CHAPITRE X

ORGANES GÉNIT0-URIN4IRES DE L'HOMME.

§ fi. — Tcstieales,

Blessures du testicule et du scrotum. — Inflammation du scrotum. — Cancer cutané. — Éléphanliasis. — Ectopie inguinale du testicule. — Diagnostic des tumeurs d\i testicule. — Hydrocèle. — Ilydroccle enkystée. — Hydrocèle du cordon. — Hématocèle. — Inflammation du testicule. — Abcès, tubercules, fistules du testicule. — Sarcocèle ; cancer. — Varicocèle. — Névralgie du testicule. — Castration.

Blessures cla scrotum et des testicules. — Les bourses se prêtent à un haut degré à Vhifiltralion sanguine ; celle prédisposition ne doit pas être perdue de vue quand il s'agit de blessures et d'opérations dans celle région. L'infiltration sanguine qui succède aux contusions, etc., peut donner lieu à une forte tumeur des bourses de couleur bleu foncé; mais elle est susceplible d'une résorption rapide.

Lorsque la lésion du scrotum est plus grave, que la vaginale est ouverte, il peut y avoir prolapsus du testicule, qui s'échappe de la vaginale ou qui en est chassé par le tissu contractile des bourses. Dans ces conditions, il faut réduire et fermer la plaie par la suture. Si l'on a négligé d'agir ainsi, et si la suppuration et la contraction cicatricielle se sont déjà montrées sur les bords de la division cutanée, on sera obligé d'agrandir l'ouverture extérieure avec le bistouri et de repousser le testicule à sa place normale, en ramenant la peau au-dessus de lui et en la réunissant par des points de suture. Il ne faut pas se laisser arrêter dans celle opération par les granulations vigoureuses qui peuvent recouvrir dans ce cas le testicule prolabé.

Un pareil prolapsus peut encore se produire à la suite de la destruclion suppurative d'une partie des bourses et de la vaginale. Le môme procédé opératoire est applicable dans ce cas, si d'autres circonstances ne viennent pas compliquer la plaie (comp. p. 421).

La contusion du testicule se reconnaît à la douleur particulière-

ment forte ; elle donne facilement lieu à une lipothymie ; du reste, ce genre de blessures ne présente pas de danger particulier. — Les plaies du testicule par instrument piquant (par exemple par le trocart pendant la ponction de l'hydrocèle) ont souvent été observées sans qu'il en soit résulté des suites fâcheuses, — Lorsque la tunique albuginée du testicule est fendue, il faut s'attendre à une saillie des vaisseaux séminifères gonflés par l'inflammation ; on doit se garder d'enlever ces parties saillantes, dans la supposition que ce soit du tissu cellulaire mortifié.

Les vaisseaux sanguins qui sont ouverts dans les blessures des testicules donnent quelquefois lieu à une hémorrhagie considérable. Les artères scrotales postérieures, fournies par la honteuse interne, les artères scrotales antérieures fournies par la honteuse externe, et bien plus encore l'artère spermatique et même l'artère déférentielle peuvent quelquefois exiger la ligature. Lorsque le testicule est malade, qu'il est augmenté de volume, il faut s'attendre à rencontrer des artères plus grosses.

Inflammation, œdème, gangrène du scrotum. — Le tissu cellulaire sous-cutané de cette région se prête tellement au gonflement et à l'infiltration, la peau est si extensible, que les symptômes de l'œdème aigu ne sont nulle part aussi marqués que dans le scrotum. De même, l'infiltration sanguine ou le gonflement dans l'infiltration urinaire peut atteindre un très-haut degré. En général, les inflammations sont toujours accompagnées, dans cette région, d'un œdème plus ou moins considérable. — Dans Vérysipèle malin, on observe une transformation rapide en gangrène et une élimination également rapide des tissus mortifiés. Le dartos tombe par grands lambeaux et les deux testicules pendent alors le long du périnée, couverts uniquement par la vaginale. A la suite de ces pertes de substance on remarque un fait assez curieux et qui s'explique par la grande extensibilité de la peau environnante : c'est que de grandes pertes de substance de la peau disparaissent rapidement sous l'influence de la rétraction cicatricielle et des testicules qui, au début, étaient presque complètement dépourvus de téguments, se recouvrent en peu de temps avec la peau attirée des parties avoisinantes. Cependant nous avons vu (p. 417) que le testicule ne se recouvre pas toujours spontanément de peau lorsqu'il est mis à nu. Lorsque la vaginale a été ouverte en même temps que les autres enveloppes des glandes séminales et que le testicule en est sorti, on voit la peau, au lieu de venir recouvrir le testicule, se réunir derrière lui, de sorte que cet

organe devient, de jour en jour, moins apte à rentrer dans sa position normale.

Cancer du scrotum. — On observe rarement la dégénérescence cancéreuse des bourses; elle ne présente, du reste, rien de particulier, si l'on excepte \e cancer des ramoneurs. On attribue à la nature ridée du scrotum et à l'accumulation de la suie dans les plis de cette membrane les excroissances et les ulcérations cancéreuses si remarquables qu'on observe chez les ramoneurs anglais. Comme ces hommes sont nus pendant le travail, leur scrotum est très-exposé à l'influence de la suie. Chez ces ouvriers, cette maladie s'observe, du reste, également sur d'autres parties plissées du corps, telles que le prépuce. — Ordinairement on enlève avec le bistouri les parties dégénérées de cette forme de cancer, qui, par son aspect et sa marche, répond complètement au cancer verruqueux de la peau. La maladie est traitée comme un cancer ordinaire de la peau.

Eléphantiasis du scrotum. — L'état de la peau et surtout de la couche sous-cutanée, état qui participe en même temps de l'hypertrophie et de l'œdème, et qu'on désigne habituellement sous ie nom d' eléphantiasis, atteint quelquefois au scrotum une extension énorme; c'est ainsi qu'on voit des tumeurs atteindre le poids de 50 kilogrammes, descendre jusqu'au-dessous des genoux et même jusqu'aux pieds. La cause de cette maladie est inconnue. Elle se rencontre très-raremient chez nous, plus fréquemment dans les pays chauds. Le diagnostic de cette affection ne pourrait être embarrassant qu'au début , lorsque l'éléphantiasis ressemble encore a un œdème chronique sans gravité. — L'opération est le seul moyen à employer contre cette maladie arrivée à son développement complet. Les portions malades de la peau doivent être enlevées, et les testicules avec le pénis recouverts, aussi bien que possible, avec la peau restée saine.

Il est évident qu'il faut enlever ces produits hypertrophiques avant qu'ils ne deviennent trop grands; car, lorsque la tumeur est tellement développée que le pénis disparaît complètement dans la masse, lorsque les testicules ne peuvent plus être sentis du dehors, que les cordons spermatiques sont allongés par la traction, l'énucléation de ces parties, cachées dans la tumeur, ne peut se faire que par une opération longue et difficile, qui entraîne une forte perte de sang.

On a enlevé avec succès des masses de 30 à àO kilogrammes, mais

d'autres malades ont succombé aux fortes hémorrhagies qui accompagnent ces opérations. Peut-être serait-il préférable de faire l'extirpation partielle, sous forme de grandes sections cunéiformes, ou l'amputation partielle du sac, plutôt que d'entreprendre ces extirpations totales trop dangereuses.

Ëctopie inguinale du testicule. — La descente du testicule ou plutôt le dernier acte de cette descente, c'est-à-dire le parcours depuis l'anneau inguinal jusqu'au scrotum ne se fait, chez un grand nombre d'enfants, qu'après la naissance. Chez beaucoup de petits enfants, on peut à volonté faire sortir le testicule du canal iuguinal et l'y faire entrer. Celte disposition n'a pas de suite fâcheuse, à moins que l'occlusion retardée du canal vaginal ne devienne une cause de hernie. Mais si le testicule reste fixé dans le canal inguinal et si, plus tard, à l'époque de la puberté, il augmente de volume, il peut se produire une sorte cï étranglement de cet organe. On a déjà été dans la nécessité de mettre l'anneau inguinal à nu et de l'agrandir pour faire cesser les symptômes produits par la compression du testicule.

Lorsque le testicule retenu à l'anneau devient le siège d'une inflammation, d'un abcès, d'une hydtocèle, d'un sarcome, etc., on est quelquefois obligé de fendre le canal inguinal pour pouvoir faire sur les parties malades les opérations nécessaires.

Si le testicule ectopique devient le siège d'une inflammation aiguë, et qu'il se manifeste des symptômes généraux, tel que le vomissement^ le cas peut avoir une grande ressemblance avec une hernie étranglée ; c'est là une des circonstances où la kélotomie exploratrice peut être indiquée. Il faut mettre à nu les parties malades avec les mêmes précautions que dans l'opération de la hernie étranglée, pour que, si l'on rencontrait cette dernière lésion, on puisse la combattre. -

Lorsque le testicule occupe du côté de la cuisse ou du périnée une position anormale (telle qu'on l'a observée dans quelques cas rares, comme anomalie congénitale), on pourrait facilement commettre une erreur diagnostique. Cependant on l'évitera avec un peu d'attention.

Diagnoi>[lc des tumeurs du lesticule. — Toutes les grosses tumeurs des testicules et des bourses ont cette conséquence que la peau des bourses s'adjoint la peau du pénis pour recouvrir toute la masse. Le pénis disparaît alors dans les bourses, et au lieu d'un organe saillant on ne trouve qu'une dépression ombiliquée par laquelle s'écoule l'urine. — Le plus souvent ce sont les hernies inguinales, surtout les hernies épiploïques adhérentes et dégénérées, ou les hernies graisseuses du canal inguinal, ou

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les sacs herniaires devenus !e siège d'une exsudation, qui peuvent être confondus avec le gonflenaent des parties appartenant au testicule et au cordon (comp. p. 345). Si une tumeur du testicule est compliquée d'une hernie, ou si à côté d'une tumeur il existe une anomalie congénitale dans la position du testicule, il faut faire bien attention pour ne pas se tromper. — Si l'on a établi qu'une pareille tumeur n'est pas une hernie, il seprésente la question : La tumeur appartient-elle au testicule lui-même ou à la vaginale, ou à l'épididyme, ou au tissu cellulaire sous-cutané, ou à une des parties constiluanles du cordon? En dehors des difficultés que peuvent présenter ces différents cas, il peut encore y avoir des doutes sur la nature même de la tumeur.

Quand on fait tousser le malade et qu'on sent une secousse, une impulsion comm.uniquée à la tumeur, il est probable qu'on a affaire à une hernie. — La sensation du poids, qui est plus ou moins considérable, selon que la tumeur est solide ou renferme du liquide, peut également fournir des éléments pour poser le diagnostic. — Lorsque la tumeur se laisse traverser par les rayons d'une lumière, on peut être sûr qu'il s'agit d'un épanchement aqueux ; ce symptôme se reconnaît le mieux à l'aide d'un stéthoscope ou d'un tube analogue. — îl s'agit d'un varicocèle, lorsque la tumeur réduite se reproduit malgré la compression de l'anneau inguinal, ou lorsqu'on perçoit le susurrus particulier auquel donne lieu le reflux veineux. — Lorsqu'on ne peut pas distinguer le testicule de l'épididyme, et qu'on ne reconnaît dans les bourses qu'une tumeur ronde et rénitente, il est plus que probable que le sac vaginal qui entoure le testicule est rempli par de l'eau ou du sang. Mais si l'on peut circonscrire pa la palpation le testicule, si en le comprimant on produit cette sensation douloureuse, spéciale à cet organe, il est permis de conclure que le testicule lui-même n'est pas malade, mais qu'il existe à côté et indépendamment de lui un produit morbide.

îl ne faut pas oublier que deux ou plusieurs maladies peuvent se trouver réunies; par exemple, il peut y avoir hydrocèle avec hernie, ou hernie avec varicocèle, ou hydrocèle avec sarcocèle, sarcocèle avec ectopie inguinale du testicule, etc. Dans ces cas^ le diagnostic devient plus délicat. Il en est de même lorsque une blessure, un épanchement de sang, une inllaramalion, un œdème, un abcès, une ulcération, une tumeur cancéreuse viennent s'ajouter à la position anormale ou à une alfeclion préexistante du testicule. Le tubercule du testicule peut, par exemple, donner lieu à un abcès ; celui-ci peut s'ouvrir dans la ROSER. 24

vaginale et donner lieu à une liydrocèle inflammatoire ; dans ces caSj les enveloppes extérieures sont également perforées par le pus, et il se forme un prolapsus du testicule ; le testicule prolabé se recouvre ensuite d'une couche de granulations végétantes et présente alors l'aspect de ce qu'on a appelé fongus du testicule. Les cas de ce genre se sont déjà souvent présentés^ et en général ils ont été mal interprétés.

Le repli, l'espèce de petit mésentère qui réunit le testicule à l'épididyme, présente des modifications individuelles considérables; il est tantôt court, tantôt lâche, d'autres fois tendu, etc. Toutes ces modifications peuvent a voir leur importance sous le rapport du diagnostic dans les hernies, les inflammations, les tumeurs^ de même que dans l'hydrocèle.

Hydrocèle. — L'hydrocèle consiste en une hydropisie de la tunique vaginale du testicule.

A cause des irrégularités que présentent la descente du testicule et l'oblitération du prolongement péritonéal, on rencontre une foule de formes diverses, sou8 lesquelles se montre la tunique

vaginale du testicule lorsqu'elle est distendue par un épanche ment. Tantôt le canal vaginal ne se ferme pas du tout, tantôt il ne se ferme qu'en haut, près de l'anneau inguinal, ou sur une petite étendue de sa portion supérieure, ou bien il se ferme audessus du testicule mais pas plus haut, ou bien il s'oblitère en

haut et en bas, mais non au milieu entre le testicule et l'anneau inguinal Toutes ces modifications peuvent encore présenter un grand nombre de variétés.

On voit sur la figure 55 le dessin schématique d'un grand nombre de ces formes. Le n° 1 représente le canal vaginal complètement ouvert, tel qu'on le rencontre dans l'hydrocèle congénitale (prise dans le sens restreint). Le n° 2 représente un état qu'on pourrait appeler hydrocèle congénitale du cordon ; dans ce cas on peut, comme dans le n" 1 , refouler le liquide dans la cavité péritonéale, parce que le canal vaginal est ouvert par en haut. Au n° 3, une portion du cordon est également comprise dans l'épanchement vaginal. Le n° à représente l'hydrocèle tout à fait normale du testicule, le n° 5 une hydrocèle étendue du cordon et le n° 6 une petite hydrocèle du cordon à côté d'une hydrocèle du testicule. — On comprend facilement que les dessins que nous représentons ici ne forment qu'une faible partie des nombreuses variétés que peut présenter l'hydrocèle. On en trouve qui sont évasées, piriformes, en forme de clepsydre, à deux sacs, pointues. Le testicule peut avoir une position transverse, ou être tout à fait retourné, ou être fixé trop haut, ou même être resté dans le canal inguinal ; le cordon peut être tordu ou être disposé sous forme d'éventail ; l'épididyme peut avoir des positions anormales très-diverses par rapport au testicule,

La quantité d'eau accumulée dans une hydrocèle atteint souvent un très-haut degré, de sorte que les bourses sont transformées en une grosse vessie remplie de liquide. La peau avoisinante et celle du côté opposé se distendent pour recouvrir la tumeur; celle-ci peut devenir tellement grande que souvent on ne voit plus le pénis qui est caché dans un pli ombiliforme de la tumeur, comme on l'observe dans les grandes hernies inguinales.

L'hydrocèle peut être congénitale, elle peut se développer d'une manière plus ou moins aiguë, être plus ou moins inflammatoire, se compliquer d'épaississement delà vaginaleoud'autres maladies, telles qu'une tumeur du testicule. Certaines hydrocèles dépendent d'uneinflammationgonorrhéïquedelaglande séminale; d'autres fois c'est une contusion qui est le point de départ de la maladie; dans la plupart des cas on ne connaît pas la cause.

Ordinairement le diagnostic de l'hydrocèle est très-facile : la forme ronde, la fluctuation et la transparence de la tumeur, quand on applique d'un côté un tube et qu'on met une lumière de l'autre, ne permettent pas d'être dans le doute sur la maladie. Mais si la quantité du liquide accumulé est faible et que la tunique vaginale soit très-tendue, ou bien si les parois de cette dernière sont très-épaisses, si le sac renferme un liquide trouble,

sanguinolent, si la cavité est divisée en nombreux compartiments, si d'épaisses pseado-membranes se sont formées sur la séreuse, le diagnostic devient moins certain. Un encéphaloïde mou peut présenter une fluctuation aussi distincte qu'une hydrocèle; un kyste siégeant dans le tissu propre de la glande peut se développer de telle façon qu'il ne peut pas être distingué de l'hydrocèle de la vaginale (comp. p. 428). Dans certains cas douteux il faut faire une ponction avec un trocart explorateur ou même une incision pour pouvoir établir un diagnostic et pour savoir si le mal exige l'extirpation du testicule ou si un traitement plus simple peut suffire.

Quelquefois on est dans le doute de savoir si Ton est en présence d'une hydrocèle vraie ou une hydrocèle du cordon située très-bas. Une grande hydrocèle du cordon peut tellement s'étendre sur le testicule ou l'entourer à moitié, qu'il n'est pas possible d'établir la distinction. Du reste, il n'y a aucun inconvénient v^ confondre ces deux états pathologiques.

Dans le traitement de l'hydrocèle, la première indication est d'éloigner le liquide et d'empêcher sa reproduction, qui a lieu très-fréquemment dans ce cas. Les remèdes qui favorisent la résorption, employés intus et extra, la compression du sac, le repos au lit, le scrotum étantélevé : voilà les moyens qu'on peut essayei" au début, lorsque la collection liquide commence à se former ou qu'elle est encore peu considérable, L'hydrocèle des nouveau-nés est ordinairement traitée par des compresses trempées dans une solution de sel ammoniac et souvent on la voit disparaître. Dès que la collection aqueuse est devenue plus considérable, on ne peut plus espérer d'obtenir la guérison sans opération.

Les opérations qu'on pratique dans le traitement de l'hydrocèle sont la ponction, l'injection, l'introduction d'un séton, l'incision et l'excision. Celle qui se présente le plus naturellement à l'esprit, c'est ïéoacuation du liquide par le trocart ou la lancette. Mais la maladie revient très-facilement. Il n'y a à espérer de succès durable que dans les faibles degrés de l'affection, surtout chez les petits enfants. Il en est de même de l'acupuncture et de l'incision sous-cutanée du sac. Après ce procédé, on voit la sérosité de l'hydrocèle passer dans le tissu cellulaire du dartos, et c'est de là qu'elle est résorbée. Mais bientôt la cavité séreuse se referme, aussi faut-il s'attendre, dans la plupart des cas, à voir se former une nouvelle accumulation de liquide.

Quelquefois on fait la ponction dans un but simplement palliatif, afin de débarrasser le malade pour quelque temps de ce poids incommode.

Il est évident que pour évacuer le liquide on se servira d'un trocart qui ne soit pas trop gros. Avec la main gauche on maintient l'hydrocèle, qu'on tend fortement pendant que la main droite enfonce le trocart. Si un aide tend le sac, la ponction se fait plus facilement. On choisit l'endroit où la paroi est le plus mince et le testicule le plus éloigné; ordinairement c'est à la partie antérieure et inférieure qu'on opère. Mais si le testicule occupe cette place, il faut évidemment choisir un autre endroit.

Comme la simple ponction est rarement suivie d'une guérison radicale, on la fait suivre ordinairement de Vinjection d'un liquide irritant, dans le but d'enflammer les parois du sac. Aujourd'hui on se sert le plus souvent de la teinture d'iode, soit pure, soit mélangée d"eau (à parties égales) ou d'une solution d'iodure de potassium. Quelques opérateurs modernes préfèrent la solution de Lugol, c'est-à-dire l'iode dissous dans une solution aqueuse d'iodure de potassium. La sérosité de l'hydrocèle est évacuée avec un petit trocart, et immédiatement après on injecte avec une petite seringue de verre la solution iodée. Ordinairement on laisse s'écouler de nouveau une partie delà solution, l'autre partie y reste. Cette^substance donne lieu à une k^.iammation modérée, la vaginale se remplit d'une sérosité plastique, et le plus souvent ses feuillets se soudent après la résorption de cet exsudât.

Certains malades éprouvent une douleur assez vive au premier contact de la teinture d'iode avec la vaginale, d'autres y sont tout à fait insensibles. — La concentration et la quantité de la solution iodée à injecter doivent être d'autant plus fortes, que l'exsudat est plus considérable, la durée de la maladie plus longue et le malade moins sensible. Si l'on malaxe un peu les bourses, pendant que la teinture d'iode se trouve encore dans la séreuse, la paroi interne de cette dernière sera plus complètement mise en contact avec le liquide irritant. — L'iode forme immédiatement un précipité avec l'albumine renfermée dans la sérosité ; il est convenable de retirer bientôt la canule du trocart, car la partie de ce tube qui se trouve dans l'intérieur du sac se recouvre également de ce précipité et devient plus volumineuse; on sent alors une résistance en la retirant. — Il n'est pas nécessaire que les malades gardent le lit jusqu'à guérison complète; après la disparition des premiers symptômes inflammatoires, on peut leur permettre de se lever en leur recommandant de porter un suspensoir. — La résorption se fait quelquefois d'une manière très-lente, et il ne faut pas désespérer du succès même après

des mois. — Chez un certain nombre de malades la guérison se fait par simple résorption^ sans que les feuillets de la vaginale se soudent, comme on a pu s'en convaincre plus tard par l'autopsie. — On observe quelquefois des récidives, surtout dans les cas où l'on n'a injecté que de petites quantités d'une solution faible. — - Lorsque l'hydrocèle est très-considérable, il vaut mieux commencer par une simple ponction pour évacuer le liquide^ et lorsqu'après quelque temps il s'est reformé en partie^ on entreprendra la guérison radicale. De cette façon, la cavité, étant plus petite, sera plus facile à guérir que si elle avait les dimensions d'une tête d'homme.

A la place de teinture d'iode, on s'est servi également d'autres liquides^ par exemple de l'eau de chaux, d'une solution de sel, d'alcool, de vin rouge, de chloroforme^ etc. On a aussi essayé les injections d'air et l'on en a retiré quelquefois de bons résultats. L'injection de vin rouge chauffé était employée assez souvent autrefois dans beaucoup d'endroits, mais elle a donné lieu quelquefois à la gangrène du scrotum, lorsqu'une partie du liquide s'infiltrait dans le dartos.

On peut encore traverser la poche avec un fil, au moyen d'une aiguille courbe, ou bien, dans le cas où l'on a commencé l'opération par la ponction, au moyen d'une aiguille droite qu'on introduit par la canule. Cette méthode rend à peu près les mêmes services que l'injection. Il en est de même des sondes élastiques laissées à demeure dans la poche ou des tubes de caoutchouc présentant une ouverture dans le milieu de leur longueur et d'un fil métallique, qui traversent la poche. Dans ces cas, il faudrait laisser le fil ou la sonde pendant un ou plusieurs jours en place, jusqu'à ce que l'inflammation ait atteint un degré convenable. Mais il est évident que lorsque l'épanchementest considérable, un pareil moyen aura moins d'action que l'injection, car le corps étranger n'entre en contact qu'avec une portion relativement petite de la cavité.

Une méthode plus énergique encore, c'est la large ouvert ture du sac ou Veœcision d'une portion du sac, en vue de provoquer une inflammation suppurative. Cette opération garantit sûrement contre la récidive, mais elle est douloureuse et non sans danger; le malade est obligé de garder le ht pendant un temps assez long; souvent on observe à la suite l'atrophie du testicule, et quelquefois même la mort, par exemple lorsque la pyohémie vient compliquer la lésion. L'opération consiste à mettre le sac à nu en faisant à la peau un pli qu'on incise; on ponctionne avec le bistouri, etl'on agrandit l'ouverture avec les ciseaux. Lorsqu'on rencontre des parois épaissies, des couches pseudo-

membraneuses sur la vaginale, on peut être obligé de détacher ces couches avec le manche d'un scalpel (décortication) ou de les exciser avec les parties correspondantes de la séreuse. Il en est de même pour les ossifications qu'on rencontre quelquefois dans les parois épaissies du sac vaginal. — Si, après l'incision ou l'excision, on veut augmenter l'irritation inflammatoire, on peut se servir d'une bandelette de linge qu'on introduit dans la plaie.

Hijdrocèle du cordon. - — On désigne généralemeni sous ce nom des kystes séreux qui se sont formés à la suite de l'oblitération incomplète du prolongement péritonéal; il reste ainsi sur le cordon spermatique une cavité séreuse qui devient plus tard le siège d'une sécrétion aqueuse (comp.fig. 55, n°^ 5-6). De semblables kystes se rencontrent assez souvent, surtout chez les enfants; généralement on les reconnaît assez facilement : ce sont des tumeurs arrondies, fortement distendues, mobiles, situées entre le testicule et l'anneau inguinal. Leur diagnostic est plus difficile lorsqu'ils se trouvent dans l'intérieur du canal inguinal. Cependant le doute cesse bientôt, lorsqu'on examine le malade à plusieurs reprises et qu'on trouve la tumeur toujours dans le même état, et surtout lorsqu'il y a absence de tous les autres symptômes qui caractérisent la hernie.

On ponctionne le kyste avec un trocart capillaire ou un petit bistouri pointu ; la sérosité s'écoule et la maladie est comme disparue. Si la collection se reproduit, on peut la traverser par un filou y pousser une injection, comme dans l'hydrocèle ordinaire.

Sous le nom d'hydrocèle diffuse du cordon on a décrit une affection assez rare, qui consiste en une espèce d'œdème local du tissu cellulaire du cordon. Peut-être cette affection prend-elle aussi son point de départ dans le canal vaginal, lorsque celui-ci, au lieu de s'oblitérer complètement, forme un grand nombre de loges qui peuvent se remplir de sérosité. Cet état pathologique s'étend quelquefois jusque dans le canal inguinal et ressemble alors beaucoup à une hernie épiploïque adhérente ou à une accumulation graisseuse locale (hernie graisseuse du cordon). Il existe des cas de ce genre où il est impossible de poser un diagnostic positif. Si l'affection se présente d'une manière aiguë, la tension et la dureté des parties peuvent faire admettre une hernie étranglée, ou bien la fluctuation de l'exsudat liquide peut faire croire à un abcès.

Formation de kystes sur le testicule. — Si des kystes volumineux à contenu liquide prennent leur point de départ dans le testicule, on leur donne le nom dihydrocèle cystiqiie, Cette affec-

lion est relativement rare. Ce n'est qu'exceptionnellement que la dilatation des vaisseaux séminifères semble donner lieu à un kyste ou à un cysloïde composé ou à un cysto-sarcome. Lorsqu'on rencontre des spermatozoïdes dans le liquide qui s'écoule après l'opération de l'hydrocèle, on ne peut pas encore dire qu'il s'agit d'une hydrocèle cystique. Il faut admettre bien plutôt que ces spermatozoïdes proviennent d'un vaisseau spermatique qui s'est ouvert dans la tunique vaginale. Cependant il paraît qu'il existe des cas où un petit diverticulum vésiculeux des vaisseaux séminifères, situé près de la tête de Tépididyme (hydatide de Morgagni), se développe et forme un grand kyste, simulant une hydrocèle. Dans ce cas, on comprend facilement la présence des spermatozoïdes. Certains kystes qu'on rencontre sur la paroi de la tunique vaginale pourraient bien être des diverticulums de cette tunique qui s'en sont isolés. — L'hydrocèle cystique est traitée de la même façon que l'hydrocèle ordinaire. — A-t-on trouvé quelquefois à cet endroit des kystes dermoïdes, des tumeicrs fœtales par inclusion , il faudrait les opérer par extirpation. De même, le cystosarcome ne peut être guéri que par extirpation.

Hémalocèle. — On voit des extravasats sanguins se former dans la tunique vaginale après des contusions ; d'autres fois, sans cette cause, souvent à la suite d'une inflammation de nature hémorrhagique. Ces tumeurs peuvent prendre un volume trèsconsidérable. L'extravasat sanguin peut venir s'ajouter à un épanchement séreux, ou bien il est accompagné d'une inflammation chronique à recrudescences, ou d'épais dépôts pseudomembraneux, cas qui peuvent facilement être confondus avec le sarcocèle. La transparence, ce symptôme pathognomonique de l'hydrocèle, n'existe pas dans l'hématocèle; il y a des cas qui ne peuvent être reconnus que par la ponction ou rincision. — Un petit extravasat sanguin dans la vaginale peut se résorber ; quand il est plus considérable, il vaut mieux l'évacuer. Lorsqu'il existe des caillots sanguins volumineux, le trocart ne peut pas être employé ; il faut avoir recours à l'incision. • — Dans le cas où l'exsudation n'est pas séro-sanguinolente, la méthode ordinaire par l'injection iodée amènera presque toujours la guérison. Lorsqu'il existe des pseudo-membranes et des dépôts fibrineux d'une forte épaisseur, il faudra en faire l'excision et la décortication. Quelquefois, on a jugé convenable de faire la castration, lorsque la maladie élait trop étendue, que Tinduralion s'étendait

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trop loin ou que toute la poche était le siège d'une suppuration ichoreuse.

Inflammation du testicule. — On distingue une vaginali te, ouhydrocèle inflammatoire ; une épididymite et une orchite, ou inflammation du parenchyme testiculaire. Dans cette dernière, il faut encore distinguer si les tubes séminifères forment le point de départ, comme c'est le cas pour l'orchite blennorrhagique, ou si c'est l'albuginée avec ses alvéoles, comme on le trouve dans l'orchite syphilitique. Quant aux causes des inflammations du testicule, elles sont tantôt inconnues, tantôt de nature scrofuleuse, tuberculeuse pyohémique, rhumatismale, syphilitique, blennorrhagique ou d'origine épidémique (oreillons).

La forme de beaucoup la plus fréquente de l'inflammation testiculaire, c'est ï épididymite. Celle-ci prend principalement son point de départ dans le col de la vessie, dont l'inflammation se propage à travers le canal déférent. Parmi les causes de ces inflammations du col, la plus fréquente, c'est l'uréthrite blennorrhagique. Cette même forme morbide s'observe, du reste, aussi après une irritation mécanique du col de la vessie par la sonde, par des calculs, etc.; on conclut de là que l'épididymite doit être simplement attribuée à la participation que prennent les vaisseaux eff'érenls à l'état d'irritation du canal déférent.

On distingue dans ces cas une origine sympathique de la maladie, lorsque le canal déférent reste sain (en apparence?), et une propagation directe, lorsque tout le canal déférent, depuis le col de la vessie jusqu'au testicule, est devenu le siég-e du gonflement et de l'inflammation. Dans le dernier cas^ on constate une tuméfaction bien sensible du canal déférent non-seulement à la région inguinale, mais même à travers le rectum,

L'épididymite se combine souvent avec l'inflammation du testicule lui-même, ensuite avec l'hydrocèle aiguë, c'est-à-dire avec une exsudation séreuse dans la cavité de la tunique vaginale, ou bien avec une exsudation dans le tissu cellulaire du canal déférent et même des bourses. Le processus inflammatoire est plus ou moins aigu, accompagné de plus ou moins de douleur et de fièvre; rarement il atteint les deux testicules ; le testicule gauche est pris le plus souvent, sans qu'on puisse donner de ce fait une explication suffisante. Quelquefois il ne s'étend que sur une partie de l'épididyme, de sorte qu'on n'y trouve qu'un petit endroit induré, mais le plus souvent très-sensible. Quelquefois une pareille affec-

tion locale ne se rencontre que sur une partie du canal déférent. Il est probable que, dans cette maladie, l'exsudat inflammatoire d'ordinaire n'est que séreux; il est donc susceptible d'une résorption rapide et facile, et il y a peu de tendance à la formation de pseudo-membranes ou de pus. Par contre, on rencontre par-ci par-là, comme résidu de l'épididymite, une induration chronique de l'épididyme ou une hydrocèle, ou les deux à la fois. Si les deux épididymes sont complètement indurés , la faculté d'engendrer cesse d'exister.

Tout testicule ou épididyme enflammé doit avant tout être garanti contre les tiraillements, la pression ou les secousses. C'est à quoi l'on arrive en partie par des suspensoirs convenables, en partie par des coussins ou des linges qu'on met sous les bourses. Les suspensoirs qui doivent protéger le testicule, surtout chez les malades obligés de marcher, doivent être faits de telle sorte qu'ils relèvent convenablement le testicule en avant ; souvent on fait bien de les remplira moitié d'ouate, pour que le testicule soit placé plus mollement et situé plus en haut et en avant dans le suspensoir. Si le malade est couché, le moyen le plus sûr pour donner une position tranquille et élevée au testicule, c'est de se servir d'un large coussin ou d'un grand drap, qui, placé derrière les bourses, est fixé autour de la taille par des rubans,

La compression du testicule par des bandelettes de sparadrap est un moyen efficace dans les orchites blennorrhagiques chroniques ou subaiguës pour hâter la résorption de l'exsudat. On commence par appliquer les bandelettes au-dessus du testicule, autour du canal déférent, puis on en recouvre le testicule luimême en décrivant des spirales. La partie inférieure de cet organe est recouverte par des bandelettes croisées qui en parcourent toute la longueur de haut en bas et de bas en haut, et sont fixées par des tours circulaires. Ce pansement ne doit pas être trop lâche, de peur qu'il ne glisse ou ne produise aucun effest ; il ne doit pas être trop serré, pour qu'il n'arrête pas la circulation et ne donne pas lieu à des excoriations. Pour empêcher cette dernière complication, on fera bien de mettre un peu de charpie sous les premiers tours de bandelettes. La compression ne doit pas donner lieu à trop de douleur, et surtout la douleur doit cesser bientôt après l'application du pansement (une demi-heure). Dans le cas contraire, il faudrait craindre une inflammation plus considérable et enlever, par conséquent, le pansement. Après quel-

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ques jours, lorsque le pansement s'est relâché, on le resserre par l'application de nouvelles bandelettes, ou bien on le divise au moyen de la sonde cannelée et des ciseaux, et on l'enlève. On le renouvelle, si on le juge à propos.

Dans quelques cas d'inflammation aiguë du testicule on peut beaucoup soulager le malade en ponctionnant la vaginale qui est distendue en même temps de l'exsudat (vaginalite), — Lorsque le gonflement du testicule enflammé ou de l'épididynie est considérable et douloureux Yidal recommande de donner un coup de lancette dans la partie douloureuse, il dit que cette petite opération fait cesser bientôt la douleur diminue la tuméfaction et prévient la fonte suppurée,

A côté du traitement purement chirurgicale^ on peut employer dans l'inflammation du testicule les différents moyens antiphlogistiques et résorbants. - — Les sangsues ne doivent être appliquées qu'au périnée et au-dessus de l'anneau inguinal, jamais au scrotum^ parce qu'elles y provoquent trop facilement une inflammation.

Il faut se garder de confondre avec l'orchite blennorrhagique le sarcocèle syphilitique^ cette inflammation du testicule qui se développe pendant la vérole et qui d'ordinaire est accompaonée d'autres symptômes tertiaires. Il peut affecter une acuité plus ou moins grande, avec ou sans participation de la vaginale, il peut s'accompagner d'un gonflement inflammatoire rapide, d'une induration chronique persistante, d'un ratatinement atrophique, de la formation de concrétions tophacées ramollies ou de suppurations destructives. Le plus souvent, il semble se présenter sous la forme suivante : Les différentes cloisons fibreuses qui séparent les vaisseaux séoiinifères deviennent le siège d'une végétation et d'une induration chroniques; de celte façon, les vaisseaux séminifères sont repoussés, et l'on comprend facilement que leur atrophie en soit une conséquence forcée.

Abcès et fistules du testicule. — - Il est rare que le testicule soit le siège d'ttbcés aigus; du reste, dans les cas où cette maladie se développe, elle est facilement cachée par l'inflammation aiguë de la vaginale qui se montre en même temps, -— La tuberculose miliaire aiguë du testicule se rencontre presque toujours en coïncidence avec la tuberculose miliaire généralisée.

On observe souvent la formation isolée de tubercules (tuberculose localisée) qui se terminent par suppuration. Un certain nombre de ces malades succombent plus tard à une tuberculose générale.

Les abcès chroniques des testicules ont cela de particulieî

qu'ils se développent d'une manière très-insidieuse et ne perforent l'albiiginée da testicule que très-lentement. Ils se montrent très-souvent à différents endroits du testicule ou de l'épididyme, soit en même temps, soit successivement; il ne faut pas se hâter, dans ces cas, de croire à la nature tuberculeuse de la maladie, comme cela est arrivé à certains médecins. De même la guérison lente de ces abcès ne permet nullement de conclure à une dyscrasie tuberculeuse, quoiqu'il soit positif que certains abcès chroniques du testicule, mais surtout de l'épididyme, ne sont autre chose qu'une localisation isolée de la tuberculose.

Si l'albuginée du testicule est perforée par ces abcès et le testicule à découvert, il arrive très-souvent qu'un chirurgien inexpérimenté considère les vaisseaux séminifères à nu dans la plaie comme du tissu cellulaire niortiOé, et est tenté de les extraire et de priver ainsi le malade de ce tissu important. — Il peut arriver également qu'un tissu de granulations végétantes (fongus bénin) sorte par l'albuginée perforée; il faudrait les enlever avec les ciseaux.

Une forme particulière de végétation fongueuse du testicule (fongus bénin), une formation de granulations vigoureuses sur le testicule même, s'observe dans certains abcès du testicule lorsqu'une inflammation suppurative de la vaginale est venue s'y ajouter. Dans ces circonstances, on voit quelquefois tout le testicule recouvert de granulations exubérantes se frayer un passage pari ouverture cutanée et former un prolapsus. Ce prolapsus ne doit évidemment pas être pris pour une espèce de végétation granuleuse et enlevé, ce qui est arrivé déjà plusieurs fois. A moins que l'état trop grave du testicule n'oblige de recourir à la castration, on ramènera la peau par-dessus le testicule et Ton tâchera d'obtenir la guérison par la suture ou des bandelettes agglulinatives^ d'après le conseil de Dieffenbach et de Lawrence. (Comp., p. 417.)

Les fistules des testicules sont quelquefois très-tenaces. Dans certains cas, le rétrécissement de l'ouverture externe, et quelquefois peut-être le rétrécissement de l'ouverture de l'albuginée empêchent l'écoulement du pus et s'opposent ainsi à la guérison. Il peut être utile de fendre de pareilles fistules, de cautériser le fond et même d'exciser en cas de besoin une partie des parois de la fistule.

Ce n'est que dans le cas où un testicule est en complète suppuration, qu'il est désorganisé et le siège d'une sécrétion puru-

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lente difficile à arrêter, qu'on sera en droit de l'enlever complélement. Lorsqu'on a l'espoir de guérir le malade par une excision partielle, elle doit naturellement être préférée à la castration.

Sarcocèle. Cancer du leilicule. — Dans le temps, on comprenait sous le nom de sarcocèle des tumeurs du testicule de nature très-diverse, en oppositioti avec les collections liquides dans la vaginale (hydrocèle et hématocèle). D'après cette définition, les diverses espèces de sarcocèle se subdivisent d'abord en tuméfactions chroniques inflammatoires (de nature syphilitique ou scrofuleuse, par exemple) et en néoplasmes. Parmi ces derniers ce sont principalement les tumeurs bénignes, non cancéreuses qui aujourd'hui encore portent le nom de sarcocèle. Ces tumeurs sont excessivement rares. On a quelquefois rencontré sur le testicule des tibroïdes, des enchondromes, des cysto sarcomes et des cystoïdes de nature bénigne, des tumeurs composées de fîbres musculaires (myosarcomes), de mêmeque des tumeurs sanguines bénignes. On a décrit des cas où la tumeur testiculaire renfermait un petit fœtus, ou plutôt des rudiments de ce dernier. Quant aux formations cystiques dans le testicule, comparez p. 427.

Le cancer du testicule se montre de préférence sous la forme de Vencéphaloïde. Le testicule, ainsi malade, se transforme en une grande tumeur assez molle. Les tumeurs de ce genre sont susceptibles d'un accroissement rapide et montrent souvent une disposition spéciale à se propager dans le cordon spermatique et le long des ganglions lymphatiques de la colonne vertébrale. Lorsque ces encéphaloïdes étaient très-vasculaires ou étaient accompagnés de dilatations veineuses, on leur donnait dans le temps le nom de fongus hémalode.

En général, on dislingue les tumeurs solides de l'hydrocèle et de l'hématocèle par le poids plus considérable, par l'absence de transparence et par la consistance anormale. Dans certains cas. on ne peut arriver à un diagnostic positif que par la ponction et quelquefois même par l'incision seule, surtout quand un exsudât dans la vaginale vient compliquer la tumeur du testicule ; ces derniers Ciis portent le uom d'hydro-sarcocèle.

Il est quelquefois très-difficile de décider si une tumeur du lesticule est de nature bénigne ou maligne. Les tumeurs cystoïdes, quelque bénigne que soit leur apparence au premier abord, récidivent le plus souvent sous la forme de l'encéphaloïde.

Une erreur de diagnostic, contre laquelle il faut surtout se tenir en garde, consiste à confondre une tumeur syphilitique avec un

cancer du testicule qu'on serait tenté d'extirper. Dans les cas douteux, n"eûL-on qu'un faible soupçon de l'existence de la vérole, il faudrait de toute nécessité essayer un traitement spécifique avant de songer à la castration.

Les tumeurs testiculaires doivent être opérées, lorsqu'elles menacent de devenir malignes ou qu'elles sont insupportables par leur poids, surtout si l'on peut s'attendre aies voir devenir de plus en plus lourdes. Les tumeurs de mauvaise nature doivent être éloignées par la castration aussi longtemps que c'est encore possible; mais dès que la maladie a dépassé le canal inguinal, l'opération ne pourra plus être d'aucun secours.

Affections nerveuses du testicule. — Il existe des névimlgies^ dépendant de causes locales, qui peuvent être guéries par des remèdes externes, ou, dans les cas les plus graves, par la castration. Quand une névralgie violente ne cède à aucun moyen, quand des raisons spéciales, telles, par exemple, qu'une inflammation antérieure, des traces de gonflement, etc. , nous permettent de croire à une cause locale, on sera en droit, d'après l'exemple de A. Cooper, de faire la castration. — 11 faut bien se garder de confondre ces névralgies du testicule avec la sensibilité morbide de cet organe, avec ce qu'on a appelé le testicule irritable. Cette dernière affection est ordinairement un symptôme de nature hypochondriaque. Quelquefois, elle coïncide avec la spermatorrhée (Curling).

Certaines sensations douloureuses dans les testicules doivent être attribuées à une irritation sympatliique provoquée par une maladie des reins et des uretères ; d'autres trouvent leur cause dans une maladie de la moelle épinière. — On observe quelquefois une contraction spasmodique du crémaster ;Jen général on peut également l'attribuer à des causes internes de l'espèce précédente.

Fafîcocè/^. — Dans le varicocèle, les veines du cordon spermatique, surtout celles du côté gauche, sont dilatées et hypertrophiées d'une manière toute particulière. Jusqu'ici, on n'a pas encore trouvé d'explications suffisantes de cette dilatation veineuse.

J'incline à considérer levaricocèle comme une anomalie congénitale, coïncidant avec la descente difficile du testicule. La veine serait soumise dans ce cas à un tiraillement. Pour soutenir cette opinion, je puis dire qu'on voit assez souvent de jeunes garçons avec des varicocèles et que, d'une manière générale, la maladie se développe presque toujours pendant la jeunesse.

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Souvent la dilatation des veines du cordon n'exerce aucune influence préjudiciable; mais quelquefois elle est accompagnée d'une sensation de tiraillement pénible et douloureuse le lonodu cordon jusque dans la région lombaire, sensation qui augmente, comme la dilatation veineuse elle-même, par la marche et la station prolongées, et qui peut être diminuée par l'usage d'un suspensoir.

Les veines du scrotum se dilatent souvent en même temps. Mais leur dilatation a une importance beaucoup moindre, parce qu'elle ne joue aucun rôle dans la production des symptômes pénibles qui appartiennent au varicocèle. Cependant certains malades se plaignent d'une transpiration excessivement désagréable et même d'excoriation du scrotum, coïncidant avec cette dilatation des veines cutanées.

Ordinairement, on reconnaît distinctement au toucher les différentes veines dilaîécs. Le diagnostic du varicocèle peut devenir plus difficile, lorsque la maladie atteint un degré très-élevé ou qu'elle se complique d'œdème du tissu cellulaire, de hernie inguinale, d'hydrocèle ou d'une dégénérescence quelconque du testicule. Le fait que la tumeur augmente par la station^ pendant que le doigt comprime l'anneau inguinal, constitue le signe le plus important pour distinguer le varicocèle d'une hernie.

Contre le varicocèle, il faut avant tout recommander au malade de porter un bon suspensoir. Dans beaucoup de cas, ce moyen suffit pour enlever toute souffrance. Curling recommande un bandage herniaire avec une grande pelote douce et élastique. Ce médecin veut réagir de cette façon contre la pression que produit la colonne sanguine dans la veine longue et sans valvules du cordon spermatique.

Il n'est certes pas permis d'opérer de prime abord le varicocèle. Cependant si les douleurs sont considérables, on peut chercher à obtenir l'oblitération des veines du varicocèle aussi bien que celle d'autres veines variqueuses. (Je ne me suis jamais cru dans la nécessité de recourir à ce moyen. A Paris, j'ai vu faire en 1840 un grand nombre de ces opérations qui ne me paraissaient nullement indiquées.) Si l'on veut que l'oblitération produise l'effet voulu, elle doit s'étendre sur une certaine longueur des veines variqueuses du cordon, sans quoi l'affection pourrait revenir par le fait des anastomoses. Cependant, d'un autre côté, elle ne doit pas aller trop loin, car une interruption trop complète de la circulation dans le cordon pourrait entraîner une atrophie

du teslicule. Parmi le grand nombre de méthodes opératoires qui ont été appliquées et proposées, il faut choisir celles qui exposent le moins à la phlébite suppuralive. On donne^ par conséquent, la préférence aux méthodes où les veines sont mises à nu le moins possible et où l'oblitération est obtenue par un procédé sous-cutané. Toutes les méthodes sous-cutanées sont basées sur la possibilité de reconnaître et de distinguer le canal déférent à sa dureté. Si l'on maintient le canal déférent du côté interne et qu'on repousse le paquet veineux en dehors, il est possible d'entourer ces veines avec une aiguille ou un Gl, etc., sans blesser en même temps les autres parties du cordon.

Parmi les différentes méthodes inventées dans le but d'amener l'oblitération des veines, celle de Breschet est peut-être la plus efficace. Elle consiste dans l'emploi d'une pince à branches parallèles qui comprime les veines variqueuses avec la peau qui les recouvre. La compression est augmentée peu à peu au moyen d'une vis, et de cette façon on obtient au bout de quelques jours une eschare sèche et mince, sans provoquer en général, chez le malade, beaucoup de douleur ou d'inflammation. — Il est évident qu'on ne saisit entre les mors delà pince que la quantité de peau strictement nécessaire ; d'un autre côté, la tension de la peau à la racine du pénis ne doit pas être assez forte pour donner lieu à un tiraillement douloureux en cas d'érection. — 11 ne sera permis d'opérer par la méthode de Breschet que dans les cas où le canal déférent peut être facilement distingué des veines. Pour que le succès soit certain, il faut comprimer les veines à deux endroits^ aux parties supérieure et intérieure du cordon spermatique, pour que le sang veineux se coagule dans l'intervalle et que plus tard on arrive à l'oblitération complète.

La ligalurc sous-cutanée se fait d'une manière très-simple : on prend un fil dont les deux extrémités portent chacune une aiguille; une des aiguilles est enfoncée au-dessous du paquet veineux^ l'autre au-dessus en passant par les mêmes piqûres de la peau; si l'on retire les aiguilles, on a une anse qui peut être liée au-dessus d'une mèche de charpie ou d^un petit rouleau de diachylon, ou serrée plus ou moins fortement au moyen d'un petit serre -nœud. De la même manière, on peut se servir de la suture entortillée, en passant une épingle au-dessous du paquet veineux et en liant le fil au-dessus. Évidemment il faut faire cette opération à différents endroits^ si l'on veut arriver à un résultat. La méthode de Ricord consiste à passer une anse de fil en avant du paquet veineux et une autre en arrière ; les deux sont combinées de telle sorte qu'en tirant dessus elles serrent les veines contournées ; cette méthode n'a pas d'avantage particulier, mais elle a contre elle la nécessité d'avoir un serre-nœud particulier.

La méthode de Vidal consiste à saisir la veine entre deux fils

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d'argent, dont l'un est très-flexiblc ; ces fils sont tordus l'un sur l'autre, de sorte que la veine est d'abord comprimée et finit par s'enrouler ellemême autour d'eux. Cette méthode mérite peut-être quelques-uns des éloges que son auteur lui dispense. Après que la veine est enroulée, les extrémités du fil double sont de nouveau tordues ensemble sur une petite bande roulée, ce qui augmente encore la compression. On laisse le fil en place, jusqu'à ce que tous les tissus intermédiaires soient détruits par la suppuration, ou bien on coupe à la fin le pont cutané qui reste encore. On ne peut pas émettre de doute sur l'efficacité de cette méthode, qui comprime et détruit les veines sur une certaine étendue de leur parcours; mais ce dont il est permis de douter^ c'est de la faible douleur et du peu d'inflammation dont cette méthode doit être suivie.

Caslraiion. — Lorsque le testicule n'est pas augmenté de volume et qu'il n'adhère que sur une faible étendue au scrotum, l'extirpation en est très-simple. On fait une incision cutanée depuis le haut jusqu'en bas, le plus commodément, en formant un pli transversal de la peau, on fait sortir par la pression le testicule et le cordon spermatique ; on enfonce le bistouri derrière ce cordon, et l'on détache de haut en bas le tissu cellulaire qui fixe le testicule en arrière : le cordon spermatique est coupé en dernier lieu. Ou bien, on commence par couper le cordon s}^ermatique, et, pendant qu'un aide en tient l'extrémité supérieure et la comprime, on sort complètement le testicule.

Les artères du cordon et des bourses doivent être liées soigneusement, non-seulement pour éviter une perte de sang inutile, qui peut devenir très-considérable lorsque les artères sont anormalement dilatées, mais parce que le tissu cellulaire du scrotum s'infiltre trop facilement de sang. La ligature en masse du cordon spermatique (faite évidemment avant la section) présente l'avantage d'être plus facile et plus rapide à exécuter que la ligature des différents vaisseaux qui donnent du sang sur la surface de section. Il est vrai qu'au moment de la constriction, la douleur est très-vive, mais cette douleur cesse bientôt, si la ligature a été fortement serrée, et, d'après l'expérience, on n'a pas à craindre de conséquences fâcheuses pour le système nerveux. Par ces raisons, il est préférable, dans les cas au moins où Ton peut s'attendre à une dilatation des vaisseaux du cordon, de lier le cordon en masse plutôt que de lier chaque vaisseau isolément, ce qui rendrait l'opération plus pénible et plus longue. Plus le cordon spermatique est coupé haut, plus il faut prendre de précautions pour le fixer avec uneérigne ou une anse de fil, afin

qu'il ne se retire pas derrière l'anneau inguinal et y fournisse du sang. Dans ce cas, il faudrait le retirer avec une pince, et si l'on n'y réussissait pas, on serait obligé de fendre le canal inguinal, à moins que l'application d'un bandage herniaire suffise pour arrêter l'hémorrhagie.

Si le testicule est beaucoup augmenté de volume et adhérent à la peau, au point qu'on soit obligé d'enlever une partie de cette dernière, il faut opérer avec beaucoup de précaution pour qu'on n'atteigne pas avec le bistouri la racine du pénis, à moitié caché dans le scrotum, ou le testicule du côté sain.

Tl n'y a pas grand avantage à réunir par la suture la plaie du scrotum après la castration, parce que la cicatrisation se fait facilement et rapidement sans cette précaution ; cependant, la réunion partielle de la plaie par des points de suture facilite le pansement. En cas d'hémorrhagie consécutive, même faible, l'occlusion complète de la plaie serait évidemment nuisible, parce qu'il se développerait trop facilement une infiltration sanguine.

Rétrécissement de l'ouverture du prépuce. — Paraphimosis. — Brièveté du filet. — Adhérences du prépuce. — Maladies du prépuce, — ■ Anomalies du méat urinaire. — - Blessures du pénis. — Maladies du pénis. — Amputation du pénis.

Rétrécissement de r ouve?Hure préputiale . Phimosis, — La plupart des rétrécissements du prépuce sont congénitaux. — Par suite d'inflammations répétées, un prépuce qui, originairement, n'était pas trop étroit, peut le devenir en se gonflant ou en s'indurant. Un prépuce modérément étroit, qui à l'état normal peut être ramené derrière le gland, peut immédiatement perdre son extensibilité par une inflammation aiguë, parce que le gonflement du tissu ne permet plus de pareils glissements. Les cas de ce genre ont reçu le nom de « phimosis inflammatoire >^ . Après la résolution de l'inflammation, un pareil prépuce devient de nouveau extensible. — Il arrive rarement qu'un prépuce devienne trop étroit par suite de cicatrices ; cependant on comprend bien qu'une série de chancres qui ont leur siège sur le bord de l'ouverture préputiale puissent amener le rétrécissement de cette dernière.

Les conséquences fâcheuses du phimosis consistent principalement en ce qu'il gêne le coït ou qu'il le rend douloureux, et

qu'il s'oppose à l'élimination du smegma qui s'accumule entre le gland et le prépuce. Dans les degrés plus élevés du rétrécissement, l'évacuation de l'urine est également entravée. Par suite de l'accumulation de celte sécrétion caséeuse,il peut se produire une inflammation lente ou souvent renouvelée du gland et du feuillet prépulial adjacent. Quelquefois on voit se former de véritables incrustations, des masses pierreuses qui consistent en smegma épaissi et qui entourent le gland comme une cuirasse. — Dans les cas d'infection, le phimosis devient surtout fâcheux, parce que les endroits enflammés ou ulcérés, qui sont couverts par le prépuce^ deviennent moins accessibles à un traitement local qu'on le désirerait.

Le prépuce peut être tout à fait imperforé chez le nouveau-né ; dans ces cas, il est distendu par l'urine comme une vessie, et il faut l'ouvrir par une petite incision ou par l'excision d'une petite partie de la peau. De même, cette excision devient nécessaire chez le nouveau-né, quand l'ouverture est trop petite et qu'elle ne permet pas à l'urine de s'écouler facilement.

V élargissement du prépuce trop étroit se fait le plus facilement par une section avec les ciseaux sur le dos du gland. Au lieu des ciseaux, on peut aussi se servir d'une sonde cannelée et d'un bistouri pointu et falciforme. L'effet qu'on veut obtenir par cette incision, c'est-à-dire la guérison définitive du rétrécissement préputial, dépend de cette circonstance, que, pendant la cicatrisation de la surface de section, les feuillets externe et interne forment une réunion labiale. Pour que ce but soit atteint, et pour qu'on soit assuré que les surfaces saignantes ne se réunissent pas de nouveau ou qu'il ne se forme pas un rétrécissement cicatriciel, on doit observer certaines règles : il faut que l'incision soit suffisamment grande, qu'elle aille jusque près de la couronne du gland, et souvent on est obligé de donner un deuxième coup de bistouri, quand la première incision a été trop petite. Surtout il ne faut pas négliger de couper non -seulement les feuillets cutané et muqueux du prépuce, mais aussi la membrane élastique qui se trouve entre les deux(l). Très-souvent, après la première

(1) Lorsqu'on se sert des ciseaux pour faire la section du prépuce, méthode la plus ordinaire, il arrive facilement que d'abord la peau avec la membrane élastique est retirée et tendue ; avec le deuxième coup de ciseaux, on prolonge ensuite l'incision dans le feuillet muqueux ; le tissu élastique interm.édiaire reste, dans ce cas, en grande partie intact; on comprend facilement que ce soit là une cause de récidive.

incision, il faut prolonger celte dernière sur le feuillet muqueux. Mais une incision même de la longueur indiquée ne met pas toujours à i'abri d"un rétrécissement consécutif. En effet, lorsque le prépuce est épais, induré, gonflé, ou lorsqu'il existe un gonflement considérable du tissu sous -cutané, que, par conséquent, les feuillets sont fortement écartés, la réunion labiforme entre la partie interne et externe du prépuce divisé est impossible, la contraction cicatricielle dans le sens de la longueur de la plaie et dans l'angle devient prédominante, et de cette façon la maladie peut revenir.

Jusqu'à présent ce point n'a pas été assez pris en considération. Comme la guérison du rétrécissement au moyen de l'incision dépend absolument de la réunion labifoime des deux feuillets préputiaux, la guérison du phimosis sera d'autant plus facile que le prépuce sera moins épais (1), et elle sera d'autant plus dificile que le prépuce sera plus gonflé. Si les deux feuillets préputiaux sont séparés par une couche celluleuse très-large, dense et peu disposée à une cicatrisation rapide, une incision assez grande, même une incision qui s'étend jusqu'à la couronne, peut être suivie de récidive. Il suit de là que lorsque le prépuce est mince, une incision relativement petite peut être suffisante, et que lorsque le prépuce est très-épais et induré, l'incision ne peut jamais être trop grande. D'une manière générale, il résulte encore de là qu'on ne peut pas opérer aveuglément d'après une méthode unique, mais qu'ici, comme dans toutes les opérations, le procédé doit être choisi d'après les circonstances spéciales.

Si pour prévenir les récidives on veut entreprendre la réunion des deux feuillets préputiaux par la suture, la réuss'ite de l'opération est beaucoup plus certaine. Mais on ne peut pas nier que cette suture ne rende le procédé beaucoup plus douloureux et plus long. D'un autre côté, il faut bien remarquer que la suture est le moins utile dans les cas précisément oii la récidive se montre le plus facilement après l'incision simple, c'est-à-dire dans ceux où il y a gonflement inflammatoire du prépuce. Car dans les cas où ce gonflement existe d'avance ou s'ajoute à la plaie, il faut s'attendre à voir tomber les fils par suppuration ou bien à voir, en général, la réunion par première intention ne pas réussir.

(1) J'ai observé quelquefois dans des cas où le prépuce était très-peu épais une réunion primitive spontanée ; la surface de section est devenue sèche et s'est ratatinée presque immédiatement.

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Les grandes divisions de tout le prépuce, allant jusqu'à la couronne du gland, nous meLtent bien à l'abri d'un rétrécissement aussi complet qu'il existait auparavant, mais elles sont souvent suivies d'un autre inconvénient, c'est-à-dire que les deux moitiés du prépuce forment des masses informes sur les côtés du gland, et souvent on voit dans ces cas le prépuce devenir le siège d'un œdème opiniâtre. Pour prévenir cet œdème, il ne reste souvent d'autre ressource que d'enlever, après les grandes incisions, les deux lambeaux de peau situés à gauche et à droite du gland. De cette façon, on enlève presque tout le prépuce.

Pour obvier à ces diverses difficultés, il me paraît le plus convenable de faire la division du prépuce par une incision en Y, telle qu'elle est représentée sur la figure 56. On voit en a la

Fi-, 56.

première incision qui est très-facile à faire au moyen des ciseaux, dont la branche mousse est introduite entre le gland et le prépuce. La plaie devient sur-le-champ béante, et l'on peut ajouter immédiatement la petite incision en V sur le feuillet interne du prépuce, telle qu'elle est indiquée en b. Cette incision s'écarte aussi immédiatement, et le petit lambeau situé dans l'angle se retourne en dehors d'une façon qui est très-favorable à la réunion et qui empêche le recollement des surfaces saignantes. (Voy. fig. 56 c.) Ici encore, il ne faut pas négliger de séparer largement le tissu conjonctif élastique qui se trouve entre la muqueuse et la peau et dont nous avons parlé page 439. Lorsque ces couches fibreuses se placent en travers dans l'angle de la plaie, on est souvent obligé de les diviser par quelques coups de ciseaux.

Quelques points de suture, appliqués au milieu et des deux côtés, peuvent hâter la guérison et rendre le succès de cette

méthode opératoire plus cerlain. Mais, même dans les cas où l'on néglige de les faire et où l'inflammation gonfle les parties, on n'a guère à craindre la reproduction du rétrécissement ; car le petit lambeau qui occupe l'angle de la plaie, et qui est tourné en dehors, s'oppose à ce que la plaie s'y resoude et se resserre. — Lorsqu'on s'attend à une longue suppuration, l'incision doit être faite plus grande, car les deux parties latérales de la plaie deviendront évidemment plus courtes sous l'influence de la rétraction cicatricielle.

Si l'on avait à craindre l'infection de la plaie par des chancres avoisinants, il faudrait neutraliser et détruire le contagium par l'emploi continu de l'eau blanche ou de moyens semblables.

La circoncision ou l'ablation de tout le prépuce ne doit pas être faite en cas de simple rétrécissement du prépuce. Ce serait donner inutilement la préférence à une opération qui est beaucoup moins simple que l'incision^ par conséquent elle n'est justifiée qu'en cas de dégénérescence du prépuce (ou peut-être en cas de chancres récents localisés sur le bord préputial?). — La méthode la plus simple pour faire la circoncision, c'est de saisir le surplus de la peau avec une pince à pansement appliquée transversalement au devant du gland, et Ton enlève d'un coup de bistouri toute la partie de la peau qui dépasse la pince. Ordinairement il faut encore donner un coup de ciseaux, qui divise le reste du feuillet interne du prépuce jusqu'au bord du gland, pour que cette partie de la peau puisse se rabattre.

Si l'on veut tâcher de prévenir la suppuration et la rétraction cicatricielle après la circoncision, il faut faire des points de suture. Mais comme l'application d'un grand nombre de points de suture sur ces parties saignantes et glissantes est un peu longue et incommode, on a donné le conseil de placer les fils déjà avant l'opération. Lorsque le prépuce est flasque, la manière la plus simple est d'employer dans ce but la pince fenêtrée de Piicord ; à travers les fenêtres longues et étroites de cette pince, on fait passer de longs fils dans le prépuce saisi de la manière que nous avons indiquée; après l'ablation de la partie antérieure du prépuce, les fils sont tirés en avant, coupés au milieu et liés à droite et à gauche. — Lorsque le feuillet interne du prépuce est serré sur le gland, de sorte qu'il n'est pas sûr qu'il soit saisi par la pince, la méthode de Ricord ne peut pas être employée.

L'emploi des serres-fines de Vidal, au lieu des sutures, est chaudement recommandé par certains auteurs. Mais il est évident que ce moyen d'union pourrait^ en cas d'érection, se détacher d'une manière désagréable.

Lorsque le phimosis est compliqué d'une trop grande brièveté du filet ou d'adhérence partiefle du prépuce, le procédé devra être modifié d'après les principes énoncés pages àMi et /i45.

PMYiphimosis. — Lorsqu'un prépuce à ouverture relativement étroite est ramené derrière le gland, il peut arriver que la réduction ne soit plus possible, surtout lorsqu'il existe en même temps une inflammation ou un gonflement œdémateux de la peau. Le bord étroit du prépuce produit alors une sorte d'étranglement qui est suivie du gonflement du gland et du feuillet interne du prépuce, et qui peut même donner lieu dans les degrés élevés à la rétention d'urine et à la gangrène.

II existe aussi un paraphtmosis purement inflammatoire qui a une importance beaucoup moindre. Le gonflement œdémateux aigu constitue dans ce cas le point important ; il suffit à lui seul pour produire une espèce de paraptiimosis. En effet, lorsque sur un large prépuce la muqueuse se gonfle d'une manière aiguë, elle fait saillie à i'extérieur, et si le feuillet extérieur est fortement distendu, elle se retire derrière la couronne du gland sous forme d'un bourrelet épais. C'est ainsi que le paraphimosis se produit sans cause mécanique extérieure, de la même façon que Tectropion inflammatoire à l'œil. Mais il est évident que les deux causes du paraphimosis, le renversement mécanique et le gonflement inflammatoire, se trouvent souvent réunies.

Dans le paraphimosis, le gland est entouré d'un ou de plusieurs bourrelets élevés, qui sont formés par le prépuce enflammé ou œdémateux. Si le prépuce est simplement ramené en arrière^ l'endroit rétréci se trouve immédiatement derrière le dos du gland ; mais si, comme cela arrive ordinairement, il est complètement renversé, et que son feuillet interne est tourné à l'extérieur, le feuillet interne est également étranglé, et l'on rencontre entre le gland et l'étranglement, qui est situé profondément, un gros bourrelet inflammatoire du prépuce.

Dans les cas où le renversement du prépuce est la cause essentielle du paraphimosis, il faudrait essayer la réduction aussi tôt que possible; lorsqu'elle n'est pas possible et que l'inflammation a atteint un degré élevé ou qu'il existe un véritable étranglement, de sorte qu'on est menacé d'une destruction gangreneuse du prépuce, il faut diviser l'endroit qui étrangle.

Pour faciliter la réduction, on peut comprimer pendant quelque temps le gland ou le bourrelet formé par le feuillet interne renversé ; on peut ainsi chasser le sang contenu dans les vaisseaux et la sérosité de l'œdème, et, de cette façon, diminuer considérablement le volume de la partie étranglée. On peut également procurer une issue à l'œdème par la scarification du pli préputial le plus avancé. — Pour réduire le prépuce, il faut

tâcher de le ramener en avant, pendant qu'on repousse le gland en arrière. La manière la plus simple pour arriver à ce résultat, c'est de placer les extrémités des deux pouces sur le gland et de pousser des deux côtés le prépuce en avant avec les doigts indicateurs et médius. Quelquefois, il faut employer une assez grande force pour ramener le prépuce. On peut aussi saisir le pénis à pleine main, l'attirer et repousser le prépuce en avant, tandis qn'avec l'autre main, on comprime et l'on pousse en arrière le gland et le bourrelet préputial. Si l'inflammation est déjà trèsavancée, ces moyens violents ne sont plus permis.

Si la réduction ne réussit pas, que les symptômes pressent d'agir, que la gangrène menace de survenir, on incise ^étranglement, soit à main libre, en enfonçant sous lui un petit bistouri ; soit, ce qui est plus sûr, en faisant d'abord une petite incision dans le bourrelet antérieur ou postérieur du prépuce, sur la face dorsale du gland, et en prolongeant ensuite ^incision avec un petit bistouri boutonné ou à l'aide de la sonde cannelée.

Dans les cas relativement fréquents de paraphimosis inflammatoire et œdémateux, où l'obstacle à la réduction est constitué par un simple gonflement, et non par l'étroitesse de l'anneau préputial, il n'est pas nécessaire de recourir à un traitement mécanique. L'affection guérit uniquement par l'emploi de compresses d'eau blanche ou de moyens analogues. — Même après l'opération du paraphimosis par l'incision, la réduction souvent ne réussit pas immédiatement à cause du gonflement, mais seulement après quelques jours, lorsque le gonflement inflammatoire s'est dissipé.

Des symptômes qui ressemblent à ceux du pharapbimosis se produisent quand le pénis a été serré par un anneau ou entouré d'un fil, qui étranglent les tissus. La partie qui est le siège de la constriction se cache entre les bourrelets très-élevés formés par la peau ; on a à craindre la rétention d'urine, la gangrène et la formation d'une fistule urinaire. Il faut mettre à nu le fil constricteur et le couper; s'il s'agit d'un anneau métallique on le cassera ou on le divisera avec une pince ou une lime, selon les circonstances; il est impossible d'indiquer des règles spéciales à cause de la grande variété des cas.

Brièveté du filet. — Le filet peut être d'une structure trop peu élastique ou s'insérer trop haut sur le gland, de sorte que le prépuce ne peut que difficilement être ramené en arrière et que le coït devient douloureux. On le divise transversalement avec les

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ciseaux ou un petit bistouri. Il ne faut pas que l'incision soit trop profonde, on s'exposerait trop à une hémorrhagie artérielle. Lorsque la plaie est fortement béante, il est bon de hâter la guérison en réunissant les bords de droite à gauche par des points de suture fins ; lorsqu'à la base du filet coupé on ajoute de petites incisions latérales en V (d'après Nussbaum), la réunion de la plaie est plus complète et sa guérison par première intention plus sûre.

Si le frein, inséré trop en avant, est trop dur et trop large, de sorte qu'une simple incision ne suffirait pas pour remédier complètement au mal, il faudrait donner la préférence à une incision en V, dont le sommet serait dirigé en bas; si l'on fait glisser en haut le lambeau ainsi formé, on obtient un Y, qu'on fixe dans cette position par des points de suture.

Si le /"rein est perforé par un chancre, le mieux est en général de le diviser complètement. On hâte de celle façon la cicatrisation, comme dans d'autres parties où existent des ponts cutanés.

Adhérences du prépuce. — La plupart des adhérences du gland avec le prépuce sont congénitales ; elles dépendent de ce que la déhiscence par laquelle les deux parties devaient se séparer n'a pas eu lieu. Cette lésion se rencontre à des degrés trèsdivers; tantôt ce n'est que la couronne du gland qui reste soudée avec le prépuce, tantôt l'adhérence va jusqu'au milieu du dos du gland, tantôt elle s'étend jusqu'au bord du méat urinaire. Ces derniers cas sont très-importants. Tandis qu'une adhérence incomplète peut tout au plus gêner le coït ou compliquer lopération du phimosis, on rencontre, en règle générale, avec l'adhérence complète du prépuce, le rétrécissement du méat urinaire qu'il n'est pas toujours facile de guérir.

Les adhérences parLîelles latérales, semblables au ptérygion ou au symblépharon de l'œil, s'observent principalement à la suite de pertes de substance ulcéreuses au bord du gland. L'ulcère du gland se rerecouvre pendant sa cicatrisation de la muqueuse préputiale attirée; un fait analogue s'observe souvent pour l'œil, où un ulcère latéral de la cornée attire la conjonctive. Quelquefois il se forme de cette façon des saillies en forme de pli, qui rendent l'érection douloureuse et rentrent pour cela dans le domaine de la chirurgie. — Dans quelques cas rares, il se forme des adhérences entre deux endroits dénudés du gland et du prépuce qui se correspondent.

Une forme particulière d'adhésion entre le gland et le pré-

puce, dépendant d'une fusion des deux couches épithéliales opposées^ s'observe souvent chez les petits enfants. Au premier aspect, on croit avoir affaire à une adhérence complète du prépuce, mais si l'on entame l'épiderme à la limite du prépuce, on réussit à introduire une sonde huilée et à séparer toute l'agglutination épithéliale, comme on séparerait deux surfaces séreuses légèrement adhérentes (1).

On a rarement l'occasion d'opérer des adhérences prépuliales. Lorsqu'il n'existe qu'une corde fibreuse entre les deux surfaces muqueuses, on la divise simplement, et l'on interpose un petit linge huilé. Des plis étroits qui ont une disposition analogue à celle du frein et qui se trouvent à la partie inférieure du gland peuvent être détruits, comme le frein, par l'incision et la suture. Si les adhérences sont plus larges, la méthode reste la même; mais il est probable qu'on n'obtiendra jamais un résultat parfait. — Quelquefois, le phimosis est compliqué d'adhérences préputiales; dans ces cas, le prépuce ne peut pas être fendu dans toute sa longueur, quelquefois, seulement jusqu'à la moitié du gland, l'autre moitié ne peut être découverte, parce que les surfaces sont étroitement unies. On conçoit facilement que, dans ces cas, il faille modifier l'opération du phimosis. Une incision en T, c'est-à-dire la division du prépuce sur la partie dorsale et, à l'extrémité de cette division, des incisions transversales à droite et à gauche et suture de la muqueuse avec le bord cutané sur toute la surface de section, voilà ce qui semble principalement indiqué dans ces cas.

En cas d'adhérence complète du prépuce, le simple décollement du prépuce et la section de la partie décollée ne servirait à rien ; car pendant le travail de cicatrisation la peau environnante n'en serait pas moins attirée et produirait une tension d'autant plus forte ; il faudrait

(1) Dieffenbach (I, 526) déjà a attiré l'attention sur ces agglutinations épithéliales, auxquelles j'ai consacré un article spécial en 1853 (comparez Verhandlungen der Berliner geburtshulfllchen Gesellschaft , Bd. VIII). Dieffenbach croit que si, dans l'enfance, on néglige de séparer ces deux couches, elles peuvent plus tard contracter des adhérences persistantes. D'après cela, il faudrait admettre que la couche épithéliale est refoulée par du tissu conjonctif de formation nouvelle, et finit par s'atrophier complètement. — Chez quelques enfants, mon attention a été attirée par la forme en massue du pénis (au lieu de la forme pointue), je les ai examinés de plus près, et j'ai trouvé constamment l'aggluliaation épithéliale.

ORGANES GÉNITO-URINAIRES DE l'iiOMME, 447

do]ic dans un cas semblable, si toutefois on voulait intervenir contre l'adhértnce (1), renverser en dedans le prépuce décollé en avant, et fixer à l'aide de sutures l'espèce de bordure ainsi produite, de sorte qu'un pli annulaire de la peau se formerait autour du gland. Du moment que la face de la peau qui est couverte d'épiderme est appliquée contre la base du gland, il n'y a plus d'adhérence ni un tiraillement cicatriciel aussi considérable à craindre ; le gland peut dès lors se recouvrir isolément d'une couche membraneuse, et cela pourra se faire d'autant plus facilement qu'il restera encore un rudiment de la couche primitive.

Maladies du prépuce, — II y a des inflammations œdémateuses, furonculeuses, ulcéreuses, blennorrhagiques du prépuce. La structure du prépuce le prédispose à l'œdème et aux tuméfactions rapides. Il suffit d'une légère irritation de la peau, d'une contusion insignifiante pour provoquer dans ces cas un œdème. — L'œdème chronique peut devenir une espèce d'éléphantiasis, mais on ne connaît pas les conditions intimes qui donnent naissance à cette rare maladie. Elle exige le même traitement que l'éléphantiasis du scrotum (p. 41 9). — L'inflammation aiguë et la destruction ulcéreuse du prépuce se rencontrent à tous les degrés dans Tinfection syphilitique. En cas de chancre phagédénique ou gangreneux, l'ulcération du prépuce est quelquefois suivie d'une perforation de cet organe et de la sortie du gland par l'ouverture latérale nouvellement formée. Il ne reste pas autre chose à faire dans ce cas que de fendre complètement ou d'enlever la partie du prépuce qui se trouve repoussée ainsi sur un des côtés du gland.

On rencontre assez souvent au prépuce des verrues bénignes, des condylomes à tous les degrés, le cancer épilhélial de forme plate, indurée ou, au contraire, à végétation exubérante et en forme de chou-fleur; on soumet ces aff'ections au même traitement que lorsqu'elles siègent à d'autres parties du corps. Il en est de même des athéromes ou des angiectasies que l'on remarque quelquefois dans cette expansion cutanée.

Lorsque le feuillet interne du prépucea l'organisation bien caractérisée d'une membrane muqueuse, il peut, de même que le gland, devenir le siège d'une inflammation muco-purulente (balanite).

Maladies du gland, bala7iHe. — La tunique membraneuse du

(1) Je ne pense pas qu'il y ait jamais lieu de faire cette opération. Les sujets que j'ai vus n'étaient pas gênés par l'adhérence du prépuce, et ils n'étaient venus me consulter qu'à cause du rétrécissement de l'orifice (voy. p. Iili9), ■

tissu spongieux du gland se montre sujette à diverses affections superficielles, telles que la formation d'excoriations, d'ulcères, d'excroissances verruqueuses^ etc. ; ces affections sont en grande partie de nature vénérienne ; d'autres sont dues à la malpropreté et à l'accumulation du smegmaqui parfois se réunitmême en concrétions pierreuses. Si la membrane qui couvre le gland affecte le caractère d'une membrane muqueuse, elle est d'autant plus apte à contracter une affection muco-purulente, autrement dit la balanite. Si le gland est découvert, on y observe plutôt les formes exanthématiques, l'eczéma, etc. — Pour guérir les maladies du gland, il faut souvent le découvrir, inciser le prépuce, dans le but de compléter le diagnostic et entreprendre le traitement local de ces affections. Dans les cas légers il suffit d'injecter ou d'instiller des liquides irritants ou astringents en ayant soin d'attirer le prépuce au devant du gland en forme d'entonnoir. — Pour le cancer du gland, voyez p. 452. — Lorsqu'il se produit à la couronne du gland une perte de substance ulcéreuse, il peut se développer une adhérence cicatricielle entre le gland et le prépuce. Un ulcère du gland au bord du méat urinaire entraîne facilement le rétrécissement de ce dernier.

Anomalies du méat urinaire ou orifice externe de Vurèthre. — Le méat urinaire est sujet à plusieurs vices de conformation congénitaux : ainsi il peut être transformé en une fente se prolongeant au-dessous du gland (hypospadias) ou au-dessus du gland (épispadias) ; ou bien il y existe une atrésie, et dans ce cas l'orifice manque ordinairement au gland et se trouve plus bas à l'urèthre. Quelquefois on trouve au gland deux orifices, ou, ce qui est le plus commun, un orifice est situé au-dessous du gland, l'autre au gland lui-même; mais l'ouverture supérieure se termine alors généralement en cul-de-sac.

Souvent aussi on remarque une trop grande étroilesse de l'orifice de l'urèthre ; dans ce cas on observe quelquefois à l'angle inférieur du méat un repli valvulaire qui se renverse en dedans pendant l'introduction de la sonde et qui produit, lorsqu'on ne le divise pas, un tiraillement douloureux pendant le cathéiérisme. Souvent ce rétrécissement exige l'usage d'une sonde plus mince ou l'agrandissement de l'orifice.

Les degrés inférieurs d'épispadias ou dliypospadias, qui ne vont pas au delàdu gland, n'empêchent pas la faculté d'engendrer; on n'aura donc aucune raison d'y remédier' par une opération. Cependant, dans certains cas de développement suffisant du

pénis avec situation trop profonde du méat urinaire, cas dans lesquels la partie antérieure de Turèthre n'est représentée que par une simple gouttière, on pourrait ciiercher à convertir cette gouttière en canal en avivant ses bords et en les réunissant audessus d'une sonde introduite dans l'urèthre (Dieffenbach). Ou bien on pourrait transplanter au-dessus de la gouttière un double lambeau emprunté à la peau de l'abdomen et à la peau du scrotum (Nélaton). Des tentatives de ce genre, quoiqu'elles ne promettent aucun succès positif, se justifient chez les malades qui à côté de l'épispadias sont encore atteints d'une incontinence d'urine faisant continuellement déborder l'urine sur le pénil.

Si la partie antérieure du pénis, y compris le gland, n'est pas perforée du tout, on a donné le conseil d'enfoncer un trocart à travers toute la partie imperforée et de maintenir ce canal artificiel ouvert à l'aide d'une sonde; mais je doute fort que par ce procédé on puisse obtenir un canal permanent revêtu d'une membrane muqueuse, et par conséquent donner à l'individu la faculté d'engendrer. Il faut s'attendre, au contraire, à voir le canal, ainsi foré au trocart, toujours se resserrer et se fermer à la longue. Les cas dans lesquels on prétend avoir fait des cures de ce genre ne paraissent guère authentiques. Je crois qu'en mettant des sondes à demeure on arrivera plutôt à une atrophie et à un ratatinement des corps caverneux qu'à la formation d'un trajet tapissé d'une membrane muqueuse, laissant passer le sperme et l'urine.

En cas de rétrécissement du méat urinaire, il faut souvent une incision pour faciliter l'écoulement de l'urine ou pour permettre l'introduction d'instruments de lithotritie. Cette opération peut se faire avec le bistouri boutonné ou avec les ciseaux ou bien avec un urélhrotome particulier, inventé par Civiale, et qui ressemble au lithotome caché. La plaie a le plus souvent une forte tendance à se refermer par la contraction cicatricielle. Pour empêcher ce résultat on place des bougies ou bien on incise à plusieurs reprises la cicatrice dans l'angle de la plaie, ou l'on fait une petite incision en Y analogue à la figure 57, ou enfin, ce qui est le plus sûr, on fait une suture entre la peau extérieure et l'angle de la muqueuse uréthrale. Ce dernier procédé paraît surtout nécessaire quand le rétrécissement dépend d'une adhérence du prépuce, ou d'une formation cicatricielle ou lorsqu'il est la conséquence de la destruction d'une partie du pénis. La simple incision ne promet de succès que dans les cas où l'angle antérieur de l'orifice de Turèthre n'est constitué que par un pli mince de la peau. Mais lorsqu'il s'agit^de diviser des bords épais, tuméfiés ou, ce qui est pire,

composés d'un tissu cicatriciel, il est clair qu'une simple incision, et surtout une petite incision, ne peut qu'être suivie d'une reproduction du rétrécissement. Dans ces cas le meilleur moyen d'éviter la récidive est de faire l'incision assez grande et de chercher, au moyen d'une division en Y de la peau extérieure, à insérer un petit lambeau de peau (fig. 57) dans l'angle du bout fendu de

Fig. 57.

l'urèthre. Il peut être utile, en même temps, de border latéralement la peau avec la muqueuse uréthrale.

J'ai fait cette dernière opération à plusieurs reprises, et toujours avec un heureux résultat. Elle me paraît surtout cligne d'être recommandée pour les cas où le prépuce est partout adhérent au gland, où par conséquent les deux ouvertures, celle du prépuce et celle de l'urèthre, n'en font qu'une. Les simples incisions ne rendent ici aucun service, parce que les lèvres épaisses de l'ouverture sont beaucoup trop favorables à la contraction cicatricielle. Les malades finissent par succomber à l'urémie si on ne leur vient pas en aide (comparez Archiv fur Heilkundej 1861).

Le professeur 0. Weber se félicite du succès d'un procédé analogue à celui que représente la figure 57 : à savoir, excision d'une partie de la peau extérieure et suture entre la muqueuse uréthrale et les bords de la plaie cutanée. J'ai également opéré un jour avec succès d'après cette dernière méthode. Quand la peau extérieure située au-dessous de l'orifice de l'urèthre a subi une dégénérescence cicatricielle, mais que la muqueuse est intacte, il y a lieu d'accorder la préférence à l'incision de la peau calleuse, suivie de la réunion des bords de la plaie avec la muqueuse. Quant au rétrécissement de l'orifice du moignon d'un pénis amputé, ou détruit par la gangrène, voyez p. libU.

Lésions traumaliques du pénis (1 ). — V hémorrhagie qui succède à une blessure du pénis peut devenir très-considérable; à raison

(1) Les lésions de l'urèthre sont traitées dans un paragraphe séparé. Pour laconstriction du pénis par des anneaux^ etc., voy. p. ààù.

du tissu sous-cutané très -lâche, il peut y avoir de fortes infiltrations sanguines, soit que les arlères dorsales sous la peau aient seules été divisées, soit que la division porte sur les corps caverneux du pénis ou le corps spongieux de l'urèlhre. — La (lexion forcée du pénis en érection peut être suivie d'une rupture de la gaîne fibreuse des corps caverneux et d'une collection sanguine sacciforme dans le genre d'un anévrysme faux. Le meilleur traitement d'un cas de cette espèce serait d'appliquer au commencement des compresses froides, peut-être aussi d'exercer une compression par une application de bandelettes de diacbylon tout en laissant séjourner une sonde dans l'urèthre. Si ces moyens restaient inefficaces, il faudrait essayer de faire tomber le sac en étreignant sa base dans une ligature, ou bien il faudrait enlever tout ce qui dépasse l'ouverture du corps caverneux et fermer au besoin l'ouverture de ce dernier par quelques sutures fines. Le conseil, donné par Cbelius, de faire dans ces cas immédiatement l'amputation du pénis, ne me semble nullement justifié.

Pour toute lésion et hémorrhagie, comme aussi pour tout pansement du pénis, il faut tenir compte de l'érection. Elle provoque des tiraillements de la plaie ou des appareils, des déplacements de la peau, mais surtout des bémorrhagies secondaires auxquellesil faut toujours s'attendre.

Maladies du pénis. — Dans la blennorrhagie les corps caverneux de la verge participent souvent à l'inflammation, d'où résulte ce qu'on appelle la chaudepisse cordée., c'est-à-dire la flexion du membre érigé dans le sens du côté malade, inextensible. •— Le même phénomène, flexion du membre en érection, peut aussi être dû à des brides cicatricielles ou à un raccourcissement du ligament suspenseur. On a proposé la section des parties ainsi raccourcies. — Lorsqu'il y a inflammation et oblitération des veines du pénis, surtout de celles des corps caverneux, il se développe un état de pr/ap<sm^.

Certains chancres malins et quelquefois la complication du chancre par la fièvre typhoïde, etc., peuvent faire tomber le pénis en gangrène. On a même observé la gangrène spontanée du pénis dans la fièvre typhoïde. Quelques auteurs rapportent des cas d'amputation du pénis pour cause de gangrène. Mais on ne comprend guère les avantages que l'amputation peut procurer dans ce cas. Par contre, une hémorrhagie dangereuse d'un pénis rongé par une ulcération phagédénique pourrait justifier parfaitement l'amputation comme dernier remède.

La maladie la plus importante da pénis est le cancer. Ce dernier débute ordinairement dans la peau du gland ou du prépuce. Il devient quelquefois très-volumineux. Il faut se garder de confondre un cancer superficiel de la peau ou du prépuce avec le cancer du pénis lui-même, et de faire ainsi une amputation du membre quand il aurait suffi d'enlever un prépuce dégénéré. Dans les cas douteux, il s'agit de fendre la masse dégénérée et de s'assurer ainsi si derrière elle le gland est encore en bon état.

Les condylomes à la partie antérieure du pénis, s'ils ont persisté longtemps et sont devenus le siège d'une ulcération^ peuvent ressembler beaucoup au cancer. Un ulcère syphilitique induré est également parfois très -difficile à distinguer du cancer. Plusieurs fois on a déjà vu commettre la faute d'amputer un pénis condylomateux ou induré que l'on croyait atteint de cancer.

il est ra'e qu'au pénis on rencontre des tumeurs de nature bénigne. L'éléphauliasis a déjà été mentionné à la page ^^7. Quelquefois on a constaté une formation osseuse au corps du pénis, ayant pour résultat un empêchement de l'érection ou du coït. Dans son rapport sur la cliniquede Fribourg (18^5), Stromeyer raconte l'extirpation d'une formation osseuse de cette espèce.

Amputaiiondu pénis. — Deux points principaux sont à prendre en considération lorsqu'il s"agit d'arnputer la verge : l'hémorrhagie et le rétrécissement consécutif de l'orifice de l'urèthre. L'hémorrhagie peut donner des embarras quand on opère fort en arrière, près du scrotum. Il peut arriver dans ces cas que le moignon des corps caverneux, si l'on n'a pas eu soin de bien le maintenir, se retire vers l'arcade du pubis, et qu'une hémorrhagie dangereuse se fasse par les parties rétractées. Pour éviter cet inconvénient on ne ffra pas en une fois la section du membre en cas d'amputation profonde, maison ne le divisera qu'à moitié et l'on saisira ensuite le moignon, avant d'acheverla section, avec la pince ou avec une anse de fil qu'on a fait passer à travers son épaisseur. On fait ensuite la ligature médiate ou immédiate des artères saignantes qui sont ordinairement au nombre de six : deux dorsales, deux des corps caverneux et deux du corps spongieux.

Si l'hémorrhagie était très-forte ou difficile à arrêter, on pourrait engager une sonde dans l'urèthre, puis lier le moignon au-dessous de la sonde. — Quelques modernes recommandent^ pour éviter l'hémorrhagie, l'écraseur linéaire ou l'anse galvano-caustique. Mais ces appareils com-

pliqués ne me semblent guère mériter la préférence sur la section pure et simple. Car ordinairement l'hômorrhagie ne donne pas d'embarras dans l'amputation du pénis, et dans les cas exceptionnellement difficiles où les artères sont dilatées et multipliées et où la pression sanguine paraît augmentée, il se pourrait aussi que l'écrasement ou la section avec l'anse galvano-causlique fussent des moyens insuffisants.

L'opération est facile à exécuter : on saisit le pénis avec une pince-érigne ou une pince droite à mors dentelés et l'on en fait la section transversale avec un couteau un peu long. Il faut dans ce cas éviter d'une part d'enlever trop de peau et d'autre part d'en laisser trop. Si on enlève trop de peau, le moignon n"est pas couvert, les corps caverneux sont à nu et la guérison est rendue difficile ou retardée. Si au contraire on laisse trop de peau, le cylindre cutané creux qui se trouve en excès forme un large anneau, bourgeonnant extérieurement autour de l'orifice de lurèthre; cet anneau se resserre, la peau se plisse et l'orifice de l'urèthre se rétrécit. — Naturellement il faut toujours s'attendre à un certain degré de rétrécissement de cet orifice par le fait de la contraction cicatricielle du moignon. Mais pour être sûr que cette contraction n'ira pas trop loin, jusqu'à l'imminence d'une oblitération des voies urinaires, il est toujours utile d'ajouter encore une division de l'urèthre en bas, à peu près de la longueur d'un centimètre. En même temps il est bon d'exciser la membrane élastique du pénis et d'enlever le tissu cellulaire correspondant (p. 439) ou de tailler même sur la face inférieure du moignon du pénis un petit lambeau de peau en forme de languette et de l'attacher en dedans par des points de suture, de manière à faciliter autant que possible la réunion en form.e de lèvre entre la peau et la muqueuse.

L'essai d'obtenir la réunion par première intention de ces parties, à l'aide de la suture, est fort à conseiller après chaque amputation du pénis. Il ne faudrait pas toujours compter, il est vrai^ sur la réussite de cette réunion, mais si elle réussit, c'est un grand avantage, et si elle ne réussit pas, au moins on n'a pas fait de mal. C'est dans l'angle inférieur qu'il importerait le plus d'obtenir une réunion entre la peau et la muqueuse; c'est par conséquent en cet endroit qu'on essayera principalement la suture ou la formation d'un lambeau d'après le plan indiqué par la figure 57.

Si lescorps caverneux sont atteints profondément et que le corps spon-

gieux de l'urèthre le soit moins^ on fait bien de chercher à conserver ce dernier par une dissection minutieuse ; puis on fend l'extrémité de l'urèthre en deux moitiés dont on réunit la muqueuse à la peau extérieure (Bardeleben).

Pendant les premiers jours qui suivent l'amputation du pénis, il peut être nécessaire de sonder les individus, soit qu'on veuille garantir la plaie du contact de l'urine, soit qu'à cause du gonflement des parties, le malade ne puisse pas uriner volontairement. Il faut se garder, en faisant le premier essai de cathétérisme, de pénétrer dans un espace caverneux au lieu de tomber dans l'urèthre.

Quelquefois il faut diriger un traitement secondaire contre la tendance au rétrécissement. Pendant la période de cicatrisation, on introduit journellement une sonde ou on laisse séjourner pendant des heures entières de petites bougies dans l'ouverture. Si Ton a négligé cette précaution, et que déjà il se soit produit un rétrécissement cicatriciel, il faut chercher à dilater de nouveau la cicatrice par des bougies coniques. Quelquefois il a fallu, pour rendre la miction possible, se servir des bougies qui gonflent, telles que des cordes à boyaux ou de petites tiges de laminaire. Les mêmes mesures se recommandent lorsqu'après la chute gangreneuse du pénis, un rétrécissement menace de se produire au moignon ou s'y est déjà produit. — Des rétrécissements intenses et opiniâtres de celle nature exigent une opération qui doit être conçue d'après les principes exposés à la page 450.

§ 3. — Ui'èths'e.

Lésions traumatîques de l'urèthre. — Inflammation de l'urèthre. — Sonde. — Calculs et corps étrangers dans l'urèthre. — Rétrécissements de l'urèthre. — Uréthrotomie interne. — Urélhrotomie externe. — Incision de l'urèthre derrière le rétrécissement. — Adhérence des parois de l'urèthre. - — Fistule uréthrale. — Fistule uré- Ihrale labiforme. — Fistule recto-urélhrale. — Maladies de la glande de Cooper. — Maladies de la prostate. — Hypertrophie de la prostate. — Opération des replis valvulaires du col de la vessie. — Spermatorrhée.

Lésions trmimatiques de turèthre [i). — Le principal danger que courent les individus atteints d'une lésion traumatique de

(1) Les lésions traumatiques du pénis et de ses vaisseaux sanguins ont été exposées page 450.

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l'urèthre consiste dans Vinfillralion urineuse. Si la lésion de l'urèthre se continue jusque dans le tissu cellulaire environnant, si en même temps la progression de l'urine ou son évacuation se trouve arrêtée à l'endroit lésé, et que cependant la vessie continue d'expulser l'urine eu de la laisser s'écouler, ce liquide s'épanche par la plaie et s'infiltre dans le tissu cellulaire qui entoure le canal de l'urèthre. De là l'infiltration s'avance encore plus loin, dans le tissu cellulaire du périnée, du scrotum, du pénis, du mont de Vénus, de l'abdomen, du bassin, delà région supérieure des cuisses, etc. Cette infiltration de l'urine entraîne une suppuration ichoreuse et une destruction gangreneuse, et menace ainsi gravement l'existence. — En général, les lésions les plus fâcheuses de l'urèthre sont celles que l'on voit survenir à la suite d'une forte contusion du périnée. Si dans cet endroit l'urèthre est pressée contre l'arcade du pubis, il se produit facilement une rupture transversale de la portion membraneuse avec extravasation sanguine, infiltration sanguine avec gonflement et oblitération de la partie antérieure; l'urine, quand le blessé essaye de l'évacuer, pénètre dans la déchirure interne, se mêle au sang extravasé, il y a imminence de décomposition de ce dernier, et, sous l'influence de la pression vésicale agissant d'arrière en avant, d'une infiltration urineuse rapidement progressive.

L'unique remède qu'on puisse apporter dans cette circonstance consiste à inciser promptement la partie léséede l'urèthre. Il faut que l'on ménage à l'urine un libre écoulement en cet endroit, et qu'en outre, on fasse écouler le liquide déjà infiltré dans le tissu cellulaire par des contre-ouvertures pratiquées à tous les endroits appropriés, afin de prévenir, autant que possible, les destructions gangreneuses. Si l'on a fait à temps l'incision nécessaire, on peut obtenir une issue favorable; la plaie du périnée peut guérir comme celle qui reste après la taille périnéale. — Si l'incision a été faite trop tard, il se forme de nombreux trajets fistuleux, de fortes rétractions et des coarctations cicatricielles, quelquefois une oblitération complète de l'urèthre.

Lorsque les lésions de l'urèthre sont moins considérables, ou bien lorsque ce canal est perforé peu à peu, par exemple par un calcul, l'infiltration urineuse ne se fait pas si facilement, et parfois il se produit simplement un abcès mêlé d'urine, autrement dit un abcès urineux. (De même, on n'a pas à redouter si facilement l'infiltration de l'urine ou l'abcès urineux, après une petite uréthrotomie interne, pourvu que l'on ait soin que l'urèthre reste

libre en avant, et qu'entre autres, elle ne soit pas oblitérée par un caillot sanguin. On trouvera des détails plus circonstanciés à Toccasion du rétrécissement.)

Les fausses routes, c'est-à-dire les trajets anormaux que peut produire la main malheureuse ou inhabile d'un opérateur cherchant à exécuter le cathétérisme, déterminent également assez rarement une infiltration urineuse. 11 en résultera plutôt un abcès urineux. Sans doute. la plupart des lésions de cette nature sont tellement superficielles, qu'elles ne pénètrent pas jusque dans le tissu conjonctif de la région périnéale, et ne donnent, par conséquent, pas lieu à Tinfiltration de cette région. De plus, les fausses routes sont presque toujours dirigées de telle sorte, qu'elles représentent un trajet borgne dont l'orifice se trouve placé au-devant d'un endroit rétréci.. II arrive facilement que l'urine passe à côté de l'ouverture d'un trajet de ce genre, fermé par l'élasticité de ses bords, sans y pénétrer. Ces fausses routes n'ont donc heureusement pas des suites aussi fâcheuses que l'on pourrait s'y attendre au prernier abord. (Pour les fausses routes à travers la prostate, voyez plus bas.)

Les lésions traumatiques de l'urèthre comprises dans la portion de ce canal qui correspond au pénis entraînent surtout le danger d'une ^sfu/e îabiforme permanente. A la face inférieure du pénis, l'urèthre n'est recouvert que par la peau, et par cela même une réunion Iabiforme entre la muqueuse uréthrale et la peau extérieure se trouve beaucoup facilitée. Une incision un peu profonde qui atteindrait Turèthre dans cette région, ou bien une lésion accompagnée de perte de substance, telle qu'une plaie par arme à feu^ pourrait entraîner une formation fistuleuse de cette nature. Toutes les fois que cela est possible, il y a lieu d'appliquer une suture appropriée pour éviter la formation de la fistule.

Inflammation de Vurètlire. — Un écoulement muqueux inflammatoire par rurèt;hre se fait tantôt d'une manière plus ou moins aiguë, tantôt d'une manière chronique, sous l'influence du contagiuni blennorrhagique ou d'une simple irritation locale, telle que l'application d'une bougie, ou bien d'une diathèse scrofuleuse ou goutteuse, ou enfin, par un effet purement conseubuel, en cas de chancre urélhral, de tuberculose de l'urèthre et d'autres états analogues. Outre les écoulements muqueux, les états catarrhaux de l'urèthre, on observe aussi, quoiqu'on somme assez rarement, une infiltration fibrineuse de la muqueuse après des

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lésions traumatiques , des rétrécissements, et dans les états pyémiques et urémiques, etc.

La forme ordinaire del'uréthrite est la blennorrhagie ou chaudepisse. On l'observe à des degrés très-différents d'acuité ou de malignité. L'écoulement est d'abord aqueux , ensuite plus épais, purulent, verdâtre, plus tard muqueux, blanchâtre. Quelquefois, il est mêlé de sang, surtout lorsque l'inflammation est très-intense. Il faut se représenter dans les cas ordinaires la muqueuse tuméfiée et infiltrée d'une sérosité aqueuse, relâchée et d'une consistance veloutée, quelquefois aussi froncée en différents endroits. Dans les cas graves, il peut s'y ajouter un exsudât fibrineux, avec mortification ou fonte purulente et surtout aussi avec forte rétraction secondaire du tissu. Quelquefois on voit enfler la muqueuse uréthrale sans sécrétion ; c'est ce qu'on appelle chaude-pisse sèche. — Les récidives se présentent trèssouvent sous l'influence de causes légères; en général, la seconde attaque et les suivantes sont plus légères que la première. Souvent il reste pendant longiemps une certaine tendance à la sécrétion muqueuse, en d'autres termes, une chaude-pisse chronique ou goutte militaire.

L'inflammation blennorrhagique de l'urèthre montre plusieurs complications importantes; en cas de développement exagéré du prépuce elle se combine facilement avec la balanite (p. ààl) ; si le degré de l'inflammation est d'une certaine intensité ou que la maladie dure depuis longtemps, il s'y ajoute souvent une inflammation des testicules (p. à29) ; rinflammaUonpeut,en remontant lelongdela vessie, s'étendre jusqu'aux reins ; elle peut aussi quitter l'urèthre et se fixer sur ces muqueuses éloignées. Ou bien l'inflammation pénètre plus profondément, il se forme une prostatite ou il se dépose un exsudât abondant dans le tissu cellulaire sous-muqueux avec induration et gonflement de ce dernier, d'où résulte une rétention d'urine. Le corps spongieux peut s'enflammer à son tour et perdre ainsi son extensibilité, de sorte que pendant l'érection la verge est courbée (chaude-pisse cordée). — Plus les tissus profonds, sous muqueux et spongieux prennent part à l'inflammation et plus l'affection de ces tissus se prolonge, plus il y a lieu de craindre que ces tissus ne perdent leur extensibilité élastique, qu'ils ne subissent un ratalinement et une condensation alrophiques et qu'ainsi il ne se développe un rétrécissement de l'urèthre. De même, et encore plus facilement, il se produit des rétrécissements quand il y a infiltration fibrineuse ou ulcération de la muqueuse ou formation d'un abcès sousmuqueux. — Quelquefois il se forme, outre l'inflammation de la muqueuse^ des abcès et une fonte purulente des lymphatiques autour de l'urèthre ; ces abcès peuvent occasionner une fistule uréthrale. Une fistule ROSER. 2 G

uréthrale peut aussi se former quand il se développe un abcès folliculaire, comme cela paraît surtout avoir lieu quelquefois sur les grands follicules muqueux de la fosse naviculaire.

Le traitement de la blennorrhagie se compose, outre le régime antiphlogistique ordinaire, de l'administration, à l'intérieur, de la poudre de cubèbe, du copahu, etc. , d'une part, et d'injections astringentes ou caustiques d'autre part. En prescrivant des injections, on peut avoir en vue deux, buts : ou il s'agit d'arrêter court le développementd'une chaude-pisse commençante (traitement abortif), ou l'on se propose de combattre un écoulement muqueux qui déjà se rapproche de l'état chronique. Les substances les plus employées sont les solutions de nitrate d'argent et de sulfate de zinc. On introduit le bout d'une seringue de verre que l'on presse contre les lèvres du méat urinaire, et l'on en vide le contenu dans l'urèthre. La seringue vide peut être maintenue en place pendant quelques minutes encore, afin que le liquide soit retenu pendant ce temps dans l'urèthre. — Pour couper une chaude-pisse, il faut injecter la solution de nitrate d'argent plusieurs fois pendant les premiers jours de la maladie, jusqu'à ce que Ton voie l'écoulement diminuer et devenir plus séreux ou séro-sanguin. — Dans les cas plus chroniques, il faut souvent un traitement prolongé, soit interne, soit externe, pour mettre fin à l'écoulement. — Il n'y a nullement lieu de craindre, dans ces cas^ les injections; car, loin de provoquer la formation de rétrécissements, elles sont, au contraire, le meilleur moyen de les prévenir en mettant fin à l'inflammation chronique.

Cathétérisme. — Le cathétérisme, ou application de la sonde uréthrale, peut être divisé en deux temps : premièrement, introduction de la sonde jusqu'au-dessous de la symphyse; deuxièmement, changement de direction du bec de la sonde qu'on relève en même temps qu'on le fait pénétrer dans le col de la vessie. On se place ordinairement au côté gauche du malade et l'on saisit la verge avec la main gauche. Une fois que la sonde a pénétré jusqu'au delà du scrotum, on fait bien d'abandonner la verge et de se servir de la main gauche pour suivre au périnée la direction de la sonde, si cette précaution paraît nécessaire.

Les règles pour le cathétérisme ordinaire sont données de diverses manières. Les uns placent tout d'abord la verge dans la direction de là ligne blanche, les autres l'inclinent vers le côté gauche^ d'autres enfin attachent de l'importance au tour de maître, autrefois fort en usage, et

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qui consiste à introduire la sonde, la convexité dirigée en haut, jusqu'à la symphyse, puis à lui faire décrire uq mouvement de rotation dirigeant la convexité en bas. - — Exercer une traction sur la verge pendant que la sonde y pénètre est quelquefois utile ; quelquefois, au contraire, cela crée un nouvel obstacle, il paraît en effet que par cette manœuvre on efface dans quelques cas les plis qui existent et que dans d'autres on en forme des nouveaux.

Une règle essentielle est de laisser la sonde chercher en quelque sorte son chemin elle-même, en la laissant glisser en avant plutôt que de la pousser. Aussi, lorsque la sonde est arrivée sous la symphyse au point correspondant à la courbure de l'urèthre, doit-on simplement soulever l'instrument en avant plutôt que de chercher le bon chemin en poussant directement la pointe de l'instrument vers la vessie. — On peut appuyer les doigts de la main gauche sur le périnée ou sur la paroi antérieure du rectum pour conduire, par ce moyen, l'extrémité de la sonde ou s'assurer de sa position et de sa direction. (Dans tous les cas difficiles, je conseillerais d'introduire le doigt indicateur gauche dans le rectum et d'appliquer le pouce gauche au périnée, pour surveiller ainsi à l'aide des doigts les positions et les mouvements de la sonde.) Aussitôt qu'on sent par le rectum la pointe de la sonde, on peut admettre que l'instrument a pénétré dans la portion membraneuse et qu'il est temps de soulever le pavillon.

Les sondes diffèrent sous le rapport de l'épaisseur, de la courbure et de la matière première. Pour l'usage ordinaire on se sert avec avantage de la sonde qui se trouve dans la trousse des praticiens et qui se compose d'une pièce dans laquelle on peut visser^ selon le besoin, un bout pour hommes ou un bout pour femmes. — Les sondes flexibles composées d'un tissu enduit d'une solution de caoutchouc ou d'un autre mélange analogue formant une espèce de vernis, ou faites simplement de caoutchouc vulcanisé, ont cet avantage qu'on peut les faire passer sur un fil de fer recourbé et leur donner ainsi n'importe quelle courbure. En général, on emploie deux espèces de sondes élastiques, celles qui ont une certaine solidité et que l'on peut introduire sans mandrin ou fil de fer conducteur, et les sondes plus molles auxquelles on donne n'importe quelle courbure à l'aide du fil de fer. — Les sondes élastiques courbes et solides conviennent surtout pour les malades qui veulent se sonder eux-mêmes. — Les sondes de gutta-percha ont cet inconvénient que, tôt ou tard, elles deviennent cassantes et peuvent ainsi se rompre dans la vessie.

Dans les cas où l'application de la sonde est difficile, on se sert

avec avantage d'im instrument muni d'une poignée de bois d'une certaine largeur et longueur ; on peut ainsi donner beaucoup plus facilement à la sonde la direction voulue que si l'instrument est formé d'un simple tube. — Les sondes élastiques se laissent en général facilement introduire même sans mandrin ; mais on peut aussi, quand la sonde, munie de son mandrin, est arrivée sous la symphyse, retirer ce dernier, et faire glisser en avant le tube qui, par son élasticité et sa flexibilité, trouve tout seul le vrai chemin.

Pour laver la vessie on se sert de sondes à double courant composées de deux demi-cylindres. — Pour entraîner de petits fragments de calcul avec l'urine, on peut se servir d'une grosse sonde ayant un œil aussi grand que possible. ~ En cas d'hypertrophie de la prostate^ il faut souvent une plus forte courbure de la partie antérieure, une direction presque à angle droit du bec raccourci de l'instrument. — Les sondes droites ne présentent plus qu'un intérêt historique ; dans la pratique, elles ne trouvent plus leur emploi. Le calibre des sondes se calcule ordinairement d'après des numéros correspondant chacun à un tiers de millimètre.

La non-réussite avec les sondes ordinaires peut être attribuée aux causes suivantes : 1° Il y a un rétrécissement ou une tumeur qui diminue le calibre de l'urèthre, il faut donc des instruments plus fins ; 2° à une hypertrophie de la prostate ; celte anomalie exige surtout une plus forte épaisseur ou une courbure rectangulaire de la sonde. 3" Il se forme des replis ; ceux-ci pourront peut-être s'effacer parl'emploi d'une grosse sonde, ou bien on pourra les contourner avec des instruments appropriés. ^^ Il existe une fausse route ; à ce sujet on se rappellera les indications exposées page A56. 5" 11 y a une contraction involontaire des muscles du périnée. Pour remédier à cet inconvénient, on peut employer avec avantage les bains , les frictions, la saignée, l'opium, etc. Quelquefois il suffit de faire respirer du chloroforme pour dissiper immédiatement l'obstacle. Ce fait s'explique sans doute le mieux par cette circonstance que le malade anesthésié cesse de tendre avec anxiété ses muscles abdominaux ou périnéaux.

En pratiquant le calhétérisme, on peut commettre la faute de se croire arrivé dans la vessie quand on n'est encore parvenu que dans la portion membraneuse dilatée et dans la portion prostatique. Mais on peut encore commettre la faute opposée et pousser la sonde dans la partie postérieure de la vessie, lorsqu'on ne se croit pas encore arrivé dans ce réservoir. Cet accident pourrait surtout arriver dans les cas où l'œil de la sonde serait bouché par des caillots sanguins ou des mucosités, qui ne permettraient plus à l'urine de s'écouler par ce canal. On évite le mieux ces sortes d'erreurs en introduisant l'index de la main gauche dans l'anus et en cherchant à reconnaître par c tte voie la position de l'instrument.

Quelquefois, il est indiqué de laisser, pendant un certain

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temps, la sonde à demeure dans la vessie, par exemple lorsqu'on craint de ne pouvoir plus l'introduire avec facilité, ou bien lorsqu'on veut maintenir l'urèthre dilaté, en cas de rétrécissement, ou bien, enfm, quand on voudrait laisser l'urine s'écouler continuellement de la vessie. Dans ce dernier cas, il faut laisser ouvert le bout antérieur de la sonde, tandis que, dans les autres cas, on le ferme à l'aide d'un bouchon qu'on retire selon le besoin ; par exemple toutes les quatre heures. — Laisser la sonde à demeure pendant un temps très-long, c'est dangereux et difficile. Presque toujours, il en résulte un catarrhe de la vessie et de l'urèthre. Les sondes élastiques (excepté celles de caoutchouc vulcanisé) sont bientôt macérées et rongées par l'urine ammoniacale, ce qui les rend rugueuses et cassantes ; les sondes métalliques nuisent par la pression, soit que le bec de l'instrument appuie contre la vessie, soit que la convexité de la courbure provoque une érosion ou une eschare dans la muqueuse uréthrale. Toute sonde qui séjourne longtemps dans la vessie se couvre au bout d'un certain temps, quelquefois déjà après quelques jours, d'incrustations uriqu'^s, et il y aurait alors du danger à la laisser appliquée plus longtemps. — Le but de faire écouler par la sonde toute l'urine contenue dans la vessie souvent n'est pas atteint ou n'est atteint qu'au commencement, parce que bientôt le liquide, quelle que soit l'épaisseur de la sonde choisie, s'écoule le long de cet instrument.

La fixation de la sonde à demeure exige de grandes précautions. Il faut se garder de laisser séjourner une sonde élastique coupée court, sans bouton et non attachée, dans l'urèthre, parce qu'on s'exposerait ainsi à voir ce tube pénétrer entièrement dans le canal et devenir un corps étranger dans la vessie. A raison des mouvements du malade et des érections, il n'est pas permis d'attacher la sonde trop solidement, mais on aura soin de lui laisser toujours un peu de jeu. Souvent il est difficile de fixer la sonde à l'aide d'une simple ceinture faisant le tour du ventre. Mieux vaut un suspensoir auquel on attache la sonde par quelques fils; ou bien on se sert d'un petit ruban qui contourne lâchement la base du gland et, dans le cas où le gland est couvert par le prépuce, d'une bandelette de sparadrap faisant le tour du pénis. — Si l'on veut ménager à l'urine un écoulement continu, il faut choisir une sonde élastique munie d'un tuyau de caoutchouc qui communique avec un vase.

Calculs et corps étrangers datis l'urèthre. — Les calculs et

fragments de calcul se déposent principalement aux deux endroits les plus étroits, dans la portion membraneuse et à l'orifice externe de l'urèthre. ™ Quelquefois, on peut faire glisser un calcul ou un fragment de calcul en avant ou en arrière dans l'urèthre avec le doigt ou la sonde. Dans quelques cas rares, on a vu des calculs séjourner dans des diverticulums latéraux de l'urèthre.

Pour entraîner un calcul, on utilise quelquefois le jet rapide de l'urine, après avoir, au besoin, dilaté, à l'aide d'une bougie, la partie de l'urèthre située au-devant du calcul, pour ménager plus d'espace à ce dernier, — Souvent on peut saisir le calcul avec un instrument en forme de cuiller qui, selon le besoin, peut prendre la courbure d'un crochet (Leroy). Les pinces uréthrales sont ordinairement d'une faible utilité, le corps étranger reculant facilement devant elles lorsqu'on les fait avancer et un repli de la muqueuse qui s'engage entre les branches de l'instrument pouvant trop facilement être saisi à la place du corps étranger. Dans tous les cas, une pince à anne'dux, longue et étroite, dont les branches s'ouvrent le plus parallèlement possible, mérite la préférence sur les pinces plus compliquées de Haies, de Hunter, etc. En se servant de la première, on est bien plus maître de l'instrument. Si par ces moyens il est impossible d'éloigner le calcul, il n'y a plus d'autre remède que de le briser dans l'intérieur de l'urèthre ou de l'extraire par une incision. La première méthode n'est indiquée que dans les cas où le calcul est situé très-près de l'orifice extérieur oii l'on peut, par conséquent, facilement l'atteindre et l'écraser entre les mors d'une pince.

'Pour exciser un calcul uréthral, il faut d'abord le fixer, afin que, l'incision faite, il ne puisse pas s'échapper dans une autre direction. On pousse donc le calcul vers la ligne d'incision, soit à partir du rectum, soit en agissant par les deux côtés. En faisant une incision de ce genre, il faut éviter la région du scrotum, parce que, de ce côté, on risque plutôt une infiltration urineuse ; il vaudrait peut-être mieux faire reculer un peu le calcul vers le périnée que de l'extraire du milieu du scrotum. — Lorsque l'incision a été faite sur le calcul lui-même ou sur une sonde qu'on a eu soin d'introduire dans Turèthre, il faut chercher à dégager le calcul et à l'extraire, soit avec une petite pince, soit avec une cuiller ou une spatule, et en exerçant en'même temps une pression d'arrière en avant.

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Les corps étrangers d'autres espèces doivent être traités d'une manière analogue ; il faut surtout prendre garde dans ces cas que le corps étranger ne s'immobilise par l'enfoncement de ses angles dans les parois de l'urèlhre, et que, d'un autre côté, ils ne s'engage pas plus loin pendant des essais d'extraction mal dirigés. On évitera le mieux ce dernier inconvénient en appuyant les doigts contre la paroi antérieure du rectum ou contre le périnée. Ce sont surtout les corps oblongs qui glissent facilement en arrière et arrivent ainsi jusqu'à la vessie. La configuration pointue ou conique de ces corps, et avant tout l'élasticité de l'urèthre et la flexibilité et l'extensibilité du pénis expliquent suffisamment cette émigration des corps étrangers vers l'intérieur. Ainsi, par exemple, lorsqu'un individu essaye de s'introduire une épingle, la tête en avant, dans l'urèthre, en réclinant le pénis en arrière, et qu'étant subitement dérangé dans ce jeu, il abandonne rapidement la verge, celle-ci glisse sur le corps étranger qu'elle engloutit en quelque sorte. Dans la région périnéale, les muscles peuvent pro duire un efifet semblable et pousser le corps encore plus loin en arrière. ,

Pour extraire une épingle qu'on sentait sur le rectum et dont la tête était appuyée contre la portion membraneuse, Dieffenbach fit sortir la pointe par le périnée en exerçant sur la tête une pression avec les doigts, puis il tira l'épingle à lui et acheva de l'extraire en faisant une petite incision sur la tête encore engagée. - — Pour faire sortir une épingle encore retenue dans le pénis, cet ingénieux opérateur poussa la pointe dehors en recourbant la verge, puis il tira sur la pointe et poussa l'épingle, la tête en avant, par l'orifice de l'urèthre.

Rétrécissement de Vvrèlhre. — Par rétrécissement de Vurèthre, dans un sens restreint (stricture), on entend le cas dans lequel une partie limitée de ce canal a pris un calibre plus petit par suite d'un raccourcissement du tissu. Les cas dans lesquels une tumeur extérieure rétrécit l'urèthre par la pression qu'elle exerce sur ce canal ne rentrent donc pas dans cette définition du rétrécissement, pas plus que ceux où un agrandissement de la prostate ou un gonflement de la muqueuse uréthrale ou un état spasmodique des muscles qui entourent l'urèlhre diminuent le calibre de ce canal. De même, il n'y aurait pas lieu de compter parmi les rétrécissements proprement dits l'oblitération de l'urèthre par une excroissance polypeuse ou verruqueuse. — (Pour le rétrécissement du méat, voyez p. 449.)

La production des rétrécissements tient ordinairement au 7'ataiinemenl, à ïinduralion alrophique d'un endroit d'abord enflammé, soit qu'il y ait eu lésion traumatique ou ulcération suivie d'une formation cicalricielle, soit qu'une inflammation chronique, non précédée d'une perte de substance, ait entraîné l'induration alrophique et le raccourcissement du tissuu

Quelques auteurs pensent qu'une slricture peut aussi se produire par la réunion adhésive de plis que l'on doit se figurer serrés les uns contre les autres dans l'état inflammatoire. Cette supposition n'est pas à rejeter d'une manière absolue. Ce qui parle en sa faveur, c'est que dans l'ophthalmie blennorrhagique on voit parfois se produire des plis de ce genre et qu'il suffit souvent de réussir à faire pénétrer une seule fois la sonde pour désobstruer l'urèthre. Le dernier fait s'explique du moins très-facilement si l'on admet que la sonde a pu porter un si prompt remède en écartant des plis longitudinaux légèrement adhérents entre eux sur un point du trajet de l'urèthre.

Le simple gonfle77ient et l'épaississement chronique de la muqueuse uréthrale sans raccourcissement cicatriciel ne provoqueront guère les symptômes d'un rétrécissement proprement dit. Le gonflement de la muqueuse ne peut se produire autrement qu'en donnant lieu à des plis longitudinaux qui surviennent dans l'intérieur du canal ; dans ces conditions le catbétérisme peut bien être douloureux, mais il ne sera pas aussi difficile qu'en cas de coarctation cicatricielle. Mais la rétraction cicatrielle peut se combiner avec le gonflement; ainsi il peut y avoir hypergenèse d'une partie du tissu et tout à côté fonte ou atrophie d'une autre. Comme dans la blennorrhagie oculaire nous voyons si souvent coexister ces deux états, nous avons tout lieu de croire qu'il doit en être de même dans la blennorrhagie uréthrale.

Tout ce que l'on a avancé sur les rétrécissements dits spasmodiques de l'urèthre ne s'appuie que sur des suppositions, des raisonnements contre lesquels on peut élever bien des objections sérieuses. Il est clair qu'une contraction des muscles profonds du périnée (constricteur de l'urèthre, etc.), peut rendre le cathétérisme difficile et douloureux. D'un autre côté on a souvent remarqué qu'une rétention d'urine était dissipée ou que le cathétérisme s'exécutait facilement aussitôt que le malade était narcotisé par le chloroforme. Mais tout en expliquant ces faits par la cessation d'une tension passagère des muscles, on se gardera de confondre avec les rétrécissements continus les rétentions d'urine et les obstacles au passage de la sonde qui peuvent être levés par le chloroforme. Il n'est guère possible d'admettreune résistance considérable ni à plus forte raison une résistance absolue des muscles du périnée contre la pénétration de la sonde; car ces muscles n'ont pas la force nécessaire pour fermer l'entrée aune sonde lisse et d'ttne certaine épaisseur. — Quant aux fibres contractiles qui existent dans le tissu même de l'urèthre, elles ont encore bien moins ce pouvoir, — Si

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une sonde ou une bougie ne se laisse plus facilement retirer, cela ne peut être dû qu'à un repli valvulaire (p. /i68), à une petite excroissance, à un corps étranger, etc., et non à une contraction spasmodique des muscles uréthraux.

Le raccourcissement cicatriciel ou atrophique que le diamètre transversal de l'urèthre subit dans les rétrécissements comporte bien des variétés selon le degré, le siège, la longueur, le nombre des rétrécissements, leur dureté, leur extensibilité, leur élasticité, leur sensibilité et bien des phénomènes concomitants. Le siège le plus fréquent des rétrécissements est le point qui correspond à la courbure do l'urèthre oii se trouvent le bulbe et la portion membraneuse; c'est dans la partie prostatique que les rétractions cicatricielles se rencontrent le plus rarement. — Quant au degré du rétrécissement, il peut s'élever si haut, que l'urine ne peut plus s'échapper que par gouttes, qu'à la fin on ne peut plus faire passer qu'une simple soie et que l'oblitération devient même complète (p. 469). Lorsque le rétrécissement a attemt un degré supérieur, il suffit d'un petit caillot sanguin ou d'un amas de mucus pour retenir complètement l'urine. — • La longueur sur laquelle s'étend le rétrécissement donne lieu à d'importantes différences. Il y a des rétrécissements valviformes qui ne sont constitués que par un mince repli transversal de la muqueuse ou par une mince bride cicalrielle. Mais la plupart des strictures s'étendent davantage en longueur, par exemple à deux lignes. Il est plus rare de trouver des strictures d'une longueur considérable rétrécissant l'urèthre dans une étendue de plus d'un pouce ou même dans toute sa longueur. — Quelquefois, on trouve plusieurs rétrécissements, soit très-rapprochés les uns des autres, soit plus éloignés, et qu'on prétend avoir rencontrés môme au nombre de neuf ou dix sur un même individu. — Les tissus rac-

(1) II m'est arrivé plusieurs fois de ne pas pouvoir retirer immédiatement la sonde élastique de l'urèthre de la femme. En examinant la chose de plus près, je remarquai qu'un des replis papillaires de la muqueuse, près de l'orifice, s'était pris dans l'œil de la sonde. En tirant sur la sonde, on en allongeait l'œil et le repli muqueux était d'autant plus serré. — Une bougie boutonnée peut être retenue par un petit gravier qui vient se loger dans l'urèthre à côté de la sonde, comme la baguette d'un fusil peut être retenue par un plomb qui s'est engagé entre elle et le canon. Amussat relate un fait de ce genre qui avait causé de grands embarras.

courcis peuvent encore beaucoup différer sous le rapport de l'état pathologique dans lequel on les rencontre. Au commencement de sa formation, une cicatrice donnant lieu àun rétrécissement peut se montrer plus dure ou plus sensible que plus tard. Souvent, tant que le ratatinement atrophique est encore en voie d'augmentation, il faut s'attendre à voir le rétrécissement augmenter à son tour. Si l'induration cicatricielle est très-considérable, il faut naturellement s'attendre à très-peu d'extensibilité et d'élasticité. Si le tissu s'est condensé sans induration, on observe souvent une assez grande extensibilité et peut-être après la distension une rétraction élastique tout aussi considérable. — Il arrive assez souvent qu'on sent en dehors des indurations noueuses qui correspondent au rétrécissement et qui siègent dans le corps spongieux de l'urèthre. Si une fistule au périnée s'ajoute encore à cet état de choses, on voit naître des indurations calleuses qui peuvent prendre une dureté presque pierreuse. Les abcès périnéaux sont très-durs à la palpation au commencement, quand ils sont encore situés derrière le bulbo-caverneux et qu'ils sont fortement tendus ; il n'est pas permis de confondre cette dureté, comme cela est déjà souvent arrivé, avec la callosité d'anciens trajets fistuleux.

Les effets d'un rétrécissement consistent d'abord dans l'émission lente et difficile, trop fréquente et souvent douloureuse de l'urine. La muqueuse sécrète un peu de mucosité que l'on voit précéder le jet d'urine au commencement de la miction. Après cet acte il s'échappe souvent encore des gouttes d'urine, ce qui provient sans doute de ce que la partie postérieure de l'urèthre qui a perdu une partie de son élasticité se vide d'une manière lente et incomplète. — La vessie s'hypertrophie et souvent se dilate, la partie postérieure de l'urèthre et le col de la vessie peuvent également se distendre et finalement l'incontinence d'urine peut venir s'y ajouter. Si l'urine, comme ordinairement cela arrive dans les cas graves, devient fortement ammoniacale en se déposant, il se développe une inflammation de l'urèthre, surtout dans la partie située derrière le rétrécissement. Si la rétention d'urine devient complète, le malade est menacé, d'une part, des dangers de la rétention des éléments de l'urine dans le sang, autrement dit d'une urémie, d'autre part il y a lieu de redouter la rupture de la vessie, la production des eschares dans la muqueuse enflammée de l'urèthre et de la vessie, l'ulcération des diverticulums vésicaux, la rupture de l'urèthre et la formation d'abcès

derrière le rétrécissement, accompagnés d'infiltrations urineuses d'abcès urineux et de fistules périnéales.

Parmi les conséquences des rétrécissements, il faut encore compter la fièvre dite uréthrals. Ainsi, chez les individus atteints de rétrécissements on observe des accès de fièvre, avec frisson violent, élévation de température, sueur consécutive, et accompagnés dans les cas graves de vomissements, de cyanose, de coma, de délire et même d'un collapsus mortel. Les accès se produisent, soit spontanément, soit, chose singulière, peu d'heures après le cathétérisme, alors même que l'opérateur a procédé avec les plus grands ménagements ef la plus grande prudence. Il faut bien admettre pour ces cas un phénomène réflexe, quoique pour le moment on ne puisse pas encore s'expliquer les conditions qui président à cette action réflexe ayant pour point de départ l'urèthre irrité, ni comment la fièvre est déterminée par ce phénomène. Je suis parvenu presque sans exception à prévenir les fièvres uréthrales en faisant administrer aux individus prédisposés à cet accident une dose de morphine, soit avant de les sonder, soit immédiatement après. (Comparez Archiv fur Heilkunde, 1867.)

Diagnostic des rétrécissements de l'urèthre. — Pour distinguer une stricture d'un autre obstacle à l'écoulement de l'urine, par exemple d'une hypertrophie de la prostate, il faut souvent une grande attention et il est hors de doute que jusque dans ces derniers temps, ces deux aff'ections étaient encore souvent confondues l'une avec l'autre. De même, il faut une certaine attention pour distinguer le rétrécissement proprement dit, la stricture ratatinée, d'une simple tuméfaction de la muqueuse ou de plig produits dans son tissu. Le siège d'une stricture, le degré du rétrécissement, son étendue, doivent être examinés autant que possible. La première chose à faire est d'introduire une sonde jusqu'au rétrécissement et de s'assurer avec le doigt où la pointe de l'instrument rencontre l'obstacle. Si l'on veut mesurer à quelle distance de l'orifice externe de l'urèlbre est situé l'endroit rétréci, on ne doit ni attirer la verge ni la ramener en arrière pour ne pas arriver à un faux résultat. — Pour juger du degré du rétrécissement il suffit d'introduire des sondes uréthrales boutonnées comme elles sont représentées par la figure 58 (1) ou des sondes

(1) Cette sonde à rétrécissement, emmanchée et boutonnée, se montre très-utile. Le manche de bois la rend très-commode à manier, on peut

ordinaires de différentes épaisseurs. Les règles pour sonder

les rétrécissements sont les mêmes que pour le cathétérisme (p. 458).

Avec un instrument en forme de sonde, que j'ai récemment inventé, et sur le côté duquel s'avance, après qu'il a traversé l'endroit rétréci, une petite saillie formant un crochet (fig. 59), on peut très-bien re-

Fig. 59.

Fig. 60.

connaître l'extrémité postérieure d'un rétrécissement et surtout sa forme valvulaire ou en demi-anneau. L'instrument s'introduit absolument comme une sonde ; aussitôt que sa pointe a pénétré assez loin, on fait avancer la saillie latérale et l'on ramène l'instrument vers le rétrécissement. Là il rencontre une résistance dont on reconnaît le siège par la palpation extérieure.

Quelques-uns de ces rétrécissements présentent une assez grande mobilité du repli annulaire qui détermine la coarctation et un accroissement de cette dernière quand le repli prend une position oblique, qu'il glisse en avant ou en arrière. La figure 61 montre comment les

Fig. 61.

choses se passent dans cette circonstance. Lorsque le repli annulaire a une direction perpendiculaire à celle de l'urèthre, il laisse plus d'espace

lui donner la courbure que l'on veut, l'introduire jusque dans la vessie et s'en servir en même temps pour dilater temporairement le rctrécissementj, la tige plus épaisse de l'instrument étant placée dans la partie rétrécie elle-même. Il faut plusieurs de ces sondes à rétrécissement, d'épaisseurs diverses.

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que lorsqu'il est dirigé obliquement, tout comme un carre perd de sa hauteur lorsqu'on le transforme en rhombe par l'inclinaison de deux côtés parallèles (fig. 62).

Si le rétrécissement n'est pas situé très-profondément et qu'il se compose d'un tissu résistant, on peut quelquefois se procurer une empreinte exacte de son entrée avec de la cire à modeler. On se sert à cet effet d'un pinceau qu'on a plongé dans la cire liquéfiée.

11 y a des cas dans lesquels il est tout à fait impossible de passer avec une sonde à rétrécissement, une sonde ordinaire, une corde à boyau, etc., dans l'endroit rétréci, soit parce que ce dernier est trop étroit, soit parce qu'on n'en trouve pas l'entrée. Si dans ces conditions, il y a en même temps rétention d'urine, on peut essayer l'injection forcée d'eau chaude, le mieux avec une petite poire de caoutchouc. Peut-être parviendra-t-on par ce moyen à entraîner un amas de mucus qui oblitère le rétrécissement. Si ce moyen ne donne aucun résultat^ il ne reste plus, si la rétention continue^, qu'à faire l'incision de l'urèthre derrière le rétrécissement ou la ponction de la vessie.

Trailemeîit du rétrécissement de l'urèthre. ■ — On a employé contre le rétrécissement de l'urèthre trois méthodes curatives, la caulériso-tion, la dilatation et Vincision.

C'est surtout dans les cas où il existe encore un reste d'inflammation chronique et de blennorrhée, qu'une légère cautérisation de l'urèthre peut produire de bons effets. On avait primitivement l'intention de détruire le rétrécissement par des causliquess, mais il est fort probable que ce but n'a jamais ou presque jamais été atteint, mais que la cautérisation, dans les cas où elle a été utile, n'a servi que contre l'inflammation et la tuméfaction chronique. Les faits qui se passent après la cautérisation d'une conjonctive tuméfiée ont été comparés avec raison aux cas que nous venons de citer. Le caustique amène la résolution des indurations inflammatoires de la muqueuse; sous l'influence de l'irritation produite par le caustique, ces indurations se résorbent, mais souvent on parvient aussi à les faire résorber sous l'influence d'une pression dilatatrice (p. 471). — Quelquefois on a vu une stricLure qui paraissait inaccessible aux instruments, laisser' pénétrer la sonde après qu'on avait touché avec le caustique le commencement du rétrécissement ou qu'on avait maintenu pendant quelque temps une bougie appliquée contre lui. Ces faits prouvent bien qu'il s agit là de la résolution d'une tuméfaction chronique. — Même en cas de sensibilité excessive de l'urèthre, le caustique produit parfois un effet favorable en amenant peut-être la résolution de l'inflammation qui est cause de cette sensibilité exagérée.

Pour faire la cautérisation de Turèthre on se sert du porte^causiiquc. c'est-à-dire d'un tube analogue à une sonde, ouvert en avant, qui renferme une petite cuvette de platine dans laquelle on a fait couler du nitrate d'argent fondu et que l'on peut faire pénétrer dans le rétrécissement en la faisant sortir du tube. — Pour ne cautériser que l'entrée d'un rétrécissement, il faut se servir d'un instrument portant du nitrate d'argent à l'extrémité d'une petite tige qui se laisse pousser en avant.

Pour guérir un rétrécissement de l'urèthre par la dilatation, on se sert de sondes à rétrécissement ou de bougies. On les a de trois formes principales, la forme boutonnée, la forme conique et la forme cylindrique. Celles de la dernière espèce sont ordinairement graduées par numéros ayant pour unité un tiers de millimètre. Ces instruments sont fabriqués en métal (acier, argent, maillechort), en caoutchouc ou en gomme élastique, en toile enduite de cire et enroulée, enfin en baleine ou en cordes à boyau. Les sondes et bougies coniques ou munies d'un renflement permettent une dilatation plus grande à mesure qu'on les fait pénétrer plus profondément; les bougies cylindriques offrent cet avantage qu'elles indiquent mieux le degré du rétrécissement et de combien ce dernier s'est dilaté par l'effet du traitement. Pour certains cas particuliers, tels que les flexions anguleuses de l'urèthre, il y a lieu d'employer des sondes coudées (fig. 63).

Fis. 63.

Lorsque la flexion est en zigzag, on se sert avec avantage d'une sonde à rétrécissement en spirale. Dans la plupart des cas, les instruments qui me paraissent les plus avantageux sont les sondes à rétrécissement boutonnées telles qu'elles sont représentées par la figure 58.

On a aussi construit des dilatateurs spéciaux (P»igau(t, Perrère, Holt, etc.) qui consistent en un cylindre forme de deux valves s'écarlantVune de l'autre à l'aide d'un appareil à vis ou bien à l'aide de

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coins qui s'enchâssent entre elles. — On a aussi essayé de dilater les rétrécissements de l'urèihre par des tubes minces de caoutchouc qu'on insuffle ou qu'on remplit d'eau ou de mercure.

Pour introduire la sonde à rétrécissement boutonnée, on se place du côté gauche du malade; la main gauche peut être employée à palper le périnée ou la paroi antérieure du rectum (p. 458). Pour introduire des bougies élastiques on s'assied ordinairement devant le malade et l'on pousse la bougie droit devant soi d'avant en arrière et en haut. Il faut ici que l'instrument cherche en quelque sorte son chemin lui-même.

On cherche ainsi à produire, soit une dilatation purement momentanée ou de peu d'instants (car souvent une dilatation semblable répétée tous les jours ou tous les deux ou trois jours se montre suffisamment efficace); soit, au contraire, continue, les bougies ou sondes dilatatrices étant maintenues à demeure pendant un temps plus ou moins long. Mais ce dernier mode de traitement offre plusieurs inconvénients; il engendre des écoulements et souvent une épididymite ou des abcès périnéaux. — L'introduction momentanée de sondes à rétrécissement coniques ou de bougies coniques fait souvent plus de bien qu'on ne devrait le supposer au premier abord. Bien des rétrécissements sont vaincus pour toujours ou au moins pour longtemps par une seule introduction d'un instrument de ce genre; on a supposé que dans les cas de ce genre il s'est fait une rupture de quelques fibres exerçant un tiraillement dans le tissu sous-muqueux. Quelques-uns de ces cas trouvent sans doute aussi leur explication dans l'hypolhèse des plis longitudinaux adhérents entre eux et effacés par la sonde comme cela a été dit page 464.

On commence toujours avec des instruments minces que l'on remplace successivement par des instruments plus épais. En faisant usage de bougies élastiques, on peut bien employer une certaine force. En exerçant une pression égale et soutenue, on réussira peut-être le mieux à faire pénétrer l'instrument dans la partie rétrécie ou à le faire passer à travers. Le tissu fibreux et ratatiné de certains rétrécissements paraît, il est vrai, peu disposé à une dilatation rapide, cependant il est assez susceptible d'une dilatation lente et progressive, comme toutes les cicatrices fibreuses. Mais presque toujours il résiste avec beaucoup d'opiniâtreté et conserve longtemps la tendance de se ratatiner de nouveau. Il faut donc que dans ce cas on poursuive le traitement

avec beaucoup de patience et de persévérance, souvent pendant des années entières.

On suspend de temps à autre l'emploi des bougies pour voir si la dilatation persiste, et Ton n'abandonne définitivement le malade que quand toute tendance à la reproduction du rétrécissement a disparu. Dans les cas très-opiniâtres il faut que lemaladeapprenne à introduire lui-même les bougies ou sondes, sans quoi le traitement deviendrait trop onéreux pour lui-même et trop fatigant pour le médecin.

Bon nombre de malades ne sont que soulagés ou temporairement guéris par la méthode de la dilatation ; l'effet des moyens dilatateurs est dans ces cas si incomplet ou la tendance des tissus raccourcis à un nouveau rétrécissement si opiniâtre, que l'on est forcé d'employer un traitement plus efficace qui consiste dans Vincisiono\iurélhrotomie. Cette incision se fait, soit intérieurement, avecTuréthrotome (uréthrotomie interne), soit par le dehors (urélhrotomie externe, boutonnière). Les deux opérations n'ont obtenu une certaine faveur que dans ces derniers temps.

Urélhrotomie interne. — La possibilité ou la probabilité d'obtenir laguérison d'un rétrécissement par une incision faite à l'intérieur a été longtemps mise en doute. On objectait que par la plaie ainsi produite, on faisait naître une nouvelle cicatrice, et que cette cicatrice en se rétractant devait reproduire le rétrécissement. Ceci n'est guère admissible, pour les rétrécissements courts, analogues à des valvules ou à des replis transversaux et ne se composant, comme l'hymen, que d'un pli de la muqueuse. C'est, au contraire, précisément la contraction cicatricielle qui permet d'espérer la guérison de ces rétrécissements valvulaires après l'incision. Si, en effet, après la division d'une slricture on se représente (fig. 66) la contraction de la cicatrice s'effectuant surtout dans le sens longitudinal, il faut que le rétrécissement disparaisse.

Plus le rétrécissement affecte le caractère valvulaire, la forme d'étroits plis annulaires, plus l'incision interne paraîtra efficace, plus par conséquent, elle sera intliquée. Quelques auteurs, Reybard entre autres, préconisent aussi, il est vrai, l'uréthrolomie interne contre les strictures plus larges. Mais si l'on songe quil est difficile d'exécuter une grande incision interne avec une précision suffisante, et qu'elle entrdîne les dangers d'une infiltration sanguine et d'une formation d'abcès, ces raisons suffiront pour faire donner la préférence à l'urélhrotomie

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externe toutes les fois que la stricture aura une certaine largeur.

Reybard a montré que des incisions longitudinales à bords écartés, faites sur la paroi interne de l'ui èlhre, peuvent amenerune dilatation du canal, comme cela a été prouvé par des expériences faites sur des animaux. Il prétend avoir remarqué que ces incisions donnent des cicatrices assez larges. S'il en était ainsi on aurait la preuve qu'une incision interne suffisamment béante peut aussi entraîner la dilatation permanente d'une large stricture. Mais pour qu'une incision soit béante, il faut qu'on lui donne une certaine profondeur. Autrefois on se laissait encore influencer par la crainte d'une infiltration urineuse dans le tissu cellulaire situé en dehors de l'urèthre pour reculer devant une profonde incision interne. Mais les expériences répétées, faites dans ces derniers temps, ont fait justice de cette crainte. On prétend en effet avoir observé que l'infiltration urineuse est presque toujours évitée lorsqu'on a eu soin de laisser complètement libre la partie antérieure de l'urèthre, et surtout d'éloigner les caillots sanguins qui ont pu l'obstruer.

L'instrument dont on se sert pour Turéthrotomie interne s'appelle uréthrotome. Il a été décrit par les différents auteurs une trentaine ou une quarantaine de modifications de ce genre d'instruments. On peut les diviser en uréthrolomes qui, introduits dans le rétrécissement, le divisent d'arrière en avant à la manière d'un lithotome caché et en uréthrotomes qui coupent d'avant en arrière étant conduits dans la partie rétrécie au moyen d'une sonde conductrice. Ces derniers sont pour la plupart à double tranchant. Pour bien tendre pendant l'incision les parties qu'il s'agit de diviser, Reybard a donné à son instrument une disposition qui le fait agir en dilatant en même temps qu'en incisanL — Tout instrument faisant une incision purement superficielle, autrement dit une scarification, est à rejeter, car il est clair qu'il n'y a qu'une incision béante qui puisse être d'une certaine utilité.

Kis'. 64.

L'uréthrotome figuré ci-dessus (fig. 64) me paraît l'emporter sur tous les autres par sa simplicité, son bas prix et sa sûreté. (Comparez Archiv f. Heilkundc, 1862.)

Pour pouvoir introduire l'uréthrotome, il faut souvent une dilatation préparatoire. L'opération en elle-même est très-simple.

L'hémorrhagie ne, cause aucun embarras dans la grande majorité des cas. Après l'incisiGn, on introduit immédiatement une sonde d'un fort calibre pour constater si la dilatation obtenue est suffisante. Quelques auteurs optent pour le séjour à demeure d'une sonde au moins pendant le premier jour ; mieux vaut l'introduire tous les jours. Dans le deuxième septénaire, il peut suffire d'introduire la sonde tous les deux jours. Plus tard on laisse de plus longs intervalles. Lorsqu'on s'est assuré que toute tendance à la reproduction du rétrécissement a disparu, on cesse de sonder le malade.

Urélhrotomie externe. — La division d'un urèthre rétréci, faite de dehors en dedans, en prenant pour point de départ le périnée, était conseillée autrefois comme un moyen désespéré, ne devant être employé que contre les rétrécissements les plus graves, absolument inaccessibles à la sonde. Dans ces derniers temps, Syme a montré que cette division peut aussi être utile contre les rétrécissements qui laissent encore passer la sonde et qui peuvent être fendus par conséquent avec une assez grande facilité sur une sonde cannelée, à peu près comme on fait dans la taille périnéale. La crainte de voir la contraction cicatricielle reproduire le rétrécissement ne peut guère nous empêcher de faire cette opération, attendu qu'il y a tout lieu d'espérer de cette contraction plutôt une dilatciiion qu'un rétrécissement de l'urèthre après l'uréthrotomie externe. En effet, lorsque la plaie périnéale béante vient à se cicatriser, la cicatrice, à mesure qu'elle se forme, donne lieu à une traction qui s'exerce du périnée sur l'urèthre, et qui peut bien agir en dilatant l'endroit rétréci. Les figures 65 et 66 peuvent servir

Fia-. 65.

à faire comprendre ce mécanisme. Si U représente l'urèthrefendu (sur une coupe transversale), et PP les deux moitiés du périnée

fendu, UP sera la ligne de suppuration entre la peau du périnée et la muqueuse de l'urèlhre. Or, si cette ligne de suppuration vient à se raccourcir (1), la muqueuse uréthrale éprouvera une traction dilatatrice de haut en bas. — Encore la contraction cicatricielle dans le sens de la longueur ne peut qu'être favorable à la guérison du rétrécissement. La figure 66 représente (sur

Fi-. 6G.

une coupe longitudinale) une des moitiés latérales de la plaie produite par une uréthrotomie externe. Si l'on se figure ici la contraction cicatricielle agissant dans la direction d'avant en arrière (a 6), les bords de la muqueuse correspondant au rétrécissement fendu se rapprochent l'un de l'autre, l'endroit, rétréci qui a été divisé se couvre d'avant en arrière d'un revêlement membraneux, et ainsi le rétrécissement lui-même est corrigé.

Pour pouvoir exécuter l'uréthrolomie externe sur une sonde cannelée ou cathéter, il faut quelquefois employer un traitement dilatateur préparateur afin que le cathéter puisse être introduit. Dans quelques cas où il est impossible d'introduire le cathéter ordinaire, il faut faire usage d'une sonde conique à rétrécissement (fig. 58) pourvue d'une cannelure convenable. (La sonde cannelée de Syme se compose d'une partie antérieure mince et d'une partie postérieure plus épaisse; il faut l'introduire de telle manière que la limite des deux parties corresponde au rétrécissement. Après l'incision on peut ensuite engager plus profondément la partie postérieure.)

L'opération elle-même consiste en une incision rectiligne de la peau delà région périnéale, après laquelle on appuie la pointe

(1) Plusieurs fois, j'ai pu démontrer par la mensuration le raccourcissement de celte ligne sur une plaie périnéale de ce genre.

dn bistowri dans la cannelure de la sonde et l'on fait avancer le tranchant de l'instrument assez loin pour fendre dans l'étendue d'environ un pouce la partie rélrécie du canal. Si le rétrécissement est très-long et très-étroit, il vaut même mieux faire une incision de deux pouces. On agira de même si plusieurs rétrécissements sont situés les uns derrière les autres.

En cas de rétrécissements multiples il peut être utile de faire avancer le bistouri encore plus loin sur la sonde cannelée, mais en achevant par une incision sous-cutanée. J'ai agi de la sorte dans trois cas où un rétrécissement se trouvait derrière le scrotum et un autre plus étroit près du bulbe ; la striclure principale fut fendue par le périnée, puis le couteau fut conduit plus loin, sans diviser le scrotum, jusque sur la strieture antérieure qu'il divisa à son tour.

Après la division du rétrécissement on introduit une sonde d'un fort calibre dans la vessie pour s'assurer que la dilatation est suffisante. 11 me semble inutile de laisser séjourner la sonde pen~ dant vingt-quatre heures ou même encore plus longtemps comme quelques-uns le recommandent. Le plus souvent il suffira de l'introduire une fois tous les jours et de s'assurer ainsi de la perméabilité de Turèthre. Si la cicatrice a de la tendance à se contracter dans une direction circulaire, on vaincra cette tendance suffisamment en sondant le malade d'abord tous les jours et plus tard tous les deux jours. On voit la plaie périnéale diminuer peu à peu et finalement se fermer comme cela arrive également après la taille périnéale.

Si l'on est forcé de faire l'urétbrotomie externe sans cathéter conducteur, par conséquent dans les cas où il est impossible de faire passer une sonde à travers le rétrécissement, l'opération devient très-difficile et beaucoup moins sûre. Comme les bords de l'urèthre, après la division de ce canal, ne s'écartent pas ou s'écartent très-peu, comme le canal n'est pas béant mais contracté et très-rouge à l'intérieur, et qu'en outre toutes les parties sont devenues méconnaissables par l'induration et la formation d'un tissu cicatriciel calleux, il peut devenir très-difficile de trouver l'entrée du rétrécissement après avoir fendu la partie de l'urèthre située au devant de lui, ou de distinguer exactement la partie rétrécie de l'urèthre du tissu environnant. Ainsi on pourrait s'exposer par exemple à fendre tout au long la partie membraneuse de l'urèthre sans s'en apercevoir. Et cependant il faudra bien se décider à tenter dans ces cas l'urélhrotomie externe si l'on ne veut pas abandonner le malade comme incurable avec une fistule périnéale ou avec une canule dans la vessie. Il faudra donc ou mettre à nu l'urèthre devant le rétré-

cissernent et ouvrir ce canal sur le cathéter conducteur, introduire ensuite une sonde cannelée très-fine dans le rétrécissement et fendre ainsi ce dernier; ou bien on ouvrira l'urèthre derrière le rétrécissement dans lequel on fera passer d'arrière en avant une sonde cannelée recourbée sur laquelle on pourra fendre la partie rétrécie.

Pour pouvoir, en faisant ces opérations, trouver et distinguer l'urèthre et la mince ouverture du rétrécissement, on fera uriner le malade si l'urèthre a été incisé au devant de la stricture ou bien on injectera de l'eau si l'incision a été faite en arrière. — Sédillot recommande^ pour mieux distinguer les parties profondes, d'attirer et d'écarter l'urèthre incisé avec de petites érignes. J'ai trouvé ce conseil très-utile. Dans quelques cas fort difficiles j'ai pu simplifier l'opération en dirigeant la première incision, comme pour l'incision du rectum, à travers l'anus, et en me facilitant ainsi la recherche de la partie membraneuse ou de la partie prostatique de l'urèthre.

Une uréthrolomie large et surtout une uréthrotomie répétée peut avoir pour effet d'attirer trop en bas l'urèthre par l'effet de la contraction cicatricielle. On observe alors une conformation anguleuse, une sorte de brisure de ce canal qui peut rendre le cathétérisme difficile. Pour contourner l'angle^ on emploie des sondes coudées. Il faut, pour éviter l'obstacle,, d'abord abaisser le pavillon vers la symphyse, puis pousser légèrement l'instrument en avant, enfin fortement relever le pavillon. 11 est évident que ce vice de direction du canal peut aussi être le résultat delà contraction cicatricielle qui s'opère à la suite des suppurations fistuleuses de longue durée.

Dans un cas de triple formation cicatricielle (d'abord chute sur le périnée, puis uréthrotomie exécutée sans résultat par une main peu exercée, enfin large incision faite par moi), l'urèthre fut attiré si fortement en bas qu'il en résulta une fistule uréthro-périnéale labiforme. Je parvins à la guérir en avivant profondément les bords et en les réunissant exactement par des points de suture allant de droite à gauche.

Uréthrotomie derrière le rétrécissement. — Lorsqu'une stricture est tellement étroite qu'on ne peut pas y faire passer une sonde, lorsqu'il existe en même temps une dangereuse rétention d'urine ou un pénible ténesme avec écoulement involontaire de l'urine, ou bien une distension de la partie de l'urèthre située derrière le rétrécissement avec menace de perforation, d'infiltration urineuse, déformation d'abcès, etc., la première chose à faire est d'ouvrir l'urèthre derrière le rétrécissement. On met donc à nu cette partie de l'urèthre par une incision périnéale assez étendue ou bien en incisant le bord antérieur de l'anus, el l'on fend l'urèthre derrière l'endroit rétréci (voy. p. 476), Il faudra, autant que possible , faire l'incision assez grande pour admettre l'extrémité du doigt et faciliter ainsi l'orientation. On peut

alors vider et laver la vessie , le danger de la rétention d'urine est écarté et l'opération a sur la ponction de la vessie au moins cet avantage que, si le col de la vessie est intact, elle n'est pas suivie d'un écoulement d'urine involontaire et qu'au commencement du moins, on n'est pas forcé d'introduire une canule à demeure. Ce sont déjà là de grands avantages, et il? sautent tellement aux yeux qu'on est en droit de s'étonner que cette méthode si simple ait été si longtemps discréditée. Si l'on songe en outre qu'avec l'uréthrotomie, derrière le rétrécissement, on peut combiner l'uréthrotomie externe, sinon immédiatement, au moins plus tard, on doit comprendre que contre les rétrécissements imperméables il faut faire l'uréthrotomie derrière le rétrécissement et non la ponction de la vessie comme on l'a faite si souvent jusqu'à présent.

A partir de la partie postérieure de l'urèthre on cherchera à faire pénétrer une sonde cannelée fine par le rétrécissement, ou bien on parviendra peut-être à introduire la sonde à rétrécissement par le bout antérieur pendant que l'extrémité du doigt est engagée dans la partie postérieure de l'urèthre. (Ce dernier procédé réussira peut-être mieux après la section des parties du périnée qui masquent l'urèthre, la résistance de ces parties extérieures divisées ayant cessé d'exister et l'orientation pouvant se faire plus facilement.) On aura alors tout lieu d'achever dans la plupart des cas l'opération enajoutant immédiatementl'uréthrotomie externe. Si l'on recule devant ce moyen, on peut plus tard, quand tout est dégonflé et que l'inflammation s'est calmée, procéder à une cure dilatatrice ou à une uréthrotomie secondaire.

Adhérences entre les parois de ïurèlhre (1). — Quelquefois à la suite d'une destruction purulente ou gangreneuse, il se produit une oblitération complète d'une partie de l'urèthre. Cette oblitération est à craindre toutes les fois qu'il y a eu une destruction annulaire un peu large de la muqueuse uréthrale ; une perte de substance annulaire plus étroite entraîne, sous l'influence de la contraction cicatricielle consécutive, un simple rétrécissement ; une perte de substance plus large, une oblitération complète. 11 n'est pas toujours très-facile de diagnostiquer cette oblitération complète ni de la distinguer d'un rétrécissement très-intense. Un rétrécissement du plus haut degré, allant par exemple jusqu'à la finesse d'une soie de porc et ne laissant plus passer l'urine, fera

(1) Pour l'adhérence du méat urinaire, voyez page 448.

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le même effet qu'une oblitération coniplète. Dans tous les cas de ce genre, il y aura évidemment des fistules urinaires à la partie postérieure, c'est-à-dire au périnée, à moins qu'on n'ait fait d'abord la ponction de la vessie.

La guérison d'une adhérence de ce genre est encore possible si la partie oblitérée n'est pas trop large. Il faut que l'endroit oblitéré soit fendu et qu'on cherche à en obtenir le revêtement muqueux d'arrière en avant (1). Si l'on a fendu à la fois l'urèthre devant et derrière l'endroit oblitéré et le tissu oblitéré lui-même, le processus curatif sera à peu près le même qu'en cas d'uréthrotomie externe (fîg. 66). La contraction cicatricielle rapprochera les bouts correspondants de l'urèthre et ainsi la continuité de ce canal pourra se rétablir. L'inspection de la figure 67 fera encore

bien mieux comprendre ce phénomène. U U représente l'urèthre fendu, S S un endroit peu étendu qui a été oblitéré ; si la contraction cicatricielle l'emporte dans ie sens delà longueur, dans la direction de U en U, la mince plaie en forme de pont se couvrira d'une membrane muqueuse, et ainsi sera remplacée la partie manquante de l'urèthre.

Si un tissu cicatriciel facilement reconnaissable est interposé entre les deux bouts derurètlire, il semble rationnel d'exciser cette cicatrice et de rendre ainsi possible la réunion des deux parties du canal qui se correspondent. Une pareille excision du tissu cicatriciel, comme elle a déjà

(1) J'ai obtenu ce résultat aussi bien sur l'urèthre de la femme que sur celui de l'homme^

été préconisée par Krimer et tout récemment par Bourguet, a été également exécutée parmoi avec succès en 1865.

Aulrelbis on avait essayé de forer en quelque sorte un nouveau canal dans la partie oblitérée en faisant une simple ponction avec un long- trocart d'avant en arrière^ en suivant le trajet de l'urèthre, et quelques opérateurs prétendent même avoir obtenu par ce moyen le résultat voulu. Mais cette opération est sujette à bien des hasards; car on n'est pas en étatde sentir^ si au delà de l'endroit oblitéré on rentre dansl'urèthre. 11 peuttout aussi bien arriver que l'on tombeà côté du bout postérieur de l'urèilirc, qu'on prolonge la ponction dans une direction parallèle à ce canal ou qu'on le perfore. On aurait, il est vrai, plus de garanties de succès si premièrement on introduisait le doigt dans une fistule située en arrière ctpréalablement dilatée ou dans une ouverture pratiquée à cet endroit et si, po\ir faire la ponction, on prenait pour guide le doigt ainsi introduit dans la plaie. Mais encore dans ces conditions, l'opération serait toujours fort dil'ficile à exécuter et d'un succès douteux. Il faudrait s'attendre à voir toujours l'ouverture, obtenue avec le trocart, se rétrécir de nouveau et s'oblitérer.

Fistule urélhrale (fistule périnéale). — Selon le siège on divise les fistules uréthrales en fistules péniennes, périnéales, rectouréthrales. A chacun de ces trois endroits, il se produit des fistules labiformes aussi bien que des fistules tubuleuses. Les fistules péniennes et les fistules reclo-uréthralos ont plus souvent le caractère labiforme ; au périnée, au contraire, une réunion entre la muqueuse de l'urèthre et la peau extérieure ne se fait pas si facilement; une réunion de ce genre suppose une grande perte de substance au périnée et n'a été observée jusqu'à présent que d'une manière très-exceptionnelle (voy. p. 477). Ce que l'on appelle ordinairement fistule urélhrale est la fistule au périnée provenant d'un rétrécissement et entretenue par le rétrécissement, en d'autres termes, la fisUile périnéale purulente.

Ces fistules uréthrales sont produites tantôt par des lésions traumatiques, par exemple une contusion du périnée, tantôt par un travail d'ulcération interne ou externe, c'est-à-dire des abcès qui entament l'urèthre ou une ulcération et une oscharificationqui se dévelop[)ent intérieurement (en cas de rétrécissements, de calculs urinaires, de diverticulums). Si l'urine est chassée rapidement dans le tissu cellulaire lâche, il se développe uneinfiltraUon dip'use avec de vastes fontes suppurées et gangreneuses (p. 455) ; si l'épanchement d'urine se fait j)lus lentement et en plus fciiblo quantité, si le tissu cellulaire atteint s'infiltre moins facilement, il se forme un abcès arinaire plus circonscrit. Un abcès de ce

OlîGANES r.KNITO-URlNAJnES DK l.'llOMME. 481

genre peul se développer d'une manière aiguë ou chronique, s'ouvrir en dehors et guérir ou s'agrandir dans diverses directions et former des trajets purulents. En général, un rétrécissement a été le point de départ du mal. 11 se développe une ulcération et des eschares derrière le rétrécissement, et de là résulte un abcès qui, couvert par les muscles du périnée (bulbo-caverneux, etc.), s'agrandit souvent avec une grande lenteur, prend une forme anfractueuse, se prolonge dans divers sens, s'ouvre, souvent se ferme superficiellement ou se rétrécit et s'ouvre de nouveau à un second endroit, de sorte qu'à la fin tout le périnée ne représente plus qu'un tissu cicatriciel in'Iuré, traversé par des trajets fistuleux à parois calleuses.

La plupart de ces fistules uréthrales guérissent sans difficulté pourvu que la cause, c'est-à-dire le rétrécissement, soit écartée. Toutefois il y a des cas dans lesquels d'autres obstacles s'opposent encore à la guérison. Ainsi cette dernière peut être empêchée par la stagnation de l'urine et du pus dans la cavité fistuleuse, lorsqu'il y a rétrécissement ou état valvulaire de l'exlrémitô externe de la fistule, ou par la callosité des parois fistuleuseset leur état torpide ou bien enfin par quelque maladie constilutionnclle.

Quant à la stagnation de l'urino, l'essentiel, pour la cornbatlre, est naturellement le traitement du rétrécissement. Une foule de fistules commencent à guérir aussitôt que l'urine s^ècoule facilement et librement par l'urèthre. Si cela ne suffit pas pour prévenir toute stagnation de l'urine on peut poser deux nouvelles indications: vider toute furine par la sonde à demeure ou bien ouvrir largement les trajets fîsiuleux afin que Turine puisse bien les traverser, mais qu'elle ne puisse plus s'y acccumuler^ y séjourner. Souvent il n'est rien moins que facile de remplir ces deux indications. En effet, il n'est généralement pas possible de détourner complètement l'urine d'une fistule de ce genre en la faisant écouler par la sonde. Plus la sonde séjourne longtemps dans la vessie, plus le spbincter se relâche et permet alors à l'urine do pénétrer dans le tr.ijct fistuleux en s'écoulant entre la paroi de Purèthre et la sonde. Le rétrécissement ne permet souvent d'introduiie qu'une sonde mince et, dans ce cas, le passage de l'urine entre instrument et l'urèlhre se fait d'autant plus facilement. Le contact permanent de la ronde avec l'urèthre produit en môme temps une irritation assez considérable^ il provoip e un blennorrhée uréthrale et fait craindre une ulcération. Même la dilatation de l'urèthre par la sonde peul être considérée comme un obstacle à l'occlusion de sa perforation. La sonde à demeure présente donc plusieurs inconvénients, et ce n'est que d'une manière exceptionnelle qu'il y a lieu d'y recourir.

Un large débridement ou une simple dilatation des ouvertures fistu-

leuses externes a également ses inconvénients. Pour empêcher sûrement la stagnation de l'urine il faut fendre les trajets fistuleux dans toute leur longueur ou au moins jusque derrière la couche des muscles du périnée, sinon jusqu'à leur point de communication avec l'urèthre ; car si l'on se contente de fendre la moitié externe du trajet il peut toujours encore rester au fond une cavité dans laquelle l'urine s'accumule. Même dans les cas où le trajet fistuleux a été largement ouvert dans toute salongueur, on n'obtient pas toujours une prompte guérison, parce que les tissus extérieurs, surtout la peau^ se contractent plus rapidement que les tissus internes à raison de leur mobilité plus grande et de leur état calleux moins prononcé et que, par conséquent, la plaie tend à guérir extérieurement avant que le canal soit complètement fermé et oblitéré à l'intérieur. Il résulte delà qu'extérieurement on est forcé de faire une ouverture très -large (incision en entonnoir), et qu'en cas de rétrécissement trop rapide de la plaie cutanée on est obligé de fendre cette dernière de nouveau. — La division des trajets fistuleux périnéaux se fait facilement quand ces trajets sont situés superficiellement et que leur direction est assez droite pour permettre de pénétrer jusque dans l'urèthre avec une sonde dans laquelle on introduit un cathéter. Mais lorsqu'on n'est pas en état de s'assurer à l'avance en quel point le trajet fistuleux s'ouvre dans l'urèthre, qu'un rétrécissement empêche l'introduction du cathéter jusqu'à la fistule et qu'une induration des parties et la situation profonde de l'orifice interne de la fistule (par exemple dans la partie membraneuse ou même dans le col de la vessie) ne permettent pas de bien reconnaître les parties, la division complète de ces trajets fistuleux peut devenir une tâche très-difficile. En cas de situation très-profonde de la fistule, par exemple de fistule vésicale ayant pourpoint de départ le corps de la vessie, la chose deviendrait même presque impossible à raison des grands dangers que l'on ferait courir au malade.

Vétat calleux de la paroi fistuleuse constitue un obstacle évident à la guérison, en vertu de cette loi générale que c'est dans les parties dures et résistantes, que la cicatrisation se fait le plus lentement, que dans ces parties il y a le moins de contraction cicatricielle et que les cicatrices qui s'y produisent ont la plus grande largeur. Par conséquent, aussi longtemps qu'un trajet fistuleux est entouré de callosités épaisses, il ne faut pas s'attendre à le voir promptement guérir et s'oblitérer spontanément ; car en supposant que l'on puisse en détourner l'urine, il n'en conservera pas moins le caractère d'un abcès chronique, fistuleux et opiniâtre. Une semblable callosité ayant la dureté du cartilage ne peut se résoudre que lentement, et par conséquent la fistule elle-même met beaucoup de temps à guérir. La cautérisation du trajet fistuleux par une injection de teinture d'iode ou d'une solution de nitrate d'argent, ou bien par des mèches fines saupoudrées de nitrate d'argent pulvérisé, etc., paraît avoir très-peu d'influence sur la résolution des callosités considérables. Le principal remède à employer contre l'état calleu)^

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consiste à fendre le trajet fistuleux, ce qui met fin à la stagnation de l'urine et force en quelque sorte le tissu induré à bourgeonner et à se cicatriser. Mais plus les callosités ont pris de développement^ plus aussi la division doit être large et plus il faut y revenir si les parties extérieures se ferment trop rapidement.

Si le trajet fistuleux a pris une organisation torpide, rappelant les caractères d'une memhrmie muqueuse^ et qu'il ait ainsi perdu sa tendance à bourgeonner et à se ratatiner, on peut détruire cette organisation et rendre au trajet sa tendance à se ratatiner en le caulérisanl ou le fendant. Si la cavité fistuleuse est fendue, exposée à l'air, rembourrée de charpie, touchée avec du nitrate d'argent, du chlorure de zinc, ou avec le cautère actuel, etc., elle est forcée de bourgeonner et de se ratatiner, et elle doit pouvoir se fermer si l'on est en état de prévenir la trop prompte réunion des parties externes.

La première chose à faire, et la plus importante, si l'on veut obtenir la giiérison des fistules périnéales, est donc la guérison du rétrécissement. Si la fistule, après la guérison du rétrécissement, ne veut pas encore se former, l'indication principale et la méthode curative la plus sûre et la plus prompte consistent à diviser le trajet fistuleux jusque derrière la couche des muscles du périnée avec conservation d'une plaie extérieure de forme conique, afin que la plaie cutanée ne puisse pas se réunir avant l'oblitération de la fistule dans sa partie postérieure. Tout dépend de la rétraction cicatricielle ; il faut donc se préoccuper de toutes les conditions qui peuvent exercer une influence quelconque sur cette rétraction. Tout naturellement, on dirigera son attention sur l'amélioration de la constitution, sur la guérison d'une dyscrasie existante, sur la bonne nutrition du malade dans le traitement de ces fistules comme de n'importe quelle autre suppuration chronique. Si le malade reprend de la santé et delà vigueur, la guérison de bien des trajets fistuleux purulents s'obtient d'elle-même.

Fistule uréthrale labiforme (fistule pénienne). — Les fistules urinaires labiformes se produisent principalement au pénis, à sa face inférieure où l'urèthre n'est couvert que du corps spongieux si mince et de la peau. S'il se produit en cet endroit une perforation de l'urèthre d'une certaine dimension, il peut se développer très-facilement, vu le peu d'épaisseur des tissus perforés, une adhérence en forme de lèvre entre la peau et la muqueuse uréthrale, ce qui fait persister l'ouverture anormale. Les fistules labiformes au pénis ont l'inconvénient, outre l'écoulement de l'urine par l'ouverture fistuleuse, de rendre le

coït infécond ; en effet, le sperme, au lieu d'être éjaculé par l'orifice de l'urèthre, s'échappe par la fistule, et de là résulte une impossibilité de procréer.

Certaines ouvertures congénitales qui sont comptées parmi les variétés de rtiypospadias ont des résultats tout à fait analogues à ceux des fistules labiformes du pénis. Aussi faut-il^ si toutefois elles sont curables, les opérer de la même manière que les fistules péniennes.

Pour fermer la fistule labiforme au pénis, il faut faire l'avivement et la suture absolument comme pour d'autres fistules labiformes. Il faut que l'on cherche à obtenir des surfaces d'avivement larges et saines et qu'elles s'appliquent exactement et solidement l'une contre l'autre. En général, on fera bien d'aviver la fistule dans une direction transversale. En effet, les plaies transversales de la peau du pénis guérissent plus facilement que les plaies longitudinales ; on a observé que ces dernières ont une forte tendance à rester béantes et qu'elles se distendent peu à peu dans le sens de la largeur, mais que les plaies transversales se ferment très-facilement et très-rapidement. Si, par conséquent, une suture faite longitudinalement vient à échouer, les bords cutanés seront encore plus écartés pendant le travail de cicatrisation tandis qu'après une incision transversale ils tendront naturellement à se rapprocher et à se réunir sous l'influence de la contraction cicatricielle. — Pour prévenir un trop fort tiraillement, surtout en cas d'érection, on peut ajouter les sections latérales de Dieffenbach.

Si le pénis a subi tout autour de la fistule une perte de substance plus ou moins étendue, il faut qu'on emprunte à la peau voisine un lambeau qu'on attire par-dessus la fistule pour en couvrir largement l'ouverture. Le plus simple est d'emprunter la ppau sous forme d'un pont transversal, d'après la méthode de Dieffenbach (fig. 68), en soulevant la peau du pénis, au-dessous de la fistule, en un pli longitudinal qu'on divise transversalement et qu'on dissèque avec des ciseaux fins, et en attirant le lambeau ainsi préparé au-dessus de la fistule transversalement avivée. — D'une manière analogue, si la fistule est située près du gland, on peut se servir de la peau du prépuce pour couvrir l'orifice. Ou bien on prend le lambeau obliquement, sur le côté, de sorte que la peau du dos de la verge se trouve attirée en spirale vers son côté antérieur. Le résultatserait obtenu, d'après Dieffenbach, à l'aide de deux incisions transversales qui diviseraient la peau

du pénis jusqu'aux deux tiers de sa circonférence et dont l'une serait faite sur le côté postérieur, l'autre sur le côté antérieur du pénis.

Flu-. 6E

Ce qu'on a le plus redouté dans ces opérations anaplastiques dont les avantages sont visibles, c'est l'infiltration urineuse. Pour celte raison Dieffenbich (et c'est là un point essentiel de sa méthode) laisse la plaie latérale ouverte du côté du scrotum et y place même une fine bougie ; l'urine et le mucus s'écoulent alors libiement par l'incision latérale et pour l'occlusion de cette dernière, on n'a pas besoin d'être en peine, vu sa situation favorab'e et la forte contraction cicatricielle dans la plaie, et surtout à la face postérieure du lambeau transplanté (voy. p. 374 et 375). Dans quelques cas, l'opération représentée par la figure 49 (d'Astley Cooper), ou celle de Nélaton (flg. 50), méritent peutêtre la préférence sur le procédé de Dieffenbach.

On a toujours recommandé l'application à demeure d'une sonde élastique pour seconder l'effet de la suture (une sonde métallique occasionnerait des embarras assez considérables à cause des érections); mais peut-être serait-il préférable de ne pas introduire la sonde du tout ou de ne l'introduire que quand le malade veut uriner; on éviterait par là l'irritation continue de l'urèthre et la stagnation nuisible de l'urine entre l'urèthreet lasonde.

Pour mettre la plaie fraîchement réunie complètement à l'abri du contact (le l'urine, Ricord et Ségalas faisaient une incision dans l'urèthre

au périnée et introduisaient par là une sonde épaisse dans la vessie. Ils conseillaient de ne fermer la fistule que si l'on était en état de faire écouler toute l'urine par l'ouverture pratiquée au périnée. D'après ce que nous savons aujourd'hui, cette mesure paraît inutile. On a compris que pour guérir une fistule urinaire il importe bien plus de bien aviver et de réunir exactement que de détourner ainsi l'urine. Une plaie bien réunie ne laisse pas si facilement passer l'urine. Si cependant la pénétration de l'urine dans la plaie était réellement à craindre, le meilleur moyen de l'empêcher serait de faire l'incision latérale de Dieffenbach, décrite plus haut.

La cautérisation des fistules labiformes du pénis, par laquelle on cherche à amener la contraction de la peau du pourtour de l'ouverture fistuleuse, ne promet de succès que dans les cas où une fistule très-fine est entourée d'une peau mobile, formant des plis rayonnes autour de l'orifice. Mais dans le même cas, on peut aussi employer la ligature sous-cutanée de la fistule, la suture constrictive de Dieffenbach ; et celleci mérite peut-être la préférence, lorsqu'elle n'entraîne aucune perte de substance. Avec une aiguille courbe on fait deux ou trois points d'entrée et de sortie, on conduit ainsi un fil autour de la fistule et en faisant la ligature sous-cutanée de cette dernière on l'étreint faiblement et on la force à s'oblitérer ou au moins à se rétrécir. Il faut que le fil reste en place jusqu'à ce qu'il commence à se relâcher et cesse de resserrer la fistule. — Si l'ouverture fistuleuse ne représente plus qu'un trèsmince pertuis, une légère cautérisation pourra en achever l'oblitération.

Fistules recto-uréthrales .—DaDsV opérd-liou de la taille, on blesse quelquefois le rectum et l'on produit ainsi une lésion qui peut entraîner la pénétration du contenu de l'intestin dans i'urèthre et par la suite une fistule recto-uréthrale labiforme. Pour empêcher sûrement cette communication permanente entre les deux conduits, Chopart, Dupuytren, Liston et autres ont donné le conseil de fendre complètement l'anus depuis l'endroit lésé, afin que les matières fécales ne puissent pas s'accumuler en cet endroit ni pénétrer dans les voies urinaires et que la plaie, formant une sorte d'entonnoir, se ferme lentement d'arrière en avant. Il est hors de doute que cette section peut prévenir la formation d'une fistule, mais d'un autre côté on a vu souvent que cette fistule ne s'est pas produite lors même que la section n'avait pas été faite ; aussi beaucoup d'auteurs ont rejeté ce moyen. Le mieux sans doute serait d'y recourir seulement dans le cas où il y aurait particulièrement lieu de craindre la formation d'une fistule labiforme, à raison du peu d'intervalle existant entre le canal de I'urèthre et le rectum, ou bien à raison de la blessure trop étendue de ce dernier.

Ce que nous venons de dire ici d'une blessure intéressant à la fois l'urèthre et le rectum dans la cystotomie s'applique naturellement aussi à une lésion analogue de ces parties par une piqûre ou par un coup de feu, J'ai vu de ces lésions où l'on avait négligé la section du bord de l'anus^ et où s'étaient formées plus lard au périnée de grandes cavités remplies d'excréments.

Une fois que la fistule qui fait communiquer le rectum avec l'urèthre est revêtue par la muqueuse, la section de l'anus n'est plus d'aucun secours ; car elle ne saurait faire cesser l'adhérence entre la muqueuse de l'urèthre et celle du rectum. Par contre, on a décollé dans ces cas avec avantage le rectum de furèthre. Par ce moyen on avait détruit la communication labiforme, et les deux ouvertures devaient ainsi être disposées à se rétrécir isolément. D'après cela, le procédé de Cooper, c'est-à-dire la séparation entre le rectum et l'urèthre, mérite d'être imité.

Jusqu'à présent on a généralement cherché à guérir ces fistules par l'application du fer rouge à l'aide d'un spéculum fenêtre. Cette opération ne donnait aucun résultat dans la plupart des cas ; car la cautérisation ne peut faire du bien qu'autant que l'ouverture fistuleuse du rectum est petite, que la muqueuse de ce canal est épaisse, mobile, ridée, et qu'elle forme des plis rayonnes autour de l'ouverture fistuleuse. Si la fistule représente une fente longitudinale, il faut opérer selon la méthode de Cooper.

Si une fistule urinaire purulente et tubulée s'ouvre dans le rectum, il y a lieu de la traiter d'après les mêmes principes que les trajets iistuleux tubulés du périnée (p. /180).

Pour la fistule recto-uréthrale congénitale, voyez page 38/i.

Maladies de la glande de Cooper. — Les glandes de Cooper peuvent devenir le siège d'inflammations, de gonorrhée et d'abcès. On sent la glande enflée lorsqu'on introduit le doigt dans le rectum et qu'on applique le pouce au périnée, de manière à saisir la région du bulbe de furèthre entre les deux doigts. Quelquefois on peut exprimer par cette manœuvre le produit de sécrétion de la glande. La glande enflée peut comprimer furèthre et provoquer ainsi une rétention d'urine. S'il se forme un abcès, il se videra peut-être dans l'urèthre^ ou l'on peut être dans le cas de l'ouvrir artificiellement dans la région périnéale. Il paraît que quelquefois, en cas de rétrécissement de furèthre, il se forme une dilatation des canaux excréteurs des glandes de Cooper, qui représentent alors des espèces de diverticulums.

Maladies de la prostate. — La prostate est le siège le plus fréquent et le plus important de la rétention d'urine. Son inflam mation, son hypertrophie et surtout la formation patholo-

gique du lobe nioyen (valvule prostatique), occasionnent la rétention d'urine. C'est cet accident qui donne aux maladies de la prostate une importance toute particulière. Une seconde circonstance qui augmente l'importance des maladies de la prostate, c'est le rôle qu'elles jouent dans la formation des calculs de la vessie. Ces derniers se produisent plus facilement chez un individu atteint d'une affection de celte glande, d'un autre côté les graviers sont plus difficiles à éloigner et des difficultés plus considérables s'opposent également à l'extraction des calculs.

V inflammalion de la prostate s'observe surtout sous l'influence de la blennorrhagie. Elle se trahit par le ténesme vésical, par la rétention d'urine et par le gonflement appréciable et la sensibilité de la glande lorsqu'on la touche par le rectum. (Une inflammalion de la glande de Cooper peut être distinguée de l'affection de la prostate par son siège situé plus en avant et sur le côté et par la tumeur arrondie plus petite, qui en est le résultat.)

La mesure la plus importante à prendre dans la prostatite consiste dans le cathélérisme fait avec ménagement. Il ne faut pas trop différer l'application de la sonde si l'on ne veut pas s'exposer à voir augmenter les souffrances des malades. En même temps que le cathétérisme, il faut instituer un traitement antiphlogistique.

S'il se forme un abcès dans la prostate, le pus peut se faire jour dans trois directions différentes, du côté de l'urèthre, du rectum et du périnée. Quelquefois ces abcès se vident dans l'urèthre pendant l'application de la sonde. — Une fois l'abcès de la prostate reconnu, ce qu'il y aurait de mieux à faire serait de l'ouvrir par le rectum ou le périnée ; car une fusée purulente pourrait donner lieu à la périproclite et, en cas d'évacuation du pus dans l'urèthre, la pénétration de l'urine dans la cavité de l'abcès pourrait entraîner la fonte gangreneuse de cette dernière.

Si l'abcès proémine dans le rectum^ le moyen le plus simple à employer sera une ponction avec le trocart à l'aide d'un spéculum ani. On donnera donc la préférence à ce moyen qui m'a rendu les meilleurs services.

Deux espèces de calculs ont été observées dans la prostate. Les uns ont pris primitivement naissance dans la glande et sont dus à un épaississement de son produit de sécrétion sur lequel s'est précipité du phosphate de chaux. Ces sortes de calculs ont généralement peu d'importance et ne donnent souvent lieu à aucun symptôme; des calculs beaucoup plus importants sont ceux qui,

ORGANES GÉNITO-UHINAIKËS DE L'HOiMME. 489

provenant delà vessie, se sont enfoncés dans la prostate et se sont logés dans une anfractuosité de cette glande. Un calcul de ce genre entraîne facilement la suppuration et la production d'une fistule ; il s'incruste de plus en plus et peut entraîner tous les dangers d'un calcul vésical.

Un calcul logé dans le col de la vessie et engagé moitié dans la vessie et moitié dans la partie prostatique de l'urèthre, doit plutôt être compté parmi les calculs vésicaux. Quant aux graviers ou fragments de calcul que l'on rencontre quelquefois dans la partie prostatique de Turèthre, il en a déjà été question page 462.

Le traitement des calculs prostatiques doit être dirigé suivant les mêmes principes que le traitement des calculs urélhraux ou vésicaux. Si le calcul proémine fortement dans le rectum, on peut le retirer après une incision faite dans ce canal. Une section droite du périnée qui fend en même temps le bord de l'anus conduira en général le plus directement sur l'endroit malade. Une incision en T sur le périnée pourrait être préférée si l'on craignait d'inciser le bord de l'anus.

H yperlrophie de la prostate .—Les àimensions de la prostate sont très-variées. Chez l'enfant, la glande est relativement peu développée, etchez le vieillard son augmentation de volume est si commune qu'une hypertrophie modérée doit presque être considérée comme un état normal. Cette hypertrophie peut se développer dans plusieurs directions, dans le sens delà longueur" et dans le sens de la largeur ou seulement dans un endroit limité où l'on voit alors apparaître une tumeur bosselée et saillante. Par cette hypertrophie, le col de la vessie peut être comprimé et rétréci, repoussé en haut ou fermé comme par une valvule. Dans d'autres cas il est dilaté et reste béant à raison de la rigidité du tissu induré de la prostate et de là résulte alors une incontinence. La partie prostatique de l'urèthre peut être rétrécie, déjelée, repliée à angle ou en zigzag, aplatie ou divisée en deux canaux latéraux par une saillie médiane, cequientraînedes difficultés variées pour iecathélérisme. Une anomahe très-fréquente, c'est l'hypertrophie du lobe moyen, à la suite de laquelle ce dernier prend la forme d'une valvule et s'applique d'arrière en avant contre le col de la vessie, ce qui doit faire naître une rétention d'urine. Souvent les deux petites fossettes situées de chaque côté derrière le verumontanum deviennent alors plus profondes, et de là résulte un enfoncement dans lequel la sonde vient facilement s'arc-bouler.

Les effets d'une hypertrophie de la prostate sont d'abord une miction plus difficile, une évacuation incomplète de la vessie, une hypertrophie avec distension et affection catarrhale de ce réservoir. Quelquefois il s'y ajoute une irritation, des excoriations et même des ulcérations de la muqueuse du col de la vessie. Le ténesme vésicalqui se produit dans cette circonstance, et qui dure jour et nuit, et les douleurs vésicales font alors de cette affection une des plus cruelles maladies. La stagnation de l'urine dans la vessie incomplètement vidée et l'état catarrhal sont des conditions très-favorables à la production de calculs vésicaux. Le bas-fond de la vessie s'enfonce derrière la prostate, soit par le fait de l'élévation de cette glande, soit à cause de la dilatation continuelle du réservoir, circonstance importante pour l'extraction des calculs et leur broiement.

Souvent l'obstacle à l'évacuation de l'urine s'exagère jusqu'à la rétention complète. Quelquefois aussi l'obstacle est vaincu ou la valvule déplacée par la forte dilatation de la vessie, et l'urine peut de nouveau s'échapper. Il ne faut cependant pas que l'on se fasse illusion et que l'on croie l'obstacle complètement vaincu.-— Dans quelques cas on remarque que l'impossibilité d'évacuer spontanément l'urine ne se produit que quand le malade a trop longtemps attendu pour uriner, soit que l'excitabilité musculaire de la vessie se trouve paralysée dans ces cas, soit qu'il faille un certain degré de plénitude de l'organe pour que le lobe moyen se place devant son orifice. - — Quelquefois il arrive que la miction est empêchée précisément par l'effort des muscles de l'abdomen au lieu d'en être rendue plus facile ; il paraît que dans ces cas, la prostate est poussée en bas contre la symphyse et comprimée d'arrière en avant, et qu'ainsi la valvule se ferme encore plus étroitement. Un pareil malade peut laisser échapper l'urine involontairement pendant que la vessie est dilatée, mais aussitôt qu'il presse pour hâter l'émission de l'urine le col delavessiese ferme. — Dans quelques cas, il se développe, comme nous l'avons déjà dit, une incontinence par l'état rigide du col de la vessie qui reste ouvert.

La partie prostatique de l'urèihre peut être considérablement allongée par l'hypertrophie de la glande et cette circonstance peut rendre plus difficile le cathétérisme de même que la taille ou la lithotritie. Le cathéter est généralement forcéde décrire un arc de cercle plus considérable qu'à l'étal normal, l'orifice de la vessie étant plus éloigné et situé plus haut. Il faut donc une

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sonde fortement recourbée, dont le bec doit être dirigé fortement en haut. Mais la difficulté du cathétérisme ne consiste pas dans la pénétration de la sonde dans la prostate, mais l'obstacle siège ordinairement entre le verumontanumet le col de la vessie. C'est là que la sonde vient souvent s'arc-bouter et se trouva prise dans un enfoncement qu'elle ne peut plus franchir. Pour vaincre cet obstacle on se sert le plus avantageusement de la sonde coudée qu'on pousse directement en haut après qu'elle a pénétré dans la prostate, comme s'il s'agissait de faire avancer plutôt la partie droite de la sonde que son bec— Une pression sur la convexité de la sonde par le périnée ou le rectum peut aider à faire franchir l'obstacle parle bec de l'instrument; ou bien on presse le doigt, introduit dansle rectum, contre l'endroitoiile bec de la sonde parait s'arrêter habituellement. Dans quelques cas, ce qui convient le mieux c'est d'employer une sonde élastique aussi épaisse que possible et de la laisser chercher son chemin elle-même, soit sans mandrin, soit en retirant ce dernier de son extrémité. —» Les sondes étroites ne conviennent pas en général. Une trèsgrosse sonde glisse plus facilement au-dessus d'inégalités qui peuvent en arrêter une mince. Yelpeau se sert d'une sonde courbée en arc de cercle dans toute sa longueur.

On reconnaît l'agrandissement de la prostate par le toucher du rectum et à la situation profonde de l'obstacle pendant le cathétérisme. Le lobe moyen ne se sent pas facilement par le rectum, parce qu'il possède une trop grande mobilité du côté de la vessie et n'oppose pour cette raison aucune résistance au doigt explorateur. Si l'on veut sentir le lobe moyen il faut introduire une sonde dans la vessie et pousser ce lobe en arrière, pendant que le doigt est placé dans le rectum. Un recul subit de la prostate ou un saut de la sonde en avant, au moment de la pénétration de l'instrument dans la vessie, constitue le signe caractéristique d'une hypertrophie de la prostate. A l'aide de la sonde coudée on peut également reconnaître assez souvent l'hypertrophie de la prostate en tournant le bec en arrière et en tirant un peu sur la sonde.

On a souvent essayé de trailer l'hypertroph'e de la prostate par des remèdes internes (chlorhydrate d'ammoniaque, iodure de potassium) ; mais si le mal est invétéré et que le malade soit arrivé à un âge avancé, il ne faut pas espérer un grand succès de ces moyens. Un point qui me paraît très-important, c'est de recommander aux malades qu'ils n'attendent jamais trop long-

temps pour uriner ou pour se faire sonder, sans quoi le mal ne peut qu'augmenter. Souvent il suffit d'une seule introduction de la sonde pour rendre de nouveau possible l'émission spontanée de l'urine. Quelques malades sont forcés de se faire sonder régulièrement, ou il faut qu'ils apprennent à se sonder eux-mêmes parce qu'ils ont complètement perdu la faculté d'uriner librement.

On comprend facilement que, par une application prolongée de la sonde laissée en demeure pendant quelques heures ou même pendant des journées entières, la forme de la prostate puisse se modifier, et que sa tendance au rétrécissement ou la tendance du lobe moyen à se placer devant l'urèthre soit diminuée. De même l'évacuation répétée de la vessie peut contribuer à rendre quelque élasticité et quelque contractilité à la membrane relâchée et à effacer les plis du col de la vessie. — En cas de développement valviforme, on s'est proposé la tâche de maintenir la tumeur saillante longtemps abaissée et de l'habituer à cette position. A cet effet on s'est servi d'une sonde qui, une fois introduite, prenait une direction rectiligne, par exemple une forte sonde élastique sans yeux, et dans laquelle on glissait, aussitôt après l'avoir fait pénétrer, un fil de fer d'un gros calibre. Un moyen encore plus simple consiste à introduire une sonde prostatique à bec très-court et à pousser ce bec assez loin pour faire arriver la partie droite de la sonde jusque dans le col de la vessie. L'efficacité de ces moyens est dans tous les cas très-minime, "et ils peuvent même faire plus de mal que de bien s'ils excorient ou irritent le col de la vessie, et provoquent par là un ténesme fatigant.

Pour les cas les plus graves, quand le spasme de la vessie ne veut plus cesser et que les malades sont tourmentés et épuisés par un état d'excoriation ou d'ulcération du col de la vessie avec ténesme continuel, pendant le jour et la nuit, on a recommandé Vincisioii du col de la vessie, comme dans l'opération de la taille (Guthrie, Schuh). Les expériences de Schuh sur l'incision rectovésicale sont si encourageantes, que dans ces cas désespérés elles méritent bien d'être imitées. On peut bien s'imaginer que dans ces cas une incision dans le col de la vessie peut calmer les douleurs, comme en cas de fissure du rectum une incision dans le bord de l'anus.

Opéraliondesreplisvalcuhiires du col de la vessie. — Indépendamment des valvules depuis longtemps connues qui sont formées par le lobe moyen de la prostate et qui, par conséquent, se compocent de tissu glandulaire, Mercier a fait connaître une seconde

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espèce de valvules appelées par lui valvules musculaires, et qu'on appellerait peut-être avec plus de justesse valvules membraneuses. Leur développement est dû à l'agrandissement d'un petit repli de la muqueuse, peu développé à l'état normal, qui se trouve à la partie postérieure du col de la vessie et qui, joint aux fibres musculaires du sphincter vésical, ferme le col de la vessie. Si l'on se figure ce pli agrandi ou un peu gonflé ou trop tendu en avant, rien ne paraît plus naturel qu'une rétention d'urine.

Ces replis membraneux du col de la vessie s'observent aussi chez les jeunes sujets, tandis qu'à cet âge l'hypertrophie de la prostate est très-rare. Les symptômes et le diagnostic sont naturellement presque les mêmes que pour les vraies valvules prostatiques. — La dysurie de ces malades est souvent levée, ou au moins pour longtemps dissipée, après une seule application de la sonde ; il semble qu'il suffise de repousser et de dilater une seule fois le repli membraneux situé en cet endroit pour amener la guérison de la maladie. A cet effet, on a aussi appliqué des sondes épaisses comme pour l'hypertrophie ordinaire de la prostate. Ou

Fi-. 69.

bien on a imaginé des instruments destinés à dilater particulièrement le col de la vessie (analogues aux dilatateurs des rétrécissements), enfin on a incisé les valvules avec des instruments spécialement construits à cet effet, et que l'on appelle prostatotomes ou scarificateurs de la prostate. La figure 69 montre l'instrument de Mercier. La manière de s'en servir est trèssimple : après l'avoir introduit fermé et ramené le bec en arrière, on en découvre la lame et on la fait agir sur le bord libre de la valvule du col. Il peut quelquefois être utile de faire aussi quelques incisions latérales. L'opération entraîne une hémorrhagie modérée et n'occasionne aucun danger ; l'infiltration urineuse ne pourrait se produire qu'autant que l'on aurait fait une incison par trop profonde^ allant jusque dans le tissu cellulaire externe.

On a aussi perforé les valvules du col volontairement ou involontairement. Plusieurs fois déjà on a trouvé aux auiopsies un trajet à travers la prostate, une sorte de fistule vésico-'iircllirok qu'on a allribuée a

îlÛbER. 28

une perforation faite involontairement avec la sonde. Il semblerait, d'après cela, qu'une perforation faite dans ce tissu dût avoir une grande tendance à rester béante^ à se transformer en un canal fistuleux (1). A ce point de vue on s'estdemandé si chez les individus atteints d'une affection de la prostate, quand on ne peut pas les sonder, il n'y a pas lieu de faire le cathétérisme forcé, c'est-à-dire de perforer la prostate avec une sonde conique ou un long trocart. L'opération ne serait peutêtre pas bien dangereuse : on pourrait surveiller la direction de la sonde avec le doigt introduit dans le rectum. Mais ce qui semblerait contreindiquer cette opération, c'est que si la perforation reste ouverte, on a à craindre une incontinence d'urine. Toujours est-il que l'expérience n'a pas encore dit son dernier mot sur l'utilité de cette méthode opératoire.

Spermatorrhée. — Il faut distinguer deux causes de spermatorrhée, une cause centrale et une cause périphérique. Si la moelle épinière est malade, le plexus nerveux qui préside à l'accumulation et à la rétention continues du sperme et à son éjaculation momentanée dans le coït est également en souffrance. Ainsi on peut s'expliquer l'écoulement morbide du sperme, soit lent et par gouttes, soit sous forme d'une pollution pathologique, tel qu'on l'observe dans différentes affections de la moelle épinière. De même, il n'y a pas lieu de s'étonner qu'un état de surexcitation ou d'éréthisme morbide de tout le système nerveux puisse entraîner des pollutions.

De cette spermatorrhée d'origine centrale il fautbten distin-

(j) On trouve dans les musées des pièces qui font supposer une réaction toute particulière de la prostate à la suite des perforations. Partout ailleurs les trajets produits par une perforation ne se revêtent pas si vite d'une membrane muqueuse, mais ils suppurent et finissent par se cicatriser. La prostate forme quelquefois une exception qui trouve peut-être son explication dans ce fait que cette glande est traversée de fins canalicules muqueux qui fournissent la couche épithéliale servant à revêtir le canal accidentel. Un mécanisme semblable a été observé pour quelques vomiques du poumon. ™ Une partie de ces trajets revêtus d'une membrane muqueuse qui font communiquer la vessie avec la partie prostatique de l'urèthre, comme je les ai vus également, soit à des autopsies, soit sur des pièces préparées (voyez la thèse du docteur Lilienfeld, Marbourg, 1856, et mon travail sur l'opération des atrésies congénitales, etc., dans Verhaiifllungen der Berliner gehurtsh. Gesellschaft, 1854), me paraissent devoir être attribués à des états congénitaux. Peut-être ces formations sont-elles dues à un développement exagéré de la vésicule prostatique, à une perforation du fond de la vésicule.

guer celle qui provient d'une cause locale, d'une irritation locale, telle qu'une maladie du verumontanum. En cas d'inflammation chronique, d'affection catarrhale de la muqueuse séminale ou de la partie prostatique de l'urèlhre, la rétention peut être empêchée soit par un relâchement du conduit éjaculateur, soit peut-être par une trop grande irritabilité des fibres contractiles, et il se produit une spermatorrhée involontaire, souvent inaperçue, pendant les selles, ou sous l'influence d'une simple pensée, erotique ou bien le sperme s'écoule trop tôt quand le malade essaye d'exercer le co'ît.

Souvent on ne peut distinguer la spermatorrhée d'une sécrétion morbide de la prostate ou d'un catarrhe chronique de l'urèthre ou de la vessie qu'à l'aide du microscope, c'est-à-dire quand on a reconnu positivement la présence des spermatozoaires.

Une spermatorrhée prolongée affaiblit et mine toute la constitution, rend les individus impuissants et entraînerait, comme cela a été du moins souvent prétendu, une atrophie de la moelle épinière. Mais il ne faut pas considérer comme un symptôme morbide dangereux le moindre écoulement de sperme, par exemple pendant les efforts de la défécation, quand quelques gouttes de ce liquide sont exprimées des vésicules séminales. De même il ne faut pas proclamer malade tout individu ayant souvent des pollutions et se livrant à ce sujet à des réflexions hypochondriaques (1 ) .

Si la spermatorrhée ne cède pas sous l'influence d'un traitement hygiénique et médical bien dirigé, et si l'on suppose que l'appareil qui retient le sperme est devenu le siège d'un mal local, on peut chercher à guérir la maladie par des applications astringentes, par exemple une excitation tonifiante du verumontanum. A cet effet, on fait tantôt des injections d'une solution de nitrate d'argent dans l'urèthre ou la vessie, tantôt la cautérisation superficielle de l'extrémité des conduits éjaculateurs avec la pierre infernale. On se sert, pour atteindre ce but, d'un porte-

(1) Les instruments pour prévenir les pollutions, qui sont prônés par les charlatans dans les feuilles publiques, se fondent sur l'idée qu'on peut donner à l'individu la conscience des érections qui se produisent pendant le sommeil à l'aide d'un appareil garni de pointes et qui s'applique autour du pénis. L'individu serait réveillé par la douleur et ferait cesser immédiatement l'érection par l'application de compresses froides, etc. L'hypochondriaque achète cet appareil et en supporte pendant quelque temps les ennuis pour le jeter ensuite secrètement de côté.

caustique dont l'extrémité est pourvue d'une cuvette dans laquelle on a faitcouler du nitrale d'argent en fusion. La cuvette est conduite cachée jusque dans le col de la vessie, là on la découvre, et après l'avoir mise pendant quelques instants en contact avec le verumontanum et les parties voisines, on la fait rentrer dans sa gaîne et on la retire. Pour bien trouver l'endroit sur lequel il faut faire agir le caustique, on commence par mesurer aussi exactement que possible la profondeur de la situation du col de la vessie et l'on retire immédiatement un peu l'instrument après qu'on l'a senti dépasser le col. Un moyen encore plus sûr est de choisir un porte-caustique coudé à angle droit (Mercier); le caustique est mis à nu pendant qu'on dirige le bec de l'instrument en arrière, contre le trigone vésical ; pour reconnaître la position de l'instrument, on peut encore placer un doigt dans le rectum.

D'après Lallemand, il pourrait arriver que^ pendant le coït, le verumontanum fût repoussé en arrière, à cause de sa trop grande flacidité, par la pression du sperme, et qu'il cédât au point de laisser le sperme s'écouler dans la vessie. Le sperme alors n'est pas éjaculé par l'urèthre^ ou il ne l'est pas avec assez de force. Des cas semblables pourraient également être guéris par la cautérisation. L'idée de Lallemand d'incliner le verumontanum en avant par la cautérisation et la contraction cicatricielle consécutive, à peu près comme on guérirait un ectropion de la paupière par la cautérisation, me paraît un peu hasardée.

Les vésicules séminales sont sujettes à divers processus morbides, tels qu'hémorrhagie (pollution sanguine), inflammation, suppuration, sans qu'il y ait possibilité de les soumettre à un traitement particulier. — Les abcès des vésicules séminales sont provoqués en général par la dyscrasie tuberculeuse.

Lésions traumatiques. — Inflammation. — Spasme. — Névralgie. — Hypertrophie. — Paralysie. — Vices congénitaux. — Déplacements.

— Diverticulums. — Tumeurs. — Fistules vésicales. — Émission involontaire de l'urine. — Rétention d'urine. — Ponction. — Calculs vésicaux. — Diagnostic des calculs vésicaux. — I^ilhotritie. — Taille ou cystotomie. — Taille hypogastrique. — Taille périnéale.

— Taille rectale. — Sondes rompues et autres corps étrangers dans la vessie.

Lésions traumaliques de la vessie. — De petites piqûres de la vessie guérissent souvent par première intention, parce qu'elles

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se referment immédiatement et qu'il n'y a pas d'épanchement d'urine. — De simples lésions de la muqueuse, telles qu'elles peuvent êlre produites intérieurement, par exemple par des calculs, ont peu d'importance et guérissent sans accidents, le tissu sous-muqueux et le tissu musculaire n'étant pas susceptibles d'une infiltration urineuse. Les principaux dangers que fait courir la lésion Iraumatiquede la vessie sont l'infiltration urineuse et, en cas de lésion de la paroi postérieure et supérieure, la péritonite. Les ruptures internes sont particulièrement dangereuses, parce qu'ici l'urine n'a pas d'issue et s'infiltre ainsi forcément dans le tissu cellulaire, — En cas de perforation simultanée du rectum, on doit redouter la pénétration des excréments dans la vessie. Si des balles, des esquilles osseuses ou d'autres corps étrangers ont pénétré dans la vessie par suite delà lésion, les symptômes d'une formation de calculs vésicaux viennent s'ajouter à ceux de la lésion primitive. — Une hémorrhagie d'une intensité dangereuse peut facilement être provoquée par la blessure de l'artère vésicale. — Si la vessie se remplit de sang coagulé ou, en général, si de grands caillots sanguins se forment dans la vessie, il faut s'attendre à des embarras de diverse nature et à des difficultés très-sérieuses quant au traitement. Les caillots sanguins bouchent le col de la vessie ou se placent au devant de lui à la manière de soupapes. Si l'on veut sonder, les yeux de la sonde sont immédiatement obstrués par les caillots. Il est donc difficile de vider la vessie. ïl y a des cas de ce genre où il n'y a pas d'autre remède que de modérer les spasmes vésicaux et le basoin d'uriner par l'administration de l'opium, et de compter sur la putréfaction rapide des caillots et le ramollissement et la désagrégation qui en sont la conséquence pour en obtenirl'expulsion plus facile ou môme spontanée. — Un petit caillot sanguin peut aussi se transformer, par incrustation, en calcul vésical.

La première chose à faire en cas de lésion traumatique de la vessie est de chercher à prévenir l'infiltration urineuse. Si une rupture se trouve immédiatement derrière le pubis, ou bien si une balle a blessé le col de la vessie, on peut quelquefois écarter le danger en faisant des incisions au-dessus du pubis ou au périnée. En général on s'abstiendra, de même qu'après la cystotomie, d'appliquer une sonde à demeure.

Inflammation de la vessie, cystite. — Les calculs et autres corps étrangers, ou bien la rétention et la décomposition de l'urine (en cas deVétrécissement, de valvules prostatiques, etc.), donnent

souvent lieu à une irritation ou à un état inflammatoire de la muqueuse vésicale. Il est plus rare que l'inflammation de la vessie tienne à des causes éloignées, telles que la propagation d'une blennorrhagie ou l'emploi des cantharides, etc. — Beaucoup de maladies aiguos, telles que la pyohémie, la fièvre typhoïde, la rougeole, peuvent se compliquer de cystite. Une inflammation chronique, avec ulcération, s'observe surtout dans la tuberculose. Dans quelques cas d'inflammation de la vessie, on ne peut pas trouver la cause de la maladie.

Comme sur d'autres muqueuses, on rencontre la forme inflammatoire, dite catari haie, et la forme croupale ou diphthéntique, quelquefois aussi la forme parenchymateuse. Dans l'inflammation catarrhale rentrent les cas où la muqueuse vésicale n'est que gonflée ou érodéeparune hypérémie et un exsudât séreux, disposée à saigner ou à sécréter un produit muqueux et muco-purulent. Dans ces inflammations la muqueuse peut éprouver un gonflement et un relâchement considérables. Ses plis peuvent se tuméfier et prendre même des formes polypeuses. Quelquefois la muqueuse irritée aff'ecte un aspect granuleux qui la fait ressembler aux bourgeons charnus d'une plaie en suppuration. Dans l'inflammation croupale, la muqueuse s'infiltre d'une matière plastique tantôt seulement à la surface, tantôt aussi dans les couches profondes. Il peut y avoir dans ces cas élimination de l'épithélium malade et même deslructien de parties étendues de la muqueuse. La muqueuse vésicale compte parmi les membranes qui ont la plus grande prédisposition à cette infiltration croupale.

L'inflammation de la muqueuse vésicale se complique ordinairement d'une décomposition, d'une fermentation de l'urée ; il se développe alors de l'ammoniaque et l'on voit se former un précipité de phosphate ammoniaco-magnésien. De cette manière le catarrhe de la vessie provoque une rapide incrustation des sondes, des corps étrangers, des calculs vésicaux, etc. L'ammoniaque communique au pus une viscosité toute particulière, une cohérence qui permet de le tirer en nls. Ces signes suffisent déjà pour faire reconnaître l'alcalinité de l'urine, dont il est facile de s'assurer mieux encore avec du papier tournesol.

Lorsque la cystite chronique se jette sur le tissu plus profond, on voit se développer une induration, un épaississernent, un état fibreux des faisceaux musculaires de la vessie. Si l'inflammation chronique pénètre même à travers la couche

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musculaire, il en résulle une induration calleuse du tissu cellulaire correspondant. — Quelquefois il se forme un abcès sousmuqueux ou un décollement entre la muqueuse et la musculeuse ; de là peuvent résulter des brides et des ponts cicatriciels. — Quand l'inflammation conduit à la gangrène de la muqueuse vésicale, il peut s'en détacher de grands lambeaux. Les parties gangreneuses peuvent être assez grandes pour empêcher complètement l'excrétion de l'urine. Comme dans ces cas il se produit ordinairement ou même toujours une décomposition de l'urée, il faut s'attendre à une incrustation des parties mortifiées par le phosphate ammoniaco-magnésien. — L'ulcéralion perforante avec formation fisluleuse, a surtout lieu dans les cas où l'inflammation de la vessie se développe dans un diverticulum de ce réservoir. — La cicatrisation s'opère assez facilement dans la vessie après l'élimination des sections mortifiées de la muqueuse ; mais la régénération de la muqueuse elle-même ne se fait pas si facilement, et les parties voisines sont plutôt attirées par une forte contraction cicatricielle. L'inflammation de la vessie devient surtout dangereuse par la facilité avec laquelle elle se communique aux uretères et aux reins.

Pour les abcès de la paroi externe de la vessie, nous appelons l'attention sur l'article Périmétrite au chapitre XL

Les processus inflammatoires de la muqueuse vésicale à caractère aigu exigent en général un traitement calmant et antiphlogistique; tantôt il faudra s'attacher à diminuer la sécrétion en tenant le malade chaudement et en lui donnant peu à boire, tantôt il s'agit d'étendre l'urine en lui administrant des boissons adoucissantes en grande quantité. Tantôt on appliquera des compresses froides et des lavements froids, tantôt on aura recours aux bains chauds et aux narcotiques pour dissiper le spasme. — Dans les processus chroniques et surtout dans le catarrhe chronique on a employé avec succès les diurétiques tels que le copahu^ la térébenthine, les baies de genièvre, l'uva ursi, le pareira brava, ou bien des injections irritantes avec une solution de nitrate d'argent, ou des injections détersives avec de Teau pure, ou bien encore, en cas d'urine ammoniacale, avec une eau légèrement acidulée par une faible addition d'acide nitrique ou d'acide acétique.

Le moyen le plus simple pour faire des injections dans la vessie consiste en une vessie de caoutchouc, munie d'une canule qui s'applique dans le niéat urinaire, ou bien en uneseringue