ÉLÉMRNTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

ordinaire, dont la canule est remplacée par un petit tube de caoutchouc. Si l'on ne veut pas employer une force qu'il est impossible de mesurer, on peut se servir d'un appareil à irrigation, muni également d'un petit tube de caoutchouc, et faire pénétrer la colonne d'eau sous une pression de plusieurs pieds de hauteur. Si le liquide, par exemple une solution de nitrate d'argent, ne doit pas toucher l'urèthre, il faut introduire dans la vessie une sonde élastique et y adapter une seringue appropriée, le mieux une seringue de verre. En faisant ces injections il n'est guère possible d'éviter qu'un peu d'air pénètre avec le liquide dans la vessie ; mais on voit l'air ressortir à la suite du liquide sans qu'il en résulte des inconvénients.

Les états inflammatoires de la vessie ne contre-indiqiient pas d'une manière absolue la cystolomie ou la lithotritie. Naturellement le pronostic de ces opérations ne peut qu'être rendu plus grave par la maladie qui existe du côté de la vessie ; d'un autre côté, il faut songer que souvent l'opération est l'unique moyen d'éloigner la cause essentielle de la maladie, c'est-à-dire le calcul. En général, il convient de suspendre l'opération au moins jusqu'à l'époque où l'irritation inflammatoire ou catarrhale de la vessie a perdu de son intensité.

Spasme de la vessie, névralgie, irritabililé de la vessie. — Ce qu'on appelle spasme de la vessie est ordinairement une irritation de la vessie par une urine trop acre, par des calculs ou des graviers, des coagulums sanguins, une hypérémie, un catarrhe, de petits amas de mucus, etc., irritation à la suite de laquelle se développent un douloureux besoin d'uriner et des contractions involontaires de la vessie. Les inflammations de la muqueuse vésicale se compliquent presque toujours de ce spasme. Des causes agissant de dehors en dedans, telles que des collections sanguines dans le péritoine, derrière la vessie, ou bien la périmétrite et la péricystite, des abcès développés dans le voisinage du réservoir peuvent égalementy faire naître des contractions et un ténesme vésical. — Il est plus rare que des symptômes de ce genre aient pour point de départ la moelle épinière (1 ), ou qu'ils se développent sympalhiquement dans les maladies du rein oudu rectum . — Avec le spasme de la vessie se combinent souvent,

(i) .l'ai été consulté plusieurs fois pour une prétendue maladie de la vessie qui, en définitive, ne provenait que d'un tabès dorsualis ayant, à raison de la perception excentrique, provoqué des douleurs vésicales.

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par une sorte d'irradiation, quelques autres symptômes d'irrita • tien nerveuse, tels que le spasme du rectum, le ténesme anal, le priapisme, des douleurs dans le gland, les testicules, les reins, elc. La douleur du gland paraît surtout avoir pour point de départ le col de la vessie. Une irritation de ce dernier, par un calcul, provoque une vive douleur au gland, douleur qu'il n'est pas permis de confondre, comme cela est déjà arrivé, avec une névralgie de ce dernier organe. — (Pour la rétention spasmodique de l'urine, voyez p. 509).

Sous le nom de névralgie de la vessie, quelques auteurs désignent les divers cas de douleur vésicaledans lesquels le véritable siège et la cause du mal ne sont pas connus. Il n'est pas rare qu'on observe des douleurs et des spasmes passagers de la vessie qu'il est impossible jusqu'à présent de s'expliquer. Quelques-uns de ces cas rappellent immédiatement les douleurs ressenties à l'anus dans la fissure; peut-être y a-t-il là un état semblable. Dans tous les cas, on se gardera d'attacher sans examen le nom de névralgie aux états morbides du col de la vessie, tels que de petites érosions ou de petits ulcères, des indurations, des varicosités, qui peut-être échappent à un diagnostic direct. Il est même permis de douter qu'il existe des névralgies vraies de la vessie, c'est-à-dire des douleurs ayant pour point de départ les nerfs eux-mêmes.

Par vessie irritable on entend un état dans lequel une hyperesthésie ou un très-fréquent besoin d'uriner s'observent sans qu'il soit possible d'assigner à ces phénomènes une cause locale. Une maladie de la muqueuse vésicale ou de la membrane musculaire peut provoquer ce besoin si souvent répété ; mais il y a des cas dans lesquels on ne peut l'attribuer qu'à une affection nerveuse telle que l'hystérie ou l'hypochondrie.

Hypertrophie du muscle vésical. — A la suite de toute irritation prolongée de la muqueuse vésicale ou bien après des efforts prolongés, suscités par un obstacle à la miction, il se développe une iiypertrophie de la musculeuse. La paroi interne de la vessie prend ordinairement, dans ces cas, un aspect réticulé analogue à celui de la paroi interne du cœur, il se forme des plis, des anfractuosités et des diverticulums de la muqueuse. La forme de la vessie change quand quelques-unes de ses parties se relâchent, que d'autres s'indurent ou se contractent; de là résultent des formes variées, en cœur, en poire, enfin une assymétiie.

Les fibres musculaires de l'organe peuvent être épaissies et hypertrophiées, et en même temps relâchées ou allongées (hypertrophie avec

dilatation) ; dans d'autres cas, on observe à côLé de l'hypertrophie un rétrécissement de la cavité de la vessie. -— Un état d'irritation de la muqueuse vésicale provoque de fréquents besoins d'uriner et une hypertrophie avec rétrécissement. Ce rétrécissement peut aller si loin, que l'urine ne sort plus des uretères qu'avec difficuté et que ces conduits se dilatent.

Paralysie de la vessie; cysloplégie. — L'existence d'une paralysie tout à fait isolée du sphincter vésical, par suite de laquelle l'urine ne pourrait être retenue, ne paraît pas siirement constatée. Mais il y a des individus dont l'urine s'écoule goutte à goutte pendant le sommeil, tandis qu'éveillés ils peuvent facilement la retenir. Il est bien permis de supposer dans ces cas un état semi- paralytique. — En cas de paralysie totale^ le col de la vessie peut, à raison de son élasticité et de son occlusion en partie valvulaire, encore opposer une certaine résistance à l'écoulement de l'urine. Si l'expulsion de l'urine est seule paralysée, il y a rétention d'urine.

Une paralysie du plan musculaire de la vessie {delrusor vesicœ) peut avoir sa raison première dans une paralysie de la sensibilité, dans la cessation du sentiment causé par le besoin d'uriner, ou bien l'influence de la volonté ne peut plus se transmettre aux muscles, ou bien enfin la fibre musculaire elle-même est, par l'effet d'une dilatation prolongée, tellement relâchée ou atrophiée qu'elle ne peut plus fonctionner régulièrement. Si le besoin d'évacuer l'urine n'est plus senti, par exemple dans les affections cérébrales, dans la fièvre typhoïde, dans les lésions de la moelle épinière, dans l'hystérie, l'urine commence à s'accumuler kns la vessie. Cette dernière se dilate jusqu'à ce que sa tension soit assez grande pour vaincre le sphincter, et alors il se fait un écoulement passif, purement mécanique de l'urine, un écoulement par regorgement, qui reçoit une impulsion nouvelle à chaque mouvement du malade, à chaque contraction des muscles de l'abdomen^ la vessie venant alors à déborder comme un vase trop plein. La rétention d'urine passe dans ces cas facilement inaperçue, le malade n'en ayant pas conscience.

Dans ces cas il ne faut pas qu'on se laisse induire en erreur par ce fait que les muscles de l'abdomen sont encore en état de chasser sous l'influence de la volonté une partie de l'urine, ni croire pour cela que la vessie soit vidée; ainsi la vessie reste souvent trop remplie quoique les individus urinent très-fréquemment. Les mêmes phénomènes s'accomplissent d'ailleurs quand il y a un empêchement mécanique à l'écoulement de l'urine, surtout dans l'hypertrophie de la prostrate; les malades de cette dernière catégorie souvent n'ont aucune conscience de l'état de plénitude de leur vessie.

Une vessie paralysée ne s'hypertrophie pas comme une vessie dont

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l'évacuation est empêchée par un obstacle. On trouvera donc une tumeur moins fortement tendue dans la région de la vessie lorsque la rétention dépend d'une paralysie de cet organe.

Pour traiter avec succès une paralysie de la vessie, il faut avant tout s'enquérir de la cause. — - Comme excitant locaux pour stimuler les muscles de la vessie, on peut essayer des injections avec de l'eau modérément froide où l'électrisation des parois vésicales avec une sonde qui isole le courant. Mais tous les cas de paralysie ou de semi-paralysie de la vessie réclament tout d'abord l'application de la sonde. Lecathétérisme est nécessaire, non-seulement pour soulager le malade ou pour empêcher la décomposition de l'urine, ou bien pour diminuer la pression qui s'exerce sur les reins, mais encore pour dilater le sphincter et pour préserver le plan musculaire expulseur de l'urine d'un relâchement trop considérable et de la perte de sa contractiiité. A la nianière dont l'urine s'écoule par la sonde on reconnaît déjà le manque de contraction de la paroi vésicale. L'urine s'écoulo d'une manière purement passive, en obéissant à la pesanteur ou bien sous Finfluence d'une pression sur le ventre; si !e malade est debout elle s'écoule plus facilement que s'il est couché. Pour pouvoir vider la vessie, le malade étant couché, il faut plonger la main ou le poing profondément dans la région hypogastrique.

Quanta la manière de faire écouler l'urine d'une vessie fortement remplie, quelques-uns pensent qu'il ne faut pas retirer tout le liquide à la fois ; on croit que les parties fortement distendues, et surtout les reins qui étaient exposés à la pression d'une forte quantité de liquide, retourneront plutôt à leur état normal si l'urine est évacuée peu à peu et par des applications répétées de la sonde. — - On a aussi émis l'opinion qu'on ne doit vider qu'à moitié une vessie semi-paralysée, afin qu'elle ne soit pas complètement privée de la tension nécessaire pour exciter son activité.

Vices congénitaux de la vessie. — Souvent on peut observer une fissure ou une absence complète de la paroi antérieure de la vessie, de telle sorte qu'entre l'ombilic et la symphyse on ne voit, au lieu de la peau du ventre, qu'une place rouge recouverte par une membrane muqueuse, avec lesorifices des deux uretères. L'origine de cette infirmité est, comme on lésait, liée à la formation del'allantoïde et de l'ouraque dans l'état foetal; voilà pourquoi on trouve dans ces cas généralement le nombril situé très- bas et

immédiatement à côté de lui la muqueuse vésicale. — Avec cette anomalie coïncide presque toujours une scissure de la symphyse pubienne et de tout l'urèthre, resté à l'état rudimenlaire(épispadias) ; quelquefois cependant l'anomalie existe à un moindre degré, de telle sorte qu'il n'y a qu'un orifice de la vessie au nombril, ou un canal persistant de l'ouraque, par conséquent une fistule vésicale congénitale ; dans les cas de ce dernier genre il est peut être possible d'arriver à oblitérer l'ouverture par une opération Dans un cas, par exemple, dans le genre de celui qui a é!é dessiné par Froriep (fig. 70), il ne serait peut-être pas tropdif-

Fig. 70.

ficile d'obtenir l'obHtération de l'ouverture par l'avivement suivi de suture. Même dans des cas beaucoup plus graves on arriverait peut-être, surtout en commençant le traitement de bonne heure, à la guérison ou au moins à une amélioration considérable, par exemple à la transformation de la vessie entièrement ouverte en une vessie ouverte seulement en bas, à la racine du pénis rudimenlaire et atteint d'épispadias (Demme).

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Si la peau de la région sus-pubienne, entre le pénis et la vessie ouverte, est conformée normalement, on peut au moins appliquer un réservoir de l'urine. Il faudrait qu'il se composât d'une pelote creuse à laquelle s'adapterait un tube; la pelote devrait être maintenue en place par un ressort de bandage herniaire.

On a quelquefois observe une scparalion de la vessie en deux moitiés la'érales par une cloison plus ou moins développée (vessie double). Il est probable que dans les cas où l'on avait ciu trouver, en faisant l'opération de la taille, une vessie double, composée de deux réservoirs placés l'un devant l'autre, il n'y avait eu définitif que de grands diverticulums.

Déplacement de la vessie. — La vessie peut être entraînée dans une Jiernie selon diverses directions, par exemple en avant, dans une hernie inguinale directe, dans une hernie crarale, dans une hernie par le trou obturateur ; ou bien en arrière, dans une hernie ischialique. Chez la femme l'abaissement de la vessie du côté du vagin, lacystocèle vaginale, est un accident fort commun. Ce qu'il y a de remarquable dans les cyslocèles, c'est que souvent elles n'ont pas de sac herniaire, ou bien que la partie herniée de la vessie n'est couverte par un repli du péritoine que latéralement, sur le bord de la hernie. Généralement la formation de ces hernies vésicales paraît s'expliquer de telle manière que la vessie n'est entraînée que secondairement par le péritoine, dans le sac d'une hernie ordinaire, étant obligée de suivre le péritoine dans ses déplacements. — On reconnaît une cystocèle par l'affaissement de la tumeur après la miction ou l'application de la sonde. Quelquefois il se forme dans la partie herniée de l'organe des calculs urinaires qu'il faut retirer par une sorte de kélotomie.

La vessie peut encore être déjetée ou déplacée par des tumeurs qui se développent dans le bassin ou dans l'abdomen ; elle peut même se renverser dans sa propre cavité, ou former un prolapsus en dehors^ comme il arrive en cas d'absence congénitale du tf^^gument correspondant à sa paroi antérieure.

Diverticulums do la vessie. — Lorsque le plan musculaire de la vessie est hypertrophié en môme temps que distendu, on observe ordinairement un écartement des faisceaux musculaires et une pénétration de la muqueuse dans les interstices agrandis. Cette pénétration de la muqueuse sera surtout prononcée si quelques faisceaux se sont hypertrophiés, les autres n'ayant pas

augmentédevolume,siquelques faisceaux résistent à la distension, si, par exemple, ils sont devenus durs et fibreux à la suite d'une inflammation chronique de la vessie, tandis que d'autres se sont atrophiés, ont disparu ou se sont relâchés et paralysés ou considé* rablement distendus. De cette manière l'hypertrophie de la vessie, sadilatation et son inflammation chronique agissent de concert pour produire des diverticulums. - — Ces derniers atteignent parfois un grand développement, la poche formée par la muqueuse s'agrandissant toujours davantage; l'entrée desdiverticulums reste ordinairement étroite parcequ'une simple fente musculaire a donné lieu àleur production. — Il peut se former dans leur intérieur des calculs ou bien un calcul peut y pénétrer et s'y agrandir, ou bien le calcul peut faire naître une ulcération et s'engager de là dans une fistule. Lorsque le calcul est étroitement circonscrit par la paroi du diverticulum, on le dit enkysté. — La muqueuse des diverticulums peut s'ulcérer à la suite d'une inflammation, et il se développe dans ce cas des trajets fistuleux qui minent la muqueuse dans diverses directions.

îl faut bien distinguer des diverticulums vésicaux la dilatation pat'tielle de la paroi vésicale, comme on la trouve quelquefois sur le planther de la vessie^ derrière le trig'one,par l'effet de la pression qu'exerce un calcul vésical. — De même, il ne faut pas confondre avec les diverticulums les trajets fistuleux qu'un calcul logé dans la vessie peut se creuser dans les parois ou les abcès dans lesquels il peut tomber.

Tumeurs de la paroi vésicale, — Des plis hypertrophiés de la muqueuse (polypes muqueux),une hypertrophie unilatérale de la prostate (p. Zi.91) ou des excroissances fongueuses (cancer villeux) peuvent former des tumeurs qui proéminent dans l'intérieur de la vessie, et que l'on a souvent confondues avec des calculs. Une excroissance de la muqueuse vésicale peut s'incruster de sels et devenir ainsi un véritable calcul adhérent. Quelquefois, en faisant l'opération de la taille, on a enlevé ces tumeurs par torsion, par ligature ou par section. Quelques chirurgiens ont même proposé d'enlever ces tumeurs par une ligature ou de les arracher ou de les couper avec des instruments spéciaux, la vessie restant intacte; mais le diagnostic n'est presque jamais assez sûr pour nous engager à faire une tentative de ce genre. — La plupart des tumeurs qui se développent du côté de la cavité vésicale sont de nature cancéreuse ; le cancer présente souvent ici cette forme particulière que l'on appelle cancer villeux. On reconnaît les tumeurs cancéreuses de la vessie par les hémorrhagies, les douleurs, la sohdité du contenu de la vessie, la résistance que la sonde peut rencontrer et contourner, enfin par les fragments qui se détachent du néoplasme et qui sortent avec l'urine. Quelquefois on sent la tumeur par le rectum.

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Fistules vésicales. ■— II y a des ouvertures congénitales delà vessie, dont il a été question (p. 504). — Il y a en outre des communications congénitales entre la vessie et le rectum qui ont été signalées à l'occasion des maladies du rectum (p. 383).

Après la perforation de la cloison qui sépare la vessie du rectum, le contenu de ce dernier peut pénétrer dans la vessie ou l'urine se déverser dans le rectum. D'après cela les fistules vésico-rectales entraînent surtout deux genres d'accidents. Si les gaz intestinaux ou les matières fécales pénètrent dans la vessie, il faut s'attendre à une cystite, aune décomposition de l'urine, à une incrustation de fragments de matière fécale par des dépôts calculeux, à une oblitération de l'urèthrepar des matières fécales, par conséquent à une série d'accidents très-graves. Heureusement les cas de ce genre sont très-rares ; l'autre cas, l'écoulement de l'urine par le rectum, se présente plus souvent. C'est encore là un accident accompagné de sérieux inconvénienls. Le rectum est irrité, même enflammé par le contact de l'urine; le malade ressent constamment l'irritation produite par le liquide acre et le besoin de s'en débarrasser. En effet, la muqueuse rectale n'est pas organisée pour servir de réservoir à l'urine.

Pour distinguer si une fistule située au périnée ou à la paroi antérieure du rectum est une fistule vésicale ou une fistule uréthrale, il faut observer de quelle manière est évacuée l'urine. Si l'urine s'écoule continuellement, on doit songer à une fistule vésicale; si, au contraire, elle n'est expulsée que périodiquement et volontairement, la fistule ne peut être qu'une fistule de l'urèthre.

— En cas de fistule vésico-uréthrale, avec perforation de la prostate, il faudrait s'attendre à une incontinence d'urine. Mais cette question n'a pas étéjusqu'à présent suffisamiment examinée (voy. p. 493). Ce qui a été dit, page 486, des fistules recto-uréthrales s'applique aussi au traitementdes fistules reclo-vésicales.

— Les fistules vésicales purulentes, telles qu'elles se développent quelquefois après une plaie ou une opération, par exemple la ponction de la vessie, la taille, sont traitées d'après les mêmes principes que les fistules urinaires purulentes en général (p. 481).

Inconlinencc cV urine. — Il faut, abstraction faite des fistules vésicales^ distinguer trois genres d'incontinence : l'expulsion involontaire par le muscle vésical, le manque d'occlusion du col de la vessie et le regorgement d'une vessie trop remplie par le fait d'une rétention d'urine.

Une miction involontaire s'observe chez quelques personnes, surtout chez les enfants, pendant le sommeil; c'est ce qu'on appelle l'incontinence nocturne, enuresis nocturna. Il y a des enfants qu'on ne peut pas débarrasser de cette infirmité, quels que soient les soins et le traitement mis en usage. Quelquefois elle cesse spontanément. Les causes analomiques ou physiologiques du mal sont inconnues. Ainsi on ne sait pas si c'est un rêve qui porte les individus à uriner, ou s'il y a une action locale d'origine réflexe, etc. — On a essayé de combattre le mal en prescrivant aux enfants, pour leur souper, des aliments secs et en même temps salés, pour rendre l'urine plus irritante. Il paraît que quelques résultats ont été oblenus par ce moyen. — Dans quelques autres cas on prétend avoir obtenu la guérison par l'introduction répétée de la sonde, même par une légère cautérisation du col de la vessie avec le porte-nitrate de Lallemand. — Parmi les remèdes internes qui ont été vantés par les uns ou les autres, tels que le seigle ergolé, la strychnine, l'atropine, c'est cette dernière qui paraît mériter le plus de canfiance.

L'incontinence para I y lique âépenà àeh moelle épinière (p. 502). ■ — Si le col de la vessie n'est paralysé qu'à moitié, c'est-à-dire s'il est large et lâche, l'individu éprouvera un besoin d'uriner plus fréquent, ou il suffira d'effortsde toux, de simpleélernuments, etc. , pour expulser l'urine, comme cela s'observe si souvent chez les femmes. — Après une longue durée d'un rétrécissement étroit de l'urèthre, le col de la vessie peut rester dilaté pendant un certain temps, de sorte que l'urine s'échappe continuellement goutte à goutte. — Le col delà vessie peut rester mécaniquement ouvert, surtout dans l'hypertrophie de la prostate. Le col peut alors devenir tellement roide que les fibres du sphincter n'ont plus aucune action.

Généralement, lorsque chez un individu l'urine s'échappe continuellement goutte à goutte, c'est une rétention (voyez plus loin) qui est la cause de l'accident, et la maladie ne consiste pas en une incontinence proprement dite de la vessie, mais dans un débordement de la vess'e trop remplie.

Les malades atteints d'incontinence d'urine ont besoin d'un urinai, consistant en un tube élastique, dans lequel s'engage le pénis, et par lequel l'urine s'écoule dans une bouteille plaie fixée à une cuisse ou dans la chaussure.

Rélenlion d'urine. — La cause qui fait que l'urine ne se vide pas ou no se vide que d'une manière incomplète, est inhérente,

soit à la vessie elle-même, en cas de paralysie de cet organe ou de rétrécissement du col, soit à l'urèlbre en cas de rétrécissement ou d'oblitération de ce canal. Dans quelques cas le col de la vessie et la partie avoisinante de l'urèlbre sont rétrécis en même temps, par exemple en cas d'agrandissement de la prostate, d'abcès ou de tumeur de la région du col, ou bien en cas de tuméfaction du tissu cellulaire environnant le col de la vessie et la portion membraneuse de l'urèthre.

Parmi les cas de cette dernière espèce, il faut compter entre autres les rétentions d'urine que l'on voit naître en cas d'inflammation et de lésion traumatique de la région anale, des fractures de la partie supérieure du fémur, des fractures du bassin, des contusions de cette région, et dans d'autres circonstances analogues. C'est une infiltration œdémateuse ou séro-sanguine du tissu cellulaire du bassin qui paraît empêcher dans ces cas rexcrétion de l'urine.

Quelques auteurs admettent une rétention d'urine spasinodique, due au spasme du col de la vessie ; on peut bien se demander si un fait semblable existe. On s'est trop empressé d'expliquer par la cessation d'un spasme tant de cas où un malade ne pouvait pas uriner et où cette faculté lui était rendue immédiatement après l'emploi d'un bain chaud, d'un lavement, d'une dose d'opium, peut-être par la simple chaleur du lit, par des cataplasmes, etc. On a même essayé d'expliquer ainsi des cas où évidemment il y avait tout le contraire d'un spasme, c'est-à-dire où les efforts des muscles obéissant à la volonté s'opposaient à l'émission de l'urine. Lorsqu'en effet le col de la vessie a une disposition valvulaire (p. 492), les efforts des muscles abdominaux s'opposent à l'émission de l'urine, ils ne contribuent qu'à tendre la valvule, tandis que peut-être l'application du chloroforme, en faisant cesser toute tension musculaire, rappelle immédiatement la miction. Il n'est guère permis de douter que l'application de la sonde ne puisse être rendue plus difficile par la tension involontaire des muscles de l'abdomen et du périnée ; mais rien ne semble justifier l'idée d'un spasme delà vessie assez puissant pour ne pas laisser passer une sonde mince et lisse. (Pour le spasme de l'urèthre, voy. p. 46/i.)

Les effets de la rétention d'urine sont : un besoin douloureux d'uriner, la dilatation de la vessie, son regorgement, l'hypertrophie delà couche musculaire, la formation de diverticulums, en outre, la décomposition de l'urine, le catarrhe de la vessie, des érosions, l'iiypérémie et l'hémorrhagie, l'ulcération, la mortification, la dilatation des uretères et des bassinets, la pyélite, à la fin l'inflammation des reins, suivie même d'urémie et dans quelques cas rares la rupture des membranes trop fortement tendues de

la vessie. Les symptômes sont naturellement combinés dediverses manières, selon les causes de la rétention, et en outre selon que la maladie est aiguë ou qu'elle se développe peu à peu, et selon qu'il s'y ajouto des phénomènes inflammatoires, la décomposition de l'urine, etc. , ou non.

Le signe principal de ia rétention d'urine consiste dans la tuméfaction palpable, souvent visible ou appréciable à la percussion, de la vessie. Le gonflement de la vessie peut aussi être senti parle rectum. On est souvent frappé de prime abord par la saillie visible que la vessie trop remplie fait dans la région hypogastrique. C'est sans doute aux liens c^ui attachent la vessie à la région hypogastrique, aux artères ombilicales oblitérées, qu'il faut attribuer cette saillie tout à fait locale de la vessie, saillie que ne présente ni le gonflement d'un intestin ni celui de l'utérus.

Le moyen qu'il faut employer en premier lieu contre la rétention d'urine, c'est l'application de la sonde. Quiconque sait se servir de cet instrument ne perdra pas beaucoup de temps à prescrire des remèdes externes ou internes aussi incertains les uns que les autres. Plus on attend, plus la vessie se relâche. Il faut aussi rechercher avant tout quelle a été la cause de la rétention d'urine, recherche qui se fait encore le mieux avec la sonde, aidée par le toucher anal.

Dans bien des cas l'application delà sonde est non-seulement d'un secours momentané, mais elle fait disparaître définitivement ou au moins pour quelque temps la contracture du col de la vessie. Il suffit d'avoir introduit à ces malades une seule fois une sonde ou une bougie pour les mettre de nouveau à même d'uriner. Il semblerait que dans ces cas le col de la vessie n'eût besoin que d'une distension mécanique pour redevenir assez dilatable et permettre au muscle expulseur de l'urine de vaincre la rigidité du sphincter.

Si malgré tous les soins et l'observation rigoureuse des règles établies, la sonde ne peut pas être introduite, il y a lieu de faire la ponction de la vessie ou, en cas de rétrécissement de l'urèthre, l'uréthrotomie derrière le rétrécissement (p. 477). (Pour l'application de la sonde à demeure, voy. p. 461 .)

Ponction de la vessie. — Lorsqu'une tumeur située dans le col de la vessie ou un rétrécissement dans le voisinage du col s'oppose au cathétérisme et à l'évacuation de l'urine, il n'y a pas autre chose à faire que la paracentèse de j^la vessie. On la fait ordinairement avec un trocart courbe qu'on enfonce sur la ligne

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médiane à environ un pouce au-dessus de la symphyse. La ponction doit être dirigée de bas en haut et d'avant en arrière vers le promontoire: si on la dirigeait par en bas, la pointe de l'instrument pourrait pénétrer entre la symphyse et la vessie dans la prostate, ordinairement augmentée de volume (i); de plus, la vessie pourrait plus facilement se détacher de la gaîne du trocart. Généralement, et surtout quand le malade est très-gras, on fait bien d'inciser d'abord la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; l'opération devient dans tous les cas plus facile et plus sûre si l'on a commencé par diviser la peau avec le bistouri.

Le trocart doit être long et légèrement courbé afin qu'il puisse suivre la vessie à mesure qu'elle s'affaisse et que cette dernière no puisse pas s'en séparer. Ordinairement^ après avoir retiré le dard, on introduit encore dans la première gaîne une seconde à extrémité antérieure arrondie, afin que le bord tranchant de la première, s'il vient à toucher la paroi postérieurede la vessie, ne puisse pas la blesser. Un moyen encore plus simple consiste à choisir un trocart droit et à faire passer immédiatement par sa canule une sonde élastique. La sonde élastique peut être retirée et nettoyée aussi souvent que cela est nécessaire ou échangée contre une autre quand elle est détériorée.

On fixe la canule (ou la sonde) à une ceinture faisant le tour du ventre, et on la ferme avecun bouchon qu'on retire de temps à autre pour laisser écouler l'urine. Par l'inflammation il se ferme bientôt, ordinairement au bout de deux à trois jours, un canal calleux autour de la canule, et qui prévient l'infiltration urineuse. — Si l'on veut retirer la canule pour la nettoyer on fait bien , dans les premiers temps, de faire d'abord passer par la 'canule un fil de fer d'une courbure correspondante, qui s'engage jusque dans la vessie, et qui sert ensuite de mandrin, pour remettre sûrement la canule en place.

La ponction de la vessie par le reclum, au-dessus et en arrière de la prostate, entre les deuxvésicules séminales, peut quelquefois mériter la préférence lorsque la vessie se sent distinctement dans le rectum, à l'état de tumeur tendue, pas trop élevée. La lésion a dans ce cas très-peu de gravité : on ne traverse que la

(1) La plupart des ponctions de la vessie ont été faites dans des cas où l'obstacle provenait de la prostate, Cette opération se ferait, il est vrai, bien plus rarement dans ces conditions, si les médecins connaissaient mieux la sonde coudée et la manière de s'en servir.

muqueuse du rccluni e( celle de la vessie et la couche mince de tissu cellulaire qui les unit. Le trocart courbe est introduit sur le doigt, le dard, rentré dans la gaîne ; derrière la prostate on fait la ponction et l'on fixe ensuite la canule par des compresses et un 1 andage en T. Cet endroit ne convient pas pour un long séjour de la canule dans la vessie, parce que l'instrument peut trop facilement être déplacé par les selles. Si cet accident avait lieu, la situation cachée du point correspondant à la ponction pourrait rendre difficile la recherche de ce point et le replacement de la canule. La fistule recto-vésicale que l'on risquede produire par cette méthode offre également de fâcheux inconvénients (p. 507).

Calcul véskal. — Pour la pratique chirurgicale, les seules espèces de calculs qu'il importe jusqu'à présent de distinguer sont les trois suivantes :

'1° Ceux qui se composent d'acide urique ; ils sont très-polis, brunâtres et d'une dureté modérée ; 2° les calculs d'oxalate de chaux ; ils sont durs, d'une couleur foncée et ordinairement bosselés (calculs muraux) ; 3*^ le phosphate ammoniaco-magnésien forme des concrétions blanches, d'une structure peu serrée et ordinairement pourvues d'une surface cristalline, — La plupart des calculs urinaires se composent d'un noyau d'acide urique et d'une enveloppe de sels terreux, d'oxalate, de carbonate, de phosphate de chaux, et surtout de phosphate ammoniaco-magnésien. Ce dernier s'observe le plus souvent dans la coque extérieure, surtout dans celle des calculs volumineux. En fait d'éléments rares entrant dans la composition des calculs, il y a lieu de citer l'urate d'ammoniaque et de soude, la xanthine, la cystine, la graisse, la silice, etc.

On ne connaît pas encore suffisamment la cause de ces formations. Quelques calculs ont pourpoint de départ un corps étranger qui est arrivé dans la vessie ou un coagulum fibrineux qui s'est incrusté dans le rein ou la vessie ; mais pour la plupart des calculs on ne peut pas constater une cause semblable. La fréquence des calculs vésicaux dans certaines contrées et leur rareté] dans d'autres prouvent que souvent des conditions spéciales, encore inconnues, contribuent au développement de cette maladie.

Un calcul vésical parfois n'occasionne aucun embarras, ou n'en cause que de Irès-faibles ; mais il peut aussi produire les accidents les plus variés. La vessie est plus ou moins irritée et disposée à la sécrétion muqueuse et à l'hypertrophie. Plus il y a d'inllammation et de sécrétion muqueuse, plus aussi les condi-

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lions deviennent favorables pour l'accroissement du calcul partie nouveaux dépôts. Le catarrhe de la vessie est ordinairement accompagné d'une décomposition de l'urée et, par le fait, d'une alcalinité ammoniacale de l'urine ; de là résulte le phosphate double d'ammoniaque et de magnésie; le mucus vésical dépose aussi assez souvent du phosphate et du carbonate de chaux.

En général le calcul roule librement dans la vessie. C'est ce qui est cause que les souffrances de quelques malades sont beaucoup augmentées par la marche et les fatigues, et qu'elles diminuent lorsqu'ils sont couchés tranquillement, surtout en ayant le siège dans une position élevée. — L'irritabilité et l'hypertrophie de la vessie peuvent se combiner avec un rétrécissement permanent du réservoir et im besoin trèsfréquemment répété d'uriner ; si le rétrécissement est arrivé à un degré très-èlevé, le calcul peut être ètroiiement circonscrit et immobilisé par les parois de la vessie.

Le calcul peut se placer devant l'ouverture de la vessie et empêcher ou suspendre l'émission de l'urine. Certains calculeux ne peuvent uriner librement qu'en prenant une position qui permet au calcul de s'éloigner du col de la vessie en obéissant aux lois de la pesanteur. Quelques-uns de ces malades souffrent d'incontinence, le calcul appuyant constamment contre le col delà vessie et ne lui permettant pas de se fermer. — Des lésions mécaniques occasionnées par des arêtes vives ou bien par la pression et le frottement entraînent souvent des hémorrhagies vésicales. — Une irritation sympathique peut faire naître des sensations douloureuses au gland et aux testicules, quelquefois aussi un gonflement de ces derniers. — Quelquefois la pression et le poids du calcul produisent des dépressions de la paroi vésicale derrière la prostate, ou bien il se forme des diverticulurasde la muqueuse dans lesquels le calcul vient se loger et dans lesquels il est parfois fixé encore plus solidement par des exsudations fîbrineuses ou des végétations fongueuses. Ou bien il se fdit une perforation de la paroi vésicale, un abcès urineux et une fistule, et alors le calcul s'achemine vers le rectum où il est enfermé et fixé entre les parois calleuses d'un abcès.

Diagnostic du calcul vésical. — Les signes dits rationnels de la pierre, c'est-à-dire les douleurs pendant les mouvements du corps, l'hématurie, le ténesme et la strangurie sont naturellement très-incertains ; car ils peuvent dépendre d'autres causes que d'un calcul et l'on n'arrive à la certiiude qu'après avoir reconnu le