ELEMENTS DE PATHOLOGIE CHIRUEGICALE

plan incliné) qui^ à raison de la double crémaillère dont elle est pourvue, admet des positions bien diverses, par exemple la flexion dans l^articulation de la hanche seule ou la flexion de la hanche avec position horizontale de la jambe, etc.). On y a ajouté des pièces latérales pour mieux assurer le repos de l'extrémité malade.

Fis. 88.

Quelques modernes ont recommandé l'extension de la cuisse avec flexion à angle droit de l'articulation de la hanche. Pour obtenir cet effet, on a fixé la jambe également fléchie à angle droit sur un appareil de suspension que l'on maintenait attiré à la hauteur voulue (méthode d'équilibration de Wattmiann et de Middeldorpf). Cette méthode expose à des excoriations et à des eschares de la peau qui couvre les tendons du jarret. De plus, il paraît plus difficile de bien fixer la cuisse dans cette position que lorsqu'elle repose sur un plan solide. Dans un hôpital, où l'on peut soumettre les malades à une surveillance active, intelligente et continue;, cette méthode est exécutable, mais dans la clientèle privée^ il n'est guère po.'^sible de l'employer,

Frachire de la par lie inférieure du fémur. — Ce sont encore là des fractures qui ont souvent une direction oblique. On a remarqué que l'arêle vive formée en avant par le fragment supérieur s'enfonçait dans le triceps fémoral, ou qu'elle déplaçait la rotule de haut en bas et devenait ainsi très-dangereuse pour la mobilité du genou, — Plus la fracture est rapprochée du genou, plus il faut s'attendre à une affection de cette articulation et surtout à un épanchenienl sanguin ou séreux dans son intérieur. Un léger degré d'hydarthrose du genou se montre du reste dans beaucoup de fractures du fémur, probablement à la suite de rinfiltration séro-sanguine du tissu cellulaire environnant.

Quelques cas de fracture du tiers inférieur sorii faciles à traiter

par des attelles latérales ou la gouttière en tissu métallique. Dans d'autres cas, la position est meilleure sur le plan incliné, le genou étant légèrement fléchi. Toutes les fois qu'il existe une tendance au croisement des fragments sur le côté externe, il faut la combattre avec soin, attendu qu'en cet endroit, il suffit d'une déviation légère pour produire une forte difformité. S'il existait une forte tendance au raccourcissement, il faudrait faire l'essai d'un appareil à extension continue.

Si le fragment supérieur s'était enfoncé dans le muscle antérieur, le meilleur moyen d'obtenir la réduction serait de tirer sur le genou en portant la jambe dans la flexion.

(Pour la fracture dans la ligne épiphysaire inférieure du fémur ou la fracture des condyles fémoraux, voyez p. 798.)

Fractures compliquées du fémur. — Il y a des fractures du fémur avec perforation de la peau accompagnées de peu ou point de suppuration, et pouvant par conséquent être traitées de la même manière que les fractures non compliquées. Lorsqu'une fracture oblique donne lieu à un déplacement tel que la peau est perforée .par l'os, il faut surtout veiller, en faisant la réduction, à empêcher qu'une couche musculaire reste interposées entre le fragments et mette obstacle par sa présence à la réunion calleuse. — En cas de fracture suppurée, il faut avoir soin de ménager au pus un libre écoulement, au besoin par des contreouvertures, et de faire le pansement de telle manière qu'on puisse facilement éloigner le pus sorti de la plaie, le mieux au moyen d'une fenêtre pratiquée dans la gouttière.

La plupart des fractures compliquées du fémur sont des plaies par arme à feu ; l'os a généralement éclaté dans ce cas en divers sens et dans une étendue assez grande, ce qui a donné lieu à la production de nombreuses esquilles. Une lésion de ce genre entraîne pour ainsi dire forcément une forte suppuration et, à raison de la situation profonde, des épaisses couches m.usculaires et des aponévroses, de l'infiltration sanguine concomitante, une forte tendance aux fusées purulentes. Si l'on ajoute les difficultés qu'oppose à la guérison la formation d'esquilles primitives, secondaires et tertiaires, le fort raccourcissement du membre qui résulte de cette perte de substance et du chevauchement inévitable des fragments, les difficultés du pansement en cas de suppuration prolongée peut-être profuse, et de retard dans la formation du cal, la mauvaise position au lit quand survient le décubitus et que le

malade est affaibli et épuisé, on se trouve en présence d'une telle quantité de conditions fâcheuses et dangereuses, que l'on comprend fort bien la conviction partagée par beaucoup d'anciens chirurgiens militaires, qu'un fémur brisé par une balle doit être amputé. Mais si l'on met en regard l'énorme mortalité des amputations du fémur, surtout de l'amputation au tiers supérieur faite pour cause traumatique (p. 789), et si l'on songe en outre qu'un fémur, même fortement raccourci et difforme, est pour le malade un meilleur soutien qu'une jambe artificielle , on a do fortes raisons pour traiter sans amputation les fractures du fémur par arme à feu, à moins qu'il ne s'y ajoute encore d'autres complications, par exemple une lésion de l'arliculation du genou, une contusion violente et étendue des parties molles, etc.

Généralement, il n'est pas possible, dans un cas récent, de se rendre un compte bien exact, par l'introduction du doigt dans la plaie, de l'état de la fracture, de reconnaître si la fracture est comminutive, et, dans le cas où elle l'est, à quel degré et dans quelle étendue.- Mais si l'on a tant fait que d'attendre le développement de l'inflammation et delà suppuration, c'est-à-dire le moment où les esquilles peuvent mieux se reconnaître, et si par conséquent on a laissé passer le moment le plus favorable, celui de l'amputation immédiate, on se sentira d'autant moins porté à renoncer de bonne lieure à l'essai de conserver le membre. On continuera donc les tentatives de guérison, et plus tard seulement, si la nécrose et la suppuration se monirent par trop étendues, et par conséquent les conditions de la guérison trop défavorables, on aura recours à l'amputation.

La position et le pansement d'un fémur atteint de fracture compliquée doivent être tels que le malade repose aussi tranquillement que possible, et qu'on puisse le plus facilement possible nettoyer et renouveler les pièces de pansement qui sont en contact avec la plaie et humectées par le pus. Il n'y a pas d'appareil qui réponde à cette indication mieux que la gouttière en forme de botte, surtout si elle remonte assez haut pour embrasser en même temps le bassin du côté malade, de manière que jambe et bassin ne forment pour ainsi dire qu'une pièce droite. Ce qui vaut mieux encore, c'est la gouttière double en forme de pantalon qui supporte en même temps l'extrémité saine et assure par conséquent encore plus l'immobilité. En cas de fracture par arme à feu des deux fémurs, la gouttière-pantalon est presque indispensable. C'est avec le secours de cet appareil que les mouvements du malade, par exemple pour aller à la selle et le renouvellement du panse-

EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE. 78'î

ment, sont exécutés le plus facilement et avec le moins de danger, et que le pus peut le mieux s'écouler. Si l'on n'a pas à sa disposition un appareil en tissu métallique, on fera reposer la jambe sur une planche longue, garnie de coussins, ou sur un grand plan incliné disposé en civière, et l'on immobilisera la cuisse aussi bien que possible et de manière à éviter les douleurs par de longues attelles ou par des planchettes fixées sur les côtés du plan incliné. Pour quelques cas légers ou passagèrement, pour le transport, on peut aussi faire usage d'un appareil plâtré.

Si la fracture compliquée n'est pas comminutive, il faut aussi agir contre le raccourcissement. Mais dès que l'indication vitale est posée, par exemple lorsqu'il s'est développé une forte suppuration et une nécrose aux extrémités des fragments, il faut renoncer à toute tentative de s'opposer au raccourcissement du membre. On conçoit en effet sans peine qu'on obtiendra plutôt la consolidation et l'adhérence entre les parties du cal qui se développent des deux côtés en laissant les fragments glisser l'un sur l'autre, qu'en cherchant à opposer l'un à l'autre les bouts nécrosés des fragments.

La tendance des fragments au croisement en dehors doit également dans ces cas être plutôt favorisée que combattue, attendu que par ce croisement des bouts nécrosés, ces derniers se rappi-ochent de la surface du membre, et qu'ainsi l'évacuation du pus et l'extraction des séquestres peuvent être rendues plus faciles (Simon).

Consolidation vicieuse des [raclures du fémur. — Les consolidalions vicieuses de la fracture du fémur s'observent surtout chez les petits enfants quand la fracture a passé inaperçue, quand, par exemple, une chute faite par l'enfant a été cachée et qu'ainsi la forme anguleuse du membre n'est reconnue que plus tard. Dans les cas de ce genre, il suffit le plus souvent d'un effort assez faible, de presser ou de tirer sur la jambe, pour faire céder le cal encore incomplet ou au moins peu solide, et le traitement se montre très-simple et facile. — La cure est tout aussi facile chez quelques adultes , quand , par exemple , ils ont commencé à marcher trop tôt et que de cette manière il s'est développé une difformité. Dans ces cas on peut ordinairement replacer sans beaucoup d'efforts les os dans la bonne direction, à moins que plusieurs mois ne se soient écoulés depuis l'accident. Immédiatement après, et selon qu'il s'agit de combattre le raccourcissement ou le croisement des fragments, i! faut appliquer un appareil à exten-

RObER. h fi

sion continue ou une longue attelle externe garnie décompresses, ou un appareil plâtré bien approprié (p. 738).

Si le redressement forcé n'est plus possible, une petite résection en coin ou une section osseuse faite avec l'ostéotome ou la trépliine sur le côté externe de l'os, ramènera peut-être ce dernier dans la bonne direction. Mais on ne perdra pas de vue combien une entreprise de ce genre peut être chanceuse et hasardée. On aura peut-être à vaincre un cal osseux fort épais, en outre on peut faire naître de dangereuses fusées purulentes et rencontrer de très-grandes difficultés pour réunir les fragments de la manière voulue. Il résulte de là que l'on n'entreprendra ces opérations que dans quelques cas particulièrement favorables.

Fausse articulation [pseudarthrose] consécutive à la fracture du fémur. — Il arrive rarement que les fragments de la diaphyse du fémur restent séparés. Mais la fausse articulation se produit principalement lorsqu'il s'est développé un fort chevauchement et un croisement, et surtout une interposition simultanée des muscles, par exemple du crural ou du droit antérieur, en cas de déplacement du fragment supérieur en avant. Lorsqu'on soupçonne un obstacle de cette nature, ce qu'il faut faire avant tout, c'est de pousser les fragments l'un contre l'autre par une pression latérale correspondante et de faire disparaître de cette manière les parties molles interposées. — Le but peut être atteint très-simplement par des attelles garnies de compresses ou par un appareil plâtré avec attelles et coussins d'ouate appliqués directement sur le membre.

Des esquilles interposées entre les fragments paraissent également pouvoir engendrer la pseudarthrose. Il arrive aussi qu'une fracture n'est soumise à aucun traitement et que les mouvements continuels du malade produisent une sorte d'usure réciproque des extrémités osseuses. Dans quelques-uns de ces cas, on observe la formation d'un cal fort volumineux sur les côtés et dans le milieu une sorte de cavité articulaire qui s'oppose à la réunion et dans laquelle les os ont pris une forme arrondie.

Si les moyens ordinaires, par conséquent le repos et l'immobilité combinés avec la pression locale, et au besoin avec l'extension continue, ne produisent aucun effet, on peut essayer d'obtenir la réunion osseuse à l'aide d'une incision, d'un séton, de la trépanation des extrémités osseuses, ou bien d'une résection partielle suivie au besoin d'une suture osseuse ou de l'application de petits crampons qui maintiennent les fragments en présence.

Mais en voulant faire une opération de ce genre, il faiU s'attendre à de grandes difficultés. La situation profonde de l'os exige de grandes incisions. La situation de l'artère fémorale d'un côté, du nerf scialique de l'autre, en outre les nombreuses et fortes ramifications des artères perforantes, le cal Yoluinineux et irrégulier qu'il faut peut-être contourner ou séparer, tout cela élève cette opération au rang d'une entreprise qu'on ne doit tenter qu'après avoir mûrement réfléchi aux difficultés et aux dangers qui l'accompagnent.— L'endroit qui, dans ce cas, se prête peut-être seul à l'opération, est le côté externe, peut-être aussi le côté externe et antérieur, où l'on ne rencontrerait sous le couteau qu'un seul muscle, le vaste externe.

Ligature de r artère fémorale.- — L'artère fémorale est susceptible d'être liée dans tout son parcours, depuis le ligament de Poupart jusqu'à l'endroit où elle traverse l'anneau du grand adducteur pour se rendre au jarret. Au tiers supérieur, elle est située librement sous l'aponévrose; au tiers moyen, elle est couverte par le muscle couturier; enfin, au commencement du tiers inférieur, elle s'enfonce entre le vaste interne et le grand adducteur dans la profondeur et en arrière.

Si l'artère fémorale est lésée au tiers supérieur par une piqûre ou un coup de feu, on peut être embarrassé pour savoir si l'hémorrliagie provient de l'artère fémorale profonde qui se sépare, à deux ou trois travers de doigt au-dessous du ligament de Poupart, du tronc commun, et dont la lésion est peut-être presque aussi dangereuse au commencement de son parcours et détermine une perte de sang tout aussi abondante que la lésion de l'artère fémorale elle-même.

Pour arrêter immédiatement l'hémorrhagie dans un cas de ce genre, on comprime le tronc du vaisseau contre le pubis. Pendant que cela se fait, on met à nu l'artère lésée pour la lier au-dessus et au-dessous de la lésion. Si cela paraissaitpar trop difficile, il faudrait comprimer l'endroit lésé lui-mêrne, mettre à nu et lier l'artère au-dessuset ensuite encore fermer directement, s'il était possible, l'endroit lésé. — La recherche de l'artère est facile dans le pli de l'aine : on a en dedans la veine ; en dehors, derrière l'aponévrose profonde, le nerf crural; au devant de l'artère il n'y a que des ganglions lymphatiques et le feuillet superficiel de l'aponévrose, il faut tenir compte aussi des honteuses externes, de la circonflexe iliaque qui naissent tout à fait en haut de la crurale.

Vers le milieu de la cuisse on trouve l'artère au bord interne du

muscle couturier ; après avoir ouvert la gaîne de ce dernier muscle, on rencontre ordinairement le nerf saphène interne qui passe obliquement sur l 'artère. — La veine est située un peu plus profondément et à moitié derrière l'artère. Si le muscle couturier rendait trop difficile la mise à nu de l'artère, il faudrait linciser ou le diviser.

Au-dessous du milieu de la cuisse l'artère est située im.médiatement derrière le muscle couturier, et au commencement du tiers inférieur on la trouve au bord externe de ce muscle. Plus on descend, plus l'artère couvre la veine. Dans la gaîne fibreuse du troisième adducteur, la veine adhère assez intimement à l'artère. Dans l'intérieur de cette gaîne, il serait si difficile de lier le vaisseau à raison de sa situation profonde et du peu de souplesse des parties, et de plus à cause du voisinage de la veine et de l'artère anastomotique, qu'il n'y a lieu de faire la ligature dans celte région qu'en cas de nécessité absolue.

En cas à'anécrysme de l'artère fémorale, la première chose à tenter serait d'en obtenir l'occlusion à l'aide d'un appareil compresseur qu'on appliquerait le mieux à l'origine de l'artère crurale au moyen d'une ceinture à ressort faisant le tour du bassin et analogue à la ceinture des bandages herniaires. — En cas d'anévrysme de la région du jarret, on peut utiliser tout le parcours de l'artère fémorale pour empêcher l'afflux du sang dans le sac anévrysmal par des compressions alternativement appliquées sur divers points de ce vaisseau. L'appareil compresseur consiste, dans ce cas, en une attelle creuse matelassée et en un arc mobile auquel s'adapte une pelote que l'on fait avancer par la pression d'une vis.

Périostite et osléomyélite du fémur. — L'inflammation de l'os et du périoste envahit assez souvent le fémur. Ce sont les jeunes gens dont le fémur est en voie de croissance rapide qui sont plus particulièrement atteints de cette affection ; aussi est-ce la partie inférieure de l'os, dont la croissance se fait avec le pins de rapidité, qui est atteinte le plus fréquemment. Une inflammation de ce genre peut se manifester à tous les degrés d'acuité et d'étendue; elle peut être accompagnée de la douleur la plus violente et d'un état typhoïde, ou affecter au contraire une forme plus bénigne, peu étendue et plutôt chronique.

On doit soupçonner presque toujours une périostite et une ostéomyélite lorsqu'une inflammation aiguë se montre dans les couches profondes de la cuisse. Il est rare qu'on puisse constater immédiatement les signes sensibles d'une collection purulente ; ce qui rend cette consta-

talion difficile, c'est, d'une part, l'épaisseur des muscles, d'autre part l'œdème qui vient s'y ajouter; mais on peut poser, sans crainte de se tromper, le pronostic d'une ostéite et d'un abcès du périoste toutes les fois qu'un gonflement aigu et douloureux se développe dans la profondeur de la cuisse et surtout lorsque ce gonflement se complique de fièvre et d'œdème.

Dans la forme aiguë, la première indication est de procurer une issue au pus en faisant de bonne heure une incision à l'endroit malade et d'agir ainsi contre la douleur violente, contre les fusées et les clapiers purulents. Dans ces cas, on peut être forcé de pénétrer dans la profondeur parallèlement à la direction de l'artère fémorale ou de la poplitée. Il faut pour cela faire ordinairement des incisions très-larges et très-profondes, qu'on fer'a toujours couche par couche, et quelquefois même faire la section oblique ou transversale de quelques plans musculaires. L'expérience moderne a démontré qu'une incision hardie, faite en temps utile, peut bien sauver une existence gravement menacée.

Il est hors de doute que même dans les cas subaigus ou chroniques, on ne doit pas longtemps hésiter à pratiquer l'ouverture nécessaire pour évacuer le pus et lui procurer un libre écoulement. La chose est cependant moins pressante que dans les cas aigus.

Pour tous les abcès situés profondément derrière les muscles et tout particulièrement pour ces abcès de la cuisse partant du fémur, je crois devoir recommander les deux règles suivantes : 1° on agira le moins possible avec le bistouri sur les couches profondes ; le moyen le plus commode pour perforer la paroi de l'abcès^ c'est d'agir avec la pince à pansement; 2'^ s'il faut inciser, la section transversale du muscle mérite la préférence sur l'incision faite dans la direction des fibres musculaires. On a moins d'hémorrhagie, parce que les ramuscules artériels se rétractent, et de plus, le pus s'écoule bien mieux après la section transversale des fibres musculaires.

Dans la nécrose du fémur, il arrive souvent que l'on ne reconnaît pas sûrement du dehors le détachement du séquestre et que, par conséquent, on est forcé d'opérer, sans savoir positivement si le fragment nécrosé est complètement séparé de la diaphyse. En effet, si l'on tarde trop à extraire le séquestre, on s'expose à voir le fragment mort complètement entouré d'un étui osseux de plus en plus épais, par suite des progrès incessants delà végétation osseuse, et par le fait l'opération et la guérison tendent à devenir de plus en plus difficiles. Il faut donc, dans ces cas, se décider souvent à faire une incision exploratrice , c'est-à-dire à

faire une incision sur le fragment nécrosé aussitôt que, d'après le temps écoulé, on peut s'attendre à la séparation du séquestre. En mettant à nu l'endroit malade, on agira le plus sûrement contre la rétention du pus et les fusées purulentes.

Comme, en faisant ces incisions profondes, on peut'facilement arriver sur une arlère volumineuse et produire ainsi une fâcheuse hémorrhagie, il paraît souvent préférable de se ménager l'accès aux parties profondes par la dilatation forcée des trajets purulents, au lieu d'inciser. Après avoir divisé la peau et l'aponévrose, on dépose donc le bistouri et l'on engage dans le trajet fisiuleux l'extrémité d'une forte pince à pansement ou une pince à séquestre longue et pointue (pince de Bruns). En ouvrant l'instrument avec force, on dilate le trajet. En supposant même qu'on ne parvienne pas encore à retirer le séquestre par cette ouverture, on peut au moins y introduire le doigt et juger ce qui reste à faire.

Si un séquestre est très-étroitement et très-complètement embrassé de tous côtés par l'étui osseux, il devient nécessaire d'agrandir les cloaques, de réséquer une partie de l'étui avec le ciseau, le trépan, les cisailles, etc., ou défragmenter le séquestre (surtout à l'aide de tenailles incisives). Il faut alors inciser largement et profondément, en respectant peu les muscles, mais d'autant plus scrupuleusement les nerfs et les artères. C'est surtout dans le jarret qu'il faut veiller avec la plus grande attention à ne pas trop s'approcher des deux nerfs principaux de cette région ni de la veine et de l'artère.

La guérison par la nécrotomie peut être encore obtenue après bien des années, par exemple après vingt ou trente ans de durée; mais plus la maladie est ancienne, plus l'opération est rendue diflicile par l'épaisseur et la dureté plus grandes de l'étui. Les séquestres sont souvent emprisonnés si étroitement qu'on peut à peine distinguer leur mobilité ; on est alors parfois forcé de les diviser avec la tréphine ou de les fendre au long avec le ciseau pour les dégager. Pour trépaner dans la profondeur de la cuisse, il faut employer des Iréphines longues et tubuleuses,les couronnes courtes ordinaires étant insuffisantes.

Si la nécrose du fémur est par trop étendue, si, par exemple, une grande partie de la diaphyse est complètement morte ou bien si un processus nécrosique transversal divise l'os en deux moitiés (pseudo-fracture), il n'y a souvent que l'amputation qui puisse sauver le malade de l'épuisement produit par la suppuration profuse et prolongée. (J'ai cependant, pour ma part, été assez heu

reux pour obtenir quatre fois la guérison de ces pseudo-fraclures du fémur.) Si la maladie remonte jusque dans l'articulation de la hanche, il y a lieu de faire la désarticulation ou bien, en cas d'extension moindre, la résection de la tête articulaire. Plusieurs fois, la désarticulation, pour cause de nécrose étendue, a été faite avec succès,

Ampulation de la cuisse. — On peut distinguer trois genres d'amputation de la cuisse, l'amputation au-dessus du milieu, après laquelle l'amputé marche sur un pilon avec point d'appui sur l'ischion, l'amputation au-dessus du genou, après laquelle l'amputé marche sur une jambe artificielle s'ouvrant en entonnoir pour recevoir le moignon, et enfin l'amputation plus rare à travers les condyles , après laquelle le malade peut encore marcher sur le pilon, prenant son point d'appui au genou.

V amputation de la région supérieure est naturellement la plus dangereuse de toutes; il faut ici s'attendre à une hémorrhagie abondante et à un grand nombre de ligatures à exécuter. Quelquefois on est même forcé de lier la veine si l'on s'aperçoit d'un reflux de sang par ce vaisseau. — La compression de l'artère contre le pubis devient plus difficile à mesure qu'on opère plus près de l'endroit comprimé. Il faut, dans ce cas, que l'on attache le ruban du tourniquet à une ceinture faisant le tour du bassin pour l'empêcher de glisser. — Si l'on veut scier l'os au niveau du petit trochanter, au point de départ de la fémorale profonde, il peut être fort avantageux de lier d'abord l'artère fémorale au-dessus du point de départ de la fémorale profonde (1). On peut recommander la même mesure dans les cas oii l'on ne sait pas positivement s'il ne faudra pas enlever encore la tête articulaire (page 763). Plus on ampute haut, plus on aura de masses musculaires à couvrir. Les muscles se rétractent moins dans la région supérieure et proéminent davantage après la section. Plus on ampute bas, plus les muscles se rétractent, ainsi que la peau qui, par l'intermédiaire de l'aponévrose, y adhère,

(1) Les nombreux cas de collapsus suivis de mort que l'on a observés après l'amputation de la cuisse au tiers supérieur peuvent en partie être attribués à la faute d'avoir négligé cette précau'ion. Quelques-uns de C9s cas de mort peuvent aussi être attribués à cette circonstance qu'on avait soumis le malade à l'opération trop tôt et avant qu'il fût remis du premier ébranlement produit par une lésion grave accompagnée d'une forte hémorrhagie.

plus par conséquent aussi on risque d'avoir une saillie osseuse, si l'on néglige de se ménager assez de peau pour couvrir le moignon.

Plus on se rapproche du genou, moins l'amputation de la cuisse présente de dangers et de difficultés, et chaque pouce de ménagé est un avantage déplus pour l'application d'unejambe artificielle. L'hémorrhagie est également beaucoup plus faible si l'on opère au-dessous du milieu de la cuisse; quelquefois il suffit d'une seule ligature, celle du vaisseau principal.

La quantité de peau qu'il faut ménager et le choix de la méthode dépendent beaucoup du cas particulier. Une cuisse maigre ne réclame pas une grande quantité de peau, une cuisse bien musclée en réclame beaucoup plus. Une cuisse mince peut être amputée par une seule incision circulaire, une cuisse plus épaisse exige plutôt la disposilion de la plaie en entonnoir, telle qu'on l'obtient par la double incision circulaire. Si l'on a beaucoup de peau saine d'un côté et très-peu du côté opposé, la préférence doit être donnée à la méhode elliptique, ou à la méthode à un lambeau^ ou à la méthode circulaire avec incision latérale, ou enfin à la méthode ovalaire.

L'ancienne doctrine de la couche musculaire que l'on croyait devoir couvrir l'extrémité du moignon étant erronée, attendu que le tissu musculaire qui couvre cette extrémité disparaît, de sorte qu'il n'y a plus que la peau et le tissu cellulaire sous -cutané qui, en réalité, couvrent les moignons cicatrisés, il y a lieu d'abandonner toutes les méthodes qui étaient censées procurer au moignon un coussinet charnu. Pour la méthode circulaire, aussi bien que pour la méthode à lambeau, on ne prendra donc que la peau pour couvrir l'os et l'on coupera les chairs perpendiculairement. Si la peau est très-mobile, il suffit, surtout sur une cuisse maigre, de la retirer fortement avant de faire la section cutanée, et de faire ensuite la section musculaire sur la limite de la section cutanée. Si la cuisse est épaisse et la peau inextensible par suite du gonflement chronique, de l'infiltration sanguine, etc., il faut que la peau soit détachée par une série d'incisions tombant perpendiculairement sur l'aponévrose et disséquée en arrière. Dans les cas difficiles, on se rend ce temps de l'opération plus facile par une incision longitudinale (incision en manche d'habit) à laquelle on ajoute l'incision circulaire, ou bien on choisit la méthode à lambeau. Si la cuisse est très-conique, la méthode à lam^ beau mérite, pour la même raison, la préférence.

On a beaucoup discuté sur les avantages des diverses méthodes d'amputation, de la méthode circulaire simple ou double, de la méthode elliptique, de la méthode ovalaire, à lambeau simple ou double, etc.. pour l'amputation de la cuisse. Il est certain qu'aucune de toutes ces méthodes ne peut revendiquer une supériorité absolue sur les autres La méthode circulaire a pour elle l'avantage de donner la plaie la moins étendue. Les incisions elliptiques et le procédé à un lambeau permettent quelquefois d'amputer plus bas que la méthode circulaire. Dans quelques cas, c'est naturellement l'inverse qui a lieu.

On a aussi exprimé des opinions différentes sur la position la plus avantageuse de l'opérateur, en dehors ou en dedans du membre qu'il s'agit d'amputer. C'est encore là une question en somme assez peu importante; car il faut toujours prendre ses mesures selon le cas donné, selon qu'on se trouve, par exemple, en présence d'un genou contracture, d'un os broyé, d'un malade qui oppose de la résistance, ou bien encore selon la capacité et le sang-froid de l'aide par lequel on est assisté.

Il faut quelquefois, après l'amputation de la cuisse, encore retrancher un bout du nerf sciatique qui pourrait rendre le pansement douloureux s'il dépassait les autres tissus.

En général il convient, pour mieux couvrir les parties et pour en obtenir la réunion immédiate, au moins partielle, d'appliquer la suture après l'amputation de la cuisse. Comme les malades placent leur moignon dans une légère rotation en dehors lorsqu'ils sont couchés, il semble rationnel de réunir les bords de la plaie, soit à l'aide de la suture, soit avec des bandelettes, dans la direction d'avant en arrière et de dehors en dedans. On place le moignon sur un coussin approprié et on l'y attache avec des serviettes. Il faut qu'une serviette ou une bande, placée sous le coussin, fasse le tour de l'abdomen en 8 de chiffre afin que le moignon ne puisse pas glisser en bas quand l'amputé retire son corps en arrière ou de côté. Il faut, en un mot, que le coussin soit attaché de telle manière qu'il suive tous les mouvements du tronc.

La mortalité, après l'amputation du fémur, est évaluée à 45 pour 100 (454 décès sur 1003 cas d'amputation) d'après une statistique moderne. Mais tous ces chiffres ne peuvent guère influer sur la résolution à prendre dans un cas donné, attendu que pour la plupart des amputations suivies de mort le résultat funeste peut être attribué, non à l'opération elle-même, mais à la pyohémie d'origine miasmatique qui est venue accidentellement aggraver la situation de l'amputé.

La jambe artificielle, dont se servent les individus amputés au tiers inférieur, doit être disposée de telle sorte que la boîte en entonnoir, qui reçoit le moignon, puisse s'appuyer en haut contre la tubérosité de l'ischion, il est évident que l'on ne négligera pas de bien rembourrer et d'arrondir l'appareil dans la partie qui correspond à ce dernier endroit. Au genou, on peut appliquer une articulation, munie d'un ressort, et qui permet de fléchir l'appareil quand le malade est assis. — Le simple pilon, avec point d'appui s^r l'ischion^ se compose d'une pièce de tôle creuse qui reçoit l'ischion et qui est supportée par une Lige II faut que cet appareil soit fixé solidement au bassin au moyen d'une ceinture à laquelle on peut attacher une bretelle passant sur l'épaule pour mieux maintenir le tout.

§ 3, — Genou.

Luxation de la rotule. — Fracture de la rotule. — Rupture du ligament rotulien. — Luxation du tibia. — ■ Fracture des condyles du fémur. — Fracture de l'extrémité supérieure du tibia. — Lésion traumatique de l'articulation du genou. — Inflammation de l'articulation du genou. — Ankylose du genou. — Déviation latérale du genou. — Hydarthrose. - — Relâchement du genou. — Corps mobiles intra articulaires. — Résection. — Désarticulation du genou. — Maladies de l'articulation supérieure du péroné. — Inflammation des bourses muqueuses autour du genou. — Artère poplitée.

Luxation de la rotule. - — La capsule synoviale de la rotule est si grande et s'étend des deux côtés si loin sur les condyles du fémur que, même en cas de luxation latérale complète, la rotule ne s'échappe pas nécessairement de sa membrane articulaire. Aussi n'est-il pas étonnant que souvent une luxation de la rotule se réduise toute seule et par le fait d'un simple mouvement exécuté par le malade.

Il faut considérer comme la cause la plus immédiate d'une luxation de la rotule un choc direct ou une rotation exagérée du genou, par exemple en dehors. Mais on a aussi observé des luxations de la rotule qui avaient été produites par des mouvements violents, tels qu'une contraction isolée du vaste externe ou du vaste interne ; ces derniers cas supposent une structure lâche de l'articulation de la rotule. Lorsque le ligament rotulien et les autres ligaments se sont relâchés peu à peu, ou bien lorsque par le fait d'une luxation traumatique antérieure, négligemment

traitée, ils ont perdu leur solidité, il se développe une prédisposition à la luxation habituelle. Ces personnes risquent à chaque mouvement un peu rapide de se luxer la rotule si elles ne s'en garantissent pas au moyen d'un appareil, tel qu'une genouillère bien conditionnée.

On distingue la simple luxation tofeVa/e et la luxation verticale. Dans la dernière, la rotule se dresse sur son bord latéral, sa sur» face cartilagineuse est dirigée vers l'un ou l'autre côté et son tendon subit une torsion. Cette torsion pouvant se faire des deux côtés, il y a une luxation verticale interne ou externe. On a aussi observé des luxations obliques formant la transition aux luxations verticales.

On n'a pas encore bien vérifié si, dans ces déplacements delarotulej il ne s'est pas produit une rotation forcée du tibia.

La luxation latérale paraît se faire plus facilement et plus fréquemment en dehors qu'en dedans. La cause la plus simple de cet accident est une contusion du genou, par exemple en passant à cheval à côté d'un objet solide. On sent très-facilement la rotule sur le côté du condyle; on a presque toujours trouvé la jambe dans la flexion, tandis que dans les luxations verticales on la trouve plus souvent étendue. Probablement cela dépend du niveau plus ou moins élevé que la rotule occupe sur le fémur • plus la rotule est remontée^ plus il y a de tendance à l'extension. Pour la réduction il n'y a pas de règle particulière à donner ; il suffira en général de mouvoir le genou pour remettre la rotule en place. S'il y a Heu, on fait encore la coaptaiion avec les doigts. Si l'on veut relâcher le triceps fémoral, on place le genou dans l'extension et la hanche dans la flexion.

Dans la luxation verticale, le bord de la rotule vient évidemment s'arc-bouter contre le fémur. Sur la surface cartilagineuse polie et lubrifiée qui existe entra les deux condyles, il n'est guère possible que le bord de la rotule se fixe si aisément ; il faut donc admettre que ce phénomène se produit, soit à côté, soit au-dessus de cette surface. Ce qui prouve que la fixation a lieu au-dessus. c'est l'extension presque généralement observée du membre. Le point contre lequel le bord de la rotule vient se fixer peut, du reste, être situé sur la ligne médiane ou sur le côté. Le déplacement de l'os et la torsion du tendon sont en général faciles à constater, au moins tant qu'un gonflement considérable n'est pas venu s'y ajouter.