ARTICLE XXIV

FRACTURES DES OS DE L'aVANT-BRAS.

Nous décrirons séparément : 1° les fractures simultanées du radios cl du cubitus, généralement désignées sous le titre de fractumét r avant' bras ; 2° les fractures du cubitus; 3° celles du radius.

§ I. — Fractures de l'avanl-brat.

Causes. — Ces fractures sont extrêmement communes. On les rencontre chez les hommes dans la proportion des trois cinquièmes» Ordinairement déterminées par une cause directe, elles sucièdcil quelquefois, dit-on, à un contre-coup, ainsi qu'on Tobserve danso» chute sur la paume de la main ; mais cela doit être excessivement rare. On cite un souI cas de fracture par action musculaire. Elle se produisit chez un aliéné de Bicôtre pendant qu'il soulevait une bêche pcjai»ment chargée.

Variétés. — Ces fractures peuvent affecter tous les points de To^- Elles sont plus communes à la partie moyenne et dans la moitié inférieure, qui sont moins protégées par les parties molles. Tantôt les deux o> sont fracturés au même niveau (lig. 129), tantôt ils le sont à des hauteur difterentes {(ïg, 131). La solution de continuité est unique, double on multiple pour chacun des os ; elle peut être transversale ou obliqua Je pense qu'il faut ranger parmi les fractures incomplètes lou< '«^ faits que Ton a cités comme des exemples de courbure accidenlelle^

FHACTUHES DES OS DE L'AVANT-BHaS. 329

^subUe des os de l'avaiit-bras (fig. 29). Le docteur Gulliver mpporlp un exemple de Tracture incomplète du radius observée sur un enfant i'os avait été écrasé comme un roseau ijue l'on Mplalil, et qui se fend dans le point comprimé.

de l'avnnl-brBs consolidée depuis pluciaurE DnnéeE. Les ut avaient ùiû rra('luréipreH[uesum£me niveau.

lit;. 130. — Iroclurc de l'cilreiiiit supérieure de l'avatit-braE par u l'Oup de feu. Le cal a soudé en semble le ruiliu^ cl le cubilus.

mtre les déplacements suivant la direction, la Innj^ueur, lu circonince, qui peuvent exrsler dans cette Fracture comme dans beaucoup Autres, il en est un qui lui est propre, c'est le rapprochement des

3S0 kmcrtmm des os.

fragments vers le centre du membre. On sait, en effet, que le radius €t le cubitus, articulés ensemble par leurs extrémités cubitales' et earpîennes, sont séparés dans leur partie moyenne par un intervalle conoa sous le nom d'espace interosseux. C'est vers cet espace que se portent les extrémités des deux ftagment^ du radius et an fragment inférieur du cubitus ; quant au fragmept supérieur de ce dernier os, son mode d'articnlatioa avec la poulie de l'humérus ne lui permet pis de mouvement de latéralité; il ns peut dooc se déplacer qu'en avant pu en anière. L'action des muècles pronateuA peut tans doute concourir à produire ce rapprochement da fragments vers le centre du membre ; il fout en outre y joindre l'action de la cause qui a produit la fracture.

On a TU un seul des os cbevaucber et l'autrv ne subir aucun déplacement.

SymptAmbs. — L'avant-bras présente une légère déformation : au lieud'é&e qtlati d'avant en arrière, il a pris une forme cylindrique, conséquence obligée da nq|{>rQàl!tement des fragments vers le centre du membre, La crépitation est facilement obtenue, la mobilité et le raccourcissement se reconnaissent aisément; aussi le diagnostic de cette. fracture ne présente-t-il que bien rarement des'difficultêi. Pronostic. — Cette lésion est généralement sans danger, cependant elle peut, dahs certaine cas, avoir des suites f&cheuses. En effet, si la fragments, mal contenus, se sont consolidé; dans leur état de déplacement, l'espace lnte^ osseux peut avoir disparu ; les mouvement? de pronation et de supination sont alors plus ou moins gênés, ou complètement abolis.

M. J. Cloqnct {Dictionnaire en 30 volumes) a même cité deux cas àf soudure des os à distance par des prolongements osseux qui trave^ sateut l'espace interosseux conservé. On a vu les fragments supérieurs des deux os se souder ensemble, et l'avant-bras perdre bu solidité par suite de la non-consolidation des fragments inférieurs avec les supérieurs. Cette complication est surtout à redouter dans les longues suppurations qui succèdent aux fractures produites par tes armes à feu, comme on le voit dans la figure 130.

FiG.lSi. — FriCturo récente de l'aTantbras. On voit que le cubitm et le radiu> ont m brisés obliquement et a des bauleuTS diffé-

^1 rRACTDIlES DES OS DE L' AVANT-BRAS. ÏSI

^V Tr-vitsment, — Le traitement e&t fot't simple quand il y u peu ou poÎDt de déplacement ; en effet, il n'est pas besoin de ri^duire. 11 n'en est pas de même quand il y a un chevauchement notable ou un déplacement dt: la tête; dans ce cas il faut pratiquer avec soin l'extension et la contre-extension. Mais il ne suttU pRs de pratiquer ces Rianœuvres, il faut encore songer que l'indication spéciale k la fracture de l'avanlbras est de s'opposer au rétrécissement de l'espuce interosseus. Cette indication, bien sentie par J. L. Petit et Duverney, était remplie par ces auteurs de la manière suivante. Ils accumulaient des compresses graduées sur les faces palmaire et dorsale de l'avant-hras, appliquaient sur ces compresses deux allelles, et entouraient le tout avec un bandage roulé. Cet appareil avait pour effet de refouler les muscles dans l'espace interosseL].x, et de forcer les fragments à reprendre leur position normale. 11 est nécessaire, quand on l'applique, de placer sur les

I palmaiie et dorsale du membre un asseï grand nombre de comi pour que le diamètre dorso-palmaire »oît plus étendu que le nètre transversal, car le bandage roulé exerce sa pression la plus > dans le sens du plus grand diamètre de la partie qu'il enveloppe 132). Si l'on avait à traiter une fracture du tiers supérieur de t'avant'bras, il serait indispensable de placer le bras dans la supination, pendant l'application de l'appareil, et de lui faire garder cette

position jusqu'à ce que le cal eût acquis quelque solidité. Ce piécepU* est fondé sur ce que^ dans le mouvement de pronation, le radius vient croiser obliquement le cubitus, en se plaçant au devant de sa partie supérieure. Mais pour les fractures qui occupent les deux tiers inférieurs de Tavant-bras, on peut poser l'appareil sur le membre placé en demi-pronation ; cette position a l'avantage d'obtenir un écartement complet des fragments et peut être conservée pendant toute la durée du traitement. M. Yelpeau construit son bandage d'après les principes de J. L. Petit et Duvernev ; seulement il substitue des lames de cartoo aux deux attelles de bois, et fixe le tout à Taide d'un bandage roulé dextriné. Cet appareil a sur le précédent le grand avantage d'être à la fois plus solide et plus léger. Si la fracture occupe la partie supérieure de Tavant-bras^ il est nécessaire d'envelopper le coude dans le bandage solidifié. Ayant eu h traiter une fracture de l'avant-bras, dans laquelle le radius présentait un fragment moyen très-difl^cile à maintenir^ j'ai employé le bandage suivant : L'avant-bras et la partie supérieure delà main étant enveloppés avec une bande roulée très-peu serrée^ et enduite d'un mélange de dextriné^ deux longs bouchons furent couchés dans l'espace interosseux, à la face dorsale et palmaire de l'avant-bras, au niveau du fragment moyen du radius^ et fixés dans ce point à l'aide de quelques tours de bande qui les enfonçaient dans l'espace interosseux ; les choses furent laissées dans cet état jusqu'à la dessiccation du mélange solidifiable. Je pus alors enlever les bouchons, et l'appareil conserva en avant et en arrière une dépression longitudinale qui suffil pour maintenir une réduction exacte. Au lieu de placer les bouchons au-dessus de l'appareil dextriné, on pourrait peut-être, avec plu> d'avantage, les placer immédiatement sur la peau, et les recouvrir avec une bande roulée. Pour empêcher qu'ils n'exercent sur la peau une pression douloureuse, on pourra les entourer d'ouate. Ce moyen présente le double avantage de tenir les deux os plus sûrement écartés qu'avec les autres appareils, et de ne point comprimer les artères radiale et cubitale qui se logent dans l'espèce de canal triangulaire qui longe les doux bords du bouchon placé du côté de la face palmaire.

Si l'on fait choix de l'appareil de J. L. Petit, il est nécessaire de ne point l'appliquer trop serré; car, les fractures de l'avant-bras sont celles qui ont fourni le plus d'exemples de gangrène, par suite d'obstacle apporté à la circulation. Cela se conçoit facilement, si l'on considère, d'une part, la position superficielle des deux principales artères dé l'avant-bras, et d'autre part la disposition de l'appareil, qui doit presque infailliblement comprimer ces artères dans une grande étendue.

(Jn a maintenant renoncé à la plupart des machines compliquées

KRAOTURES DBS OS UE L'AVANT-BBAS. 333

qui ont été inventées pour remplir toutes ces indications, et presque tous les chirurgiens s'en tiennent encore aujourd'hui à i'appHreil de ' J. L. Petit. Cependant nous devons reconnaître que celui de M. Har- : rellin Duval fournit d'excellents résultais. Cet appareil, auquel il donne ^ le nom d'appareil à pression continue et graduée, se compose de Q deux attelles, de deux coussins, et d'un petit système en fî) de fer qui .> relie les attelles. 11 est également muni d'une vis. Pour le construire, / on peut utiliser tes attelles classiques employées dans le traitement des fractures de l'avantbras ; toutefois H. Duval donne ordinairement la préférence à une paletle EE, qui sert d'attelle palmaire.

L'avanl-bras et la main sont mollement assujettis sur cette palette par deux ou plusieurs rubans de fil munis de boucles et doublés d'ouate.

Lesattellessontrevétuesd'une enveloppe de toile et rembourrées d'ouale, sur la face qui regarde le membre.

Chaque attelle présente, sur la ligne médiane, une coulisse longitudinale dans laquelle entre et glisse facilement un dé que traverse une vis D, Celle-ci porte un petit coussin demi-cylindroïde, oiïrant une certaine résistance, sans dureté toutefois.

Les couisinaAel B, qui font l'ottice de compresses graduées, doivent comprimer suffisamment pour refouler les muscles dans l'es- ' - {lace interosseus, et maintenir ou rétablir la largeur normale de cet - espace.

H. Duval s'est plusieurs fois servi de coussins sans vis, flxés sur le

y dé de la coulisse, ou de coussins préalablement revélus de toile, et que

■ l'on coud sur celle qui recouvre les attelles. Dans ce dernier cas, on

' n'a même pas besoin d'attelle à coulisse. L'appareil est simplifié sans

cloute ; mais évidemment, alors, la pression n'est graduée que par les

vis latérales.

Dans quelques circonstances oii il y avait fracture de l'exlrémité ioférieure des os, avec renversement du poignet et de la main, du câté Vadial, on s'est bien trouvé de l'emploi d'une palette coudép en sens inverse, vers sa partie antérieure.

Les attelles sont réunies, de chaque côté de l'appareil, par un petit système en fil de fer qui ufîre un certain degré d'élasticité. La

Fie. 133. — Appareil d« H. MarcelUii Duval.

33?i .»rFF,cTifms DES os.

pression esL uuntinue ; elle est en outre gniduéc pur une vis de r^À

pel CC', qui régie l'écartement des attelles, cl pnr conséquent ^m

coussins. Deux petites ii^es horizontales s'enfoncent dans des tn^

pratiqués dans les attelles et fixent le système, qui se placv et s'eni^

avec rapidité. [.\ole /•nh'-ntér A l'Acail. des .niV-iicc». Paris, 185&.) j

I^s avantages que présente cet appareil sont les suivants : g

1° La constriction qn'il produit se règle au gré du chirui^en. .|

2° La compression exercée par les coussins est douce, unifonarif<

grùduèe non-seulement par les vis qui portent ces coussins, nuis oncop |

par les vis latérales. '

3° Ces coussins ne se déplacent pus, comme les compresses gradtHr< le font trop souvent.

fi" Le membre peut être maintenu dans la supination, position Murvent utile, et qui devient nifime indispensable, lorsque la \nt\m occupe le tiers supérieur de Tavant-bras, ainsi que nous l'avonscAiem plus hauL

b' Le membre rracliiré étant partout à découvert, on peut surtieilkf le déplacement des fragments, la situation des coussins, et Itân In pansements avec facilité.

Lorsque tout se passe régulièrement, la consolidation d'une hietlff simple de l'avant-bras est ordinairement complète vers le trente-ciiquième jour.

Les fractures compliquées de plaie se consolident plus lentemtnLII importe, pendant leur traitement, de donner la préférence aux appi* rcils qui permettent le mieux de surveiller l'état du membre fncturt tout en assurant une immobilité complète [voyez p. 3lfi). En OD[rc,t( blessé devra garder le lit pour recevoir les topiques convenablef rf laisser le membre appuyé dans la position moyenne.

Les fractures incomplètes, <Iésignées par beaucoup rl'auteurs sousl' nom de touHture des os, ont été plus fréquemment nbserréea & l'anil' bras que dans toute autre région ; le membre présente alors une eM^ bure dont la concavité regarde ordinairement en arrière, mais qui pwl cependant correspondre à la face palmaire ou au bord radial de l'anoi' bras. Celte courbure est lixc et permanente ; on ne peut p;ir consétpiH' constater ni la mobilité anormale, ni la crépitation. Pour remédîeriol accident, le chirurgien doit chercher ji opérer le redresKment id membre en le ^i^i^sant entre ses deux luaios. dont le-'< doigts coritlpondent à sa face concave, tandis que les deux pouces sont appliqai* nir Id partie convexe, et en le courbant en sens inverse du dêplac^fflca'- Cette manœuvre suffit souvent pour corriger la déformalion; nuit a Il résistance à vaincre était trop considérable, on devrait se bonai appliquer une attelle bien matelassée à ses deux cxtrénHlé!>, sur l'inoibras du cAté de la concavité du membre, et exercer sur le somowl^

KKACTTIBES BES OS BR L AVANT-ltRAS,

lurbure une pression modtSrée k l'aide d'une bande roulée, i opérer une ri^ductioii graduelle. Ce moyen a plusieurs fois avec succès.

I se ffacture plus rarenienl qui; le Fecle le plus souveut son extréure ; quelquefois elle occupe sa nne, d'autres fois son exlrémiU^ u l'olécrAnij.

du «orp* e( de l'cKlrémllA InoubltoB. — Ces fractures sont pn ijue constamment piir une cause endant M. Voisin en a observé une ' une chute sur la paume de la

I5T. — Le fragment inf(?rieur

un déplacement; il se rapproche g. 13£i).Tout déplacement suivant

est impossible.

. — La mobilité est quelquefois s; la crépiLation se perçoit aisédrmation est facilement reconnue,

les doigts on explore le bord posos, qui est placé immédiatement le la peau dans tonte son étendue.

tir est moins grave que dans les

t'avant'bras, môme quand il y a 3 de plaie, car le radius sert d'atiso la consolidation. On peut donc nme exceptionnel un cas dans leuveraents de rotation de l'avantlerdus.

lent des fractures du corps du cu-

rafime que celui des fractures de

- Ces fractures ( très-communes, ce qui explique près avoir été mentionnées par Celse et Galien, elles tombèrent s l'oubli jusqu'à Duverney (xviii' ni» cette époque, elles ont été l'objet

33fi AKKFXTiOSSi DE^ flK

iiitére&twiiib. On trouve dans les HUtenrs quelque» e\eni[ile5 Uires de l'olécràne produites par la seule contraction tnusculain, dans un mouvemoiU brusque d'eitension du menibri-. Toute TÎolenoe directe agissant sur celte apopliyso peut également la rompre ; nuit on considère les chutes sur le coude comme lu cause presque constante de ces fractures.

Variétés. — 1^ solution de continuité occupe ordinuireincnlla partît moyenne [lig. 135) ou la base del'olâolw (fig. 13A); très-rarement elle porte wrli sommet de celte iipophyse.

Les fractures du sommet, sîgaaJéft pir Uesault, consistent dans uu arracheuml de la couche corticale qui rc<;oit l'iuiU' lion du triccp.s, et inn& les deiu ou connus elles étaient le résultat d'uw violenta' contraction musculaire. Celle de la partie moyenne siègent à l'Mdroit où l'échancrure sigmoide est leptai ri'trécie et privée de soi> cartilage; elle* sentie plus souvent transversales. KdU les fractures de la base commencent dw l'articulation au mtimc niveau que if* précédentes, mais descendent obli^Bt ment de haut en bas et d'avant cnanitR^ de façon à détacher du cubitus toute l> face postérieure de l'otécr&nc.

La fracture peut être compliquée d'fr quilles, d'écrasement ou de plaie eil^ Heure. Tantôt la couche fibreuse qui reril bi face postérieure de l'olécr&ne est restée intacte, et sert k réunir !■ fragments; tanlAt elle a été rompue.

DiPUCEKEnTs. — Le fragment supérieur, formé par l'olécràne, ôprouw un déplacement presque inévitable ; il est attiré en haut par la contivtion da muscle triceps, et remonte derrière l'extrémité inférieure A l'humérus ; cependant ce mouvement ascensionnel n'est pas irt»étendUf car il se Irouve borné par les ligameuts de l'articiUitioi huméro-cubitale qui vont de l'humérus ii l'olécràne. Il ne faudrait f* juger de l'étendue de ce déplacement par l'écartenient qui existe «ni» let fi'agments, car cet écartement est en grande partie produit p* l'état habituel de dcrni-ticxion qui porte le cubitus en bas et en annl. Ce qui prouve encore que l'olécrAne subit peu de déplacement, c'al qu'il suffit de replacer le membre dans l'extension pour mettre fc» fragments en contact.