage qu'il permet plus tôt au malade de se mouvoir, d'ôtre assis, transporté, et de se lever, que cela n'était possible avant l'invention des appareils plâtrés.

La fracture compliquée du col du fémur est pour ainsi dire exclusivement produite par des coups de feu. On sera généralement forcé de débrider la plaie, et l'on pourra profiter de cette circonstance pour l'examiner plus attentivement. Ou bien on fait immédiatement une première incision à laquelle on peut rattacher l'extraction des esquilles et de la balle et au besoin la résection delà tête du fémur (p. 762).

Fracture du grand trochanter. — Cet accident^ extrêmement rare, n'a pour ainsi dire d'importance qu'au point de vue du diagnostic. Ainsi on pourrait^ par exemple, laisser passer complètement inaperçue la séparation de celte tubérosité osseuse, croire à une simple contusion, ou bien encore prendre le trochanter remonté pour une tète articulaire luxée. — Il n'est guère possible d'employer ici un traitement mécanique autre que de maintenir la cuisse pendant quelques jours dans l'abduction et dans un degré modéré de rotation en deliors.

Fracture du fémur immédiatement au-des&ous du trochanter. — Plus la fracture de la diaphyse du fémur est située près de l'articulation de la hanche, plus le cas se rapproche d'une fracture du col. Mais ce qui dislingue principalement la fracture de

la partie supérieure de la diaphyse d'une fracture du col, c'est que, dans le premier cas, le trochanter fait partie du fragment supérieur, et dans le dernier, du fragment inférieur. Le diagnostic différentiel peut, il est vrai, devenir très-difficile lorsque la fracture du col du fémur se montre compliquée par la fracture d'un ou des deux trochanters.

Les fractures du tiers supérieur paraissent en général moins disposées au chevauchement des fragments que les fractures situées plus bas. Leur direction n'est ordinairement pas trèsoblique, et de plus, dans ces fractures du tiers supérieur, les fragments sont mieux qu'ailleurs maintenus en présence par les nombreuses insertions musculaires. Mais un fait remarquable, c'est souvent le fort croisement des fragments, la tendance du fragment supérieur à se placer dans l'abduction, ce qui peut donner lieu, quand les deux extrémités sont dirigées parallèlement, à la production d'un angle pouvant avoir jusqu'à 135 degrés, et sans qu'il en résulte une difformité bien visible à l'extérieur. C'est que ce croisement des fragments est masqué par le croisement normal qui existe entre la diaphyse et le col du fémur. Naturellement tout croisement des fragments est accompagné d'un raccourcissement considérable (1), et l'on ne confondra pas ce raccourcissement provenant du simple croisement des fragments avec le raccourcissement dû à leur chevauchement.

Le traitement des fractures du fémur au tiers supérieur doit être dirigé spécialement contre le croisement, par conséquent, contre l'abduction du fragment supérieur. Pour atteindre ce but, il faut une a&dî<c/«o/i correspondante de la partie inférieure jointe à une pression locale sur le côté externe du siège de la fracture et en particulier sur le fragment supérieur. Cette pression s'applique le plus simplement à l'aide d'une attelle externe et d'un coussin

(1) Malgaigne fait remarquer avec raison que le croisement des fragments joue souvent un plus grand rôle dans le raccourcissement que leur chevauchement. Mais il ne faut pas perdre de vue que les effets du croisement diffèrent beaucoup^ selon que la fracture occupe un point plus ou moins élevé du membre. J'ai appelé l'attention sur ce point dans Archiv fur phys. Heilk., 1852, p. 356. D'après quelques expériences faites par moi, le croisement sous un angle de 135 degrés, s'il se présente immédiatement au-dessous du petit trochanter, produit un raccourcissement d'environ trois travers de doigt, et le même croisement, s'il occupe la partie supérieure du tiers moyen, un raccourcissement de quatre travers de doigt, etc.

fortement rembourré. L'attelle doit être attachée d'un côté au tronc, au-dessus du bassin, d'un autre côté à la jambe, au-dessous du genou. La planche de support pour le membre doit être placée dans l'abduction.

Si, pour empocher plus sûrement le raccourcissement, on voulait employer un appareil à extension continue et fixer le bassin dans la contre-extension à l'aide d'un sous-cuisse, il ne faudrait, en cas de fracture siégeant immédiatement au-dessous du trochanter, faire porter ce sous-cuisse que sur le côté sain, car, appliqué sur le côté malade, il ne pourrait que repousser encore plus en dehors le court fragment supérieur et par conséquent en augmenter l'abduction.

Si le petit fragment montre une grande tendance à la flexion, un appareil plâtré, appliqué dans cette position ou un plan incliné sur lequel on fait reposer les deux extrémités, mérite peut-être la préférence sur la position étendue de la cuisse.

Fractures de la partie moyenne du fémur. — Les fractures de la diaphyse qui surviennent chez les enfants ou les adolescents, sont le plus souvent transversales ; elles laissent quelquefois le périoste intact, et ne montrent très-souvent aucune ou très-peu de tendance au chevauchement. Chez les adultes, on observe plutôt des fractures obliques qui montrent une forte tendance au raccourcissement. Il n'est pas rare non plus qu'il se forme de grandes esquilles obliques. Le déplacement se fait ordinairement au milieu de la cuisse de telle manière que le fragment inférieur se place derrière le fragment supérieur et que les deux fragments se croisent un peu en dehors.

L'épaissecouche musculaire qui environne le fémur souvent ne permet pas, surtout si le gonflement existe déjà, de déterminer exactement à quelle hauteur siège la fracture et si l'on a affaire à une fracture oblique ou transversale. Dans quelques cas, on est encore forcé de croiser artificiellement les fragments osseux pour pouvoir bien reconnaître l'endroit oij siège la fracture.

Il est évident que le traitement de ces fractures doit être beaucoup modifié selon les conditions individuelles. — Chez les petits enfants, il est bon d'employer un pansement au sparadrap renforcé par de courtes attelles, c'est-à-dire un enveloppement complet de la cuisse avec des bandes de sparadrap, qui offrent le grand avantage de ne pas se relâcher et de ne pas se déplacer si facilement, et de plus de garantir la jambe contre le contact de l'urine. On prend trois petites attelles sur lesquelles on fait passer les bandes de sparadrap, et l'on y ajoute, pour donner plus de

force à cet appareil, une longue attelle extérieure allant de Taisselle au pied. Chez les nouveau-nés dont les jambes sont encore fléchies, on se dispense d'employer cette attelle extérieure. — Pour les enfants en bas âge, chez lesquels on n'a pas non plus à craindre si facilement un raccourcissement, on peut se servir du même appareil. Selon le besoin, on garnit les attelles d'ouate, et on les fixe avec des bandes de sparadrap, avec des courroies, ou avec des bandes.

Pour beaucoup de fractures transversales, surtout du jeune âge, il suffit défaire reposer la jambe entre deux attelles longues reliées par un drap fanon. L'attelle extérieure remonte au-dessus du trochanter, l'attelle intérieure va jusqu'au périnée. 11 faut que l'attelle interne soit bien arrondie ou bien un peu échancrée à sa partie supérieure, afin qu'elle ne blesse pas les parties; en bas, il faut qu'elles dépassent l'une et l'autre le pied. Entre les attelles et le membre, on place ordinairement encore de longs coussins de balle d'avoine, et on fixe le tout avec des mouchoirs ou des lacs. Au lieu de cet appareil à drap fanon, on peut aussi se servir de deux attelles latérales jointes en bas par une traverse qui sert à fixer le pied. — Lorsqu'il existe une disposition à la flexion ou au croisement au siège de la fracture, il faut combattre cette disposition en appliquant une compresse particulière ou une attelle matelassée exerçant une pression suffisante pour effacer la déviation. Le plus souvent, il y a lieu de faire agir cette pression sur le côté externe, plus rarement sur le côté antérieur de la cuisse.

L'enroulement, autrefois généralement en usage, de tout le membre avec une longue bande, présente ici, comme pour toutes les fractures, l'inconvénient qu'un appareil de ce genre est trèslong à appliquer et qu'il rend plus difficile l'examen direct .les parties, en les dérobant à la vue. La compression peut encore avoir un effet fâcheux, surtout lorsque la lésion de vaisseaux situés profondément a donné lieu au développement d'un fort extravasat intérieur et que, par conséquent, la circulation est arrêtée dans les couches sous-aponévrotiques. Il peut se développer une gangrène de l'extrémité inférieure si dans ces conditions on serre l'appareil trop fortement.

Ce dernier reproche s^adresse aussi à l'appareil plâtré. Mais cet appareil présente, en compensation, bien des avantages qui le rendent très-utile et particulièrement recommandablepour certains cas. Il facilite extrêmement le transport, permet au blessé de se lever de bonne heure et même de marcher avec des béquilles,

ne peut être enlevé ni relâché si facilement par des malades déraisonnables, et n'exige pas, en général, à raison de sa solidité, une surveillance aussi exacte et aussi suivie. On préférera donc ■ l'appareil plâtré, surtout dans les cas où il est nécessaire de soumettre le blessé à un transport, ou bien lorsqu'il est impossible de le bien surveiller. Si dans le premier septénaire on a mis en usage les attelles et obtenu le dégonflement^ on peut, pour achever le traitement, appliquer un appareil plâtré.

Si l'on veut que l'appareil plâtré rende de vrais services, il faut naturellement qu'il embrasse encore le bassin. On peut alors lever le blessé tout d'une pièce, par exemple, pour le faire aller à la selle. Pour augmenter la solidité de l'appareil, il peut être utile d'y comprendre une attelle qui s'applique sur le côté antérieur de la cuisse et du bassin.

Dans les fractures obliques, la tendance au raccourcissement est la principale difficulté contre laquelle il s'agit de lutter. Quelquefois, cependant, on réussit à l'aide de mouvements d'extension et d'une coaptation convenable faite au besoin avec le secours du chloroforme , à placer les fragments si bien l'un sur l'autre que. soutenus par des attelles latérales ou par le bandage plâtré, ils conservent leur position normale. Il faut alors surtout bien préserver la jambe de mouvements de rotation, parce que ces mouvements peuvent de nouveau séparer les fragments. Il faut donc dans un cas de ce genre, outre le pansement avec des attelles courtes, une planche longue sur laquelle on fait reposer tout le membre et à l'extrémité de laquelle se trouve une semelle pour fixer le pied. Mais pour éviter sûrement la rotation du fragment inférieur autour du fragment supérieur ou réciproquement, il faut aussi bien surveiller la position du bassin et du trochanter. Il faut faire en sorte que le trochanter soit toujours placé sur la môme ligne que le péroné.

Lorsque les fragments montrent une tendance au croisement, une abduction légère, secondée par l'attelle latérale et le coussin décrits à la page 772, constitue le traitement le plus convenable.

Plus la fracture du fémur se trouve, à raison de son obliquité, ou du déplacement primitif et de larrachement des parties fibreuses, disposée au chevauchement des fragments, plus il y a lieu d'agir contre le raccourcissement par l'application d'un appareil à extension continue. Mais il faut avant tout éviter la faute de trop exiger de cet appareil et de vouloir obtenir uue guérison sans aucun raccourcissement, en forçant outre m.esure l'ex-

tension et la contre-exlension. Il faut se contenter, en général, d'une simple diminution du raccourcissement; si l'on veut obtenir plus, on risque l'excoriation des parties comprimées par les liens d'extension et de contre-extension, complication qui peut entraîner des inconvénients tels que l'on est forcé de renoncer à toute extension continue.

Comme la plupart des malades placent dans le cours du traitement leur bassin dans une direction plus ou moins oblique, il devient d'autant plus difficile de bien apprécier le degré réel du raccourcissement; car la mensuration, en prenant pour point fixe le bord supérieur du grand trochanter, partie couverte de muscles, ne donne guère de résultats bien exacts^ au moins chez les personnes fortement musclées ou très-obèses.

Pour la contre- extension, on se sert de sous-cuisses bien rembourrées ou élastiques, s'attachant à des cordes qu'on fixe à droite et à gauche à l'extrémité supérieure du lit. Pour l'extension, on se sert d'une ceinture molle entourant bien exactement les malléoles et qu'on attache au moyen de lacs à une planchette qui fixe le pied. Ce qui vaut encore mieux, c'est d'exercer une traction sur la ceinture au moyen d'une corde qui passe sur une poulie et qui supporte un poids. Si l'on emploie ce dernier moyen, on n'élève généralement pas le poids au-dessus de 5 kilogrammes. L'extension obtenue avec le poids, offre l'avantage qu'elle permet de mesurer exactement la force de traction et que cette traction n'est pas autant diminuée que celle qui est produite par les lacs et les courroies susceptibles de se relâcher continuellement.

Pour la contre-extension, on peut employer, au premier moment, une alôze pliée en long, et pour l'extension une simple cravate. Pour prévenir les excoriations, il faut éviter tout pli pouvant exercer une compression inégale et, en outre, garantir les parties exposées en les couvrant de petits linges enduits de corps gras, etc. — Pour l'extension, on peut aussi employer, alternativement avec la ceinture du pied, une genouillère ou une ceinture s'attachant entre le genou et le mollet. — L'extension peut encore très-bien se faire à l'aide de bandelettes de sparadrap appliquées le long de la jambe et bien fixées par une bande roulée. — Quelques-uns ont recommandé d'entourer le pied, fléchi sur la jambe à angle droit, d'un bandage plâtré garni d'ouate, afin que la pression de l'appareil à extension continue soit plus également répartie sur le pied et par conséquent mieux supportée.

Des appareils à extension continue, plus simples que ceux qui agissent par des poids, mais aussi beaucoup moins sûrs dans leur action, sont

les attelles externes, soit simples^ comme celles de Desault et de Liston, soit composées, comme l'appareil de Boyer et d'autres, d'une longue pièce latérale à l'extrémité inférieure de laquelle s'attache une planchette ou une semelle pour fixer le pied. Ce genre d'attelle présente l'avantage de servir à la fois pour l'extension et la contre-extension le sous- cuisse s'attachant au bout supérieur et la ceinture qui entoure le pied au bout inférieur de l'appareil. Mais ces appareils présentent le grand inconvénient de se relâcher trop vite; de plus il suffit que le bassin s'incline un tant soit peu du côté malade pour que l'extension produite par l'appareil soit annulée. Le même reproche s'adresse à l'appareil, autrefois tant vanté, de Hagedorn. L'éloge qu'on en a fait dépendait de cette illusion que l'on croyait les cuisses également longues, quand le bassin, en s'inclinant du côté malade, avait effacé en apparence le raccourcissement qui était peut-être de deux pouces ou même encore plus considérable.

Nous citerons encore l'appareil de Dumreicher, qui consiste en une gouttière de fer-blanc sur laquelle on fixe la jambe et qui est supportée par des roulettes qui glissent sur un petit chemin de fer incliné, de sorte que l'extension est produite par le propre poids de la jambe. Cet appareil n'est pas non plus exempt d'inconvénients. Il est d'abord trop compliqué, et, d'un autre côté, on peut objecter que l'absence de tout frottement de l'extrémité contre le plan sur lequel elle repose peut plutôt favoriser le déplacement des fragments, et que, de plus, il est fort indifférent pour le membre malade que l'extension soit produite par son propre poids ou par un poids étranger (car il importe seulement que la force d'extension ne produise pas de gangrène) ; enfin l'extension exagérée dans laquelle le membre malade est placé par cet appareil n'est pas naturelle et peut produire un effet fâcheux.

Comme moyen d'extension peu énergique et pouvant plutôt s'opposer un peu aux progrès du raccourcissement que de remédier à un raccourcissement déjà produit, nous citerons le double plan incliné. Cet appareil doit déterminer une légère extension en ce que le poids du tronc fait la contre-extension et la flexion du genou l'extension. Ce dernier effet est extrêmement faible, comme on le sait par expérience. Par contre, il est incontestable que dans quelques cas le membre fracturé repose plus tranquillement et avec moins de douleur sur le plan incliné, soit à cause de la direction de la fracture, soit à cause de l'action musculaire. Si, par conséquent, un malade se trouve par trop mal de la direction horizontale, on peut essayer de coucher le membre sur le plan incliné. — On a inventé un grand nombre de modifications de cet appareil de soutien. Ainsi, il peut se composer de deux pièces bien rembourrées formant entre elles un angle déterminé, ou bien de deux planclies se mouvant l'une sur l'autre à l'aide de charnières, ou bien enfin de gouttières de fer-blanc, de tissu métallique, etc., que l'on peut placer à l'aide devis dans un angle quelconque. La figure £8 montre une grande boîte pouvant servir dans beaucoup de circonstances (triple